Asistenţa vitală avansată

pediatrică

U.M.F. Cluj – Napoca

Catedra: Medicină de Urgenţă
Asist. Univ. Dr. Cristian Fedorczuk
Medic Primar Pediatrie
Release by MedTorrents.com
 Asistenţa vitală avansată
definiţie:

Tehnici de management definitive ale stopului cardiac cu

intubaţie orotraheală, intervenţie farmacologică şi
defibrilare
 Asistenţa vitală avansată
Obiective:

Restabilirea activităţii cardiace de pompă a inimii prin

mijloace farmacologice şi fizice.
Trebuie iniţiată cât mai rapid ( ideal în primele 8 min. de la
oprirea cordului ).
Managementul definitiv al căilor aeriene

Intubaţia orotraheală
 Consideraţii anatomice
• Laringe de adult
– Diametru cartilaginos
uniform
– Cel mai îngust punct la
nivelul corzilor vocale
 Consideraţii anatomice
• Laringele pediatric
– Începe să se îngusteze
cu cartilajul tiroidian
– Cel mai îngust punct la
nivelul cartilajului cricoid
 Resuscitare pediatrică ( sugar, copil )
• Intubaţia endotraheală ( managementul definitiv al
căilor aeriene ).
- Anatomia căilor aeriene superioare la copil ( până la 6 – 8 ani, fără
balonaş )
- Mărimea sondei endotraheale:
- Sonda endotraheală = vârsta ( ani ) / 4 + 4
( la copii peste 2 ani )
- Diametrul extern al sondei să corespundă cu
diametrul degetului mic al copilului.
- Necesitatea mandrenului
- Adâncimea introducerii: mărimea tubului X 3.
- Lama - Miller ( dreaptă ) pt. sugar / copil mic
- Macintosh ( curbă ) pt. copil mare / adult
 Lama Miller
• Dreaptă

• Vârful atinge epiglota şi o

ridică

• Mai bună în cazul

sugarilor şi a copiilor
mici
 Lama Macintosh
• Curbă

• Se amplasează în
vallecula ridicând baza
limbii care la rândul ei
ridică epiglota

• Se utilizează mai frecvent

în cazul copiilor mai mari
şi a adulţilor
Laringoscopia directă
Anatomia laringelui
 Pregătirea pentru intubaţie
• Alegerea echipamentului potrivit
• Preoxigenare cu oxigen 100%
• Presiunea cricoidiană ( manevra Sellick )
• Inducţia rapidă: Atropină: 0,02 mg/Kg, minim 0,1 mg
- pretratament: - scade reacţia vagală
- reduce secreţiile bronşice
Xilina: 1 mg/Kg IV, previne HIC
- sedarea: - diazepam: 0,1 – 1 mg/Kg/doză IV
- midazolam: 0,1 – 0,2 mg/Kg IV
- thiopental: 4 – 6 mg/Kg IV bolus, apoi PEV
1 – 2 mg/Kg/min, poate cauza hipotensiune, scade HIC.
- Ketamina: 2 mg/Kg IV, preferată în astm,
creşte tensiunea intracraniană.
- propofol
 Pregătirea pentru intubaţie

Pentru a reuşii intubaţia, pacientul trebuie să

fie relaxat complet.

Uneori este necesară curarizare

- Succinilcolina: 1 – 2 mg/Kg IV
- Vecuronium: 0,2 – 0,3 mg/Kg IV
- Rocuronium: 0,6 – 1,2 mg/Kg IV
 Confirmarea intubaţiei

• Confirmare clinică:
- vizualizarea corzilor vocale,
- MV egal, simetric,
- condens pe pereţii interiori ai sondei de intubaţie.

• Rx. Torace

• Saturaţia oxigenului

• Detectarea CO2 ( detector caloric / capnometru )

• Nici o metodă nu este 100% sigură.

 Probleme la pacientul intubat

• Deplasarea tubului
- bronşia dreaptă
- esofag

• Obstrucţia tubului DOPE

- dop de mucus în tub
- tub îndoit

• Pneumotorace

• Echipament defect
 Complicaţiile intubaţiei orotraheale

• Intubaţia esofagului nerecunoscută la timp duce la deces

• Intubaţia unei bronşii atelectazia plămânului contralateral
• Deplasarea unei leziuni cervicale
• Fracturi dentare aspirarea fragmentelor
hemoragie
• Leziuni ale corzilor vocale
• Hemoragi orofaringiene
• Accentuarea obstrucţiei ( edem ) / bronhospasm
• Vărsături
• Bradicardie / stop cardiac ( mediate vagal )
Comparaţie între intubaţia traheală pe cale
orală şi nazală
Caracteristici Intubaţia orală Intubaţia nazală

Uşurinţa manoperei   pensa Magill

Sângerare nazală imposibilă posibilă

Sinuzită imposibilă posibilă

Muşcarea sondei posibilă imposibilă

Confortul bolnavului Mai mic mai mare

Igiena orală dificilă uşoară

Extubare accidentală probabilă mai puţin probabilă

Dimensiunea tubului scurt şi larg lung şi îngust

Aspiraţia pe tub uşoară dificilă

Contraindicaţii   coagulopatii
fracturi ale oaselor nasului,
fracturi medio – faciale
fractura de bază de craniu
Recomandări   pe perioada transportului interclinic
 Intubaţia dificilă
• Poate fi anticipată

• Poate necesita tehnici alternative

 Masca laringiană
• Permite ventilaţia
• Nu previne aspiraţia
• Important pentru
salvarea vieţii
• Contraindicată la
pacienţii conştienţi cu
reflex glotic prezent
– Poate opune rezistenţă
la introducere
Masca laringiană
 Resuscitare pediatrică ( sugar, copil )
• Accesul vascular:
- Unul din cei mai importanţi paşi în resuscitarea pediatrică avansată.
- Preferat abordul venos sau intraosos faţă de calea endotraheală pentru
administrarea substanţelor active.
- Acces vascular: periferic / central ( v. femurală )
- Canularea intraosoasă:
- acces bun pentru fluide, sânge, droguri.
- alternativă sigură în cazurile de şoc sau stop cardio-respirator
( acces la plexurile venoase ale medularei – necolababile ).
- contraindicaţii: - fracturile de pelvis,
- fractura de tibie / membru proximal de tibie
- Venele scalpului ( mici şi superficiale )
- rar folosite în resuscitare, pot fi utile în stabilizarea postresuscitare.
- Venele ombilicale – la nn.
 Canularea IO

 1940

 Antero-medial: tibia 2 cm sub

tuberozitatea tibială
 Anterior: femur distal

 Complicaţii:
- extravazarea fluidelor în spaţiul
subcutan
- fluide în spaţiu subperiostal
- abces subcutan
- osteomielită
 Abordul venos central

 Femural

 Accesibil

 Se evită întreruperea RCP

 Se evită pneumotoracele

 Risc infecţios
Situsuri Speciale
Nou-născut

 Reţeaua venoasă epicraniană

 Nu pentru resuscitare

 Utilă pentru stabilizarea

postresuscitare
Situsuri Speciale
Nou-născut

 Încanularea venei ombilicale

 Medicaţia resuscitării
Reguli generale de administrare a medicamentelor

• Sistemul venos – de elecţie

• Alternative : - IO
- ET
 Medicaţia resuscitării
Reguli generale de administrare a medicamentelor
• Administrarea endotraheală
- adrenalina, atropina, lidocaina, naloxon ( droguri liposolubile )
- doza optimă nu este clar stabilită
- recomandat:adrenalina 0,1mg/Kg; xilina 2-3 mg/Kg; atropina
0,03mg/Kg; naloxona nu se cunoaşte.
- medicaţia se diluează în 3 - 5 ml SF.
- după instilarea în sonda endotraheală, urmează un flush (
spălare ) cu 3 – 5 ml SF.
- după flush obligatoriu 5 ventilaţii cu presiune pozitivă
• Abord venos central vs venos periferic – neclar
• Abord venos periferic
- administrarea drogului urmată obligator de flush cu SF de cel puţin 5
ml ( vehicularea drogului din circ. perif. în circ. centr. ).
 Medicaţia resuscitării
Reguli generale de administrare a medicamentelor

• Administrarea intraosoasă
- echivalentă administrării IV central,
- preferabilă administrării endotraheale a drogurilor în timpul
resuscitării copiilor, mai ales sub 6 ani.
• Administrarea intracardiacă
- de evitat
- nr. mare de complicaţii: lezarea arterelor coronare,
tamponadă cardiacă, aritmii.
- necesită întreruperea MCE.
 Medicaţia resuscitării
Reguli generale de administrare a medicamentelor
• Catecolaminele ( adrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol ),
pot fi diluate în mai mulţi solvenţi pt administrarea iv: glucoză 5%, SF 9
‰, ringer lactat.

• Anterior de iniţierea perfuziei medicamentoase, tubulatura iv este

umplută cu soluţia de catecolamine până la punctul în care tubulatura iv
face joncţiunea cu caterul venos.

• Iniţial folosim un ritm rapid al perfuziei ( ex. 20 ml/h ), până cînd AV

creşte, semn că drogul a ajuns în circulaţie, după care reducem ritmul
perfuziei şi titrăm doza în funcţie de efectul dorit.
 Medicaţia resuscitării
Oxigenul

• Corectează hipoxia pentru a menţine metabolismul celular

aerob.

• Indicaţie universală în stop şi stabilizarea

postresuscitare
 Medicaţia resuscitării
Adrenalina ( epinefrina )
• Efecte: α adrenergic - vasoconstricţie TA
β adrenergic - contractilitatea miocardică
- AV
- relaxează muşchiul neted din patul
vascular, muşchilor scheletici şi bronhiilor.
• Indicaţii:
- toate ritmurile stopului cardiac ( asistolă, DEM, FV, TV )
- în FV şi TV fără puls, susceptibilitatea miocardului de a răspunde la
defibrilare.
- bradicardia simptomatică rebelă la manevrele de ventilaţie şi
administrare de oxigen.
- şoc anafilactic.
 Medicaţia resuscitării
Adrenalina ( epinefrina )
• Precauţii la administrare:
- acidoza diminuă efectul catecolaminelor,
- bicarbonatul de sodiu inactivează catecolaminele –
NU se administrează pe aceeaşi linie venoasă.
• Doze: - IV / IO - 0,01 mg / Kg (repetat la 3-5 min).
• - ET – 0,1mg / Kg sau 0,1ml / Kg din diluţia
1:1000, diluat în 3 – 5 ml SF, urmat de flush de 3 – 5
ml SF şi5ventilaţie cu presiune pozitivă
 Medicaţia resuscitării
Adrenalina ( epinefrina )
• Administrarea în perfuzie continuă:
- indicată în – stabilizarea postresuscitare,
- bradicardia simptomatică rebelă la
administrarea de oxigen şi atropină.
- doza: 0,1 – 1 μg / Kg / min, doze mai mari tahiaritmii.
- preparare: G (Kg) X 0,6 reprezintă mg de adrenalină, pe
care apoi le transformăm în ml ( 1 mg din sol. 1‰ = 1ml ). La
volumul de adrenalină astfel obţinut adăugăm SF 9‰ până la
un volum total de 100 ml. Infuzia acestei soluţii cu o rată de 1
ml / h, va asigura 0,1 μg / Kg / min de adrenalină.
- extravazarea adrenalinei din PEV poate provoca
ischemie şi necroză totală.
 Medicaţia resuscitării
Atropina
• Efect: parasimpaticolitic
- stimulează NSA
- creşte conducerea atrioventriculară
• Indicaţii: - asistolă – doză unică? ( studiile clinice infirmă efectul )
- bradicardia simptomaică, după oxigenare şi venilaţie.
- bradicardia mediată vagal la manevra de IOT.
• Doza: - suficientă pentru a produce efecte vagolitice şi a evita
bradicardia paradoxală.
- 0,02 mg / Kg;minim 0,1 mg / doză,
maxim 0,5 mg / doză (copil),1mg / doză (adolesc.).
- în bradicardie doza se poate repeta după 3 – 5 min până la
maxim 1 mg ( copil ) şi 2 mg ( adolescent ).
 Medicaţia resuscitării
Amiodarona

• Indicaţii:
- profilaxia, tratamentul tahiaritmiilor ventriculare
- stabile hemodinamic
- instabile hemodinamic, refractare la şoc
electric ( bolus ).
• Doza: - 5 mg / Kg, diluat în 20 ml gluc. 5%
- bolus / microPEV în 5 – 60 min, funcţie de
efectul dorit, apoi 5 – 15 μgr/Kg/min.
- efectul se instalează în 20 – 40 minute.
 Medicaţia resuscitării
Lidocaina ( xilina )
• Indicaţii:
- aritmii ventriculare - stabile hemodinamic
- instabile hemodinamic, cele refractare la
şoc elecric.
- HIC cu iminenţă de angajare.
• Doza: - 1 mg / Kg IV bolus, apoi
- PEV cu 20 – 50 μg/Kg/min ( G ( KG ) X 60 = mg xilină)
• Precauţii la administrare:
- Concentraţii plasmatice mari produc
- depresie circulatorie şi miocardică
- SNC: convulsii
- metabolizată hepatic.
 Medicaţia resuscitării
Dopamina
• Indicaţii:
- hipotensiune la copii cu volum intravascular adecvat şi
ritm cardiac stabil.
• Doze: - 2 – 5 μg / Kg / min, flux sang splanhnic şi renal
- 5 – 10 μ Kg / min, efect β adrenergic
- > 20 μg / Kg / min predominant vasoconstrictor, fără
efecte inotrope adiţionale.
• Preparare: G ( Kg ) X 6 reprezintă mg de dopamină, pe care
le transformăm în ml ( sol. 0,5% 5 mg / ml ), adăugăm SF
până la un volum total de 100 ml. Infuzarea cu ritm de 1 ml /
h a acestei soluţii asigură un ritm de dopamină de 1μg / Kg /
min.
 Medicaţia resuscitării
Dobutamina

• Catecolamină sintetică cu acţiune relativ selectivă pe

receptorii β-adrenergici.
De elecţie în şocul cardiogen ( inotropul cu cea mai
mică creştere a consumului de oxigen la nivelul miocardului.
• Doze: 2 – 20 μg / Kg / min.
Regula lui 6 pentru prepararea soluţiei.
 Glucoza

Doze Concentraţie
2 ml/kg G33%
5 – 10 ml/kg G10%
10 – 20 ml/kg G5%
 Glucoza

 Efecte adverse
 Hipertonă - efect sclerozant venos

 Căi de administrare = IV / IO

 Doză = 0,5 – 1 g/kg

 Medicaţia resuscitării
Naloxone

• Antagonist al opiaceelor ( contracarează efecul acesora:

depresie respiratorie, sedare, hipotensiune şi hipoperfuzie ).
• Acţiune rapidă – debut în mai puţin de 2 min.
- dozele iniţiale pot fi repetate la 2 min. până la
obţinerea gradului dorit de antagonizare.
- durata medie de acţiune 45 min.
• Doze(iv): - 0,1 mg / Kg ( până la 20 Kg greutate )
- 2 mg ( copii cu peste 20 Kg greutate )
Nu se cunoaşte doza pentru administrarea IT
• Durata scurtă de acţiune duce la reapariţia efectelor.
 Medicaţia resuscitării
Bicarbonatul de Sodiu
• Nu s-a demonstrat că administrarea de bicarbonat în timpul resuscitării
creşte şansele de supravieţuire.
• Dacă stopul cardiac este însoţit de acidoză severă, trat. iniţial trebuie să
cuprindă asigurarea căii aeriene, hiperventilaţie, MCE şi adrenalină.
• Bicarbonatul de sodiu trebuie luat în considerare dacă:
- acidoză severă dovedită ( în cursul unui stop cardiac prelungit
sau status hemodinamic instabil ).
- hiperpotasemie
- supradoză de antidepresive triciclice.
• Doza: - prima doză: 1 mEq / Kg lent ( 1 – 2 min ) IV / IO nu ET.
- următoarele doze: după ASTRUP sau 0,5 mEq / Kg repetat
la 10 min
 Defibrilarea

- Externă

- Internă
 Defibrilare

• Definiţie:
Tehnica de administrare a unui curent electric de scurtă durată
( aprox. 5 ms ) prin torace, pentru a permite depolarizarea asincronă a
unei mase critice de miocard, urmată apoi de o repolarizare uniformă
ce permite ca un focar dominant ( de obicei nodul sinusal ) să
stimuleze cordul în mod normal, restabilind ritmul organizat de bază.
Dacă depolarizarea normală nu se reia,
- Fi.V. continuă,
- se obţine linie izoelectrică.
• Indicaţiile defibrilării:
- FV. - prioritate absolută ( singura în măsură să restabilească
activitatea cardiacă normală ).
- succesul depinde de precocitatea aplicării şocurilor ( maxim
în primele 90 sec.; foarte mici după 10 min. ).

- TV fără puls,

- Torsada vârfurilor,

- asistolia ( dacă nu se poate face diferenţiere de FV cu unde foarte

fine ).
 Defibrilatoarele
• Componente:
- Sursa de energie
- Condensator
- Electrozi ( padele ).

• Modele:
- Manual
- Semiautomate
- Automat
- Undă monofazică sau bifazică
- mai puţină energie pt defibrilare, (< 200J )
- rata succesului mai mare
- mai uşoare.
Factorii care influenţează defibrilarea
• Impedanţa transtoracică
- Dimensiunea padelelor
- Poziţia padelelor
- Contactul padele – tegument,
- Presiunea exercitată asupra padelelor,
- Faza respiraţiei când se aplică şocul.

• Durata FV.

• Starea miocardului
 Impedanţa transtoracică
Dimensiunea padelelor
- Suprafaţa mare a padelelor
- mai eficientă
- mai puţine leziuni la niv. miocardului

- Optim < 10 Kg – 4,5 cm diametru

> 10 Kg – 8 – 12 cm, ca la adult
 Impedanţa transtoracică
• Poziţia padelelor:
- Ambele padele pe suprafaţa anterioară a toracelui
- pe marginea dreaptă a sternului sub claviculă,
- pe linia axilară anterioară, în dreptul apexului cardiac.
- Variantă: padelele plasate antero – posterior ( pt. padele prea mari )
- anterior – mediosternal,
- posterior – paravertebral stâng
- Unele defibrilatoare au marcat pe:
- electrodul + ,, stern ,, inversarea poziţiei -
electrodul - ,, apex ,, padelelor nu influenţează
succesul defibrilării, doar
aspectul ECG
 Impedanţa transtoracică
Poziţia padelelor

 Antero-posterioară
 Parasternal stâng
 Spate

 Anterioară
 Parasternal drept sub claviculă
 Linia axilară anetrioară stângă
 Impedanţa transtoracică
• Contactul padele - tegument

- conductivitatea mediului dintre suprafaţa padelelor şi piele

este importantă pentru scăderea rezistenţei transtoracice.
- materiale utilizate:
- gel
- pastă electroconductoare
- comprese cu ser.
- evitaţi formarea unei pelicule de gel la suprafaţa toracelui
între cei doi electrozi ( scurt – circuit la suprafaţa toracelui ).
- NU gel pt ECHO
 Impedanţa transtoracică

• Presiunea exercitată asupra padelelor

- apăsarea fermă a padelelor pe suprafaţa toracelui scade

la maxim rezistenţa toracelui.
- există defibrilatoare echipate cu marcaj luminos de la roşu
la verde. Dacă nu apăsăm corect sau nu folosim gel conductor,
aparatul ne semnalizează acest lucru.
- a se evita tendinţa de a ne lăsa cu toată greutatea pe
padele.
 Impedanţa transtoracică
• Faza respiratorie
- rezistenţa transtoracică este cea mai mare când plămânul este plin cu
aer în timpul inspirului.

este benefică descărcarea de energie odată cu apăsarea fermă a

padelelor în timpul expirului
 Durata Fi. V.

• Defibrilarea precoce asigură cel mai bine oprirea Fi. V.

• Iniţierea CPR în mai puţin de 4 min de la debutul FV şi

defibrilarea în mai puţin de 8 min. asigură o creştere
semnificativă a succesului.
 Starea miocardului

• Acidoza
• Hipoxia
• Dezechilibre electrolitice
• Hipotermia
• Toxicitate prin droguri
• FV secundară unei patologii preexistente
( IVS, hipovolemia ) este mai greu de
corectat decât FV primară.
 Energia

4 J / Kg, repetat tot la 2 min

 Tehnica defibrilării
• Poziţionarea bolnavului în decubit dorsal
• Se aplică gel bun conducător pe suprafaţa pad.
• Se porneşte def., selectăm energia pt. primul şoc ( 4 J
/ Kg ).
• Se încarcă defibrilatorul şi se aşteaptă până la
încărcarea completă a condensatorului ( semnal
luminos / acustic ).
• Electrozii se aplică ferm pe torace
• Persoana care aplică şocurile anunţă cu voce tare
efectuarea manevrei şi evită orice contact cu bolnavul
sau cu patul. Se întrerupe RCP.
 Tehnica defibrilării

• Dacă după primul şoc FV continuă se face RCP 2 min,

după care se verifică ritmul pe monitor,

• Dacă persistă FV/TV fără puls se aplică al doilea şoc,

tot de 4 j/Kg.
(vezi protocolul FV/TVfp)
• Pacienţii purtători de stimulator electric
permanent pot fi defibrilaţi, dar se recomandă
plasarea padelelor la o distanţă de minim 12,5
cm de generator
Administrarea de adrenalină şi
combaterea acidozei facilitează
defibrilarea
 Contraindicaţiile defibrilării:

1. Boală incurabilă în stadiul terminal la care nu se

practică resuscitare cardiopulmonară.

2. Aritmiile cardiace cu puls palpabil ( inclusiv TV cu

puls ). Aplicarea unui şoc electric nesincronizat în
aceste situaţii poate declanşa FV.
 Complicaţiile defibrilării

- leziune miocardică directă la def. repetate

- arsuri ale teg.
- electrocutarea celui care aplică şocul
Cardioversia sincronizată
• Definiţie
- Aplicarea curentului electric pe cord evitând
perioada vulnerabilă, când se poate induce fibrilaţie
ventriculară.
- Descărcarea curentului electric are loc la 10 ms
după unda ,, R ,,
• Defibrilatoarele moderne recunosc automat prin padelele aplicate pe torace o
activitate electrică ce necesită electroversie sincronă şi activează modul
sincron de defibrilare.
• La defibrilatoarele mai vechi trebuie să activăm manual circuitul sincron.
• În modul sincron , defibrilatorul nu eliberează imediat energia, la apăsarea
butoanelor de defibrilare, deoarece este necesar un interval de timp pentru
sincronizarea cu ritmul cardiac.
• Se ţin padelele apăsate ferm pe torace, cu butoanele de defibrilare apăsate,
până când aparatul descarcă energia.
• Indicaţii:

- Tahiaritmii (QRS larg / îngust ) cu puls central prezent

dar cu status hemodinamic alterat.

- Tahiaritmii cu QRS îngust şi fără puls central

- Dacă dorim să oprim o aritmie care nu răspunde la

tratamentul medicamentos ( ex. FiA ).
• Sedarea:
- Pacienţii conştienţi necesită sedare şi analgezie anterior de
electroversia sincronă.
- propofol 1,5 mg / Kg apnee.
- ketamină 2 mg / Kg
- thiopental 3 – 5 mg / Kg
- diazepam 10 mg hipnoză superficială,
- midazolam 5 mg analgezie slabă.
• Energia ( funcţie de ritmul cardiac şi răspunsul organismului
0,5 J / Kg – 1 J / Kg – 2 J / Kg
 Defibrilare vs Cardioversie

Defibrilare Cardioversie

Nesincronizată Sincronizată

Ritmuri fără puls Puls prezent

4 J/kg 0,5-1 J/kg

2 J/kg
 Pacingul extern

 Pacing transcutanat

 Indicaţii
Bradicardia din BAV grad 3 sau disfuncţii de nod
sinusal

 Contraindicaţii
Pacemaker implantat
 Pacingul extern

 Beneficii nedovedite

 Stop cardiac neasistat în prespital

 Bradicardia datorată hipoxiei/leziunilor ischemice sau insuficienţei

respiratorii apărute postresuscitare
 Dimensiunile electrozilor de pacing

 De uz pediatric (mici sau medii)

 <15 kg

 Pentru adult

 >15 kg
 Poziţionarea electrozilor

 Electrodul negativ – în vecinătatea apexului

 Deasupra inimii - în poziţionarea antero-posterioară

 Pe linia axilară anterioară stângă – în poziţionarea anterioară

• Folosirea defibrilatorului în condiţii de siguranţă

- Nu ţineţi niciodată ambele padele în aceeaşi mână

- Se încarcă padelele numai după aplicarea lor pe toracele victimei.

- Ştergeţi toate urmele de lichide de pe toracele pacientului

- Îndepărtaţi sursele de oxigen din zona defibrilării ( atenţie la

rezervorul cu oxigen al balonului de ventilaţie ).
 Interpretare ritmului cardiac pe monitor
1. Există activitate electrică ?

2. Cum este alura ventriculară ( QRS ) ?

3. Ritmul QRS este regulat sau neregulat ?

4. Complexul QRS este normal sau lărgit?

5. Există activitate atrială ?

6. Care este raportul acesteia cu activitatea ventriculară?

 Ritmurile stopului cardiorespirator

• Definiţia stopului cardiorespirator: absenţa pulsurilor centrale

( prin palpare ), asociată cu apnee.

• Ritmurile cardiace asociate cu absenţa pulsului central:

- Asistola
- DEM
- FV
- TV fără puls
 Ritmurile stopului cardiorespirator
• Atitudinea practică în faţa unui copil cu stop cardio-respirator:
- BLS – calea aeriană
- permeabilizare
- ventilaţie, oxigenare,
- MCE
- monitorizare cardiacă ( pentru a identifica ritmul cardiac asociat
cu absenţa pulsului central )
- asistolă
- DEM
- FV / TV fără puls
- abord venos / IO / ET
- iniţiem protocolul de resuscitare corespunzător ritmului cardiac
identificat
 Cauze reversibile de stop cardiorespirator

• Hipoxia
• Hipovolemia
• Hiper / Hipokaliemia
• Hipotermia
• Pneumotorace sufocant
• Tamponada cardiacă
• Dezechilibre hidroelectrolitice / intoxicaţii
• Tromboză pulmonară / coronară
 Ritmurile stopului cardiorespirator
1. Asistola
• Def. : absenţa oricărei forme de activitate a cordului.

• Obligatorie confirmarea clinică

- falsa asistolă prin desprinderea unui electrod.

• ECG: - linie izoelectrică ( ondulată )

- ocazional pot apare unde ,, P ,,
- obs.: la adult se consideră asistolă, aspectul de linie
izoelectrică ce apare pe monitor după un alt ritm sau linie
izoelectrică care prezintă din loc în loc unde ,, P ,,
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Asistola
• Protocol de resuscitare
absenţa pulsului central + identificarea şi înlăturarea
cauzelor reversibile ale
RCP + monitorizare stopului cardiac

ASISTOLĂ
- continui RCP
- asigur calea aeriană ( IOT / INT )
- ventilaţie cu oxigen 100%
RCP 2min - abord venos / intraosos
Adrenalină ( 0,01 mg/Kg/doză, repetat la 3 – 5 min.)
- doză unică de Atropină?
- resuscitare prelungită bicarbonat de sodiu
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Asistola

Rolul defibrilării în protocolul de resuscitare pentru asistolă

Asistolă – FV cu unde fine

Ritmurile stopului cardiorespirator
Asistola

EVALUARE DROG

RCP
2 min
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Activitatea electrică fără puls ( DEM )
• Def. : activitate electrocardiografică organizată, la un copil cu
DC scăzut şi puls central absent.
• Etiologie: - hipoxemia - pneumotorace cu
- acidoza severă supapă
- hipovolemia - tamponada cardiacă
alte cauze: - hiperkaliemia
- hipotermia
- supradozaj medicamentos
antidepresive triciclice
β blocante
blocanţi ai canalelor de calciu
• Prognostic: rezervat fără identificarea şi tratarea cauzei
 Ritmurile stopului cardiorespirator
2. Activitatea electrică fără puls ( DEM )
• Protocol de resuscitare:
absenţa pulsului central
DEM
RCP + monitorizare
( ECG organizat) hipoxia - continui RCP
acidoza - asigur cale aer
RCP 2 min hipovolemia - ventilaţie cu
pneumotorace oxig 100%
tamponadă - acces IV / IO
hipotermie
ADRENALINĂ
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Activitatea electrică fără puls ( DEM )

EVALUARER DROG
IDENTIFICAREA
& TRATAREA
CAUZEI

RCP
2 min
 Ritmurile stopului cardiorespirator
3-4. FV / TV fără puls
• FV ( def. ): serie de depolarizări haotice, total dezorganizate, care apar
la nivelul unui miocard care are mişcări fine vermiculare, în absenţa unei
activităţi contractile organizate.
sistola ventriculară nu se produce

absenţa pulsului central

• Raritate în patologia pediatrică
- obiectivată la aproximativ 10 % din copii cu ritmuri terminale.
• Rezultatul resuscitării este mai bun la copii cu FV prin comparaţie cu cei
cu DEM / asistolă la internare.
 Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fără puls
• Atenţie !
- în faţa unui copil fără puls central, primele măsuri terapeutice sunt:
1. asigurarea unei căi aeriene stabile
2. ventilaţie cu oxigen 100 %
3. MCE
- defibrilarea trebuie încercată doar dacă traseul ECG
documentează FV / TV ( fără puls ).

• ECG: - nu pot fi identificate unde P, QRS, sau T.

- undele de fibrilaţie sunt haotice şi pot fi împărţite în fine / ample
( tratam. identic ).
 Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fără puls
• Protocol de resuscitare: absenţa pulsului central

RCP + monitorizare FV / TV fără puls

- continui RCP
- asigur cale aeriană
- ventilaţie cu oxigen 100%
- acces IV / IO
I DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )
RCP 2 min.
monitorizare ( FV / TVfp.)

II DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )

RCP 2 min.
monitorizare ( FV / TVfp.)

Adrenalină ( 0,01mg/Kg ) + III DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )

RCP 2 min
monitorizare ( FV / TVfp.)

Amiodaronă ( 5 mg/Kg ) + IV DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )

RCP 2 min
Adrenalină ( 0,01 mg/Kg) +Şoc ( 4 j/Kg ) monitorizare ( FV / TVfp.)
 Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fără puls

• Defibrilarea ideal să înceapă în maxim 2 – 4 min în spital

5 min de la primirea apelului în
prespital.
• Supravieţuirea după stop cardiac prin FV scade cu 7 – 10% cu fiecare
minut care trece fără defibrilare.
• Defibrilări: 4J/Kg imediat după medicaţie, urmat rapid de RCP 2 min.
• Adrenalina se administrează tot la 3 - 5minute.
• Xilină 1mg/Kg în bolus iv sau io
• Amiodarona 5mg/Kg bolus în 5 – 60 min, apoi 5 – 15 μgr/Kg/min.
• Bretylium 5mg/Kg Idoză, apoi 10 mg/Kg a II-a doză ( rămâne în uz, dar
nu mai este recomandat în protocoale – nu se găseşte ).
Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fără puls

EVALUARE, DEFIBRILARE
+/- DROG RAPID

RCP
2 MIN.
 Ritmurile stopului cardiorespirator

Adrenalina este utilizată universal în

resuscitare ( în toate cele patru ritmuri
fără puls ), deşi nu există dovezi clare că
ar înbunătăţi prognosticul stopului
cardiorespirator
Situaţii speciale în resuscitare

» Hipotermia
» Imersia şi submersia
» Intoxicaţii
» Electrocutare
» Anafilaxia
» Trauma
» Sarcina
 Situaţii speciale în resuscitare
Hipotermia
• Def.: temperatura centrală sub 35ºC ( termometru cu valori scăzute de
citire a temperaturii ).
• Clasificare: - uşoară 32 – 35 ºC
- medie 30 – 32 ºC
- severă < 30 ºC
• Risc crescut dacă se asociază:
- imersia
- vârstele extreme
- leziuni / boli
- medicamente / alcool
 Situaţii speciale în resuscitare
Hipotermia
• Caracteristicile clinice ale hipotermiei:
- puls: lent, neregulat, filiform
- TA: sub limita pentru vârstă / nemăsurabilă
- pupile: dilatate
- status neurologic: alterat comă

ATENŢIE !
Caracteristicile clinice ale hipotermiei pot mima moartea

• Hipotermia efect de protecţie cerebrală

 Situaţii speciale în resuscitare
Hipotermia

,, Pacientul nu este mort decât dacă este cald şi mort ,,

Excepţii:
Există asociate leziuni letale evidente
Corpul este atât de îngheţat că resuscitarea este imposibilă
Pacient internat ( la latitudinea medicului )
 Situaţii speciale în resuscitare
Hipotermia
• Caracteristicile resuscitării:
- oxigen în concentraţie mare, umidificat şi încălzit
- intubaţia conform protocolului, dar risc mare de aritmii
- rigiditate toracică crescută
- eficacitatea medicamentelor scăzută la temperaturi < 30 ºC
- eficacitatea defibrilării scăzută la temperaturi < 30 ºC
- se scoate pacientul din mediul rece; îndepărtarea hainelor reci / ude.
- mobilizarea poate precipita apariţia aritmiilor
- preveniţi pierderea ulterioară de căldură
- transport rapid la spital
- încălzire lentă, cu aproximativ 1ºC / oră
- resuscitarea continuă până când victima este adusă la temperatura de 35ºC
 Situaţii speciale în resuscitare
Hipotermia
• Aritmii asociate cu hipotermia
- bradicardia sinusală
- Fi A temperaturii
- Fi V
- Asistolia
 Situaţii speciale în resuscitare
Hipotermia
• Încălzirea pacientului:
- pasivă: cameră specială, încălzită, cu o singură intrare.

- activă: - externă - pături

- dispozitive cu aer cald / surse de căldură
- internă – ventilaţie cu oxigen umidificat şi încălzit
- fluide calde iv ( 40 ºC )
- lavaj gastric, al vezicii urinare, peritoneal, cu lichide calde
- circulaţie extracorporeală
- hemofiltrare continuă veno – venoasă.
 Situaţii speciale în resuscitare
Imersia şi submersia

• Imersia - capul deasupra apei

- asociază - hipotermie
- instabilitate hemodinamică

• Submersia – capul sub apă

- asociază - asfixie
- hipoxie stop cardiac secundar

• Înecul – decesul în decurs de 24 ore de la submersie

 Situaţii speciale în resuscitare
Imersia şi submersia
• Decizia de resuscitare:
- revenirea completă este posibilă chiar şi după o imersie prelungită
- risc crescut de hipotermie dacă Tº apei este < 25 ºC.
- submersia datorată unei crize epileptice / consumului de alcool
• Salvarea din apă:
- minimalizarea riscului salvatorului
- suspicionaţi lezarea coloanei vertebrale
- menţinerea pacientului în poziţie orizontală
- nu începeţi resuscitarea în apă decât dacă sunteţi instruiţi pentru aceasta.

NU are importanţă dacă fenomenul s-a petrecut în apă dulce sau sărată
 Situaţii speciale în resuscitare
Imersia şi submersia
• Criterii de externare din spital:
Dacă pacientul nu a suferit un stop cardiac, puteţi externa pacientul
după 6 ore de monitorizare în spital , doar dacă:
- este asimptomatic

- PaO2 este normală respirând aer atmosferic

- Rx. Torace: normal

 Situaţii speciale în resuscitare
Intoxicaţiile

• Evitaţi respiraţia gură-la-gură în cazul intoxicaţiilor cu:

- cianuri
- hidrogen sulfurat
- substanţe corozive
- organofosforice
• Antidoturi specifice:
- paracetamol N-acetilcisteină
- organofosforice atropina
- cianuri nitrit de sodiu / tiosulfat de sodiu / cobalt EDTA
- digoxin anticorpi Fab
- opioide naloxonă
 Situaţii speciale în resuscitare
Electrocutarea
• Tip de curent - alternativ - casnic
- industrial
- continuu - fulgerare
• Factorii care influenţează severitatea:
- tipul de curent şi traseul acestuia prin corp:
- alternativ – mai frecvent FV
- continuu – mai frecvent asistolă
- tensiunea curentului
- intensitatea curentului eliberat
- rezistenţa la curentul electric
- zona şi durata contactului
 Situaţii speciale în resuscitare
Electrocutarea
• Fulgerare depolarizarea miocardului
- asistolie / FV
paralizia muşchilor respiratori ( 30 min ) stop respirator
leziuni neurologice extinse
• Criterii de internare:
- stop cardiac
- pierderea stării de conştienţă
- modificări ECG
- arsuri şi leziuni ale ţesuturilor moi
• Resuscitarea:
- BLS şi ALS precoce
- intubaţie precoce dacă gâtul / faţa prezintă arsuri
- paralizia musculară poate persista 30 min după curent cu voltaj ridicat
 Situaţii speciale în resuscitare
Anafilaxia
• Îndepărtarea agentului alergen

• Oxigen cu flux mare

• Adrenalină

• Fluide

• Antihistaminice

• Hidrocortizon

• ß mimetice inhalatorii
 Situaţii speciale în resuscitare
Sarcina
• Cauzele stopului cardiac la gravide ( adolescente ):
- hemoragie
- intoxicaţie medicamentoasă
- embolie pulmonară
- embolie cu lichid amniotic
- desprindere de placentă
- eclampsie
• Resuscitarea:
- necesare două persoane
- implicarea precoce a unui obstretician şi neonatolog
- căile aeriene: - risc crescut de regurgitare presiune cricoideană
- intubaţie traheală dificilă ( îngroşarea gâtului, edem glotic )
- semidecubit lateral stâng.
 Situaţii speciale în resuscitare
Trauma
• Cauze ale stopului cardiac asociat traumei:
- leziuni cerebrale grave
- hipovolemie, hipoxie
- leziuni ale organelor vitale
- pneumotorax sufocant
- tamponadă cardiacă
• Resuscitare:
- protejarea coloanei vertebrale cervicale
- identificarea şi tratarea leziunilor rapid letale în cadrul evaluării primare a
politraumatizatului.
 Asistenţa vitală avansată
Criterii pentru a opri resuscitarea
• În spital decizia aparţine medicului
• Factorii care influenţează decizia:
- starea anterioară a pacientului
- circumstanţele de apariţie a stopului
- prognosticul postresuscitare
- intervalul de timp scurs până la începerea resuscitării
- durata resuscitării ( cel mai important factor asociat cu evoluţia nefavorabilă )
- unanim acceptat că RCP-ul poate fi întrerupt după 30 min. la sugar, copil,
adolescent, adult şi după 15 min. la nou-născut.
 Suportul vital prelungit
( stabilizarea postresuscitare )
 Suportul vital prelungit
• După restabilirea activităţii cardiace ( AVAP ), resuscitarea vizează:
1. Menţinerea activităţii cordului şi respiraţiei
2. Refacerea integrală a funcţiilor neuronale ( recuperarea pacientului )
• Mijloace utilizate farmacologice
• Internare în secţie de TI pediatrică
- acces vascular / IO respiratorie ( FR, SatO2, efort respirator )
- sursă de oxigen cardiac ( AV, TA, ECG DII, puls periferic, TRC)
- monitorizare temperatura centrală
- recoltare de probe sanguine pt.:
- status acidobazic
- status electrolitic
- statusul gazelor sanguine
- Rx. Torace ( ideal )
- monitorizarea funcţiei renale
hepatice
 Suportul vital prelungit
• Protecţia cerebrală presupune:

1. Ameliorarea fluxului sanguin cerebral

2. Reducerea metabolismului cerebral

3. Prevenirea autolizei postischemice

 Suportul vital prelungit

Menţinerea unei presiuni de perfuzie cerebrală adecvate

( normală / uşor  ) este esenţială pentru recuperearea
supravieţuitorilor unui stop cardiorespirator
 Suportul vital prelungit
1. Ameliorarea fluxului sanguin cerebral
1. Creşterea pentru o perioadă scurtă de timp a TA utilizând ca substanţă presoare
dopamina

2. Reducerea HIC prin combaterea edemului cerebral

- diuretice osmotice ( manitol )
- diuretice de ansă ( furosemid )
- corticoizi ( dexametazonă, metilprednisolon )
3. Ameliorarea reologiei sângelui prin hemodiluţie
- dextran 40 până la un hematocrit de 35%
- antiagregante plachetare
 Suportul vital prelungit
2. Reducerea metabolismului cerebral
1. Controlul temperaturii corpului

- hipotermie moderată ( 30° - 32°C ) pt. o perioadă scurtă de timp

- anticonvulsivante pt. prevenirea / combaterea convulsiilor

- difenilhidantoin ( fenitoin )
- barbiturice ( thiopental )
 Suportul vital prelungit
3. Prevenirea autolizei postischemice

• Îndepărtarea radicalilor liberi de oxigen prin administrarea unor

substanţe ca:
- vit. E
- manitol 20%
- dexametazona
 Suportul vital prelungit,
alte măsuri aplicate
• Obiective: optimizarea funcţiilor - respiratorii
- cardiovasculare
- metabolică
- hepatică
- renală
• Presupune:
- oxigenoterapie ( de regulă ventilaţie artificială )
- menţinerea + optimizarea TA ( adrenalină / dopamină în PEV )
- tratamentul aritmiilor
- combaterea acidozei metabolice
- reechilibrare hidroelectrolitică
- nutriţia pacientului
- menţinerea normotermiei cu evitarea hipertermiei
 Rezumat

• Resuscitare cardio - respiratorie – cerebrală

• Începeţi cât mai repede asistenţa vitală de bază
- permeabilizarea CRS
- ventilaţie cu oxigen 100% ( ideal )
- MCE ( 15 : 2 / 30 : 2 )
• Acces rapid la asistenţa vitală avansată
- monitorizare cardiacă pt. identificarea ritmului de stop
- management definitiv al CRS – intubaţie traheală
- acces vascular / IO
- adrenalină 0,01 mg/Kg/doză repetat la 3 – 5 min.
- defibrilare: 1 şoc cu energie de 4 J/Kg, repetat la nevoie
• După ce a-ţi pornit cordul, NU vă odihniţi, greul abia acum începe, fiţi
alături de micuţul pacient al cărui creier are nevoie de îngrijirile tale.
Întrebări ?