CURS FARMACOLOGIE

ANTIANGINOASE VECHI / ANTIANGINOASE DE NOUA

GENERATIE
 CI - tulburare miocardică- dezechilibru între fluxul
sanguin coronarian şi necesităţile de oxigen
miocardice

 Angina pectorală- principala manifestare a

cardiopatiei ischemice

 Sinonime – boala coronariană

 Ischemic Heart Disease, Coronary Heart Disease


Cardiopatie ischemica – cauze

1. organice- îngustarea aterosclerotică a lumenului

coronar (>70% - manifesta)

• împiedica creşterea fluxului sanguin coronar în

timpul efortului - angina pectorală stabilă sau de
efort

• reducere bruscă a fluxului coronar datorită

rupturii plăcii aterosclerotice şi trombozei - angina instabilă

2. funcţionale- spasm coronarian - angina vasospastică

Prinzmetal (varianta)

3. mixte
 Ingustarea aterosclerotică a lumenului coronar datorată
formării plăcii de aterom, în timp suferă eroziuni şi rupturi.
• In urma expunerii conținutului plăcii de aterom
la fluxul sanguin - declanşate două procese
foarte importante:
a) activarea şi agregarea plachetară
b) activarea cascadei coagulării cu formarea
rețelei de fibrină şi a trombului

Placi de aterom la nivelul aortei ascendente, aspect macroscopic

 PULS 

stres perete arterial

Dezvoltarea leziunilor Ruptura de

aterosclerotice pe termen lung placa
Angina pectorala Infarct miocardic acut

Palatini P. Eur Heart J supplements 1999 (Suppl B):B3-B9

 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI
ISCHEMICE
 criza anginoasă = dezechilibru între
consumul de oxigen şi aportul de oxigen
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI
ISCHEMICE

1) vasodilataţia la nivelul coronarelor mari, subepicardice creşte fluxul sangvin în

vasele mici subendocardice, inclusiv în zona ischemică;

2) vasodilataţia la nivelul coronarelor mici, subendocardice , nu este avantajoasă

deoarece interesează doar vasele sănătoase, nu pe cele rigide şi obstruate de
ateroscleroză.
IMPORTANT !!!
Vasodilatatia sa fie subepicardica si nu
subendocardica pentru a evita fenomenul de ”furt sanguin”.
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI
ISCHEMICE
Modul de acţiune al medicaţiei antianginoase:
I. Aport crescut de oxigen la miocard prin vasodilataţie coronariană datorită

- creşterii cantităţii de GMPc (nitraţi organici)

- blocării canalelor calciului (nifedipină şi alţi BCC)

II. Scăderea consumului de oxigen al miocardului datorită

- deprimării inimii (bradicardie, scăderea contractilităţii) prin micşorarea
influenţelor simpatice cardiostimulatoare (beta-blocanţi adrenergici) şi prin
scăderea disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil
(verapamil şi alţi BCC)
- ameliorării condiţiilor de lucru ale inimii prin scăderea presarcinii şi
postsarcinii ca urmare a vasodilataţiei venoase , respectiv arteriolare
sistemice (nitraţi organici, nifedipină şi alţi BCC)
 III. Mecanisme antianginoase de noua generatie

III.1. Agenţi inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina

( bradicardie)
III.2. Agenţii activ metabolic protejează de ischemie prin
creşterea metabolismului glucidic şi implicit ai acizilor
graşi (trimetazidina şi ranolazina)
III.3. Activatorii canalelor de potasiu : vasodilatator cu
mecanism dual => (nicorandilul)
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraţii organici

• prima medicaţie antianginoasă

eficace -1857 medicul englez
Lauder Brunton
•si astazi - prima linie de tratament
în criza de angina pectorală

Sir Thomas Lauder Brunton 1844-1916

 Nitratii organici
• Mecanism de actiune

nitroglicerina se fixeaza de grupari tiolice la nivel celular

nitrozo-tioli

eliberarea de NO

stimulare guanilciclaza

creste GMPc

decuplare complex actina miozina

relaxare musculara

vasodilatatie
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraţii organici

 Vasodilataţie - interesează îndeosebi venele

- scade consumul de oxigen al miocardului
 Coronarodilatator - vasele mari coronariene

 oxidul nitric (NO) –

relaxarea fibrelor musculare netede
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraţii organici
 Nitroglicerina
 Nitritul de amil : - lichid foarte volatil , care se administrează prin inhalaţie
- efectul este rapid şi de foarte scurtă durată

Nitraţi cu acţiune prelungită - prevenirea crizelor

• Izosorbid dinitratul
• izosorbid mononitrat
• Pentaeritritil tetranitrat
• Nitritul de sodiu
• Molsidomina
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

• Nitroglicerina

• Se administrează
– sublingual, perlingual în criză în doză unitară de 0,5 mg sub formă de comprimate
– Efectul se instalează într-un minut şi este maxim la 10 minute, durează cca 30 minute.
– Se poate administra şi intern, efectul menţinându-se cca 4 ore.
– Există şi forme retard care permit administrarea a două doze pe zi.
– Se mai pot folosi sub formă de plasturi aplicati pe piele, cu efect prelungit indicati tot pentru
tratamentul de fond al anginei pectorale şi în insuficienţa cardiacă Se mai poate introduce în perfuzie
intravenoasă.
– , Metabolizare mare in ficat la primul pasaj => administrare de doze mari daca se
administreaza oral.
MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Nitraţii organici

• Nitroglicerina

• Efectele adverse :
– vasodilataţie cutanată
– căldură
– roşeaţă
– cefalee (datorită vasodilataţei craniene)

• Administrarea îndelungată transcutanată sub formă de plasture duce la instalarea

toleranţei, adică la scăderea eficacităţii terapeutice prin epuizarea compuşilor tiolici
din fibra musculară netedă, necesari pentru eliberarea NO din preparatele de nitraţi.
După o pauză de 8-10 ore toleranţa dispare.
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)
• Mecanism de actiune - blocarea influxului de calciu prin sarcolemă prin canalele voltaj-dependente
(se deschid la scăderea potenţialului de membrană).
• Canale de Ca voltaj dependente:
– tip L (miocard, vase)
– tip N (neuronal)
– tip T (neuronal şi muşchi)

• Rolul canalelor de Ca:

• funcţia NS şi NAV din cord
• contractilitatea cordului
• fenomene de contracţie-relaxare vasculară şi miocardică

• Efecte farmacologice :

(1) Musculatura netedă

a.) vase periferice - relaxare; artere > vene  RTP  TA
b.) coronare - vasodilatare
(2) Miocard
Funcţia normală este dependentă de influxul Ca++
a.) nod SA - bradicardie (frekvenţa )
b.) nod AV - efect dromotrop negativ
c.) contractilitate - efect inotrop negativ  necesar O2 
(3) Musculatura scheletală
În doze terapeutice antagoniştide Ca++ nu influenţează contracţia
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)
• substanţe care au efect la nivel cardiac şi vascular
(1) Fenilalchilamine:
– VERAPAMIL
– Galopamil
– Anipamil EFECTE CARDIOVASCULARE
– Ronipamil 1. Rezistenţa coronariană
(2) Dihidropiridine: NIFEDIPINA > DILTIAZEM > VERAPAMIL
– NIFEDIPINA
– Nitrendipina
–
2. Rezistenţă vasculară periferică
Nisoldipina
– Amlodipina NIFEDIPINA = DILTIAZEM > VERAPAMIL
– Felodipina
– Isradipina
– Nimodipina
3. Efect inotrop negativ
– Lacidipina VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPINA
(3) Benzothiazepine:
– DILTIAZEM
4. Activitate asupra nodului SA
DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, tahicardie
reflexă)
5. Conducerea AV
VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPINA fară efect)
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)
Nifedipina antianginos
• Efecte :
– vasodilataţie arteriolară intensă - micşorarea postsarcinii
– dilată şi vasele coronare
– nu periclitează funcţia de pompă
– la anumiţi bolnavi tahicardia reflexă poate agrava ischemia miocardică
– se poate asocia şi cu beta-blocanţi adrenergici care reduc reflexele cardiostimulatoare.

• farmacocinetica liposolubil
– Administrare - sublingual în doză de 5-10 mg pentru urgenţe

• Efecte adverse:
– ca urmare a vasodilataţiei arteriolare cefalee
– ameţeli
– bufeuri de căldură
– edeme maleolare
• Contraindicatii:
– boala nodului sinusal
– bloc atrioventricular de gradul II şi III
– hipotensiune arterială cu colaps
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Blocanţii canalelor de calciu (BCCa)
• Verapamilul
Efecte
– antiaritmic
– antianginos eficace
– deprimă inima
– ↓ RVP
– ↓ consumul de oxigen al miocardului
– efectul cardiodepresiv este marcat Nu se asociază cu beta-blocanţi
adrenergici !!!!!!!!!!!!!!!!
• Este contraindicat
– insuficienţa cardiacă netratată
– infarct miocardic acut

• Diltiazemul
– are efecte cardiodepresive
– vasodilatatoare apropiate ca intensitate
MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Beta-blocanţii adrenergici
Antagoniștii beta-adrenergici (beta-blocantele) au fost
descoperiți de sir James Black în 1962 în Marea Britanie.
Blocarea receptorilor β1 va determina:
 ↓ frecvenței cardiace;
 ↓ contractilității miocardului;
 ↓ vitezei de conducere prin nodul sinoatrial și atrio-ventricular;
 ↓ automatismului;
 ↓ consumului miocardic de oxigen;
 inhibarea eliberării de renină la nivelul aparatului juxtaglomerular
și astfel ↓ activității sistemului SRAA
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Beta-blocanţii adrenergici
Efectele beta-blocantelor asupra ischemiei miocardice sunt:
• reducerea consumului miocardic de oxigen;
• îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian;
• prelungirea perioadei de perfuzie diastolice;
• îmbunătățirea circulației colaterale;
• creșterea fluxului de sânge în zonele cu ischemie;
• îmbunătățirea raportului cerere/ofertă;
• stabilizarea membranelor celulare;
• îmbunătățirea disocierii oxigenului de pe hemoglobină;
• inhibarea agregării plachetare.
 MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Beta-blocanţii adrenergici
• Reacţiile adverse:
– bradicardie excesivă
– bloc atrioventricular
– insuficienţă cardiacă
– agravarea astmului
– a afecţiunilor vasculospastice periferice

• Este periculoasă întreruperea bruscă a tratamentului prelungit, fiind

posibilă apariţia unei hipersensibilităţi a miocardului la catecolamine ca
urmare a denervării chimice cronice, realizată prin blocarea receptorilor
beta adrenergici.
 Ivabradina
• inhibitor selectiv al curentului If de la nivelul nodului sinusal
– f de la „funny” folosit cu sensul de „ciudat” sau „neobişnuit”
• Inhibiţia curentului If => aplatizează panta depolarizării
diastolice => reducerea ritmului sinusal
• bradicardizant „pur”, fără efecte negative asupra:
– contractilităţii/relaxării miocardice,
– presiunii arteriale
• alternativă terapeutică în cazul intoleranţei la betablocante
boală coronariană şi ritm sinusal normal și frecvență
cardiacă ≥ 70 bpm.
 TRIMETAZIDINA
• Mecanism de acţiune:
– Modifică metabolismul energetic cardiac => trecerea de la
oxidarea acizilor grași către oxidarea glucozei => scăderea
consumului de oxigen

• ?????? Efectul antiischemic al trimetazidinei rămane un

subiect larg dezbătut de literatură

• Indicaţii:
– Tratamentul profilactic al crizei de angor,
• dacă tratamentul cu betablocante nu poate fi administrat
• asociat betablocantelor pentru un control mai bun al durerii
 RANOLAZINA
• Mecanismul de acţiune

– blocarea canalelor de sodiu tardive, cu scăderea

concentraţiei de calciu intracelular => ameliorarea
funcţiei diastolice =>
• scade necesarul de oxigen la nivelul miocardului
• creste fluxul de sânge la nivel coronar

– nu are efect asupra ritmului cardiac și pe TA => utilă la

pacienţii care nu pot tolera sau nu răspund la
antianginoasele clasice
– Nu are inca licenta in Europa
 NICORANDIL
• Mecanism dublu de acţiune:
1. deschide canalele de K+ (activator al canalelor de K)
=> hiperpolarizare => relaxare a musculaturii de la nivelul
peretelui arterial => vasodilataţie => scăderea postsarcinii
VS
2. crește concentraţia de GMP ciclic intracelular =>
relaxare a celulelor musculare netede, în mod special în
teritoriul venos.=> vasodilataţie în teritoriul venos =>
scăderea presarcinii ventriculare.
• Efecte farmacologice = efect nitrat-like
1. vasodilatator coronarian fără antrenarea fenomenului de
furt coronarian
2. scade presarcinii
3. scade postsarcinii
4. Toleranta incrucisata cu nitratii
Tratamentul farmacologic al pacienților cu boală arterială coronariană stabilă

Ghid ESC de management al bolii coronariene stabile

2013
Va multumesc!