Bolile inflamatorii intestinale idiopatice

- Colita ulceroasa (rectocolita ulcero-hemoragica) - Boala Crohn

2 boli inflam. ale tubului digestiv cu etiologie necunoscuta, cu procese patogenetice comune, dar diferite morfologic si clinic CU afecteaza doar colonul si este de regula limitata la nivelul mucoasei acestuia BC poate afecta si restul tubului digestiv, este segmentara si transmurala, chiar peri-intestinala si ganglionara

Prevalenta mare in Europa de Vest si America de Nord, cu BC Frecventa de 2-5x mai mare la albi, la evrei chiar de 3-8x CU de 2x mai frecventa la nefumatori, la abandonarea fumatului Agregare familiala

Etiopatogeneza
-

factori genetici: predispozitie la cei cu unele gene ale MHC cl.II. (BC DR1/DQw5; CU HLA-DR2) BC aceeasi localizare, aceeasi forma clinica, aceeasi varsta de debut la rudele de gr.I permeabilitatii intest. trecerea Agilor luminali activarea sist. imun intest. factori de mediu: Agi microbieni sau alimentari triggeri pentru reactiile inflam., evt. cu componenta autoimuna: eliberare de citokine si alte subst. proinflamatorii, resp. activarea limfocitelor T; in CU predomina raspunsul umoral, in BC cel celular; rol important: activarea macrofagilor cu eliberarea citokinelor IL-1, IL-8, TNF- ( activarea macrofagelor, augmenteaza raspunsul imun celular, efect procoagulant, eliberarea de NO si PAF, activarea granulocitelor); alt rol important: subst. proinflamatorii nespecifice (tromboxani, PG, RLO, NO) prin toti acesti factori leziuni epiteliale, vasodilatatie, edem mucos

Morfopatologie
BC - macroscopic:
ulceratii aftoide, mici (1-4 mm), rotunde, foarte bine delimitate, albicios-galbui, cu halou hiperemic, care cu timpul se maresc, devin stelate, profunde si fuzioneaza; pot deveni lineare, se intersecteaza,delimitand intre ele tesut normal (aspect de piatra de pavaj) distributia este segmentara, asimetrica, cu mucoasa normala intre leziuni, in general fara afectarea rectului peretele intest. ingrosat, dur, mezenterul la fel, ansele intest. aglutinate, evt. cu stenoze sau fistule

B CROHN

microscopic:

inflamatie transmurala (infiltrat limfoplasmocitar si colagenizare masiva in toate straturile peretelui intestinal), care cu timpul poate determina stenoze; ulceratiile tot mai profunde pot trece chiar de peretele intest. (fistule) leziunea caracteristica granulomul de tip sarcoid este atat in peretele intest., cat si in ggl. adiacenti: agregat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconjurat de un nucleu periferic de limfocite necroza axonala a nervilor autonomi este alta leziune caracteristica

CU - macroscopic:
mucoasa de aspect granular, fara luciu, hiperemica si friabila la atingere, cu ulceratii superficiale, neregulate, care se maresc si pot fuziona; + exsudat mucopurulent si hemoragic; evt. polipi inflamatori (pseudopolipi din tesut de granulatie reparator) distributia debuteaza rectal si ramane strict la nivelul colonului, cu demarcare clara fata de mucoasa normala afectare doar a mucoasei, rar mai profunda

rch

microscopic:

infiltrat inflamator intens, cu predominanta neutrofilelor in lamina propria leziunea caracteristica criptita si abcesul criptal (neutrofile in lumenul criptei glandulare) depletia de mucus, edem, hemoragii focale, ulceratii superficiale in perioadele de remisiune: infiltrat limfoplasmocitar, atrofie criptala

Tablou clinic
BC
-

in functie de localizare (ileo-colica, intest. subtire, colon, perianala) debut insiduos cu diaree intermitenta (volum redus, evt. cu tenesme si evacuari imperioase in formele colonice, moderata cu 5-6 scaune/zi in formele de intestin subtire, apoasa, exploziva, evt. cu steatoree in localizarile ileo-colonice) durere (de obicei din cauza stenozelor postprandial sau premerge defecatia, dupa care se amelioreaza; poate fi vaga si difuza apoi si scadere ponderala, evt. subfebrilitati; in localizare colonica si rectoragie; manif. articulare, astenie ex. obiectiv: sensibilitate la palpare abdom., evt.masa impastata; leziuni anale si perianale (fistule, ulceratii, abcese)

CU
-

diaree sau constipatie, evt. precedata de tenesme, cu produse patologice (sange si mucus) durere se pot adauga: febra, scadere in greutate ex. obiectiv: evt. palparea colonului rigid

Diagnostic - EDI: leziuni anale, leziuni granulomatoase segmentare si aspect de pietre de pavaj , evt cicatrici in BC mucoasa congestionata, granulara, fara desen vascular, friabila la atingere, chiar ulceratii, + produse patologice (mucus, puroi, sange) CU - ex. morfologic din biopsie - ex. radiologic: aspect de pietre de pavaj, ulceratii, diminuarea calibrului intest. BC diminuarea calibrului intest., stergerea haustrelor, ulceratii CU - probe de faza acuta : VSH, leucocite, evt. eozinofile, -1-antitripsina atat in BC, cat si in CU - ecografie: ingrosarea peretelui intest., ingustarea lumenului, fistule, abcese (mai ales ecografia in contrast si cea endorectala) BC

Diagnostic diferential - BC: cancere, colita ischemica, diverticuloza, colite infectioase, fisuri anale, apendicita, tbc. intest. - CU: dizenterie, alte diaree sanguinolente infectioase, hemoroizi, fisuri anale, cancer colo-rectal, colita ischemica, polipoza, diverticuloza - Intre BC si CU: imposibil in 10% clinic: rectoragie CU masa abdom. palpabila, fistule, leziuni perianale BC endoscopic: mucoasa congestionata, friabila, cu produse patol. CU leziuni segmentare, cu aspect de pietre de pavaj, ulceratii aftoide si leziuni lineare BC morfologic: granuloame, leziuni transmurale BC abcese criptice CU

Complicatii BC: locale leziuni perianale, ocluzie intest., perforatie, fistule, abcese, dilatatia ac. a colonului generale osteo-articulare, cutaneomucoase, oculare, hepato-biliare, urinare, genitale CU: locale perforatie, dilatatie ac. a colonului (megacolon toxic), supuratii perianale, cancer de colon generale monoartrite, spondilite, eritem nodos, oculare (uveite, irite, episclerita), cutanate (pyoderma gangrenosum), stomatita aftoasa, candidoza, colangita sclerozanta primitiva

Evolutie BC: 4 stadii - stadiul 0: inaparent endoscopic/macroscopic - stadiul 1: leziuni prezente, dar boala inactiva - stadiul 2: boala clinic si biologic activa - stadiul 3: + complicatii scor de activitate a bolii (CDAI): < 150 remisie 200 < CDAI < 450 activitate moderata > 450 activitate severa tendinta la recidive

CU: in pusee 3 forme clinico-evolutive: 1. CU cronica intermitenta cea mai frecventa, alternanta variabila si imprevizibila intre pusee (totusi, mai ales dupa infectii, stres, AINS) si remisiuni 2. CU cronica continua fara remisiuni complete, dar cu faza activa mai linistita 3. CU acuta fulminanta rara, debut brusc, febril, cu stare generala alterata, slabire rapida

Tratament

CU
1.

2.

3.

tratam. puseului - igieno-dietetic: repaus la pat (spitalizare) mese frecvente, reduse cantitativ; crutare termica, mecanica, chimica a colonului; dieta hiperproteica, hipercalorica, bogata in vitamine si saruri - medicamentos: a) in pusee severe: antiinflamator corticoizi (HHC) iv., evt. asociat cu ACTH (Cortrosyn) AHC sau dexametazon in clisme prednison, prednisolon, dexametazon, budesonid po. dupa ameliorare antibiotic Tetraciclina (Doxiciclina) iv. sau Tobramicina po. nutritie parenterala b) in pusee moderate si usoare: antiinflamator prednison po. sau in clisma salazopirina, 5-ASA (Salofalk, Asacol) po. sau in clisma In formele corticorezistente: metotrexat si heparina, azatioprina, ciclosporina - psihoterapie tratam. de prevenire a puseelor in preajma sistarii corticoterapiei se introduce 5-ASA care se face macar 1 an tratam. chirurgical (colectomie) in complicatii (dilatatia ac. a colonului, perforatie, supuratii perirectale), stare foarte alterata

BC
- tratam. in puseu si prevenirea recidivelor ca in CU + suplinirea pierderilor hidro-electrolitice tratam. anemiei tratam. diareei tratam. chirurgical in stenoze tratam. cu Aci.-antiTNF (Infliximab/Remicade)

Cancerul colorectal

 unul dintre cele mai frecvente cancere (locul 4, dupa cc. pulmonar, gastric, mamar) incidenta mare in America de Nord,EU de Vest, Australia, Noua Zeelanda in crestere, inclusiv la noi

Etiopatogeneza
Factori de risc:
1. Genetici sindroamele polipozei adenomatoase: polipoza adenomatoasa familiala, polipoza adenomatoasa atenuata, sindr. Gardner, sindr. Turcot I cancere familiale nepolipoase: sindr. Lynch I, sindr. Lynch II, sindr. Turcot II, sindr. Muir-Torre hamartoame colonice ereditare: sindr. PeutzJeghers, polipoza juvenila sindromul cancerelor de colon familiale, altele decat primele doua categorii

5 gene sunt asociate cu susceptibilitatea se transmite autosomal dominant, cu o penetranta crescuta, de 85-90% riscul pentru cancer la descendenti80%

2. Factori de mediu: obiceiuri alimentare nesanatoase (exces de lipide si carne rosie, exces de alcool, deficit de fibre vegetale, vitamine, Se, Ca) 3.Procese inflamator-displazice ale mucoasei de colon: polipi BC,CU 4. Factori hormonali: hipergastrinemie (anemie Biermer) acromegalie adenom paratiroidian hiperestrogenemia

1.

2.

Clasificare etiopatogenetica: CCR ereditar - polipos - nonpolipos CCR neereditar - sporadic polipos nonpolipos - asociat cu BII polipos nonpolipos

Morfopatologie
Localizare: 60% colonul distal, sigmoid si rect 25% colon ascendent 15% transvers 4% cc. multiple - sincrone (simultane) - metacrone (succesive) Macroscopic: - Cc polipoid ( vegetant) colon ascendent, prognostic bun - Cc. ulcerativ ulceratie cu margini neregulate, infiltrate - Cc. infiltrativ proliferare spre lumen, stenozant - Cc. coloid aspect gelatinos, friabil si hemoragic - Cc. mixt ulcero-vegetant, infiltrativ-ulcerativ

Microscopic: mai multe tipuri: epiteliale, mezenchimale, cu dezvoltare din imunocite - epiteliale adenocarcinom (cel mai frecvent), carcinom epidermoid sau scuamos, schiros, neuroendocrin, adenoacantom - mezenchimale sarcoame - cu dezvoltare din imunocite limfoame

CCR are ritm de crestere lent Extensia tumorii: pe cale directa limfatica hematogena perinervoasa intraluminala Metastazare: ggl, ficat, peritoneu, ovare, plamani, pleura, oase

Stadializarea TMN dupa Dukes modificata: Cancer in situ ": este limitat la epiteliu, nu

invadeaza musculara mucoasei Stadiul A: invadeaza mucoasa / submucoasa Stadiul Bl: penetreaza in musculatura proprie, dar nu o depaseste; fara adenopatie Stadiul B2: se extinde in tot peretele colonului (inclusiv in seroasa) si in grasimea pericolica; fara adenopatie Stadiul B3: invadeaza organe vecine, fara adenopatie Stadiul Cl: orice grad de invazie ganglionara < 4 ganglioni Stadiul C2: orice grad de invazie cu prinderea > 4 ganglioni, dar fara metastaze la distanta Stadiul D: metastaze la distanta

tumora: To - tumora absenta Tis - carcinom,,in situ" T1 - extensie in submucoasa T2 - invadeaza musculara proprie T3 extensie in grasimea pericolica, perirectala T4 extensie in organele adiacente ganglioni limfatici: NO - fara afectarea ggl N1 - 1-3 ganglioni regionali N2 - 4 sau peste 4 ggl regionali metastaze: Mo - fara metastaza M1 - metastaze prezente
I: T1-2N0M0 II: T3-4 N0M0 III: oricare T, N1-2, M0 IV: oricare T, oricare N, M1

Stadializarea TNM a CCR:

Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul

Tablou clinic
- modificarea tranzitului - paloare (din cauza anemiei) - sindr. obstructiv incetinirea/absenta tranzitului intest., distensie abdom., durere, greata, varsaturi - HDI exteriorizata sau oculta - durere (prin invazie) - evt. tenesme - pierdere ponderala, chiar casexie - inapetenta, astenie

Caracteristici topografice

Cc. ceco-ascendent: se dezvolta lent diaree sau alternanta diaree/constipatie durere la nivelul flexurii dr. anemie hipocroma microcitara rar melena, hematochezie ocluzia apare rar, datorita lumenului mare Cc. descendent si sigmoid: simpt. obstructive: dureri colicative, zgomote hidroaerice intr-o arie limitata ( sindr. Konig), modif. tranzitului intestinal ( constipatie); falsa diaree sange rosu/ visiniu amestecat cu materii fecale sau pe suprafata scaunului Cc. rectal: constipatie sau falsa diaree tenesme rectale senzatie de defecare incompleta durere la defecatie rectoragii poate invada organele pelvine ( VU, perete vaginal, nervii pelvini)

Diagnostic orice pacient > 40 ani, care are anemie hipocroma microcitara, tulb. recente de tranzit intestinal sau HDI trebuie suspectat de CCR inspectia regiunii anale si tuseu rectal rectosigmoidoscopie flexibila sau colonoscopie cu prelevare de biopsie irigografia determinarea sangerarilor oculte Pt. stadializare: (apreciaza prognosticul si stabileste strategia terapeutica) CT: ingrosarea peretelui intestinal, contur intern neregulat, prezenta unei mase tu., adenopatii > 3mm, metastaze RMN evalueaza extensia locala si metastazele ganglionare Ecoendoscopia stadializeaza invazia tumorala, metastazele ganglionare Imunoscintigrafia stadializare preoperatorie, detecteaza recidivele postoperatorii Markerii tumorali: CEA > 5ng/ml supravietuire Diagnostic diferential endoscopic: tu. benigne, diverticulite, BC, CU, tbc colon, compresiuni extrinseci, stenoze inflamatorii, radice, ischemice, volvulus

neo

Complicatii anemie, infectia ulceratiilor si supuratia peritumorala, ocluzie, perforatie, compresiunea sau invazia organelor invecinate,metastaze

Tratament
1. chirurgical: de electie depinde de stadiul evolutiv al tu., starea clinica a bolnavului, de complicatii 2. endoscopic: excizia unui polip malignizat sau mucozectomia pt cc. localizat la mucoasa 3. chimio- (5 fluorouracil, levamisol, leucovorin), radio-, imunoterapia mijloace adjuvante Bolnavii raman in observatie mai multi ani: - colonoscopie ( 6l, 1 an, la 3 ani) - CEA

Profilaxie polipi polipectomia endoscopica polipozele familiale se trateaza chirurgical inainte de transformarea maligna chimioprofilaxia CCR: aspirina, AINS, inhibitori de COX2 ( Celebrex) screening endoscopic la persoane cu risc (BC,CU)

Evolutia lenta, progresiva depinde de forma macroscopica, tipul histologic, gradul de diferentiere celulara, stadiul depistarii tumorii, varsta pacientilor, bolile asociate

Prognostic depinde de: stadiul depistarii bolii, gradul diferentierii tumorale, tipul histologic, reactia inflamatorie si imunologica locala, varsta bolnavului, bolile ascociate