ELECTROCARDIOGRAMA

CURS 6
 ELECTROCARDIOGRAMA
1) Definiţie

2) Istoric

3) Principiu

4) Electrozi şi derivaţii

5) Analiza ECG
 DEFINIŢIE
Electrocardiograma este o metodă neinvazivă care
explorează activitatea electrică a inimii.
Rezultatul modificărilor electrice care activează
contracţia atriilor şi ventriculilor
Reprezintă înregistrarea la suprafaţa corpului a
variaţiilor de potenţial ale câmpului electric cardiac,
produse de depolarizarea şi repolarizarea celulelor
miocardice
Inima generează un câmp electric ce poate fi
evidenţiat la suprafaţa corpului prin electrozi plasaţi
pe tegument.
 ELECTROCARDIOGRAMA
1. Definiţie
2. Istoric
3. Principiu
4. Electrozi şi derivaţii
5. Convenţii în electrocardiografie
6. Electrogeneza undelor ECG
7. Analiza ECG
 ISTORIC

1901 Einthoven inventează primul electrocardiograf, un

dispozitiv nou pentru înregistrarea EKG, cu electrozi din
argint.
El noteaza cu literele P, Q, R, S, T deflexiunile înregistrate pe
electrocardiogramă şi descrie modificările acestora datorate
tulburărilor cardiovasculare.
1924 - Willem Einthoven câştigă premiul Nobel pentru
inventarea electrocardiografului
Ulterior aparatura EKG a evoluat considerabil sub toate aspectele.
 ELECTROCARDIOGRAMA
1) Definiţie

2) Istoric

3) Principiu

4) Electrozi şi derivaţii

5) Analiza ECG
 PRINCIPIU
Inima poate fi considerată o baterie, un
generator de curent electric inclus într-un
volum conductor (corp).

Inima generează un câmp electric ce poate fi

evidenţiat la suprafaţa corpului, prin electrozi
plasaţi pe tegument.
 PRINCIPIU

Depolarizare şi Repolarizare
Celulele cardiace sunt incarcate sau polarizate in stare de
repaus, dar cand sunt stimulate electric ele se
“depolarizeaza”si se contracta (in repaus
cardiomiocitele sunt încărcate pozitiv pe versantul extern al
membranei şi negativ la interior).

În timpul depolarizării, potenţialul de membrană se

inversează. Negativitatea de repaus a interiorului se reduce
spre 0 şi apoi interiorul devine pozitiv ca urmare a
influxului de Na+.
A) In stare de repaus, celulele
cardiace sunt polarizate ,
interiorul celulei fiind incarcat
negativ.

B)Unda de depolarizare
stimuleaza contractia celulelor
miocardice cand sarcina in
interiorul celulei devine pozitiva.
Celula miocardica in repaus are potential electric
pozitiv la exterior si negativ la interior!
Depolarizarea inverseaza incarcarea electrica a
membranei, generand un camp electric intre zona
in repaus si zona depolarizata ->contractia
 Conducerea impulsului electric în
inimă
Este realizată de către
ţesutul nodal al inimii
format din:

– Nodul sino-atrial

– Nodul atrio-ventricular

– Fasciculul Hiss

– Reţeaua Purkinje
Sistemul autoexcitoconductor al cordului
Conducerea impulsului electric în inimă

 Nodul sino-atrial este

format dintr-un grup de
celule specializate, cu
proprietatea de a
descărca automat
impulsuri electrice
(principalul pacemaker
al inimii) aflat la nivelul
atriului drept
 NSA
- situat postero-superior în
AD
- -declanseaza impulsul
electric ce duce la
contractia atriilor.
- are un automatism propriu
de 60-100 bpm
- Pe EKG se inregistreaza
undaP - depolarizarea
electrica atriala

16
Conducerea impulsului electric în inimă

 Mai multe căi

internodale fac
legătura între NSA şi
nodul atrio-
ventricular (NAV)
De la NSA impulsul ajunge la
NAV, unde inainte de a-l
stimula electric, ia o pauza de
1/10 secunda, permitand
sangelui sa ajunga in
ventriculi
(pe EKG distanta P-Q)
 Conducerea impulsului electric în inimă
NAV – situat în planşeul
atrio-ventricular lângă
septul interatrial cu formă
de „9” cu capul spre atriu.
-are un automatism
propriu de 40-60 bpm.
 NAV se continuă cu
fasciculul Hiss - în
peretele septului
interventricular:
– după un scurt
traiect, el se
împarte în două
ramuri – dreaptă şi
stângă
 Conducerea impulsului electric în inimă
 Aceste fibre se continuă apoi
spre apex unde se împart în
mai multe fibre Purkinje mici
care se distribuie celulelor
contractile ventriculare
 Reţeaua Purkinje-au un
automatism propriu de 20-40
bpm
 Progresarea stimulului din
NAV declanseaza
depolarizarea ventriculara si
contractia ventriculilor.
Dupa pauza de 1/10 sec, NAV
este stimulat, declansand un
impuls electric care coboara
prin fasciculul AV (fasciculul
Hiss) spre ramurile acestuia
(drept si stang).
Pe EKG apare complexul
QRS-reprezinta impulsul
electric care se deplaseaza din
nodulul AV spre fibrele retelei
Purkinje si celulele miocardice

21
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!IMPORTANT!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind
urmat de atriul stâng.

 unda de depolarizare este transmisă din aproape în

aproape, fără a beneficia de căi de transmitere
preferenţială.

 viteza de propagare a stimulului electric în atriu este

de aproximativ 1000 mm/s.

27
 Când este scos din funcţiune NSA, NAV preia funcţia
stimulatoare cu o frecvenţă de 40-60b/min.
 după depăşirea blocării din NAV, impulsul merge prin
fasciculul Hiss cu o viteză de aproximativ 3000-4000
mm/s şi ajunge în zona subendocardică prin reţeaua
Purkinje.
 stimulul electric va produce depolarizări pe suprafeţe
foarte mici şi direcţii aleatorii.
 Fibrele Purkinje se distribuie pentru jumătatea internă a
miocardului ventricular, din acest motiv această regiune
se va depolariza instantaneu, modificările pe EKG fiind
foarte greu de evidenţiat, această zonă fiind aşa numita
zonă mută miocardică!
28
 La nivel ventricular, prima porţiune depolarizată este
reprezentată de septul interventricular (treimea medie a
feţei stângi a SIV).
 Ulterior frontul de undă se deplasează spre baza inimii.

 Datorită faptului ca VS este mai gros decât VD,

depolarizarea durează mai mult la nivelul acestuia,
astfel încât în momentul depolarizării complete a VD,
zonele postero-inferioare ale VS nu sunt încă
depolarizate.

 Ultima porţiune din cord care se depolarizează este

zona inelelor fibroase.
29
Unda P – reprezintă depolarizarea atriilor

 Durata -0,08-0,11s

 Amplitudinea -2,5 mm –
3mm = 0,25 mV - 0,3 mV

 Orientarea vectorială - P este

pozitivă în DII, aVF şi
negativă în aVR; axa undei P
este de aproximativ între
+30° şi +60°

 Forma -rotunjită cel mai des

în cupolă 30
 Segmentul PQ

-reprezintă întârzierea
stimulului electric la
nivelul joncţiunii atrio-
ventriculare
-durată normală între 0,02
şi 0,12 s (0,07 s în
medie)

-poziţia -izoelectrică
31
 UNDA Q
–prima deflexiune in jos a
complexului QRS
-adesea nu exista unde Q!

UNDA R
-prima deflexiune in sus,
urmata de UNDA S –
deflexiune in jos
Criterii de normalitate pentru unda Q

– Unda Q - să existe numai

în derivaţiile stângi -D1,
aVL, V5, V6 -prezenţa
undei Q în celelalte
derivaţii este patologică !
– Durata -maxim 0,04 s
(un pătrăţel)
– Amplitudinea celui mai
amplu Q să fie de cel
mult ¼ din unda R de
însoţire
33
 Intervalul PR
Reprezintă timpul necesar
conducerii impulsului
electric de la NSA la
ventriculi
Durata -0,12 – 0,21 s – 3-5
patratele mici
variază în funcţie de :
-vârstă (mai scăzută la tineri,
crescută la vârstnici)
-frecvenţa cardiacă :
(crescută în bradicardie, scăzută
în tahicardie).
 Complexul QRS -reprezintă
depolarizarea ventriculară
 Durata -0,08 – 0,10 s (sub 0,12 -3
patratele mici)
 Amplitudinea:-normal 0,5 – 1,6
mV (16 mm)
 Orientarea vectorială- între +30 şi
+60 grade
Se admit şi variaţii fiziologice între
0 şi 90 grade
 0° la obezi – cord
orizontalizat
 90° - cord verticalizat la cei
slabi şi înalţi
!! prin convenţie – R pozitiv iar Q şi
S negative
 Forma complexului QRS
 Complexul QRS -format din mai multe unde pozitive sau
negative
 Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm şi litere
mici pentru cele sub această dimensiune
 Prima undă pozitivă -R, următoarele -R’, R”
 Dacă între 2 unde R nu este
depăşită linia izoelectrică- R bifid
 Unda negativă care precede unda R
se notează q, iar cele ce urmează undei R se notează s
 Dacă nu există nici o undă R, complexul se notează QS
 În derivaţiile precordiale aspectul este de rS în
V1,V2,V3, cu o creştere progresivă a r şi scădere
progresivă a S, de tip RS în V3,V4 şi de tip Rs în V5 şi
V6.
 Segmentul ST
 Reprezintă repolarizarea
lentă ventriculară

 Durata – nu are
semnificaţie practică

 Poziţia este în mod

normal izoelectrică, fiind
considerate normale
deviaţii de până la 2 mm
 UNDA T

 Dupa complexul QRS se

produce o pauza , apoi apare unda T
 Unda T reprezinta repolarizarea ventriculilor,
care pot astfel fi stimulati din nou(sarcina
negativa in interior)
 Unda T
 Reprezintă faza de repolarizare rapidă ventriculară
 Durata -0,12-0,30 sec, fără importanţă practică

 Amplitudinea -cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai

mare R
 Orientarea vectorială este orientată la fel cu axa QRS

 Forma : rotunjită, uşor asimetrică, cu panta ascendentă

mai abruptă decât cea descendentă; poate fi bifidă, o
primă parte izoelectrică şi alta pozitivă
39
 Intervalul QT
 Reprezintă sistola electrică
ventriculară, care corespunde
intervalului de la începutul undei q
până la sfârşitul undei T.

 Durata normală depinde de

frecvenţa cardiacă, fiind
considerată normală dacă nu
depăşeşte jumătate din durata R-R

 Patologic –în diselectrolitemii –

crescut în hipercalcemii,
hiperpotasemii şi scăzut în
hipopotasemii

40
 Unda u
 Reprezintă o mică deflexiune care urmează
undei T, care apare datorită unor
postpotenţiale din anumite regiuni ale
miocardului ventricular
 Durata -0,15 şi 0,25 s
 Amplitudinea -sub 2mm
 Forma -rotunjita
 Orientarea vectorială -aceeaşi cu unda T
din derivaţia respectivă
 Patologic – poate creşte în amplitudine în
hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii;
poate deveni negativă în leziunile
coronariene ischemice
41
Unde,segmente,intervale pe un traseu EKG

Segmentul PQ(PR):până la 0,12sec Durată:0,08-0,10sec

Durată: 0,08- 0,11sec

Amplitudine:max.2,5-3mm Durată:0,12-0,30sec

Durată:
0,24-0,42sec.

Interval PQ(PR):0,12-0,21sec
ELECTROCARDIOGRAMA
1) Definiţie

2) Istoric

3) Principiu

4) Electrozi şi derivaţii

5) Analiza ECG
 ELECTROCARDIOGRAMA de suprafata

Definitie: inregistrarea la suprafata corpului a

curentilor electrici generati la nivelul cordului

• suma vectoriala curenti

• reproductibilitate
• universala
• aparatura + interpretare
ECG standard, ECG repaus
- ritm, ax electric, morfologie unde, intervale
- poate orienta catre alte forme complexe
de ECG sau catre alte investigatii

ECG cu inregistrare de durata (Holter, 24 ore)

- ambulator
- tulburari de ritm la bv. suspectati
- modificari ischemice
Explorare electrofiziologica
- mapping endocavitar  mod depolarizare
 inducere aritmii

Proba de efort ECG - ECG in timp ce pacientul face un

efort dozat si imediat dupa (recovery)
- modificare ritm cardiac
- tulburari de ritm
- modificari de segmente si unde
 ECG de efort
Indicat pentru
 Diagnostic: verificarea
etiologiei coronariene a durerii
toracice
 Prognostic: estimarea
severitatii afectarii coronariene/
indicatiei de revascularizare

Sensibilitate si specificitate:
aprox 75% (posibile rezultate
fals pozitive si fals negative)
 Monitorizare Holter

 Reprezintă o înregistrare ECG

pe o perioadă de 24 ore sau mai
mult.
 Există două tipuri de
monitorizare Holter:
 Înregistrare continuă;
 Înregistrare numai atunci când
pacientul porneşte înregistrarea,
dacă anumite simptome apar.
Interpretarea computerizata a ECG
Utila, poate ajuta persoana care
interpreteaza,
DAR
Posibile frecvent erori, mai ales in caz de
anomalii complexe

Nu preluati concluziile fara a le verifica!!

Utilitatea si limitele ECG
 Foarte utila: tulburarile de ritm si conducere
 In general utila: ischemia acuta
 Poate fi uneori normala/ nondiagnostica in
– IMA (rar), IMV
– Hipertrofii/ dilatatii camerale severe
– Test efort la tricoronarieni severi
– Pericardita acuta si cronica
– Embolia pulmonara
– Tulburari de ritm sau conducere intermitente (necesita
monitorizare ambulatorie)
 Imagini de monitor
Permit aprecierea ritmului:
 normal, tahi, bradi
 regulat, neregulat
 Identificarea activitatii atriale,
ventriculare si a relatiei dintre ele
 QRS ingust/larg
Nu permit cu acuratete aprecieri
morfologice:
 hipertrofii camerale,
 unde Q sau delta,
 modificari ST

Alte informatii:
 TA
 Oximetria
 Rata respiratorie
Interpretarea unui traseu ECG
presupune:
 Determinarea axei electrice a inimii;
 Determinarea frecvenţei cordului;
 Determinarea ritmului cardiac;
+
 Analiza undei P;
 Analiza intervalului PR sau PQ;
 Analiza complexului QRS;
 Analiza segmentului ST;
 Analiza undei T;
 Analiza undei U;
 Analiza intervalului QT.
EKG inregistreaza activitatea electrica a inimii cu ajutorul
electrozilor detectori , aplicati pe pielea pacientului.
Realizarea ECG
plasarea electrozilor

La membre si precordiali
 Tipuri de electrozi şi derivaţii

 Derivaţia reprezintă un circuit electric constituit din 2

electrozi care recoltează potenţiale de depolarizare si care
sunt conectaţi la aparatul de EKG.

 Derivaţiile pot fi :
– bipolare -când se folosesc doi electrozi activi (cele 3
derivaţii standard ale membrelor)
– unipolare sau monopolare -când un electrod este activ
(explorator) şi al doilea este indiferent (plasat la un
potenţial constant).
 În plan frontal
 derivaţii standard bipolare – 2 electrozi exploratori

 derivaţii standard unipolare – 1 electrod explorator şi

1 electrod neutru

Se utilizează 4 electrozi:
-2 pe membrele superioare (roşu – mână dreaptă şi
galben – mână stângă)
-2 pe membrele inferioare (verde – picior stâng şi negru
– picior drept)

55
 ELECTROZI ŞI DERIVAŢII
 O derivaţie este formată din doi electrozi care culeg
variaţiile de potenţial electric produse în cursul ciclului
cardiac

1. BIPOLARE
Derivaţiile standard ale membrelor: DI, DII, DIII
1. UNIPOLARE

Derivaţiile unipolare ale membrelor: aVR, aVL, aVF

Derivaţiile unipolare precordiale:V1-V6
 Derivaţiile pe scurt

Derivaţiile Derivaţiile
membrelor precordiale
Bipolare I, II, III -
(derivaţiile standard ale
membrelor)
Unipolare aVR, aVL, aVF V1-V6
Pozitionare electrozi
periferici

right left
Derivaţiile standard ale membrelor

 DI, DII şi DIII

 descrise de Einthoven

 înregistrează direcţia, amplitudinea şi durata

variaţilor de voltaj în plan frontal

 Rezultă prin combinarea a trei electrozi:

 R (plasat pe braţul drept)
 L (plasat pe braţul stâng)
 F (plasat pe gamba stângă)
Plasarea electrozilor pentru derivaţiile bipolare
standard(DI DII DIII) şi unipolare(aVR,aVL,aVF) ale
membrelor
Derivaţiile standard ale membrelor

 DI
– electrodul + e plasat pe
membrul superior
stâng
– electrodul – e plasat pe
membrul superior
drept
Derivaţiile standard ale membrelor

 DII
– electrodul – e plasat pe
membrul superior
drept
– electrodul + e plasat pe
membrul inferior stâng
Derivaţiile standard ale membrelor

 DIII
 electrodul – e plasat pe
membrul superior
stâng
 electrodul + e plasat
pe membrul inferior
stâng
Triunghiul lui Einthoven
Derivaţiile bipolare standard ale membrelor
DI DII DIII
Derivaţiile unipolare ale membrelor

 aVR, aVL şi aVF

 explorează planul frontal al inimii
 electrodul explorator (pozitiv) se plasează pe R, L sau F, iar
ceilalţi doi electrozi se leagă împreună, reprezentând
electrodul de referinţă (negativ)
Derivaţiile unipolare ale membrelor

 aVR
– perpendiculară pe
DIII
– culege diferenţa de
potenţial dintre R
(electrodul pozitiv) şi
L şi F legaţi
împreună (electrodul
negativ)
Derivaţiile unipolare ale membrelor

 aVL
– perpendiculară pe
DII
– culege diferenţa de
potenţial dintre L
(electrodul pozitiv) şi
R şi F legaţi
împreună (electrodul
negativ)
Derivaţiile unipolare ale membrelor

 aVF
– perpendiculară pe
DI
– culege diferenţa de
potenţial dintre F
(electrodul pozitiv) şi
R şi L legaţi
împreună (electrodul
negativ)
Derivaţiile unipolare ale membrelor
(aVR aVL aVF)
Plasarea electrozilor în precordiale
Pozitionare electrozi precordiali

Electrozi precordiali
Plasarea corectă a electrozilor în precordiale
Derivaţiile unipolare precordiale
Derivaţiile unipolare precordiale

 sunt numerotate cu: V1, V2, V3, V4, V5, V6.

 au următorul cod al culorilor şi sunt plasate după cum
urmează:
 V1 roşu- spaţiul 4 intercostal parasternal drept;
 V2 galben-spaţiul 4 intercostal parasternal stâng;
 V3 verde-la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4;
 V4 maro- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia
medioclaviculară;
 V5 negru- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară
anterioară;
 V6 indigo/violet- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia
axilară medie
 Derivaţiile unipolare precordiale

 V1, V2, V3, V4, V5, V6

 electrodul explorator (pozitiv) este plasat succesiv pe torace în
diferite zone precordiale, iar electrodul de referinţă (negativ,
electrodul central Wilson) se realizează prin unirea electrozilor
R, L şi F
 explorează planul orizontal al inimii
 electrodul explorator este plasat pentru:
 V1, V2-derivatii precordiale drepte
 V3, V4-in dreptul septului interventricular
 V5, V6-derivatii precordiale stangi
Derivatiile precordiale formeaza un plan care imparte
corpul in doua parti:superioara si inferioara.
Derivaţiile unipolare precordiale

 Pot fi aplicate şi derivaţii suplimentare stângi:

 V7, în spaţiul 5 intercostal, pe linia axilară posterioară
stângă
 V8, tot în spaţiul 5 intercostal, pe linia scapulară medie
stângă
 V9, pe linia paravertebrală stângă, la jumătatea distanţei
dintre V8 şi coloana vertebrală.

 De asemenea pot fi utile pentru diagnosticul

unui infarct miocardic de ventricul drept şi
precordialele drepte: V3R, V4R, V5R şi V6R,
cu localizare simetrică cu cea a precordialelor
stângi
78
 Derivatile toracice extreme
(folosite facultativ)

Extreme stangi (posterior) Extreme drepte (hemitorace dr.)

V7, V8, V9 V3R, V4R, V5R, V6R

In susp de IMA posterior In susp de IMA de VD; in dextrocardie

 Tipuri de derivatii in ECG de suprafata
Derivatii - D 1 - MS dr. ® MS stg. Derivatii - aVR - MS dr.
bipolare - D 2 - MS dr. ® MI stg. unipolare - aVL - MS stg.
- D 3 - MS stg. ® MI stg. - aVF - MI stg.
Derivatii precordiale - V1 –sp.4 parasternal. dr.
unipolare - V2 – sp.4 parasternal stg.
- V3 – ½ distanta V2 – V4
- V4 – sp.5 pe LMC stg.
- V5 – oriz. prin V4 Ç LAA stg.
- V6 – oriz. prin V4 Ç LAM stg.
- V7 – oriz. prin V4 Ç LAP stg.
- V8 – oriz. prin V4 Ç vf. scapula
- V9 – oriz. prin V4 Ç paravert. stg.
- V3R -
- V4R - simetrice V3,V4,V5
- V5R - R, S, q = 0
 Realizarea ECG – derivatiile

 Derivatiile membrelor
(DI, DII, DIII, aVR, aVL, AVF)
exploreaza planul
frontal
 Derivatiile
precordiale (V1-V6)
exploreaza planul
transversal
 Interiorul celulelor miocardice este negativ în stare de repaus;
el devine pozitiv când este stimulat şi această undă pozitivă de depolarizare
înaintează determinând contracţia(sistola).
Dacă această undă(vectorul de depolarizare) se îndreaptă spre un electrod
pozitiv va determina pe ECG o deflexiune pozitivă adică în sus.
Direcţia vectorului de depolarizare în raport cu
electrodul pozitiv de detecţie şi sensul deflecţiunii pe
ECG: pozitiv(în sus), negativ(în jos) sau bifazic.
 Polaritatea complexului intr-o derivatie depinde de sensul propagarii
fenomenului electric
Cand unda de depolarizare a celulelor cardiace progreseaza catre un electrod
pozitiv plasat pe piele,se inregistreaza pe EKG o deflexiune pozitiva-in sus.
 Imaginea (proiectia) diferitilor vectori
cardiaci intr-o derivatie

Amplitudinea imaginii este maxima atunci cand directia vectorului cardiac coincide cu
directia derivatiei
 GENEZA COMPLEXULUI QRS

portiunea initiala vectorul principal

 În plan frontal -6
derivatii=proiectia diferita a
aceleiasi activitati cardiace
 DI (electrod negativ la
nivelul mâinii drepte şi
electrod pozitiv la nivelul
mâinii stângi)

 DII (electrod pozitiv la

piciorul stâng, negativ la
mâna dreaptă)

 DIII (electrod pozitiv la

piciorul stâng şi negativ la
mâna stângă)

87
 În plan frontal -6 derivatii

 aVF (electrod pozitiv la

piciorul stâng, cel negativ -
un punct din centrul
cordului)
 aVL (electrod pozitiv la
braţul stâng, cel negativ -un
punct din centrul cordului)
 aVR (electrod pozitiv la
braţul drept, cel negativ - un
punct din centrul cordului)

 (a = augmentat; V =voltaj;
R, L, F = right, left, foot)
88
89
Realizarea ECG – derivatiile membrelor
sistemul celor 6 axe

Derivatii bipolare: DI, DII, DIII

Derivatii unipolare: aVR, aVL, aVF
 În plan orizontal-transversal

 V1 – sp 4 IC parasternal drept
 V2 – sp 4 IC parasternal stâng
 V3 – jumătatea distanţei între V2
şi V4
 V4 – sp 5 IC pe linia
medioclaviculară
 V5 intersecţia planului orizontal
care trece prin V4 cu linia axilară
anterioară
 V6 intersecţia planului orizontal
care trece prin V4 cu linia axilară
medie

92
DERIVATIILE PLANULUI ORIZONTAL
 Sistemul hexaxial

 Prin suprapunerea
derivaţiilor unipolare
şi bipolare ale
membrelor într-un
singur punct, rezultă
sistemul hexaxial
 Sistemul hexaxial
 După cum se observă din
sistemul hexaxial:
 derivaţiile DII, DIII şi aVF
sunt derivaţiile inferioare
(electrodul pozitiv la F)
 derivaţiile DI şi aVL
(electrodul pozitiv la L) (dar şi
V5, V6) sunt derivaţiile
laterale
 aVR este de sens opus faţă de
celelalte derivaţii, ceea ce
explică aspectul său ECG;
explorează interiorul cavităţii
ventriculare
 Sistemul hexaxial
 în plus:
 V1 şi V2 explorează ventriculul
drept, fiind denumite precordiale
drepte
 V3 şi V4 explorează septul
interventricular, fiind denumite
derivaţii intermediare, septale
sau tranziţionale
 Derivaţiile V4, V5 investighează
peretele anterior al ventriculului
stâng
 V5 şi V6 explorează ventriculul
stâng, fiind denumite precordiale
stângi
ELECTROCARDIOGRAMA
1) Definiţie

2) Istoric

3) Principiu

4) Electrozi şi derivaţii

5) Analiza ECG
 Realizarea ECG – hartia milimetrica

Axa timpului (orizontala):

La viteza standard: 25mm/sec
1 mm=0,04 sec

Axa amplitudinii (verticala):

La amplitudinea standard:
10mm=1 mV
1 mm=0,1 mV

Verificati etalonarea inainte de a interpreta un traseu ECG !

 ECG normala

 Unda P = depolarizarea atriala

 Interval PQ(R) = conducerea atrio-ventriculara
 Complex QRS = depolarizarea ventriculara
 Unda T = repolarizarea ventriculara
 Interval QT = depolarizare plus repolarizare ventriculara
100
101
 Standardizarea ECG

 implică:
– pe verticală:
 1mm = 0,1mV,
permiţând aprecierea
amplitudinii undelor
– pe orizontală:
 1mm = 0,04 secunde
(la viteza de 25
mm/sec), permiţând
aprecierea duratei
undelor şi
intervalelor
 Unda P

 reprezintă depolarizarea atrială şi este:

 rotunjită, simetrică,
 pozitivă în DII, DIII şi aVF şi negativă în aVR
 cu durata: 0,08-0,11 sec
 amplitudinea maximă în DII (0,25 mV)
 defineşte RITMUL SINUSAL
 Intervalul PR (PQ)

 cuprinde depolarizarea atrială şi conducerea

intraatrială şi atrioventriculară
 are durata normală: 0,12-0,20 sec

 se scurtează cu creşterea frecvenţei cardiace (FC)

 durata sa creşte odată cu tonusul vagal

 Complexul QRS

 semnifică depolarizarea ventriculară şi este format din:

 unda Q, prima undă negativă, reprezintă depolarizarea
septului interventricular
 unda R, prima undă pozitivă, reprezintă depolarizarea
simultană a ventriculului drept şi a regiunii apicale şi
centrale a ventriculului stâng
 unda S, a doua undă negativă, este dată de depolarizarea
regiunii posterobazale a ventriculului stâng
Complexul QRS

 în cazul prezenţei mai multor unde pozitive, prima

dintre ele se notează R, iar următoarele unde pozitive:
R΄, R΄΄ etc.
 dacă complexul depolarizării ventriculare este format
doar dintr-o deflexiune negativă, se numeşte QS
 durata: 0,08-0,10 sec
 Complexul QRS

 Amplitudinea: minimum 5 mm in derivaţiile standard

şi minimum 10 mm în precordiale.
 Sub aceste valori se consideră microvoltaj şi peste
aceste valori macrovoltaj. Deflexiunile de peste 3 mm
sunt notate cu litere mari (Q; R; S), iar cele sub 3 mm
cu litere mici (q, r, s)
Variante de morfologie a complexelor
QRS
 Segmentul ST

 reprezintă porţiunea iniţială, lentă a repolarizării

ventriculare
 începe la punctul J (“junction”), situat la limita
dintre unda S şi segmentul ST, trebuie să fie situat
pe linia izoelectrică sau la 1mm deasupra sau
dedesubt de aceasta
 este orizontal şi izoelectric
 Unda T

 reprezintă porţiunea terminală, rapidă a repolarizării

ventriculare
 este rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi
cea descendentă mai rapidă
 concordantă ca sens cu complexul QRS

 amplitudinea de aproximativ 1/3 din cea a complexului

QRS
 Intervalul QT

 defineşte durata totală a depolarizării şi repolarizării

ventriculare
 variază invers proporţional cu frecvenţa cardiacă
 valorile sale se pot corecta în funcţie de frecvenţa cardiacă (QTc),
conform formulei Bazett: QTc = QT/√RR, unde RR este intervalul
RR în ms
 limita superioară a intervalului QTc este de 0,45 sec
 Interpretare ECG

1. Ax electric
2. Frecventa cardiaca
3. Ritm cardiac
4. analiza unda P
5. analiza interval P-R / P-Q
6. analiza interval si complex QRS
7. analiza segment S-T
8. analiza unda T
9. analiza unda U
10.durata interval Q-T
 Ax electric
- se det. in planul derivatiilor membrelor (plan frontal)
- reprez. axa complexului QRS
- se det. avand la dispoz. minim 2 derivatii, util 6 derivatii
- triunghi Einthoven ® sistem hexaaxial
met. vizuala - impulsul electric se inscrie max. in deriv.
paralela cu el si min. in deriv perpendiculara pe el
(sau echidifazic)
met. bisectoarei - determ. cu exactitate a ax. ® compar 2
deriv. adiacente din cadran. in care se afla ax.
- ax 0 « +90 grade = ax normal
- ax +90 « +180 grade = ax deviat la dreapta
- ax 0 « -90 grade = ax deviat la stanga
- cpx. izoelectrice in toate deriv. ® ax el. nedet. in plan frontal
 Sistem hexaaxial

aVR, -150
aVL, -30

-180 grade D1, 0 grade

D3, +120 D2, +60

aVF, +90
 Determinarea axului electric al inimii
 Axul electric
 reprezintă direcţia procesului de activare cardiacă proiectat în
derivaţiile membrelor
 rezultă din sumarea în plan frontal a vectorilor electrici generaţi în
cursul depolarizării şi repolarizării atriilor şi ventriculilor şi se
reprezintă sub forma unui vector în sistemul de referinţă hexaxial

 De obicei, se determină axul depolarizării

ventriculare (AQRS) care poate fi:
 normal: între –30 şi +110 grade
 deviat patologic la stânga: între –30 şi –90 grade
 deviat patologic la dreapta: între +110 şi +180 grade
 Determinarea axului electric al inimii

 Pentru a calcula AQRS:

 se determină suma algebrică a deflexiunii maxime
pozitive cu deflexiunea maximă negativă, în două din
derivaţiile planului frontal care sunt perpendiculare
 valoarea obţinută se reprezintă ca vector în sistemul
hexaxial, ţinând seama de polaritate
 se trasează perpendiculare din vârful vectorilor
reprezentaţi
 se uneşte centrul sistemului hexaxial cu punctual de
intersecţie a celor două perpendiculare, rezultând
AQRS
Ax electric la aprox +60o
Determinarea axului electric al inimii

 Metode rapide pentru stabilirea axului

electric al inimii:
 se observă în care derivaţie a planului
frontal, amplitudinea QRS este
maximă; derivaţia respectivă
corespunde poziţiei axului electric
– Exemple:
 S maxim în aVF → AQRS la -90
grade
 R maxim în aVL → AQRS la -30
grade
Determinarea axului electric al inimii

 Metode rapide pentru stabilirea axului

electric al inimii:

 aspectul complexului QRS din derivaţiile DI

sau DIII:
 aspect RI RIII → AQRS normal
 aspect RI SIII → AQRS deviat patologic la
stânga
 aspect SI RIII → AQRS deviat patologic la
dreapta.
Calcularea axului QRS
123
 Calcularea axului QRS
Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe
de amplitudine maximă indică faptul că vectorul (axa)
acelei unde e paralel cu direcţia derivaţiei respective.
Dacă aceasta undă maximă e pozitivă atunci direcţia
vectorului este în sensul axei acelei derivaţii. Dacă
este negativă, are sens opus.

Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe

de amplitudine minimă indică faptul că vectorul e
perpendicular pe direcţia derivaţiei respective.
 Calcularea axului QRS
 Căutăm un complex echidifazic caracterizat prin
faptul că secvenţa QRS are atât deflexiune
pozitivă cât şi negativă, acestea fiind egale.

 Există un astfel de complex

 axa QRS este perpendiculară pe derivaţia
respectivă – element care ne furnizează
direcţia
 apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută
pentru a obţine sensul 125
Nu există un complex echidifazic:

Alegem un complex cât mai apropiat ca morfologie de

unul echidifazic
Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest complex –
element care ne furnizează direcţia
Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a
obţine sensul
Adaugăm sau scădem 15 grade din înclinaţia axei în
funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă a
complexului considerat iniţial ca echidifazic 126
Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Calcularea axei electrice medii se face prin

proiectarea vectorilor pe două din cele 3 derivaţii
standard (DI, DII, DIII).

 Se calculează suma vectorială a deflexiunilor

complexului QRS în milimetri pentru fiecare din
cele două derivaţii alese.
127
 Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Etapa 1 – În DI, unda

R are +16mm şi unda
q are -2,5mm, suma
rezultantă fiind de
+13,5. Trasăm apoi o
perpendiculară pe DI
în partea pozitivă a
acesteia (rezultanta e
pozitivă)
128
Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Etapa 2 – Se face
acelaşi lucru pentru
DIII

129
Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Etapa 3 – Punctul de
intersecţie al celor
două perpendiculare
se uneşte cu centrul şi
se trasează raza
corespunzătoare,
măsurându-se ulterior
unghiul obţinut, care
dă înclinaţia axei
electrice a cordului.

130
 Axa QRS
(in plan frontal)

Axa normala in plan frontal: -30º pana la +100º

Determinarea axei QRS – metoda simpla:
dupa polaritatea QRS in DI si aVF

 Pozitiva DI si aVF =
axa intermediara
 Negativa DI = axa
deviata dreapta
 Negativa aVF = axa
deviata stanga
(deviatie stanga
patologica daca si DII
e negativa)
Determinarea axei QRS –
metoda mai precisa
1. orientarea privind
cadranul, dupa polaritatea
QRS in DI si aVF
– Pozitiva DI si aVF =
axa intermediara
– Negativa DI = axa
deviata dreapta
– Negativa aVF = axa
deviata stanga
2. axa este perpendiculara
pe derivatia in care QRS
apare izodifazic (comp.
pozitiva si cea/cele
negativa aprox egale)
 Felul în care fiecare derivaţie
„pozează electric” cordul in plan
transversal
Axa electrică a cordului în plan frontal
 Sistemul de referinţă hexaxial pentru
estimarea axei electrice a cordului în
plan frontal
 Dacă QRS este
preponderend pozitiv în
dervaţiile DI, DII şi
DIII atunci axa este
normală.
 Găsiţi derivaţia unde QRS este
miniizoelectric şi echidifazic(R
apox. egal cu S).Axa este
perpendiculară pe acea derivaţie.
 Spre exemplu dacă QRS este
echidifazic în aVL, atunci
derivaţia perpendiculară pe aVL
este DII. Dacă DII este pozitiv,
axa este la +60º
Aprecierea orientării axei electrice a
cordului după aspectul complexului QRS
în derivaţiile bipolare standard
DI,DII,DIII
Deviaţii axiale

 deviaţia axială stângă( mai mult de -

30º) apare în infarctul de miocard
inferior, hemibloc anterosuperior
stâng( r mic S mare în DII DIII aVF)
şi alte afecţiuni difuze ventriculare
stângi.
 deviaţia axială dreaptă(mai mult de
+90º) apare în HVD(hipertrofia
ventriculară dreaptă)unde R>S in V1,
în hemibloc posterior stîng(q mic şi R
mare în DII, DIII, aVF
 deviaţie axială dreaptă de până la
+110º poate fii văzută la persoane
sănătoase inalte şi slabe(cord
verticalizat)
Cea mai simplă metodă de apreciere a
orientării axei electrice a inimii în plan
frontal, utilizând doar derivaţiile
DI şi aVF
Progresia normală a undei R în precordiale
Complexul QRS este
de obicei negativ in
V2, vectorul mijlociu
alQRS se orienteaza
inapoi (normal).

O unda QRS pozitiva

in V2 inseamna ca
vectorul mijlociu al
QRS se orienteaza
inainte (anormal).
Rotatia vectorului imprejurul unui ax central se exprima prin
termenii de rotatie orara (posterioara) sau antiorara (anterioara)
In V3-V4-QRS poate fi +/- zona de tranzitie
Cand QRS “traditional” se deplaseaza spre V5-V6 –rotatie orara
Daca vedem un QRS traditional(isoelectric) in V1-V2-rotatie
antiorara
 Determinarea frecvenţei cardiace

 Frecvenţa cardiacă (FC) normală de repaus

este de: 60-100/minut-NSA
 Se ţine seama de următoarele principii:
 viteza standard de derulare a hârtiei
este de 25 mm/sec
 FC se exprimă în cicluri/minut

 se verifică dacă frecvenţa atrială este

egală cu cea ventriculară
Determinarea frecvenţei cardiace

 FC poate fi determinată cu ajutorul ecuaţiei:

1 secundă................25mm
60 secunde..............x
(1 minut)

x = 60x25 = 1500mm/minut.
FC = 1500/intervalul R-R în mm
Calcularea frecvenţei
cardiace

-viteza de derulare a hârtiei milimetrice este

de 25 mm/s (de obicei)

-se aplica formula:

1500/nr. milimetri dintre 2 unde R
succesive (1500=25X60 sec)

-1mm corespunde la 0,04s (la o viteză de

25mm/s).
146
 Determinarea rapidă a frecvenţei cardiace

 Se poate face pe baza următoarelor principii:

 hârtia ECG este marcată prin linii subţiri în
pătrate mici cu latura de 1mm şi linii groase în
pătrate mari cu latura de 5 mm
 la viteza de 25 mm/sec, la 1 minut (60 secunde)
corespund 1500 mm
 Timpul intre 2 linii groase este 1/300 de minut-
numarul de unitati de timp dintre 5 linii groase
este de 4.-4/300= ritm normal de 75 –ne
asteptam sa gasim un complex QRS la fiecare 5
linii groase negre
Determinarea rapidă a frecvenţei

– se caută pe ECG o undă R suprapusă peste o

linie groasă şi se numără liniile groase după
care apare următoarea undă R pentru a aprecia
FC astfel: 300, 150, 100, 75, 60, 50
Calcularea frecvenţei
cardiace
 Din 5 în 5 mm hârtia milimetrica are linii
uşor mai groase – se caută o undă R
situată în dreptul unei astfel de linii şi
se notează unde apare următoarea
undă R ce corespunde acestei linii.

 La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima

linie groasă, frecvenţa este de 300/min, pe
a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min
etc. 149
150
Frecventa cardiaca

-1500/dist R-R (medie pe 10 cpx)

-300/150/100/75/60/50/43/37/33/30

-nr. cicluri card. intre 2 puncte considerate ca

interval cunoscut de timp

aplicabil cand complexele cad pe liniile groase

Durată şi Amplitudine la un traseu ECG cu viteza de
înregistrare de 25mm/secundă

 durata se măsoară pe
orizontală iar
amplitudinea pe
verticală.
 un pătrat mic cu latura
de 1mm are durata de
0,04 secunde,iar
amplitudinea de 0,1
milivolţi
 unpătrat mare cu
latura de 5mm are
durată de 0,2 secunde,
iar amplitudinea de
0,5mv
 Determinarea frecvenţei cordului pe ECG
 Pentru ritmurile regulate se
împarte 300 la numărul de
linii groase(cele care
încadrează pătratele mari)
dintre două unde R
succesive.
 Pentru ritmurile regulate
care au o frecvenţă
mărită(tahicardii) se
împarte 1500 la numărul
de pătrăţele mici.
 Amintiţi-vă:
60sec:0,2sec(durata dintre
două linii groase)=300.
 60:0,04(durata dintre
două linii subţiri care
încadrează pătrăţelele mici
de 1mm²)=1500
Alta metoda de determinare a frecvenţei
 In partea de sus a EKG
exista mici repere-
interval de 3 sec-2 din
aceste interval=banda de
6 sec
 Se numara nr de QRS pe
6 sec,de la o unda R la
alta.
 6 secx10=60 sec=1 min
 NrQRS pe 6
secx10=frecventa
 1500/RR (mm)
 Estimare pe baza unei Frecventa QRS
mnemotehnici
intervalul intre 2 QRS este
de aprox:
1 patrat mare (0,2 sec):
frecv=300/min
2 patrate mari :
frecv=150/ min
3 patrate mari :
frecv=100/min
….. 75, 60, 50
 Ritm nereg: se numara
complexele din 6 sec
(30 patrate mari) si se
inmulteste cu 10
Exercitiu de estimare a frecventei
 Ritmul normal = Ritmul sinusal

 Regulat (sau aproape)

 Frecventa 60-100/min
 P pozitiv in DII, morfologie constanta
 Fiecare P e urmat de QRS

Modificari ale ritmului sinusal

– Aritmia sinusala
– Bradicardia sinusala-frecv.<60/min
– Tahicardia sinusala-Frecv.>100/min
– Oprirea sinusala (boala tesut excitoconductor)
Aprecierea ritmului
 Se face prin urmărirea undelor P şi R, astfel:

 neregulat – distanţa între 2 unde R

succesive variază de la un ciclu cardiac la
altul în aceeaşi derivaţie

 regulat – distanţa între 2 unde R succesive

nu variază de la un ciclu cardiac la altul în
aceeaşi derivaţie
158
 Aprecierea ritmului
Criterii de ritm sinusal:
– criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi
negativă în aVR
– criteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie
constantă în complexele din aceeaşi derivaţie
– criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să fie
constantă
– criteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie
frecvenţa sinusală sau în faţa fiecărui complex QRS să
fie prezentă o undă P
159
 Date tehnice
• viteza hartie = 25 mm/s uzual
• orizontal  1mm = 0.04s, 5mm = 0.2s
• vertical  1cm = 1mV

Ritm cardiac

ritm regulat / neregulat

regulat  ritm sinusal / jonctional / idioventricular
- se cauta unda P in deriv. D1, D2, V1

neregulat  exista / nu periodicitate → diverse tipuri de bloc

Analiza cronologică ECG
 Ritmul normal-
sinusal(unde P sinusale)
 Frecvenţa ritmului
atrial:60-100bpm
 Frecvenţa ritmului
ventricular:55-100bpm
 Raportul dintre nr.unde
P şi complexe QRS,
normal 1:1
Analiza cronologică a ECG
 Durata undei P:0,08-0,11 sec
 Durata intervaluluiP-Q(R):
0,12-0,21 sec
 Durata complexului QRS:
0,08-0,10 sec
 Durata undei T: 0,13-0,30
sec
 Durata intervalului QT:
normal mai puţin de
jumătate din intervalul RR;
duratăQT=0,24-0,42sec;
 QTc= QT/√RR‘ reprezintă
formula Bazett.
Tremor artifacts