Luxatia congenitala a soldului

Dr. Malancea Radu Ioan

Indrumator Dr. Ioan Petcu
 Definitie
• Displazia luxanta de sold (DDS): o
dezvoltare anormala ducand la defecte ale
capsulei, extremitatii proximale a femurului si
cotilului, intalnita pana la varsta de 7-8 luni.
• Luxatia congenitala de sold: este o
consecinta a displaziei si poate apare mai curand
sau mai tarziu dupa nastere, datorita unui cotil
displazic si a mentinerii coapselor in adductie.
• Luxatia teratologica: se constituie in perioada
embrionara, de organogeneza.
 Incidenta
• incidenta malformatiei luxante a soldului este de
aproximativ 1‰ cu variatii regionale si rasiale (la rasa
galbena cazurile sunt rare, iar la cea neagra aproape
inexistenta);
• sexul feminin este mai des afectat (rata este de 4:1-6:1);
• soldul stang este mai des interesat decat cel drept;
• localizarea bilaterala reprezinta 70-80% din numarul total
de cazuri;
• este mai frecventa la primul nou-nascut si la cei nascuti in
prezentatie pelvina;
• transmiterea ereditara se intalneste la 10% din cazuri.
• In tara noastra procentajul este de 1 ‰, boala
intalnindu-se mai frecvent in nord-vestul Transilvaniei.
 Factori de risc
- antecedente familiale de malformatie luxanta a soldului;
- sexul feminin;
- prezentatia pelvina;
- oligohidramnios generat de o malformatie renala a fatului
sau de ruptura prematura a membranelor;
- hipertensiunea arteriala materna;
- intarzierea de crestere intrauterina;
- primiparitatea si/sau gemelaritatea;
- greutatea mare la nastere;
- picior talus sau orice alta varietate de picior stramb
congenital;
- torticolis;
- limitarea abductiei;
- tulburarea de tonus muscular prin hiper- sau hipotonie a
unei jumatati a trunchiului (contractura in extensie a
genunchilor);
- zona geografica si etnia;
- existenta oricarei alte malformatii.
 Etiopatogenie
• Factorul genetic : Wynne Davis include displazia
acetabulara in “multiple gene inheritance”;
• Factorul hormonal: Andren si Borglin sustin ca
estrogenii si 17cetosteroizii au efect relaxant
asupra articulatiilor fatului;
• Factori mecanici:- oligohidramnios;- prezentatia
pelvina; - primiparitatea si/sau gemelaritatea;-
greutatea mare la nastere;
• Factori postnatali, posturali(deflectarea brusca,
infasarea tip “mumie”)
 Etiopatogenie
Teoria traumatica:
- cea mai veche teorie patogenica emisa de Hipocrate;
- incrimineaza traumatismul intrauterin, obstetrical,
nasterea pelvina;
- nu poate explica hipoplazia cotilului şi a capului femural
existente încă din viaţa intrauterină.

Teoria inflamatorie Sedillot:

- luxatia este consecutiva unei hidrartroze a soldului.

Teoria musculara:
- prin extensia brusca si fortata a muschiului psoas dupa
nastere.
 Etiopatogenie
Teoria antropologica Le Damany:
- pozitia bipeda produce modificari de statica ale
bazinului cu hipoplazia cotilului si o orientare
defectuoasa a acestuia;
- nu poate explica incidenta foarte scazuta a
cazurilor la rasa neagra si galbena.
Teoria opririi în dezvoltare a articulatiei soldului:
- cea mai acceptata in prezent.
 Anatomopatologic
La nastere:
- cavitatea cotiloida putin profunda prin urmare
mai plata si ingusta;
- limbusul este impins si deformat;
- ligamentul profund este hipertrofic;
- capsula articulara prezinta laxitate accentuata;
- capul femural usor turtit.
 Anatomopatologic
La copil:
- capul femural se deplaseaza progresiv antero-
superior sau posterior, se turteste;
- cotil alungit;
- spranceana slab dezvoltata;
- limbusul este hipertrofic si rasturnat, impiedicand
reducerea luxatiei;
- capsula alungita;
- muschii adductori si psoas se scurteaza.
 Anatomopatologic
CLASIFICARE:
• Luxatia anterioara:-joasa (capul fiind in imediata vecinatate a cotilului) sau
inalta (capul ajungand in vecinatatea spinei iliace antero -–superioare). Se
caracterizeaza printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de
artroza vor apare foarte rar.
• Luxatia intermediara : capsula este relaxata si mentinerea capului se face
de catre muschii trohanterieni. De aceea, capul este putin stabil si nu are
sprijin pe bazin.
• Luxatia posterioara : capul urca mult in fosa iliaca externa, iar bazinul
basculeaza inainte. Cand este bilaterala, caderea bazinului este foarte
accentuata. Lordoza care se formeaza compenseaza inclinarea puternica a
bazinului inainte. Acest fel de luxatie produce diformitati cu atat mai mari,
cu cat capul este situat mai sus si mai posterior, si anume:
-scurtarea membrelor inferioare
-adductia coapselor
-genu valg de compensatie
-piciorul scobit echin din cauza mersului pe varful piciorului.
Diagnosticul clinic < 3 luni

Manevra Ortolani
Diagnosticul clinic < 3 luni
Testul Barlow
 Diagnosticul clinic < 3 luni
Testul Palmen:
- tot un test de provocare a luxatiei;
- consta in efectuarea unei miscari de rotatie
interna usoara concomitent cu impingerea
spre posterior, coapsa fiind in adductie.
Diagnostic clinic 3 luni- 1 an
• Limitarea abductiei la 50-60 grade;
• Pliuri cutanate asimetrice (Peter Bade): - se intalneste
mai frecvent la cei cu luxatie teratologica;
• Devierea fantei vulvare (Lance): fanta vulvara este
orientata oblic catre soldul luxat;
• Semnul riglei (Ombredanne);
• Semnul lui Charier: micsorarea distantei dintre creasta
iliaca si marele trohanter de partea bolnava comparativ
cu cea sanatoasa;
• Semnul lui Schwartz: micsorarea distantei dintre
marele trohanter si spina iliaca antero-superioara;
• Semnul lui Savariaud
• Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere
Diagnostic clinic 3 luni- 1 an
Semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentar:
- semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul
lui Le Damany;
- semnul lui Gourdon;
- semnul lui Lance;
- semnul lui Nove-Josserand;
- limitarea abductiei.
 Diagnostic clinic >1 an
Mersul:
- este inceput cu intarziere si este schiopatat;
- cand luxatia este bilaterala mersul este leganat,
fiind descris asemanator mersului de rata.
Semnul lui Trendelenburg:
- la sprijin numai pe membrul inferior de partea
luxatiei bazinul se inclina catre partea sanatoasa
iar trunchiul, compensator, se inclina catre
partea bolnava.
Linia Nelaton-Rosen/ Linia Shoemaker
Triunghiul Bryant
 Diagnostic paraclinic
• Ecografia soldului:
- gold standard in primele luni de viata;
- imediat dupa nastere;
- metoda non-invaziva si non-iradianta;
- utila in urmarirea tratamentului ortopedic, pentru a
demonstra ca soldul e stabil si ca acetabulul continua sa
se dezvolte.
- elementele care ofera relatii echografice sunt: suportul
osos al cotilului (cu echogenitate mare),suportul
cartilaginos (anechogen), posibilitatea evidentierii
regiunii metafizei femurale (colului),limbusului
cotiloidian, ligamentului rotund si al capsulei articulare
-Clasificare Graf: grad1 normal;
grad 2 displazic;
grad 3 subluxat;
grad 4 luxat.
Tip Descriere Unghi alfa(grade) Unghi beta

I Normal >60 - Nu se disloca in absenta

unui dezechilibru
neuromuscular cu
biomecanica alterata

IIa Imatur fiziologic 50-59 - -

- - <3 luni - -
IIb Osificare intarziata 50-59 - -

- - >3 luni - -
IIc Acetabul deficient dar cap 43-49, <77 In acest stadiu unghiul
femural concentric beta devine important

IId Cap femural subluxat 43-49, >77 Unghi beta marit

semnifica un labrum
inaltat si subluxat

III Dislocat <43, >77 -

IV Displazie/Dislocare severa Nemasurabil; acetabul Labrum inversat; interpus
plat. intre capul femural si osul
iliac
A B
 Diagnostic paraclinic
• Rx bazin:
- de cele mai multe ori pune diagnosticul;
- se realizeaza dupa varsta de 3-4 luni;
- este in masura de a stabili si gradul de gravitate al
afectiunii si in acelasi timp permite aprecierea evolutiva a
bolii, sub tratamentul instituit;
- informatii mai exacte se obtin dupa aparitia nucleului
de osificare cefalic al femurului, in mod normal la
varsta de 4 luni prezent la 66% din copii, la 7 luni fiind
apărut la 90% din copii;
- in cazul soldului luxat nucleul apare cu intarziere si este
hipoplazic.
Cadranele Ombredanne
Masurarea unghiului lui Hilgenreiner
 Ascensiunea femurului

-se aprecieaza prin masurarea distantei H ce

reprezinta distanta dintre linia orizontala a lui
Hilgenreiner si punctul osificat cel mai inalt al
metafizei femurale.
-distanta H are valoare de 6 mm la varsta de 2-3
luni si 9 mm la nou nascut.
-valori mai mici denota ascensiunea femurului
 Deplasarea laterala a femurului
(distanta D)

-se masoara pe linia orizontala trecuta prin cartilajele

in Y, intre fundul cavitatii cotiloide si proiectia pe
aceasta linie a verticalei care masoara distanta H;
-valoarea maxima admisa este de 16 mm.
Se considera ca scaderea distantei H si cresterea
distansei D sunt sugestive pentru diagnosticul
radiologic al DCF, traducand ascensiunea
si deplasarea laterala a extremitatii proximale a
femurului.
Linia Shenton
Intarzierea in aparitie a nucleului de osificare a
capului femural (semnul lui Putti)

-in mod normal acest nucleu apare intre varsta de 4

si 7 luni.
-intarzierea in aparitie a nucleului de osificare
cefalica poate fi un semn de displazie.
-dupa varsta de 7 luni, prezenta unui nucleu de
osificare normal la nivelul unui sold in comparatie
cu absenta sau prezenta unui nucleu hipoplazic la
soldul controlateral este un semn cert de DDS
Artrografia:
- presupune introducerea unei substante de
contrast in articulatia soldului;
- are valoare in cazul unor luxatii ireductibile, a
unor reduceri neconcentrice sau ca etapa a
investigatiilor preoperatorii;
- pune in evidenta limitele capsulei articulare,
profunzimea cotilului, grosimea cartilajului
articular femural si acetabular precum si
obstacolele intrinseci in calea reducerii
concentrice, cum ar fi limbusul inversat,
ligamentul rotund hipertrofiat.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN):
- inlocuieste astazi artrografia, pune in evidenta
partile moi cu o mai mare acuratete si este
mai putin invaziva.

Tomografia computerizata:
- utila pentru urmarirea evolutiei sub tratament
conservator si mai ales pentru aprecierea
defectelor geometrice atunci cand se
urmareste chirurgia reconstructiva a
sechelelor.
 Diagnostic diferential
- rahitismul, datorita debutului tardiv al mersului si
ulterior mers leganat;
- miopatiile, pe aceleasi considerente;
- luxatie pe fond de osteoartrita septica;
- coxa vara congenitala;
- luxatie pe fond neurologic datorita poliomielitei,
infirmitatilor motorii de origine cerebrala,
mielomeningocelului.
- sechele dupa leziuni traumatice obstetricale
(decolari epifizare, fracturi cervicale)
- anomalii de dezvoltare a femurului (scurtari
congenitale, aplazia sau displazia
extremitatii proximale - sindrom Aitken)
 Tratament
Tratamentul displaziei luxante de şold:
- se face in functie de varsta copilului(<6 luni,
6luni-3 ani, >3 ani);
- trebuie inceput imediat dupa diagnosticare;
 Tratamentul luxatiei de sold in
perioada neonatala

- scopul tratamentului este de a reface relatiile

articulare normale pana ce modificarile
patologice adaptative retrocedeaza;
- cu cat reducerea luxatiei este facuta mai
devreme, cu atat mai mici vor fi modificarile
adaptative care survin si mai scurt va fi timpul
necesar pentru corectarea lor;
- luxatia perinatala se caracterizeaza prin
reducere usoara cu manevra Ortolani, pe cand
in luxatia prenatala reducerea este dificila sau
chiar imposibila (in luxatia teratologica);
 Tratamentul luxatiei de sold in
perioada neonatala
- primul pas in tratamentul soldului luxat la nou-nascut este
obtinerea reducerii;
- după reducerea luxatiei si plasarea copilului in aparatul de
abductie (atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri
Pavlik, aparat gipsat Lorentz) se efectueaza controlul
radiologic care va obiectiva reducerea corecta;
- la 6-8 saptamani interval se efectueaza controale clinice si
radiologice pentru aprecierea rezultatelor si a oportunitatii
mentinerii imobilizarii;
- daca s-a produs reluxarea, este necesara artrografia (sau
ecografia soldului) de verificare a unui eventual obstacol;
- in lipsa unui obstacol se face tractiune continua cateva zile,
apoi reducere si reimobilizare;
- daca se constata existenta unui obstacol se impune
reducerea sangeranda.
 La varsta de 6 luni – 3 ani tratamentul
luxatiei cuprinde
- procedeul de reducere in forta Lorentz-Paci este abandonat
astazi datorita procentajului crescut de osteonecroze
cefalice postreductionale;
- este folosit procedeul Sommerville-Petit de tractiune
continua care permite o elongare treptata a vaselor
circumflexe care hranesc capul femural evitand astfel in
mare proportie necroza ischemica postreductionala;
- dupa 10-12 zile se realizeaza reducerea luxatiei in conditii de
anestezie generala si se imobilizeaza in abductie cu
controale periodice clinic si radiologic la intervale de 2 luni;
- pentru realizarea reducerii poate fi necesara tenotomia de
adductori si eventual tenotomia psoasului;
- in cazul in care reducerea nu se obtine nici dupa tenotomii
singura solutie este reducerea sangeranda ;iar postoperator
imobilizare in ghips pelvipedios pentru o perioada de 2 luni
urmata de recuperare functionala;
Cauzele imposibilitatii reducerii inchise
a luxatiei pot fi
- constrictia capsulara in clepsidra datorita
tendonului psoasului;
- ligamentul transvers al acetabulului;
- hipertrofia limbusului cartilaginos;
- hipertrofia ligamentului rotund;
- contractura adductorilor daca nu s-a facut
tenotomia lor;
- aderenta capsulei la peretele lateral al osului
iliac.
 Tratamentul luxatiei la copilul peste 3
ani
- la aceasta varsta tratamentul presupune interventie
chirurgicala indiscutabila constand in:
- reducere sangeranda;
- artroplastie capsulara tip Collona;
- osteotomii de directie si de sprijin:
1. In viciu de orientare a colului femural – oteotomii de
derotare;
2. Osteotomii de bazin:
- tip Salter la 1-4 ani;
- tip Chiari peste 4 ani;
- acetabuloplastie Pemberton peste 4 ani in cazul
incongruentei dintre cavitatea cotiloida (mare,
aplatizata) si capul femural mic.
- postoperator sunt necesare imobilizari gipsate.
 Evolutie si prognostic
• Prognosticul depinde de precocitatea
diagnosticului si al tratamentului.
• Cand tratamentul incepe in faza de displazie
luxantă prognosticul este foarte bun.
• Pentru luxatia diagnosticata si tratata inainte
de mers, prognosticul ramane bun si foarte bun.
• Cand diagnosticul se pune dupa ce copilul a
inceput sa mearga, prognosticul este variabil,
fiind legat de varsta la care se incepe tratamentul,
de felul acestuia, de complicatiile care pot sa
apara
 BIBLIOGRAFIE
• Patologia Aparatului Locomotor, Vol. II, Dinu M.
Antonescu, 2010
• Management of neonatal hip instability and dysplasia,
Robin W. Paton, 2005
• Developmental Dysplasia of the Hip, Maria F. Ladino
Torres, MDa,*, Michael A. DiPietro, MDb, 2009
• Developmental dysplasia of the hip (DDH)
James J. McCarthy, Peter V. Scoles, G. Dean MacEwen,
2005
• http://orthopedics.about.com/od/pediatrichipinjuries/
a/dysplasia.htm?p=1