DEZVOLTAREA FIZIC I APRECIEREA STRII SNTII COPILULUI

E. T. Podubni d..m., confereniar Catedra Pediatrie i Neonatologie FPM

Chiinu, 2010

Tabelul 1

Msuri de profilaxie a retardului mintal

1. Sfatul genetic premarietal, preconcepional 2. Monitorizarea evoluiei sarcinii (ecografie, amniocentoz, biopsia vilozitilor coriale, puericultura prenatal) 3. Intervenii prenatale: chirurgia fetal experimental, ntreruperea selectiv a cursului sarcinii 4. Profilaxia naterii premature 5. Optimizarea asistenei la natere 6. Screening-ul neonatal pentru bolile congenitale de metabolism, intervenia terapeutic de specialitate 7. ngrijirea specializat a prematurului 8. Asigurarea unei stri normale de nutriie 9. Minimalizarea riscului accidental 10. Programe speciale pentru stimularea dezvoltrii mintale la copiii din familiile defavorizate Factorii de risc important l constituie dereglrile biosistemului familial: starea civil, gradul de instruire a mamei, venitul familial, locuina, vagabondajul matern, factorii demografici, factorii mediului fizic. Principalii factori de risc care pot fi utilizai n linii mari n practica mediului de familie sunt expui n tabelul 2. Tabelul 2

Riscuri n practica pediatric

Risc pentru stri patologice la copil IRVA, afeciunea sistemului pulmonar Patologia SNC Factori determinani patologia matern n timpul sarcinii (anemii, angine, IRVA) patologia cronic pulmonar matern n timpul graviditii condiii materiale nesatisfctoare alcoolism parental avorturi spontane, nou-nscui mori patologia placentar, gestoze patologia naterii circularea cordonului ombelical alimentaia neraional a gravidei gestozele graviditii numrul naterii copilului mai mare de patru vrsta mamei peste 35 ani prinii sunt nrudii la prini i rude sunt dovedite vicii congenitale, boli ereditare prinii au patologie profesional vrsta mamei peste 35 ani boli cronice inflamatorii la mam IRVA sau alt patologie infecioas la mam la sfritul graviditii i n timpul naterii Boli infecioase la membrii familiei Avorturi n trecut boli alergice la prini IRVA frecvente la mam, acutizri a focarelor cronice de infecie Tratament medicamentos n timpul graviditii

Boli nutriionale

Vicii congenitale

Patologia septicopurulent

Boli alergice

Retard mintal

De aciune general

Asistena medical

Relaii n familie, relaii printe-copil

Daune profesionale anticonvulsivante, barbiturice n timpul graviditii afeciuni purulente a SNC n perioada nou-nscuilor studiile prinilor, droguri, alcoolism patologia glandei tiroidiene starea socio-economic apartament, ngrijire venituri per persoan cultura familiei, studii evaluarea graviditii ngrijirea n maternitate alimentaie corect vaccinri, supraveghere medical familii incomplete familii cu muli copii copii maltratai obiceiuri religioase duntoare

Atitudinea medical n practica mediului de familie pentru copii cu riscuri sunt prezentate n tabelul 3. Tabelul 3

Atitudinea medical fa de grupurile de populaie infantil cu risc crescut

1. Medicul nu poate rezolva problemele economice, socio-culturale de baz a acestor copii, el poate ns juca un rol important n motivarea comunitii, societii pentru adoptarea unor programe sociale ct mai adecvate nevoilor acestor copii. 2. Problemele medicale ale acestor copii se rezolv optimal prin planificarea unor programe de sntate, special finanate: 2.1. Abordarea multidisciplinar 2.2. mbuntirea sistemului de eviden i informaional 2.3. Dimensiuni rezonabile, intensivitate, flexibilitate 2.4. Interesarea tuturor factorilor (familie, coal, comunitate) 2.5. Aplicate ct mai precoce 2.6. Continuate pe timp lung 2.7. Planificare minuioas a naterii unui copil sntos

Grupele de sntate
Pentru o repartizare mai bun a surselor materiale n medicina contemporan este bine de a folosi analiza sntii copiilor repartizndu-i n grupe de sntate. Aceast modalitate a fost propus de I. Velticev avnd de asemenea n vedere i evidenierea n patologia general a copiilor i a bolilor ereditare care de obicei evoluaz cu manifestri cronice. Pentru repartizare n grupe starea copilului este determinat n complex folosind criteriile aduse n tabelul 4., criteriile pentru fiecare grup sunt prezentate n tabelul 5. Tabelul 4

Criteriile aprecierii complexe a sntii copiilor

Aprecierea medico-biologic (particularitile ontogenetice, arborele genealogic) i condiiile socio-economice a familiei Dezvoltarea fizic (greutatea, statura, la necesitate i ali indici) Dezvoltarea psihomotorie (intelectual, determinarea IQ, neuropsihic i comportamental) Depistarea devierilor dup sisteme i a strii lor funcionale Aprecierea rezistenei copiilor dup sisteme i a frecvenei bolilor suportate

Boli cronice, ereditare sau dobndite, vicii congenitale n starea compensrii sau decompensrii Toat informaia pentru obinerea rspunsurilor corecte privitor criteriilor aprecierii complexe a sntii copiilor pot fi obinute relativ uor. Anamneza familial i arborele genealogic aduc o informaie vast pentru aprecierea timpului aciunii factorilor principali, care de obicei sunt mutaiile genelor structurale. Injuriile n aceste cazuri au loc n perioadele preimplantrii i a embriogenezei. Aceste dereglri se soldeaz cu vicii multiple, vicii a diferitor organe i sistemelor de organe, majoritatea bolilor ereditare i congenitale. i mai ales denumirea crora se termin cu oze (pilozestenoze, fibroelastoze, hepatoze, ciroze, .a.) apar datorit dereglrilor intrauterine n perioada fetal precoce. Este foarte reuit cnd n anamneza gravidei se stabilete factorul posibil de aciune (infecie viral, frig sau clduri foarte nalte, daune profesionale). Dezvoltarea fizic este apreciat prin metode obinuite, efectund msurile greutii, nlimii i a altor parametri la necesitate. Deosebit de important este efectuarea lor corect i aprecierea rezultatelor. Aici cel mai principal sunt normativele regionale. Dezvoltarea psihomotorie a copilului este determinat prin criterii de adaptare, motorica fin i general, vorbirea, comportamentul individual social. Rezultatele obinute pot fi apreciate obinuit sau prin aprecierea IQ. Prin metode inspectrii obinuite (percuie, auscultaie i a unor investigri elementare) uor se poate aprecia starea sistemelor de organe i a frecvenei bolilor suportate. O mare parte de copii sufer de boli cronice. Aceti copii de obicei se afl la eviden. Starea funcional a sistemelor afectate nu ntotdeauna este compensat (insuficiena cronic renal, hepatic, accese epileptice frecvente i altele). Tabelul 5

Grupele de sntate la copii

Fac parte copii nscui de la sarcin i natere fiziologic, dezvoltarea fizic i neuro-psihic a crora corespunde vrstei, care n-au fost / sau au fost rar bolnavi pe Grupa I perioada de supraveghere. La aceast grup se atribuie i copii ce au devieri morfologice nensemnate (anomalia unghiilor, deformarea nensemnat a pavilionului urechii, etc.), care nu influeneaz asupra strii de sntate i nu necesit corecie. Fac parte copiii din grupa de risc, care constituie circa 70 % din toi nou-nscuii, ce se caracterizeaz prin nivel nalt de morbiditate i probabilitate nalt de cronicizare a patologiei, fiind cauzat de imaturitate morfofuncional a sistemului Grupa II neuro-endocrin i umoral, specific copiilor primului an de via, mai cu seam perioadei nou-nscutului. Supravegherea copiilor din grupa II-a de sntate, se face de ctre medicul de familie difereniat, n dependen de grupa de risc i de gradul de risc, i se mpart n dou sbgrupe: II-A i II-B. Se atribuie copiilor care dup natere n-au avut manifestri clinice vdite ale maladiei, ns au factori nefavorabili n anamneza biologic, ereditar sau social: a) n perioada antenatal condiii nocive de munc i/sau moravuri duntoare la prini; vrsta mamei la momentul naterii(mai mic ca 18 sau mai mare de 35); sarcin dificil (iminen de avort, gestoz, hemoragii, IIA infecie, etc.); dereglri n regimul de alimentare i/sau de comportament n grupa de timpul sarcinii; afeciuni extragenitale. risc b) n perioada intranatal natere forat, prolongat, rapid sau fulgertoare, somn obstetrical; revrsare precoce a lichidului amniotic, perioad ahidric de lung durat; aplicarea forcepsului, intervenie chirurgical; patologia placentei i a cordonului ombelical; ft macrosom; poziie patologic a ftului, etc. c) Copii cu anamneza ereditar (familiar) complicat maladii ereditare, maladii provocate de dereglri metabolice, alergie, nefropatii metabolice,

endocrinopatii, afeciuni gastrointestinale, afeciuni a sistemului locomotor, afeciuni neuropsihice, patologie oncologic, stri imuno-deficitare, etc. Se atribuie copiilor ce au suferit antenatal, intranatal sau n primele zile de via careva afeciuni sau stri i la momentul externrii din staionar au diverse dereglri IIB de sntate. Din acest grup fac parte: copiii prematuri, dismaturi i supramaturai, grupa de gemenii; copiii nscui cu semne de infecie intrauterin; copiii nscui cu diverse risc grade de asfixie; copiii traumai la natere; copiii cu boal hemolitic; copiii ce au major suportat o pneumopatie, infecie sau alte afeciuni. O deosebit atenie merit factorii de risc social (familii incomplete, numeroase, cu condiii nefavorabile de trai, n care prinii fac abuz de alcool, droguri sau solveni, etc.), care adeseori se asociaz cu diveri factori biologici. Aceast grup se atribuie copiilor ce sufer de: distrofii de gradul II-III, anemii Grupa III feriprive de gravitate medie i severe, rahitizm gr. II-III, anomalii de constituie formele manifeste, maladii cronice n stadiul de compensare. Grupa IV Fac parte copiii cu afeciuni cronice n stare de subcompensare, cu diminuarea capacitii funcionale. Grupa V Dein copiii ce sufer de afeciuni cronice grave, anomalii congenitale decompensate, cu risc de invalidizare sau invalizi. Factorii de risc care au o aciune intenionat asupra copiilor din grupul II de sntate, manifestrile lor clinice posibile sunt prezentate n tabelul 6. Tabelul 6

Factorii de risc i aciunea lor intenionat la copiii primului an de via, atribuii n grupa a doua de sntate
Afeciunile SNC, sidromul convulsiv Afeciuni septico-purulente Infecie a cilor urinare carieAnomalii de dezvoltarea sistemului dentar, Afeciuni respiratorii frecvente, pneumonii

Inteniile riscului

Factorii de risc

10

11

12

13

14

15

16

Etapa pregestaional
Afeciuni neuropsihice Imunodeficien congenital Afeciuni endocrine (obezitate, diabet zaharat, afeciuni ale glandei tiroide) Patologia oncologic Fermentopatiile Viciu cardiac congenital Afeciuni bronhopulmonare cronice Stri i afeciuni + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + +

+ + + + +

Patologie extragenital la mam

Sindromul de hiperplazie a timusuluzi

17

Moarte subit

Alergie alimentar medicamentoas

Vicii condgenitale

Disbacterioz

Anemii

Hipotrofii

Paratrofii

Toxicoinfecii severe

Crup

Coma acetonemic

alergice (astm bronic, edem Kvinke, etc.) Imunodeficien congenital, focare cronice de infecie (furunculoz, carie, amigdalit, etc.) Pielonefrit Diabet zaharat, tireotocsicoz, hipotireoz Obezitate Gestoze precoce Gestoze tardive Polihidroamnios Anemia gravidei Eminen de avort, sarcin nedorit, ncercare de ntrerupere a sarcinii Infecii virale: n primul trimestru a sarcinii n ultimul trimestru Infecie intrauterin specific (toxoplazmoz, citomegalie, luis, rubeol, etc.) Vrsta mamei la momentul naterii mai mare de 30 ani i mai mic de 18 ani Afeciuni inflamatorii a organelor genitale i a altor organe Consum de medicamente, snge i substituieni ai sngelui Interval ntre nateri (precedent i prezent) mai puin de un an Traume psihice, fumatul, ntrebuinarea alcoolului i stupefiantelor, foame Aciunea radiaiei pn la 12 sptmni de sarcin Caloraj sporit al raiei, hipodinamie Bazin strmtat (anatomic) Natere prolongat, rapid, fulgertoare, aprecierea strii copilului scorul

+ + + + +

+ +

+ + + +

Etapa gestaional
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ + + +

+ + +

+ + + +

+ + +

+ + +

+ + +

Perioada intrauterin
+ + +

Apgar mai mic de 7 puncte Operaie cezarian, aplicarea forcepsului Asfixie, DCSC gr. II, traum natal, cefalohematom, nfurarea cordonului ombelical Revrsare precoce a lichidului amnional, afeciuni inflamatorii n timpul naterii Decolare precoce a placentei, hematransfuzie, hemoragie la nou nscut, extrasanguinotransfuzi e Natere la domiciliu Dismaturitate, prematuritate, hipotrofie congenital Supramaturitate Copii nscui din sarcin multigest, multipar Boala hemolitic a nou-nscutului Administrare n perioada nou/ nscutului a antibioticelor, cocarboxilazei, vitaminei B1 Infecii virale suportate n primele 3 luni de via Cordon ombilical gros, mumificare tardiv a bontului ombelical, plag ombelical zemuind Utilizarea prolongat a citostaticilor, corticosteroizilor, imunodepresantelor Forma exudativcataral Forma limfaticohipoplastic (paratrofe gr.I, masa la natere 4000 gr. i mai mult) Forma neuro-artritic Supranclzirea, hipodinamia, alimentaia frecvent,

+ +

+ +

+ + +

+ + + + +

Factorii postnatali
+ + + + + + + + + + + + + + + + +

+ +

+ +

Anomaliile constituiei
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ +

+ +

+ + +

+ +

Alimentaia artificial

iraional, mrimea volumului de hran administrat, hran n timp de noapte Mastit, fisur a mameloanelor, contact cu bolnavi cu procese septico-purulente, condiii antisanitare de trai Alimentaie unilateral cu finoase i lactate Icter prolongat (de conjugare)

+ + +

Examinri profilactice a copiilor sntoi

Examinrile profilactice a copiilor sntoi au ca principal scop supravegherea dezvoltrii i creterii copiilor. Este efectuat de medicul familiei i altor specialiti i este reglementat de M.S. R. Moldova. Ea cuprinde periodicictatea examinrilor de medicul de familiei i ali specialiti de la natere pn la 12 luni (tabelul 7.), examinrile acestor copii de asisten medical (tabelul 8.), examinri ale copilului sntos n vrsta de 1-7 ani efectuate de medicul familiei i ali specialiti (tabelul 9), examinrile copiilor de aceast vrst efectuate de asistena medical (tabelul 10.), examinrile copilului sntos n vrsta 8-17 ani efectuate de medicul familiei i ali specialiti (tabelul 11.), ct i de asistena medicului de familie (tabelul12.). Examinrile profilactice sunt specifice pentru diferite vrste i vor fi efectuate dup criteriile expuse n tabelul 7. Tabelul 7

Examinrile profilactice ale copilului sntos de la natere pn la 12 luni

Cine examineaz I-a vizit a nounscutului n primele 3 zile dup externare + 1 2 3 4 Vrsta (luni) 5 6 7 8 9 10 11-12

Medicul de familie la domiciliu Medicul de familie n CMF (CS, OMF) Pediatru Neurolog Oftalmolog Stomatolog ORL Chirurg/Ortoped Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Analiza maselor fecale la o/h

+ + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

Tabelul 8

Examinrile profilactice ale copilului de la natere pn la 12 luni, efectuate de ctre asistena medical a medicului de familie Unde se efectueaz examinarea Perioada neonatal I vizit n primele 3 zile dup externare, apoi pe perioada primii luni: La domiciliu n CMF (CS, OMF)
+ +

Perioada examinrilor La vrsta de o lun 1-2 luni 2-3 luni 3-4 luni 4-5 luni 5-6 luni 6-7 luni 7-8 luni 8-9 luni 9-10 luni 10-11 11-12 luni luni

O dat n sptmn

+ +

+++ +

+++ +

++ +

++ +

++ +

++ +

+ +

+ +

+ +

+ +

++ +

Tabelul 9

Examinrile profilactice ale copilului sntos, vrsta 1-7 ani

Cine examineaz Medicul de familie Pediatru Neurolog Oftalmolog Stomatolog ORL Chirurg Ortoped Psihiatru Logoped Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Analiza maselor fecale la o/h 1 an 3 luni + 1 an 6 luni + 1 an 9 luni + Vrsta (ani) 2 ani 2 ani 6 luni + + + + + + + + + + + La indicaie + + + + 3 ani + 4 ani + 5 ani + 6 ani 7 ani + + + + + + + + + + + + + + + + Tabelul 10

Examinrile profilactice a copilului sntos, vrsta 1-7 ani, efectuate de ctre asistena medical a medicului de familie
Unde se efectueaz examinarea La domiciliu n CMF (CS, OMF) 1 an 3 luni 1 an 6 luni 1 an 9 luni 2 ani Vrsta (ani) 2 ani 6 luni 3 ani 4 ani 5 ani 6 ani 7 ani

Tabelul 11

Examinrile profilactice ale copilului sntos, vrsta 8-17 ani

Cine examineaz Medicul de familie Pediatru Neurolog Oftalmolog ORL Chirurg Ortoped Logoped Stomatolog Ginecolog Psihiatru Analiza general a sngelui Analiza maselor fecale la o/h Analiza general a urinei 8 + 9 + 10 + 11 + + + + + + +
+ La indicaie

Vrsta (ani) 12 13 + +

14 +

+ + + + +

15 + + + + + + + + + + + + + +

16 +

17 + + + + + + + + + + + + + +

Tabelul 12

Examinrile profilactice a copilului sntos, vrsta 8-17 ani, efectuate de ctre asistena medical a medicului de familie
Unde se efectueaz examinarea La domiciliu n CMF (CS, OMF) 8 ani + 9 ani + 10 ani + 11 ani + Vrsta (ani) 12 ani 13 ani + + 14 ani + + 15 ani + + 16 ani + 17 ani +

Dispensarizarea
Dispensarizarea prezint un act medical obligatoriu care oglindete politica statal privitor sntii copiilor. Pentru efectuarea dispensarizrii sunt folosite toate nivelurile asistenei medicale contemporane cu participarea diferitor specialiti, investigrile biologice i instrumentale. De obicei n fiecare ramur a pediatriei sunt create tabele n care sunt oglindite nivelurile efecturii investigrilor necesare. Aceast situaie este determinat de concentrarea utilajului performant n centrele mari specializate. Pentru fiecare copil supus dispensarizrii n mod obligatoriu se va cunoate: 1. frecvena consultaiilor medicului de familie 2. poziii la care se va atrage atenie deosebit 3. denumirea investigrilor posibile de a fi efectuate n ATM a medicilor de familie 4. frecvena consultaiilor specialitilor la locul de trai 5. frecvena consultaiilor n policlinica republican a ICOSMC 6. investigri efectuate n policlinica republican a ICOSMC 7. msuri de reabilitare 8. criterii i timpul scoaterii de la eviden O aa modalitate a efecturii dispensarizrii utilizat pe parcursul multor zeci de ani s-a dovedit a fi efectiv.

Dezvoltarea copilului
Dezvoltarea copilului include dou mari compartimente, strns legate ntre ele cu o desfurare concomitent creterea i maturaia. Creterea este un proces cantitativ, exprimat prin mrirea dimensiunilor corpului (talia, greutate, indicii lor), pe cnd maturaia este un proces calitativ tradus prin modificri structurale, funcionale a celulelor, organelor, sistemelor de organe. Att dezvoltarea fizic ct i cea a maturaiei necesit aprecieri periodice nu numai stabilirea dezvoltrii armonioase a copilului ci i dezvoltarea psihomotorie, mintal, apariia i dezvoltarea unor semne fiziologice distincte. Dezvoltarea unui copil sntos este apreciat complex cu intervale determinate de politica general a ocrotirii sntii. Pentru aprecierea dezvoltrii OMS propune urmtorii indici: talia, perimetrul cranian i a cutiei toracice, greutatea, maturaia osoas, dentar i pubertar.

Dezvoltarea fizic
Dezvoltarea fizic n pediatria clinic este neleas ca un proces dinamic al creterii (mrirea greutii corporale, lungimii, diferitor pri corporale) ct i maturizarea biologic n diferite perioade ale copilriei. Dezvoltarea fizic a copiilor i analizarea ei n scopul sntii copiilor a aprut n anii 30 al secolului trecut i se efectueaz prin msuri antropometrice.

Metodele investigrilor antropometrice

Principalele cerine ctre metodele antropometrice sunt: a) posibilitatea utilizrii lor pretutindeni b) utilizarea lor de diferii lucrtori medicali c) rezultate identice prin msurri repetate la acelai copil d) posibilitatea aprecierii lor practice. Este clar c acestor condiii pot corespunde metodele standarde de efectuare a msurilor antropometrice. Msurile antropometrice sunt efectuate cu ajutorul utilajelor standarde i precise. Pentru msurarea taliei sunt folosite taliometre (pediometre). n vrsta pn la doi ani sunt folosite taliometre orizontale, peste doi ani taliometre verticale. Perimetrele craniului i a cutiei toracice sunt msurate cu ajutorul panglicii metrice.

Greutatea este determinat cu ajutorul balanelor speciale pentru noi-nscui i copii pn la doi ani, iar n vrstele ulterioare cu ajutorul cntarelor medicale. Principalii indici al msurrilor antropometrice sunt statura copilului exprimat n centrimetri, metri i greutatea corpului exprimate n grame, kilograme. Pentru estimarea dezvoltrii fizice uniforme a copilului mai sunt efectuate i aprecierea perimetrului cranian, perimetrul cutiei toracice. n practica pediatric mai sunt determinai indicii greutate/statur, Ciulichi, Erisman .a. Indicele greutate/statur este efectuat n mod obinuit prin mprirea greutii la statur. Indexul Erisman este calculat prin aprecierea diferenei ntre perimetrul cutiei toracice i din talia copilului. El este folosit mai ales n vrsta colar. Indecele Ciulichi este considerat ca indice a nutriiei i este calculat ca o diferen ntre suma perimetrului braului x 3 + perimetrul femurului + perimetrul gambei - a taliei copilului. Acest indice de asemenea reflect starea nutriional a copilului.

Caracteristica metodelor antropometrice

Evoluia aprecierii datelor antropometrice a fost cauzat de noile atitudini privitor concepiei copilului sntos, ct i a metodelor statistice n elaborarea normativelor necesare. Toate metodele pot fi mprite n trei grupe: metode orientative, metode precise, metode analitice. Metodele orientative includ determinarea indicilor prin formule i tabele percentile. Metode analitice includ determinarea mediei i a devierii standardului, metode precise greutate/talie.

Metode orientative
n perioada postnatal creterea este determinat de influena a mai multor factori endocrini aflai complet sub controlul ereditar. Aceti factori sunt: hormonul somatotrop hipofizar (HSH), hormonii tiroidieni (HT), insulina (I). Hormonul creterii stimuleaz hondrogeneza, hormonii tiroidieni stimuleaz osteogeneza. O deosebit importan o au somatomedinii (funcia specific a ficatului i a rinichilor) sinteza creia are loc sub influena hormonului de cretere. Androgenii influeneaz mai pronunat n perioada pre i pubertii, mrind creterea muchilor, osificarea encondral i condroplastic a oaselor. Statura copilului primului an poate fi calculat reieind din urmtoarele. n primele trei luni talia se mrete cu trei centimetri lunar, n primul trimestru cu 9 centimetri. Pe parcursul lunilor 4, 5, 6 talia copilului se mrete lunar cu 2,5 centimetri i alctuiete n al doilea trimestru total 7,5 centimetri. n semestrul al treilea lungimea corpului se mrete lunar cu doi centimetri, n fiecare lun a trimestrului a patrulea talia se mrete cu cte 1-1,5 centimetri, total n trimestru cu trei centimetri. Creterea taliei pe parcursul primului an alctuiete 25 centimetri. Dup 12 luni creterea taliei copiilor se micoreaz. Pe parcursul anului doi de via copilul crete 12-13 centimetri, iar pe parcursul anului 3 cu 7-8 centimetri. Pentru calcului aproximativ al taliei copilului mai mare de 12 luni pot fi folosite urmtoarele formule. Prima: n vrsta de 4 ani copilul are o lungime de 100 centimetri. Dac copilul e mai mic de 4 ani atunci lungimea este calculat dup formula: 100 8 (4-n), unde n este numrul de ani. Dac este mai mare de 4 ani 100 + 6(n-4), unde n e vrsta copilului. Tabelul 13

Metode orientative
Talia primele trei lunicrete cu 3 cm trimestrul al doilea cu 2,5 cm trimestrul al treilea cu 1,5 2 cm trimestrul al patrulea 1 cm pe parcursul primului an 20-25 cm Ritmul creterii n talie copilul mic 10-12 cm pe an Greutatea Greutatea copilului la 4 luni dubleaz La 12 luni se tripleaz Ritmul creterii greutii Copilul mic 2,5-3 kg/an Precolar 2 kg/an colar 3,5 kg/an se

copilul precolar 6-8 cm pe an colar 6 cm pe an adolescent 5-10 cm pe an Formule 1-6 luni talia + 3n (n nr. de luni) 7-12 luni 64 + n 1-4 ani 100 + 8(4-n) 4-10 ani 100 + 6(n-4) Perimetrul capului La natere 34-36 cm Primul trimestru 1,5-2 cm pe lun Al doilea trimestru 1 cm pe lun 3-4 trimestru 0,5 cm pe lun Copil mic 1 cm pe an Precolar 1,5 cm pe an colar 1,5 cm pe an

Adolescent 4 kg/an Formule 1-6 luni greutatea la natere + 800n 6-12 luni greutatea la natere + 800n + 400 (n-6) 2-11 ani 10,5 + 2n 12-15 ani 5n - 20 Perimetrul toracic Nou-nscut 32-34 cm Primele 6 luni 2 cm pe lun 6-12 luni 0,5-1 cm pe lun

Tabelul 14

Particularitile orientative a mririi greutii i staturii la copiii primului an de via

Vrsta (luni) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Creterea greutii (gr.) Lunar n perioada trecut 600 600 800 1400 800 2200 750 2950 700 3650 650 4300 600 4900 550 5450 500 5950 450 6400 400 6800 350 7150 Mrirea lungimii (cm) Lunar n perioada trecut 3 3 3 6 3 9 2,5 11,5 2,5 14 2,5 16,5 2 18,5 2 20,5 2 22,5 1-1,5 23,5-24 1-1,5 24,5-25,5 1-1,5 25,5-27

De la 2 pn la 15 ani. Copilul la 8 ani are lungimea corpului de 130 cm. Pentru fiecare an insuficient din 130 cm este sczut cifra de 7 cm, pentru fiecare an n plus la 130 cm este adugat 5 cm. Perimetrul toracic. La natere perimetrul toracic este de 32-34 cm. Pentru aprecierea orientativ a perimetrului toracic pot fi folosite urmtoarele formule aproximative: 1. pentru copii primului an perimetrul toracic la un copil de 6 luni este egal cu 45 cm. Dac copilul este mai mic din 45 cm este sczut 2 cm pentru fiecare lun. n vrsta mai mare de 6 luni pentru fiecare lun sunt adugate 0,5 cm. 2. pentru copii de la 2-15 ani. Pn la 10 ani: 63 1,5 cm (10 - n), unde n numrul de ani a copilului, 63 perimetrul toracic al copilului la 10 ani. Peste 10 ani: 63 + 3(n - 10), n vrsta copilului peste 10 ani, 63 perimetrul toracic la 10 ani. Perimetrul cranian La natere perimetrul mediu alctuiete 34-36 cm.

Pentru calculul perimetrului cranian pot fi folosite urmtoarele formule: 1. pn la 1 an perimetrul cranian la 6 luni este egal cu 43 cm. Pentru fiecare lun care nu ajunge pn la 6 luni din 43 cm sunt decontate 1,5 cm. Pentru fiecare lun peste 6 luni sunt adugate 0,5 cm. 2. pentru copii de vrsta 2-15 ani perimetrul cranian la copiii de 5 ani alctuiete 50 cm. Pentru fiecare an ce nu ajunge la 5 ani din 50 este micorat cu 1 cm. Peste 5 ani la 50 cm este adugat pentru fiecare an 0,6 cm. Greutatea Greutatea copilului nscut la timp n norm alctuiete 2800-4000 gr. (tabelul 13). Pe parcursul primei jumti de an greutatea copilului poate fi calculat dup urmtoarea formul. Gr. Natere + 800n, unde n numrul de luni. n a doua jumtate a primului an dup formula: greutatea la 6 luni + 400(n-6), unde n vrsta n luni. Greutatea la copil mai mare de un an este calculat dup urmtoarea formul: 10+2n, unde n vrsta copilului pn la 11 ani.

Metode percentile
Au aprut prima dat n fosta URSS n anul 1973 n oraul Leningrad i au fost elaborate de catedra Pediatria semiologie i o grup de medici pediatri sub redacia efului catedrei Pediatrie semiologie conf. I.M. Voronov datele au fost culese investignd copii sntoi n anii 1971 i 1972 au fost investigai 5040 copii sntoi. Aceti 5040 copii ulterior s-au aflat sub supravegherea pediatrilor tot timpul. Adugtor au fost investigai nc 18720 copii n anii 1979-1981. Acest material a servit surs pentru elaborarea celei de al doilea ndrumri metodice privitor aprecierii dezvoltrii copiilor aprut tot n Leningrad n 1984. Sub conducerea catedrei Pediatrie semiologie prof. I.M. Voronov cu participarea Institutului de perfecionare a medicilor S. Chirov i institutului Cardiologie RSFSR au fost introduse normativele tensiunii arteriale i dezvoltrii sexuale a copiilor. A treia ediie a acestor ndrumri metodice a aprut n anul 1991 tot n Leningrad sub denumirea de Screeningul antropometric n investigri populaionale a copiilor tot sub conducerea lui I.M. Voronov. n scrile centile esena metodei const n aceea c toate normele estimate se amplaseaz ntrun rnd (de la valoarea minimal la cea maximal) se mparte n o sut de pri (centile, %). Pentru diagnosticul dezvoltrii fizice se utilizeaz 7 centile: 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97. Percentilele sunt folosite pentru aprecierea multor parametri a dezvoltrii talia, greutatea, perimetrul cranian .a. Dac parametrul studiat are valoare mai mic de percentila 3 sunt socotite extrem de mici, ntre percentila 3 i 10 foarte mici, ntre 10 i 25 mici. De la 25 pn la 75 percentilele au valori normale, mijlocii; de la 75 pn la 90 mari, de la 90 pn la 97 foarte mari, mai mult de 97 exterm de mari. Ele sunt expuse n form de tabele, sau n form de somatograme. n figura 1. sunt prezentate percentilele taliei i a greutii corporale de la 2 pn la 18 ani, elaborate de centrul naional de statistic medical din SUA. Este necesar de subliniat c tabelele pecentile necesit rennoire fiecare 4-5 ani. n SUA revederea lor are loc n fiecare 2 ani. O alt cerin fundamental ctre tabelele percentile ca i ctre alte normative este elaborarea lor n baza investigrilor copiilor ce locuiesc timp ndelungat n aceast regiune. Datele expuse nu permit de a recomanda tabelele percentile, editate n Leningrad n 1991, ca normative vechi elaborate n regiunea ndeprtat de R. Moldova. n prezent de ele nu se mai folosesc nici pediatrii din Sankt-Petersburg.

Figura 1.

n unele surse a literaturii medicale se ntlnesc i date privitor normativelor internaionale a dezvoltrii fizice la copii. Aa recomandri au fost, ns ele nu i-au gsit loc n practica medical pediatric.

Metode precise
Principala metod de studii n acest grup sunt deviaiile standarde (). DS sunt folosite n aprecierea dezvoltriifizice a copilului. Sunt folosite valori sigmatice pozitive, mai mult de medie (m): +1 DS; +2 DS i +3 DS. De asemenea sunt folosite i valorile negative -1 DS; -2 DS, -3 DS, mai jos dect media. Devierile sigmatice sunt strns legate cu percentilele: 1 DS include 78,6% din toate valorile distribuite n jurul mediei; 2 DS includ 95% din aceste valori; 3 DS includ 99,7% din totalitatea lor. Corelaiile dintre DS i percentilele sunt: percentila 1 echivaleaz cu 3 DS, percentila 3 echivaleaz cu 2 DS, percentila 16 cu 1 DS, 84 cu + DS, 97 cu + 2 DS, 99 cu + 3 Ds. Tebelul 15

Corelaii ntre valorile percentile i sigmatice

Percentila 1 3 16 84 97 99 DS -3 -2 -1 +1 +2 +3

DS mai poate fi calculat i cu ajutorul coeficientului de regresie R. Sensul acestor calcule pentru fiecare 1 cm al taliei a vrstei respective este calculat i greutatea. Devierile standarde de obicei sunt expuse n form de tabele, ns po fi exprimate i n forma de somatogram (figura 2). n pediatria practic este socotit c valorile care depesc M 2 sunt valori patologice. Schimbrile valorilor M m privitor staturii i greutii sunt prezente n tabelul 16. De asemenea patologice sunt socotite valorile ce se plaseaz n coridoarele 3, 10, 90, 97 a tabelelor percentile. Tabelul 16

Expresia valorilor patologice a greutii i staturii la copii obinute prin metode precise
Valori mai mari de M + 2 Gigantism > M + 3 Obezitate: gr. I > 10-29% gr. II > 30-49% gr. III > 50% Subgigantism > +2,5-3 Paratrofia > 10% Hipersomia > +2-2,5 Valori mai mici de M - 2 Hipersomia < M 2-2,5 Hipotrofia I < 11-20% (hipostatura) Subnanism < M 2,5-3 Hipotrofia II < 20-30% Nanism < M 3 Hipotrofia III < 30% Tot prin intermediul metodelor precise n pediatria clasic sunt determinate strile patologice care evolueaz cu valori mai mari > M + 2 i stri patologice care evolueaz cu valori mici < M 2 a staturii, greutii, perimetrului cranian. Ele sunt prezentate n tabelul 16.

Figura 2.

Cele mai frecvente dereglri a creterii obinute prin metode precise

A. Mrirea taliei Mrirea producerii hormonului creterii Hipotiroidism S. Keeinfelter

 S. Marfan Homocistinuria B. Micorarea taliei Deficit al produciei hormonului creterii Hipotiroidism Anemie cronic Boli cromozomiale (S. Turner) Patologii a diferitor organe i sisteme (gastrointestinal, renal, pulmonar sau cardiac) Displazie scheletic, rahit Limitri psiho-sociale

Cele mai frecvente cauze de dereglri a greutii corporale la copii obinute prin metode precise
A. Greutate mrit Hipotiroidism Producerea mrit de corticosteroizi (boala Cusing) Boli talamice Boala Down Sindromul Prader-Wili Sindromul Laurense-Moon Paratrofia B. Greutate micorat Subalimentaie, hipotrofii Limitri psihosociale Hipertiroidism Deficit de fier Patologie a diferitor organe i sisteme (gastrointestinal, renal, pulmonar sau cardiac) Otrviri cu plumb HIV/SIDA Deficite imunologice Deficit de zinc Dereglri metabolice congenitale

Cele mai frecvente stri patologice a copilului care evolueaz cu parametri cranieni schimbai
A. Cu parametrii mrii Hidrocefalia: Primar Secundar, determinat de patologia SNC, Arnold.Chiari, insuficiena dezvoltrii Megaloencefalia: Primar Secundar, determinat de patologia SNC, neurofibromatoza, scleroza tuberoas Secundar, determinat de patologia tezaurizrii, boala Krabbe B. Cu parametri micorai Craniostenoza: Alcoolism sau narcomania Infecie intrauterin

 Complicaiile sarcinii Complicaiile sarcinii i travaliului Defecte cromosomiale

Metode analitice
Prezint modaliti a analizei rezultatelor msurrilor antropometrice prin metode precise i calcularea diferitor indici n principal specializai pentru caracterizarea statutului nutritiv a copilului. Cel mai important este indicele greutii corporale (kg) mprit la lungime (cm). Indicele greutatea copilului (kg) la statur (cm) Pentru fiecare cm al staturii corespunde o greutate anumit. Adaosul n lungime evolueaz cu adaos n greutate, iar coeficientul obinut are valori numerice n cretere. Acest indice mai este numit indice nutriional. Poate fi apreciat dup tabelele percentile regionale sau dup tabele a valorilor medii i devierilor standarde. Avantajele acestui indice mai const n diagnosticul precis al insuficienei greutii la copii cu hipostatur, care are o greutate specific pentru ei i un indice greutate (kg)/statur (cm) normal. n practic se mai calculeaz insuficiena indicelui greutate corporal / lungime exprimat n % din valorile sale normale. Tabelul 17

Riscurile micorrii indicelui greutate / talie

Procentul indicelui din valorile normale > 80 % 70-80 % < 70 % Riscul Mic Mediu Pronunat

n grupul metodelor analitice mai intr metodele procentul din valorile medii i indicele Z. Aceste metode sunt uor calculate i au o informaie foarte binevenit.

Procentul din valorile medii

Se calcul mprind valorile indicilor studiai la medie. Cifra obinut se nmulete la o sut, obinnd astfel valorile procentuale a indicelui studiat. Pild: un copil n vrsta de 24 luni are o nlime de 64,9 cm. 64,9/86,5 (M) = 0,75. 0,75 * 100 = 75 %. Deci statura copilului alctuiete numai 75 % din valorile normale. Privitor greutii corporale i a procentului greutii din valorile sale normale se vorbete despre insuficiena uoar, moderat i pronunat a nutriiei (tabelul 18). Tabelul 18

Insuficiena nutriional n dependen de deficiena greutii la copil

Greutatea copilului n procente din norm 76-90 % 61-75 % < 60 % Insuficiena nutriional Uoar Moderat Sever

Indicele Z
Indicele Z caracterizeaz diferena exprimat n devieri standarde () ntre indicele standard i valorile sale normale. Se calculeaz dup formula: Indicele Z = (valori la copilul studiat valori normale) / (devieri standarde la copii sntoi)

Este un indice nutriional, are valori pozitive sau nu se deosebesc de la cifra zero. Pot fi calculate pentru greutatea copilului n vrsta dat, pentru statura copilului n vrsta dat i pentru greutatea copilului, pentru lungimea corpului. Caracteristica informativ a acestui indice este prezentat n tabelul 19. Tabelul 19

Indicele Z n msurrile antropometrice

Indicele dezvoltrii fizice Greutatea pentru vrst Importana diagnostic Indicele Z mai mic de 2 reflect subalimentaie acut, care se manifest prin lipsa progresiei greutii. Indicele Z mai mare de 2 reflect greutate surplus sau obezitate. Indicele Z mai mic de 2 caracterizeaz insuficiena caloric i proteic n trecut Este un indice sensibil privitor strii nutriionale a copilului. Valorile negative indic la insuficiena alimentar acut. Uor se restabilete n condiiile alimentaiei normale. Nu depinde de particularitile etnice Limitri n utilizare Insuficiena alimentar este vdit n populaii cu statur mic genetic determinat.

Statura pentru vrst Greutatea pentru statur

Este necesar de luat n consideraie particularitile ereditare i etnice a populaiei Edemele ncurc interpretarea

Alegerea standardelor de apreciere a rezultatelor msurrilor antropometrice

Prezint una din cele mai grele probleme. n prezent n activitatea practic este necesar de a calcula indicii prin metode aproximative (formule). Se va efectua compararea cifrelor i de asemenea calcularea indicilor greutatea corpului la statur, procentul din valoarea medie, indicele Z. Se va ine cont de normele adaosului n lungime, greutate, perimetrul cranian conform tabelului 13.