Angina Pectorala

BOALA CORONARIANA
ISCHEMICA
ANGINA PECTORALA
Forme etiopatogenice
Evaluarea pacientului cu angina pectorala
Cand si cum tratam angina pectorala
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Etiologia anginei pectorale
• Afectarea arterelor coronare mari
– ATEROSCLEROZA (95%)
– Coronarita luetica, colagenoze
– anomalii congenitale coronariene (anomalii de origine,
fistule)
– Embolii de coronare (Endocardita infectioasa)
• Angina microvasculara (DZ, vasculite)
• Dezechilibru flux - necesar de oxigen

– HVS, Stenoza aortica
– Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva

Ischemia
• Consecinta dezechilibrului dintre consumul miocardic
şi aportul de oxigen prin coronare.
• Cresterea consumului de Oxigen
• Frecventa cardiaca
• Contractilitatea miocardica
• Tensiunea intraparietala
• Reducerea aportului de Oxigen
– Scaderea fluxului coronarian
• Cresterea rezistentei coronare (stenoza de coronare)
• Reducerea presiunii de perfuzie coronare (a. microvasculara)
• Durata diastolei (tahiaritmii)
– Saturatia sangelui în oxigen (hipoxemii cronice)

Cascada ischemică
Alterarea
metabolismului local
Alterarea funcţiei diastolice
Alterarea funcţiei sistolice

ischemic
Indice
Modificări ECG
Angor
Durata efortului
Consecintele ischemiei
miocardice
• Miocard hibernant
• Miocard siderat
• Fenomenul “no-reflow”

Miocard hibernant
• Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
• Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
• Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni)
• Apare in :
– AP stabila
– AI
– cardiomiopatie ischemica

Miocard siderat
• Disfunctie ventriculara tranzitorie post-
ischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
• Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
• Se recupereaza spontan in timp scurt

Fenomenul de “no-reflow”
(lipsa de flux anterograd)
• Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).
• Mecanism probabil: disfunctia

microcirculatiei intramiocardice

Forme clinice
• Dureroase: • Nedureroase:
– Acute: – tulburari de ritm si de
• AI conducere
• IMA – MSC
– Cronice: – ischemie silentioasa
• Angina pectorala – IC ischemica
stabila – IM ischemica

Angina stabila
• Stenoze critice (>70%) din lumenul arterei
• Placa este stabila
Angina instabila
• Stenoza poate sa nu fie critica
• Placa este instabila = sindrom coronarian
acut
• Substrat patogenic: ruptura sau fisura placii
de aterom cu tomboza consecutiva

Angina Prinzmetal
• Forma de angina instabila

• Are caracteristic spasmul vascular care:
– poate surveni pe coronare indemne
– poate complica o ateroscleroza ce evolueaza
cu stenoze excentrice

EXAMEN CLINIC
• ANAMNEZA
• EXAMENUL OBIECTIV

DUREREA
• Localizare
• Iradiere
• Caractere
• Durata si intensitate
• Conditii de aparitie
• Conditii de disparitie
• Echivalente ale durerii

EXAMEN OBIECTIV
• Frecvent negativ in afara crizelor
• Inspectie
– Semne ale factorilor de risc asociati
– Claudicatie intermitenta
• Palpare si percutie
– Artere periferice ingrosate
– Marirea ariei matitatii cardiace
• Auscultatie
– Sufluri arteriale
EXAMEN OBIECTIV
• In timpul atacului pot aparea
• Usoara tahicardie
• Usoara crestere sau scadere a TA
• Miscari paradoxale ale apexului
• Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei
disfunctii a muschilor papilari in urma ischemiei
• IVS sau IM tranzitorii

PARACLINIC
• Probe de laborator
• Radiografie toracica
• ECG (in repaus, in durere, de efort, Holter)
• Metode imagistice
– Ecocardiografie
– Explorari izotopice
• Scintigrama de perfuzie miocardica
• CT cu emisie singulara de fotoni (SPECT)
• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
• Coronarografie
• EBCT
PROBE DE LABORATOR
• Enzime de necroza miocardica (CK,

CKMB, TGO/TGP, LDH)
• Biochimie - glucoza, lipide (colesterolul total,
LDL, HDL), creatinina, hematocrit

RADIOGRAFIE TORACICA
• Marire cardiaca
• Anevrism ventricular
• Semne de insuficienta cardiaca
– Dilatare cardiaca
– Staza pulmonara
• Accentuare desen pulmonar
• Dilatarea vaselor
• Cresterea presiunii capilare (edem interstitial pana la
EPA)
– Revarsate pleurale
ECG DE REPAUS
• Normal in aproximativ 50% din cazuri
• Modificari specifice
– Unda T pozitiva sau negativa, ascutita si simetrica
– Segment ST supra sau subdenivelat cu mai mult
de 1mm in minim doua derivatii contigue
– ST supradenivelat cu concavitatea in sus, cu
inglobarea undei T
– Sechele de infarct
• Modificari nespecifice
– BRS sau BRD major sau minor
– HVS cu modificari de faza terminala
– Unda T aplatizata
MONITORIZARE HOLTER
12:46
21:03
21:22
00:34
07:11
07:37
ECG DE EFORT
• Testul poate fi
– Maximal (frecventa cardiaca tinta 220-varsta)
– Submaximal (frecventa cardiaca tinta 80% din cea
maximala)
• Se monitorizeaza
– Simptomele (durerea anginoasa)
– Tensiunea arteriala (! la tensiuni < 150mmHg)
– ECG inainte, in timpul si dupa efort

ECG DE EFORT
• CONTRAINDICATII
– BRS major (nu permite interpretarea ECG)
– HTA cu valori mari, necontrolate
– IVS manifesta
– Angina pectorala instabila (activa)
– Boli pulmonare obstructive
– Arteriopatie obliteranta importanta cu
claudicatie intermitenta

ECG DE EFORT
• Oprirea testului de efort:
– durere anginoasa tipica sau atipica
– hipotensiune arteriala (! <150 mmHg)
– hipertensiune arteriala (! >250 mmHg)
– modificari de ST semnificative specifice
– aritmii cardiace semnificative
– BAV sau blocuri intraventriculare nou aparute
– semne de IVS sau insuficienta circulatorie periferica
– cererea expresa a pacientului
– atingerea frecventei tinta

ECG DE EFORT
• Modificari caracteristice
– Subdenivelare ST > 1mm si mai lunga de
0.08 s, orizontala sau descendenta (“unda
patrata” sau “platou”)
• Modificari necaracteristice
– ST ascendenta sau intermediara
– Anomalii de unda T
– Tulburari de conducere
– Aritmii ventriculare
– Subdenivelare punct J cu ST ascendent
ECG DE EFORT
• Interpretarea rezultatelor
– angina
– denivelarile de ST
– variatii tensionale
– tulburari de ritm si conducere

ECG IN
CONDITII
BAZALE
EFECTUAT
INAINTEA
INCEPERII
PROBEI
DE EFORT

INCEPUTUL EFORTULUI SI APARITIA
MODIFICARILOR DE FAZA TERMINALA

IN TIMPUL EFORTULUI,
MOFICARI SPECIFICE DE FAZA TERMINALA

SFARSITUL
EFORTULUI

ECG DE EFORT
• Frecvent fals pozitiv la
– Barbati asimptomatici sub 40 de ani
– Femei in premenopauza, fara factori de risc
– Medicamente cardioactive (digitala, chinidina)
– Tulburari de conducere intraventriculare
– Anomalii de ST si T prezente in repaus
– Hipertrofie miocardica
– Niveluri anormale de K in sange
• Frecvent fals negativ in cazul implicarii
arterei coronare circumflexe

TEST ECG DE PROVOCARE
CU ERGONOVINA
• Pentru diagnosticarea anginei vasospastice
• Determina
– Spasm coronarian cu durere tipica
– Modificari ECG – supradenivelare tranzitorie a
segmentului
• Contraindicatii – IM recent, AVC, HTA severa,
IVS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei
stangi sau multicoronariana

EKG
IN TIMPUL
SPASMULUI
CORONARIAN

LA 10 MINUTE LA O ORA

ECOCARDIOGRAFIE
• Efectuata in repaus sau in conditii de stress
• Importanta pentru evidentierea eventualelor
diskinezii determinate de ischemie
• Provocarea se poate face cu
– Dipiridamol – fenomen de “furt”
– Dobutamina – produce tahicardie
• Variante invazive
– Ecocardiografie intracoronariana
– Doppler intracoronarian

ECO DE STRESS LA
PACIENT CU ISCHEMIE
IN ZONA IRIGATA DE
LAD
ECO LA PACIENT CU
ISCHEMIE IN ZONA
MIOCARDICA
IRIGATA DE LAD Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECOTRANSPARENTA
PREDOMINA
CONTINUT LIPIDIC
ECOOPACITATE
PREDOMINA
CONTINUT FIBROS
A = CORONARA
INDEMNA
B = CORONARA
ATEROSCLEROTICA

PLACI DE ATEROM
CALCIFICATE
PARTIAL SAU TOTAL
RECANALIZAREA
UNOR
PLACI
DE ATEROM
COMPLICATE

EXPLORARI IZOTOPICE
• Scintigrama de perfuzie
– se face la efort
– se folosesc Tl201 sau Tc99m
– fixarea e urmarita dupa 20min si dupa 3-4 ore
• SPECT
• PET
– mecanism
– N13, Rb82, O15 – pentru fluxul sangvin
– F18-deoxiglucoza, C11-palmitat, C11-acetat – pentru metabolism

SPECT cu Taliu 201
Stenoza
severa a
LAD
proximale
Ischemie
anterioara
septala si
apicala

TOMOGRAFIE CU EMISIE DE POZITRONI (PET)
Imagine de
hibernare
miocardica
in
teritoriul
lateral

CORONAROGRAFIA
• Metoda invaziva de cateterism cardiac selectiv
• Da informatii doar anatomice, nu si functionale
• Indicatii
– AP tipica din anamneza sau ECG de repaus
– ECG de efort sau Holter pozitiv
– Echo sau Explorari radioizotopice sugestive pentru
ischemie (chiar cu ECG de efort neconcludent)
– Pacienti internati frecvent cu suspiciune de IMA dar
fara diagnostic sigur
– Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii)

– Stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica cu
angina pentru determinarea cauzei anginei

CORONAROGRAFIA
• Complicatii majore: rare
– Tromboze (Ht < 65%)
– Reactii alergice - urticarie sau conjunctivite
– Bronhospasm, edem laringian, dispnee
(adrenalina)
– Toxicitate renala
– Aritmii ventriculare (rar fibrilatie ventriculara) –
cand cateterul intra in contact cu endocardul
ventricular (defibrilator);

EBCT (electrom beam computed tomography)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Afectiuni cardiace
– IMA
– Pericardita
– Stenoza aortica
– Cardiomiopatia hipertrofica
• Afectiuni extracardiace
– Pulmonare
– Digestive
– De torace parietal
– Boli psihosomatice
TIPURI DE ANGINA
• Clasificarea canadiana (corespunde claselor
NYHA)
– Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid,
prelungit
– Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza
usor activitatea pacientului
– Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici
– Clasa IV: angina pectorala in repaus

TIPURI DE ANGINA
• Clasificarea Braunwald (numai pentru

angina instabila)
– Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
– Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
– Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
– Clasa IV: angina precoce postinfarct
Angina instabilă
(Braunwald)
Circumstanţe clinice
B C
A
Apare la mai
Apare datorită unor Apare în absenţa
puţin de 2
condiţii condiţiilor
Severitate săptămâni de la
extracardiace ce extracardiace
IMA
accentuează
ischemia
I
De novo/agravată IA IB IC
(fără dureri de repaus)
II
De repaus dar nu şi în IIA IIB IIC
ultimele 48 ore
III
De repaus în ultimele 48
de ore
IIIA IIIB IIIC

ANGINA STABILA
• Durerea apare sporadic, tranzitor,
precipitata de efort sau alte situatii care
cresc consumul miocardic de oxigen
• Durerea dureaza mai putin de 15
minute si cedeaza la 1-2 minute dupa
administrarea de nitroglicerina, sau
spontan prin repaus

ANGINA INSTABILA
• Angina de repaus/ de decubit

• Angina nocturna
• Angina de efort agravata/ crescendo
• Angina de novo
• Angina precoce post-infarct
• Angina Prinzmetal/ varianta

ANGINA INSTABILA
• PRIMARA – apare in absenta unor cauze
extracardiace
• PRECIPITATA de afectiuni extracardiace –
anemie, febra, infectii, tahiaritmii, stress
emotional sau hipoxemie
Durerea este mai intensa, de mai lunga
durata si declansarea ei nu mai este legata
specific de efort
Modificari ECG de faza terminala fara unda
Q si enzime de necroza miocardica

ANGINA PRINZMETAL
• Pacienti cu medie de varsta mai mica

• Coronarele pot fi aterosclerotice sau
indemne
• Durerea
– Apare in repaus nefiind legata de un trigger
– Apare frecvent in aceeasi perioada a zilei
– Durata si intensitatea sunt relativ mari
– Cedeaza rapid la nitroglicerina

ANGINA PRINZMETAL
• ECG – supradenivelare ST cu inglobare de unda
T
• Test ECG de provocare la ergonovina
• Test de hiperventilatie cu producere de
alcaloza
• Test presor la rece
• Coronarografia – poate evidentia spasmul
coronarian

ISCHEMIA SILENTIOASA
• Morfopatologic apar leziuni specifice de

ischemie miocardica, neinsotite de
simptome.
• Apar modificari specifice ECG.
• Poate evolua spre angina, infarct
miocardic si chiar moarte subita.

Istoric
Neconcludent Concludent
(AP tipica sau
IMA in
ECG de repaus
antecedente)
Normal Anormal
ECG de efort ± Holter ECG de repaus
Negativ Neconcludent Pozitiv

Fara AP AP indusa
ERI ± Echo
BCI improbabila BCI posibila BCI probabila
AC nenecesara AC ca urmatorul pas AC pt. o decizie

TRATAMENTUL ANGINEI
STABILE

Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
1.Reanalizarea anamnezei pacientului.
2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati

pentru evitarea complicatiilor AS
3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:

3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.
3.b afectiuni cardiace:
HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii

Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in

consideratie cand alegem tratamentul?
– ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina
– IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor
– bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face
problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de
canal de Ca cu efect cronotrop –
5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat

(deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina
nocturna)

Obiectivele tratamentului
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii
prin:
• evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei
• ameliorarea ischemiei
• evitarea adaugarii trombozei pe placa de
aterom
• interventia chirurgicala

Evitarea factorilor de risc
• interzis fumatul
• TA <140/90 mmHg
• COL total <200mg/dl
• LDL<100mg/dl
• HDL >35mg/dl la sex M
• >42mg/dl la sex F
• TG <200mg/dl
• GLICEMIE<115mg/dl

MASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:
• incetarea obligatorie a fumatului
• tratarea DZ si a HTA
• ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factorilor agravanti:
• obezitate importanta
• insuficienta circulatorie congestiva
• anemie
• hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientului

Tratamentul farmacologic:
• Medicatie antiischemica: asigura
evitarea dezechilibrului intre cererea
si oferta de O2 la nivelul miocardului
• Medicatie patogenica: are efect

antiagregant si anticoagulant

Medicatia antiischemica:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu

actiuni diferite:
1. Nitrati
2. ß-blocante
3. Blocante de Ca++

Nitratii:
• Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele

sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
• Scad presarcina prin venodilatatie
periferica
• Amelioreaza perfuzia subendocardica in
miocardul hipertrofiat
• Stimuleaza dezvoltarea circulatiei
colaterale

Agenti cu durata de actiune
scurta
NTG sublingual 5 mg./cp. la nevoie
NTG aerosol 0.4 mg. la nevoie

(o inhalatie)
ISDN sublingual 5-20 mg./cp. la nevoie

Agenti cu actiune prelungita
ISDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.510 mg./ zi
ISDN actiune 20,40,60 mg./cp. O data dim. apoi

prelungita dupa 7 h / 1 cp.
De 4 ori pe zi, cu un
NTG unguent 2 % 0.5-2 mg. iterval de 7-10 h fara
nitrat
Nitro-Mack (retard) 5 mg./cp. 515mg./ zi
NTG plasturi 0.1-0.4 mg./h Se aplica dim., se

tegumentari indeparteaza seara
ISMO 20-40 mg./cp. O data dim. Apoi

(Mono-Mack) dupa 7 h / 1cp.

ß-blocantele
• Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
• Agentii ß1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
• Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa
fie 50-60 b/min

Agenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO) 5-10 mg./cp.
PINDOLOL * 5-30 mg./cp.
20120mg./ zi
PROPRANOLOL 20-60 mg./cp.
80240mg./zi
PROPRANOLOL cu 80-160 mg./cp.
actiune prelungita 80160mg./ zi
TIMOLOL 5-15 mg./cp.
10 30 mg. /zi
* Are si act. ß agonista
Agenti ß1-selectivi
ACEBUTOLOL* 200-600mg./cp.
4001200mg/zi
ATENOLOL 25-100 mg./cp.
100400mg/zi
BETAXOLOL 10-20 mg./cp.
40 80mg/zi
METOPROLOL 25-100 mg./cp.
100 200mg/zi
METOPROLOL cu 50-100 mg./cp.
actiune prelungita 200400mg/zi
* Are si act. ß-agonista Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Contraindicatii:
• ! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)
• ICC
• BAV
• Bronhospasm
• Diabet “fragil”
Efecte secundare:
• Fatigabilitate
• Bronhospasm
• Deprimarea fct. VS
• Impotenta
• Depresie
• Mascarea hipoglicemiei la diabetici

Blocantele de calciu
• Scad frecventa, durata si intensitatea

acceselor anginoase
• Cresc pragul ischemic
• Realizeaza liza spasmului coronarian
• Indicate de electie in angina Prinzmetal
• De evitat asocierea Verapamilului cu ß-
blocante sau Disopyramide

Blocante canale de Doza uzuala
Ca++ Efecte adverse
VERAPAMIL 80 mg/cp, •hTA
240320/ zi •Bradicardie
•BAV
VERAPAMIL sr. 120-480
mg./cp •IC
•Constipatie
DILTIAZEM 60mg/cp,
180240/ zi •Cresterea nivelului
de Digoxin
DILTIAZEM sr. 60-
180mg./cp,
120360m
g/zi

BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE
Doza uzuala Efecte adverse

NIFEDIPINA 10 mg, •! Actual se
3040mg/ foloseste doar
zi NIFEDIPINA
NICARDIPINA 20-40 mg, retard
60 120/ zi •Tahicardie
•hTA
AMLODIPINA 2.5-10 mg, •Edeme periferice
7.5 40/ zi
•Cefalee
FELODIPINA 2.5-10 mg.
•Eritem
(Plendil)

Molsidomina:
• Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG, dar
nu da toleranta
• Constituie terapie de rezerva
• Doza zilnica: 2-8 mg.
Preductal (trimetazidina):
• Amelioreaza metabolismul celular
• Efect aditiv in asociere cu ß-blocante

Tratament hipolipemiant
1.fibratii
-controleaza trigliceridemiile
2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin)
-controleaza hipercolesterolemiile prin
ACTIUNE
-scad colesterolul total
-scad LDL colesterolul
-cresc HDL
-stabilizeaza placa de aterom
MEC
-INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA

 ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
• ASPIRINA-
ASPIRINA 75-325 mg/zi
 Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin
acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea
de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de
ADP,colagen, trombina.
!Nu inhiba adeziunea plachetara.
R.A. - fenomene de iritatie gastrica;
- reactii alergice;
Tratament antiagregant plachetar
2.ticlopidina(ticlid)
MEC
-antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine diphosphate
collagen), PAF
ACTIUNE
-inhiba agregarea plachetara
-scade vascozitatea sangelui
-creste capacitatea de deformare a RBC
Avantaje
-poate fi folosit in caz de CI la aspirina
Dezavantaje
-debut tardiv 2-3 zile, nu ca tratament initial al AI
Doze -250 mg 2x/zi
RA
-neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibile,
de obicei in primele 3 luni de tratament

Tratament antiagregant plachetar
3.clopidogrel(plavix)
MEC
-acelasi
AV
-eficienta comparabila si chiar
superioara aspirinei
-nu da fenomene hematologice
D
-75mg/zi

Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare
ADP Serotonina
Inhibitori de R
pt. ADP
PIP2
Aspirina
Colagen PLC
PIP2 Ca++ TXA2

PLC
AAH
Trombina
Endoperoxizi
ciclici
Inhibitori de Rec.GP IIB/IIIA

GP IIB/IIIA +
Fibrinogen
Inhibarea agregarii
plachetare
Tratament invaziv
Revascularizare
• 1.prin cateterism
• 2.chirurgical prin by-pass AoC

ANGIOPLASTIE
Avantaje Dezavantaje
•Evita interventie •agravarea anginei
chirurgicala majora •terapie complexa
•Recuperare rapida •spitalizari repetate
•Spitalizare scurta •revascularizari repetate
•Scade patologia •scaderea supravietuirii
imediata si IM pe termen lung
•Cost mai mic

BY-PASS
•Avantaje •Dezavantaje
• revascularizatie completa • cresterea morbiditatii
• diminuarea immediate in MI
simptomatologiei • recuperare mai lunga
• mai putina medicatie • spitalizare initiala mai
antianginoasa lunga
• mai putine spitalizari
• numar de reinterventii mai
mic
• supravietuire mai lunga in
boala multivasculara

TRATAMENUTUL ANGINEI
INSTABILE
IN USC/UTIC

Obiectivele tratamentului
• diminuarea durerii
• prevenirea IMA
• pastrarea miocardului viabil in intampinarea IMA
• prevenirea decesului
• identificarea si tratarea triggerului

• stabilirea prognosticului
• identificarea si tratarea fct. de risc coronarian
• prevenirea recurentelor

Masuri imediate generale
• internare unitate specializata

• administrare O2
• linie venoasa
• monitorizare
• calmarea bolnavului
• repaus la pat
• mediu inconjurator linistit

Masuri imediate specifice
Corelatii fiziopatologie-tratament
fisura/ruptura placa aterom controlul factorilor de risc

agregare plachetara medicatie antiagreganta
coagulare medicatie anticoagulanta
tromb ocluziv medicatie trombolitica
scade perfuzia tisulara medicatie antiischemica
vasoconstrictie diminuarea spasmului
durere controlul durerii

Diminuarea durerii
• Nitroglicerina
• Algocalmin(1 f. diluat iv.)
• Piafen (1 f. in perfuzie)
• Morfina (2-4 mg diluate,

cu antiemetic si repetate la
15 min)
• Mialgin solutie a-algica:
1f. 100mg dil. pana la 10 ml,
1ml/min rep. la 10 min pana
trece)

Medicatie antiagreganta
1.aspirina
-325g/zi initial (act. In 15’) continuat cu 75-150mg/zi
2.ticlopidina (ticlid)(ADPdep)
-250mg/zi (act. in 48-72h) iar rezultate comparative cu ale aspirinei
apar in 15 zile => nu in criza
3.clopidogrel (plavix)(ADPdep)
-75mg/zi (act. in 6h) rezultate comparative cu ale aspirinei
4.abciximab, tirofiban
mec:
inhiba legarea GPIIbIIIa-fibrina adm. in pev.
actiune:
Inhiba puternic si specific agregarea in faza acuta

Tratament anticoagulant
1.heparina
actiune:
antitrombotic, stabilizeaza andoteliul
av:
previne formarea unor noi trombi
scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si
deceselor
potenteaza efectul aspirinei
dv:
nu actioneaza pe trombii preexistenti
rebound la intrerupere
biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului

1.heparina
doza
-max 30.000 UI/zi
-adm continua 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h
-adm intermitenta 5000 UI iv/4h
-se da minim-5 zile pentru cicatrizare placa cu control APTT (50-
70 sec 1.5- 2x)
RA:
-hemoragii, trombocitopenie
antidot
- sulfatul de protamina
calciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h

2.heparina cu greutate moleculara mica
(fraxiparina/enoxaparina:clexan)
mec:
-inhiba in special factorul X
av:
-mai mari decat heparina standard conform unor studii
-nu necesita controlul de laborator
-biodisponibilitate f.mare la adm. sc
doza:
• -1mg/kgc la 12h pt. clexan

3.anticoagulante orale(trombostop/sintrom)
av:
-pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa
3 saptamani-3 luni
dv:
-debut tardiv al actiunii (48-72h)
doza:
-in ultimele 2 zile de heparina 4-6 mg acetocumarol/zi (2/1)
-ziua 3 se verifica coagularea

Tratament trombolitic
• NU in angina instabila!
• CI datorita cresterii riscului de RA
(sangerari) fara beneficiu evident pe
scaderea mortalitatii
(studiul TIMI IIIB)

Tratament antiischemic
1.betablocante
av:
-diminua fenomenele ischemice
-scad frecventa crizelor
-previn IMA si neclar insa si decesul
mec
-scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
-cresc fluxul subendocardic
doza:
-PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru
o AV de 50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
-IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc
crescut, modificari importante ST, tahicardici

2.nitroglicerina
av:
-diminua fenomenele ischemice
-amelioreaza angina
dv:
- nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului
de IMA sau al decesului
NTG iv
- sub forma de perfuzie da usor tahifilaxie, de aceea nu se
administreaza mai mult de 48 de h in AI
-se continua cu tratament PO sau cu patch cu NTG (se
schimba la 12 h dar se lasa intre ele pauze de4-6h)

3.blocanti de Ca
av:
-coronarodilatatie
-scad AV, conductibilitatea AV si contractilitatea
-vasodilatatie periferica
nondihidropiridinele(diltiazem,verapamil)
-incetinesc activitatea NSA
-nu se asociaza cu betablocante D risc hta/BAV
-se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantii
dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina)
-se potasocia cu betablocantele
nifedipina actiune de scurta durata, cresc mortalitatea

Tratament invaziv
In cazul mentinerii durerii sub tratament medicamentos maximal
• 1.prin cateterism
• 2.by-pass aorto-coronarian
•

Prognosticul si FR in AI
• Pacientii sant clasificati in functie de riscul lor
pt. un viitor eveniment ischemic:
- risc scazut
- risc intermediar
- risc mare
• Indicatori import. pt. evaluarea riscului pot fi:
-IsCC, hTA sistemica
-suflu de regurgitatie mitrala
-comorbiditati:DZ, BPOC, IR

Caracterele grupei cu risc mare:
• Durere>20min
• Angina + subdenivelari ST>1mm
• Semne de disfunctie miocardica ce insotesc
durerea
-EPA
-suflu de regurgitatie mitrala
-aparitia Zg 3
-hTA
• Cresterea nivelului seric al enzimelor cardiace

Caracterele grupei cu risc moderat
• Durere>20min dar rezolvata prin adm. de
antianginoase sau NTG slg.
• Angina nocturna
• IsCC clasa III/IV in ultimele 2 saptamani
• Unda q patologica sau persistenta denivelarii
ST>1mm in mai multe derivatii
• Varsta>65 ani

Caracterele grupei cu risc scazut
• Scaderea frecventei, severitatii si duratei crizelor
anginoase
• Un nou episod anginos aparut postdgn. intre 2

sapt si 2 luni
• EKG normal sau nemodificat

Suspiciune clinica de SCA
ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie
 ST persistenta Fara  ST persistenta
ASA, Heparina, -bl, nitrati

Tromboliza
PTCA Risc inalt Risc scazut
A 2-a dozare de Tn
Inh. GP IIb/IIIa negativa

pozitiva
Coronarografie de 2 ori
Stress test
Coronarografie
ASA,-bl., nitrati, antitrombinice, inh. GP IIb/IIIa
Tratament Tratament invaziv

conservator initial initial
Simptome/ischemie
recurente
Stabilizare
IC
Aritmii grave Risc scazut
Evaluare Stress test

functie VS
NU risc scazut
FEVS<40% FEVS>40%
Coronarografie urgenta
Ghiduri ACC/AHA 2000 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul anginei
Prinzmetal

Tratamentul crizei anginoase
• NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie
se repeta doza pana de trei ori, la un
interval de 5min).
• NTGnitrati organici(R--ONO2) NO
*guanilat ciclaza cGMP
defosforilare lanturi usoare miozina
relaxarea fibrelor musculare vasculare
• Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul
dureros,administrate sublingual sau
intravenos

Tratamentul de fond
(prevenirea unei noi crize)
NITRATI:
-Isosorbid dinitrat 60-120mg;
-Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore
interval);
-NTG transdermica (patch 5-15mg);
-NTG 2% unguent 0,5-2mg
(aplicat la 6 ore)

Tratamentul de fond (2)
BLOCANTII DE CALCIU:
Reprezinta tratamentul de electie in Angina
Prinzmetal
-Nifedipina 30-90mgx1/24h
-Diltiazem 60-120mgx2/24h
-Verapamil 180-240mgx1/24h
-Amlodipin 5-10mgx1/24h.

Medicamente contraindicate
• β-BLOCANTE
• desi reprezinta medicatie de baza in
AP de efort
• Cisaprida
 eliberare de Ach in tubul digestiv
agonist serotoninergic
poate produce aritmii
severe,FV,TV,QT.

Tratament
Nitratii:
-prin coronarodilatatie fav. Incetarea crizei cat si a recidivelor
Blocantii de Ca:
-medicatie de electie singuri sau impreuna cu nitratii
Betablocantele:
-CI deoarece favorizeaza spasmul
Aspirina:
-CI deoarece inhiba prostaciclinele cu efect vasodilatator in special
pe coronare indemne
Chirurgical:
-in functie de leziunile descoperite angiografic

Angina Pectorala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Angina Pectorala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BOALA CORONARIANA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Angina microvasculara (DZ, vasculite)

• Dezechilibru flux - necesar de oxigen

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alterarea funcţiei diastolice

Alterarea funcţiei sistolice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Mecanism probabil: disfunctia

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Forma de angina instabila

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Enzime de necroza miocardica (CK,

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

– Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Clasificarea Braunwald (numai pentru

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Angina de repaus/ de decubit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Pacienti cu medie de varsta mai mica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Morfopatologic apar leziuni specifice de

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG de efort ± Holter ECG de repaus

Negativ Neconcludent Pozitiv

BCI improbabila BCI posibila BCI probabila

AC nenecesara AC ca urmatorul pas AC pt. o decizie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1.Reanalizarea anamnezei pacientului.

2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati