AFECȚIUNILE APARATULUI

LOCOMOTOR
ARTROZELE DEGENERATIVE
Osteoartrita (OA) este cea mai frecventă afecțiune osteo-articulară la pacienții vârstnici fiind
responsabile pentru creșterea morbidității și dependenței.
Nu sunt inevitabile în procesul de îmbătrânire.
O tulburare a dinamicii procesului de reparare a sinoviei articulare care cauzează:
• Pierderea cartilajului articular (îngustarea spațiului articular)
• Congestie vasculară
• Creșterea nouă a cartilajului și osului (osteofitelor)
• Fibroză capsulară
Factorii ereditari determină susceptibilitatea, dar nu s-au identificat gene individuale. Varsta
înaintată reprezintă cel mai puternic factor de risc. Femeile și cei cu vârste înaintate cu
densitatea oaselor crescută prezintă un risc mai mare. Obezitatea, traumele și încărcarea
posturală repetitivă (de exemplu minerii sau fotbaliștii) sunt factori potențial evitabili.
Poliartrita reumatoidă în antecedente sau articulațiile neuropatice (de exemplu în diabet),
precum și factorii congenitali (de exemplu, displazia șoldului) pot avea ca rezultat OA
secundară.
 CARACTERISTICI CLINICE
• Durerea - evaluați severitatea, handicapul și impactul asupra vieții (handicap).
- Debutul este deobicei insidios, cu evoluție variabilă în timp.
- Durerea este cronică, mai accentuată de activitatea și ameliorată de odihnă,
poate determina un somn tulburat și afectarea dispoziției.
• Sunt afectate una sau mai multe articulații, cu rigiditate minimă dimineața
și agravarea frecventă a simptomelor în timpul zilei;
• Mișcarea este restricționată - de exemplu, mersul pe jos, îmbrăcarea, ridicarea de
pe un scaun, urcarea treptelor;
• OA severă poate contribui la instabilitatea posturală și la căderi.
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Șchiopătare cu mers antalgic;
• Deformități incluzând:
• Atrofii sau retracții musculare,
• Genunchii pot fi deformați în valgus (spre în afară, picioarele apropiate), în varus
(genunchi apropiați cu piciorul spre exterior) sau cu deformare în flexie;
• Scurtarea/flectarea șoldului
• Reducerea mobilității articulare, limitată de mișcare;
• Crepitații osoase;
• Exudate articulare.

• Investigații de laborator
Diagnosticul OA este unul clinic. Simptomele nu se corelează bine cu aspectul radiologic,
rolul principal al acestuia fiind evaluarea severității leziunii în vederea operației.
Principalele aspecte sunt: îngustarea spațiului articular, osteofitele, osteoscleroza,
chisturile și deformările.
Testele de laborator sunt deobicei normale.
Nodulii Heberden
• tumefieri asimptomatice la nivelul articulației
distale interfalangiene a degetelor
asociate frecvent cu gonartroză;
 TRATAMENT
Tratamente nemedicamentoase:
• Exerciții fizice- cu rol de relaxare și fortificare musculară: înot, yoga și Tai-Chi; încurajați pacienții să
efectueze exerciții fizice cu toată durerea;
• Împachetările calde: cu atenție la pacienții care nu percep corect temperatura pentru a evita arsurile;
• Scăderea în greutate: nu oferă o ameliorare rapidă, dar are impact asupra altor probleme de sănătate;
• Încălțăminte adecvată: tălpi moi, fără toc, eventual talonete;
• Dispozitive de sprijin pentru mers: de exemplu baston (în mâna contralaterală);
• Tratament medicamentos
• Antalgice: noraminofenazonă, paracetamol, în doza maximă de 1 g;
• În cazuri mai severe, un opiaceu slab - adesea combinat cu paracetamol;
• O cură scurtă de antiinflamatoare nesteroidiene pe cale orală, poate fi utilă în exacerbările acute, dar
încercați să evitați utilizarea pe termen lung. Dacă AINS sunt utilizați mai mult de 2 săptămâni sau în
prezența unei suferințe gastrice cunoscute, reduceți riscul prin asociere de omeprazol.
• Inhibitorii selectivi ai COX-2 au o tolerabilitate gastrointestinală mai bună, dar au risc cardiovascular;
• Corticosteroizi pe cale intraarticulară (triamcinolon hexacetonid 20 mg) pot fi mai rapid eficienți.
• AINS în aplicare locală pot fi utili și prezintă un risc mai scăzut decât pe cale orală;
• Condroitina și glucozamina pe cale orală sunt foarte utilizate, pot încetini progresia bolii și au ușoară
acțiune analgezică.
Tratamentul chirurgical: cuprinde artroscopia cu lavajul articular și endoprotezările articulare.
Este indicat în caz de dureri accentuate, deformare sau instabilitate articulară, în cazul în care alte
tratamente au eșuat. Rezultatele pot fi excelente pentru persoanele în vârstă, dar necesită precauție la
pacienții fragili la care beneficiul este redus.
 OSTEOPOROZA
Osteoporoza reprezintă reducerea masei osoase cu perturbarea arhitecturii osoase, ducând la creșterea
fragilității osoase și a riscului de fractură.
Rezultă din dezechilibrul prelungit dintre remodelarea osoasă prin resorbție (activitatea osteoclastelor)
care depășește formarea de țesut osos (activitatea osteoblastică).
Osteoporoza este foarte frecventă, dar nu este recunoscută de multe ori și este sub-tratată.
În asociere cu căderile, osteoporoza contribuie la incidența crescută a fracturilor la persoanele
vârstnice.

Patologie
• Masa osoasă totală crește pe parcursul copilariei și adolescenței, cu vârful în decada a treia, și apoi se
reduce cu aproximativ 0,5% pe an, pierderea osoasă fiind accelerată după menopauză (până la 5%/an)
Contribuie fumatul, consumul de alcool, greutate corporală scăzută, hipertiroidismul, hiperparatiroidis-
mul, hipoandrogenismul (la bărbați), insuficiența renală și imobilizarea prelungită.
• Steroizii, fenitoina, heparina pe termen lung și ciclosporina pot da osteoporoza secundară.
• Există factori genetici, de nutriție (deficit de calciu / vitamină D, în special în copilărie), de mediu -
expunerea redusă la soare, afecțiuni asociate.
• Există modificări ale structurii osoase, precum și ale masei osoase.
• Diagnosticul este complex, frecvent afecțiunea este asimptomatică.
osteomalacia (mineralizare defectuoasă) la persoanele în vârstă
DIAGNOSTIC
Testele de laborator sunt deobicei normale.
• Radiografiile pot evidenția fracturi și pot da informații despre densitatea osoasă.
• Osteodensitometrie (DEXA) reprezintă metoda diagnostică cea mai eficientă. De obicei, se
determină două scoruri: la șold și coloană vertebrală. Scorul T compară densitatea osoasă cu masa
osoasă maximă, în timp ce scorul Z o compară în funcție de vârstă / sex / greutate. Un scor T mai
mic de -2,5 indică osteoporoza, iar între -1 și -2,5 osteopenie
• Evaluările densitometriei pot fi efectuate și la călcâi sau gleznă cu un dispozitiv portabil.

Diagnostic diferențial:
• determinați TSH în toate cazurile, precum și nivelul de testosteron la bărbați.
• La femeile cu vârsta> 65 de ani, este recomandat să presupuneți diagnosticul de osteoporoză dacă
prezintă:
• Fractură la încheietura mâinii, col femural sau vertebră după un traumatism redus;
• Cifoza progresivă fără caracteristici maligne;
Profilaxia a osteoporozei
• Măsuri generale: dietă bogată în lactate, exerciții fizice, oprirea fumatului, consum redus de alcool
• Profilaxia cu bifosfonați la cei care urmează terapie cu steroizi
• Terapia de substituție hormonală nu este deosebit de eficace - pierderea osoasă postmenopauzală
revine după ce tratamentul este oprit. Creșterea riscului de tromboembolism, a cancerului și a
patologiei cardio-vasculare au determinat renunțarea la acest tratament.
 TRATAMENT
• Calciul oral și vitamina D sunt ieftine și eficiente, probabil nu sunt suficiente ca monoterapie
• Bifosfonații sunt foarte eficienți și folosiți ca prima linie. Preparatele cu administrare săptămânală
(risedronat 35 mg, alendronat 70 mg o dată pe săptămână) sunt mai ușor de administrat și tolerat
decât cele administrate zilnic, dar pacienții trebuie să ia în continuare calciu și vitamina D.
• Etidronatul (Didronel PMO®), dar trebuie luat zilnic
• Utilizați cu precauție bifosfonații când există disfagie sau istoric de dispepsie. Trebuie administrat
pe stomacul gol, cu 30 de minute înainte de micul dejun sau alte medicamente.
• Până la 15% dintre pacienți sunt "non-respondenți" și continuă să piardă masa osoasă.
• Sunt disponibile și preparate IV cu acțiune mai lungă (de exemplu, acid zoledronic)
dar raportul cost / beneficiu este încă în curs de evaluare
• Ranelatul de stronțiu este recomandat dacă bisfosfonații nu sunt tolerați.
Efectele secundare includ diareea, vărsăturile și tromboembolismul pulmonar.
Fracțiunea recombinantă a hormonului paratiroidian, administrată injectabil timp de maxim 18 luni
• Medicamentele mai puțin frecvent recomandate includ: calcitonina (disponibilă ca spray nazal,
ameliorează durerea după fracturarea vertebrală acută).
 MANAGEMENTUL FRACTURILOR
• Fracturile care necesită rar intervenții chirurgicale sunt cele de pelvis, humerus, încheietura mâinii și
cele vertebrale.
• Alte fracturi, tratate deobicei chirurgical la tineri, pot fi tratate conservator la pacienții vârstnici pentru
a evita riscurile perioperatorii (de exemplu, cele de platou tibial pot fi imobilizate în aparat gipsat.
• Fracturile minore pot determina afectări funcționale semnificative,
Principii generale de management
Acestea includ:
• Controlul durerii. Acest lucru permite mobilizarea cu reducerea riscurilor de imobilizare (escare,
pneumonie, tromboembolism)
• O cură scurtă de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene este uneori utilă, dar reduceți analgezia
cât mai curând posibil
• Încurajarea mobilizarea și recăpătarea independenței cât mai curând posibil.
• Cea mai eficientă recuperare se realizează într-o unitate de reabilitare.
• Luați în considerare mecanismul căderii - există riscuri medicale care pot fi reduse (sedative, utilizarea
excesivă a medicamentelor antihipertensive, boli nediagnosticate (infecții urinare sau FA necontrolată)
• Menținerea contactului cu ortopezii – vă pot sfătuiți când să înlocuiți / îndepărtați gipsul și cât de mult
exercițiu este recomandat
• Luați în considerare anticoagularea profilactică dacă există factori de risc pentru tromboembolism
• Tratamentul osteoporozei
 GUTA
Cristalele de acid uric se depun în și în jurul articulațiilor și produc intermitent inflamație.
Concentrațiile serice ale acidului uric nu se corelează bine cu manifestările clinice.
- Prezintă o incidență crescută cu vârsta deoarece:
• funcția renală se deteriorează, iar excreția acidului uric este afectată;
• consumul de medicamente cu efect hiperuricemic: tiazide, aspirină, citotoxice;
• cauze acute precipitante: infecții, intervenții chirurgicale.

Aspect clinic
• Monoartrită acută a picioarelor sau mâinilor cel mai frecvent, dar este posibil să apară și în
articulații mai mari ca genunchi sau umăr.
Articulația este foarte dureroasă, roșie și fierbinte, limitând mișcarea sau postura.
Pacienții se pot simți rău sau pot fi subfebrili.
• Tofii gutoși (deobicei nedureroși) localizați cel mai frecvent la nivelul articulațiilor degetelor,
pot fi asociați unei artrite cronice.
• Bursita olecraniană.
• Litiază renală cu calculi de acid uric.
INVESTIGAȚII
• În timpul unui atac de gută acidul uric poate fi normal sau crescut;
• Leucocitoză, VSH, proteina C-reactivă sunt frecvent crescute;
• Lichidul articular: poate fi tulbure sau purulent, cu celule inflamatorii;
• Radiografia este deobicei normală (rar se observă eroziuni articulare sau tofi gutoși.

Prevenție și tratament
Un atac nu impune neapărat tratament medicamentos, inițial încercați:
• Modificați medicația (opriți tiazidele sau aspirina)
• Măsuri de modificare a stilului de viață: • reduceți alcoolul (berea este preferabilă vinului), • reduceți
purinele din alimentație (carne roșie), • scădere ponderală.
• În atacul acut:
• Calmarea durerii cu paracetamol și cure scurte de NSAID (eventual cu protecție gastrică)
• Eventual infiltrații locale cu steroizi
• Dacă NSAID sunt contraindicate (afectare renală), utilizați colchicină 0.5mg la 6–8 ore până la
remiterea durerii – poate fi dificil de utilizat datorită efectelor secundare digestive.
• În artrita cronică cu sau fără tofi: se administrează alopurinol sau alte medicamente uricosurice
(probenecid sau sulfinpyrazon). Medicația uricosurică este contraindicată în litiaza renală.
 PICIORUL VÂRSTNICULUI
Problemele picioarelor sunt frecvente ( >80% la cei peste 65 ani) putând crește riscul de cădere. Cauze:
• se pot asocia multiple patologii degenerative;
• vârstnicii nu ajung bine la picioare – inspecția și igiena de bază (în special tăierea unghiilor) sunt limitate;
• vârstnicii consideră că aceste probleme sunt inerente îmbătrânirii și nu solicită ajutor sau tratament;
• medicii sau asistentele neglijează frecvent examinarea picioarelor și nu adresează pacientul unui specialist
• încălțăminte nepotrivită — mulți vârstnici nu își cumpără încălțăminte adecvată
• serviciile de chiropodologie nu sunt decontate de casele de sănătate
Unghiile
• unghiile foarte lungi se pot înconvoia sau incarna;
• unghiile se îngroașă cu vârsta și devin casante, aspect înrăutățit de încălțăminte neadecvată, diabet,
tulburări de circulație.
• îngroșarea lor (onicogrifoză) generează dificultăți de tăiere și îngrijire;
• infecțiile fungice (onicomicoză) produc o îngroșare similară și decolorarea unghiilor
• încarnarea unghiilor poate produce panariții recurente, durere la mers, risc de cădere.
Piele
• Calusuri (piele întărită)
• Bătături (îngroșări dureroase în punctele de presiune cu un nucleu)
• Fisuri și ulcerații
• Celulită
Spațiile interdigitale
Infecțiile fungice (‘piciorul atletului’) sunt frecvente. Macerarea pielii determină frecvent celulită.
Patologia oaselor/articulațiilor
• Halux valgus este o deformare spre exterior a halucelui, acesta poate încăleca degetul II
• Degetul în ciocan reprezintă o deformare în flexie a articulațiilor dintre falanga proximală și interproximală
• Degete în gheară reprezintă deformări ale ambelor articulații interproximale
• Osteoartrita și artrita gutoasă a articulațiilor metatarsofalangiene produce durere și rigiditate.
• Piciorul neuropatic: deficit senzorial sever al piciorului (de ex în diabet, tabes dorsalis) cu multiple fracturi
de stres și osteoporoză perturbând biomecanica articulară (articulație Charcot).

Tulburările de circulație
Sunt foarte frecvente: apreciați statusul circulației;
determinați indiicele gleznă-braț;
Inspectați tegumentele pentru a detecta ulcerațiile, infecțiile, modificările tegumentare, durerea.

Tulburări senzoriale
Sensibilitatea tactilă, dureroasă și proprioceptivă sunt importante pentru menținerea troficității normale.

Alte probleme ale picioarelor

Obezitate, edemele și tulburările trofice legate de circulație.
Prevenție
• Inspectați ambele picioare zilnic
• Examinați prezența umflăturilor, tulburărilor de culoare, ulcerelor, tăieturilor, calusurilor și bătăturilor,
• Dacă sunt prezente, consultați prompt un medic, podolog sau asistentă specializată,
• spălați picioarele zilnic cu apă călduță și săpun pentru copii. Dacă pacientul prezintă parestezii verificați
temperatura apei cu mâna sau termometrul (optim 35–40° C),
• După spălare, uscați atent pielea mai ales între degete,
• Schimbați zilnic ciorapii sau șosetele.
• Pielea uscată, îngroșată sau întărită va fi înmuiată cu creme emoliente,
• Încălțămintea să fie suportivă, dar moale. Fiți foarte atenți la încălțămintea nouă și inspectați picioarele
frecvent pentru a observa dacă au apărut leziuni.
• Evitați mersul descălțat;
• Tăiați unghiile regulat, vor fi tăiate drept nu prea scurt.
Tratament
• Un podolog calificat va debrida calusurile și le va pansa.
• Tratați onicomicozele (de exemplu cremă cu clotrimazol de 2X/zi, timp de o săptămână)
• Uneori este necesar tratamentul chirurgical pentru corectarea deformărilor osoase severe.
 ȘOLDUL DUREROS
Cea mai frecventă cauză este fractura de șold care se confirmă prin radiografie.
Fractura de șold
• Obligatorie chiar în absența unei caderi recente Rx-grafie
• La orice bolnav imobilizat la pat care a suferit un traumatism, urmăriți incapacitatea de a ridica un picior
sau prezența durerii la mișcare (în special rotație). Un membru inferior rotat spre exterior și scurtat
reprezintă un semn util, dar poate apare și după artroplastie de șold.
• Radiografia de șold se efectuează din incidență antero-posterioară și laterală cuprinde pelvisul și
femurul proximal, va fi analizată de un radiolog deoarece modificările pot fi subtile.
• Uneori poate fi necesar un RMN.
Aproape toate fracturile de șold necesită tratament chirurgical, chiar dacă pacientul este mai fragil
(tratamentu conservator cu sau fără reducere este dureros și are morbiditate și mortalitate mare).
Coxartroza
• Durerea este persistentă, mișcările sunt restricționate și în repaus apare redoarea,
• Crește semnificativ riscul de cădere și de fractură
• Artroplastia de șold este accesibilă și eficientă cu o mortalitate de 1%, dar cu rezultat bun .
Alte cauze de durere de șold
• Boala Paget: poate produce și osteoartrită secundară
• Durerea radiculară iradiată de la coloană;
• Metastazele;
• Artrita septică: rară și dificil de diagnosticat;
• Durere iradiată de la genunchi;
• Abcesele de psoas.
 SPATELE DUREROS
• Anamneza va urmări localizarea, intensitatea, durata și iradierea durerii, precum și tulburările senzoriale
• Examenul obiectiv cu palparea și percuția fiecărei vertebre, analizarea mobilității, contracturilor,
• Examen neurologic, urmăriți funcția intestinală/vezicală.
Cauze
• Osteoartritele
• Osteoporoza și fracturile vertebrale de tasare pot produce durere acută localizată sau cronică;
• Metastazele trebuiesc luate în considerare mai ales dacă durerea este recentă sau severă;
• Osteomielita vertebrală și discita infecțioasă vor fi luate în considerare la cei cu febră și sindr. inflamator
Atenție la diagnosticul diferențial cu alte dureri cu iradiere posterioară: pancreatite sau cancer pancreatic,
colica biliară, ulcerul duodenal, anevrismul aortic, colica renală, patologia retroperitoneală, etc.
Investigații
• Analize de laborator: VSH, hemogramă (excludeți mielomul), CRP, ALP, calciu, PSA (la bărbați)
• RMN-ul este util pentru a identifica o patologie severă (cancer, infecții, sindroame copresive)
• Radiografia și CT sunt mai puțin bune, dar pot fi efectuate în lipsa RMN.
Tratament
După un diagnostic corect, administrați terapia specifică a osteoporozei, cancerului, etc.
Terapiile generale pentru majoritatea diagnosticelor includ:
• Analgezicele obișnuite, începând cu AINS, paracetamol, opiacee, etc.
• Fizioterapia este frecvent utilă, ameliorând durerea și funcția și prevenind decondiționarea.
• Exercițiul fizic și scăderea ponderală (la obezi) sunt mai dificil de realizat, dar vor ajuta,
• Antispasticele și decontracturantele (diazepam 2mg) dacă contractura musculară este accentuată
• Considerați adresarea pacientului la un neurochirurg
 UMĂRUL DUREROS
Mai multe condiții pot afecta umărul, determinând dureri și limitarea mobilității
Periartrita scapulo-humerală
• deobicei idiopatică, dar poate urma traumatismelor și este mai frecventă la diabetici
• Limitarea rotației (interne și externe) și abducției
• Durerea poate persista săptămâni, chiar luni, ducând la blocare (înghețare) pentru alte 4–12 luni
• Tratamentul constă în fizioterapie/kinetoterapie — evitați repausul
• Pot fi utili steroizii administrați intra-articular – ameliorează toleranța la mobilizarea precoce
Tenosinovita bicipitală
• Durere în zone specifice (capul humeral anterior/lateral) agravată de supinația antebrațului
• Tratamentul constă în repaus și injecții cu corticosteroizi urmate de exerciții ușoare de contracția bicepșilor
Luxația de umăr
• Poate apărea după o cădere (deobicei anterioară) sau sincopă (poate fi posterioară)
• Umărul este dureros, apare deformat, iar radiografia confirmă diagnosticul
• Căutați dacă există leziune neurovasculară, combateți durerea și reduceți luxația prin manipulare
Osteo-artrita glenohumerală
• localizare mai neobișnuită — deobicei există un traumatism
• Semnele clasice sunt: durere și tumefiere locală a articulației glenohumerale + crepitații
limitarea motilității (rotația externă și abducția)
• Radiografia confirmă diagnosticul
• Tratamentul inițial constă în analgezice și mobilizare, eventual infiltrații locale cu steroizi
• În lipsa răspunsului conservator se poate lua în considerare protezarea umărului.