CURS 3:

MORBIDITATEA GENERALĂ

Profesor Universitar DR.Costinela Georgescu

Măsurarea stării de sănătate

Măsurarea stării de sănătate la nivel populațional se

realizează utilizând indicatori pozitivi și negativi. Din
categoria indicatorilor negativi sau indirecți, fac parte
morbiditatea și mortalitatea.
Morbiditatea este reprezentată de fenomenul de masă
al îmbolnvirilor care apar sau evoluează într-o populație
definită, într-o anumită perioadă de timp (1 an
calendaristic).
 Morbiditate generală
Incidența măsoară frecvența cazurilor nou înregistrate într-un anumit
teritoriu și o anumită perioadă (lună, trimestru, an)
Prevalența cuprinde totalitatea bolilor care există, fie la un moment (point
prevalence- de moment), fie intr-o anumită perioadă de timp( de perioada-
perioud prevalence)

Dacă incidenţa se referă la apariţia bolii, prevalența se referă la prezenţa bolii

în populaţie, măsoară „povara" bolii în populaţie
 Factorii care influenţează incidenţa
• neglijenţă în înregistrarea datelor;
• accesibilitate;
• adresabilitate;
• acceptabilitate determinată de raportul existent între atitudinea
personalului medical şi pacienţi;
• apariţia de noi FR sau FP (factori de protecţie);
• modificarea stilului de viaţă;
• migraţia populaţiei;
• evoluţia în timp a bolii;
• modificări în clasificarea bolilor;
• modificări în structura pe grupe de vârstă şi sexe a populaţiei
• eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenţie;
• disponibilitatea serviciilor de sănătate;
 Prevalența este utilizată în:

• evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate

• planificarea serviciilor de sănătate
• formularea de programe de sănătate
Prevalența crește prin:
• imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi și vechi în teritoriu)
• plecarea persoanelor sănătoase
• apariția în teritoriu a noi cazuri de boală
• număr mic de vindecări
• durata mare a bolii
• mortalitate și letalitate scăzută.
Prevalența scade prin:
• emigrare (pleacă bolnavii din teritoriu rămânând cei sănătoși)
• mortalitate și letalitate scăzută
• sosirea persoanelor sănătoase
• puține cazuri noi depistate în teritoriu
• prin deces (în sensul existenței unei populații îmbtrânite).
Echilibrul epidemiologic intre incidenta – prevalenta
Prevalenta depinde de doua elemente:
 incidenta
 durata bolii
Atunci cand incidenta si durata bolii sunt relativ stabile in timp, se stabileste urmatoarea relatie:
Prevalenta = Incidenta x Durata bolii
P = I x Dt

Incidenta

Prevalenta

Sunt scoase din evidenta cazurile prin:

- deces
- vindecare
- migratie selectiva

Relatia intre incidenta si prevalenta

Echilibru epidemiologic
Exista un echilibru între
epidemiologic intre incidenta incidență și prevalență
si prevalenta.

600 – Incidenta constanta

Prevalenta
500 –

400 –

300 –

200 – Incidenta
100 –

0-
1992 1994 1996 1998 2000 2002

Incidența constantă Echilibrul/Prevalență crescută

epidemiologic dintre apare
incidenta în
si prevalenta
următoarele situații:
Prevalenta crescuta apare in urmaoarele situatii:
• organism
 organismcu rezistență
cu rezistenta scăzută.
scazuta.
• vindecare
 vindecare scăzută
scazuta (în bolile cronice, pentru că prevalența
 durata bolii este crescuta datorita utilizarii de medicamente cu eficacitate scazuta.
crește, adică apar cazuri noi și vechi mai multe în teritoriu.
 sosirea in teritoriu a cazurilor noi.
• durata bolii este crescută datorită utilizării de
medicamente cu eficacitate scăzută.
• sosirea în teritoriu a cazurilor noi.
Echilibru epidemiologic între incidență și prevalență

Prevalenta Incidenţa crescută/Prevalenţa scăzută

60 - Incidenta crescuta
apare în:
50 –
rata de fatalitate este crescută datorită
40 –
creşterii virulenţei bolii.
30 –
creşterea selectivă a emigrării cazurilor
20 – Incidenta (pleacă bolnavii cronici din teritoriu)
10 – aplicarea tratamentelor cu eficacitate
0- crescută, ce duc la vindecare şi la o
1992 1994 1996 1998 2000 2002
timp (ani) scurtare a duratei bolii (prevalenţa este
Echilibrul epidemiologic dintre incidenta si prevalenta
scăzută
Prevalenta scazuta apare in urmatoarele situatii:
 rata de fatalitate este crescuta datorita cresterii virulentei bolii. Rata de fatalitate masoara
riscul de deces printr-o anumita boala.

nr. decese BCV

Rara de fatalitate = x 100
BCV nr. bolnavi cu BCV
Echilibru epidemiologic între incidență și prevalență

Prevalenta
60 - Incidenta este ca un arc de cerc
Incidenţa este ca un arc de cerc,
Prevalenta scade prevalenţa scade.
50 –
O astfel de situaţie apare atunci
40 – când:
30 – •durata bolii este foarte scurtă
20 – Incidenta (pentru a explica aspectul
incidenţei, de arc de cerc.
10 –
•rata de mortalitate este crescută
0-
1992 1994 1996 1998 2000 2002 Echilibrul epidemiologic dintre incidenta si
(sunt decese multe pentru că
prevalenta dispar cazurile vechi).
O astfel de situatie apare atunci cand:
 durata bolii este foarte scurta
 rata de mortalitate este crescuta .
Prevalenta este utilizata in:
 evaluarea nevoilor de ingrijiri de sanatate
 planificarea serviciilor de sanatate
 formularea programelor de sanatate
 Morbiditatea spitalizată
Este o altă metodă de măsurare a bolii într-o populație și se referă la
persoanele internate.
Morbiditatea spitalizată nu este sugestivă pentru morbiditatea din teritoriul
arondat spitalului, pentru că internările depind de:
dotarea spitalului;
numărul de paturi;
pregătirea şi comportamentul personalului;
dorinţa bolnavului de a se interna;
în spital ajung frecvent forme grave de boală;
se internează şi bolnavii din alte teritorii;
frecvenţa mai mare a internărilor la sexul feminin.
Utilizarea numai a morbidității spitalizate pentru caracterizarea unei populații
conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de „paralogismul lui
Berkson”.
 3.3.Consecintele morbiditatii
Plecand de la starea de boala se poate ajunge la deficienta, incapacitate sai handicap.
Deficienta cuprinde anomaliile, defectele defectele sau pierderile de organe, membre, tesuturi,
ale altor structuri ale organismului, sau defectele de activitate a sistemului functional al organismului
inclusiv sistemul mental de functionare.
Incapacitatea este restrictia sau lipsa (rezultand dintr-o deficienta) abilitatii de a indeplini o
activitate in termenii considerati normali pentru o fiinta umana.
Incapacitatea este o deviere de la perfomantele individului si nu numai a unui organ ca in cazul
deficientei, deci ce se asteapta ca activitate, comportament din partea persoanei respective.
Incapacitatea poate fi temoprara sau permanenta, reversibila sau ireversibila, progresiva sau
regresiva.
Handicapul se caracterizeaza prin discordanta dintre performanta individului si a grupului
particular al carui membru este.
Handicapul este un fenomen social, reprezentand consecintele sociale si de mediu pentru
individul cre se afla in discriminare, din cauza prezentei unei incapacitati sau deficiente care nu permite
sa-si indeplineasca functia, pe care a avut-o anterior sau sa nu poata promova conform aspiratiilor sale.
Conform OMS consecintele bolii sunt definite astfel:
Deficienta: “este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anormalitate a structurii
sau a functiei anatomice, fiziologice si psihologice”.
Incapacitatea: “este orice restrictie sau lipsa posibilitati de a desfasura o activitate intr-o
maniera considerata ca fiind normala pentru un individ. Incapacitatea reprezinta o deviere de la
normele performantei obisnuite a individului, caracterizata prin deficiente ale comportamentului sau
activitatilor considerate ca fiind socialmente corespunzatoare”.
Handicapul: “este o inegalitate socio-profesionala a unei persoane, care limiteaza indeplinirea
rolului acestuia in societate (in functie de varsta, sex, categorie socio-profesionala, nivelul educatiei)”.
 Dinamica (mișcarea) naturală a
populaței

Mișcarea naturală a populației este alcătuită din două

fenomene demografice cu caracter contrar:
• reproducerea populației – determinat de creșterea
numărului de locuitori;
• mortalitatea popularției – determinat de scăderea
numărului de locuitori.
 Definiții utilizate în studiul mișcării
naturale a populației
 Nașterea – evenimentul expulzării unui produs de concepție după o
perioadă a sarcinii mai mare de 28 săptămâni.
 Rangul nașterii – reprezint a câta naștere, vie sau nu, a mamei este
cea în cauză.
 Rangul născutului – arată al câtelea este născutul, viu sau mort, în
suita celor pe care i-a născut mama respectiv.
 Intervalul protogenezic – intervalul care separă căsătoria de nașterea
primului născut viu și a cărui valoare este de 22-23 luni.
 Intervalul intergenezic – perioada medie care separă nașterile de
rang succesiv; variază între 3-3,5 ani.
 Definiții utilizate în studiul
mișcării naturale a populației
 Născutul viu – este unitatea de observație utilizată în studiul
natalității, fiind reprezentat de produsul de concepție expulzat
complet din corpul mamei și care, indiferent de vârsta sarcinii din
care provine, prezintă un semn de viață.
Semnele de viață sunt reprezentate de:
-respirație,
-activitatea cardiacă,
-pulsații ale cordonului ombilical, chiar dacă placenta a fost sau nu
expulzată, iar cordonul ombilical a fost sau nu secționat.
În scopul evitării unor variații interpretative, momentul luat în
considerație este cel al separării complete de corpul mamei.
 Definiții utilizate în studiul mișcării
naturale a populației
 Născutul mort – evenimentul demografic al dispariției semnelor de viață
pentru un produs de concepție ce provine dintr-o sarcină a cărei vârstă este
mai mare de 28 de săptamâni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este
dificil de realizat, se iau drept criterii suplimentare pentru definirea
născutului mort talia și greutatea (talia mai mare de 35 de cm și o
greutate mai mare de 1000g).
Născutul mort este unitatea purtătoare de informații demografice pentru
mortinatalitate.
 Avortul – absența semnelor de viață pentru un produs de concepție ce
provine dintr-o sarcină a cărei vârstă gestaționala este mai mică de 28 de
săptămâni, are o talie mai mică de 35 cm și o greutate mai mică de
1000 g. Deoarece vârsta sarcinii nu se poate aprecia cu precizie prin
anamneză, în practică se preferă utilizarea unor criterii ușor măsurabile
(talie și greutate).
 Definiții utilizate în studiul
mișcării naturale a populației

 Contingent fertil – cuprinde populația feminină în vârsta de 15-49 ani și

populația masculină în vârsta de 18-54 de ani.
 În practică, în studiul reproducerii populației, se ține cont de populația
feminină de vârstă fertilă, 15-49 ani.
 Planificarea familială – stabilirea, în mod conștient, de către un cuplu a
numărului de copii, precum și spațierea în timp a nașterilor.
 CURS:
STUDII EPIDEMIOLOGICE
•Noțiuni de bază utilizate în epidemiologie
•Studii epidemiologice. Clasificare.
 Noțiuni de bază utilizate în epidemiologie
•Epidemiologia este stiința care se ocupă de distribuția sănătatii și a bolii,
a factorilor de risc și a celor de protecție în populații umane, de dovedire a
asociațiilor dintre aceste două categorii de evenimente, pentru
fundamentarea unor strategii de prevenire și combatere.
• Epidemie :Apariția unui număr de evenimente cu o frecvență superioară
frecvenței așteptate într-un anumit interval de timp și un anumit teritoriu.
•Asociația epidemiologică: Relația dintre două categorii diferite de
evenimente în care o categorie este reprezentată de factorii de risc, iar
cealalată, reprezentată de boală.
•Factorul de risc- orice condiție/ factor care poate fi descris și dovedit că
se asociază unei frecvențe crescute a bolii.
• Factorul de protecție -orice factor care, prin prezența sa, determină o
stare de sănătate mai bună a populației/influențează pozitiv starea de
sănătate
• Factor indiferent -orice factor care nu are nicio acțiune asupra stării de
sănătate
•.
 Noțiuni de bază utilizate in epidemiologie

Populația la risc este populația expusă acțiunii factorilor de risc, adică

acea populație susceptibilă de a face boala.
În urma investigațiilor epidemiologice se trece de la particular la
general, adică se fac inferențe (generalizări la populații mari a concluziilor
obținute în studiile pe grupe restrânse) de tip cauzal.
Pentru ca inferența sa fie valabilă, trebuie să se respecte anumite
modalități de culegere a informațiilor și de alegere a subiecților.
Domenii de utilizare ale epidemiologiei
• Taxonomia (clasificarea ) și definirea bolilor
• Descrierea tabloului real al bolilor
• Descrierea și explicarea modelelor de morbiditate și mortalitate
• Depistarea și supravegherea în masă a bolilor
• Prevenirea și controlul imunitar al bolilor
• Planificare și programare sanitară
• Evaluarea acțiunilor, procedeelor și serviciilor
• Domeniul medicinei clinice
 descrierea istoriei naturale a bolilor
 stabilirea limitelor de normalitate
 etiologia bolilor
 evaluarea procedeelor diagnostice și terapeutice
 Evaluarea tehnologiilor medicale
 Prognosticul bolii
 Citirea critică a literaturii medicale
 Studii epidemiologice. Clasificare.

Table 4-1 Tipuri de studii epidemiologice

Tipul de studiu Unitatea de observatie
A. Studii observationale
1. studii descriptive
2. studii analitice
a) de cohorta (“Follow – up”) Individul
b) cazuri-control (“case-control”) Individul
c) de prevalenta (“cross-sectional”) Individul
d) studii ecologice (de corelatie) Grupuri umane
B. Studii experimentale si operationale
1. Experimentul clinic controlat Pacienti
2. Studii operationale (de interventie)
a) in teren (“field trials”) Grupuri umane sanatoase
b) in comunitate (comunitare) Comunitatea

Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei

 Studii epidemiologice
 În studiile descriptive, se pleacă de la ipoteza privind asocierea dintre
factorul de risc și efect, acesta fiind reprezentat de boală sau deces.
 În studiile analitice, prin măsurarea riscului de îmbolnavire, se
dovedește asociația dintre FR – boală, FR – deces.
 În studiile experimentale, investigatorul intervine personal,
administrând un factor (de ex. Vaccin) lotului test și altul sau nici unul
lotului martor.
 Studii epidemiologice
 Cele mai frecvente studii experimentale utilizate în sănătatea publică
sunt cele de teren și comunitare.
 Studiile de teren se adresează unor persoane sănătoase dar la risc,
având un caracter preventiv, informațiile fiind culese din teren și nu din
unitățile sanitare.
 Studiile comunitare folosesc drept unitate de intervenție colectivități
umane care pot fi orașe, școli etc. considerate în intregul lor, și nu
indivizii.
Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a
unor programe vizând modificări în stilul de viață, în comportamentele
oamenilor, precum și cele care se referă la sănătatea mediului sau cea
ocupaționala.
 Studii epidemiologice descriptive
Studiile descriptive urmăresc modul de distribuție a bolii sau a
deceselor la nivel populațional, precum și a factorilor de risc sau a
factorilor de protecție în funcție de o serie de caracteristici, de persoană,
de timp (temporale), de spațiu (geografice).
Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu
pot fi verificate.
Studiile descriptive permit:
• Identificarea problemelor de sănătate;
• Ierahizarea problemelor de sănătate în funcție de FR (factorii de risc)
existenți;
• Stabilirea frecvenței bolii în populație;
• Stabilirea gravității bolii la nivel populațional;
• Impactul social al bolii în populație;
 Studii epidemiologice descriptive

Studiile epidemiologice descriptive răspund la următoarele

întrebari:
•La cine?
•Cand? apare mai frecvent boala în populație?
•Unde?
 Studii epidemiologice descriptive
Caracteristicile personale
Descrierea distribuției bolilor și a factorilor de risc se realizează în funcție de
caracteristicile personale ale populației țintă.
Cele mai importante caracteristici personale sunt:
vârsta, sexul, rasa, grupul etnic, mediul de reședință (urban/rural), starea civilă,
profesia, stilul de viață, religia, variabile comportamentale (fumat, nutriție, stres,
violență, consumul de droguri, alcool, satisfacția anilor trăiți), categoria
socială(caracteristici sociale- locul nașterii, modele culturale, starea civilă,
categoria socială propriu-zisă, modele culturale, obiceiuri dictate de anumite
credințe)

Exemplu1:Diferențe de distribuție pe sexe, la femei mai frecvente sunt:boli

endocrine, DZ, afecțiuni ale colecistului; la bărbați:boala ulceroasă,
Cr.bronhopulmonar, herniile
Exemplu 2:Locul nașterii-emigranții poartă timp de o generație modelele de
morbiditate din țara lor
 Studii epidemiologice descriptive
Caracteristicile spațiale (geografice sau de loc)
Se referă la distribuția spațială (geografică) a bolilor și a factorilor de risc. În
acest sens, pot fi identificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate
crescută, distribuția bolilor fiind făcută în funcție de frontierele naturale sau de
cele administrative.
Caracteristici temporale
Sunt caracteristici care țin de variabila timp. În funcție de această variabilă se
descriu trei tipuri de distribuție a morbidității:
1.Tendul (variații multi anuale, seculare) arată care este evoluția în timp a unor
boli. Permit posibilitatea elaborării de predicții referitoare la evoluția în timp a
morbidității sau a deceselor.
2.Variații ciclice periodice sau sezoniere. Sunt mai frecvente în cazul bolilor
infecțioase.
3.Evoluții neașteptate sau caracter instantaneu. Au loc în intervale scurte de
timp și indică apariția sau modificarea facorului de risc, sunt specifice bolilor
infecțioase, fiind considerate “elemente de alarmă”.
 Studii epidemiologice descriptive
Studiile descriptive sunt utilizate la:
•evaluarea și monitorizarea stării de sănătate a unei populații;
•Permite evaluarea tendințelor stării de sănătate și a determinanților ei
•Evaluează serviciile de sănătate
•formularea de ipoteze epidemiologice; identifică probleme ce ar putea fi
studiate prin metode analitice
•elaborarea de programe de scădere a mortalității și morbidității în teritoriu;
•elaborarea de programe de promovare a sănătății;
•descrierea istoriei naturale a bolilor;
•planificarea resurselor materiale și umane, ținand cont de problemele de
sănătate existente în acea populație.
•Stabilește zonele, teritoriile cele mai potrivite pentru efectuarea cercetărilor
 Studii epidemiologice descriptive
Studiile descriptive folosesc:
Datele din sistemul informațional sanitar existent:
- foi de observație;
- certificate de deces;
- fișe de declarare pentru boli transmisibile;
- registre de evidență specială a bolilor cronice;
Datele din sistemul socio-geografic:
•- anchete medicale;
•- anchete pe bază de interviu;
•- chestionare;
 Studii epidemiologice descriptive
 Individuale
• Raportări de caz/cazuri. LANSAREA IPOTEZELOR
• Serii de cazuri
• Studii de prevalență (transversale)
 De grup
• Studii ecologice (de corelație)
Exemplu de studiu descriptiv:
Un cercetător dorește să înțeleagă tiparele de somn ale studenților. Aceștia au
efectuat un sondaj pe 500 de studenți, punându-le întrebări despre câte ore
de somn dorm în fiecare noapte, la ce oră se culcă și se trezesc de obicei și
dacă se simt odihniți dimineața. Cercetătorul analizează apoi datele
sondajului pentru a crea un profil al tipurilor de somn tipice ale studenților
 Studii epidemiologice analitice
Studiile epidemiologice analitice măsoara forța de asociație epidemiologică
dintre un factor de risc și boală și, de aici, verificarea unor ipoteze
epidemiologice.
•Ele sunt studii observaționale și au un caracter longitudinal. Răspund la
întrebările “cum?” și “de ce?” se produce boala în populație.
•Nu sunt studii experimentale, pentru că investigatorul nu administrează factorul
de risc, ci constată doar, într-o optică longitudională, relația dintre FR și boală.
•Studiile analitice au un caracter observațional. Sunt de mai multe tipuri.
Cea mai utilă este clasificarea, care se face în funcție de modul de selecție a
subiecților:
• În funcție de expunere: studii de cohortă;
• În funcție de rezultat: studii caz-control.
 Studii de cohortă (generații)

• Studiile de cohortă mai poartă denumirea de studii de incidență

(pentru că se asteaptă apariția și acțiunea factorilor de risc și, de aici,
apariția bolii), studii de așteptare (se așteaptă să acționeze factorul de
risc) sau studii de urmarire (follow-up – se urmărește să apară boala).
• Cohorta este reprezentată de totalitatea persoanelor care, în decursul
unui interval de timp, au trăit același eveniment demografic (naștere,
deces).
• În studiile de cohortă, direcția de acțiune este de la FR (factor de risc)
efect (boală, deces).
• În studiile de cohortă nu există boală în populatie, se așteaptă să
apară FR și să acționeze și, în felul acesta, să se producă efectul
(boala).
• După momentul acțiunii FR, studiile de cohortă sunt de două tipuri.
 1. Studiu de cohortă de tip I
•În studiile de cohortă de tip I se ia în studiu un eșantion de subiecți sănătoși –
care nu sunt expuși la factorul de risc și care au fost aleși aleatoriu din populația de
referință – și se asteaptă să acționeze asupra lor factorul de risc.
•Direcția de desfăsurare în astfel de studii este din prezent în viitor, de la
expunerea la factorul de risc urmărit, la rezultatul obținut (boală sau deces).
•În studiile de cohortă de tip I, cercetatorul intervine o singură dată– atunci
când extrage din populația de referință eșantionul reprezentativ. Se asteaptă să
acționeze FR și eșantionul se autoimparte, în timp, în expusi și non-expuși la
factorul de risc.
•Pentru a demonstra că factorul implicat în apariția bolii sau producerea decesului
este factor de risc, trebuie să găsim frecvența bolnavilor din lotul test mai mare
decât frecvența bolnavilor din lotul martor.
•Lotul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului de risc.
•Lotul martor este format din persoane care nu sunt expuse factorului de risc.
În studiile de cohortă LM (lotul martor) trebuie să fie mai mare sau cel puțin
egal cu LT (lotul test).
Dacă LM este mai mic decăt LT, am lucrat degeaba pentru că puterea testelor
statistice este mai mică.
 FR se
Bolnavi (a)
asteapta sa Lot test (de studiu0
actioneze (a + b), expusi FR
Non-bolnavi (b)

Populatia de
Esantion
referinta Lot martor (de
Bolnavi ( c )
comparat) (c+d),
non-bolnavi FR
Non-bolnavi (d)

Prezent TIMP Viitor

Studiu epidemilogic de cohorta de tip 1

 Studiu de cohortă de tip I
 Acest model este indicat a fi utilizat când factorul de risc este
relativ frecvent în populație. Dacă FR este rar, modelul nu mai este
eficient sub aspectul efortului investigațiilor, eșantionul ales ar trebui
să fie mult mai mare.
De exemplu, vrem să evaluăm fumatul ca factor de risc pentru apariţia
bolii arteriale periferice. Selecţionăm prin tragere la sorţi un eşantion
de indivizi, pe care-i întrebăm apoi dacă fumează. Pe baza răspunsului
la întrebare, din eşantionul nostru se vor autoselecţiona două cohorte,
una de fumători (expuşi) şi una de nefumători (martori)
La început trebuie să ne asigurăm, pe de o parte, că indivizii incluşi în
studiu nu au suferit deja efectul urmărit (nu vom include indivizi care
deja au boală arterială periferică), iar pe de altă parte că sunt la risc,
adică pot suferi efectul (nu vom include indivizi care au membrele
inferioare amputate)
 2. Studiile de cohorta de tip 2

În astfel de studiu, cercetătorul selectează de la început cele doua

loturi, adica:
•lotul test, format din subiecți asupra cărora acționează factorul de risc și
•lotulmartor (de comparat) format din subiecți asupra cărora nu
acționează factorul de risc.

În continuare se urmăresc ambele loturi și se asteaptă ca frecvența

bolnavilor din lotul test să o găsim mai mare decât a celor din lotul
martor, pentru a demonstra că factorul urmărit este, într-adevar, factor de
risc.
 Actioneaza FR

Lot test (de studiu0

Bolnavi (a)
(a + b), expusi FR
Non-bolnavi (b)

Lot martor (de

Bolnavi ( c )
comparat) (c+d),
non-bolnavi FR
Non-bolnavi (d)

Studiul epidemiologic de cohorta de tip 2

Etapele de măsurare a riscului în studiile de
cohortă tipul 1 și 2 sunt următoarele:
1. datele rezultate din studiu se întroduc într-un tabel de contingență “2 x 2”,
avănd două rănduri și două coloane.
2. se aplică testul de semnificație statistică χ2 (chi patrat);
3. se calculează:
a. RR = riscul relativ
b. RA = riscul atribuibil
plecând de la R1 = riscul bolii la expuși; R0 = riscul bolii la non-expuși;
4. interferența epidemiologică (generalizarea) datelor prin calcularea
intervalului de încredere (IC). IC este intervalul care stabilește media sau
frecvența pentru întreg fenomenul în funcție de tipul de caracteristică
utilizată (cantitativa sau calitativa);
5.interpretarea rezultatelor (utilizănd tabele, grafice, histograme etc.)
•Etapele 1 și 5 aparțin medicului; 2, 3, 4 aparțin matematicianului.
 1. Introducerea datelor in tabelul de contingenta “2 x 2”

Directia de studiu

Efectul (boala) Total

+ -
+ a B A+b
Factor de risc
- c D c+d
Total a+c b+d N=a+b+c+d

In care:
- a = persoanele expuse FR si care fac boala;
- b = persoanele expuse FR si care nu fac boala;
- c = persoanele nonexpuse FR si care fac boala;
- d = persoanele nonexpuse FR si care nu fac boala.
a + b = totalul persoanelor expuse FR, bolnavi si nonbolnavi
c + d = totalul persoanelor expuse FR, bolnavi si nonbolnavi Non expuse
a + c = totalul bolnavilor expusi sau nonexpusi FR ;
b + d = totalul nonbolnavilor expusi sau nonexpusi FR;
N = a + b + c + d = nr. total de cazuri, bolnavi si nonbolnavi, expusi si nonexpusi la FR.
In studiile de cohorta, in tabelul de contingenta “2 x 2” se intra pe orizontala. Tinand cont de acest
lucru,
a
R1 = - riscul bolii la expusi;
a+b

c
R0 = - riscul bolii la nonexpusi;
c+d

R1 a
RR = = a+b - riscul relativ RR arata de cate ori boala este mai frecventa in lotul test
fata
c lotul martor.
R0 c+d

RA = R1 – R0 – riscul atribuibil RA arata cu cat este mai mare riscul bolii la expusi fata de
nonexpusi.
RR se interpreteaza in functie de 1.
RA se interpreteaza in functie de 0.
 Interpretarea riscurilor

Riscul relativ Riscul atribuibil Concluzia

RR >1 RA > 0 Factor de risc
RR = 1 RA = 0 Factor indiferent
RR < 1 RA < 0 Factor de protectie

Ghid de interpretare a RR in termen de asociatie (este mai putin precis):

RR = 0,0 – 0,3 – factor de protectie puternic
= 0,4 – 0, 5 – factor de protectie moderat
= 0,6 – 0,9 – factor de protectie redus
= 0,9 – 1,1 – factor indiferent
= 1,2 – 1,6 – risc redus
= 1,7 – 2,5 – risc moderat
= > 2,5 – risc foarte mare.
1. Aplicarea testului de semnificatie χ2
 Exemplu1: Studiu Cohortă tip II
În 1945 un număr de 1000 de femei care lucrau intr-o fabrică de pictat cu Radiu
cadrane cu ceas au fost luate în studiu pentru incidența cancerului de os pană în
1975 și a fost comparată cu cea înregistrată la 1000 de femei ce lucrau ca
telefoniste în 1945.
20 de femei ce lucrau la fabrică și 4 telefoniste au făcut cancer de os în intervalul
1945-1975

INFO: În trecut, radiul se folosea la obținerea unor obiecte fosforescente în

întuneric (cadrane de ceas, întrerupătoare de curent, diferite indicatoare, vopsele
fosforescente, etc,). Întrebuințarea radiului în vopsele este foarte
periculoasă ,astfel de aplicații nu se mai utilizează. Au fost incidente grave
cauzate de acoperirea corpului cu vopsea cu radiu, lucru care a dus la formarea
unor arsuri radiologice extinse pe suprafața corpului și la moartea
persoanei contaminate radioactiv.
Chiar și Marie Curie a murit din cauza anemiei aplastice, boala atribuită
radiațiilor
 Înterpretarea rezultatelor

bolnavi nonbolnavi
FR + A 20 B 980 A+B=1000
FR- C4 D 996 C+D=1000
A+C=24 B+D=1976 Total=2000

Riscul bolii la expuși(R1)=A/A+B=20/1000=0,02

Riscul bolii la nonexpuși(R0)=C/C+D=4/1000=0,004
Riscul Relativ(RR)=R1/R0=0,02/0,004=5
Riscul Atribuibil(RA)=R1-R0=0,02-0,004=0,016
Concluzie: RR mai mare de 1 și RA mai mare de 0, prezența unui factor de risc mare
 Exemplu 2: Studiu Cohortă tip II
Sunt urmărite două cohorte de câte 200 de bărbaţi de 40-50 de ani, fără
boală coronariană, una de expuşi (diabet zaharat tip II) şi una de neexpuşi
(nondiabetici). După 10 ani se constată că în cohorta de diabetici, 20 au
boală coronariană, iar în cohorta fără diabet, 12 au boală coronariană.
După cum se vede la sfârşitul studiului vom avea în cohorta cu diabet 20
de bărbaţi care au făcut boală coronariană şi 180 de bărbaţi (200-20) care
nu au făcut, iar în cohorta martor vom avea 12 bărbaţi care au făcut boala
coronariană şi 188 (200-12) care nu au făcut.
 Înterpretarea rezultatelor

bolnavi nonbolnavi
FR DZ + A 20 B 180 A+B=200
FR DZ - C 12 D 188 C+D=200
A+C=32 B+D=368 Total=400

Riscul bolii la expuși(R1)=A/A+B=20/200=0,1

Riscul bolii la nonexpuși(R0)=C/C+D=12/200=0,06
Riscul Relativ(RR)=R1/R0=0,1/0,06=1,6 se interpretează ca riscul de a
face boală coronariană este de 1,6 ori mai mare la diabetici decât la
nediabetici
Riscul Atribuibil(RA)=R1-R0=0,1-0,06=0,04
 De exemplu, vrem să vedem dacă diabetul este factor de risc pentru infarctul
acut de miocard; pentru aceasta trebuie să găsim cazurile (indivizi cu infarct
miocardic acut), şi martorii (indivizi fără infarct miocardic acut), În studiu au
fost incluşi toţi pacienţii cu infact miocardic acut (100) internaţi într-o unitate
coronariană a unui spital din Bucureşti pe parcursul a 6 luni (cazurile), pentru
care au fost găsiţi 400 de martori, luaţi prin tragere la sorţi de pe listele de
votanţi din sectorul în care se află spitalul.
 Din cele 100 de cazuri, 20 au avut diabet,
 iar dintre cei 400 de martori, 40 au avut diabet.
 Cota diabetului printre cazuri a fost 20/80=0,25,
 iar cota diabetului printre martori a fost 40/360=0,111,
 raportul cotelor fiind OR= 0,250/0,111=2,52.
 Cum OR estimează riscul relativ (RR), pe care în studiile caz-martor nu avem
cum să-l calculăm, putem spune că pacienţii cu infarct miocardic au un risc de
2,52 de ori mai mare să aibă diabet, decât pacienţii fără infarct miocardic, iar
transpus în relaţia cauză-efect pe care o studiam noi, că pacienţii cu diabet au
un risc de 2,5 ori mai mare să facă infarct decât pacienţii fără diabet.
Anchete de cohortă (generaţie)
 AVANTAJE
1. Se poate urmări direct modul de acţiune a FR pe parcursul studiului
2. Permit măsurarea directă a RR şi RA.
3. Există puţine riscuri de concluzii false.
4. Expuşii şi nonexpuşii la factorul investigat sunt selecţionaţi înainte de a se cunoaşte
efectul, deci măsurarea riscului nu este influenţată de prezenţa bolii
 DEZAVANTAJE
1. Durata mare (de ani) a studiului
2. Necesită loturi mari de subiecţi pentru studiu.
3. Pot apare modificări în timp ale lotului:
 prin plecarea persoanelor
 prin decese
 refuză să colaboreze
 loturile vor fi diferite structural şi numeric, nu se mai pot obţine rezultate
4. Modificări în timp ale criteriilor de diagnostic.
5. În clasificarea şi definiţia bolii.
6. Sunt dificil de realizat.
7. Costul mare.
 Anchete retrospective case - control
 AVANTAJE
1. Durata mică a studiului (cât mă uit în FO sau în fişele de deces)
2. Numărul mic de subiecţi necesari pentru studiu.
3. Cost scăzut.
4. Sunt aplicabile în boli rare.
5. Permit analiza concomitentă a mai multor factori.
6. Permit repetarea studiului.
 DEZAVANTAJE
1. Non-răspunsul care poate ţine de dorinţa persoanelor anchetate de a colabora
sau nu, de memoria lor.
2. Documentele medicale pot fi incomplete.
3. Ancheta se adresează persoanelor în viaţă, ori tocmai decedaţii de boala
studiată au avut probabil forme mai grave ale bolii.
4. Constituirea unui LM corespunzător este de obicei foarte dificilă.
5. Permite numai estimarea OR
6. Erorile sistematice şi nesistematice apar mult mai frecvent decât în anchetele
prospective (cohortă).
 Studiul Framingham este un studiu de
cohortă de tip I
 Originea acestui studiu este strâns legată de starea de sănătate
cardiovasculară a președintelui Franklin D. Roosevelt și moartea sa
prematură datorată bolii cardiace hipertensive și infarctului cardiac
în 1945.
 În 16 iunie 1948 președintele Harry Truman, care a fost
vicepreședinte pe vremea lui Roosevelt, a semnat legea numită
“National Heart Act”, în care Congresul American declară:
 “Prin aceasta Congresul găseste și declară că sănătatea națională
este serios amenințată de bolile cardiace și circulatorii, inclusiv
hipertensiunea arterială. Aceste boli sunt principalele cauze de
deces în Statele Unite ale Americii și mai mult de 1 din 3 cetățeni
americani mor din cauza acestora”.
 Prin această lege s-a alocat un grant de jumătate de milion de dolari
pentru un studiu epidemiologic al bolii cardiace și a fost inființat
Institutul National al Inimii, The National Heart Institute.
 Localizarea acestui studiu epidemiologic a fost realizat în
Framingham, din Massachussetts, la distanţă de aproximativ 40 de
kilometri de Boston (unde se află Universitatea Harvard).
 Locuitorii din Framingham participaseră în Studiul demonstrativ
Framingham despre Tuberuloza două decade mai devreme.
 Cum cea mai mare problemă a studiilor de cohortă este urmărirea fără
prea mulţi pierduţi din vedere, s-a considerat că această localitate de
30.000 de locuitori de clasa medie cu origine predominant europeană,
fiind considerată reprezentativă pentru America anilor 1940 și cea
mai potrivită, deoarece aceşti locuitori nu erau foarte mobili: pe de o
parte avea destule locuri de muncă în industria locală pentru a nu
trebui să plece aiurea ca să-şi câştige pâinea. Inițial comunitate de
fermieri, la inițiere discuțiilor despre studiu, devenise un oraș
industrial, cu fabrici de covoare, produse de hartie și automobile
General Motors.
 Prima cohorta a debutat în anul 1948 și a inclus 5209 persoane
sănătoase, cu vărste cuprinse între 30 - 60 de ani și implica examene
bienale, care au continuat de atunci.
 În 1971, 5124 persoane, reprezentând descendenți ai celor incluși în
cohorta inițiala au fost recrutați pentru studiul Offspring.
 În cele din urmă, în anul 2002, alți 4095 de participanți au fost incluși
în cohorta celei de a treia generații a studiului.
 Expunerile studiate:
• Fumatul
• Consumul de alcool
• Obezitatea
• Hipertensiunea arterială
• Nivelele crescute ale colesterolului seric
• Nivelele scăzute de activitate fizică, e
 Studiul a fost proiectat pentru a testa
mai multe ipoteze (câte expuneri):
 incidenţa bolii coronariene creşte cu vârsta şi apare mai devreme şi mai frecvent la
bărbaţi;
 persoanele cu hipertensiune au risc mai mare de a dezvolta boală coronariană
decât normotensivii;
 nivelul crescut al colesterolului seric este asociat cu un risc crescut de boală
coronariană;
 fumatul şi consumul habitual de alcool sunt, de asemenea, asociate cu un risc
crescut de boală coronariană;
 activitatea fizică este, dimpotrivă, asociată cu o scădere a apariţiei bolii
coronariene;
 obezitatea este asociată cu un risc crescut de boală coronariană;
 şi, în sfârşit, boala coronariană apare mai frecvent la indivizii cu diabet zaharat
Educația e cea mai puternică armă pe care o poți folosi
pentru a schimba lumea. – Nelson Mandela(1918 – 2013),
președinte al Africii de Sud în intervalul 1994-1999.

17

În iulie 2015, în ajunul sărbătoririi Zilei Internaționale Mandela, la

Primăria din Oradea a fost dezvelit un bust al lui Nelson Mandela. Această
primă statuie a lui Mandela din România a fost creată
de sculptorița maghiară Gerő Katalin, membră a Clubului Rotary
din Budapesta. Sculptura a fost dezvelită de Excelența Sa doamna Tenjiwe
Mtintso, ambasador al Republicii Africa de Sud în România, viceprimarul
municipiului Oradea, Mircea Mălan, și de sculptorița Gerő Katalin.