PATOLOGIA CHIRURGICALA COLICA

ASISTENT UNIV. DR. CRISTIAN BADIU

MEGACOLONUL

DIVERTICULOZA

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA

BOALA CROHN
 MEGACOLONUL

•DILATATIE A COLONULUI ASOCIIND HIPERTROFIA

PARIETALA SI EVENTUAL ALUNGIREA SA - DOLICOCOLON

•CONGENITAL (boala Hirschprung) : absenta congenitala a

plexurilor ganglionare vegetative Meissner si Auerbach

•FUNCTIONAL (idiopatic) : pareza plexurilor nervoase amintite in

afectiuni ale sistemului nervos central, administrarea de medicatie
psihotropa, tulburari endocrine (hipotiroidism)
 MEGACOLONUL

CONGENITAL (boala Hirschprung)

•Apare in copilarie si are incidenta redusa (1/20 000 noi nascuti)

•Predomina la sexul masculin B/F = 4/1

•In 10% cazuri poate fi familiala

Afecteaza in special rectul si jonctiunea rectosigmoidiana

 MEGACOLONUL

CONGENITAL (boala Hirschprung)

TABLOU CLINIC

La nou nascut – OCLUZIE INTESTINALA ACUTA precoce

Biopsia rectala : aganglionoza

DE OBICEI ARE EVOLUTIE grava : OCLUZIE ACUTA

PERITONITA prin perforatie
SEPSIS
 MEGACOLONUL

CONGENITAL (boala Hirschprung)

TABLOU CLINIC

La copii – CONSTIPATIE
METEORISM
TUSEU RECTAL : ampula goala

SEMNE GENERALE : anorexie, scadere ponderala, dezvoltare

insuficienta, compresiunea organelor invecinate
 MEGACOLONUL

CONGENITAL (boala Hirschprung)

EXAMENE PARACLINICE

RADIOGRAFIE ABDOMINALA SIMPLA

IRIGOGRAFIE

COLONOSCOPIE cu biopsie
 MEGACOLONUL

CONGENITAL (boala Hirschprung)

TRATAMENT

MEDICAL : paliativ
PURGATIVE
REGIM ALIMENTAR (sarac in reziduuri celulozice)
CLISME EVACUATORII
 MEGACOLONUL

CONGENITAL (boala Hirschprung)

TRATAMENT

CHIRURGICAL : indispensabil si cat mai precoce

•COLOSTOMIE in amonte de zona distonica
• REZECTIE COLORECTALA (incluzand segmentul
distonic dar conservand sfincterul anal)
 MEGACOLONUL

FUNCTIONAL (idiopatic)

TABLOU CLINIC

CONSTIPATIE CRONICA – defecatii dificile, incomplete, fisuri anale

INTOXICATIE STERCORALA

FECALOM RECTAL

METEORISM
MEGACOLON SIGMOID (aspect intraoperator)
 MEGACOLONUL

FUNCTIONAL (idiopatic)

EXAMINARI PARACLINICE: rg abd simpla, irigografie,

colonoscopie

TRATAMENT

•REGIM IGIENODIETETIC
•STIMULAREA TRANZITULUI
CHIRURGICAL-REZECTIA SEGMENTULUI COLONIC AFECTAT
 DIVERTICULOZA COLICA

•DILATATII SACCIFORME produse prin hernierea mucoasei

colice prin peretele muscular

•TOPOGRAFIC : mai ales la nivelul insertiei mezocolonului sau a

ciucurilor epiplooici, mai ales pe SIGMOID, in locurile unde vasele
abordeaza peretele colic

•AFECTIUNE A VARSTEI AVANSATE – numarul lor creste odata

cu inaintarea in varsta

•DETERMINATA de HIPERPRESIUNEA intestinala prin spasm

colic asociata cu DEFICIENTA localizata a peretelui muscular
DIVERTICULOZA COLICA (aspect irigografic)
 DIVERTICULOZA COLICA
TABLOU CLINIC

STERS - DESCOPERIRE INTAMPLATOARE cu ocazia unor

investigatii paraclinice (irigografie sau colonoscopie) efectuate pentru
alte afectiuni. Pot exista dureri abd difuze,tendinta la constipatie si
meteorism abd.

COMPLICATII
 DIVERTICULITA – posibile abcese pevine. Clinic-dureri abd mai ales in
fosa iliaca stg, constip sau diaree,febra, frison, greturi, varsaturi

 PERITONITA ACUTA GENERALIZATA – prin perforatie

 FISTULE : colo-vaginale(elim de materii fecale prin vagin), colo-

vezicale(polakiurie,disurie,fecalurie), colo-intestinale(diaree)

 HEMORAGII DIGESTIVE INFERIOARE - rare

 Diverticuloza colica
dg paraclinic
 1.boala diverticulara necomplicata:irigografie
si colonoscopie dupa preg adecvata a colonului
 2.boala diverticulara complicata:leucocitoza(cu
neutrofilie), cresterea vsh si fibrinogen,scad hb si
ht in HDI,Rg abd simpla(aerocolie pe colon
desc,imagini H-A pe ansele subtiri vecine
inflamatiei,pneumoperitoneu in perf), CT abd(pt dg
si drenaj percutan al abceselor pelvine),
RMN,echo abd(limite dat meteorismului),de evitat
irigo si colonoscopia in puseu acut sau
perforatii,angiografia selectiva de AMI pt cazurile
cu sangerare
 DG DIFERENTIAL
 SDR INTESTINULUI IRITABIL
 NEOPLASM COLORECTAL
 COLECISTITA ACUTA
 APENDICITA ACUTA(SIGMOIDITA ACUTA
NUMITA SI,,APENDICITA DE PE STANGA’’)
 OCLUZIA INTESTINALA
 COLITA ISCHEMICA
 AFECTIUNI GINECOLOGICE
 AFECTIUNI UROLOGICE
DIVERTICULOZA COLICA (aspect irigografic)
 DIVERTICULOZA COLICA

TRATAMENT
MEDICAL : regim igienodietetic(regim bogat in fibre,
prokinetice).
PT DIVERTICULITA-repaus digestiv
total,SNG,reechilibrare H-E, antibiotice cu spectru
larg,monitorizare clinica

CHIRURGICAL : TRAT CHIR ELECTIV(IN AFARA PUSEULUI

INFL)-INDICATII:
-PAC CU RISC DE REAP A FEN INFLAM
-PAC CU COMPLIC CRONICE:FISTULE, OBSTRUCTII
-PAC LA CARE NU POATE FI EXCLUSA CONCOMIT CU
CANCER DE COLON
-2 EPISOADE DE DIVERTICULITA LA PAC PESTE 50 ANI
-UN EPISOD DE DIVERTICULITA LA PAC SUB 50 ANI SAU
IMUNOSUPRESAT
 TRATAMENT CHIRURGICAL
 INTERVENTII CHIRURGICALE:COLECTOMIE
SEGMENTARA a zonei patologice cu anastomoza
primara sau colostomie urmata de reintegrare(MAI
ALES IN CAZ DE PERF DIVERTIC)

 REZOLVAREA complicatiilor asociate (abcese sau

fistule)

 TRAT LAPAROSCOPIC-INCEPE SA AIBA UN ROL

DIN CE IN CE MAI IMP
 TRATAMENT
 ABCESUL PERIDIVERTICULAR-TRAT-
MEDICAL SI CHIR(DRENAJ GHIDAT SAU
CHIR)
 FISTULE-DESFIINT TRAIECT
FISTULOS,REZ SEGM COLIC CU
ANASTOMOZA PRIMARA DE PREFERAT,
SUTURA PERETELUI VISCERAL AFECTAT
 HDI- reech H-E ,hemostatice- se opresc
spontan in 70%din cazuri; in rest-embolizare
prin arteriografie selectiva, hemostaza
endoscopica
 RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA

•BOALA INFLAMATORIE A COLONULUI si RECTULUI CU

ETIOLOGIE NECUNOSCUTA (probabil autoimuna)

•Leziunile sunt localizate pe intreg colonul dar mai ales la nivelul

RECTULUI si jonctiunii rectosigmoidiene

•EVOLUEAZA IN PUSEE INTRERUPTE DE REMISIUNI

•Mai frecventa la TINERI (16 - 40 ani) si in tarile puternic

industrializate (anglosaxone)
 RCUH
ETIOLOGIE
 Etiologie AUTOIMUNA, in serul pac gasindu-se autoAc
legati de cel epiteliale colice sau rectale

 Posibila alergie la proteinele din lapte ce ar declansa

RCUH

 Aportul crescut de grasimi nesaturate si vitB6 ar putea

creste riscul de ap a bolii

 Incidenta mai mare la nefumatori(spre deoseb de b Crohn)-

dat probabil scaderii productiei de mucus protector la
acestia
 RCUH-ETIOLOGIE
 Se constata o rata redusa de
apendicectomii la pac cu RCUH si incidenta
redusa a bolii la pac
apendicectomizati(apendicele-rol
imunologic)
 Agenti infectiosi, mai ales E.COLI se pare
ca ar fi implicati
 Factori genetici incidenta bolii-mai mare la
cei cu antecedente familiale.
 RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA

MORFOPATOLOGIC

 LEZIUNI ULCERATIVE CONFLUENTE ALE

MUCOASEI asociind POLIPI PSEUDOINFLAMATORI

 LEZIUNILE SUNT IN CONTINUITATE nelasand

zone sanatoase(spre deosebire de b Crohn) si afecteaza
INTREAGA CIRCUMFERINTA COLICA
CADRUL COLIC ESTE FARA STENOZE de obicei

PERETELE COLIC ESTE FRIABIL SI SUBTIAT

 RCUH
 Leziunile afecteaza mucoasa si
submucoasa spre deoseb de boala Crohn unde
este afectat peretele in intregime
 Leziunile in RCUH afecteaza intotdeauna
rectul(unde se gasesc cele mai severe leziuni)
 In 50%din cazuri lez sunt limitate la niv rectului si
colonului sigmoid; colonul descendent este afectat
in o treime din cazuri iar in 10-15% din cazuri este
afectat intreg cadrul colic
RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA (aspect
colonoscopic)
 RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA

TABLOU CLINIC
•PUSEU DE ELIMINARE DE numeroase SCAUNE SEMILICHIDE
PASTOASE amestecate cu evacuari de SANGE si GLERE-
DIAREEA SANGVINOLENTA fiind cel mai constant semn
STARE GENERALA AFECTATA, PALOARE TEGUMENTARA,
FATIGABILITATE, SCADERE PONDERALA

PALPAREA CADRULUI COLIC – dureroasa

TUSEU RECTAL - dureros, DAT UNEI MODIFICARI USOARE A
MUCOASEI RECTALE; AFECTIUNILE PERIANALE(ABCESE,
FISTULE ETC)APAR MULT MAI RAR DECAT IN BOALA CROHN
 RCUH
 FORMA USOARA-FARA DIAREE, URME DE
SG PREZENTE;
 FORMA MEDIE DE RCUH 4-6 scaune sg pe zi,
subfebra, dureri abd intermitente, scadere
ponderala usoara.
 FORMA SEVERA DE RCUH- mai mult de 6
scaune pe zi, sangvinolente,semne de toxicitate
sistemica, anemie importanta(Hb sub 9mg\dl),
VSH peste 30mm\1h,AVpeste 100 b\min,febra-
38-39gr C, dureri abd intense si frecvente in aria
de proiectie a cadrului colic, scadere ponderala
marcata
 RCUH
 FORMA FULMINANTA DE RCUH- cca 15% din
cazuri-mai mult de 10 scaune sangvinolente pe zi
sau rectoragii, anemie severa(transfuzii),toxicitate
sistemica marcata,tahicardie,febra,sensibilitate
difuza a abdomenului, meteorism;inflamatia trece
de mucoasa catre seroasa cu evolutie spre
MEGACOLON TOXIC care mimeaza sdr ocluziv, cu
febra si deprecierea fct hepatice si renale;
perforatia colica este iminenta fiind responsabila
de instalarea abdomenului acut chirurgical; se
ajunge rapid la decs in lipsa unui trat intensiv
instituit precoce
 RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA

DIAGNOSTIC PARACLINIC
HEMOLEUCOGRAMA-OBLIGATORIE- anemie hipocroma;
IONOGRAMA(PACIENTI CU DIAREE REPETATA), UREE,
CREATININA
EXAMEN COPROPARAZITOLOGIC - negativ(DG DIF CU
COLITE INFECTIOASE)

RECTOCOLONOSCOPIE CU BIOPSIE (diagnostic

diferential)- ASPECTUL MUCOASEI VARIIND DE LA
ERITEM\EDEM SI FRIABILITATE IN FORMELE
USOARE PANA LA MUCOASA CU EROZIUNI SAU
ULCERATA CU EDEM, SANGERARE SI SECRETII
MUCOPURULENTE IN FORMELE SEVERE
 RCUH
dg paracilic
IRIGOGRAFIE :
 DISPARITIA HAUSTRATIILOR
 ASPECT COLIC TUBULAR
 ANOMALII DE CONTUR – spiculi laterali
 ASPECT PSEUDOPOLIPOID SAU TIGRAT
(“pavaj”)????????????

RG ABD SIMPLA-UTILA CAND SUSPECTAM APARITIA

MEGACOLONULUI TOXIX, SITUATII IN CARE
COLONOSCOPIA SI IRIGOGRAFIA SUNT
CONTRAINDICATE DEOARECE POT FAVORIZA
PERFORATIA COLONULUI
 RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA

EVOLUTIE- ondulanta, cu perioade de acutizare

alternand cu perioade mai lungi sau mai scurte de
remisiune

FORMA CRONICA – PUSEE SUCCESIVE CARE SE

REMIT SPONTAN SAU SUB TRATAMENT MEDICAL

FORMA FULMINANTA – PERFORATII COLICE

-DILATATIE COLICA ACUTA
-HEMORAGII
 RCUH
COMPLICATII
COMPLICATII :
 RECTORAGII ABUNDENTE
 DILATATIE ACUTA COLICA CU POSIBILA
PERFORATIE SI APARITIE A PERITONITEI
STERCORALE
 DEGENERESCENTA MALIGNA
 GENERALE (leziuni cutanate, oculare, flebite,
artrite, septicemie)
 LEZIUNI PERIANALE(FISURI, ABCESE, FISTULE
PERIANALE, HEMOROIZI)
 STENOZA COLICA-RAR
 RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
TRATAMENT

MEDICAL-ESTE DE PRIMA INTENTIE

-Scurteaza
si limiteaza puseele acute
ANTISPASTICE si SEDATIVE
POSIBIL ANTIBIOTICE
SULFAMIDE cu tropism intestinal : SALAZOPIRINA,
SULFASALAZINA
CORTICOSTEROIZII-DE PRIMA INTENTIE IN PERIOADELE DE
ACUTIZARE

In cazurile grave, SUPRAACUTE si rebele la tratament : posibil

IMUNOSUPRESOARE(AZATIOPRINA)-MEDICATIE DE REZERVA

Refacerea starii generale prin alimentatie hipercalorica, transfuzii,

REECH HIDROELECTROLITICA
 RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
TRATAMENT
CHIRURGICAL

1.In cazul tratamentului medical ineficient sau al pac ce necesita

trat corticosteroid cronic pt mentinerea remisiunilor

2.In URGENTA : complicatii periculoase pentru

viata(stenoze,sangerare masiva,megacolon toxic cu perforatii) sau asociere cu
cancer colic
PROCEDEE
-COLECTOMIE TOTALA cu ILEORECTOANASTOMOZA sau
anastomoza ILEOANALA
-RECTOCOLECTOMIE TOTALA cu ILEOSTOMIE-operatia standard
dar greu acceptabila de catre pacient
 BOALA CROHN

-AFECTIUNE INFLAMATORIE CRONICA DE ETIOLOGIE INCERTA

-Afecteaza in special ILEONUL TERMINAL si COLONUL

POSIBILE ETIOLOGII:FORMELE FAMILIALE SUNT FRECVENTE -

ipoteza genetica. FUMATUL-implicat in patogenia bolii. ETIOLOGIA
INFECTIOASA(CHLAMIDIA, LISTERIA, PSEUDOMONAS ETC)

MORFOPATOLOGIE

Microscopic
Infiltrat limfoplasmocitar si granuloame cu celule gigante, cu zone de
necroza in formele cronice, cu remanieri fibroase

Sugereaza ipoteza imunologica

 BOALA CROHN

Macroscopic
•Ingrosarea peretelui intestinal, cu HIPEREMIE si depozite de fibrina
sau ADERENTE intre anse

•Ingustarea lumenului intestinal cu posibilitatea aparitiei de stricturi unice

sau multiple

•Mezenterul este infiltrat si ingrosat

•Nodulii limfatici sunt HIPERTROFIATI

•Ulceratii ale mucoasei, largi si profunde, longitudinale-aspectul de ,,piatra de

pavaj’’-ulceratii ce izoleaza insule de mucoasa sanatoasa(spre deosebire de
RCUH)
BOALA CROHN (aspect colonoscopic)
 BOALA CROHN

TABLOU CLINIC
•VARIABIL IN FUNCTIE DE STADIUL EVOLUTIV SAU
DE VECHIMEA BOLII
•DEBUT INSIDIOS (durata medie a evolutiei bolii pana la stabilirea
exacta a diagnosticului poate ajunge pana la 1 an)
•RAR DEBUT BRUSC CU TABLOU DE APENDICITA ACUTA

•Semne generale : FEBRA, FRISON, SCADERE PONDERALA

•Semne digestive : DURERE abdominala si METEORISM, VARSATURI,

DIAREE cu STEATOREE, rar RECTORAGII(spre
deoseb de RCUH)
 BOALA CROHN

TABLOU CLINIC

Semne extradigestive

CUTANATE : ulceratii parastomale sau anoperineale(fisuri sau fistule

perianale trenante,recidivante), eritem nodos, afte

ARTICULARE : artralgii, artrite, osteoporoza, hipocratism digital

OCULARE : irite, keratite, ulcer corneean

HEMATOLOGICE : leucocitoza, trombocitoza

 BOALA CROHN

TABLOU CLINIC
PALPAREA poate decela prezenta unei MASE PSEUDOTUMORALE in
special in fosa iliaca dreapta
FISTULE PERIANALE, SUPURATII PERIANALE, FISURA ANALA
(de multe ori aceste afectiuni pot reprezenta prima forma clinica de
exprimare a bolii !!!!!)
EVOLUTIV – TENDINTA MARE DE ABCEDARE si FISTULIZARE
EXTERNA SAU INTERNA !!!!!
Aparitia de ABCESE intre anse cu posibilitatea propagarii in restul
cavitatii peritoneale – PERITONITA localizata sau generalizata
Clasificarea Viena a bolii crohn(fct de varsta, localizare etc)-de citit
 BOALA CROHN

TABLOU CLINIC
FISTULE ENTEROENTERALE, ENTEROCOLICE,
ENTEROVEZICALE, ENTEROUTERINE, mai rar ENTEROEXTERNE
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Irigografie
Aspect de ,,piatra de pavaj’’ al mucoasei, cu ulceratii,
ingrosarea peretelui intestinal cu stenozarea lumenului
(semnul ,,snurului’’)
ALTERNANTA zonelor indemne cu cele lezate. Disparitia
haustrelor la niv colonului.
Colonoscopie si biopsie de mucoasa-de electie:ulceratii aftoide,
granuloame,ulcere longitudinale(prin unirea mai multor
ulceratii)
 BOALA CROHN

DIAGNOSTIC POZITIV

CLINIC si PARACLINIC

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Enterita infectioasa, enterita TBC, parazitoze

intestinale, sdr intestinului iritabil,endometrioza
intestinala,diverticuloza colonica, neoplasmele enterale,
RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA !
 BOALA CROHN

TRATAMENT

Tratament medical

Initial:repaus, lipsa stresului,regim alimentar hiperproteic si

sarac in fibre. In formele cu malnutritie- nutritie parenterala
Se folosesc derivati de acid salicilic(salazopirina)

In cazurile grave - CORTICOTERAPIE orala sau

intravenoasa. Cei ce nu raspund la corticoterapie-trat
imunosupresor(azatioprina, ciclosporina etc)
 BOALA CROHN

Tratament chirurgical
INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL :
•Ineficienta tratamentului medical sau aparitia efectelor
secundare severe, persistente la tratamentul medical, in special la
corticoterapie
Obstructia intestinala
Hemoragie digestiva inferioara severa
Aparitia complicatiilor de tipul: abcese, perforatii cu peritonita,
fistule
PRINCIPII : Rezectia segmentului intestinal afectat.Datorita
riscului de aparitie a FISTULELOR, precum si a posibilitatii
RECIDIVELOR – atitudine intraoperatorie cat mai
CONSERVATOARE
 BOALA CROHN

TRATAMENT
Tratament chirurgical
Interventii recomandate – in functie de intinderea leziunilor
DRENAJ AL ABCESELOR
REZECTII SEGMENTARE ENTERALE
HEMICOLECTOMIE DREAPTA (in localizarea ileocolica) cu
sau fara anastomoza primara
RECTOCOLECTOMIE TOTALA cu ileostomie definitiva
COLECTOMIE TOTALA sau SUBTOTALA cu ileostomie
sau ileorectoanastomoza
 BOALA CROHN
 STRICTUROPLASTIE-incizie longitudinala urmata
de sutura transversala a peretelui intestinal afectat
 EFECTUAREA APENDICECTOMIEI –
DISCUTABILA !!!
 Abcesele intraperitoneale- drenaj percutan ghidat
echo sau CT dar recidivele sunt frecvente, de
aceea este de preferat drenajul chirurgical asociat
cu rezectia ansei afectate