Leziuni rosii si pigmentare ale mucoasei

bucale
Curs 5
Leziunile colorate ale mucoasei orale
 Leziunile colorate ale mucoasei orale pot fi roşii sau pigmentate.
Ambele tipuri pot fi izolate, unice sau multiple şi difuze.

  1. Leziuni izolate de culoare roşie

 Etiologie
1. Existenţa unor anomalii care produc modificări la nivelul vaselor
sanguine prin distensia acestora si creşterea concentraţei de
sânge. Caracteristica acestor leziuni este fenomenul de albire
care apare la presiunea exercitată pe suprafaţa lor şi revenirea
rapidă a coloraţiei după încetarea presiunii.
2. Modificarea grosimii stratului epitelial, precum şi prezenţa
hemoragiilor în ţesuturile conjunctive fibroase laxe ;
coloraţie nu dispare la aplicarea unei presiuni pe suprafaţa lor.
 I. Din prima categorie fac parte următoarele afecţiuni:
         1. Hemangiomul
         2. Varicele
         3. Inflamaţia
II. Din categoria a-2-a fac parte:
         1. Glosita mediană romboidală
         2. Echimoza (hematomul)
3. Eritroplazia
I 1. Hemangiomul
- leziune care creşte în dimensiune printr-o concentrare densă,
localizată de vase sanguine şi este prezentă la naştere.
Aspect clinic
- culoare roşie purpurie sau roşie albăstruie
- omogenă,
- fără modificarea suprafeţei epiteliale,
- cu margini bine delimitate,
- apare ca o proeminenţă sesilă, elastică la palpare.
- Albirea severă a leziunii la presiune este rapid remisă prin
depresie.
- Este asimptomatic, de aceea de cele mai multe ori
pacienţii nu cunosc prezenţa hemangiomului intraoral.
 Diagnostic diferenţial
  - teleangiectazia hemoragică ereditară, apar la o vârstă mai
înaintată
   - leziunile inflamatorii, au debut recent, iar albirea la presiune
nu este aşa marcată
    Tratament
Deoarece hemangiomul nu evoluează excizia lui este justficată
numai din motive estetice în localzările faciale.
 
I. 2. Varicele
Varicele reprezintă o acumulare sanguină în vase dilatate cu
localizare tipică la nivelul zonelor predispuse la traumatisme.
Termenul de varice nu trebuie confundat cu cel de varicoză folosit în
cazul distensiei venoase, care este frecvent observată pe faţa ventrală
a limbii.
Aspect clinic
- Leziunea este rotundă,
- de dimensiuni mici (2-4 mm),
- bine delimitată,
- cu contur neted.
- Culoarea sa este uniformă, albastră-roşietică,
- albirea sa la presiune este tipică.
- Leziunea este asimptomatică,
- localizările frecvente sunt zonele marginile laterale ale limbii şi
mucoasa jugală.
 Diagnostic diferenţial
 - nevii de culoare albastră, care nu se albesc şi se pot palpa
 - teleangiectazia hemoragică ereditară (sindromul Rendu-
Osler-Weber), dar leziunile sunt multifocale, sângerează, de
dimensiuni mari.
Tratament
Nu se face un tratament specific, totuşi leziunea se
dispensarizează.
 
I. 3. Inflamaţia
Leziunile inflamatorii ale mucoasei orale au o mare varietate de
factori etiologici, rezultatul acţiunii lor fiind apariţia eritemului.
Aspect clinic
- culoarea roşie intensă,
- se albesc la presiune, dar revenirea la normal se face mai lent
decât în cazul hemangiomului.
- dureroase la palpare,
Decelarea factorului etiologic care poate fi:
- marginea supraextinsă a unei proteze,
- ingestia unor alimentele dure,
- margini dentare ascuţite indică cu certitudine diagnosticul
leziunii.
 Diagnosticul diferenţial
- echimozele şi hematoamele se produc prin extravazare
sanguină, nu se albesc la presiune
- varicele sublinguale, asimptomatic, bine delimitat
- hemangioamele se albesc mai rapid, sunt asimptomatice, nu se
rezorb.
Tratament
Îndepărtarea factorului care a produs leziunea inflamatorie duce
la vindecarea ei.
 
II. 1. Glosita mediană romboidală
  Glosita mediană romboidală este o leziune atrofică localizată pe
faţa dorsală a limbii, în regiunea postero-mediană. Ea este o formă
localizată, superficială de candidoză.
Aspect clinic
- formă geometrică bine delimitată,
- de culoare roz-roşietică,
- uniformă,
- cu suprafaţa netedă datorită absenţei papilelor linguale,
- nu se albeşte
- nu este dureroasă spontan sau la presiune.
- Mărimea leziunii rareori se extinde mai mult de jumătate din
distanţa dintre marginile laterale ale limbii.
Diagnosticul diferenţial:
- glosita migratoare produce multiple leziuni linguale atrofice şi
asimptomatice, uşor proeminente, de culoare albă
- candidoza generalizată atrofică ce prezintă durere sau senzaţia de
arsură
- atrofii mucozale determinate de anemie sau alimentaţie deficitară
Tratament
Nu se indică nici un tratament deoarece afecţiunea este
asimptomatică şi rareori evoluează spre o candidoză simptomatică.
II. 2. Echimoza
Termenul se adresează discoloraţiilor maculare ce rezultă din
hemoragiile din ţesutul conjunctiv. Cauza echimozei la pacienţii cu
funcţie hemostatică normală este traumatismul
Aspect clinic
Imediat după un traumatism apare echimoza de culoare roşie
omogenă, cu un contur relativ bine delimitat. Discoloraţia nu se
albeşte la presiune şi poate fi uşor sensibilă. În timpul procesului de
vindecare se produc modificări ale culorii leziunii, care se rezoarbe,
în funcţie de mărimea ei, în 1-2 săptămâni.
Echimoza poate apărea după:
- traumatisme,
- intervenţii chirurgicale,
- pot însoţi hematoamele produse prin hemoragiile vaselor mari în
timpul efectuării anesteziilor.
Diagnostic diferenţial
- glosita mediană romboidală, nu există traumatism în antecedente,
nu se rezoarbe
- eritroplazia
- eritemul inflamator, prin absenţa albirii la presiune
- boli sanguine, absenţa traumatismului în antecedente,
rezultatul investigaţiilor paraclinice care relevă modificările
caracteristice.
Tratament
În funcţie de severitatea traumatismului este indicată medicaţia
antiinflamatorie şi antialgică.
II. 3. Eritroplazia
  Eritroplazia reprezintă o leziune cronică a mucoasei bucale care
nu este urmarea unor afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau
traumatice.
- are cel mai mare potenţial de malignizare.
Aspect clinic
- localizare: mucoasă, limbă, buze, văl, palat
- culoarea roşie, cu o multitudine de nuanţe,
- margini de culoare albă, ceea ce defineşte aşa numita eritroplazie
pătată.
- suprafaţa este denivelată şi aspră cu ulceraţii localizate, care, în
cazul leziunilor reactive, se vindecă foarte rar.
- conturul leziunii este difuz.
- leziunea afectează frecvent bărbaţii de peste 50 de ani, fumători şi
consumatori de alcool
- este asimptomatică
Diagnostc diferenţial
- carcinomul mucoasei care poate prezenta lezuni multiple
Tratament
- leziunea trebuie reevaluată la un interval de 7-10 zile.
- Eşecul tratamentului instituit şi evoluţia leziunii după
îndepărtarea cauzei suspectate necesită efectuarea unei biopsii,
efectuată în cabinete specializate de chirurgie OMF.
 2. Leziuni roşii multiple şi difuze
  Leziunile roşii multiple şi difuze pot fi determinate de afecţiuni
sistemice şi, ca în cazul leziunilor localizate, un important aspect
clinic este prezenţa albirii la presiune.  

1. Teleangiectazia hemoragică ereditară

  Teleangiectazia hemoragică ereditară sau sindromul Rendu
Osler-Weber este o afecţiune genetică rară caracterizată prin
multiple leziuni vasculare sub formă de macule sau papule situate,
atât pe suprafaţa mucozală, cât şi pe cea cutanată, precum şi pe alte
ţesuturi. Ceea ce caracterizează această afecţiune este tendinţa la
sângerare. Afecţiunea debutează în copilărie, deşi uneori leziunile
teleangiectazice se depistează la vârsta adolescenţei.
Aspect clinic
Leziunea de debut are dimensiuni mici (2-6 mm), este bine
delimitată şi se albeşte la presiune. În timp leziunile se înmulţesc şi
pot evolua pe mucoase sau pe piele. Epistaxisul este frecvent, dar în
funcţie de localizarea leziunilor, hemoragia poate apărea şi în alte
zone. Deoarece boala se transmite prin mecanism genetic, acest tip
de leziuni sunt prezente şi la alţi membrii din familie.
Diagnostic diferenţial
- varicele, apar pe faţa ventrală a limbii sau la nivelul pielii
persoanelor alcoolice, dar au formă lineară şi, în general, nu
sângerează.
Tratament
Traumatizarea leziunilor vasculare în timpul examinării sau al
manoperelor terapeutice trebuie evitate pentru a nu provoca o
hemoragie. Controlul hemoragiei, dacă aceasta se produce, poate
constitui uneori o problemă, dar metodele de hemostază locale sunt
în general eficiente.
2. Varicele sublinguale
Varicele sublinguale se pot observa în mod obişnuit la pacienţii adulţi, afecţiunea
făcând parte din variaţiile anatomice normale şi a cărei etiologie este necunoscută.
După unii autori apariţia vasodilataţiei venoase ar corespunde cu
gradul de severitate al hipertensiunii pacientului, dar această teorie
nu este confirmată.
Aspect clinic
Varicele sublinguale sunt leziuni lineare albastre sau albastru-roşietice situate
superficial sub mucoasa de pe faţa ventrală a limbii. Albirea la presiune, precum şi
distribuţia simetrică şi ramificată indică natura vasculară a discoloraţiei.
Leziunea este asimptomatică şi pacientul nu conştientizează prezenţa ei.
Diagnostic diferenţial
-  hemangiomul poate apărea superficial, dar densitatea vasculară este
localizată, este asimetric şi are dimensiuni mai mari
Tratament
Varicele sublinguale nu necesită tratament şi nici dispensarizare.
 
3. Diatezele hemoragice
 
Hemoragiile disproporţional de mari în interiorul ţesutului
conjunctiv determinate de un traumatism minor superficial sunt una
din manifestările primare ale diatezelor hemoragice.
La nivelul cavităţii bucale localizarea frecventă este vălul palatin,
datorită vulnerabilităţii sale la traumatisme minore funcţionale,
precum şi prezenţei în această zonă a epiteliului necheratinizat.
Diagnosticul cert se stabileşte atunci când leziunea hemoragică de
la nivelul vălului palatin este însoţită de o echimoză pe suprafaţa
pielii, ceea ce confirmă tendinţa la hemoaragie.
În cadrul anamnezei se poate depista etiologia diatezei
hemoragice care poate fi: hemofilia, ingerarea unor doze mari de
asprină, terapia anticoagulantă (Cumarin), ciroza hepatică, etc.
Aspect clinic
Diatezele hemoragice se caracterizează prin:
- Prezenţa a numeroase pete mici, de culoare roşie situate pe
suprafeţele mucozale necheratinizate, în special la nivelui palatului
moale.
- petele nu se albesc la exercitarea asupra lor a unei presiuni şi
sunt asimptomatice;
- asocierea cu leziunile orale a peteşiilor de pe piele şi
echimozele situate în zone vulnerabile la incidente traumatice
     Din anamneză, care trebuie să fie minuţios efectuată, se pot
evidenţia alte forme de hemoragii, precum epistaxis sau
hematurie, precum şi prezenţa anemiei, care este deseori o
manifestare asociată.
Diagnostic diferenţial
- Stomatita herpetică, care este dureroasă şi sensibilă la palpare;
- Mononucleoza infecţioasă produce peteşii la nivelul palatului
moale, dar afecţiunea este însoţită de febră, indispoziţie, teste
serologice pozitive;
- Echimoza care are o cauză traumatică evidentă şi este de
dimensiuni mai mari.
Tratament
Pentru depistarea cauzelor care produc diatezele hemoragice
trebuie
efectuate investigaţii de laborator, timp în care tratamentele dentare
care pot provoca hemoragii se amână până la stabilirea unui
diagnostic cert.
În situaţia în care pacientul are probleme hemoragice cunoscute,
tratamentele stomatologice se fac în colaborare cu medicul internist.
4. Echimoza de presiune
În urma unui traumatism cu obiecte boante, sau a unei fricţiuni
traumatice repetate, la pacienţii cu funcţie hemostatică normală, pot
apărea echimoze difuze, similare cu cele produse de o contuzie pe
piele. Presiunea negativă exercitată de o proteză incorect adaptată
reţinută pe câmpul protetic prin aplicarea unei cantităţi mari de
material adeziv, are ca rezultat apariţia unei echimoze de presiune.
Aspect clinic
Zona de discoloraţie care nu se albeşte la presiune poate avea un
debut acut sau cronic în funcţie de cauza care a determinat aparţia
ei. Absenţa unor echimoze asociate la nivelul pielii sau mucoasei
orale indică o funcţie hemostatică normală.
Diagnostic diferenţial
-    Candidozele atrofice sub protezele acrilice prezintă debriuri
superficiale care se detaşează uşor.
-    Mucozita de contact produsă de proteza recent aplicată sau
materialele utilizate pentru rebazările protezelor vechi, dar
debutul eritemului şi al senzaţiei de arsură are loc la scurt timp
după aplicarea protezei sau rebazare;
-   Hiperplazia fibroasă inflamatorie a mucoasei alveolare produse
de protezele incorect adaptate după o perioadă mai mare de timp
de utilizare, dar care se disting prin creşterea în dimensiune şi
mobilitatea ţesuturilor moi.
Tratament
Când echimoza este produsă de o proteză incorect adaptată este
indicat să se efectueze rebazarea sau şi mai bine, să se refacă
proteza, ceea ce este greu de acceptat pentru pacient, dacă
afecţiunea este asimptomatică.
5. Glosita migratorie benignă
Glosita migratorie benignă sau limba geografică reprezintă
depapilări ale limbii, de etiologie necunoscută. Procesul este cronic,
asimptomatic deşi leziunile pot avea un aspect dramatic. Recent au
fost introduse noţiuni precum stomatită migratorie benignă sau
stomatită geografică, pentru a defini leziuni similare situate în alte
zone ale mucoasei orale.
Aspect clinic
- zone depapilate multiple, netede situate pe faţa dorsală a limbii
- la perferia zonelor atrofice pot apărea benzi inelare de culoare
albă, iar restul limbii are aspect normal.
- Afecţiunea este asimptomatică, fără tendinţa la hemoragie.
Diagnostic diferenţial
-    Glosita din hipovitaminoza B, din anemie prin deficienţa de zinc
şi din candidoză poate apărea similar, dar apare sensibilitatea,
durerea, în plus poate fi evidenţiată scăderea rezistenţei
organismului în infecţiile fungice;
-    Glosita mediană romboidală, care este localizată doar pe linia
mediană.
Tratament
Afecţiunea nu se tratează, face parte din variaţiile de la normal
ale mucoasei orale.
 
6. Sarcomul Kaposi
Sarcomul Kaposi este o tumoră malignă de origine vasculară care
se caracterizează prin apariţia unor multiple leziuni pe mucoasa
orală, tegumente sau alte zone, de cele mai multe ori fiind prezent în
stadiile avansate de SIDA.
Aspect clinic
- leziuni de culoare roşie-albăstrie, plată, care nu alterează
mucoasa superficială sau a epiteliului tegumentar.
- Leziunea este omogenă, bine delimitată, nu se albeşte la presiune
şi este asimptomatică.
- Localizările frecvente sunt la nivelul bolţii palatine sau gingiei,
precum şi tegumentului facial.
Prin evoluţia lor leziunile îşi modifică culoarea în roşu intens,
devin nodulare şi ferme la palpare.
 Asocierea sarcomului cu leucoplazia piloasa, candidoza orală,
parodontita marginală progresivă sau scăderea în greutate
reprezintă aspecte ce indică prezenţa SIDA.
Diagnostic diferenţial
-    echimozele, dar nu se evidenţiază un traumatism recent, sau
existenţa unei diateze hemoragice, iar evoluţia este progresivă spre
deosebire de discoloraţia produsă de echimoză care dispare în
aproximativ o săptămână.
Tratament
Tratamentul se efectuează în cabinete de specialitate.
7. Glosita atrofică
  Glosita atrofică este reprezentată de atrofia eritematoasă
generalizată a papilelor linguale şi are ca factori etiologici:
-  Hipovitaminoza B;
-  Unele forme de anemie;
-  Afecţiuni însoţite de malabsorbţie gastro-intestinală;
-  Astenie cronică.
Leziunile orale se remit rapid dacă afecţiunea sistemică este
tratată eficient.
Aspect clinic
Pe faţa dorsală a limbii apare un eritem difuz determinat de
atrofia generalizată a papilelor filiforme sau fungiforme, descris şi
ca ,,limbă lăcuită,,. Leziunea este dureroasă sau poate apărea
senzaţia de arsură care determină tulburări ale masticaţiei.
Anamneza şi examenul clinic evidenţiază o pierdere în greutate
inexplicabilă, paloare facială şi a unghiilor, somnolenţă, dureri
epigastrice sau simptome ale segmentului gastro-intestinal inferior.
Diagnostic diferenţial
- Scarlatina, un aspect similar de limbă lăcuită este prezent în
stadiile finale ale evoluţiei scarlatinei, dar exantemul
caracteristic, febra şi debutul rapid demonstrează natura
acută a infecţiei;
- Chimioterapia şi radioterapia induc leziuni similare ale limbii,
dar cauza lor în aceste situaţii este evidentă;
- Limba geografică, dar leziunile nu sunt dureroase;
- Candidoza atrofică a limbii, dar sunt prezente câteva zone
albe care pot fi îndepărtate prin ştergere.
Tratament
Tratamentul se efectuează în colaborare cu medicul specialist,
după realizarea investigaţiilor de laborator pentru depistarea
factorului etiologic.
8. Scarlatina
Scarlatina sau ,,febra roşie,, este o infecţie bacteriană contagioasă
care afectează în special copiii. Netratată corect ea poate evolua spre
reumatism articular acut sau glomerulonefrită acută.
Aspect clinic
În stadiile de debut în cavitatea orală apare aspectul caracteristic
de „limbă zmeurie”, care este produs de eritemul şi edemul difuz al
papilelor fungiforme, în timp ce papilele filiforme au aspect relativ
normal. În stadiile avansate ale bolii limba este acoperită cu
pseudomembrane prin a căror detaşare se evidenţiază un aspect
eritematos generalizat al întregii feţe dorsale a limbii.
Boala este asociată cu faringită şi amigdalită care produc eritem
intens al oro-faringelui, însoţit de dureri intense. De asemenea,
exantemul, febra, starea generală alterată, cefaleea şi adenopatia
sunt simptome ale afecţiunii a cărei evoluţie durează 4-7 zile.
Diagnostic diferenţial
- Faringita cu streptococ -hemolitic, dar nu apare exantem şi
durerile sunt mai puternice;
- Infecţii virale, dar ,,limba zmeurie,, nu este caracteristică;
- Afecţiuni cronice, precum hipovitaminozele sau anemia, dar
debutul acut, febra, erupţia cutanată şi faringita permit
excluderea lor cu uşurinţă.
Tratament
Tratamentul este efectuat de medicul specialist şi constă din
antibioterapie pentru reducerea posibilităţii apariţiei complicaţiilor
cum ar fi reumatismul articular acut sau diseminarea infecţiei,
precum şi tratament de întreţinere cu analgetice, lichide şi repaus la
pat.
Limba zmeurie
9 Candidoza atrofică
  Candidoza atrofică este o infecţie fungică orală produsă de
Candida albicans.
Aspect clinic
Candidoza atrofică se caracterizează prin prezenţa unor multiple
leziuni eritematoase, cu limite difuze, fără ulceraţii. Durerea
sau senzaţia de arsură care însoţesc leziunile pot fi spontane sau
provocate de presiunea exercitată la ştergerea suprafeţei cu un
tampon.
Diagnostic diferenţial
- Leziunile din tulburări de nutriţie sau alergii, peste care se
poate suprapune infecţia candidozică, examenul microscopic
este concludent;
- Stomatodinia, unde mucoasa orală are aspect normal.
Tratament
Candidoza subprotetică este o formă atrofică de candidoză.
Aspect clinic
În formele acute de candidoză subprotetică, semnele funcţionale
sunt :
- uscăciune a mucoasei bucale,
- prurit,
- modificarea senzaţiilor gustative,
- discomfort în purtarea protezelor.
Semnele obiective:
- eritem strălucitor al mucoasei, cu
- congestie uniformă, de aspect catifelat, pe care pot apărea
depozite albicioase care se detaşează.
Candidozele subprotetice pot prezenta şi forme cronice, ele afectează
1 din 4 purtători de proteze, în special pacienţii trecuţi de 65 ani, mai
mult femeile decît bărbaţii.
Inflamaţia este difuză, eritematoasă, eritemul este marcat şi
desenează traseul protezei mobile, în special la proteza maxilară.
Mucoasa de sub placa protetică este subţiată, atrofică,
congestionată, culoare roşie, catifelată, uneori prezintă zone de
eroziune sau zone hiperplazice granulare, leziunea este cantonată
strict sub placa protetică, mucoasa vecină are aspect normal.
De cele mai multe ori aceste candidoze sunt cotate ca o alergie la
monomerul din acrilat, sau la colorant, dar în aceste cazuri eritemul
ar trebui să apară şi la nivelul mucoasei jugale. Fisher (1988) a
demonstrat ştiinţific că alergia la răşina acrilică este puţin
probabilă. El a arătat că pacienţii cu stomatite subprotetice nu
prezentau semne specifice la intradermoreacţie, ele putînd fi
reproduse la un număr mare de alte materiale, chiar la materialele
utilizate pentru curăţirea protezelor.
Gravitatea candidozei este în legătură cu starea generală a
pacientului, astfel că pacienţii cu diabet, xerostomie, medicaţie
antihipertensivă, diuretice, chimioterapice prezintă forme uneori
dramatice.
Uneori micoza este asimptomatică, alteori pacienţii acuză uscăciune
a gurii, senzaţia de arsură, usturime.
În general apariţia candidozelor sub plăcile protetice este legată de
proteze vechi, prost adaptate pe câmpul protetic.
De aceea, cînd se diagnostichează candidoza sub placa protetică se
controlează:
- starea protezei: supra sau subextansia;
- stabilitatea pe câmpul protetic ( deficitară de regulă) ceea ce
duce la traumatizarea mucoasei câmpului protetic;
-   gradul de lustruire al protezei, gradul de porozitate, gradul de
igienă al protezei.
10. Mucozita de contact
Mucozita de contact, similară cu dermatita de contact, este
răspunsul alergic al mucoasei orale la acţiunea unor agenţi externi
precum nichelul, agenţi aromatizanţi, acid benzoic.
Aspect clinic
Eritemul mucoasei orale, cu o suprafaţă cu fine granulaţii şi o
uşoară senzaţie de arsură sunt aspectele clinice predominante ale
hipersensibilităţii de contact.
Localizarea leziunilor depinde de locul de acţiune al agenţilor
alergeni, de exemplu, nichelul din aliajul lucrărilor protetice fixe
produce eritem gingival pe o distanţă de 1 cm.
 Răspunsul alergic apare la câteva ore sau zile de la expunere, iar
remiterea leziunilor se face la câteva zile de la întreruperea
contactului cu materialul alergen.

Mucozita de contact apare frecvent la indivizii cu predispoziţie la

boli alergice (alergie la penicilină, episoade frecvente de dermatită
de contact, febra fânului), de aceea anamneza este importantă
pentru stabilirea diagnosticului.

Tendinţa alergică poate fi sugerată şi de manifestări clinice

asociate, precum erupţie cutanată asociată cu congestie nazală.
Diagnostic diferenţial
Mucozita de contact trebuie suspectată atunci când apare un eritem difuz la
scurt timp după acţiunea unor factori externi. Remiterea simptomatologiei după
eliminarea acestor agenţi alergeni constituie baza unui diagnostic definitiv, care
poate fi confirmat prin teste specifice.
Atunci când mucozita de contact este însoţită de ulceraţii trebuie făcut
diagnosticul diferenţial cu leziunile ulcerative.
Pacienţii se pot prezenta la consultaţie pentru apariţia unor leziuni
eritematoase produse de aplicarea recentă a unor lucrări protetice fixe sau
restaurări coronare cu materiale compozite, proteze vechi acrilice a căror
adaptare marginală este deficitară sau utilizarea unor produse de igienă dentară.

Dispariţia eritemului prin readaptarea unei lucrări protetice incorecte,

îmbunătăţirea igienei orale sau înlocuirea unei restaurări cu materiale compozite
cu un alt material cu o mai bună compatibilitate tisulară poate demonstra natura
non-alergică a inflamaţiei.

Tratament
Prioritar este să se identifice factorul alergen pentru a fi eliminat. Patch testul
efectuat de alergolog este important pentru determinarea agenţilor alergeni.
 
I. Leziuni pigmentare izolate
Leziunile pigmentare izolate ale cavităţii orale sunt determinate -
prezenţa în exces a melanocitelor (pigmentări melanozice)
- excepţie - tatuajele care apar prin acţiunea unor factori externi.
Melanocitele sunt celule dendritice în a căror citoplasmă se află
melanozomi care conţin melanina si sunt raspunzatoare de aparitia
formaţiunilormaligne (melanoame).
În corionul pielii şi mucoaselor se află celule înrudite cu melanocitele
numite celule nevice, grupate în ,,cuiburi,, a căror prezenţă este
răspunzătoare de apariţia formaţiunilor benigne (nevi).
Întrucât riscul de malignizare al leziunilor pigmentare este crescut
etapele de diagnostic trebuie să fie respectate cu stricteţe.
1. Tatuajul
Tatuajul face parte din pigmentaţiile nemelanozice de cauză
exogenă, cel mai adesea fiind produs de amalgamul de argint, dar
pot fi implicate şi alte materiale precum grafitul din creioane.
Aspect clinic
Leziunea pigmentară este bine delimitată, de culoare omogenă
neagră sau negru-albăstrie, nepalpabilă şi care nu îşi modifică
aspectul o perioadă mare de timp.
Tatuajele sunt localizate în zonele de contact cu materialul străin, de
exemplu cele produse de amalgam sunt situate pe marginea
alveolară sau pe mucoasa bucală învecinată restaurării. Materialul
metalic poate fi detectat radiologic, ceea ce ajută la stabilirea
diagnosticului definitiv. Tatuajele cu grafit produse de
traumatismele punctiforme cu vârful unui creion au, de regulă,
localizare la nivelul palatului dur.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al tatuajelor se face cu:
        - Melanomul, dar tatuajul este nepalpabil în contrast cu
caracterul proeminent al celor mai multe melanoame,
culoarea lor este neagră sau neagră-albăstruie în
comparaţie
cu culoarea brună determinată de melanină a
melanomului;
         - Varicele, care au culoare similară, dar au contur regulat
şi se
albesc la presiune.
Tratament
Tatuajele nu beneficiază de tratament.
2. Efelidele
 Efelidele sau pistruii sunt acumulări de pigment melanic care devin
pronunţate ca răspuns la expunerea la soare şi nu apar în cavitatea
orală. Uneori ele pot fi prezente pe suprafaţa externă a buzelor.
 3. Maculele orale melanozice
 Maculele orale melanozice reprezintă corespondentul efelidelor în
cavitatea orală, dar ele nu sunt stimulate de lumina solară. Ele pot
apărea şi în cadrul altor afecţiuni (boala Addison).
Aspect clinic
Leziunile au o culoare brună omogenă, formă tipică ovoidală, cu
margini bine delimitate şi diametru sub 1 cm, sunt nepalpabile şi nu
îşi modifică diametrul în timp.
Localizarea lor este pe buze, gingii, palat, obraji
Din punct de vedere histologic leziunile se caracterizează prin
sinteza crescută de melanină de către melanocite şi pigmentare
crescută a celulelor din stratul bazal.
Diagnostic diferenţial
        - Nevii pigmentari a căror suprafaţă se poate palpa;
- Melanomul care prezintă contur difuz, este palpabil şi
prezintă aspect heterogen al pigmentaţiei;
        - Tatuajele dar culoarea este neagră sau neagră-albăstrie,
este
prezent istoricul traumatismului, examen radiologic
concludent.
Tratament
Afecţiunea nu se tratează. Orice suspiciune de transformare
malignă determină efectuarea excizei şi examenului
histopatologic pentru stabilirea unui diagnostic definitiv
4. Nevul
Un nev melanozic, cunoscut şi sub numele de aluniţă, constituie o
acumulare de celule nevice, care sunt celule asemănătoare cu
melanocitele, dar care nu prezintă prelungiri.
O persoană poate avea pe tegument în medie peste 30 de nevi şi
uneori ei pot apărea şi în cavitatea orală.
Aspect clinic
Leziunea pigmentară papulară este izolată, de formă rotundă sau
ovoidală, cu margini bine conturate.
Culoarea brună, omogenă este tipică, deşi, în mod excepţional, poate
avea culoarea albastră.
Suprafaţa nevilor este uşor proeminentă şi în consecinţă palpabilă.
Nu este însoţit de simptomatologie subiectivă
Localizarea cea mai frecventă este pe palatul dur, gingie, roşul
buzelor şi mucoasa labială.
Nevi
Din punct de vedere histologic nevii pot fi:
         - Nevi joncţionali situaţi la joncţiunea epiteliului cu corionul,
care se pare că au tendinţa de malignizare atunci când sunt
agresaţi constant;
         - Nevi intraepiteliali;
         - Nevi compuşi care sunt o combinaţie între cele două tipuri.
Diagnostic diferenţial
         - Melanomul, dar care are o coloraţie heterogenă, margini
difuze şi creşteri în dimensiune;
         - Tatuajul sau varicele atunci când nevul are culoare albastră.
Tratament
Tratamentul tuturor leziunilor pigmentate palpabile intraorale
constă în excizie în limita de siguranţă şi examen histopatologic,
întru-cât clinicianul nu are abilitatea de a identifica nevii de tip
joncţional.
5. Melanomul
 Melanomul este o tumoră malignă care provine din transformarea
malignă a melanocitelor şi celulelor nevice.
Factorii predispozanţi pentru transformarea malignă la nivelul pielii
sunt:
- expunerea la soare (razele UV),
- traumatismele,
- la nivelul mucoasei orale singurul factor recunoscut este prezenţa
anterioară a unei melanoze.
Aspect clinic
Melanomul este o tumoră malignă cu localizare rară la nivelul
cavităţii orale. Atunci când apare la acest nivel leziunea are culori
diferite de brun, albăstrui sau neagru, margini neregulate, cu
suprafaţa nodulară sau ulcerată, cu localizare frecventă la nivelul
palatului dur.
Aspectele clinice care sugerează malignitatea
         - Creşterea centifugă în suprafaţă (melanomul plan, cu
extindere în suprafaţă);
        - Pigmentarea heterogenă;
         - Contur difuz;
        - Prezenţa unor discoloraţii distincte de leziunea primară
numite ,,leziuni satelite,,;
         - Apariţia ulceraţiilor superficiale sau a placardelor
pigmentate
reliefate;
        - Ganglioni limfatici palpabili.
Diagnosticul diferenţial
Suspiciunea clinică de melanom se bazează pe identificarea unor
semne de transformare malignă la nivelul unei leziuni pigmentare.
       -  Nevii, dar ei sunt bine conturaţi, au culoare omogenă şi nu
prezintă o creştere progresivă.
Tratament
Datorită puterii sale de malignizare, melanomul reprezintă o
urgenţă în patologia orală.
Tratamentul constă în excizia chirurgicală largă în limite maxime
siguranţă oncologică, asociată cu radio şi chimio-terapia.
Rezultatele intervenţiei depind de stadiul leziunii, profunzime şi
forma histologică iar rata de supravieţuire este de 20% în cazul
melanoamelor mucozale şi 65% în cele cutanate.
II. Leziuni pigmentare difuze şi multiple
 Leziunile pigmentare difuze şi multiple sunt:
- fie leziuni de cauză endogenă, ce se produc prin depozitarea în
ţesuturi a unor produşi metabolici în exces, ca urmare a unor
procese patologice,
- fie de cauză exogenă care sunt produse de factori străini ajunşi la
mucoasă prin contact direct sau pe cale sistemică.
Importanţa clinică primară a acestor leziuni este că permit
diagnosticarea afecţiunilor sistemice cauzale.
1. Pigmentarea rasială
Pigmentaţia melanică rasială reprezintă variaţie a normalului şi se
datorează creşterii numărului de melanocite în straturile profunde
ale epiteliului. Ea apare la indivizi din grupuri rasiale caracterizate
prin piele de culoare închisă (rasa neagră, indieni).
Aspect clinic
Pigmentaţia rasială apare ca o discoloraţie de culoare brună sau
neagră, difuză, nepalpabilă, simetrică localizată frecvent la
marginea gingivală şi palatul dur.
Pigmentaţia este prezentă din copilărie şi rămâne neschimbată
tot
timpul vieţii.
Diagnostic diferenţial
-         Pigmentaţia din boala Addison sau medicamentoasă, dar
istoricul afecţiunii şi examenul clinic ne orientează spre
un
diagnostic corect.
Tratament
Leziunea nu necesită tratament.
2. Sindromul Peutz-Jeghers
Sindromul Peutz-Jeghers este o boală genetică ce se asociază cu
polipoza intestinală, care produce anemie, melenă, crampe
abdominale.
Aspectele clinice esenţiale pentru medicul dentist ale sindromului
Peutz-Jeghers sunt prezenţa efelidelor periorale, la nivelul roşului de
buză şi al mucoasei.
Aspect clinic
Pigmentaţia periorală, care este primul aspect clinic semnalat din
copilărie, are tendinţa de creştere în dimensiune şi este modificată de
acţiunea razelor UV.

Tratament
Tratamentul leziunilor orale nu se face, se indică dispensarizarea
pentru evaluarea periodică a polipozei intestinale şi tratamentul ei
simptomatic.
3. Intoxicaţia cu metale grele
 Intoxicaţiile cu metale grele apar la persoanele care lucrează ,
trăiesc într-un mediu cu noxe, reprezentate de compuşi toxici ai
metalelor sau metaloizilor, precum şi la persoane care folosesc
medicamente in exces cronic

Etiologic se poate vorbi de metale (plumb, mercur, bismut,

crom,
mangan, aluminiu, nichel, argint) şi metaloizi (arsenic, seleniu,
sulf).
Patogenic procesul de intoxicaţie se produce prin absorbţia în
organism a substanţei toxice pe mai multe căi, şi anume:
respiratorie, digestivă sau cutanată.
Factorii de care depinde cantitatea de substanţă toxică pătrunsă
în
organism sunt:
-         Calea de pătrundere, care în ordinea periculozităţii, este:
respiratorie, digestivă şi cutanată;
-         Timpul expunerii la substanţa toxică;
-         Concentraţia toxicului la locul de expunere a
organismului;
-         Toxicitatea substanţei;
-         Gradul de solubilitate al substanţei în umorile
organismului;
-         Starea microclimatului toxic: căldură, umiditate şi lipsa de
aerisire, favorizează creşterea absorbţiei substanţei toxice
în
organism.
Apariţia intoxicaţiei, pentru aceeaşi doză de substanţă toxică,
depinde de:
-         Vârstă – tinerii sunt mai sensibili;
-         Sexul – femeile sunt mai sensibile;
-         Starea de sănătate – în special a aparatelor digestiv, respirator
şi urinar;
-         Starea de sensibilitate individuală.
După pătrunderea în organism, substanţa toxică se dizolvă în umori
sau se leagă prin combinaţii chimice cu hematiile sau proteinele
plasmatice, circulând odată cu acestea, în întreg organismul. Pe
parcurs, substanţa toxică în mare parte se elimină la nivelul
ficatului, tubului digestiv, glandelor salivare, rinichiului şi glandelor
sudoripare.
O mică parte se depune în organe şi ţesuturi, precum: ficat, plămâni,
splină, creier, oase, dinţi, piele, mucoasa gingivală, păr şi unghii.
Eliminarea compuşilor toxici ai metalelor la nivelul cavităţii bucale
se face prin:
-         Glandele salivare, în special glanda parotidă;
-         Parodonţiul marginal, care facilitează eliminarea prin
circulaţia sa sanguină de tip terminal;
-         Funcţia emunctorială a şanţului gingival.
Intoxicaţia se manifestă la nivelul cavităţii bucale sub formă de
lizereu gingival, care reprezintă o bandă lată de 0,5-2 mm, care se
întinde pe marginea şi de-a lungul festonului gingival, în jurul
coletului dinţilor, pe papilele gingivale şi marginea gingivală liberă.
Această bandă are o culoare mai închisă decât restul mucoasei, cu
nuanţe de la gri-bleu la albastru închis spre negru, în funcţie de
toxicul care a generat discoloraţia.
În apariţia sa un rol important îl are prezenţa inflamaţiei, în lipsa
căreia discoloraţia nu apare, chiar în cazul unei concentraţii tisulare
semnificative de metale grele.
Aspect clinic
-         Intoxicaţia cu bismut, utilizat în trecut ca
medicaţie antiluetică, produce un lizereu de culoare
cenuşiu-albăstruie spre negru situat în jurul coletului
dinţilor inferiori, dar poate fi şi generalizată, dând
papilelor interdentare aspectul de ,,cernit,,. Poate
apărea şi pe restul mucoasei bucale sub formă de
,,pete de tatuaj,, de culoare albastru închis spre
negru.;
        
Intoxicaţia cu plumb provoacă saturnismul
persoanelor
care lucrează în mediu cu plumb (turnătorii, mine),
care se manifestă prin paloare, slăbiciune, nevrită
periferică, iar în cavitatea orală apare lizereul
gingival, cu lăţime de 0,5-2 mm, de culoare cenuşie
care este patognomonic şi este localizat, cu pedilecţie,
în jurul incisivilor şi molarilor inferiori, mai ales
lingual, dar şi vestibular, sau chiar generalizat. În
saturnism pot apărea şi ,,petele de tatuaj,, de culoare
gri-cărămizie, pe mucoasa jugală retromolară sau pe
creasta alveolară;
-         Intoxicaţia cu mercur produce semne generale ca: diaree,
cefalee, tremor, insomnie, gust metalic şi senzaţia de arsură
generală. Lizereul gingival, descris de Gilbert, are culoare albăstrui
închis, cu reflexe negre şi apare predilect la coletul molarilor
superiori, putând însă să se şi generalizeze. Uneori discoloraţia se
manifestă şi pe restul mucoasei orale, sub forma unor pete albăstrui
închis dând aşa numitul aspect de ,,gură de câine,,.
-         Intoxicaţia cu aur folosit în tratamentul poliartritei
reumatismale poate produce leucopenie, trombocitopenie, iar la
nivelul cavităţii orale, ocazional poate fi observat un lizereu de
culoare albăstruie sau violacee;
-         Intoxicaţia cu cupru este mai rară şi produce lizereu de
culoare brun-roşcat sau verzui, care apare la nivelul dinţilor
inferiori.
Diagnostic diferenţial
-         Pigmentaţia medicamentoasă sau din boala Addison, dar
nu
este semnalată prezenţa lizereumului gingival;
-         Pigmentaţia rasială, care apare ca o bandă pigmentară
lată,
pe care pacientul o are din copilărie;
-         Melanoza fumătorilor care are un aspect mai difuz şi
istoricul
relevă prezenţa obiceiului de a fuma.
Tratament
Pentru a se stabili diagnosticul este necesar să se efectueze
examene neurologice şi teste de laborator pentru
determinarea concentraţiei serice a metalelor grele.
Protocolul terapeutic constă în:
-         Eliminarea factorului cauzal;
-         Igienizarea cavităţii bucale prin îndepărtarea
spinelor iritative locale şi instituirea unei
întreţineri
corecte;
-         Spălături largi bucale cu substanţe antiseptice şi
alcalinizante;
-         Aplicarea de colutorii antiinflamatoare şi
antialgice;
-         Administrarea de antidot pentru metale grele
(preparate EDTA), în intoxicaţiile acute.
 
Coloratie cu bismut
4. Boala Addison
Boala Addison produce o coloraţie multifocală asociată cu
efectele sistemice ale deficienţei de corticoizi.
Aspect clinic
Boala se manifestă prin apariţia pe piele şi uneori pe mucoasa orală
a unor macule multiple de culoare brună, însoţite de pigmentaţia
generalizată a pielii.
Manifestările clinice ale insuficienţei corticosuprarenalei sunt
oboseala, scăderea în greutate, vomă şi hipotensiune.
Deşi afecţiunea este deseori idiopatică, anamneza poate evidenţia
uneori o infecţie severă recentă sau o afecţiune autoimună care
afectează corticosuprarenala.
Tratamentul se efectuează de către medicul specialist endocrinolog.
Boala Adisson limba, mucoasa jugala
5. Melanoza fumătorului
 Melanoza fumătorului este o pigmentaţie multifocală a mucoasei
orale produsă de obiceiul de a fuma. Se pare că această afecţiune
este potenţată de apariţia unor dezechilibre hormonale.
Aspect clinic
Afecţiunea se caracterizează prin apariţia unei pigmentaţii de
culoare brună şi difuză situate la nivelul gingiei, mucoasei labiale,
palatului dur şi buzelor, zone expuse cel mai mult în timpul
fumatului.
Femeile sunt mai frecvent afectate, mai ales cele gravide sau
consumatoare de anticoncepţionale, al căror nivel al concentraţiei
serice de estrogeni şi progesteron este crescut.
Diagnostic diferenţial
-         Pigmentaţia rasială este caracteristică rasei negre.
Tratament
Afecţunea nu beneficiază de tratament, pacientul trebuie sfătuit să
renunţe la fumat.
6. Medicaţia melanotică
 Melanoza produsă de diverse medicamente ca efect secundar, apare
sub forma unor leziuni omogene, brune, cu margini bine delimitate
şi debut recent localizate pe piele şi mucoasa orală.
Leziunea evoluează în timp, sau se remite în funcţie de
administrarea în continuare a medicamentului sau întreruperea sa.
Din categoria medicamentelor care produc discoloraţii prin consum
îndelungat fac parte:
- antimalaricele,
- contraceptivele,
- fenotiazinele,
- minociclinele,
- ciclofosfamida.
Diagnostic diferenţial
-  Boala Addison, examenele de laborator sunt elocvente.
Tratament
Afecţiunea nu se tratează.