HERNIA

INGHINALĂ.
HIDROCELUL
Embriologie:

- la sfârşitul lunii a III-a fetale, peritoneul parietal se invaginează

înaintea vaselor epigastrice

- diverticulii peritoneali se alungesc şi formează canalul

peritoneovaginal care se termină în scrot prin tunica vaginală

- la sexul feminin procesul vaginal descinde pe direcţia ligamentului

rotund până în regiunea labială = canal Nück

- testiculul împreună cu elementele cordonului spermatic, în

descinderea spre scrot, aderă la canalul peritoneovaginal
Geneza hidrocelului şi a herniei inghinale
Formarea şi închiderea canalului peritoneo-vaginal
 HERNIA INGHINALĂ

- una din cele mai comune afecţiuni chirurgicale pediatrice

Anatomie patologică: - involuţia canalului peritoneovaginal se produce în mod
ideal în ultima lună de sarcină
- în 80- 90% din czuri această involuţie se face mult mai lent, astfel că
la 1 an la jumătate din cazuri canalul este încă deschis sau incomplet obliterat
- procesul de scleroză şi atrofie începe la inelele lui Ramonède
- absenţa obliterării parţiale sau totale a canalului permite angajarea
intestinului, transformându-se în sac herniar
Incidenţă: - în unele cazuri, mai ales la prematuri, este evidentă de la naştere
- cele mai multe cazuri sunt diagnosticate în prima lună de la naştere
raportul masculin/feminin este de 10/1
- localizarea pe partea stângă este mai frecventă, iar localizarea
bilaterală se întâlneşte mai des la fetiţe
Hernia inghinală la băieţi:
1. la sugari: - poate apare cu primul plâns, mai ales la prematuri, sau
datorită efortului de tuse, micţiune dificilă (stenoze de meat, fimoze strânse),
stări de constipaţie
- prin creşterea presiunii abdominale canalul se lărgeşte şi permite
angajarea şi progresia unei anse abdominale
- hernia devine vizibilă sub forma unei tumorete de mărime variabilă,
situată deasupra pubelui în dreptul orificiului extern al canalului inghinal
- în majoritatea cazurilor se reduce spontan în afara momentelor de
efort; când este voluminoasă se menţine şi în afara efortului şi destinde
scrotul
- dacă reapare după reducere ăn afara efortului = hernie incoercibilă
- cu ocazia reducerii se apreciază mărimea orificiului inghinal extern
prin pătrundere cu degetul mic dinspre scrot
- dacă hernia apare intermitent la efort, se poate evidenţia prin plâns
sau prin exercitarea unei presiuni manuale pe abdomen, sau, prin poziţionarea
sugarului în ortostatism
Hernie inghinală Hernie inghino-scrotală
Aspecte clinice în hernia inghinală
Hernia inghinală la sexul feminin
- mai rar decât la băieţi (raport 10/1), rar vizibilă
la sugari, de obicei devine vizibilă după câţiva
ani, frecvent este bilaterală;
- în canalul peritoneovaginal neobliterat (Nück)
pătrunde intestin sau ovar şi trompă;
- dimensiunile sunt mai mici iar ştrangularea
este foarte rară şi interesează ovarul lipsind
vărsăturile şi oprirea tranzitului;
- reducerea dificilă semnifică angajarea ovarului
sau un chist de canal Nück similar cu hidrocelul
funicular la băieţi.
Fig. 3.35.3. Hernie inghino-labială dreaptă, hernierea ovarului.
Diagnostic diferenţial: - cu hidrocelul vaginal şi funicular frecvent la sugari dar
dispare în primele 6 luni în majoritatea cazurilor
- hernia strangulată trebuie diferenţiată de chistul de cordon care este
nereductibil, nedureros, lipsesc semnele de ocluzie şi agitaţia
- hidrocelul vaginal este frecvent bilateral la sugari, este elestic la
palpare şi testiculul se găseşte la polul inferior al tumorii; dimineaţa este redus
iar efortul duce la acumulare de lichid cu dublarea volumului spre seară
- criptorhidia – duce la confuzii când nu se verifică prezenţa
testiculilor în scrot
- la fete cu chistul de cordon Nück (nereductibil, elastic, mobil,
nedureros)
Evoluţie – complicaţii: - hernia poate dispare în primul an, dar obişnuit
progresează în dimensiuni
- complicaţia cea mai frecventă este strangularea şi survine mai ales la
sugari în primele 3 luni fiind cea mai frecventă cauză de ocluzie intestinală la
această vârstă
- strangularea la copil este mai puţin gravă ca la adult, la sugari apar
strangulări repetate care se reduc spontan prin băi calde, în timpul somnului
- uneori prin compresiune pe cordonul spermatic se poate produce
ischemia şi necroza gonadei
Tratament: - chirurgical, în principiu la orice vârstă dar preferabil după 6 luni în
absenţa complicaţiilor
- incizie în pliul inghinal
- se incizează aponevroza oblicului extern deasupra orificiului inghinal
extern
- se disociază fibrele cremasterului şi se evidenţiază sacul herniar
- sacul se izolează de cordonul spermatic, se ligaturează transfixiant
cât mai aproape de baza sa peritoneală şi se secţionează cu păstrarea sa spre
scrot
- se reintegrează testiculul în scrot şi se reface aponevroza oblicului
extern cu fire separate de aţă
- în cazul herniilor mari incoercibile se întăreşte peretele prin sutura
tendonului conjunct la arcada inghinală
- la fete – sacul herniar se secţionează în bloc cu ligamentul rotund, iar
bontul peritoneal se ancorează la tendonul conjunct (procedeul Barker) pentru
a preveni o deviaţie uterină
 Incizia tegumentară transversală
în pliul abdominal inferior centrată pe
orificiul superficial al canalului inghinal
 Deschiderea
canalului inghinal
prin secţionarea
longitudinală a
aponevrozei
oblicului extern
Evidenţierea sacului herniar împreună cu elementele
cordonului spermatic
Disecţia şi izolarea elementelor cordonului spermatic
de sacul herniar
Secţionarea sacului herniar
Separarea sacului herniar de elementele cordonului spermatic
la nivelul orificiului profund al canalului inghinal
Ligatura transfixiantă a sacului herniar la nivelul coletului
Închiderea canalului inghinal prin sutura aponevrozei
oblicului extern şi recalibrarea orificiului superficial
Hernie inghinală – aspect postoperator
Hernie inghino-labială: ovar şi trompă uterină
Reintegrarea ovarului în cavitatea abdominală
 HERNIA INGHINALĂ
STRANGULATĂ
- o complicaţie a unei hernii inghinale existente
- la sugari poate fi primul semn de manifestare
Simptome: durerea – se manifestă prin plâns neobişnuit şi agitaţie, după
perioade scurte de acalmie reapare la spontan sau la mişcare
- uneori se poate reduce sponta în somn, dar mai frecvent
este ireductibilă
- vărsăturile – duc la deshidratare
- oprirea tranzitului intestinal – semn tardiv, nu trebuie aşteptat
- în strangulările laterale incomplete apar scaune diareice, hemoragice
- tumora inghinală este semnul cel mai important – formă rotundă,
consistenţă fermă, mobilitate redusă, polul superior mai îngroşat se continuă
în canalul inghinal, este dureroasă la palpare
- în formele voluminoase, scrotale, tegumentul este întins, lucios,
adeseori violaceu
Diagnostic: - uşor de stabilit pe baza tabloului clinic
- la sugari, până la 3 luni, hernia strangulată este cea mai frecventă
cauză de ocluzie intestinală
Diagnostic diferenţial:
- chistul de cordon sau hidrocelul funicular – nedureros la palpare, are
mobilitate laterală, nu se prelungeşte în canalul inghinal, fără semne de ocluzie
- adenita inghinală acută – semne locale de inflamaţie
- peritonita herniară – prin hernierea şi strangularea apendicelui sau
diverticulului Meckel – local tumoră mai dură cu semne de inflamaţie
- apar vărsături, febră, leucocitoză, dar tranzitul
intestinal nu este oprit
- torsiunea de testicul criptorhid – se constată absenţa testiculului în
scrot
Evoluţie: - mai puţin gravă ca la adult, la sugari au loc frecvent strangulări
repetate (se reduc spontan în timpul somnului sau al transportului) printr-un
inel mai subţire şi elastică ce determină mai rar necroza ansei
- prelungirea timpului de strangulare peste 24 de ore prezintă riscul
compromiterii ansei intestinale
Tratament: - la sugari şi copii mici se poate realiza reducerea herniei prin băi
calde, după administrare de sedative
- reducerea herniei prin taxis, necesită supraveghere şi intervenţie
chirurgicală după 2- 3 zile când se resoarbe edemul
- chirurgical de urgenţă în:
- taxis nereuşit
- strangulare de peste 10 ore
- forme severe cu posibile leziuni viscerale şi alterarea stării
generale
- după realizarea inciziei sacul se deschide distal de colet, se
protejează ansa cu o compresă şi se secţionează coletul cu inspecţia ansei –
de obicei se recolorează în câteva minute
- în caz de necroză este necesară fie sutură cu înfundare în bursă, fie
rezecţie de intestin
- diverticulul Meckel sau apendicele strangulat se rezecă
- la copiii sub 2 ani hernia strangulată operată tardiv poate duce la
infarctizarea testiculului
- la fete strangularea este foarte rară şi interesează în general ovarul
(încarcerare) fără compromiterea organului
Reducerea herniei inghinale strangulate prin taxis
HIDROCELUL
- o formaţiune chistică cu conţinut de lichid clar,
situată într-un rest de canal peritoneovaginal.
Embriologie:
- comună cu a herniei inghinale.
Anatomie patologică:
- există mai multe forme de hidrocel, cel mai
frecvent fiind hidrocelul vaginal, cu acumularea
de lichid în vaginala testiculară, restul canalului
fiind închis, sau se păstrează comunicarea cu
peritoneul – hidrocel comunicant;
- există situaţii când se formează între două
inele Ramonède închise, realizând hidrocelul
funicular sau chistul de cordon (în cazuri rare
se întâlneşte şi la femei – chist al canalului
Nück).
Tablou clinic:
- formaţiune tumorală nedureroasă, rotund-ovalară, netedă, care destinde
tegumentul scrotal;
- consistenţa este elastică, lichidiană, iar testiculul se află la polul
inferior;
- este adesea bilateral, frecvent la nou-născuţi după naştere, dispare
spontan în majoritatea cazurilor până la vârsta de 6- 12 luni;
- în cazul hidrocelului comunicant dimensiunile diferă în funcţie de
efortul fizic, şi este mai mare seara;
- în general forma comunicantă nu se vindecă;
- chistul de cordon se prezintă ca o formaţiune mică, ovoidă, mobilă,
fără modificări de volum, este nedureros şi nu se reduce.

Diagnostic diferenţial:
- cu hernia inghinală – reductibilă;
- chistul de cordon cu hernia strangulată – chistul este nedureros, are
mobilitate mai mare, polul superior se termină la orificiul extern al
canalului inghinal iar la hernia strangulată se continuă în canal;
- tumorile testiculare se diferenţiază prin volumul crescut al glandei.
Tratament:
- chirurgical, după vârsta de 1 an;
- abordul este la fel ca şi pentru hernie;
- este necesară întreruperea continuităţii canalului
peritoneovaginal cu cavitatea peritoneală;
- punga hidrocelului se deschide longitudinal şi se
rezecă parţial sau se suturează eversat în jurul
cordonului spermatic;
- hidrocelul funicular se separă cu grijă de
elementele cordonului spermatic şi se rezecă.
Fig. 3.36.1. Hidrocel drept – aspect clinic şi intraoperator.