CURS URGENE MEDICALE CLINICA DE MEDICIN INTERN I CARDIOLOGIE SUUB

ASTMUL BRONIC ACUT SEVER I EXACERBAREA DE BPOC Dr. ROXANA DARABONT

PREZENTARE CLINIC
SIMPTOME CARDINALE: -dispnee expiratorie, cu polipnee; tuse; wheezing

 EXAMEN OBIECTIV AP. RESPIRATOR

- cianoza de tip central - tiraj suprasternal, supraclavicular si epigastric ; micri paradoxale ale mm - contractia excesiva a muschilor respiratori accesori (SCM, scaleni, trapez) - hiperinflatie pulmonara - semne obiective de bronho-obstructie liniste auscultatorie

APARAT CARDIOVASCULAR : - tahicardie(AV>120/min) sau tahiaritmie bradicardie - dezechilibrul TA (HTA colaps )- puls paradoxal > 20 mm Hg sau dispariie de puls paradoxal - agravarea unei boli cardiace ischemice preexistente - agravarea unei IC preexistente - consecinte variabile asupra cordului drept

MANIFESTRI NEURO-PSIHICE : -agitatie -dezorientare -somnolenta , torpoare -coma

MSURI DE URGEN Oxigenoterapie - prin sonda nazala sau masca - obiective: PaO2>60 mm Hg, SaO2>90% ; scaderea PaCO2,

MSURI DE URGEN Administrarea d e bronhodilatatoare: - beta 2 -mimetic e aerosoli presurizati spacer/nebulizare (daca criza este de la inceput foarte severa) - metilxantine parenteral (daca criza este de la inceput foarte severa)

EVALUARE INIIAL

Gazometrie:

-valori in criza: PaO2, PaCO2, SaO2<90%! In functie de valoarea acestora se va da indicatia de ventilare mecanica. Probe functionale: -PEF<100ml/min / < 60% din best - PEF Hemoleucograma, uree, creatinina, ionograma, glicemie, transaminaze. Ex radiologic cord-pulmon ECG Ex. de sputa

IMINENA DE STOP RESPIRATOR -sumar-

Disparitia pulsului paradoxal Bradicardie si hipotensiune arteriala Miscari paradoxale ale cutiei toracice Disparitia starii de constienta

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

CRITERIUL DE COMPARAIE

ASTM BRONIC

BPOC

Factori etiopatogenici

-atopia -predispozitia genetica pentru astm

-fumat -infectii bronsice -poluare atmosferica -deficit de 1antitripsina

Factori -expunere la alergen precipitan specific ti ai -infectii acute respiratorii crizelor virale severe -imunoterapie -factori medicamentosi (aspirina /alte AINS, bblocante,sedative in doze mari) -rinite,sinuzite -sudden dipper/progresiv Varsta de -la orice varsta, dar debut jumatate din cazuri apar inainte de 10 ani si inca o treime inainte de 40

-infectii acute respiratorii -factori medicamentosi (beta-blocante, sedative) -poluarea atmosferica (praf, ozon, SO2) de obicei progresiv ->40 ani

Fiziopatologia obstructiei bronsice in acutizare

-hipersecretie de mucus -spasm al muschilor netezi din cai resp. -infiltrat inflamator caracterizat prin eozinofileHRBobstructie variabila si reversibila -edem al mucoasei bronsice

-hipersecretie de mucus -spasm al muschilor netezi din cai resp. -infiltrat inflamator caracterizat prin PMN -obstructie dinamica in expir -fibroza peribronsicaobstructie ireversibila

Mec. IR

1)Inegalitatea V/Q 1)Inegalitatea V/Q 2)Hipoventilatie difuza 2)Hipoventilatie -viraj de la hipocapnie -hipercapnie (polipnee) la frecvent normocapnie, in final se preexistenta ajunge la hipercapnie 3)Tulburari de -se produce datorita hematoza(alterare bronho-obstructiei difuze a capacitatii de difuziune pentru -se poate ajunge la epuizarea musculaturii O2; se reduce suprafata de respiratorii schimb alveolocapilar)

Consecinte asupra -cord pulmonar cordului drept acut-relativ rar prin: -HTP -acidoza respiratorie -hipoxie - potasiu

-cord pulm cronic acutizat-relativ frecvent

PROBELE FUNCIONALE N ASTMUL ACUT SEVER I N BPOC ACUTIZAT

Legenda: C=crescut S=scazut N=normal R=reversibil F=fix

VOLUME PULMONARE DEBITE VENTILATORII

CV=N/S VR/CRF=C VEMS=S(R) IT=S PEF=S(R) MEF50=S(R) FEF 25-75%=S(R)

CV=N/frecvent S VR/CRF=C++ VEMS=S(F) IT=pseudonorm alizat PEF=S(F) MEF50=S(F) FEF 25-75%=S(F)

MECANICA VENTILAIEI Consum de O2 al musculaturii accesorii Rezistenta la flux (Raw)

C C (R)

C C (F) C S

Complianta statica N Presiune intrapleurala

GAZOMETRIE

Astm bronsic >45mmHg <50-60mmHg <90%

BPOC >55mmHg <60mmHg <80%

PaCO2 PaO2 SaO2

ALTE INVESTIGAII

Sputa

-seromucoasa, perlata

-mucoasa purulenta, cvasipermanenta

Rx toracic

-caracterizat prin eozinofile -caracterizat prin PMN -hiperinflatie in -aspect variabil: criza normal, hiperinflatie, desen bazal accentuat -adesea IgE crescute, eozinofilie -sindrom inflamator variabil+/poliglobulie

Biologie

Decelarea terenului -frecvent pozitiv atopic

-frecvent negativ -semne variabile de CP cronic sau modificari prin hiperinflatie pulmonara -PMN frecvente -probe pozitive pentru inflamatie

EKG

-tahicardie sinusala in acces -de obicei normala -eozinofile frecvente

H LG

TRATAMENT OXIGENOTERAPIE F r r isc de deprimare a CR Risc de deprimare a CR

BRONHODILATA TOARE Beta2-mimetice Anticholinergice Metilxantine

Tratament de Idem elecie inhalator P arenteral - n criz f. sever/iminen de stop respirator Efecte secundare asupra cordului mai frecvente

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE - Beta2mimetice cu durata scurta de actiune (ex. salbutamol, terbutalina)
Se admnistreaza 2-4 puff-uri de aerosol presurizat spacer la interval de 20-30 min in trei reprize sau prin nebulizare de la inceput Daca raspunsul este favorabil (PEF > 80%) continua inca 24-48h cu b eta2-mimetic la 3-4h dublarea dozei uzuale de corticosteroizi inhalatori Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%) adm. b eta2-mimetic ul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h + corticosteroizi oral in cura scurta Daca raspunsul este slab (PEF <50%) b eta2mimetic ul se continua prin nebulizare si se asociaza anticolinergic si teofilina parenteral + corticosteroizi adm. parenteral

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE - Beta2mimetice cu durata lunga de actiune (ex. salmeterol, formoterol)

Se asociaza in schema terapeutica in cazul manifestarii de crize cu raspuns mediocru sau slab

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Anticolinergice (bromura de ipratropium)

Se admnistreaza inhalator numai in completare (intra prea tardiv in actiune) cu b eta2-mimetic ul in crizele severe, fara raspuns favorabil aerosoli presurizati sau nebulizare si in BPOC acutizat la interval de 6h pentru cateva zile

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Teofilina

Se admnistreaza injectabil, asociat la beta2mimeticul cu durata scurta de actiune anticolinergic si se continua cu preparate p.o. in crizele severe, fara raspuns favorabil teofilina : bolus i.v. 5 mg/kg corp continuata cu 0,6 mg/kgc/h(la fumatori)/ 0,4 mg/kgc/h (la nefumatori)/ 0,2 mg/kgc/h (in caz de insuficienta cardiaca sau hepatica grave)

CORTICOSTEROIZI n criza sever - oral : 40-60 mg /24h prednison sau metilprednisolon, scazand ulterior 10-15 mg/zi ANTIBIOTERAPIA n anumite cazuri

n criza sever d ac VEMS 50% prezis

Dac la tuse i dispnee asociaz sput purulent i n volum crescut

TRATAMENT ANTICOAGULANT

F. rar

n multe cazuri, mai ales cei cu CPC

TONICARDIACE

Excepional

n caz de fibrilaie atrial i/sau CPC

DIURETICE

F. rar

n cazuri de CPC decompensat

INDICAII DE VENTILAIE MECANIC

PaO2 < 50-60mmHg PaCO2 > 50mmHg pH < 7,3 Deteriorare cardiovascular Alterarea strii de comtien Dispnee sever cu utilizarea mm.resp. accesori/micri paradoxale NR > 25/min PaCO2 > 45mmHg pH 7,35

PaO2 < 40mmHg PaCO2 > 60mmHg pH < 7,25 Dispnne foarte sever Confuzie, letargie, com

NIPPV

ANEX TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE N BPOC

Dignosticul infeciei bronice- problemele eliminrii florei oro-faringiene din ex. de sput, din aspiratul bronic Germenii uzual decelai n acutizri: - Haemophilus influenzae - Branhamella - Pneumococ - Chlamydia - Pseudomonas aeruginosa

CE TIPURI DE ANTIBIOTICE FOLOSIM?

- Amoxicilin/clavulanat 1g i.v. la 8h - Pentru cei cu intoleranta la peniciline claritromicina (40% din tulpinile de pneumococ au dezvoltat rezistenta) 10-12 zile