FACTORI GENETICI FACTORI DE MEDIU

-producerea IgE specifice -factori poluanţi (inclusiv fumatul)

-hiperreactivitatea căilor -factori de stres
respiratorii -infecţii virale
-disfuncţii ale reglării -alergeni respiratori
producerii mediatorilor -factori din mediul profesional
inflamaţiei -dieta (copiii hrăniţi cu lapte de
vacă/proteine din soia)
RĂSPUNS IMUN ALTERAT
-dezechilibru al raportului întreTh1 şi Th2, cu
supraexpresia Th2 şi subexpresia Th1
-Th2 produc citokine care mediază răspunsul alergic
inflamator (IL-4, 5, 6, 9 şi 13)
-activarea celulelor mastocitare mucozale, a
eozinofilelor, macrofagelor, celulelor epiteliale etc.
 Contracţia musculaturii netede a căilor aeriene
îngustarea căilor aeriene
 Edemul căilor respiratorii
 Hipersecreţia de mucus ocluzii locale
 Hiperreactivitatea căilor aeriene

limitare variabilă a fluxului de aer ca răspuns

la anumiţi stimuli, ceea ce determină apariţia
simptomelor de astm
 CLASIFICAREA SEVERITĂȚII ASTMULUI
Markerii de Intermitent Persistent Persistent Persistent
severitate uşor moderat sever
Simptome ≤2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic toată ziua
zilnic
Treziri nocturne ≤2 zile/luna 3-4x/lună >1x/spt, dar nu în 7x/spt
fiecare noapte

Utilizarea ß2- ≤2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic de mai multe ori
agoniștilor pentru >1x/zi pe zi
controlul
simptomelor

Impact asupra absent minor moderat extrem

activității normale

Funcția respiratorie FEV1 normal FEV1≥80% prezis; FEV1>60% dar FEV1<60%

între FEV1/FVC normal <80% prezis; prezis;
exacerbări; FEV1/FVC redus FEV1/FVC
FEV1/FVC cu 5% redus cu >5%
normal;
FEV1 >80%
prezis

NHLBI Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). National Heart, Lung and Blood Institute, July 2007.
 NIVELURI DE CONTROL AL ASTMULUI

Caracteristici Controlat Parțial controlat Necontrolat

(toate cele de (oricare din cele
mai jos) de mai jos)
A. Evaluarea nivelului actual de control al simptomelor (preferabil în ultimele 4 săptămâni)

Simptome diurne Absente (≤2/spt) ≥2/spt ≥3 criterii de astm parțial

controlat
Impact asupra activității Absent Orice fel de impact negativ
cotidiene
Simptome nocturne/treziri Absente Orice trezire
Nevoia de administrare a unui Absentă (≤2/spt) ≥2/spt
tratament (inhaler)
Funcția respiratorie Normală <80% prezis din valoarea
(PEF sau FEV1) personală cea mai bună
(dacă este cunoscută)
B. Evaluarea riscului viitor (de exacerbare, instabilitate, declin rapid al funcției respiratorii, efecte secundare)

Trăsături asociate cu un risc crescut de efecte adverse includ:

Control clinic slab, exacerbări frecvente în ultimul an, orice internare în ATI pentru simptome de astm, FEV1
redus, expunere la fumul de țigară, medicație în doze mari

A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Global Initiative for Asthma, Updated 2011
 ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Agoniştii β2 adrenergici
•Relaxează musculatura netedă bronșică
•Inhibă eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori din mastocite
•Pot stimula transportul mucociliar prin creșterea activității ciliare

•Administrați sub formă inhalatorie reprezintă tratamentul de elecție

pentru formele ușoare de astm, cu simptome ocazionale
•Cei mai mulți agenți din această clasă acționează rapid (5-30 min),
iar efectul lor durează 4-6 ore; există însă și agenți cu acțiune
prelungită, de minim 12 ore
•Deoarece nu au efect antiinflamator, ei nu se recomandă ca
monoterapie în cazurile de astm persistent
•Administrarea inhalatorie reduce foarte mult efectele secundare
comparativ cu administrarea sistemică
 AGENȚII β2 – AGONIȘTI UZUALI

 CU DURATĂ SCURTĂ DE ACȚIUNE (BAAS)

-Albuterol- amestec racemic al izomerilor R (levalbuterol) și S, însă
stereoizomerul R este responsabil de activitatea bronhodilatatoare a
medicamentului.
-Bitolterol -Metaproterenol -Fenoterol
-Pirbuterol -Terbutalină -Procaterol
 CU DURATĂ LUNGĂ DE ACȚIUNE (BAAL)
-Salmeterol
-Formoterol
-Există și agenți care au timp de acțiune de 24 h, de tipul indacaterol,
vilanterol, olodanterol, care sunt aprobați de FDA în prezent doar
pentru BPOC
FENOTEROL 100 mcg/doză
-100-200 mcg odată, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-30% din substanța activă eliberată din aerosol
ajunge la nivelul căilor aeriene inferioare
-după administrarea orală se absoarbe cca 60% din
doză, cu metabolizare hepatică extensivă la primul
pasaj, biodisponibilitatea orală fiind de 1.5%

SALBUTAMOL=ALBUTEROL 100 mcg/doză

-100-200 mcg odată, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-20% din doza inhalată ajunge la nivelul căilor
respiratorii inferioare, restul este înghițit și metabolizat
extensiv la primul pasaj hepatic
-majoritatea dozei inhalate se excretă în 72 ore
-efectul se observă după 15 min de la inhalare și se
menține 3-4 ore
SALMETEROL 25 mcg + FLUTICAZONĂ
PROPIONAT 50 mcg/doză
-50 mcg salmeterol de două ori pe zi
-salmeterolul are timp de acțiune de 12 ore
-ajunge la concentrații plasmatice foarte mici (aprox.
200 pg/ml) după administrarea inhalatorie, de aceea
datele referitoare la farmacocinetica salmeterolului
sunt reduse
-fluticazona este un glucocorticoid sintetic

FORMOTEROL 12 mcg/doză
-12 mcg de două ori pe zi, maxim 48 mcg/zi
-90% din doza inhalată este înghițită și ajunge în
tubul gastrointestinal
-timp de înjumătățire de 5 ore
 ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
A DOUA LINIE DE TRATAMENT
Metilxantinele
• Efect bronhodilatator și antiinflamator modest
• Efect imunomodulator și bronhoprotector

Teofilina este cea mai utilizată metilxantină în terapia

astmului, dar conform ghidurilor actuale, aceste
medicamente nu sunt prescrise frecvent din cauza
raportului nefavorabil risc/beneficiu
-substratul efectului bronhodilatator este inhibiția PDE3
-efectul antiinflamator se datorează inhibiției PDE4 și
activării histon-deacetilazelor
 Indicații:
-terapie asociată de menținere la pacienții cu astm
insuficient controlat terapeutic cu doze convenționale
de glucocorticoizi inhalatori sau în loc de beta2-
agoniști dacă aceștia se dovedesc ineficienți;
-terapie primară de menținere dacă pacientul nu
prezintă aderență la formele inhalatorii sau nu poate
să-și administreze preparate inhalatorii, mai ales dacă
montelukast-ul nu este suficient de activ;
-ca adjuvant în ATI la cei care nu răspund la beta2-
agoniști+ipratropium+/-magneziu intravenos și
glucocorticoizi sistemici.
 Teofilina nu mai este recomandată de FDA pentru terapia
bronhospasmului acut sau al statusului astmatic
 Este metabolizată hepatic, fiind un substrat pentru CYP1A2
și 3A4
 Are o absorbție bună din tractul gastrointestinal
 Forme de prezentare:
Teotard capsule cu eliberare prelungită 200 sau 350 mg
Aminofilina (combinație de teofilină anhidră și
etilendiamină) 24 mg/l sol. inj.
 ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
Teofilina are un index terapeutic îngust și o variabilitate
foarte mare a clearence-ului de la un pacient la altul.

Eșecul unei monitorizări adecvate a tratamentului cu

teofilină poate conduce la intoxicație medicamentoasă cu
potențial fatal
Concentrația serică maximă trebuie menținută între 10 și 20 mg/L (mcg/ml), dar
efecte terapeutice pot fi observate și la 5 mg/L
Interval de dozare pentru adulți: fază acută- doză de încărcare 5 mg/kgc; doză de
menținere- 5-15 mg/kgc/zi (la fumători doze mai mari, la cardiaci doze mai mici);
a nu se depăși 900 mg/zi, respectiv 400 mg/zi la cardiaci
SIMPTOME ALE INTOXICAŢIEI CU TEOFILINĂ
(concentraţie plasmatică >30μg/ml)
GASTROINTESTINALE NEUROLOGICE
Vomă Nervozitate
Dureri abdominale Tremor
Diaree Dezorientare
Hematemeză Convulsii
METABOLICE MOARTE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburări acido-bazice
Rabdomioliză
CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusală
Tahicardie supraventriculară
Extrasistole ventriculare
Fibrilaţie atrială, flutter
Tahicardie atrială multifocală
Aritmie ventriculară cu instabilitate hemodinamică
 TEOFILINA
interacţiuni medicamentoase
T ½ = 8 ore
T½< T½>
 INDUCTORI ENZIMATICI  INHIBITORI CYP450
Fenobarbital Contraceptive orale
Rifampicină Eritromicină
Fenitoină Ciprofloxacină
Carbamazepină Blocante de calciu
 FUMĂTORI Fluconazol
 ALCOOLISM CRONIC Cimetidină
BOLI HEPATICE
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
INFECŢII VIRALE
 Antimuscarinice (Ipratropiu, oxitropiu)
 Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă, mai puțin
eficiente decât beta2-agoniștii
 Blochează contractura musculaturii netede
respiratorii și inhibă secreția de mucus- ambele
fenomene având substrat vagal
Există o creștere a activității parasimpatice la pacienții cu obstrucție reversibilă a
căilor aeriene, care conduce la bronhoconstricție prin acțiunea acetilcolinei pe
receptorii M2, M3 bronșici. Agenții antimuscarinici antagonizează acești receptori.
 Ipratropium bromid administrat prin inhalare este util la
pacienții care nu tolerează agenții agoniști adrenergici
 Acționează lent, absorbția sistemică este redusă
 Nu se administrează la pacienții cu glaucom cu unghi
închis, obstrucții gastrointestinale și urinare
 Se administrează de 3-4 ori pe zi
 Eficient în special la vârstnicii cu BPOC
 Este mai eficient pacienții cu astm care au și BPOC
(sindrom overlap)
O doză măsurată (puf) de BERODUAL N conține ipratropium
bromid (0,020 mg) în amestec cu fenoterol bromhidrat (0,020 mg)

În astmul bronșic se recomandă administrarea acestei combinații doar la

nevoie. Pentru o criză de astm bronșic sunt suficiente de obicei 2 puf-
uri/acționări, în cazurile grave se poate repeta doza după 5 min.
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

CORTICOSTEROIZII

 Nu produc bronhodilataţie, dar au un puternic efect

antiinflamator
 Cea mai eficientă medicație antiinflamatoare în astmul bronșic
persistent
 Nu antagonizează imediat un spasmogen, dar scad
hiperreactivitatea bronșică
 Scade dezvoltarea toleranţei la agenţi adrenergici (inhibă down-
reglarea receptorilor adrenergici) sau chiar cresc densitatea
acestor receptori
 Scad frecvența și severitatea exacerbărilor în astm și scad
mortalitatea prin această patologie
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Mecanisme de acțiune
Nivel celular
 Scad afluxul şi activitatea leucocitară
 Scad activitatea mononuclearelor
 Scad proliferarea vaselor sanguine
 Scad expansiunea clonală a limfocitelor B şi T

Asupra mediatorilor inflamaţiei şi proceselor imune

 Inhibă transcripţia genelor pentru COX2, citokinelor
(interleukine), moleculelor de adeziune celulară
 Scad sinteza eicosanoizilor
 Scad sinteza de Ig G
 Modifică transcripţia genelor pentru colagen
Rezultate:
 Scăderea procesului inflamator cronic
 Scăderea intensităţii proceselor şi reacţiilor autoimune
 Reducerea proceselor de vindecare a plăgilor
 Scad hiperreactivitatea bronşică
 Împiedică desensibilizarea receptorilor β2 adrenergici
Mod de administrare:
 Inhalator –de primă linie;
 Cca 15-20% din doza inhalată ajunge în plămâni, restul este înghițit și inactivat
rapid prin metabolism hepatic
 La dozele recomandate nu determină supresia axei HPA, dar la doze mari poate să
se instaleze o deprimare a acestei axe

CORTICOSTEROIZII INHALATORI NU VINDECĂ ASTMUL!

DCI DOZĂ MICĂ DOZĂ MEDIE DOZĂ MARE

(mcg) (mcg) (mcg)
Beclometazona 100-200 200-400 >400
Budesonid 200-400 400-800 >800
Fluticazona 100-250 250-500 >500
Ciclesonid 80-160 160-320 320-1280

Dozele sunt conform Global Initiative for Asthma Guidelines (GINA 2015)
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

EFECTE CONFIRMATE
 Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
 Reducerea simptomelor sau exacerbărilor astmatice
 Ameliorarea funcţiei pulmonare
 Scăderea variaţiilor diurne ale funcţiei pulmonare
 Scăderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgenţă
 Scăderea crizelor nocturne
 Îmbunătăţirea indicilor calităţii vieţii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE

 Scăderea spitalizării şi cazurilor de deces
 Scăderea vitezei de declin a funcţiei pulmonare
 Creşterea perioadelor de remisie susţinută a crizelor
 EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR
INHALATORI
LOCALE
 Disfonie
 Candidoză oro-faringiană
 Iritaţia gâtului şi tuse
SISTEMICE
 Supresie CSR
 Efecte asupra creşterii la copil
 Câștig în greutate, obezitate truncală
 Atrofia pielii
 Cataractă, glaucom
 Osteoporoză
 HTA, hiperglicemie
 Ulcer peptic
 Alterarea dispoziţiei, psihoză
 Diseminarea infecţiei cu virus varicelo-zosterian
Mod de administrare:
 Oral sau iv
- corticosteroizii administrați sistemic pot fi necesari pe termen lung în unele forme
de astm sever, existând însă riscul unor efecte adverse semnificative (osteoporoză,
HTA, diabet cortizonic, obezitate, cataractă, glaucom, depresie imunitară etc)
- nici un alt medicament nu este la fel de eficace ca acești agenți pentru controlul pe
termen lung al astmului la copii și adulți
- dozele se reduc treptat după ameliorarea stării pacientului

DCI Formă de prezentare

Prednison cp 5 mg
Metilprednisolon fl 40,125, 500, 1000 mg
Hemisuccinat de hidrocortizon f 25 mg, fl 100 mg, 500 mg

Dexametazonă f 4 mg/ml
 STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR
ADVERSE ALE CORTICOTERAPIEI

 Selectivitatea tisulară
 Mimarea secreţiei circadiene a corticosteroizilor
 Terapia alternantă (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
 Reduce supresia axului H-H-C
 Discontinuitatea se poate manifesta şi terapeutic
 Se menţine remisia afecţiunii tratate
 Se reduc şi alte efecte adverse
 Însă nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizată
 Administrare locală:
 Inhalator (potenţă ridicată, efecte de primă trecere – efecte sistemice
reduse)
 EFECTE ADVERSE

METABOLICE: intoleranţă glucidică, obezitate, dislipidemie, proteoliză,

inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scăderea absorbţiei calciului, osteoporoză, necroză avasculară de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenţie hidrosalină, hipertensiune, ateroscleroză
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vulnerabilitate la infecţii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCĂTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataractă
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de
somn, ideaţie psihotică
TULBURĂRI DE CREŞTERE LA COPIL: scăderea secreţiei de hormoni
de creştere şi mai ales inhibarea factorului de creştere de tip insulinic –I
SCĂDEREA SECREŢEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
ANTILEUCOTRIENELE
LTB4 și cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt
sintetizate prin acțiunea 5-lipooxigenazei pornind de la acidul
arahidonic și fac parte din cascada inflamatorie.
ZILEUTON inhibă 5-lipooxigenaza selectiv și specific, oprind
sinteza leucotrienelor menționate.
ZAFIRLUKAST și MONTELUKAST inhibă selectiv și
reversibil anumiți receptori pentru leucotriene
MONTELUKASTUL poate fi administrat la copiii peste 6
ani și este sub formă de comprimate (filmate sau masticabile).
Montelukast este un inhibitor competitiv al LTC4 și LTD4 la
nivelul receptorilor Cys-LT1.
 Antileucotrienele reduc necesarul de glucocorticoizi în astmul bronșic și
ameliorează simptomele astmului cronic
 Au efect bronhodilatator limitat, reduc inflamația bronșică și frecvența
exacerbărilor
 Sunt utile în profilaxia astmului indus de exerciții fizice sau de antigeni
 Montelukast este eficient în astmul provocat de aspirină, asociat cu
devierea acidului arahidonic de la calea ciclooxigenazei (blocată de
aspirină), cu formarea de leucotriene prin 5-lipooxigenază
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

CROMOGLICAT DE SODIU ȘI NEDOCROMIL

 Previn crizele de astm induse de efortul fizic

 Acțiune profilactică pentru astmul alergic la copii
 Sunt sigure la copii și la femei însărcinate
 Previn spasmul, inflamaţia şi hiperreactivitatea bronşică
 NU au efect în criza de astm bronșic
 Inhibă eliberarea mediatorilor din celulele mastocitare
sensibilizate in vitro și scad firing-ul fibrelor C ca răspuns la
tahikinine, mecanismele acțiunii lor nu sunt însă complet
elucidate
 Cromoglicatul are un timp de acțiune foarte scurt (1.3 ore) și o
biodisponibilitate de 1% (după administrare inhalatorie)
 Necesită administrare de mai multe ori pe zi
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
 Este nevoie de minim 4-6 săptămâni pentru determinarea
eficacității acestor agenți
 Absorbție sistemică foarte mică după administrarea
inhalatorie
 Sunt produse non-toxice, rareori cefalee și greață, iar
nedocromilul are un gust amar
 OMALIZUMABUL este un anticorp monoclonal obținut prin
tehnica ADN-ului recombinat, care se fixează de IgE umană
 Este folosit ca terapie adjuvantă la pacienții care au astm sever
persistent alergic indus de sensibilizare mediată de IgE la
alergenii inhalați și controlat inadecvat prin corticosteroizi
plus beta2-agoniști cu acțiune prelungită
 Nu este anafilactogen deoarece nu se leagă de IgE deja atașați
de celulele mastocitare sau bazofile
 Util în forme moderat-severe de astm alergic la care boala nu
este controlată suficient cu terapie convențională
 Timp de înjumătățire 20-30 de zile
 Eliminare prin sistemul reticuloendotelial
 Efecte adverse: rash, urticarie, prurit, sinuzită, disconfort
gastro-intestinal, reacții la locul de injectare
 Este o terapie foarte scumpă
 ADERENŢA (COMPLIANŢA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
 Aderenţa la tratament scade pe măsura ameliorării simptomatice
 Permiteți pacientului să-şi exprime preferinţele pentru medicamente
şi răspundeţi la acestea
 Amelioraţi percepţia pacientului, în timp, asupra astmului.
Acest aspect nu se realizează după o primă vizită
 Explicaţi pacientului scopul tratamentului
Complianţa creşte în măsura în care acesta corespunde dorinţelor
pacientului
 Tratament cât mai simplu:
•Cât mai puţine medicamente
•Cât mai puţine doze/zi
•Cât mai puţine efecte adverse, explicaţi efectele adverse
•Determinaţi obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaţia
preventivă)
 Implicați familia în acest demers
Păstraţi legătura cu pacientul
 NIVELUL 1
 Educație
 Evitarea factorilor de risc
 BAAS la nevoie

NIVELUL 2
• Se adaugă la elementele anterioare
corticosteroizi inhalatori în doză mică
•Medicație de control alternativă-
antagoniști de leucotriene
 NIVELUL 3
 Educație
 Evitarea factorilor de risc
 BAAS la nevoie
 Corticosteroizi inhalatori doză mică plus
BAAL
 Medicație de control alternativă: CSI doză
medie/mare; CSI doză mică plus antagoniști
de leucotriene; CSI doză mică plus teofilină
retard
 NIVELUL 4
 Educație
 Evitarea factorilor de risc
 BAAS la nevoie
 Corticosteroizi inhalatori doză medie/mare
+BAAL
 Medicație de control alternativă alternativă:
antagoniști de leucotriene; teofilină retard
 NIVELUL 5
 Educație
 Evitarea factorilor de risc
 BAAS la nevoie
 Corticosteroizi inhalatori doză medie/mare
+BAAL
 Medicație de control alternativă alternativă:
antagoniști de leucotriene; teofilină retard;
corticosteroizi orali- cea mai mică doză;
omalizumab
 Lunar evaluare prin medicul de familie
 La 3 luni evaluare prin medicul specialist, dacă astmul este
controlat și stabil
 La două săptămâni după o exacerbare
 Eficacitatea maximă a unui tratament se obține după 3-4 luni
de administrare a agentului respectiv
 După obținerea controlului se pune problema reducerii
intensității acestuia
 Orice deteriorare a controlului care se menține după
înlăturarea cauzelor impune intensificarea tratamentului (de
ex. prin creșterea dozelor de CSI, administrarea sistemică de
corticoizi etc)
 Pacient în vârstă de 24 de ani, cu domiciliul în
județul Prahova, diagnosticat cu dermatită atopică în
copilărie se internează pentru dispnee severă însoțită
de wheezing, tuse și senzație de constricție toracică
 Simptomatologia a debutat brusc în cursul diminetii,
în a doua zi de cazare in București, unde s-a prezentat
pentru un examen
 Pacientul are un IMC=30.5 kg/m2 și este fumător 5
pachete an (un pachet pe zi 5 ani)
 Factori de risc
-schimbarea mediului (poluare)
-stresul legat de un examen
-teren atopic (dermatita atopică)
-obezitate
-fumător
 Pe Rx se constată:
-hiperinflație pulmonară
 Spirometria reflectă:
-VEMS scăzut la 72%,
-raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62
 La examenul somatic:
-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg
-frecvența respiratorie 25/min
 Analize de laborator:
-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol 30 mg/dl,
trigliceride 200 mg/dl
 Tratament:
-Oxigen pe mască în concentrație de peste 90%;
-β2-agonist cu timp scurt de acțiune de tipul
salbutamolului care se va administra la nevoie
-indicații privind scăderea ponderală (dietă
hipocalorică, hipolipidică), consiliere psihologică
privind renunțarea la fumat
-se recomandă evaluare alergologică
 Pacientul se prezintă după o săptămână din nou la
Unitatea de Primiri Urgențe pentru dispnee cu
wheezing, afirmând că a avut 5 episoade de astm de la
prima prezentare, ocazii în care a folosit salbutamolul
inhalator, dar răspunsul la acesta a început să fie din ce
în ce mai slab.
 Se trece la treapta următoare de tratament:
- Corticosteroizii inhalatori sunt considerați cea mai
eficientă medicație de control la adulți și adolescenți
pentru ameliorarea simptomelor, a funcției
pulmonare și prevenirea exacerbărilor
-Corticosteroizii inhalatori se administrează în doză
mică inițial; la acest pacient s-au administrat 200μg
beclometazonă dipropionat, fracționat în două prize
pe zi
 La pacienții fumători eficiența corticosteroizilor
inhalatori tinde să fie mai mică, de aceea s-a
recomandat creșterea treptată a dozelor de
beclometazonă dipropionat la 300 μg/zi (doză
medie), fracționat în două prize pe zi.
-Salbutamolul a fost menținut ca inhalator în situații de
urgență
-S-au recomandat din nou programe de dietă
alimentară și de renunțare la fumat, evitarea factorilor
poluanți și stresori
 Reevaluarea efectuată la 4 săptămâni a arătat
următoarele:
-frecvența crizelor de astm bronșic a fost de
2/săptămână;
-pacientul nu a renunțat la fumat;
-programul de dietă a condus la o scădere a IMC la
29.2 kg/m2.
 Având în vedere evoluția bolii se recomandă
următoarea strategie terapeutică:
-creșterea dozelor de corticosteroid inhalator la 400
μg/zi (doză mare) pentru a compensa menținerea
fumatului;
-se adaugă un β2-agonist inhalator cu acțiune
prelungită- salmeterol 2 x 25 μg/zi, cu posibilitatea de
a crește doza la 4 x 25 μg/zi dacă simptomele persistă
 S-a optat pentru un β2-agonist cu acțiune prelungită deoarece:
-asocierea teofilinei la pacienții necontrolați suficient cu
corticosteroizi inhalatori este mai puțin eficientă decât la cei
care primesc beta2- agoniști cu acțiune prelungită și în plus
există mai multe efecte secundare posibile;
-simpla creștere a dozei de corticosteroizi inhalatori este o
alternativă mai puțin eficientă comparativ cu asocierea unui al
doilea medicament
-practic, asocierea de corticosteroid inhalator cu beta2-agonist
cu acțiune lungă inhalator este prima opțiune la cei care nu
răspund la doze mici de corticosteroizi inhalatori
-există și posibilitatea administrării în același inhalator a unui
corticosteroid plus un beta2 agonist cu acțiune prelungită
 Reevaluarea după o lună relevă:
-VEMS 80%, VEMS/CVF= 0.7
-au fost înregistrate doar două crize de astm în 4 săptămâni,
ameliorate rapid cu ajutorul beta2- agonistului cu acțiune scurtă
folosit ca medicație de urgență; fără crize de astm nocturne; fără
limitarea activității cotidiene;
-se consideră că în prezent pacientul are un astm bronșic bine
controlat terapeutic și se menține schema terapeutică
-IMC a scăzut la 28.7 kg/m2, iar numărul de țigări pe zi a fost
redus la 5
-pacientul a putut să își dea examenele restante și a participat la
mai multe evenimente pe care le-a evaluat ca având un potențial
de stres important
 Pacient în vârstă de 42 de ani, diagnosticat cu astm
bronșic de 18 ani, se află în tratament cu
corticosteroid combinat cu beta 2 - agonist cu
acțiune prelungită sub formă inhalatorie
(fluticazonă/salmeterol 250/25 μg/puff) de circa 2 ani;
 Se prezintă la medic deoarece sub acest tratament
dezvoltă mai multe crize de astm pe săptămână și este
nevoit să recurgă la un beta 2 agonist cu acțiune rapidă
(fenoterol 200 μg/puff)
 Determinarea de către pacient a valorii PEF cu ajutorul
unui peakflowmetru portabil arată o variație diurnă de 30-
35% în minim 3 zile dintr-o săptămână;

 Variabilitatea nu este corelată cu factori de stres, cu mediul

(profesional vs. domiciliu), ori cu alte cauze.
 Astmul dvs. v-a trezit noaptea sau dimineața devreme?
R: Da, cel puțin o dată pe săptămână.
 De câte ori este nevoie să folosiți medicația cu efect rapid pentru a
vă elibera de simptome cum ar fi tusea, senzația de scurtare a
respirației ori de constricție toracică?
R: De cel puțin două ori pe săptămână în ultimul timp. Dar mă
simt rău aproape zilnic, chiar dacă mă abțin să iau în fiecare zi
fenoterol.
 Ați fost la camera de gardă a unui spital, ați chemat serviciul de
ambulanță sau ați vizitat un medic specialist în regim de urgență
pentru simptome de tip astmatic?
R: De două ori în ultima lună pentru că mi s-a făcut foarte rău și nu
mai știam ce să fac…
 Ați putut participa la activitățile cotidiene, profesionale și
de timp liber, cum ați dorit?
R: Evit să mai ies din casă. Merg doar la serviciu și atât.
Nu vreau să mi se facă rău pe stradă.
 Care sunt valorile PEF înregistrate de dumneavoastră în
ultimele săptămâni?
R: Nu am mai ajuns la zona verde de mult, stau mai mult
în zona galbenă și am ajuns des și în cea roșie.
 Ați avut efecte adverse de la medicația dumneavoastră
pentru astm?
R: Nu, cel puțin până acum nu am avut.
 Pacientul prezintă un astm persistent moderat, cu
afectarea activității și somnului, simptome
nocturne de peste un episod/săptămână, VEMS
determinat în spital 60% din valoarea prezisă,
variabilitatea PEF peste 30% din analiza
documentelor pacientului, raportul VEMS/CVF
scăzut cu 5%
 Astmul este parțial controlat prin medicația
actuală și necesită o modificare a strategiei
terapeutice
 Trebuie să alegem una din următoarele variante:
-creșterea dozelor de corticosteroid inhalator
-adăugarea unui agent care modifică leucotrienele, fie
un antagonist al receptorilor cysLT1 (montelukast,
zafirlukast), fie un inhibitor de 5-lipooxigenaă
(zileuton)
-adăugarea unei metilxantine (teofilina) cu eliberare
prelungită
-adăugarea unui glucocorticoid oral.
 Metilxantinele cu eliberare prelungită 600-800 mg/zi
(Teofilina retard cp 100, 250, 300, 350 mg) pot fi
folosite la asocierea de glucocorticoizi inhalatori+
beta2-agoniști inhalatori cu acțiune prelungită, dar
dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice
 Corticosteroizii cu administrare orală (de ex.
Metilprednisolon cp 32, 16, 4 mg) sunt preferați în
formele severe de astm pe durate prelungite, dar
efectele lor severe devin semnificative cu timpul
 Se optează în acest caz pentru creșterea dozelor de
corticosteroid inhalator fluticazonă/salmeterol 500/50
μg/puff, două puff-uri pe zi și adăugarea de montelukast 10
mg pe zi, doză unică
 Antagoniștii de leucotriene au efect bronhodilatator
moderat, reduc simptomele, ameliorează funcția
ventilatorie și scad frecvența exacerbărilor
 Efecte adverse foarte rare pentru montelukast,
putând fi observate totuși: somnolență, parestezii,
cefalee, dispepsie, astenie.
 A fost menținut beta2- agonistul cu acțiune scurtă
pentru intervenție în criză
 Evaluările lunare ulterioare au relevat un control bun
al simptomelor și la 6 luni s-a luat decizia de a reduce
doza de glucocorticoid inhalator + beta 2 agonist cu
acțiune de lungă durată inhalator la 250/25 μg/zi.
 Variațiile PEF nu au fost mai mari de 15%, iar raportul
VEMS/CVF nu a scăzut sub 70% la 9 luni.
 Randamentul în activitățile cotidiene a crescut, precum
și gama acțiunilor de timp liber, pe măsură ce pacientul
a devenit mai stabil.
 Pacient în vârstă de 53 de ani, cu astm bronșic de 25 de
ani, se prezintă la Unitatea de Primiri Urgențe cu
dispnee, tuse și wheezing debutate de circa 2 ore, cu
agravare progresivă;
 Pacientul urmează inconstant terapie cu
budesonid/formoterol 80/4.5 μg/puff (combinație de
glucocorticoid și beta2- agonist cu acțiune prelungită) și
face frecvent intercurențe respiratorii
 Pacientul este fumător de 8 pachete an (1/2 pachet pe zi
timp de 16 ani) și consumator cronic de etanol (8 drink-uri
pe zi)
 Pe baza evaluărilor clinice, spirometrice, radiologice și
anamnestice se stabilește că pacientul prezintă o criză
severă de astm bronșic, simptomele sale nefiind asociate
unei BPOC
 Severitatea crizei este susținută de:
-incapacitatea de a termina propozițiile, dispnee la eforturi
foarte mici
-agitație psihomotorie, wheezing intens
-frecvența respiratorie 28/min
-AV=120/min
-PEF 35% din valoarea personală cea mai bună
-SaO2= 90%
 Se intervine în urgență astfel:
-O2 administrat pe sondă nazală, pentru menținerea
SaO2 peste 94%
-beta2 agonist cu acțiune rapidă, nebulizare cu O2
(salbutamol 5 mg)
-metilprednisolon iv 1 mg/kg
-se adaugă ipratropium 0.5 mg în nebulizator
deoarece răspunsul la schema anterioară a fost
insuficient
 Pacientul a fost internat în ATI și monitorizat
permanent
 Răspunsul fiind incomplet la 60 de minute se
administrează sulfat de magneziu 1.2 mg iv în 20 de
minute
 Se administrează salbutamol continuu 10 mg/h, cu
monitorizarea ECG
 După 120 de minute statusul global a început să se
amelioreze iar SaO2 a ajuns la 95%
 Se decide trecerea pe prednison oral 40 mg/zi
 Se oprește medicația beta2 adrenergică iv și se trece pe
medicație inhalatorie cu durată lungă de acțiune, combinată
cu corticosteroid inhalator (budesonid/formoterol)
 După 6 ore, pacientul este transferat în Secția de
Pneumologie și monitorizat în continuare respirator și
cardiac
 Se face în paralel terapia sevrajului etanolic (GGT= 1200
UI/ml, TGO=330, TGP=230) cu soluții de rehidratare,
vitaminoterapie din clasa B, anxiolitice cu timp scurt de
acțiune (lorazepam 3 mg/zi)
 Recomandări la externare:
-terapie de renunțare la fumat, cu substituție nicotinică
-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie, pentru
combaterea craving-ului etanolic
-terapie de creștere a aderenței la tratamentul
antiastmatic
-recomandare de a se vaccina antigripal, în scopul
reducerii intercurențelor respiratorii
-continuarea terapiei cu corticosteroid inhalator +
beta2 agonist inhalator
-menținerea prednisonului oral pe parcursul a
minim o săptămână, cu precauții dietetice legate de
consumul de sare
-un beta2 agonist cu acțiune rapidă combinat cu un
antimuscarinic pentru situațiile de urgență
(Fenoterol/Ipratropium 50/20 μg/puff)
 Mențiuni:
-teofilina este mai puțin recomandată de ghidurile actuale
ca agent administrabil în urgență din cauza efectelor
adverse, totuși în cazul pacienților internați în ATI și
monitorizați ea poate reprezenta o opțiune eficientă;
-pentru a fi externat, pacientul trebuie să fie stabil sub
medicație minim 24 de ore, să aibă un PEF de minim 75%
din valoare anticipată, să fie pe medicație corticosteroidă
orală și inhalatorie plus bronhodilatatoare, să se stabilească
o reevaluare după 7 zile, să fie verificată tehnica de
administrare a medicației inhalatorii (Ghidurile Oxford,
2014)
 Unui pacient cu astm bronșic la care tratamentul
actual cu corticosteroid inhalator și un agonist beta2
cu acțiune scurtă nu controlează suficient crizele, cea
mai bine susținută recomandare este pentru
administrarea:
A. unui corticosteroid oral
B. teofilinei
C. omalizumabului
D. unui beta2 agonist cu acțiune lungă
E. aspirinei
 În cazul unui pacient cu astm intermitent se ia
decizia administrării unui beta2 agonist cu acțiune
scurtă în caz de apariție a crizelor. Care din
următorii agenți nu corespunde acestei decizii:
A. albuterol
B. fenoterol
C. pirbuterol
D. terbutalină
E. indacaterol
 În cazul unui astm cu simptome insuficient
controlate de tratamentul cu beta2 agonist cu acțiune
scurtă, clinicianul recomandă un corticosteroid
inhalator. Care din următoarele medicamente nu este
o alegere corectă:
A. beclometazonă
B. budesonid
C. fluticazonă
D. prednison
E. ciclesonid
 Ce recomandați de obicei pentru controlul
simptomelor la un pacient cu astm indus de aspirină,
pe lângă beta2 agonist:
A. doze mari de teofilină
B. montelukast
C. nalmefen
D. omalizumab
E. internare în ATI
 La un pacient cu criză de astm, la care se dorește
controlul rapid al simptomelor, se recomandă de
primă intenție:
A. un beta2 agonist cu acțiune lungă
B. un antagonist al leucotrienelor
C. un beta2 agonist cu acțiune scurtă
D. un stabilizator al celulelor mastocitare
E. un corticosteroid oral