SINDROMUL ICTERIC

Prof dr Cristian Gheorghe

Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic
Institutul Clinic Fundeni
 I. Definitie

 Concentratia BR in serul adultului: ~1 mg/dL

 Icterul se defineste prin colorarea in galben a pielii, sclerelor si mucoaselor ca rezultat al
cresterii concentratiei bilirubinei (BR) in ser
 Icterul bine vizibil apare la o valoare a BR de ~ 3 mg/dL
 II. Metabolismul bilirubinei

 Producerea de BR la adult variaza : 250-350 mg/zi = 4 mg/kgc

 BR deriva din eritrocite imbatranite, sechestrate in splina,
maduva osoasa, ficat - la nivelul SR
 Surse (eritrocitara 80% non-eritrocitara 20%)
 Hemul din Hb : sursa majora de BR la om (70-80%)
 20-30% din BR este produsa din hemoproteine non-hemoglobinice
(catalaza si citocromul P450)
 o mica fractiune este produsa prin distructia prematura a Er in
maduva sau circulatie (= eritropoeza ineficienta)
Reprezentare schematica a metabolismului BR
 II. Etape in metabolismul bilirubinei

 Proprietatile fizico-chimice ale BR neconjugate difera de

cele ale BR conjugate, indeosebi solubilitatea in apa, fiind
putin solubila (de aceea nedetectabila si neexcretabila
urinar) spre deosebire de a 2-a (BR conjugata)
 Comportare diferita la reactia van den Bergh (BR
conjugata reactioneaza direct cu reactivul diazo, in timp ce
BR neconjugata nu poate reactiona decat dupa tratarea cu
alcool a serului( indirect)
 III. Clasificarea icterelor

Fiziopatologic

 ictere hemolitice
 ictere hepatocelulare
 ictere colestatice
 III. Clasificarea icterelor

In functie de determinarile biochimice (bilirubina si

fractiunile ei)

 ictere cu BR neconjugata (indirecta): BRI >

80-85%
 ictere cu BR conjugata (directa): BRD > 30%
 III. Clasificarea icterelor
Etiologic
 afectiuni ale tractului biliar
 congenitale: atrezie biliara, chist coledocian, boala Caroli
 castigate: litiaza coledociana, colangiocarcinom, T. cap pancreas, stenoze benigne, colangita
sclerozanta
 afectiuni parenchimatoase hepatice: hepatite, ciroza, tumori hepatice, infectii
non-virusuri hepatitice
 constitutionale: sindrom Gilbert, Crigler-Najjar tip I si II (cu hiperBR
neconjugata); sindromul Dubin Johnson si Rotor (cu hiperBR conjugata)
 hemolitice
 afectiuni extrahepatice ce determina icter: sepsis, pneumonie pneumococica
 Sindromul Gilbert

 Incidenta 5-10%, usoara predominanta la sexul masculin

 transmitere autozomal recesiv: mutatie in gena UGT ce
codifica enzima responsabila de conjugarea hepatocitara
a BR = uridin difosfo glucuronil transferaza (UDPGT)
 BRT<6 mg, de regula ~3 mg/dl
 clinic: instalat in adolescenta
 hemoliza blanda la 50% din pacienti
 Fenobarbitalul reduce/normalizeaza BR
Sindromul Crigler Najjar tip I si II
 Incidenta rara
 transmitere AR
 BRT>20 mg
 clinic: icter nuclear
 activitatea glucuronil-transferazei absenta
 Fenobarbitalul nu este eficient

 Incidenta rara
 transmitere AR/AD
 BRT<20 mg
 fara icter nuclear
 activitatea glucuronil-transferazei prezenta dar
scazuta
 Fenobarbitalul este eficient
 Sindromul Dubin Johnson

 Incidenta putin comuna

 transmitere AR
 BRT>2-5 mg/dl
 clinic: icter asimptomatic, ocazional hepato-splenomegalie
 PBH: cilindru hepatic de culoare neagra-maronie, granule
cu pigment in aria centrolobulara
 Sindromul Rotor
 Incidenta rara
 transmitere AR
 BRT ~2-5 mg/dl
 clinic: asimptomatic, fara splenomegalie
 PBH: aspect normal
 IV. Diagnostic

In fata pacientului icteric, practicianul trebuie sa raspunda

la urmatoarele intrebari:

 exista sau nu icter?

 care este mecanismul de producere al icterului ?
 care este etiologia specifica a icterului ?
 IV. Diagnostic
Exista sau nu icter?
 Se examineaza pielea si conjunctivele la lumina zilei
 Alte coloratii galbene:
 pigmenti vegetali (caroteni)
 medicamente (atebrina)
 insuficienta renala (urocromii determina o culoare galben-
teroasa)
 simulanti (acid picric)

 conjunctiva se coloreaza galben numai la icterici !

 IV. Diagnostic

In fata pacientului icteric, practicianul trebuie sa raspunda

la urmatoarele intrebari:

 exista sau nu icter?

 care este mecanismul de producere al icterului ?
 care este etiologia specifica a icterului ?
 IV. Diagnostic
Mecanismul de producere a icterului ?

 Icter hemolitic

 Icter hepatocelular

 Icter colestatic
 IV. Diagnostic

 Anamneza
 Examen obiectiv
 Teste de laborator
 Explorari imagistice non-invazive
 Explorari invazive
 IV. Diagnostic
Mecanismul de producere a icterului ?

1. Examenul clinic si biologic de prima linie:

 anamneza si examenul fizic
 examenul de urina si scaun
 teste serice biochimice: BR, transaminaze, electroforeza, FALC
 teste hematologice: Hb, Ht, Lc, formula leucocitara, Tr,
reticulocite, examen frotiu, timp de protrombina inainte si dupa
administrarea de vitamina K
 markerii virali pentru hepatita A, B, C, D
 IV. Diagnostic
Anamneza

Aduce informatii importante asupra debutului, evolutiei, simptomelor

asociate, istoricului medical/chirurgical, antecedentelor familiale si
factorilor de risc

 Factori demografici
 varsta: afectiuni maligne (varstnici), virale, anemii hemolitice (tineri)
 grup etnic: afectiuni cronice hepatice etiologie virala
 sex:
 femei multipare, supraponderale (litiaza biliara)
 barbati > 50 ani: neoplasm cefalic pancreatic
 persoane active sexual: hepatite acute B, C
 IV. Diagnostic
Anamneza

 Antecedente
 familiale - ictere constitutionale/hemolitice, splenectomii
 afectiuni autoimune (tiroidita, artrita reumatoida, IBD)
 sarcina
 profesionale - chelneri (alcool), lucratori servicii de
salubritate (leptospiroza)
 contact cu pacienti hepatita acuta
 injectii, interventii chirurgicale, stomatologice, tatuaje,
administrare preparate de sange cu ~6 luni in urma
 consum de medicamente hepatotoxice (paracetamol etc)
 cancere operate (metastaze hepatice)
 interventii chirurgicale interesand caile biliare
 IV. Diagnostic
Anamneza

 Debut
 insidios: afectiuni maligne
 prodromal: hepatite virale
 brutal: migrare de calcul coledocian
 Durerea abdominala
 colica biliara ce precede instalarea icterului (litiaza coledociana)
 disconfort vag: hepatite virale
 durere epigastrica moderat-severa persistenta, iradiata posterior,
pozitie antalgica: neoplasm pancreas
 IV. Diagnostic
Anamneza

 Alte manifestari gastrointestinale

 anorexie: neoplasme, hepatite virale
 greata, varsaturi: hepatite virale, colangita
 dispepsie, colici biliare: litiaza biliara
 Manifestari sistemice
 astenie, fatigabilitate: hepatite virale, neoplasme
 febra: colangita, hepatita alcoolica, neoplasme
 scadere ponderala >6 kg/6 luni: neoplasme, afectiuni hepatice
severe
 prurit: CBP, ciroza avansata
 IV. Diagnostic

 Anamneza
 Examen obiectiv
 Teste de laborator
 Explorari imagistice non-invazive
 Explorari invazive
 IV. Diagnostic
Examen obiectiv

Aduce informatii privind cronicitatea bolii, infectii sau afectiuni maligne.

 General
 Status nutritional (G, casexie, tonus muscular): neoplasme, boli cronice
 status mental, flapping: EH
 gradul icterului: bland (hemolitic), sever (colestatic, hepatocelular)
 stigmate cutaneo-mucoase de ciroza hepatica/etilism cronic
 inel Keyser-Fleischer: boala Wilson
 hemoragii conjunctivale: leptospiroza
 escoriatii, xantoame, xantelasma: CBP
 foetor hepatic: insuficienta hepatica
 IV. Diagnostic
Examen obiectiv

 Sistem cardio-vascular: insuficienta cardiaca dreapta

 Examenul abdomenului
 cicatrici postoperatorii
 ficat: dimensiuni, consistenta, sensibilitate, caracter tumoral
 sufluri
 semne HTPo: splenomegalie, circulatie colaterala, ascita
 manevra Murphy +
 colecist palpabil (semn Courvoisier)
 IV. Diagnostic

 Anamneza
 Examen obiectiv
 Teste de laborator
 Explorari imagistice non-invazive
 Explorari invazive
 IV. Diagnostic
Teste de laborator

Distinctia intre hiperbilirubinemia cu BRNC si

hiperbilirubinemia cu BRC si, de aici, intre cauzele
hemolitice si hepatobiliare ale icterului reprezinta cea
mai importanta etapa de laborator
 IV. Diagnostic
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRNC (hemolitic/ereditar)

 Caracteristici clinice
 icter de intensitate redusa (flavinic)
 stare generala buna
 splenomegalie
 fecale bine colorate (scaune pleiocrome) datorita bogatiei in
stercobilina
 urina hipercroma prin exces de urobilinogen
 Caracteristici biologice
 BR  5 mg/dLcu predominanta BRNC
 nu exista BR crescuta in urina
 anemie normocroma, reticulocite crescute (7-8 x N), eritroblasti
medulari crescuti
 IV. Diagnostic
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRNC (hemolitic/ereditar)

 afectiuni hemolitice: frotiu, Rc, LDH, TGO crescute,

TGP=N
 afectiuni ereditare (s. Gilbert): teste hepatice=N, teste
hemoliza=N, icter accentuat de efort, stress, post
 IV. Diagnostic
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRC
Elemente comune icterului colestatic si hepatocelular

 clinice
 icter intens, rubinic / verdinic
 fecale decolorate
 urini intens hipercrome (prin exces de BR in urina)
 biologice
 BR crescuta, de regula > 5 mg/dl, cu predominanta BRC
 saruri biliare crescute in sange si urina
 BR crescuta in urina
 IV. Diagnostic
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRC
Dg dif icterului colestatic si hepatocelular

Icterul hepatocelular Icterul colestatic

BR ++
+++
Transaminaze +++ +
FALC, GGT, 5N, LAP + +++
colesterol scazut +++
albumina scazuta normala
factori de coagulare scazuti scazuti
gama globulina ++ +/N
 ARBORE DECIZIONAL

Istoric, examen obiectiv, teste de

laborator de rutina

Icter bland Icter moderat-sever

Context clinic evocator Context clinic evocator
Cresterea BRNC Cresterea BRC
FALC, transaminaze=N Cresterea FALC sau/si
transaminazelor

 Teste hemoliza
 Hiperbilirubinemie
 Icter hepatocelular
 Icter colestatic
ereditara (Gilbert)

Teste imagistice non-invazive

US, CT
 ARBORE DECIZIONAL
 Icter hepatocelular
 Icter colestatic

Teste imagistice non-invazive

US, CT

Ducte biliare nedilatate Ducte biliare dilatate

(fara caracter obstructiv) (icter obstructiv)

Leziuni Afectiuni MRI/ERCP sau PCT

focale difuze

MRI PBH Normal Anormal

Laparoscopie biopsie/citologie
PBH ghidata terapie
 IV. Diagnostic

In fata pacientului icteric, practicianul trebuie sa raspunda

la urmatoarele intrebari:

 exista sau nu icter?

 care este mecanismul de producere al icterului ?
 care este etiologia specifica a icterului ?