CANCERUL RENAL

Incidenta
 3% din cancerele adultului
 Carcinomul renal - 85-90% din tumorile maligne renale
 B/F – 2/1;
 Incidenta maxima in decadele 6 si 7
 20000 de cazuri noi pe an in UE si 30000 in SUA
 45% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie,
angiografie, etc.)
 55% simptomatice
 Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii;
20-25%, metastaze in momentul diagnosticului
 Incidenta

Supravietuirea la 5 ani :
 - 90-100% pentru stadiul I

 - 75-95% pentru stadiul II

 - 60-70% pentru stadiul III

 -15-13% pentru stadiul IV

Denumirea :

  1883 - Grawitz hipernefron

  1893 – Sudeck nefroepiteliom
  1997 – Clasificarea de la Heidelberg:

 carcinomul renal conventional (comun) –

carcinomul cu celule clare (Tumora Grawitz)
 carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)
 carcinomul renal cu celule cromofobe
 carcinomul ductelor colectoare Bellini /cancerul
medular (f. agresiv)
 carcinomul neclasificat
Originea – epiteliul tubular (tubii proximali)
 Carcinomul renal
conventional (comun)  
 60% din cancerele rinichiului
 majoritatea sunt izolate
 4% sunt multifocale
 0,5-3% sunt bilaterale
 adesea sunt localizate periferic sau la unul din poli
 uneori aspect pseudochistic
 culoarea tumorii este variabila
- galbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmei
in grasimi si glicogen
- albicioasa - zone cu celule intunecate si slab diferentiate
- violacee hemoragie recenta
- bruna hemoragii vechi
Carcinomul renal papilar (cu
celule cromofile) 7-15%
 este mai frecvent multifocal 45%
 are arhitectura papilara sau
pseudopapilara
 Frecvent prezinta o pseudocapsula
 are prognostic mai bun decat c.
conventional si mai rau decat c.
cromofob
Carcinomul renal cu celule
cromofobe– 6-11%

 tumora este bine circumscrisa

 are prognostic mai bun
 are origine celulara comuna cu oncocitomul
de care trebuie diferentiat histologic
 Mase tumorale solide, diam mediu 9 cm
 Bej/ palid cafenii, aspect vag lobulat
Carcinomul ductelor colectoare Bellini
– 1%

 din epiteliul tubilor colectori

 are aspecte morfologice diferite
 predomina la barbati
 are evolutie foarte agresiva – 50%
cazuri cu metastaze in momentul
diagnosticului
 tumora este relativ mica (5 cm)
 e localizat in medulara
Carcinomul neclasificat (4- 5%)

 nu poate fi inclus in nici una din cele

patru categorii
Clasificare genetica
Carcinomul renal conventional (cu
celule clare):
Carcinomul familial din sindromul von
Hippel – Lindau:
asociat cu :
- hemangioblastoame ale retinei si
cerebelului
- feocromocitom
- tumori neuroendocrine pancreatice
- chisturi pancreatice ori
renale
- gena VHL este localizata pe cromozomul 3p
 Clasificare genetica
– Carcinomul familial non VHL :
-este ereditar, dar nu exista sau nu poate fi detectata gena VHL
- apare ca o tumora sporadica, multifocala, bilaterala
- multe cazuri sunt asociate cu translocatia cromozomului
constitutional 3p

– Carcinomul sporadic :
-este deosebit de alte fenomene prin stergerea puternica a
cromozomului 3p (aspect care apare tipic in aceasta forma)
- alterarea cromozomului 3p este fenomenul precoce care
apare in carcinogeneza renala
- alte alterari genetice s-au constatat la cromozomii 3q, 6q, 8p,
9p etc.
 Clasificare genetica
– Carcinomul papilar:
- e caracterizat prin trisomii cromozomiale cel mai adesea
3q,7, 8,12,16,17,20

– Carcinomul cromofob:
- stergerea genetica a cromozomului 3 a fost
raportata in 25% din cazuri

– Carcinomul ductelor colectoare:

- prezinta diferite anomalii genetice
- frecventa la copii afro-americani
- fiind rar e mai putin studiat
Tumori relativ frecvente care necesita diagnosticul
diferential:

Oncocitomul renal:
 este o tumora epiteliala considerate benigna, dezvoltată din
celulele intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali
 decadele 6-7 de viata
 reprezinta 3-7% din tumorile renale

 este unilaterală şi unifocală (bilaterală - în 4% din cazuri;

multifocală - în 13% din cazuri)

 bine circumscrisa

 cicatrice stelata la examenul macroscopic al piesei

 pot apare hemoragii si degenerari chistice
ONCOCITOM RENAL
Angiomiolipomul:
 provine din celulele mezenchimale
 0,5-2%
 poate fi adesea constatat la bolnavi cu scleroza
tuberoasa – o boala ereditara care afecteaza multiple
tesuturi si organe
 histologic cuprinde un amestec de vase ingrosate,
muschi netezi, grasime, hemoragia fiind adesea
prezenta
 in cazurile sporadice de angiomiolipoame s-au descris
mutatii izolate de TSC2.
ANGIOMIOLIPOM
Adenomul renal
 cea mai comunǎ tumorǎ renalǎ benignǎ
 incidenţa reală nu este cunoscută, frecvenţa
acestora pe serii mari de necropsii - 7 - 22%
 tumori glandulare mici, bine diferenţiate ale
cortexului renal
 de regulă asimptomatice, fiind descoperite
incidental ecografic, CT sau la examenul anatomo-
patologic al unei piese de nefrectomie efectuată
pentru altă leziune sau patologie
 toate masele tumorale parenchimatoase
diagnosticate sunt tratate drept carcinoame renale
 Aspecte clinice 
Cancerul renal reprezinta un grup heterogen de tumori intre care
cea mai comuna este adenocarcinomul cu celule clare :
 predomina la barbat 3:2
 factori epidemiologici : - fumatul de tigari
- obezitatea
- hipertensiunea dar si
antihipertensivele
- nutritia, cancerul renal mai rar la asiatici
- boli renale preexistente (insuficienta
renala)

 forme familiale :
 cancerul renal cu celule clare : von Hippel Lindau
 cancerul renal papilar ereditar, leiomiomatoza ereditara
Simptomatologie
 triada clasica hematurie, durere in flanc,
tumora palpabila – 10%
 hematuria 40-60% totala, spontana,
capricioasa, nedureroasa (daca nu se
elimina cheaguri)
 durerea in flanc - 40% hemoragie
intratumorala, invazia tesuturilor perirenale
 tumora palpabila 1/3 din cazuri- “contact
lombar”
 varicocel drept
 Simptomatologie

 sindroame paraneoplazice- cu manifestari prezente de la prima prezentare,

datorita producerii de substante histologic active de catre tumora sau de catre
sistemul imunitar hormon pseudoparatiroidian, renina, glucagon, etc :
» hipercalcemia
» policitemia
» hipertensiunea
» sindromul Stauffer – hepatomegalie (prin disfunctie, nu metastaze)
+/-splenomegalie (rar) -carcinom renal. Dispare dupa nefrectomie
» sindrom febril: suprainfectia tumorii, necroza tumorala, substante
piretogene
» sindromul Wunderlich - cauzat de ruptura tumorii : durere vie in
flanc, iritatie retroperitoneala, semne de hemoragie interna, hematurie, masa
palpabila, putand merge pana la soc hipovolemic,
» forme hematologice (anemie, leucoze)
» forme metastatice
Diagnosticul imagistic

’’ Gold standard’’-ul in detectarea

tumorilor renale si stadierea cancerului
renal este tomografia computerizata
(CT).
 Radiografia renovezicala

 marirea globala a rinichiului sau a

unuia din poli,
 deformarea conturului renal,
 calcificari
 Ecografia 
 detine rolul cheie in diagnostic
 peste 80% din tumorile asimptomatice sunt detectate
prin ecografie
 se pot detecta si tumorile < 3 cm
 leziunile pot fi izo- hipo- hiperecoice
 arii de necroza
 calcificari
 leziunile hiperecoice necesita diferentierea de
angiomiolipom
 se pot evidentia trombi in vasele mari
 ganglionii voluminosi pot fi vizualizati
 intraoperatorie poate evidentia tumori mici (0,5 cm)
 EVALUARE IMAGISTICA: ECOGRAFIE
Tumora renala dreapta cu tromb tumoral flotant
la nivelul venei cave inferioare infrahepatice
 Urografia intravenoasa

 modificari ale formei si pozitiei

calicelor (alungite, amputate,
comprimate, etc.)
 rinichi ’’mut’’
 starea rinchiului contralateral
Rinichi drept “mut” urografic
 Tomografia computerizata
 ofera o mai mare acuratete in detectarea tumorii si contribuie la
stadializare
 poate evidentia tumori intre 0,5-1 cm
 este o investigatie rapida;
 Dezavantaj - necesita opacifiere cu substante de contrast care pot fi
nefrotoxice sau alergene
 leziunile pot fi izodense, hipo-, hiperdense (componenta hemoragica)
raportata la tesuturile din jur
 in tumorile voluminoase imaginea este heterogena
 pot fi evidentiate chisturi, calcificari, (greu de diferentiat de leziunile
chistice din structura unui cancer)
 oncocitoamele pot fi uneori similare cancerului
 pentru stadiere acuratetea este de 72-90%
 acuratetea detectarii ganglionilor este de 85%
 trombozele venoase pot fi detectate in 50-80%
 noile perfectionari tehnice pot da informatii mai bune despre structurile
adiacente, vascularizatie
 Rezonanta magnetica nucleara

 are o rezolutie mai buna pentru evidentierea

maselor intrarenale
 limita de detectie este intre 5-10 mm
 trombusii intravasculari sunt mai bine detectati
 extensia tumorala este mai bine evidentiata decat
la CT putand diferentia trombusii tumorali de cei
sanguini
 de fapt alegerea intre CT si RMN este o problema
de disponibilitate si cost
 Tratament 
Chirurgia deschisa -- Nefrectomia radicala :

 este tratamentul ’’gold standard’’

 are ca principiu de baza ligatura initiala a arterei si venei renale,
extirparea rinichiului cu grasimea pana la fascia Gerota, extirparea
suprarenalei si a ganglionilor de la diafragm la bifurcarea aortei
 operatia este efectuata pe cale transperitoneala
 incizie mediană,subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală –
Chevron) sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie)
 Limfodisecţia pentru carcinoamele renale poate fi:
– locală – îndepărtarea ţesutului peripedicular.
– regională – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent – aorta
sau vena cavă inferioară de lanivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a.
mezenterice inferioare.
– extinsă – îndepărtarea ţesutului limfogrăsos de pe vasele mari abdominale de
la diafragm la vasele iliace
 nefrectomia laparoscopica trans- ori retroperitoneala este bine tolerata
in cazul tumorilor mici
 complicatii: hemoragia intraoperatorie, leziuni gastrointestinale, leziuni
pleurale, limforagii prelungite etc.
 excizia trombilor
 Nefrectomia partiala
(nephron sparing surgery)

 este indicata la bolnavii la care nefrectomia radicala ar

duce la insuficienta renala acuta necesitand dializa –
rinichi unic, hidronefroza rinichiului contralateral,
stenoza arterei renale, tumori renale bilaterale, litiaza
coraliforma, etc.
 in mod particular se practica pentru tumori mici (sub 4
cm) cu rinichiul contralateral sanatos
 tehnica standard dupa evidentierea hilului si eventual
clamparea lui se poate face enucleere, excavare,
nefrectomie segmentara polara, heminefrectomie
 rata supravietuirii este comparabila cu cea din
nefrectomia radicala
 riscul major este recidiva locala (10%) necesitand
adesea reinterventie dupa nefrectomie
NEFRECTOMIE PARTIALA
Chirurgia de salvare (Salvage surgery)

 este efectuata pentru extirparea metastazelor

 20% din diseminari exista chiar in momentul
diagnosticului
 25% au boala avansata local
 limfadenectomia – 7,5- 22,5% au diseminari
ganglionare chiar daca acestea nu pot fi evidentiate ;
in tumorile avansate acestea sunt prezente in 46,6%
pana la 66,6% din cazuri
 chiar in bolile avansate local nefrectomia poate fi
indicata din cauza hematuriei, durerilor etc.
 extirparea unor metastaze hepatice, etc, usor
accesibile.
 Imunoterapie pre- sau postoperator: interferon alfa,
interleukina 2.
Tratamentul medical in cancerul
renal metastatic
 bolnavii cu metastaze au 10% sanse de
supravituire la 5 ani
 tratamentul hormonal : progesteronul da
rezultate in 2-3%
 chemoterapia: vinblastina, fluorouracil
supravietuirea de cateva luni
 imunoterapia: interferon alfa, interkeukin 2
 terapii combinate
 Noi terapii

 celule dendritice din sistemul imunitar

 antiangiogenetice: thalidomide

 ablatia tumorii cu unde radio nu

distruge insa toata tumora
Stadializarea TNM a cancerului
renal (2002)
 Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
 To - tumora primara nu poate fi evidentiata
 T1 – tumora cu diametrul maxim de <= 7 cm, limitata la rinichi
– T1a <= 4 cm
– T1b 4-7 cm
 T2 – tumora > 7 cm limitata la rinichi
 T3 – tumora se extinde in venele mari, sau invadeaza glanda
suprarenala sau tesutul adipos perinefretic, fara a depasi fascia
Gerota
 T3a – tumora invadeaza suprarenala si tesuturile adipoase
perirenale dar nu si fascia Gerota
 T3b- extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena renala
sau in vena cava sub diafragm
 T3c - extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena cava
deasupra diafragmului
 T4 – tumora depaseste fascia Gerota
Stadializarea TNM a cancerului renal
N – limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici si paracavi)
 Nx – limfoganglionii regionali nu pot fi evaluati
 N0- nu exista metastaze in ggl. locoregionali
 N1 – metastaza intr-un singur ganglion
 N2 - metastaze in mai mult de un ganglion regional

M – metastaze la distanta
Mx – nu pot fi evaluate
 Mo- fara metastaze
 M1- metastaze la distanta

G – grad histopatologic (clasificarea pTNM)

Gx gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
 G1 celule bine diferentiate
 G2 celule moderat diferentiate
 G3 celule nediferentiate, anaplazice