BOALA CELIACĂ

DEFINIŢIE.
Boala celiacă(B.C.) este o afecţiune cronică intestinală
caracterizată prin atrofie vilozitară şi sindrom de
malabsorbţie, apărute ca urmare a interacţiunii
mucoasei intestinale şi unele proteine din dietă
(numite gluten) conţinute în grîu, secară, orz şi ovăz.
Manifestările clinice răspund la excluderea
glutenului din dietă.
Se mai utilizează eponimele: enteropatia glutenică,
sprue celiac, steatoree idiopatică.
1
EPIDEMIOLOGIE: prezintă 2 vîrfuri de incidenţă în
raport cu varsta. Primul vârf reprezentat de B.C.
diagnosticată în copilărie(sub 5 ani),după ablactare şi
introducerea cerealelor în dietă. Al doilea vârf în
apare în decadele 3-4, mai rar diagnosticată la
varstnici în decadele 6-7.

Alte afecțiuni mediate, imun induse de expunerea la gluten, sunt

alergia la grâu cu anticorpi Ig E și hipersensibilitatea non-celiacă la
gluten.

2
EPIDEMIOLOGIE:

Incidenţa este necunoscută.

Prevalenţa este variabilă :
►1 la 1200 Marea Britanie
► 1 la 300 in vestul Irlandei
► Italia 1 la 184
► Suedia 1 la 256
► USA 1 la 3000.
Un studiu recent efectuat la donatorii de sange (dozare
screening AGA si EMA) a arătat o prevalentă de 1 la
3
300 .
•Este o afecţiune mai frecventă la albi decât la negri;
mai frecventă la evrei.
•Mai frecventă la femei decat la bărbati (2:1). Există
conceptul de ,,varful de iceberg al bolii celiace”
deoarece există o mare diferenţă între prevalenţa
cazurilor şi rata găsită în populaţie prin screening.

4
Se descriu 3 forme majoreclinico-patologice de CD:
1.B.C. simptomatică(clinic manifestă)-caracterizată prin
atrofie vilozitară şi manifestări clinice intestinale şi
extraintestinale. Reprezintă numai 30-40% din totalul
cazurilor.
2.B.C. silenţioasă ( subclinică / asimptomatică )-caracterizată
prin atrofie vilozitară şi absenţa manifestărilor clinice. Scopul
identificării lor este legat de aprecierea potenţialului malign.
3. B.C. latentă-mucoasa intestinală normală; subiecţii au
prezentat sau vor prezenta leziuni intestinale cu răspuns
favorabil la dieta fără gluten.

Forma silenţioasă şi cea latentă sunt mai frecvente la rudele de gradul 1 ale
pacienţilor cu CD.

5
ETIOPATOGENIE
Apariţia B.C. are la bază interacţiunea dintre factorii
de mediu, genetici şi imunologici .
FACTORII DE MEDIU:GLUTEN
B.C. este indusă de proteinele conţinute în grau ,
secară, orz şi ovăz, denumite generic gluten.
Fracţiunea proteică toxică din gluten este :
•gliadina în grâu şi
•prolamine în secară(secalina),
•orz (hordelina),
•ovăz( posibil avenina).
Gliadina are o structură omoloagă adenovirusului uman Ad12, de aceea virusul a fost incriminat în
patogeneza CD. Astfel infecţia cu Ad12 ar determina sensibilizarea sistemului imun intestinal la contactul cu
antigenul, ulterior CD fiind activată la contactul cu gliadinele din dieta înrudite genetic cu Ad12E1b proteina
.
6
virală trigger
 FACTORII GENETICI
B.C. se asociază cu prezenta de haplotipuri specifice
HLA ale sistemului major de histocompatibilitate de
clasa II, antigene codificate de gene situate pe
cromozomul 6. Molecula DQ2 se asociaza 98% cu
CD in Nordul Europei, fapt susţinut şi de prevalenţa
afecţiunii la 10% din rudele de gradul 1 ale pacienţilor
cu CD.

7
FACTORII IMUNOLOGICI

B.C. este determinată de un răspuns imunologic

mediat celular anormal la glutenul din dietă, intâlnit
la persoanele cu susceptibilitate genetică

8
Răspunsul imun umoral
În serul şi fluidul intestinal al pacienţilor cu B.C. se detectează
anticorpi anti –gliadină tip IgA şi IgG care reprezinta şi teste
utilizate pentru detectarea persoanelor susceptibile în cadrul
screeningului familial pentru B.C. şi diagnosticul la copil al
bolii. Ei persistă peste 20 ani.
Ac antigliadina nu sunt specifici B.C. , apar şi în alte boli
intestinale, glomerulo-nefrita mezangială cu IgA, artrita
reumatoidă, sarcoidoza.
În serul pacienţilor celiaci s-au identificat anticorpi IgA anti-
reticulină, anti-endomisium, anti-jejun, anti-cordon ombilical
cu specificitate 100%. S-a identificat si autoantigenul tintă al
răspunsului imun –transglutaminaza tisulara (tTG) o enzimă
ce intervine în apoptoză, creştere şi diferenţiere celulară,
repararea mucoasei intestinale şi cicatrizare. 9
TABLOU CLINIC
COPIL- prezentare la vârsta de 9-24 luni. Pacientul
poate prezenta: stagnare sau scădere în greutate după
introducerea cerealelor; anorexie; modificarea
scaunelor, distensie abdominală, hipotonie musculară,
pierderea masei musculare.
-copil înainte de 9 luni
►-vărsături, diaree severă în special la intercurenţe
infecţioase, distensie abdominală;
►-prezentare cu constipaţie-rar, copilul prezintă
hipotonie musculară şi distensie abdominală;
-la varste mai mari –statură mică, anemie feriprivă
rezistentă la tratament, irascibilitate, diareea nu este
pregnantă. 10
-exista si asimptomatici-se suspicionează B.C. în
prezenţa :
 IgA transglutaminaza
 Ac anti-endomisium
 IgG anti –gliadină;

11
 ADULT-un peak in decada 3 si altul in decada 5-6.
Manifestări digestive:
-75-80% au diareea-moderată, frecvenţa scaunelor 1-10/24
ore, scaune voluminoase (peste 400-500g/24ore),
semiconsistente, decolorate, cu miros rânced, aspect
chitos/grăsos, aderent la vasul de toaleta, pluteşte deasupra
apei. Mecanismul diareei-este osmotic-prin malabsorbţie
globală şi creşterea încărcăturii osmotice a fluidului intestinal;
excesul de lipide malabsorbite(steatoreea) prin acţiunea
bacteriană se transformă în hidroxiacizi cu stimularea secreţiei
de apă şi electroliţi la nivel colonic;;
-meteorism abdominal şi flatulenţa sunt frecvente;
-dureri abdominale- apar rar; apariţia lor poate semnala o
complicaţie(limfom intestinal) 12
Manifestări extradigestive:
- 70-80% din pacienţi pot prezenta astenie fizica
- la 85% din cazuri apare deficit asimptomatic de fier sau folat
- la 15-30% deficit de vitamina D si calciu –pacienţii prezintă
parestezii, crampe musculare, tetanie, dureri osoase, fracturi(datorate
malabsorbţiei)
- 10% deficit de vitamina K -manifestări hemoragipare(echimoze,
epistaxis, hematurie, hemoragii digestive)
- rar reducerea ferilităţii; impotenţa
- tulburări psihice şi neurologice (ataxie, parestezii, convulsii,
modificări comportamentale)-prin carenţe de piridoxină, riboflavină,
tiamină, ciancobalamină.
- deficit de vitamina A- apare hiperkeratoza,tulburări de acomodare la
întuneric.
- ulceraţii aftoide
- glosita şi stomatita angulară
- edeme periferice şi ascita secundare malabsorbţiei proteinelor 13
- deficit ponderal
EXAMENE PARACLINICE
BIOCHIMICE SI HEMATOLOGICE: HLG, sideremie,
dozare folaţi, B12, dozare calcemie, TP. Se poate decela
anemie feriprivă, prin deficit de folaţi, B12, hipocalcemie,
modificări ale coagulării.
EXAMEN RADIOLOGIC-enteroclisma si examenul
Pansdorf –pot evidenţia : dilatarea anselor intestinale, timp de
tranzit prelungit, dispariţia desenului vilozităţilor şi înlocuirea
lui cu falduri îngroşate şi distorsionate.
TESTE DE ABSORBŢIE INTESTINALĂ:
TESTUL LA D-XILOZA-d –xiloza se absoarbe în intestinul
proximal şi se excretă urinar 25% în primele 5 ore, în CD
excreţia scade; testul evalueaza integritatea absorbtivă a
intestinului proximal;
TESTUL DE TOLERANŢĂ ORALĂ LA LACTOZĂ ŞI
TESTUL RESPIRATOR LACTOZA /HIDROGEN-evaluează
deficitul dizaharidazic la pacienţii cu B.C..
14
ANALIZA SCAUNULUI
TESTUL CALITATIV PENTRU GRĂSIMI FECALE
- COLORAŢIA SUDAN- evidenţiază steatoreea
moderată şi severă-picăturile de grăsime apar colorate
în roşu.
DETERMINAREA CALITATIVA A GRĂSIMILOR
FECALE –metoda van der Kramer(cu NAOH).
BIOPSIA INTESTINALĂ –metoda optimă de
diagnostic; se prelevă biopsii multiple prin
endoscopie digestivă superioară cat mai aproape de
unghiul Treitz (D2).

15
TESTE SCREENING
Testele serologice sunt utile pentru screeningul populaţional
pentru grupele cu incidenţă crescută
A! exista si asimptomatici- si pacienţi cu manifestări atipice,
extraintestinale
Se suspicionează B.C. în prezenţa IgA transglutaminaza, Ac
anti-endomisium, IgG anti –gliadină;
Testele screening fac posibilă selecţia pacienţilor pentru
biopsie duodenală,
Anticorpi- antigliadină-70-100% din pacientii netrataţi,
asimptomatici sau aflaţi sub dietă fără gluten; sunt tip IgA sau
IgG;
Anticorpii anti-endomisium IgA –sensibilitate 85-98% si
specificitate 97-100% la pacienţii cu B.C. activă(atrofie totală
sau subtotală vilozitară);
Transglutaminaza tisulara (tTG)-autoantigenul recunoscut
de anticorpii anti-endomisium; test ELISA cu Ig 16A ce
utilizează t-TG murina;
 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Leziunile sunt localizate numai la nivelul mucoasei,
submucoasa, musculara şi seroasa sunt neafectate.
Severitatea leziunilor este maximă proximal-duoden şi jejun proximal.
Modificarile histologice intereseaza toate straturile
mucoasei:epiteliul de suprafaţă(vilozitar), epiteliul
glandular(criptele glandulare) şi lamina propria(corionul
mucoasei).

Epiteliul de suprafata- se produce atrofie vilozitară, suprafaţa devine

plată, se reduce suprafaţa de absorbţie intestinală. Enterocitele cu aspect
columnar sunt înlocuite cu cele cuboidale sau plate, cu citoplasma
bazofilă şi pierderea polarităţii nucleare,aspect pseudostratificat.
Marginea în perie de la polul apical se aplatizează, enzimele implicate în
digestia finală diminuă. Epiteliul de suprafaţă este masiv infiltrat cu
limfocite intraepiteliale (LIE) subset gama/delta.

17
Definitoriu pentru diagnosticul B.C. este triada:

•atrofie vilozitară,
•hiperplazie glandulară şi
•infiltrat inflamator cronic din lamina propria

18
AMELIORAREA CLINICA SI HISTOLOGICA
LA EXCLUDEREA GLUTENULUI DIN
ALIMENTATIE
Principiul terapeutic fundamental este instituirea dietei
fără gluten,ce determină ameliorarea manifestărilor
clinice şi a leziunilor histologice .
Ameliorarea clinică promptă după instituirea
dietei fără gluten este un test terapeutic pozitiv şi
criteriu de diagnostic important.
La 70% din pacienţi se produce ameliorare clinică în
2 săptamani de dietă gluten free.

19
AFECTIUNI ASOCIATE BOLII CELIACE-
B.C. se asociază cu boli autoimune

Dermatita herpetiforma
Hiposplenismul  si atrofie splenica
Diabet zaharat tip 1 .
Afecţiuni tiroidiene autoimune (boala Graves, tiroidita autoimună)
Artrita reumatoidă
deficit de IgA , boalaAdison,
 purpura trombocitopenica, anemia hemolitică autoimună,
 colangita sclerozantă primitiva, ciroza biliara primitiva 
 bolile inflamatorii intestinale idiopatice –de 5-10 ori mai frecvente în CD ,
insuficienţa pancreatică exocrină ,
 afecţiuni degenerative ale SNC (demenţa presenilă, polimiozita, calcificări
cerebrale cu epilepsie).

20
COMPLICATII
Circa 10-15 % din pacienţii cu B.C. dezvoltă afecţiuni maligne, în special cei cu
expunere îndelungată la gluten.

Limfomul intestinal primitiv-50% dintre afecţiunile maligne ce complică

B.C.. Manifestări clinice în limfom pot fi cu debut insidios(dureri abdominale,
scadere ponderală,malabsorbţie în ciuda dietei) sau acut(ocluzie, perforaţie sau
hemoragie digestivă). Diagnosticul este dificil datorită faptului că biopsia se
face superficial, infiltratul limfomatos este bine diferentiat, necesită IHC şi
studiu de citogenetică.
Cancerele solide –cancerul esofagian, faringian şi adenocarcinomul
intestinului subţire, apar la peste 50 de ani, sunt mai frecvente în B.C.
Jejuno-ileita ulcerativă-caracterizată prin prezenţa a multiple ulcere
nespecifice localizate la nivel jejunal, mai rar în ileon şi colon. Clinic se
caracterizează prin dureri abdominale. Complicatiile ce pot apare  :perforaţie cu
peritonită, stenoze, hemoragii digestive.
Boala celiaca refractară(sprue refractar)-7-8% dintre pacienti cu
B.C.,care sunt iniţial non-responsivi sau răspund la dieta gluten –free care
devin ulterior refractari. Unii pacienţi răspund la corticoizi sau
imunosupresoare (azatioprina , ciclosporina A sau metotrexat),alţii evoluează
21
cu malabsorbţie severă sau limfom.
TRATAMENT
EXCLUDEREA GLUTENULUI DIN DIETĂ
Dacă s-a confirmat boala celiacă, se instituie dieta fără gluten, ceea ce presupune
excluderea din alimentaţie a alimentelor ce conţin gluten din grau,orz,ovăz şi secară.
Ele se regăsesc în paine, biscuiţi, prăjituri, paste, cereale, bere, supe, sosuri şi budinci.
De aceea se foloseşte făina fără gluten ,paine ,biscuiţi şi paste fără gluten. Glutenul nu
este prezent în distilate :whiskey, vin şi coniac şi nici în fructe. Alternative în
alimentaţie sunt făina de porumb,orez,mei,hrişca, sorg, manioc.70 % dintre adulţi şi o
proporţie mai mare de copii răspund prompt la dieta fără gluten,cu remisiunea
simptomelor în cateva săptămani sau zile. Modificările histologice apar în cateva
luni/ani de dietă gluten free.
Datorită deficitului secundar de lactază, dieta gluten –free se asociază iniţial cu
excluderea lactatelor din dietă, ulterior laptele se reintroduce în alimentaţie progresiv ,
dupa 6 luni, majoritatea pacienţilor cu CD tolerează lactatele.

Dieta fără gluten este destinată controlului simptomelor şi evitării complicaţiilor

nutriţionale(osteoporoza,osteopenie,anemie) şi maligne. Ea trebuie extinsă pe
toata durata vieţii.

22
SUPLIMENTE DIETETICE :mulţi pacienti au deficite de
fier(se administrează-sulfat feros 325mgx3/zi), acid folic(doza
5-10mg/zi),calciu(1 -1,5g  pe zi), vitamina B12
(1mg/zi ),vitaminaD (1,25mg sau 50000ui/zi ), vitamina
A(100000-200000ui/zi) ,corectarea lor se realizeaza prin
suplimentarea necesarului cu aceste elemente alături de dieta
gluten –free.
ANOMALIILE OSOASE-multi indivizi au osteopenie.
Osteoporoza post-menopauză a femeilor se tratează cu terapie
hormonală şi bifosfonaţi. Se suplimentează dieta cu calciu
1500mg/zi.
Boala celiaca refractară şi jejuno-ileita nespecifică beneficiază
de terapie cortizonică , cu rezultate spectaculoase.
Formele refractare beneficiază şi de tratament imunosupresiv
23
cu Azatioprina, Ciclosporina A, după excluderea limfomului
24
 Magazine produse fara gluten:
 
Institutul de Bioresurse Alimentare-zona Stefan cel Mare,
Aleea Circului- ansamblul rezidential Central Park: Str.
Dinu Vintila, Nr.6, Cod 021102, Sector 2, Bucuresti,
Tel./Fax: 021.210.91.28; 021.211.36.39
magazin Green feet, bvd Decebal, nr 18.
strada GEORGE VRACA nr. 7 (ca punct de reper parcul
Cismigiu)
Magazin "Ki-life", Piata Amzei, Str.Mendeleev nr. 21-25.
produsele Dr. Schar se gasesc in: 2NA farm str.Sf.Vineri,
nr.24, sect.3 Bucuresti, AGI farm str.Iancu de Hunedoara,
nr.29, sect.1 Bucuresti, Farmacia Deus str.Cheile Zanoagei,
nr.69, sect.2 Bucuresti 25
26