Sunteți pe pagina 1din 114

BOALA CORONARIANA

ISCHEMICA

ANGINA PECTORALA
Forme etiopatogenice
Evaluarea pacientului cu angina pectorala
Cand si cum tratam angina pectorala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Etiologia anginei pectorale
• Afectarea arterelor coronare mari
– ATEROSCLEROZA (95%)
– Coronarita luetica, colagenoze
– anomalii congenitale coronariene (anomalii de origine,
fistule)
– Embolii de coronare (Endocardita infectioasa)

• Angina microvasculara (DZ, vasculite)

• Dezechilibru flux - necesar de oxigen


– HVS, Stenoza aortica
– Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Ischemia
• Consecinta dezechilibrului dintre consumul miocardic
şi aportul de oxigen prin coronare.
• Cresterea consumului de Oxigen
• Frecventa cardiaca
• Contractilitatea miocardica
• Tensiunea intraparietala
• Reducerea aportului de Oxigen
– Scaderea fluxului coronarian
• Cresterea rezistentei coronare (stenoza de coronare)
• Reducerea presiunii de perfuzie coronare (a. microvasculara)
• Durata diastolei (tahiaritmii)
– Saturatia sangelui în oxigen (hipoxemii cronice)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Cascada ischemică

Alterarea
metabolismului local

Alterarea funcţiei diastolice

Alterarea funcţiei sistolice


ischemic
Indice

Modificări ECG

Angor

Durata efortului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Consecintele ischemiei
miocardice

• Miocard hibernant
• Miocard siderat
• Fenomenul “no-reflow”

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Miocard hibernant
• Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
• Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
• Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni)
• Apare in :
– AP stabila
– AI
– cardiomiopatie ischemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Miocard siderat
• Disfunctie ventriculara tranzitorie post-
ischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
• Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
• Se recupereaza spontan in timp scurt

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Fenomenul de “no-reflow”
(lipsa de flux anterograd)
• Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).

• Mecanism probabil: disfunctia


microcirculatiei intramiocardice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Forme clinice
• Dureroase: • Nedureroase:
– Acute: – tulburari de ritm si de
• AI conducere
• IMA – MSC
– Cronice: – ischemie silentioasa
• Angina pectorala – IC ischemica
stabila – IM ischemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Angina stabila
• Stenoze critice (>70%) din lumenul arterei
• Placa este stabila

Angina instabila
• Stenoza poate sa nu fie critica
• Placa este instabila = sindrom coronarian
acut
• Substrat patogenic: ruptura sau fisura placii
de aterom cu tomboza consecutiva

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Angina Prinzmetal

• Forma de angina instabila


• Are caracteristic spasmul vascular care:
– poate surveni pe coronare indemne
– poate complica o ateroscleroza ce evolueaza
cu stenoze excentrice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EXAMEN CLINIC

• ANAMNEZA
• EXAMENUL OBIECTIV

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


DUREREA

• Localizare
• Iradiere
• Caractere
• Durata si intensitate
• Conditii de aparitie
• Conditii de disparitie
• Echivalente ale durerii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


EXAMEN OBIECTIV
• Frecvent negativ in afara crizelor
• Inspectie
– Semne ale factorilor de risc asociati
– Claudicatie intermitenta
• Palpare si percutie
– Artere periferice ingrosate
– Marirea ariei matitatii cardiace
• Auscultatie
– Sufluri arteriale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EXAMEN OBIECTIV
• In timpul atacului pot aparea
• Usoara tahicardie
• Usoara crestere sau scadere a TA
• Miscari paradoxale ale apexului
• Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei
disfunctii a muschilor papilari in urma ischemiei
• IVS sau IM tranzitorii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


PARACLINIC
• Probe de laborator
• Radiografie toracica
• ECG (in repaus, in durere, de efort, Holter)
• Metode imagistice
– Ecocardiografie
– Explorari izotopice
• Scintigrama de perfuzie miocardica
• CT cu emisie singulara de fotoni (SPECT)
• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
• Coronarografie
• EBCT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PROBE DE LABORATOR

• Enzime de necroza miocardica (CK,


CKMB, TGO/TGP, LDH)
• Biochimie - glucoza, lipide (colesterolul total,
LDL, HDL), creatinina, hematocrit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


RADIOGRAFIE TORACICA

• Marire cardiaca
• Anevrism ventricular
• Semne de insuficienta cardiaca
– Dilatare cardiaca
– Staza pulmonara
• Accentuare desen pulmonar
• Dilatarea vaselor
• Cresterea presiunii capilare (edem interstitial pana la
EPA)
– Revarsate pleurale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE REPAUS
• Normal in aproximativ 50% din cazuri
• Modificari specifice
– Unda T pozitiva sau negativa, ascutita si simetrica
– Segment ST supra sau subdenivelat cu mai mult
de 1mm in minim doua derivatii contigue
– ST supradenivelat cu concavitatea in sus, cu
inglobarea undei T
– Sechele de infarct
• Modificari nespecifice
– BRS sau BRD major sau minor
– HVS cu modificari de faza terminala
– Unda T aplatizata
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MONITORIZARE HOLTER

12:46

21:03

21:22

00:34

07:11

07:37
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT
• Testul poate fi
– Maximal (frecventa cardiaca tinta 220-varsta)
– Submaximal (frecventa cardiaca tinta 80% din cea
maximala)
• Se monitorizeaza
– Simptomele (durerea anginoasa)
– Tensiunea arteriala (! la tensiuni < 150mmHg)
– ECG inainte, in timpul si dupa efort

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ECG DE EFORT
• CONTRAINDICATII
– BRS major (nu permite interpretarea ECG)
– HTA cu valori mari, necontrolate
– IVS manifesta
– Angina pectorala instabila (activa)
– Boli pulmonare obstructive
– Arteriopatie obliteranta importanta cu
claudicatie intermitenta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ECG DE EFORT
• Oprirea testului de efort:
– durere anginoasa tipica sau atipica
– hipotensiune arteriala (! <150 mmHg)
– hipertensiune arteriala (! >250 mmHg)
– modificari de ST semnificative specifice
– aritmii cardiace semnificative
– BAV sau blocuri intraventriculare nou aparute
– semne de IVS sau insuficienta circulatorie periferica
– cererea expresa a pacientului
– atingerea frecventei tinta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ECG DE EFORT
• Modificari caracteristice
– Subdenivelare ST > 1mm si mai lunga de
0.08 s, orizontala sau descendenta (“unda
patrata” sau “platou”)
• Modificari necaracteristice
– ST ascendenta sau intermediara
– Anomalii de unda T
– Tulburari de conducere
– Aritmii ventriculare
– Subdenivelare punct J cu ST ascendent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECG DE EFORT

• Interpretarea rezultatelor
– angina
– denivelarile de ST
– variatii tensionale
– tulburari de ritm si conducere

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ECG IN
CONDITII
BAZALE
EFECTUAT
INAINTEA
INCEPERII
PROBEI
DE EFORT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


INCEPUTUL EFORTULUI SI APARITIA
MODIFICARILOR DE FAZA TERMINALA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


IN TIMPUL EFORTULUI,
MOFICARI SPECIFICE DE FAZA TERMINALA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


SFARSITUL
EFORTULUI

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ECG DE EFORT
• Frecvent fals pozitiv la
– Barbati asimptomatici sub 40 de ani
– Femei in premenopauza, fara factori de risc
– Medicamente cardioactive (digitala, chinidina)
– Tulburari de conducere intraventriculare
– Anomalii de ST si T prezente in repaus
– Hipertrofie miocardica
– Niveluri anormale de K in sange
• Frecvent fals negativ in cazul implicarii
arterei coronare circumflexe

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


TEST ECG DE PROVOCARE
CU ERGONOVINA
• Pentru diagnosticarea anginei vasospastice
• Determina
– Spasm coronarian cu durere tipica
– Modificari ECG – supradenivelare tranzitorie a
segmentului
• Contraindicatii – IM recent, AVC, HTA severa,
IVS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei
stangi sau multicoronariana

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


EKG
IN TIMPUL
SPASMULUI
CORONARIAN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


LA 10 MINUTE LA O ORA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ECOCARDIOGRAFIE
• Efectuata in repaus sau in conditii de stress
• Importanta pentru evidentierea eventualelor
diskinezii determinate de ischemie
• Provocarea se poate face cu
– Dipiridamol – fenomen de “furt”
– Dobutamina – produce tahicardie
• Variante invazive
– Ecocardiografie intracoronariana
– Doppler intracoronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ECO DE STRESS LA
PACIENT CU ISCHEMIE
IN ZONA IRIGATA DE
LAD

ECO LA PACIENT CU
ISCHEMIE IN ZONA
MIOCARDICA
IRIGATA DE LAD Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ECOTRANSPARENTA
PREDOMINA
CONTINUT LIPIDIC
ECOOPACITATE
PREDOMINA
CONTINUT FIBROS

A = CORONARA
INDEMNA
B = CORONARA
ATEROSCLEROTICA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


PLACI DE ATEROM
CALCIFICATE
PARTIAL SAU TOTAL

RECANALIZAREA
UNOR
PLACI
DE ATEROM
COMPLICATE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


EXPLORARI IZOTOPICE
• Scintigrama de perfuzie
– se face la efort
– se folosesc Tl201 sau Tc99m
– fixarea e urmarita dupa 20min si dupa 3-4 ore
• SPECT
• PET
– mecanism
– N13, Rb82, O15 – pentru fluxul sangvin
– F18-deoxiglucoza, C11-palmitat, C11-acetat – pentru metabolism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


SPECT cu Taliu 201

Stenoza
severa a
LAD
proximale

Ischemie
anterioara
septala si
apicala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


TOMOGRAFIE CU EMISIE DE POZITRONI (PET)

Imagine de
hibernare
miocardica
in
teritoriul
lateral

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


CORONAROGRAFIA
• Metoda invaziva de cateterism cardiac selectiv
• Da informatii doar anatomice, nu si functionale
• Indicatii
– AP tipica din anamneza sau ECG de repaus
– ECG de efort sau Holter pozitiv
– Echo sau Explorari radioizotopice sugestive pentru
ischemie (chiar cu ECG de efort neconcludent)
– Pacienti internati frecvent cu suspiciune de IMA dar
fara diagnostic sigur

– Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii)


– Stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica cu
angina pentru determinarea cauzei anginei

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


CORONAROGRAFIA
• Complicatii majore: rare
– Tromboze (Ht < 65%)
– Reactii alergice - urticarie sau conjunctivite
– Bronhospasm, edem laringian, dispnee
(adrenalina)
– Toxicitate renala
– Aritmii ventriculare (rar fibrilatie ventriculara) –
cand cateterul intra in contact cu endocardul
ventricular (defibrilator);

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EBCT (electrom beam computed tomography)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Afectiuni cardiace
– IMA
– Pericardita
– Stenoza aortica
– Cardiomiopatia hipertrofica
• Afectiuni extracardiace
– Pulmonare
– Digestive
– De torace parietal
– Boli psihosomatice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TIPURI DE ANGINA
• Clasificarea canadiana (corespunde claselor
NYHA)
– Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid,
prelungit
– Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza
usor activitatea pacientului
– Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici
– Clasa IV: angina pectorala in repaus

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


TIPURI DE ANGINA

• Clasificarea Braunwald (numai pentru


angina instabila)
– Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
– Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
– Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
– Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina instabilă
(Braunwald)
Circumstanţe clinice

B C
A
Apare la mai
Apare datorită unor Apare în absenţa
puţin de 2
condiţii condiţiilor
Severitate săptămâni de la
extracardiace ce extracardiace
IMA
accentuează
ischemia

I
De novo/agravată IA IB IC
(fără dureri de repaus)
II
De repaus dar nu şi în IIA IIB IIC
ultimele 48 ore
III
De repaus în ultimele 48
de ore
IIIA IIIB IIIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ANGINA STABILA
• Durerea apare sporadic, tranzitor,
precipitata de efort sau alte situatii care
cresc consumul miocardic de oxigen
• Durerea dureaza mai putin de 15
minute si cedeaza la 1-2 minute dupa
administrarea de nitroglicerina, sau
spontan prin repaus

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ANGINA INSTABILA

• Angina de repaus/ de decubit


• Angina nocturna
• Angina de efort agravata/ crescendo
• Angina de novo
• Angina precoce post-infarct
• Angina Prinzmetal/ varianta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ANGINA INSTABILA
• PRIMARA – apare in absenta unor cauze
extracardiace
• PRECIPITATA de afectiuni extracardiace –
anemie, febra, infectii, tahiaritmii, stress
emotional sau hipoxemie
Durerea este mai intensa, de mai lunga
durata si declansarea ei nu mai este legata
specific de efort
Modificari ECG de faza terminala fara unda
Q si enzime de necroza miocardica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ANGINA PRINZMETAL

• Pacienti cu medie de varsta mai mica


• Coronarele pot fi aterosclerotice sau
indemne
• Durerea
– Apare in repaus nefiind legata de un trigger
– Apare frecvent in aceeasi perioada a zilei
– Durata si intensitatea sunt relativ mari
– Cedeaza rapid la nitroglicerina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ANGINA PRINZMETAL
• ECG – supradenivelare ST cu inglobare de unda
T
• Test ECG de provocare la ergonovina
• Test de hiperventilatie cu producere de
alcaloza
• Test presor la rece
• Coronarografia – poate evidentia spasmul
coronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ISCHEMIA SILENTIOASA

• Morfopatologic apar leziuni specifice de


ischemie miocardica, neinsotite de
simptome.
• Apar modificari specifice ECG.
• Poate evolua spre angina, infarct
miocardic si chiar moarte subita.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Istoric
Neconcludent Concludent
(AP tipica sau
IMA in
ECG de repaus
antecedente)
Normal Anormal

ECG de efort ± Holter ECG de repaus

Negativ Neconcludent Pozitiv


Fara AP AP indusa
ERI ± Echo

BCI improbabila BCI posibila BCI probabila

AC nenecesara AC ca urmatorul pas AC pt. o decizie


Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTUL ANGINEI
STABILE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

1.Reanalizarea anamnezei pacientului.

2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati


pentru evitarea complicatiilor AS

3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:


3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.
3.b afectiuni cardiace:
HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in


consideratie cand alegem tratamentul?
– ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina
– IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor
– bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face
problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de
canal de Ca cu efect cronotrop –

5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat


(deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina
nocturna)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Obiectivele tratamentului
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii

prin:
• evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei
• ameliorarea ischemiei
• evitarea adaugarii trombozei pe placa de
aterom
• interventia chirurgicala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Evitarea factorilor de risc

• interzis fumatul
• TA <140/90 mmHg
• COL total <200mg/dl
• LDL<100mg/dl
• HDL >35mg/dl la sex M
• >42mg/dl la sex F
• TG <200mg/dl
• GLICEMIE<115mg/dl

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


MASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:
• incetarea obligatorie a fumatului
• tratarea DZ si a HTA
• ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factorilor agravanti:
• obezitate importanta
• insuficienta circulatorie congestiva
• anemie
• hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratamentul farmacologic:
• Medicatie antiischemica: asigura
evitarea dezechilibrului intre cererea
si oferta de O2 la nivelul miocardului

• Medicatie patogenica: are efect


antiagregant si anticoagulant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Medicatia antiischemica:

Cuprinde 3 clase de medicamente cu


actiuni diferite:
1. Nitrati
2. ß-blocante
3. Blocante de Ca++

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Nitratii:

• Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele


sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
• Scad presarcina prin venodilatatie
periferica
• Amelioreaza perfuzia subendocardica in
miocardul hipertrofiat
• Stimuleaza dezvoltarea circulatiei
colaterale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti cu durata de actiune
scurta

NTG sublingual 5 mg./cp. la nevoie

NTG aerosol 0.4 mg. la nevoie


(o inhalatie)

ISDN sublingual 5-20 mg./cp. la nevoie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Agenti cu actiune prelungita
ISDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.510 mg./ zi

ISDN actiune 20,40,60 mg./cp. O data dim. apoi


prelungita dupa 7 h / 1 cp.

De 4 ori pe zi, cu un
NTG unguent 2 % 0.5-2 mg. iterval de 7-10 h fara
nitrat

Nitro-Mack (retard) 5 mg./cp. 515mg./ zi

NTG plasturi 0.1-0.4 mg./h Se aplica dim., se


tegumentari indeparteaza seara

ISMO 20-40 mg./cp. O data dim. Apoi


(Mono-Mack) dupa 7 h / 1cp.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ß-blocantele
• Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
• Agentii ß1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
• Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa
fie 50-60 b/min

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Agenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO) 5-10 mg./cp.
PINDOLOL * 5-30 mg./cp.
20120mg./ zi
PROPRANOLOL 20-60 mg./cp.
80240mg./zi
PROPRANOLOL cu 80-160 mg./cp.
actiune prelungita 80160mg./ zi
TIMOLOL 5-15 mg./cp.
10 30 mg. /zi
* Are si act. ß agonista
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti ß1-selectivi
ACEBUTOLOL* 200-600mg./cp.
4001200mg/zi
ATENOLOL 25-100 mg./cp.
100400mg/zi
BETAXOLOL 10-20 mg./cp.
40 80mg/zi
METOPROLOL 25-100 mg./cp.
100 200mg/zi
METOPROLOL cu 50-100 mg./cp.
actiune prelungita 200400mg/zi
* Are si act. ß-agonista Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Contraindicatii:
• ! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)
• ICC
• BAV
• Bronhospasm
• Diabet “fragil”

Efecte secundare:
• Fatigabilitate
• Bronhospasm
• Deprimarea fct. VS
• Impotenta
• Depresie
• Mascarea hipoglicemiei la diabetici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Blocantele de calciu

• Scad frecventa, durata si intensitatea


acceselor anginoase
• Cresc pragul ischemic
• Realizeaza liza spasmului coronarian
• Indicate de electie in angina Prinzmetal
• De evitat asocierea Verapamilului cu ß-
blocante sau Disopyramide

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Blocante canale de Doza uzuala
Ca++ Efecte adverse
VERAPAMIL 80 mg/cp, •hTA
240320/ zi •Bradicardie
•BAV
VERAPAMIL sr. 120-480
mg./cp •IC
•Constipatie
DILTIAZEM 60mg/cp,
180240/ zi •Cresterea nivelului
de Digoxin
DILTIAZEM sr. 60-
180mg./cp,
120360m
g/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE

Doza uzuala Efecte adverse


NIFEDIPINA 10 mg, •! Actual se
3040mg/ foloseste doar
zi NIFEDIPINA
NICARDIPINA 20-40 mg, retard
60 120/ zi •Tahicardie
•hTA
AMLODIPINA 2.5-10 mg, •Edeme periferice
7.5 40/ zi
•Cefalee
FELODIPINA 2.5-10 mg.
•Eritem
(Plendil)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Molsidomina:
• Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG, dar
nu da toleranta
• Constituie terapie de rezerva
• Doza zilnica: 2-8 mg.

Preductal (trimetazidina):
• Amelioreaza metabolismul celular
• Efect aditiv in asociere cu ß-blocante

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament hipolipemiant
1.fibratii
-controleaza trigliceridemiile
2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin)
-controleaza hipercolesterolemiile prin
ACTIUNE
-scad colesterolul total
-scad LDL colesterolul
-cresc HDL
-stabilizeaza placa de aterom
MEC
-INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


 ANTIAGREGANTELE PLACHETARE

• ASPIRINA-
ASPIRINA 75-325 mg/zi
 Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin
acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea
de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de
ADP,colagen, trombina.
!Nu inhiba adeziunea plachetara.
R.A. - fenomene de iritatie gastrica;

- reactii alergice;
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiagregant plachetar
2.ticlopidina(ticlid)
MEC
-antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine diphosphate
collagen), PAF
ACTIUNE
-inhiba agregarea plachetara
-scade vascozitatea sangelui
-creste capacitatea de deformare a RBC
Avantaje
-poate fi folosit in caz de CI la aspirina
Dezavantaje
-debut tardiv 2-3 zile, nu ca tratament initial al AI
Doze -250 mg 2x/zi
RA
-neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibile,
de obicei in primele 3 luni de tratament

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament antiagregant plachetar
3.clopidogrel(plavix)

MEC
-acelasi
AV
-eficienta comparabila si chiar
superioara aspirinei
-nu da fenomene hematologice
D
-75mg/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare
ADP Serotonina
Inhibitori de R
pt. ADP

PIP2
Aspirina

Colagen PLC

PIP2 Ca++ TXA2


PLC
AAH
Trombina
Endoperoxizi
ciclici

Inhibitori de Rec.GP IIB/IIIA


GP IIB/IIIA +
Fibrinogen
Inhibarea agregarii
plachetare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament invaziv
Revascularizare

• 1.prin cateterism
• 2.chirurgical prin by-pass AoC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


ANGIOPLASTIE
Avantaje Dezavantaje
•Evita interventie •agravarea anginei
chirurgicala majora •terapie complexa
•Recuperare rapida •spitalizari repetate
•Spitalizare scurta •revascularizari repetate
•Scade patologia •scaderea supravietuirii
imediata si IM pe termen lung
•Cost mai mic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


BY-PASS
•Avantaje •Dezavantaje
• revascularizatie completa • cresterea morbiditatii
• diminuarea immediate in MI
simptomatologiei • recuperare mai lunga
• mai putina medicatie • spitalizare initiala mai
antianginoasa lunga
• mai putine spitalizari
• numar de reinterventii mai
mic
• supravietuire mai lunga in
boala multivasculara

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


TRATAMENUTUL ANGINEI
INSTABILE
IN USC/UTIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Obiectivele tratamentului
• diminuarea durerii
• prevenirea IMA
• pastrarea miocardului viabil in intampinarea IMA
• prevenirea decesului

• identificarea si tratarea triggerului


• stabilirea prognosticului
• identificarea si tratarea fct. de risc coronarian
• prevenirea recurentelor

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Masuri imediate generale

• internare unitate specializata


• administrare O2
• linie venoasa
• monitorizare
• calmarea bolnavului
• repaus la pat
• mediu inconjurator linistit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Masuri imediate specifice
Corelatii fiziopatologie-tratament

fisura/ruptura placa aterom controlul factorilor de risc


agregare plachetara medicatie antiagreganta
coagulare medicatie anticoagulanta
tromb ocluziv medicatie trombolitica
scade perfuzia tisulara medicatie antiischemica
vasoconstrictie diminuarea spasmului
durere controlul durerii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Diminuarea durerii
• Nitroglicerina
• Algocalmin(1 f. diluat iv.)
• Piafen (1 f. in perfuzie)

• Morfina (2-4 mg diluate,


cu antiemetic si repetate la
15 min)
• Mialgin solutie a-algica:
1f. 100mg dil. pana la 10 ml,
1ml/min rep. la 10 min pana
trece)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Medicatie antiagreganta
1.aspirina
-325g/zi initial (act. In 15’) continuat cu 75-150mg/zi
2.ticlopidina (ticlid)(ADPdep)
-250mg/zi (act. in 48-72h) iar rezultate comparative cu ale aspirinei
apar in 15 zile => nu in criza
3.clopidogrel (plavix)(ADPdep)
-75mg/zi (act. in 6h) rezultate comparative cu ale aspirinei
4.abciximab, tirofiban
mec:
inhiba legarea GPIIbIIIa-fibrina adm. in pev.
actiune:
Inhiba puternic si specific agregarea in faza acuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament anticoagulant
1.heparina
actiune:
antitrombotic, stabilizeaza andoteliul
av:
previne formarea unor noi trombi
scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si
deceselor
potenteaza efectul aspirinei
dv:
nu actioneaza pe trombii preexistenti
rebound la intrerupere
biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament anticoagulant
1.heparina
doza
-max 30.000 UI/zi
-adm continua 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h
-adm intermitenta 5000 UI iv/4h
-se da minim-5 zile pentru cicatrizare placa cu control APTT (50-
70 sec 1.5- 2x)
RA:
-hemoragii, trombocitopenie
antidot
- sulfatul de protamina
calciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament anticoagulant
2.heparina cu greutate moleculara mica
(fraxiparina/enoxaparina:clexan)
mec:
-inhiba in special factorul X
av:
-mai mari decat heparina standard conform unor studii
-nu necesita controlul de laborator
-biodisponibilitate f.mare la adm. sc
doza:
• -1mg/kgc la 12h pt. clexan

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament anticoagulant

3.anticoagulante orale(trombostop/sintrom)
av:
-pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa
3 saptamani-3 luni
dv:
-debut tardiv al actiunii (48-72h)
doza:
-in ultimele 2 zile de heparina 4-6 mg acetocumarol/zi (2/1)
-ziua 3 se verifica coagularea

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament trombolitic

• NU in angina instabila!
• CI datorita cresterii riscului de RA
(sangerari) fara beneficiu evident pe
scaderea mortalitatii
(studiul TIMI IIIB)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament antiischemic
1.betablocante
av:
-diminua fenomenele ischemice
-scad frecventa crizelor
-previn IMA si neclar insa si decesul
mec
-scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
-cresc fluxul subendocardic
doza:
-PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru
o AV de 50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
-IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc
crescut, modificari importante ST, tahicardici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament antiischemic
2.nitroglicerina
av:
-diminua fenomenele ischemice
-amelioreaza angina
dv:
- nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului
de IMA sau al decesului
NTG iv
- sub forma de perfuzie da usor tahifilaxie, de aceea nu se
administreaza mai mult de 48 de h in AI
-se continua cu tratament PO sau cu patch cu NTG (se
schimba la 12 h dar se lasa intre ele pauze de4-6h)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament antiischemic
3.blocanti de Ca
av:
-coronarodilatatie
-scad AV, conductibilitatea AV si contractilitatea
-vasodilatatie periferica
nondihidropiridinele(diltiazem,verapamil)
-incetinesc activitatea NSA
-nu se asociaza cu betablocante D risc hta/BAV
-se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantii
dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina)
-se potasocia cu betablocantele
nifedipina actiune de scurta durata, cresc mortalitatea

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament invaziv
In cazul mentinerii durerii sub tratament medicamentos maximal

• 1.prin cateterism
• 2.by-pass aorto-coronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Prognosticul si FR in AI
• Pacientii sant clasificati in functie de riscul lor
pt. un viitor eveniment ischemic:
- risc scazut
- risc intermediar
- risc mare
• Indicatori import. pt. evaluarea riscului pot fi:
-IsCC, hTA sistemica
-suflu de regurgitatie mitrala
-comorbiditati:DZ, BPOC, IR

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Caracterele grupei cu risc mare:
• Durere>20min
• Angina + subdenivelari ST>1mm
• Semne de disfunctie miocardica ce insotesc
durerea
-EPA
-suflu de regurgitatie mitrala
-aparitia Zg 3
-hTA
• Cresterea nivelului seric al enzimelor cardiace

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Caracterele grupei cu risc moderat
• Durere>20min dar rezolvata prin adm. de
antianginoase sau NTG slg.
• Angina nocturna
• IsCC clasa III/IV in ultimele 2 saptamani
• Unda q patologica sau persistenta denivelarii
ST>1mm in mai multe derivatii
• Varsta>65 ani

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Caracterele grupei cu risc scazut
• Scaderea frecventei, severitatii si duratei crizelor
anginoase

• Un nou episod anginos aparut postdgn. intre 2


sapt si 2 luni

• EKG normal sau nemodificat

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Suspiciune clinica de SCA
ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie

 ST persistenta Fara  ST persistenta

ASA, Heparina, -bl, nitrati


Tromboliza
PTCA Risc inalt Risc scazut

A 2-a dozare de Tn

Inh. GP IIb/IIIa negativa


pozitiva
Coronarografie de 2 ori

Stress test
Coronarografie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ASA,-bl., nitrati, antitrombinice, inh. GP IIb/IIIa

Tratament Tratament invaziv


conservator initial initial

Simptome/ischemie
recurente
Stabilizare
IC
Aritmii grave Risc scazut

Evaluare Stress test


functie VS
NU risc scazut
FEVS<40% FEVS>40%

Coronarografie urgenta
Ghiduri ACC/AHA 2000 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul anginei
Prinzmetal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratamentul crizei anginoase
• NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie
se repeta doza pana de trei ori, la un
interval de 5min).
• NTGnitrati organici(R--ONO2) NO
*guanilat ciclaza cGMP
defosforilare lanturi usoare miozina
relaxarea fibrelor musculare vasculare
• Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul
dureros,administrate sublingual sau
intravenos

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratamentul de fond
(prevenirea unei noi crize)
NITRATI:
-Isosorbid dinitrat 60-120mg;
-Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore
interval);
-NTG transdermica (patch 5-15mg);
-NTG 2% unguent 0,5-2mg
(aplicat la 6 ore)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratamentul de fond (2)
BLOCANTII DE CALCIU:
Reprezinta tratamentul de electie in Angina
Prinzmetal
-Nifedipina 30-90mgx1/24h
-Diltiazem 60-120mgx2/24h
-Verapamil 180-240mgx1/24h

-Amlodipin 5-10mgx1/24h.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Medicamente contraindicate
• β-BLOCANTE
• desi reprezinta medicatie de baza in
AP de efort
• Cisaprida
 eliberare de Ach in tubul digestiv
agonist serotoninergic
poate produce aritmii
severe,FV,TV,QT.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Tratament
Nitratii:
-prin coronarodilatatie fav. Incetarea crizei cat si a recidivelor
Blocantii de Ca:
-medicatie de electie singuri sau impreuna cu nitratii
Betablocantele:
-CI deoarece favorizeaza spasmul
Aspirina:
-CI deoarece inhiba prostaciclinele cu efect vasodilatator in special
pe coronare indemne
Chirurgical:
-in functie de leziunile descoperite angiografic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

S-ar putea să vă placă și