HIPERTENSIUNII ARTERIALE

criterii de alegere a schemei terapeutice optimizarea tratamentului studii de cazuri clinice

HTA
Perfuzia organelor depinde de PA. PA este det. de 2 factori: debit cardiac si rezistenta vasculara. HTA una dintre cea mai importanta problema de sanatate publica in tarile dezvoltate HTA:
frecventa asimptomatica rapid depistabila usor de tratat netratata complicatii grave (letale) este tratata nespecific nr. mare de ef. sec. minore si un % mare de noncomplianta (cca 50%).

Prevalenta HTA
La femei HTA substantial dupa 50 ani (modif. hormonale din menopauza) Depinde de rasa: rasa alba este mai putin afectata. HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.

Standardizarea presiunii arteriale la adulti (>18 ani)

Categoria Tensiune sistolica (mmHg) <130 130-139 Tensiune diastolica (mmHg) <85 85-89

Normala Normala la limita HTA Stadiu 1 (usoara) Stadiu 2 (moderata)

140-159 160-179

90-99 100-109

!
TA normala optima
(fara risc cardiovasc.) <120/80mmHg

Stadiu 3 (severa)
Stadiu 4 (f. severa)

180-209
> 210

110-119
>120

Clasificarea HTA
1. HTA sistolica si puls marit I. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza) II. Volum bataie crescut A. Insuficienta aortica B. Tireotoxicoza C. Sindrom cardiac hiperkinetic D. Febra E. Fistula arteriovenoasa F. Canal arterial persistent

2. HTA sistolica si diastolica (rezistenta vasculara periferica crescuta)

I. De cauza renala
A. pielonefrita cronica B. glomerulonefrita acuta si cronica C. boala renala polichistica D. stenoza renovasculara sau infarct renal E. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc)

De cauza endocrina:

A. Contraceptive orale B. Hiperfunctia suprarenalei 1. Sindrom Cushing 2. Hiperaldosteronism primar 3. Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditare C. Feocromocitomul D. Mixedemul E. Acromegalia

III. De cauza neurologica:

A. Psihogena B. Sindromul diencefalic C. Distautonomia familiala (Riley-Day) D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb) E. Cresterea presiunii intracraniene (acuta) F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta)

IV. Cauze variate:

Volum intravascular crescut Poliarterita nodoasa Hipercalcemia Medicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc)

V. Etiologie necunoscuta:
A. HTA esentiala (>90% din total cazurilor de HTA) B. Toxemie in sarcina C. Porfiria intermitenta acuta

Prevalenta diferitelor forme de HTA in populatia generala

HTA esentiala 92-94% HTA de cauza renala 3-5% HTA de cauza endocrina <1% HTA de cauze variate 0,2%

Factori care influenteaza HTA

Ereditatea: gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid vindecabil, sindromul Liddl) pres arteriala Mediul inconjurator: aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de membri din familie, aglomeratia, varsta ( TA odata cu varsta in tarile dezoltate/ TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate) Sensibilitatea la sare: in HTA Defect al membranei celulare Rezistenta la insulina Istoric

Factori de risc cu prognostic nefavorabil al HTA

Rasa neagra Varsta tanara Sexul masculin Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg Fumatul Diabetul zaharat Hipercolesterolemia Obezitatea Consumul mare de alcool Semne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC

Simptome si semne
Maj. nu au semne specifice. Sunt identif. in timpul exam. fizic Simptomele : 1. TA crescute insasi 2. bolii vasculare hipertensive 3. bolii de fond (HTA sec) Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan dupa catava ore HTA severa Vertij Palpitatii Oboseala acc. Impotenta (la barbati) HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing)

Anamneza
Istoric familial de HTA intermitente de val. ale TA in antecedente HTA sec dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni Istoric de: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf. cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica. Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia, decese premature in familie datorate bolilor cardiovasc.

Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial, profesia, nivelul de educatie.

Examen fizic
aspectul general (fata rotunda, obezitatea tronculara sindr Cushing?) Compararea TA si pulsului la cele 2 membre sup. in ortostatism si clinostatism Inaltimea si greutatea pacientului Examenul fundului de ochi

Examinarea inimii si plamanilor

Teste de baza pt evaluarea initiala a HTA

A. Intotdeauna incluse:
Glucoza, sangele, proteinele urinare Hematocrit Potasemia Creatinina serica si/sau ureea sanguina EKG
Examen microscopic al urinii Leucocitemia Glucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG plasmatice/sanguine Acid uric, fosfati si calciu serice Radiografie toracica, ecocardiografia.

De obicei incluse, in fctie de cost si alti factori:

Teste speciale pt evaluarea HTA sec

Boala renovasculara: renograma cu IEC, examinarea ambilor rinichi cu ultrasunete Feocromocitom: det. creatininei, metanefrinelor si catecolaminelor in urina/24h sau a catecolaminelor plasmatice. Sindrom Cushing: testul de supresie nocturna cu dexametazona sau det. cortizolului in urina/24h.

AFECT. CARDIOVASCULARE HTA

Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate Alimentatie hipolipidica si hipocalorica Dieta bogata in legume, fructe si lactate (aport optim de K, Na, Ca) Renuntarea la tutun si cafea Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi barbati, < 15g/zi femei Combaterea sedentarismului si obezitatii Evitarea stresului Tratamentul farmacologic: Este permanent in HTA esentiala Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii.

Med. CI in HTA:

Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) Forme farm. eff.

Locul act.

Med.

Doza

Ind.

Cind.

RA

Caz clinic. Discutii

Pacienta in varsta de 65 ani este externata cu diagnosticul de HTA stadiul II si dislipidemie. Tratament: Monopril 10mg - 1 cp/zi Betaloc Zok 50mg 2 x 1 cp/zi Zocor 10mg 1cp/zi

Obiective terapeutice:
Scaderea TA <140/90 mmHg Reducerea complicatiilor (AVC, insuf. cardiaca, infarct miocardic, insuf. renala) Reducerea mortalitatii

Discutii
Monopril (fosinopril) antiHTA, IEC al AT-1 si AT-2 Betaloc Zok (metoprolol) blocant B-adrenergic selectiv, efect antiHTA moderat hipercolesterolemiei fact. de risc pt. boli cardiovasc. Zocor (simvastatina) inhiba HMG-CoA reductaza Ameliorarea calitatii vietii pacientei Obs.: Pacienta nu a mai utilizat med. decat in perioada internarii in spital; necesita consiliere!

Cind:
IEC CI in edem angioneurotic (in antecedente) B-blocantele de evitat in: astm bronsic, hiperreactivitate bronsica, bloc atrio-ventricular de grad II sau III, sindrom Raynaud, tulburari circ. periferice. Inhibitorii HMG-CoA reductazei CI in hepatita cronica, cresteri prelungite ale transaminazelor serice, miopatie (in antecedente)

Doze. Mod de adm.

Monopril: doza initiala 10mg, o data pe zi, poate fi ajustata in fctie de val. TA la 20-40mg/zi. Adm. in priza unica zilnica scade ef antiHTA la sf. intervalului de dozare ! Se recomanda divizarea dz. zilnice in 2 administrari. Betaloc Zok: doza initiala metoprolol 100mg/zi, o data/zi sau fractionata in 2 adm. Contine metoprolol succinat (50, 100, 200 mg) compr. cu elib. controlata. Se inghit intregi fara a fi zdrobite. Efectul apare treptat si este max. dupa cca 1 sapt de trat Doza eficienta 100-450 mg/zi. Adm. in timpul sau imediat dupa masa.

Zocor: doza initiala 10 20mg/zi. Ajustarea posologiei la interval de min 4 sapt in fctie de rasp terap (scaderae LDL-colesterolului) La varstnici: doza uzuala 5 10 mg/zi Simvastatina se adm. seara, la culcare,pt un efect maxim al HMG-CoA reductazei. Obs: dozele adm. si frecv. adm. sunt corespunzatoare.

RA: usoare, tranzitorii, pot fi prevenite.

RA si precautii la adm. MONOPRILULUI

RA MONOPRIL hTA ortostatica in primele zile de tratament si la asoc. cu diuretice sau alte antiHTA Prevenita prin initierea terapiei cu doze mici, care se cresc treptat si monitorizarea TA Hiperpotasemie: Se evita asoc. cu alte med care pot det. hiperpotasemie (diuretice econ. de K, saruri de K) Consum moderat de alim. bogate in K: peste, pasare, lapte, banane, kiwi, caise, portocale, prune, spanac, cartofi, rosii
Tusea seaca: Apare dupa cateva sapt. de trat. Antitusivele sunt ineficace (exceptie: cromoglicat de sodiu) Se poate inlocui cu un blocant al recept. AT.

RA MONOPRIL
Tulburari de gust Hipersensibilitate, angioedem Rash cutanat (tranzitor), edem facial (se intrerupe trat. si se adm. antihistaminice H1), edem laringian (urgenta: 0.3-0.5 ml adrenalina 1/1000, s.c.) Insuf. renala acuta
Se reduce prin doze initiale mici de IECA si monitorizarea fctiei renale.

RA Betaloc Zok
hTA, bradicardie se scad dozele (se monitorizeaza TA, frecv. cardiaca) hTA ortostatica initierea trat. cu doze mici si cresterea treptata Insuf. cardiaca dat. deprimarii miocardului
! La cresterea dozelor Risc scazut la doza terap. (metoprololul B-blocant cardioselectiv) ! Adm. concomitenta a simvastatinei Angina instabila, infarct miocardic (deces) la pacientii cu antecedente ischemice Tahicardie, HTA, stare generala de rau efect rebound

Alterarea metab. lipidic

Intreruperea brusca a trat.

Altele: cosmaruri, depresie, tulb. gastro-int.,etc.

RA Zocor
Tulburari hepatice Cresterea transaminazelor serice (ASAT, ALAT) Apar la 3-12 luni de la inceperea trat. Dispare la intreruperea trat. (r. reversibile) Se evalueaza periodic fctia hepatica Se intrerupe trat. daca transaminazele cresc de 3X > normal Miopatii Dureri musc. inexplicabile, slabiciune musc. (se avertizeaza medicul) Se monitorizeaza CPK (creatinfosfokinaza serica) de origine musc Val. CPK > 10X normal miopatie intreruperea trat.! ! La adm. concomitenta de fibrati, acid nicotinic, inhibitoarele metabolizarii hepatice a simvastatinei (ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina)

RA Zocor
Tulb. gastrointest.: constipatie, flatulenta, dispepsie, dureri abdominale, greata, diaree (tranzitoriu). Tulb. oculare: agravarea cataractei

Analiza Rp
Nu exista riscul unor interact. M-M pe reteta, eventual cresterea riscului de hTA ortostatica (metoprolol-fosinopril)

Interactiuni cu alimentele
Biodisponib. metoprololului creste cu alim. - adm. in timpul sau imediat dupa masa Biodisponib. simvastatinei (oral) creste la adm. concomitenta de suc de grapefruit (creste riscul de miopatii!) CI grapefruit

Schema de adm.
Medicament Dimineata (ex. Ora 7) Seara (ex. Ora 19) La culcare (ex. Ora 22) Obs.:

Monopril 10mg
Betaloc Zok 50mg

1 compr.
1 compr. 2 compr. (sau 1 comp. de 100 mg) 1 compr. Creste complianta, dar poate acc. hTA ortostatica 1 compr.

Zocor 10mg