TRATAMENTUL CHIRURGICAL

IN PARODONTITA
MARGINALA CRONICA
• Tratamentul chirurgical in paradontopatiile
marginale are trei principale obiective:
• 1.desfiintarea pungilor parodontale si a continutului patologic al
acestora;

• 2. Indepartarea gingiei hiperplazice care nu poate fi redusa prin

mijloace conservatoare;

• 3. modelarea tesuturilor moi gingivo-periostale prin proceduri de

plastie si a celor dure: osul alveolar cu restaurarea aditionala.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE
DESFIINTARE A PUNGILOR
PARODONTALE

• Inaintea interventiei chirurgicale sunt

necesare unele pregatiri, masuri menite sa
previna posibile accidente si incidente
nedorite in cursul actului operator.
• 1. Determinarea unor constante biologice si corectarea lor in cazul in care
prezinta abateri semnificative de la valorile normale.

• 2. Aprecierea gradului de imbolnavire se poate face prin examene clinice si

paraclinice (indici, teste).

• 3. Efectuarea tratamentului antimicrobian reduce componenta

antiinflamatorie, hipertrofica, a leziunilor parodontale si permite medicului
exereza numai a tesuturilor afectate in mod ireversibil.

• 4. Pregatirea psihica a pacientilor este necesara pentru o buna cooperare in

cursul interventiei si consta in explicarea scopului si necesitatii acesteia,
precum si expunerea sumara a desfasurarii ei, in special faptul ca va fi
efectuata sub anestezie si intr-un timp scurt.
• Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale
cronice se realizeaza prin:

• 1. Suprimarea pe cale chirurgicala, sangeranda, a

pungilor parodontale.

• 2. Indepartarea hiperplaziilor gingivale.

• 3. Corectarea defectelor mucogingivale.

 IndicatiiIe tratamentului chirurgical parodontal
sunt legate de bolile parodontale sau situatiile
disfunctionale care au produs:

• 1. pungi false nereductibile prin tratament antimicrobian;

• 2. pungi parodontale adevarate;

• 3. hiperplazii gingivale (cu sau fara pungi false sau

adevarate);

• 4. defecte mucogingivale.
 Contraindicaliile tratamentului
chirurgical parodontal
• Sunt de ordin local si general.

• Principala contraindicatie locala a tratamentului chirurgical

parodontal este legata de starea igienei bucale.

• Unele suferinte acute, ca gingivostomatita ulcero-necrotica,

nu permit efectuarea interventiei chirurgicale de suprimare a
continutului pungilor sau a hiperplaziilor gingivale decat
dupa o perioada de tratament medicamentos antimicrobian.
 Contraindicatii generale
• Interventia chirurgicala nu trebuie efectuata inaintea unei exigente consultatii, din care sa
rezulte ca pacientul nu foloseste o medicalie anticoagulanta sau imunosupresiva.

• Bolile generale care contraindica In mod absolut interventia chirurgicala sunt:

• 1) leucemiile acute;

• 2) infarctul de miocard mai recent de sase saptamani;

• 3) hemofilia;

• 4) starile casectice din T.B.C., tumori maligne;

• 5) starile avansate de insuficienta cardiaca, hepatica sau renala;

• 6) psihozele majore.
 Bolile generale care presupun o investigatie compieta si o
compensare medicamentoasa corespunzatoare, in relatie cu
medicul internist, inaintea interventiei chirurgicale parodontale
sunt:
• 1) diabetul;

• 2) boala ADDISON;

• 3) boli cardiovasculare: hipertensiunea arteriala, insuficienla

coronariana, purtatori de implante vasculare;

• 4) epilepsia, boala PARKINSON.

 Metode si tehnici de chirurgie
parodontala
• 1. Chiurelajul gingival si subgingival.

• 2. Gingivectomia.

• 3. Gingivectomia gingivo-plastica.

• 4. Operaliile cu lambou.

• 5. Chirurgia osoasa alveolara.Grefele osoase si terapia de

aditie.

• 6. Chirurgia mucogingivala.
• Chiuretajul gingival:

- Obiectivul sau este de a chiureta peretele gingival al pungii

parodontale si de a curate radacina dintelui.

• Chiuretajul subgingival:

- Se realizeaza chiuretarea tesutului de granulatie din punga

parodontala; are drept scop reacolarea gingiei pe suprafata
radacinii dintelui.Dupa chiuretaj, cheagurile de sange se
organizeaza, transformandu-se in tesut de sustinere pentru
dinte, regenerandu-se astfel epiteliul.
  
Fig. A- Reprezentare schematică
1.chiuretajul gingival;
2.chiuretajul subgingival.

Fig. B:
a) Excizia ţesuturilor patologice
din punga parodontală. Epiteliul
crevicular ulcerat şi infectat,
inserţia epitelială proliferată şi
ţesutul de granulaţie;
b) după excizia ţesuturilor
patologice se face detartrajul şi
lustruirea rădăcinii.
 Indicatiile chiuretajului subgingival sunt :

• Pungi parodontale mici, de 2-5 mm adâncime;

• Pungi parodontale foarte adânci; ratiunea chiuretajului

subgingival în aceste forme avansate de boalã este dublâ si
este explicatã prin necesitatea de a tatona reactivitatea locala
si posibilitatile de vindecare înaintea unei interventji mai
ample, cum este o operatie cu lambou. De asemenea, prin
chiuretaj se îndepãrteazã o importante cantitate de Jesuturi
afectate, ceea ce usureazâ efortu impus de intervenga
urmâtoare;
• Pungi parodontale adânci, pe una sau doua fete aie rãdâcinii

• situate în zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea unui microlambou
papilar;

• Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a pungilor parodontale si de

aparijie a abcesului parodontal marginal;

• Ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginal la monoradiculari;

• Fistule apico-gingivale;

• Pentru temporizarea extrac{iei la bolnavi cu afectiuni generale,unde nu se pot realiza

interventii ample de chirurgie parodontale;

• Recidive, dupa alte interventii chirurgicale.

 Contraindicatii:

• La nivelul bi- si trifurcatiilor radiculare, unde nu este

eficient ca interventie singulara;

• La dinti cu mobilitate crescutâ si pericol de avulsie prin

manevrele de chiuretaj.
 Instrumentar
• Sunt incluse toate instrumentele destinate
îndepartarii tesuturilor alterate, iar în cazul
chiuretajului eu microlambouri papilare si
instrumentarul de incizie si sectionare.
 Tehnicã:
• Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant sau mai mult.

• Exista doua variante de tehnicã:

• 1. Chiuretajul în camp închis, farã decolãri gingivale, când papila

interdentarâ este lãsatã pe pozitie deasupra limbusului alveolar si este
deplasatã prin tractionare pentru accesul instrumentului la pungile
parodontale.

• Este o metodã cu eficienta redusã, fiind realizatã în conditii de vizibilitate

redusã si nu poate fi aplicatã decât la pungile parodontale cu adâncimi
diferite, dar aflate în zone accesibile.

•  
 Fig. 1. Aspectul radiologic

Diagnostic:
parodontită
marginală cronică
superficială

Fig.2Aspectul Fig. 3,4 Igienizarea cavității

clinic initial bucale
 
 Fig 7 . Chiuretajul în câmp închis

Fig. 8. Aspectul final după

profilaxie și chiuretaj Fig, 9. Aspectul la 7 zile de la
intervenție
• 2. Chiuretajul in camp deschis sau cu microlambouri papilare este metoda
de electie utilizata de Clinica de Parodontologie din Bucuresti in cazuri cu
indicati! bine precizate si consta in incizia intrasulcularã cu bisturiul
(preferabil cu lama nr. 15 a papilelor interdentare pana la dinte si osul
alveolar, urmatã de indepãrtarea tesutului epitelial si conjunctiv subiacent
inflamat si necrozat. Se creeazã astfel microlambouri papilare care favorizeazã
accesul la pungile parodontale.

• In cazul papilelor hiperplazice, de stazã, cu o culoare rosu-mov; incizia se

face aproape de baza acestora, dinspre vestibular si oral, cu bisturiul sau cu
forfecuta de plastie. Se ìndepãrteazã papila in intregime cu tesuturile bolnave
subiacente.

• Datorita accesului la pungile parodontale, chiuretajul in camp deschis ofera o

mai buna vizibilitate.
 Fig. 10 Aspect radiologic

Diagnostic:
parodontită
marginală cronică
profundă

Fig. 11, 12. Aspectul dinaintea

intervenției chirurgicale
 Fig. 13Incizie intrasulculara

Fig.14 Chiuretaj
si sutura

Fig. 15 Aspect postoperator Fig. 16 Aspectul la 10

zile postoperator
 Fig.17. Incizie
intrasulculara

Fig.18 aspect clinic intraoperator

Fig.19 Aspect clinic la

doua luni dupa intervenție
 In pungile parodontale se efectueazã:
• chiuretajul tesuturilor de granulatie pana se opreste sangerarea;

• chiuretajul rãdãcinii pana la senzatia de alunecare usoarã;

• chiuretajul .osului alveolar de consistente moale, ramolit prin osteitã, pana la os sãnãtos,
moment anuntat de consisteva crescutã perceputã tactil.

• Tesutul de granulale de pe fata interioarã a microlambourilor papilare se chiureteazã sau se

indepãrteazã cu foarfeci de plastie mucozalã.

• Dupã oprirea sãngerãrii se controleazã continutul pungii, se spala cu ser fiziologic sau cu
gluconat de clorhexidinã 0,12.
 Protectia plãgii se face
diferentiat:
• microlambourile papilare se strang in spatiile interdentare si
se protejeazã cu mese iodoformate, aplicate afanat, farã
presiune Mesele se scot la 24 de ore microlambourile
papilare de lungime medie se sutureaza interdentar, iar
sutura se îndepãrteazã la 5-7 zile;

• în cazul exciziei papílei de la baza se aplica ciment

chirurgical, de protectie, care se mentine trei zile, dupa care
se îndepãrteazã. Se face toaleta plágii si se aplica din nou
ciment pentru încã 3-4 zile.
• De cele mai multe ori, chiuretajul gingival si
subgingival se însotesc, deoarece apar
frecvent mici pungi de 1-3 mm, localízate în
santul gingiei inflámate, concomitent cu
prezenta de pungi false.
• 
 GINGIVECTOMIA
• Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza:
• a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale.

• Prin aceasta se realizeaza:

- desfiintarea posibilitatii de retentie a plikii microbiene;

- accesul direct la tesuturile infectate care pot fi indepartate cu usurinta;

- prevenirea recidivelor;

- b) gingia hiperplaziata si pungile false sau adevarate subiacente

 Indicatiile gingivectomiei:
• 1. Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, de consistenIa ferma, care nu poate fi chiuretat corespunzator (sau,
daca este chiuretat, nu se reacoleaza).

• 2. Abcese gingivale situate in grosimea papilei interdentare.

• 3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern al pungii ingrosat, fibrozat dupa incercari nereusite de
tratament impropriu (Intepare cu sonda, evacuare incompleta a continutului, tratamente prelungite cu antibiotice) sau cu
punct de plecare zona de bi- si trifurcalie a molarilor.

• 4. Pungi parodontale de adancime medie, cu perete extern subtire, slab vascularizat, dilacerabil, friabil si franjurat prin
chiuretaj subgingival.

• 5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant dupa alte intervenlii chlrurgicale.

• 6. Hiperplazii gingivale de cauza microbiana, medicamentoasa si uneori, hormonala.

• 7. Indicalii ale gingivectomiei legate de alungirea coroanei dentare.

• 1. Gingivite alergice.
Contraindicatii :
• 2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian.

• 3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoza (In absenta tratamentului bolii sistemice).

• 4. Unele gingivite hiperplazice de cauza hormonala; In sarcina se recomanda temporizarea gingivectomiei pana dupa
nastere.

• 5. Pungi parodontale osoase (se prefera lambouri).

• 6. Pungi parodontale adanci care depasesc linia (jonctiunea) mucogingivala.

• 7. Contraindicatii ale alungirii coroanelor clinice prin gingivectomie:

• a) igiena bucala defectuoasa;

• b) dinti fara valoare strategica pentru restaurarea protetica;

• c) implicarea furcatiilor la molari si premolari.

 GINGIVECTOMIA GINGIVO-PLASTICA
• In mod obisnuit. gingivectomia se insoteste de a serie de manopere
de plastie prin care se urmareste restaurarea morfologiei
functionale a conturului gingival prin proceduri plastice:
• - excizia papilelor cu fenomene de staza ,excluse functional;
• - modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau clesti de
plastie tisulara;
• - subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.

Sutura
 Indicatii:

• 1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita ulcero-

necrotica.

• 2. Fibromatoza gingivala cu Ingro$area excesiv a marginii

gingivale.

• 3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma

gingivectomiei efectuate de necesitate In zonele vizibile,
frontale.
 Contraindicatii:
• 1. Gingie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se
preteaza la modelare plastica.

• 2. Involutii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un

grup de dinli, in cauza gradului inalt de recidiva. Aici se
aplica proceduri de chirurgie mucogingivala prin lambouri
repozitionate lateral (ceea ce constituie. de altfel, tot o
plastie) sau prin grefe gingivale libere.
 OPERATIILE CU
LAMBOU
• Prin lambou se intelege un fragment de mucoasa sau periost
decolat de osul alveolar subiacent printr-una sau mai multe
incizii; fragmentul decolat poate fi partial sau total raflectat,
ceea ce permite un acces direct si o buna vizibilitate asupra
zonei operate si repozitionat (fara a fi desprins de restul
mucoperiostului) in scopul protectiei plagii osoase
subiacente si obtinerii unui efect cat mal fizionomic.
 Clasificarea lambourilor

• In raport cu osul alveolar subiacent, lamboul poate fi:

• - reflectat in intregime;
• - partial reflectat.
• In functie de straturile din care este format, lamboul poate fi:
• - mucozal;
• - mucoperiostal.
• In raport cu pozitia in care este plasat lamboul la finalul interventiei, el poate
fi repozitionat:
• - apical;
• - lateral;
• - coronar.
• In raport cu gradul de extindere a lamboului:
• - lambou extins: pe un grup de dinti, pe o arcada;
• -Iambou limitat: in L pe unu-trei dinti.
 Tipuri de lambou

Lambou Iimitat "in L" a.Lambou vestibular b.lambou palatinal

Lambou partial
reflectat
LAMBOU DEPLASA T
CORONAR
 Avantajele operatiilor cu lambou
sunt:
• 1. Un acces bun la nivelul radacinilor, pungilor interdentare
si interradiculare.

• 2. Eliminarea continutului pungilor situate aproape sau

dincolo de jonctiunea mucogingivala.

• 3. Asigura accesul Ia nivelul osului alveolar pentru

corectarea defectelor resorbtive ale acestuia.

• 4. Crearea unei zone fara tesuturi patologice In scopul unei

bune reacolari gingivale.
 Dezavantaje:
• 1. Dilacerari Intinse mucoperiostale, risc de rupturi,
franjurari sau de necroza, prin incizii necorespunzatoare cu
afectarea irigatiei lamboului.

• 2. Retraclie gingivala prin vindecare fibroasa retractila si

rezectia modelanta substractiva a osului subiacent.
 Indicatiile operaliilor cu lambou in cadrul
bolii parodontale:
• 1. Pungi parodontale de adancime medie sau mai adanci, extinse dincolo de
jonctiunea mucogingivala.
• 2. Resorbtie osoasa verticala, neuniforma.
• 3. Pungi parodontale osoase.
• 4. Abces parodontal marginal serpiginos la mono- si pluriradiculari.
• 5. Abces parodontal marginal de orice fel la nivelul dintilor laterali.
• 6. Aplicarea de implante granulare In pungile parodontale: terapia de adilie.
• 7. Interventii de regenerare tisulara ghidata.
• 8. in vederea amputatiei radiculare la dinlii pluriradiculari.
• 9. Recidive dupa chiuretaj subgingival.
 Contraindicalii:

• 1. Dinti cu resorbTie avansata pana in apropierea apexului,

pe toate fe ele radiculare, cu mobilitate dentara patologica
mare (gradul III).

• 2. Atrofie osoasa orizontala, fara semne de inflamalie si

pungi parodontale.

• 3. Lambourile pe un singur dinte prin incizii efectuate pe o

mucoasa sublire, intinsa, slab vascularizata.
 CHIRURGIA OSOAsA
ALVEOLARA
• a) interventii de rezectie si modelare osoasa: ostectomii si
osteoplastii

• b) Interventii de restaurare a osului alveolar

• Refacerea prin mecanisme naturale a osului alveolar nu este posibila fara o
interventie ajutatoare, terapeutica; se disting, in acest sens, doua directii de
tratament:

• - fara utilizarea unui material aditional,

• - prin tratament de aditie.
 REGENERAREA TISULARA
•
GHIDATA
Este o valoroasa achizitie terapeutica si consta din
blocarea proliferarii tesutului epitelial in interiorul
defectelor osoase parodontale si de stimulare a
restructurarii conjunctive desmodontale
• Regenerarea tisulara ghidata este o modalitate
terapeutica realizata prin tehnici chirurgicale care
folosesc in principal bariere mecanice, unele cu
valoare biologica: matricele de biovitroceramica in
colagen si care conduc la regenerarea gingivo-
parodontala.
• Rolul de bariera intre epiteliu si tesutul conjunctiv
desmodontal iI au "membranele" :
• • neresorbabile: PTFE - membrane din
politetrafluoretilena expandata (ePTFE Gore-Tex);
cauciuc (latex) de diga;
• resorbabile: -de colagen; -grefe autogene de periost ;
-amestec de copolimeri din acid polilactic $i
tributilcitrat; -acid polilactic ; -acid poliglicolic ;
- poliglactin (vycril): - dura mater liofilizata.

Situatia initiala 6 luni postoperator

Aspect preoperator Aspect intraoperator Membrana PTFE

Dupa sutura Dupa 5 saptamani se Furcatia nu mai este expusa

indeparteaza membrana
RTG cu utilizarea unei
membrane cu insertii de
titan
RTG CU UTILIZAREA UNEI MEMBRANE CU
INSERTII DE TITAN
RTG CU FOLOSIREA UNEI MEMBRANE
RESORBABILE
11LUNI
9LUNI
5LUNI
 GREFELE OSOASE
• Reprezinta o forma importanta a terapiei de aditie care urmareste:
- reducerea adancimii pungilor parodontale;
- realizarea unei jonctiuni gingivo-dentare inalte;
- micsorarea gradului de resorbtie osoasa;
- inaltarea nivelului de os alveolar restant.
• Clasificarea grefelor osoase dupa particularitatile legate de origine, natura si
implicaliite imunologice:
- Grefe de origine umana: grefele osoase autogene sau autologe umane; grefe
osoase alogene sau omologe umane;
- Grefe osoase heterologe sau xenogene recoltate de la animale (bovine);
- • Grefe (materiale) sintetice aloplastice
 DEFECT OSOS

RECOLTARE
OS
CORTICAL

ADITIA

PLASAREA
MEMBRANEI
 CHIRURGIA
MUCOGINGIVALA
• Se realizeaza prin proceduri comune cu tratamentul chirurgical de
desfiintare a pungilor parodontale sau ca interventii de sine statatoare.

• Principalele interventii de chirurgie mucogingivala sunt reprezentate de

grefele gingivale libere - sunt folosite pentru cresterea zonei de gingie fixa,
redusa de obicei, prin bride cu insertie inalta. (frecvent in zona caninului si
premolarilor inferiori).

• Frenotomii, frenectomii frenoplastii sunt interventii auxiliare, necesare in

chirurgia mucogingivala.