<< Inapoi

6.

Psihanaliza i psihoterapia psihanalitic

6.1. Tradiia separrii psihanalizei de psihoterapie

Dup cum aminteam, evaluat din perspectiva contemporan, psihanaliza lui Freud a reprezentat prima form de psihoterapie modern, iar Freud poate fi considerat primul psihoterapeut profesionist. Totui, ntr-un mod oarecum paradoxal, psihanalitii au susinut i continu s susin c psihanaliza nu este psihoterapie i c, de fapt, ar fi vorba despre tipuri diferite de terapie, ambele desfurate prin mijloace psihologice. Contradicia semantic este evident: dac psihoterapie este sinonim cu terapie psihologic, iar psihanaliza este o terapie psihologic, atunci de ce psihanalitii consider c terapia pe care ei o practic, respectiv psihanaliza, nu este i ea o psihoterapie? De ce insist ei, fornd evident semantica, s mpart sfera noiunii de terapie psihologic n dou domenii diferite: psihanaliza i psihoterapia? i de ce i menin aceast clasificare i atunci cnd este vorba de psihoterapia psihanalitic, o metod de terapie psihologic, bazat pe teoria psihanalizei? In cutarea unor posibile rspunsuri la aceste ntrebri, pentru a ncerca s lmurim existena acestei contradicii logice, n cadrul unui sistem de gndire care nu se vrea dogmatic i, mai recent, nici nu mai poate fi considerat astfel, este necesar s nelegem cteva aspecte din istoria care se afl n spatele acestui paradox semantic. In mod firesc, aceast istorie nu poate ncepe dect cu ntemeietorul psihanalizei, cu Sigmund Freud.

6.2. Poziia lui Freud fa de psihoterapie

Pasionat de tiin, dar i un om deosebit de ambiios i pasional de felul su, Freud a fost extrem de dezamgit de faptul c terapia hipnotic, precum i sugestia direct n general nu se dovediser, aa cum se pare c el a sperat iniial, un tratament eficient i durabil pentru bolile psihice. Din aceast reacie afectiv de dezamgire, trit de Freud n calitate de individ uman, ar putea s provin o prim explicaie pentru dorina sa ca psihanaliza, inventat ulterior, s nu mai fie

asociat cu psihoterapiile dezamgitoare ale vremii, care erau atunci, aproape n exclusivitate, bazate pe sugestie. Pe de alt parte, din nevoia acut de notorietate, pe care se spune c o avea, din considerabilul su orgoliul personal, precum i datorit revoluiei, pe care psihanaliza a produs-o realmente n domeniile psihopatologiei i psihologiei, Freud a dorit ca teoria i metoda, pe care le crease, s ocupe un loc special, n cadrul tiinelor generale despre om i s nu fie puse alturi de simple procedee psihoterapeutice. In 1926 el afirma: Folosirea analizei pentru tratarea nevrozelor este doar una dintre aplicaiile ei; viitorul ne va arta probabil c aceasta [nici] nu este cea mai important. (Freud, 1926, p.248). Iniial, diferena esenial pe care Freud a vzut-o a exista ntre psihanaliz i psihoterapie, n spe cea bazat pe hipnoz, consta n modalitatea de utilizare a sugestiei. In cazul terapiei hipnotice se utiliza sugestia direct, ndreptat mpotriva manifestrii simptomelor, n vreme ce psihanaliza, considera Freud, folosea sugestia indirect, preconizat a modifica doar rezistenele care mpiedicau contientizarea, prin psihanaliz, a acestor cauze. El spune, n 1917: Terapeutica hipnotic ncearc s acopere i s mascheze ceva n viaa psihic, pe cnd terapeutica psihanalitic, dimpotriv, ncearc s dezvlue acest element i s-l ndeprteze. Cea dinti acioneaz ca un procedeu cosmetic, cealalt ca un procedeu chirurgical. Prima utilizeaz sugestia pentru a interzice simptomele, consolideaz refulrile, dar las neschimbate toate procesele care au dus la formarea simptomelor. Dimpotriv, terapia psihanalitic, atunci cnd se afl n prezena conflictelor care au generat simptomele, caut s mearg pn la rdcin i se slujete de sugestie ca s modifice, n sensul dorit de ea, deznodmntul acestor conflicte. Terapia hipnotic las pacientul inactiv i neschimbat, prin urmare fr mai mare rezisten n faa unor noi cauze de tulburri morbide. Tocmai lupta mpotriva rezistenelor constituie sarcina esenial a tratamentului analitic, iar aceast sarcin i incumb bolnavului, cruia medicul i vine n ajutor prin sugestie, acionnd n sensul educrii acestuia. In acest fel, s-a afirmat pe bun dreptate c tratamentul psihanalitic ar fi o art a posteducaiei. (Freud, 1917, pp. 457). Treptat, pe msur ce psihanaliza i dezvolt tot mai mult intenia de a deveni o tiin universal i o practic obiectiv, rolul sugestiei, recunoscut iniial de ctre Freud n cadrul transferului, ca mijloc de a nvinge rezistenele, este din ce n ce mai puin luat n considerare n interaciunea analist/analizant, iar efectul major terapeutic este din ce n ce mai mult pus pe seama transformrii incontientului n contient. In vederea diminurii la minimum a influenei sugestiei, analistului i se cere s devin tot mai impersonal. S-a ajuns astfel la faimoasa metafor a ecranului alb, reprezentat de mintea psihanalistului, ecran pe care pacientul i-ar putea proiecta, n vederea interpretrii i a contientizrii,

propriile sale conflicte interne, nealterate n nici un fel de o posibil influen produs de eventualele reacii afective i volitive ale analistului. In ciuda faptului c Freud a recunoscut uneori necesitatea practic de a amesteca aurul psihanalizei cu cuprul sugestiei directe, n vederea lrgirii ariei de aplicabilitate a psihanalizei (Freud, 1919a), precum i n contrast cu stilul su propriu, ilustrat de majoritatea prezentrilor sale de caz publicate, teoria psihanalizei devenea, de-a lungul timpului, tot mai intolerant la compromisuri. In lucrarea sa Istoria micrii psihanalitice, referindu-se la ceea ce el considera atunci definitoriu pentru psihanaliz - transferul i rezistena - Freud ncepe prin a fi relativ conciliant: Orice direcie de cercetare, care recunoate aceste dou fapte [transferul i rezistena] i le ia ca punct de plecare n activitatea sa, are dreptul s se numeasc psihanaliz, chiar i n cazul n care ajunge la rezultate diferite de cele la care am ajuns eu. (Freud, 1914, p. 16). Cteva pagini mai ncolo ns, n aceeai lucrare, el afirm c este necesar existena unei asociaii psihanalitice internaionale pentru c: Trebuie s existe un centru a crui treab ar fi s declare: toate aceste nonsensuri nu au nimic de-a face cu analiza; aceasta nu este psihanaliz. (Ibd., p. 43.). Necesitatea, semnalat de ctre Freud, de a se separa psihanaliza propriuzis de unele practici care nu corespundeau principiilor eseniale ale ei, necesitate deplin justificat prin riscul real al compromiterii metodei de ctre impostori, dar probabil predominant motivat prin factori interpersonali i afectivi, a determinat, de fapt, nceputul formal, instituionalizat, al definirii psihanalizei drept exclusiv metoda creat de ctre Freud. Aceast metod a fost pus treptat n opoziie cu alte tipuri de practic terapeutic (numite oarecum peiorativ psihoterapie) chiar i atunci cnd acestea au fost create i aplicate de ctre psihanaliti, unii dintre ei proprii si discipoli.

6.3. Cteva aspecte ntunecate din istoria psihanalizei

Inc din 1912, n contextul conflictelor doctrinare i personale, care au dus la dezertarea primilor disideni (Jung n 1911 i Adler n 1913), Ernest Jones propusese nfiinarea unui Comitet secret, alctuit din psihanalitii cei mai fideli i mai apropiai ai lui Freud, comitet care s aib misiunea de a veghea asupra psihanalizei, de a o dezvolta i de a o apra de orice posibile deformri i alterri. Ideea de constituire a Comitetului secret a fost acceptat imediat de

ctre Freud, dei nu fr a afirma, ntr-o scrisoare ctre Jones, c i d seama c este ceva copilros i poate romantic (Jones, 1957, p. 153). Freud intr ns n acest joc romantic i, n 1913, la inaugurarea Comitetului, druete celorlali membrii fondatori, n numr de cinci[1], nite inele de aur, n care fuseser montate pietre antice greceti din colecia sa personal. Tot n scrisoarea de acceptare ctre Jones, Freud simte nevoia s-i ofere lui nsui i celorlali, o justificare pentru nfiinarea unei asemenea structuri: Imi permit s spun c viaa i moartea mi vor fi mai uoare, dac tiu c exist o astfel de asociaie, care s vegheze asupra creaiei mele.(Jones, 1957, p. 153, sublinierea noastr).
Ideea necesitii controlului practicii i chiar a gndirii analitilor a gsit un teren fertil n comunitatea psihanalitic a vremii. Se consemneaz c, la un moment dat, s-a ajuns la un adevrat spionaj, efectuat prin intermediul analizanilor, asupra unor analiti suspectai de abateri de la linia corect a doctrinei (Bonomi, 1999).

O ironie a soartei face ns ca primii vizai de ctre activitatea de control al gndirii practicat de ctre Comitetul secret s ajung s fie chiar doi dintre membrii acestui comitet: Otto Rank i Sandor Ferenczi! Intr-un material, dedicat n principal cazului Ferenczi, un cercettor recent al istoriei micrii psihanalitice, Carlo Bonomi, consider c acest fenomen provine n principal din mentalitatea vremii i din psihopatologia (nerezolvat) a analitilor de atunci, n frunte, firete, cu nsui Freud (Bonomi, 1999). Unul dintre exemplele citate de Bonomi l constituie faptul c Rickman (cel care mai trziu avea s devin kleinian), aflat atunci n analiz cu Ferenczi, i trimitea lui Jones rapoarte regulate asupra felului n care se desfura analiza sa. Deasemenea, ntr-o scrisoare din 1924, adresat psihanalitilor din Berlin, unde activa Max Eitington (devenit, nc din 1919, cel de al aptelea membru al comitetului secret), Otto Rank protesteaz pentru c unul dintre pacienii si fusese interogat, la Berlin, despre tehnica sa psihanalitic. i chiar mai mult, respectivului pacient i se sugerase c felul n care analistul (Rank) practica psihanaliza era cel puin... criticabil. (Bonomi, 1999, p. 513) 6.4. Cazul Ferenczi - moment de cotitur n evoluia psihanalizei

Cazul Ferenczi reprezint poate unul dintre evenimentele cele mai importante ale istoriei i evoluiei psihanalizei, pentru c de numele acestui psihanalist se leag, mai mult sau mai puin direct, att revoluia psihanalizei, de la cura clasic freudian la orientrile relaionale moderne (el a conceptualizat termenii de introiecie i proiecie, iar M. Klein i-a efectuat prima sa analiz de formare cu el), ct i apariia i dezvoltarea psihoterapiilor psihanalitice (Alexander i terapeuii dinamici au invocat ideile lui). Pe de alt

parte, cele ntmplate cu Ferenczi, ca urmare a devierii sale de la tehnica freudian i a conflictului cu Freud, au o intens not de dramatism, accentuat de moartea sa timpurie, prin leucemie. Intr-un fragment de autoanaliz, el mrturisete c i interpreteaz boala ca pe o modalitate de autodistrugere, aprut n urma faptului c nu se simea capabil s reziste sentimentului de a fi fost abandonat, att de ctre Freud, ct i de ctre ceilali psihanaliti: O oarecare for a machiajului meu psihic pare s se pstreze, astfel c, n loc s m mbolnvesc psihic, reuesc doar s m distrug - sau s fiu distrus - n profunzimile mele organice. (Dupont, 1985, pp. 212-213). Drama lui Ferenczi ncepe prin anii 1918 cnd, fiind nc unul dintre discipolii favorii ai lui Freud i membru al Comitetului secret, el concepe i aplic faimoasa sa tehnic activ, n care utilizeaz schimbri de rol i atingeri fizice non-erotice ntre el i pacienii si. Se pare c, printre altele, inovaia lui Ferenczi, revoluionar i ocant pentru vremea aceea, a fost simit att de ctre Freud[2] ct i de ctre ceilali psihanaliti drept o grav ameninare la statutul de omnipoten i omnitien, de care se bucurau atunci analitii, statut preluat din tradiia medical a vremii. Este foarte probabil c sentimentul acestei ameninri (nc persistent i astzi, printre psihanalitii tradiionali, n faa tendinei accelerate de democratizare intersubiectivist a procesului analitic) a constituit atunci una dintre cauzele care au dus la un fel de aprare reflex, concretizat prin practicile de spionaj i denigrare, pe care le aminteam mai sus. Deviaia esenial a lui Ferenczi, cea mai greu de tolerat de ctre psihanalitii vremii, care triau nc parial sub imperiul modelelor culturale schizo-paranoide ale epocii, a fost faptul c el ncearca s scoat analistul din poziia de putere, oferit de neutralitatea sa intangibil i s-l pun n rolul unei fiine empatice, egal n plan uman cu cellalt. In poziia cuiva care are nevoie s primeasc i s dea afeciune i, mai ales, n postura de a accepta dreptul pacientului de a-i exprima atitudini critice i negative fa de terapeut. Profund nemulumit, printele psihanalizei i tatl spiritual al lui Ferenczi, al crui analist fusese cndva, vede ideile i practicile fiului su n primul rnd ca pe o trdare, ca pe un atac personal la adresa sa. Evident, aceasta n contextul n care, datoria discipolilor de a pstra nealterat nvtura maestrului reprezenta deja un imperativ cvasi-instituionalizat. Printre alte evenimente, mai mult sau mai puin ocante, multe nc estompate sau consemnate doar parial n istoria psihanalizei, cazul lui Ferenczi, alturi de cel al lui Rank, inaugureaz i un tip de practici care amintesc, n mare msur, de faimoasele metode staliniste de psihiatrie politic. Astfel, nu mult timp dup declanarea conflictului su cu Freud, noile idei i tehnici elaborate de ctre Ferenczi ncep s fie puse pe seama nebuniei acestuia. In mare parte cu colaborarea[3] lui Ernest Jones, unul dintre membrii importani ai Comitetului

secret, se insinueaz teoria conform creia deviaiile tehnice ale psihanalistului maghiar i-ar fi avut originea ntr-o alterare psihotic a minii acestuia, alterare produs de evoluia leucemiei, boal care avea s-i provoace moartea, n 1933. In ciuda unor proteste venite din partea celor care l cunoteau ndeaproape pe Ferenczi, proteste ignorate, pentru c apreau a fi partizane (Bonomi, 1999), mitul paranoiei lui Ferenczi a prins, iar procedeul de a explica ideile psihanalitice deviante prin deviaii ale minii celui care le-a produs, existente ca urmare a nereuitei analizei sale personale, a fost adesea utilizat. Aceast modalitate de aprare n faa unor idei neconvenabile a fost aplicat i lui Otto Rank, al crui caz este, alturi de cel al lui Frenczi, relativ bine cunoscut n epoc. Prin afirmarea importanei cardinale a traumatismului naterii i a rolului conflictelor preoedipiene n dezvoltarea individului, n contextul n care doctrina freudian era preocupat atunci aproape exclusiv de traumele oedipiene, ideile lui Rank, ca i cele ale lui Ferenczi, au nemulumit i au ngrijorat profund pe membrii Comitetului secret. Preconiznd o limitare n timp a curei terapeutice i acordnd interaciunii afective dintre terapeut i pacient o mai mare importan dect transformrii incontientului n contient, Rank i atrage i el acuzaia de nebunie, fapt care duce la discreditarea ideilor sale, prin plasarea lor n afara psihanalizei. Totui, dincolo de componenta personal i afectiv a conflictului dintre ei, ntr-una din scrisorile sale ctre Ferenczi, n 1931, Freud i arat ngrijorarea (Jones, 1957, pp.163-164), n primul rnd, n legtur cu posibilitatea unor abuzuri afective sau sexuale asupra pacienilor i, prin aceasta, fa de riscul unor scandaluri, care ar fi putut implica i prejudicia psihanaliza. In aceast scrisoare, reprourile sale vizau mai puin faptul c sugestia direct ar fi fost prea mult utilizat, n dauna interpretrii i a contientizrii. Acest fapt, coloborat cu multe dintre descrierile de caz publicate de Freud, n care el nu ezita uneori s fie deosebit de activ (atitudine justificat prin scopul nvingerii rezistenelor pacientului), ar putea constitui argumente n favoarea ideii promovate de ctre unii adepi ai intersubiectivismului precum i de ctre cei ai psihoterapiei psihanalitice de scurt durat, conform creia, n activitatea sa clinic, printele psihanalizei practica mai puin psihanaliza curat, standard i n mai mare msur ceea ce mai trziu a fost etichetat drept psihoterapie. In acest sens, s-ar putea constata c dogmatizarea care a cuprins psihanaliza pentru ceva mai mult de o jumtate de secol nu se datoreaz n primul rnd iniiativelor lui Freud i, n orice caz nu exemplului su clinic, ci acelor discipolii zeloi ai si, care au ncercat s pun n practic i s legifereze, ceea ce ei au perceput a fi spiritul psihanalizei i al ntemeietorului ei. Aa cum se ntmpl deobicei, n situaiile

de cult al personalitii, cei din jurul maestrului, ncercnd s ghiceasc dorinele neexprimate ale acestuia, acioneaz n numele su, exagernd sau chiar deformndu-i ideile. In acelai timp, nu poate fi ignorat fenomenul, pus n eviden n special de coala kleinian, de transmitere i deformare, pe cale nonverbal, proiectiv i introiectiv, a unor coninuturi psihice incontiente aflate n realitile psihice ale persoanelor implicate. Cnd anume s-a spus i, mai ales, cnd a nceput s se gndeasc c, dac aceasta nu este psihanaliz, ea este doar psihoterapie, este greu de stabilit. Se pare c Freud, n contradicie cu unele declaraii ale sale, avea totui dificulti n a concepe posibilitatea existenei unei alte forme de psihanaliz n afara celei elaborate de ctre el, iar continuatorii si cei mai fideli au preluat i au amplificat aceast atitudine. Probabil c, dac psihanaliza, n calitate de metod terapeutic, s-ar fi difereniat din timp de teoria i filozofia universal, care tindea spre a integra tot ce se tie despre om ntr-o tiin unificat. (Fine, 1990, p.653), ea ar fi avut mai puini detractori, de-a lungul timpului. i, n mod cert, s-ar fi evitat o contradicie semantic, care a nscut i mai nate nc mult confuzie, uneori chiar i printre psihoterapeui. Pentru c, indiferent de meritele psihanalizei, n cadrul tiinelor despre om, una dintre aplicaiile ei clinice - terapia psihanalitic - orict de diferit ar fi ea de toate celelalte tipuri de terapie psihologic, orict de mult mai profund, complex i subtil ar fi, este totui i o metod de psihoterapie. In ceea ce privete psihanaliza, ca teorie universal, ea nu poate fi, evident, redus doar la o metod de tratament. In special prin orientrile sale contemporane, fenomenologice i relaionale, psihanaliza ar putea nc s aspire spre o filozofie postmodern, n consens cu orizontul de cunoatere al secolului al XXI-lea. Desprinderea psihoterapiilor psihanalitice din psihanaliz i raportul acestora cu psihanaliza clasic este un proces ndelungat i deosebit de complex, nc n plin desfurare i n zilele noastre. Dup cum am vzut, se pare c psihanaliza, prelund cu fidelitate tendinele mrturisite sau nemrturisite ale printelui ei, s-a artat deosebit de posesiv, intolerant i exclusiv, ea neacceptnd, pn relativ de curnd i nc nu n ntregime, s recunoasc i s dea drumul n lume unor alte aplicaii clinice, diferite de cura standard.

6.5. Frantz Alexander prima disiden psihoterapeutic

Se pare c limita de toleran a comitetelor psihanalitice, mai mult sau mai puin secrete, fa de devierile de la tehnica standard a fost serios pus la ncercare odat cu apariia, n 1946, a crii lui Alexander i French: Terapia psihanalitic. Aici, autorii fceau publice cercetrile lor efectuate timp de 7 ani la Institutul Psihanalitic din Chicago, asupra unor variante prescurtate de psihanaliz, variant n care s-a lansat faimosul concept de experien emoional corectiv (Alexander and French, 1946). Frantz Alexander, un membru important al comunitii psihanalitice, cu numeroase i diferite contribuii n domeniu, principalul promotor al acestei cercetri, se recunoate un continuator al orientrii active, promovate de Ferenczi i Rank i, dei i exprim rezerve fa de practicile bazate pe atingeri fizice ale acestora, manifest o intens preocupare pentru o intervenie mai activ a analistului n procesul terapeutic, preocupare justificat, printre altele, i prin dorina de scurtare a tratamentelor psihanalitice. Considernd, ca i Fairbairn, dei nu l citeaz, c pasivitatea i dependena create i impuse de specificul curei analitice tradiionale ar putea constitui ele nsele elemente traumatice, de frnare sau chiar de blocare a progresului analitic, Alexander i French mpreun cu ali civa membrii ai institutului din Chicago experimenteaz cu succes manevre de control a regresiei i a transferului pacientului, prin modificarea corectiv a atitudinii terapeutului fa de acesta. Ei adopt poziia fa n fa, variaz frecvena edinelor, n funcie de evoluia pacientului i utilizeaz chiar ntreruperi i reluri terapeutice ale psihoterapiei. Teza fundamental a autorilor const n ideea conform creia, renunnd la pasivitatea sa tradiional, psihanalistul poate s adapteze tratamentul la nevoile specifice ale fiecrui pacient, utiliznd acele tehnici i procedee care se dovedesc a fi cele mai eficiente pentru fiecare situaie particular. Alturi de o serie de cazuri clinice, ilustrarea cea mai sugestiv a teoriei experienei emoionale corective, o constituie analiza unui personaj literar specific curentului romantic de la mijlocul secolului al XIX-lea: Jean Valjean, eroul cunoscutului roman Mizerabilii, scris de Victor Hugo. Srac i flmnd, Jean Valjean fusese prins furnd o pine, fapt care i-a adus muli ani de nchisoare. Lipsa de nelegere resimit din partea societii i pedeapsa nedreapt care i-a fost aplicat l transformaser pe Jean Vlajean ntr-un element anti-social, cu comportamente sadice, abuzive, fr scrupule morale, avnd drept principal scop al vieii rzbunarea pe cei din jur, pe ntreaga societate uman. Dup ce a fost gzduit peste noapte cu buntate i consideraie de ctre un preot, dimineaa la plecare, n loc de recunotin, Jean Valjean fur din casa acestuia niste sfenice de argint. La scurt timp, este prins de poliie i, neputnd justifica obiectele preioase pe care le avea asupra lui, este adus n faa preotului pentru a da explicaii. Spre stupoarea lui Jean Valjean, care se atepta

la o nou pedeaps drastic, preotul l acoper, afirmnd n faa poliitilor c el este cel care i-a fcut cadou acele obiecte. Dup o scurt perioad de frmntri interne i de derut, n mintea fostului ocna se produce o transformare radical, care-i va schimba sensul vieii devenind, dintr-un slujitor al rului, un om deosebit de corect, iubitor de oameni, care-i va dedica tot restul vieii unor aciuni altruiste, de sacrificiu i risc personal n scopul promovrii fericirii celor buni. In termenii gndirii kleiniene, de care Alexander fusese profund influenat dei, din punct de vedere politic, naintea emigrrii n S.U.A., el fusese un critic al Melaniei Klein[4], declarndu-i apartenena la grupul n formare al Independenilor, convertirea lui Jean Valjean apare drept o deplasare a identificrii eu-lui de pe obiectul ru pe cel bun. Acest proces are loc n urma experienei emoionale corective oferit de capacitatea de coninere a preotului (terapeutul), care rspunde la ru prin bine, determinnd o modificare a obiectului intern al pacientului. In acelai timp, se poate recunoate aici i caracteristica distinctiv a optimismului terapeutic al orientrii relaiei de obiect, conform creia, prin crearea unei noi relaii mai bune, terapeutul poate repara falia profund, respectiv efectul nedreptii pe care mama sau societatea au comis-o cndva la adresa individului. Dei, unele aspecte educative ale aciunii analistului asupra pacientului su fuseser menionate de nsui Freud, atunci cnd s-a referit, n 1917, la efectul de posteducaie al modificrii mecanismelor profunde, care stau la baza simptomelor (Freud, 1917), comunitatea psihanalitic a fost destul de categoric i prompt n a stigmatiza sintagma lui Alexander - experiena emoional corectiv - drept manipulare, bazat pe sugestie i, prin urmare, neaparinnd psihanalizei. Termenul, ca i ideea de experien corectiv, n sensul de aciune practicat deliberat i contient de ctre psihananalist, a devenit tabu, utilizarea lui fiind cu grij evitat (cu excepia lui Kohut i a unor intersubiectiviti contemporani), atunci cnd se fac referiri la procesul terapeutic din psihanaliza propriu-zis.

6.6. Kurt Eissler i psihanaliza pur

Impactul cercetrilor i, mai ales, al publicrii crii lui Alexander i French s-a fcut repede simit prin accentuarea unor dezbateri referitoare la definirea i redefinirea caracterului specific al psihanalizei n raport cu alte tipuri de demersuri psihoterapeutice. In 1953, n S.U.A., Kurt Eissler public un articol

care poate fi considerat att un certificat de garanie al pshanalizei adevrate, ct i, prin excludere, actul de natere oficial al psihoterapiei psihanalitice. Recunoscnd, ceea ce muli alii afirmaser mai mult sau mai puin explicit naintea sa, faptul c psihanalistul nu aplic, n realitatea clinic, tehnica psihanalitic pur, bazat numai pe interpretare, Eissler introduce faimosul termen de parametru, pe care-l definete drept: deviaia, cantitativ sau calitativ, de la tehnica modelului de baz, adic de la o tehnic care trebuie s se foloseasc de interpretare n calitatea de instrument exclusiv. (Eissler, 1953, p. 110). Exemplele cele mai rspndite de parametrii introdui voluntar de ctre psihanalist sunt reprezentate de urmtoarele variaii de tehnic terapeutic: Reducerea frecvenei edinelor sub limita de 4 pe sptmn. Renunarea la divan i la asociaia liber i efectuarea edinelor fa n fa. Abandonarea parial de ctre psihanalist a poziiei sale de neutralitate i exprimarea unor atitudini personale n favoarea sau mpotriva unor instane psihice interne (se, eu, supra-eu) din care provin diferite tendine i dorine ale pacientului. Dirijarea eforturilor terapeutice spre anumite aspecte ale vieii pacientului sau n direcia atenurii i nlturrii unor simptome. Exprimarea manifest a unor sentimente i reacii afective fa de analizant sau n raport cu persoanele cu care acesta se afl n relaie. Prescrierea unor tratamente medicale sau indicarea necesitii spitalizrii pacientului, etc.

Dup Eissler, toate aceste abateri de la tehnica standard, permise a fi aplicate temporar, atunci cnd analistul apreciaz c structura eu-lui pacientului nu permite meninerea atitudinii neutre, pur interpretative, trebuie s aib n vedere urmtoarele reguli:

1) Un parametru trebuie s fie introdus numai atunci cnd s-a dovedit c modelul tehnicii de baz nu este suficient; 2) 3) Parametrul nu trebuie niciodat s treac dincolo de limitele unui minimum inevitabil necesar; Un parametru se folosete numai atunci cnd el determin, pn la urm, propria sa eliminare; ceea ce nsemn c faza final a tratamentului trebuie ntotdeauna s fie efectuat cu parametrul la valoarea zero. (Eissler, 1953,

p.111).
Nu este poate lipsit de interes s remarcm felul n care psihanalitii anilor 1950 se comport n faa deviaiei, n comparaie cu modalitatea n care Freud i psihanalitii vremii s-au manifestat fa de disiden. Atunci, excluderea lui Adler i Stekel, conflictul cu Jung i apoi denigrarea lui Ferenczi i Rank au fost reaciile unei persoane (Freud) sau ale celor din jurul su, exprimate n numele acelei persoane, declarat sau presupus a fi jignit de afrontul adus de ctre anumii indivizi, discipoli ai si, care trebuiau pedepsii pentru c iau nclcat obligaia, asumat mai mult sau mai puin explicit, de a-i rmne fideli. Acum, nu se relateaz (sau cel puin nu exist documente n acest sens) nici o tentativ manifest a cuiva de a propune excluderea lui Alexander din rndul Asociaiei Psihanalitice Internaionale sau declararea lui drept bolnav mintal.

Se pare c, n vremea lui Eissler i a contemporanilor si, n absena lui Freud ca persoan fizic, datoria aprrii ideilor sale i pierduse caracterul afectiv-reactiv, de devotament personal fa de printe, devenind mai abstract. In consecin, acum intolerana i tendinele de excludere nu mai vizeaz persoanele, ci doar conceptele i procedeele elaborate de acestea. Este adevrat c, la creterea gradului de toleran al Asociaiei Psihanalitice Internaionale, ar fi putut s contribuie i faptul c, n anii 1950, psihanalitii americani deveniser deja fora principal, numeric i economic, a micrii internaionale, iar un atac personal asupra cuiva cu reputaia lui Alexander ar fi fost deosebit de riscant, att pentru I.P.A. ct i pentru persoanele care l-ar fi ntreprins. Dealtfel, n acea perioad, psihanalitii americanii, n majoritate adepi ai psihologiei eu-lui i adversari ai kleinienilor, ceruser i primiser, din partea Asociaiei Internaionale, dreptul de a nu fi controlai i de a nu li se impune, din afar, nici un fel de criterii profesionale sau politice. In aceste condiii, apare mai puin neobinuit faptul c nici mcar procedeele incriminate nu sunt direct excomunicate, ele fiind doar calificate drept parametrii, adic abateri permise, cu respectarea anumitor condiii. Probabil c originea i explicaia aceastei diferene de reacie n faa ereziei se pot gsi i n modificarea structural intern din cadrul gndirii psihanalitice a epocii. Aceast schimbare, care ar putea sugera, din perspectiva kleinian, o consolidare a poziiei depresive a psihanalitilor, pare s aib o legtur i cu experiena englez, de la nceputul anilor 1940, cnd eforturile Annei Freud i a unor freudieni de a o exclude pe Melanie Klein i pe kleinieni din rndul psihanalitilor au fost cu succes contracarate de tolerana matur i unificatoare a Grupului de mijloc. Precizarea fcut de Eissler, dei a adus o oarecare clarificare n planul teoretic, definind ceea ce psihanaliza pur ar putea fi, nu a reuit s traneze, n

plan clinic, disputa dintre psihanaliza propriu-zis i psihoterapia psihanalitic. Ideea conform creia psihanalitii au voie, n interesul pacienilor lor (dar n egal msur, i pentru a nu fi izolai pe piaa psihoterapiei, unde alte metode ncepuser s ctige teren), s se abat de la metoda clasic nu a reprezentat dect o recunoatere formal, dei nu explicit, a unor realiti existente dintotdeauna. Se pare c nsui Eissler ar fi acceptat, ntr-o discuie cu Loewenstein, n 1958, c nici un pacient nu a fost analizat vreodat printr-o tehnic de interpretare pur. (Dup: Thom i Kchele, 1999, p. 80). Aplicat ad literam, definirea psihanalizei drept o metod de terapie exclusiv interpretativ, din care sunt eliminate toate celelalte forme de influen posibil asupra pacientului, ar echivala cu o demonstraie, prin metoda reducerii la absurd, a faptului c psihanaliza nu exist, c ea este o pur ficiune. (Thom i Kchele, 1999, p. 80). Plecnd de la acest paradox, nscut involuntar, probabil sub presiunea unui supra-eu psihanalitic tiranic, rezultant al unei identificri colective cu o fantasm, existent cndva n realitatea psihic a printelui psihanalizei, disputa dintre intersubiectiviti i adepii neutralitii absolute, aceasta din urm considerat drept atitudine esenial i obligatorie n psihanaliz, poate fi abordat i dintr-o alt perspectiv: Oare cei care insistau, sau cei care nc mai insist, asupra necesitii controlrii contratransferului, n scopul prevenirii apariiei unor puneri n act din partea analistului, nu abdic de la esena pur interpretativ a actului psihanalitic? Nu cumva ei introduc de fapt un parametru, prin nsi tentativa auto-normativ de a-i reglementa propriile reacii afective? Reacii care, n cursul unei interaciuni profunde de tip proiectiv i introiectiv cu analizantul, reprezint deja creaii comune, care nu le mai aparin n exclusivitate? A declara c ele nu exist, pentru c nu trebuie s existe, n loc de a le interpreta, nu este o aciune similar cu cea a terapeutului care aplic sugestia direct, cosmetic, ncercnd s interzic autoritar existena simptomului? In ce msur, introducerea voluntar, doctrinar, a acestui parametru, respectiv negarea sau ignorarea unor procese afective bipersonale, a fost fcut n scopul de a determina, pn la urm, propria sa eliminare, conform indicaiilor formulate de Eissler? Dac regula ar fi aplicat corect, aceasta ar nsemna c, nainte de terminarea analizei, psihanalistul reduce la zero ndeprtarea de principiul interpretrii exclusive i sfrete prin a-i recunoate contient, tririle negate sau ignorate n momentele anterioare. Iar dac respectivul psihanalist nu ar cdea prad unor amnezii sau hipomnezii consecutive ncheierii respectivei psihanalize, el ar trebui s abandoneze ideea posibilitii existenei unei interaciuni pure cu analizantul, bazat numai pe interpretare. El ar trebui s tie i s recunoasc, dac este onest, c el, ca psihanalist, nu s-a putut sustrage de la

utilizarea unui parametru i c, probabil, va proceda la fel i n viitoarele sale terapii. Inelegnd, n virtutea pregtirii sale teoretice i practice, precum i pe baza experienei clinice, prilejuit de analizele efectuate anterior, dinamica de funcionare interacional a minii umane, el va tii c nici un psihanalist nu poate reui, i c nici nu ar fi de dorit s ncerce, s efectueze o psihanaliz fr parametri. C o astfel de tentativ nu ar servi dect la satisfacerea unor cerine nevrotice, impuse de un supra-eu profesional tiranic, iar a tinde spre aa ceva sau, i mai grav, a pretinde un succes n aceast direcie, ar reprezenta o atitudine ipocrit, megaloman i infantil omnipotent. Faptul c au existat, i se pare c mai exist nc, psihanaliti care cred despre ei i, mai ales, i foreaz pe alii s cread, c ei ar fi capabili s practice analiza pur, iar cei care nu pot s fac acest lucru nu sunt destul de buni, ne-ar putea aminti de basmul lui Andersen (Hainele noi ale mpratului), n care nici o persoan adult din anturajul mpratului, inclusiv acesta, nu a avut curajul i onestitatea de a recunoate c el, mpratul, era de fapt n pielea goal. Pentru c, ni se spune n basm, creatorul acelor haine (inexistente) avertizase pe toat lumea c numai protii nu reuesc s vad hainele. Transpunerea parial a alegoriei lui Andersen, n cadrul unor grupri psihanalitice mai conservatoare, a fost sesizat i descris sarcastic, alturi de alte fenomene negative, de ctre Otto Kernberg ntr-un studiu intitulat: Treizeci de metode de distrugere a creativitii candidailor n psihanaliz (Kernberg, 1996). Autorul a revenit asupra acestui subiect cu ocazia unui alt material, pe aceeai tem, civa ani mai trziu (Kernberg, 2000). Dup cum mrturisete chiar Kernberg, naterea acestor scrieri i-a fost impus de constatarea faptului c unii psihanaliti consacrai utilizeaz tendinele de idealizare ale tinerilor aflai n formare psihanalitic, n scopul consolidrii poziiilor lor de putere, pe care le dein n cadrul unor societi psihanalitice.[5] Plednd cu severitate pentru practica exclusiv a psihanalizei propriu-zise i utiliznd astfel, cu bun tiin, sentimentele de neputin i incompeten care se nasc n mintea psihanalitilor nceptori, atunci cnd acetia simt, pe bun dreptate, c ei nu sunt capabili s funcioneze n acest mod, unii psihanaliti de prestigiu, care ocup poziii importante, n cadrul unor societi psihanalitice, evit, sub diferite pretexte, s prezinte cazuri clinice din practica lor terapeutic. Temndu-se, evident, c astfel de prezentri ar putea scoate la iveal propria lor incapacitate de a practica analiza pur, pe care o propovduiesc i n numele creia ocup acele poziii importante. In felul acesta, ei i apr imaginea idealizat fals, de psihanaliti perfeci, imagine pe care au impus-o celorlali, muli dintre ei foti analizani ai lor, de care se folosesc pentru a-i menine i consolida poziiile privilegiate, pe care le-au cucerit chiar prin cultivarea acestei imposturi. Kernberg consider c aceste fenomene, care mai sunt nc foarte rspndite, adesea instituionalizate, se explic uneori prin interese economice, dar cel mai adesea existena lor trdeaz serioase deficiene narcisice ale unor analiti formatori, deficiene pe care acetia, la rndul lor, le-

au preluat de la proprii lor analiti formatori. Datorit acestor moteniri, n cadrul unor grupri psihanalitice se creaz i se menine o atmosfer paranoiac i paranoiagen, care inhib foarte mult gndirea creatoare a psihanalitilor tineri i care face imposibil un schimb liber de idei ntre membrii unor societi, precum i ntre acetia i componenii altor grupri psihanalitice...

Efortul de a scurta durata tratamentului a reprezentat doar una dintre modalitile de aplicare a teoriei psihanalitice sub forma unor intervenii de tip psihoterapeutic. Dup cum am vzut, acest tip de terapie n-a reuit s se fac acceptat n cadrul psihanalizei propriu-zise, n ciuda entuziasmului cu care a fost creat i promovat de ctre adepii si i a revendicrii acestora de la practica freudian original. In afara tentativei de diluare sau chiar de alterare a psihanalizei standard, care i-a fost atribuit de ctre majoritatea psihanalitilor, o alt cauz pentru care acetia au respins psihoterapia dinamic ar putea fi i faptul c aceasta nu lrgea n nici un fel aria de aplicabilitate clinic a teoriei psihanalitice ci, dimpotriv, o ngusta i mai mult, pacienii selecionai pentru aplicarea metodei fiind de fapt sustrai din posibilii candidai la o cur psihanalitic propriu-zis. Dac pentru perioada n care a fost creat, perioad dominat de lipsa relativ a psihanalitilor n raport cu numrul pacienilor care solicitau acest tip de tratament, metoda inaugurat de Alexander aprea oarecum necesar, odat cu inflaia de psihanaliti, de dup anii 1970, precum i cu multiplicarea altor forme de psihoterapie, psihoterapiile dinamice au devenit, din perspectiva psihanalizei, de-a dreptul contraproductive. Lund n considerare i cerinele de formare i calificare, preconizate pentru practica acestui tip de psihoterapie, condiii din care lipsea uneori chiar i analiza personal a terapeutului, devine i mai uor de neles de ce psihoterapia dinamic a fost considerat un fel oaie neagr a psihanalizei. Odat cu creterea interesului pentru studiul perioadei pre-oedipiene, determinat n mare msur de apariia i dezvoltarea teoriei kleiniene, prin aplicarea psihanalizei la copii i la psihotici, n rndul comunitii psihanalitice ncepe s ctige teren o nou atitudine terapeutic, n cadrul creia pstrarea nealterat a procedeelor tehnice ale psihanalizei propriu-zise trece n planul doi, lsnd locul dorinei de a adapta metoda la necesitile i posibilitile interne, structurale, ale pacienilor. Deoarece copiii i adulii cu manifestri psihotice, ca i cei situai pe grani (borderline) erau considerai a nu puteau fi abordai prin psihanaliza

standard, aplicabil doar adulilor nevrotici, o serie de psihanaliti, motivai de dorina de cunoatere prin experimentare, dar i de cerine clinice i economice, au nceput, nc din anii 1940, s testeze graniele aplicabilitii metodei. Ei au constatat c, n majoritatea situaiilor, o intervenie de tip psihanalitic pe baz de parametrii, care nu i face din modificarea cadrului un scop n sine ci doar un mijloc real de lrgire a ariei de aplicabilitate a gndirii psihanalitice, poate fi extrem de eficient i dincolo de zona nevrozelor. Rosenfeld, Sullivan, Searls, Winnicott, Bion, Mahler, Kohut, Langs, Kernberg, Gill, Wallerstein i Giovanchini, sunt numele cele mai cunoscute dintre cei care au aplicat i au fcut publice astfel de aplicaii ale metodei psihanalitice la pacienii psihotici i borderline. Discutarea contribuiei fiecruia dintre aceti autori ar depi obiectivul lucrrii de fa, iar abordarea contribuiei lor sub titlul de psihoterapie psihanalitic ar putea reprezenta, n virtutea vechii sensibiliti psihanalitice, o excludere a lor din rndul psihanalitilor. Aceasta n vreme ce, majoritatea acestor nume au fost demult asimilate psihanalizei, contribuiile aduse de acetia fiind considerate unele dintre cele mai remarcabile n cadrul evoluiei contemporane a domeniului. Desfurat permanent n cabinetul psihanalistului, voluntar sau involuntar, recunoscut sau nu, psihoterapia psihanalitic de medie i lung durat rmne, chiar conform criteriilor lui Eissler, o practic psihanalitic. Aceasta pentru c ea respect, ntr-o msur semnificativ, primele dou reguli de folosire a parametrilor, respectiv introducerea unor modificri numai atunci cnd tehnica standard nu poate fi utilizat i reducerea la minimum necesar a acestor modificri. In ceea ce privete cea de-a treia condiie, referitoare la introducerea, doar temporar, a parametrilor i de ncheiere a terapiei dup retragerea acestora, ntr-un cadru de psihanaliz curat, psihanalitii care practic i psihoterapia psihanalitic sunt deosebit de flexibili. In cazul n care psihanaliza nu a putut fi aplicat de la nceput, dar n urma unei perioade de psihoterapie ea a devenit posibil i dezirabil, att din perspectiva pacientului ct i din cea a analistului, ea se utilizeaz, iar rezultatele obinute au ansa de a fi maxime. In alte situaii, cnd acest ideal nu poate fi atins, din diferite motive, tratamentul se poate termina, cu beneficii reale i consistente pentru pacient, doar ca o psihoterapie psihanalitic. Criteriile n funcie de care psihanalistul i pacientul su aleg, de la nceput, tipul de demers terapeutic cel mai potrivit (cu cele mai multe anse de reuit) sunt extrem de diverse i provin, direct sau indirect, din motivaiile i disponibilitile mintale ale amndurora. Nu rareori se ntmpl ca unul i acelai pacient s nu poat fi accesibil psihanalizei efectuat cu un anumit terapeut, n vreme ce cu un altul, aplicarea metodei s devin posibil. Situaia poate fi i invers: ntr-un anumit cuplu terapeut-pacient psihoterapia nu are anse de

reuit, fiind necesar o cur standard, dar acelai terapeut, cu un alt pacient, sau acelai pacient cu un alt terapeut s poat funciona satisfctor ntr-o psihoterapie psihanalitic. In general, principalele aspecte, n funcie de care se ia decizia de alegere a metodei ce va fi aplicat, sunt: Cererea i ateptrile pacientului n legtur cu natura demersului pe care l solicit. Modul n care psihanalistul evalueaz necesitile i posibilitile de schimbare a structurii psihice interne a pacientului. Contrar unei opinii mai vechi, din perioada clasic a psihanalizei, conform creia diagnosticul de tip psihiatric (nevroz sau psihoz) ar constitui cel mai important criteriu de selecie, n zilele noastre, acest mod de evaluare pare a-i pierde din ce n ce mai mult din importan, el fiind adesea considerat o simpl prejudecat. Modalitatea n care cei doi simt, n primele ntrevederi (interviuri de evaluare), c pot sau c nu pot colabora unul cu cellalt n diferite tipuri de relaie interpersonal. Numit compatibilitate de cuplu terapeutic, acest aspect constituie adesea cel mai important criteriu, att pentru acceptarea candidatului pentru terapie (din partea psihanalistului) sau pentru alegerea terapeutului (din partea pacientului), ct i pentru decizia de a aplica psihanaliza sau psihoterapia psihanalitic. Posibilitile economice ale pacientului sau disponibilitatea financiar a celui de-al 3-lea participant, respectiv societatea de asigurare medical a acestuia, au constituit i constituie din ce n ce mai mult un factor care, dei predominant extern, nu poate fi ignorat n procesul de alegere a procedeului terapeutic aplicat. Necesitile profesionale i personale ale psihanalistului. Fenomenul cel mai des ntlnit, ca rezultant a acestor necesiti, l reprezint dorina psihanalistului de a aplica numai cura standard i de a refuza, explicit sau implicit, s acepte cazuri de psihoterapie. Cauza acestei atitudini se poate afla att n internalizarea excesiv i rigid (pe parcursul formrii sale) a idealului psihanalitic clasic, fapt care atrage dup sine o lips de motivaie i experien n practica psihoterapeutic, ct i n caracteristicele de personalitate ale psihanalistului, care simte uneori c funcioneaz mai confortabil n neutralitatea psihanalitic, nefiind tentat de ctre activismul necesar pentru un demers de tip psihoterapeutic. Evident c cele dou serii de cauze se afl ntr-o strns interdependen, cea din urm fiind ns cel mai adesea la originea constituirii celei dinti. Cteodat se poate ntlni i situaia invers,

cnd unii psihanaliti evit (n special cu anumii pacieni cu o patologie mai profund) s intre ntr-o relaie intens i intim de tip psihanalitic, prefernd o interaciune mai detaat i mai superficial, de genul celei din psihoterapie. O situaie destul de frecvent ntlnit n practica psihanalistului o constituie ajustarea pe parcurs a deciziei de alegere a demersului terapeutic. In funcie de evoluia simptomatologiei n primele cteva luni de tratament, precum i de natura relaiei interpersonale n dezvoltare, analistul i pacientul, din iniiativa oricruia dintre ei, pot reconsidera alegerea iniial. Cel mai adesea, aceast reconsiderare merge n direcia transformrii unei psihoterapii ntr-o cur psihanalitic, resimit de ctre ambii participani a fi cea mai benefic modalitate de continuare a tratamentului. Practic, n plan extern, aceast transformare se materializeaz prin mrirea frecvenei edinelor i prin mutarea analizantului, de pe fotoliul aezat lateral, pe divan. In alte situaii, de data aceasta predominant la iniiativa psihanalistului (din partea pacientului, o astfel de cerere este deobicei un simplu fenomen de rezisten), o cur standard se poate transforma, deobicei numai temporar, ntr-o interaciune de tip psihoterapeutic (prin mutarea de pe canapea pe fotoliu). Att n cazul evoluiei de la psihoterapie la psihanaliz, ct i n cazul involuiei, de la psihanaliz la psihoterapie, aspectele exterioare ale schimbrii (frecvena edinelor i poziia pacientului) reprezint elemente mai puin semnificative, pentru mersul tratamentului, n comparaie cu aspectele interne care in de intersubiectivitatea, predominant necontient, a relaiei terapeutice. In legtur cu aceasta, n ultimele decenii se semnaleaz tot mai des cazuri n care se nregistreaz dezvoltarea unui proces psihanalitic real, capabil de modificri profunde, chiar i la frecvene care in mai mult de psihoterapie (3 edine pe sptmn), precum i situaii n care acest proces este deficitar chiar n condiiile existenei a 4 sau chiar 5 edine pe sptmn. Constatarea acestor fapte reale, mpreun cu o serie de factori externi semnalai anterior, a dus la acceptarea compromisului de a se considera psihanaliz i o terapie desfurat cu numai 3 edine sptmnale. Desigur c, din punct de vedere statistic, ansele dezvoltrii unei interaciuni terapeutice profunde, capabil de modificri structurale semnificative i durabile, se reduc proporional cu scderea frecvenei edinelor. Sub aspectul intern al naturii procesului terapeutic, diferena cea mai semnificativ dintre psihoterapie (psihanalitic) i psihanaliz se exprim prin gradul de utilizare, de ctre terapeut, a celor dou instrumente metodologice principale care-i stau la dispoziie: sugestia direct i interpretarea neutr, respectiv cuprul i aurul terapiei din faimoasa exprimare metaforic a lui

Freud. In cadrul psihoterapiei psihanalitice practicat de ctre psihanalist, metod la care acesta recurge numai atunci cnd, din diferite raiuni interne sau externe, aplicarea psihanalizei propriu-zise nu este posibil, se vorbete despre aspectele expresive (de insight), asimilate aciunii interpretative, ntr-o relativ opoziie cu aspectele suportive, considerate a aparine fenomenelor de sugestie. In felul acesta, pe o scal conceptual a metodologiei terapeutice, psihanaliza pur, bazat exclusiv pe interpretare, se afl la una dintre extreme, n vreme ce la polul opus se afl psihoterapia psihanalitic suportiv (Wallerstein, 1995). Poriunea cea mai ntins a acestei scale, cea care umple spaiul dintre cele dou extreme, corespunde psihoterapiei psihanalitice expresive, metod n care demersul rmne predominant psihanalitic (interpretativ), ajutat ns, temporar, n doza minim posibil, de unele atitudini suportive (Kerenberg, 1999). Psihoterapia psihanalitic suportiv reprezint un termen nou i paradoxal care apare, din perspectiva limbajului psihanalizei clasice, a fi o adevrat contradicie n termeni. Aceasta pentru c, urmnd tradiia lui Freud, metoda psihanalizei s-a delimitat categoric de interveniile de tip sugestiv, definindu-se chiar prin opoziie cu acestea. Este adevrat c tot Freud a afirmat la un moment dat c va veni o vreme cnd aurul psihanalizei va fi amestecat cu cuprul sugestiei (Freud, 1919a). In ce msur aceast vreme a sosit din motive clinice i teoretice sau venirea ei a fost forat artificial, de ctre unele aspecte sociale i financiare, este o ntrebare la care rspunsul va fi ntotdeauna suspectat de a nu putea fi dect extrem de subiectiv, fundamentat n mod inevitabil pe poziia teoretic i pe atitudinea clinic a celui care ncearc s-l construiasc. Oricum, n aceast orientare a psihoterapiei psihanalitice, cea de susinere sau suportiv, accentul este pus pe respectarea deficienelor structurale ale psihicului pacientului, deficiene considerate a nu-l face apt pe acesta de a beneficia de pe urma unui demers terapeutic interpretativ, menit s determine o modificare a structurii sale interne (Rockland, 1989). Dac n cazul unor pacieni cu indicaia de psihoterapie de insight (expresiv), se presupune adesea c renunarea la cadrul psihanalitic clasic nu se face prea mult n dauna efectelor finale, evaluate uneori drept relativ echivalente cu cele ale unei psihanalize, n utilizarea variantele de tip suportiv are loc o limitare tranant i asumat a rezultatului final. Ceea ce se urmrete predominant prin acest gen de abordare este doar o ntrire a acelor mecanisme de aprare, nevrotice sau psihotice, care se dovedesc relativ eficiente n condiiile interne i externe date, precum i o gradat dar blnd descurajare a celor mai puin eficiente i, mai ales, a celor care produc efecte evident dezadaptative.[6] Desigur c, din perspectiva teoriei psihanalitice, att caracterul adaptativ al unor mecanisme de aprare nevrotice sau psihotice ct i efectul lor dezadaptiv

constituie conceptualizri complexe, care dau adesea impresia de a avea i un caracter contradictoriu. Pentru c, sub aspectul finalitii sale, orice fel de manevr intern are un vector adaptativ, n lipsa acesteia tabloul psihopatologic al persoanei n cauz fiind presupus a fi agravat. Spre exemplu, existena unui delir de grandoare, bazat pe mecanisme de aprare de tip psihotic, respectiv omnipotena i proiecia, poate servi la evitarea tririi de tip demobilizator a neputinei i a anxietii paralizante, stri mult mai grave, mai periculoase, pentru integritatea mintal i fizic a unei persoane. Alteori, seriozitatea excesiv i rigiditatea moral a unui nevrotic, trsturi de caracter provenite din aciunea unor mecanisme defensive relativ adaptative, pot lsa locul, dac sunt descurajate prea mult, unei mizantropii agresive sau unei fobii sociale intense, simptome mult mai invalidante dect iniialele trsturi obsesive. Un alt aspect, ale crui implicaii par uneori a nu fi nc pe deplin recunoscute, cu efecte att pentru psihoterapia psihanalitic ct i pentru psihanaliza propriu-zis, l constituie relevarea importanei relaiei afective reciproce dintre analist i pacient. Atunci cnd, n primele decenii ale secolului trecut, Ferenczi considera c devenind parial suportiv, prin prsirea neutralitii totale i prin satisfacerea controlat a cererii de afeciune a pacientului, se pot obine o facilitare i o scurtare a tratamentului, el nu a urmrit abandonarea unei investigaii mai profunde, aa cum au fcut-o psihoterapeuii dinamici i nici nu a avut vreo intenie de a menaja, n scopul pstrrii lor, unele mecanisme de aprare, procedeu specific psihoterapiei psihanalitice suportive. Elementul cu adevrat nou intuit de Ferenczi, care nu a fost prea mult invocat, cel puin la modul explicit, de ctre adepii psihoterapiilor psihanalitice, element care i-a adus lui Ferenczi chiar acuzaia de paranoie, a fost intuirea faptului c ceea ce conteaz mai mult dect interpretarea, pentru procesul psihanalitic de schimbare, este interaciunea afectiv-cognitiv reciproc, nonverbal, dintre terapeut i pacient. Cei care au preluat creativ aceast intuiie, dezvoltnd un nou i nc foarte controversat curent de gndire psihanalitic, au fost Intersubiectivitii, al cror tip de demers terapeutic apare, datorit renunrii pariale la neutralitate i anonimitate, foarte apropiat de psihoterapia psihanalitic, aa cum este aceasta practicat de ctre o persoan cu formaie de psihanalist. In acest sens, aa cum afirma recent chiar Otto Kernberg, pe atunci nc preedinte n funcie al Asociaiei Psihanalitice Internaionale, odat cu modificrile aprute n analiza transferului, cu utilizarea contratransferului i cu flexibilitatea fa de tehnica neutralitii diferenele dintre psihanaliz i psihoterapia psihanalitic ncep s se estompeze (Kernberg, 1999b, pag. 1087).
Nu att de mult ca la Intersubiectiviti, dar evident pe aceeai direcie, n modalitile clinice utilizate de cele mai multe din orientrile psihanalitice relaionale contemporane,

importana efectului reparator, pe care-l are relaia analist-pacient asupra modului de funcionare a minii celui din urm, tinde s fie considerat un factor de schimbare mai important dect contientizarea propriu-zis. Zona n care s-a constituit i s-a meninut un contrast metodologic evident, ntre psihoterapia psihanalitic i psihanaliz, este cea a intenionalitii aciunii de reeducare emoional. In majoritatea demersurilor de tip psihoterapeutic, aceast intenie este asumat contient i voluntar, pe ct vreme n psihanaliz, mai puin la intersubiectiviti i mai mult la freudieni i kleinieni, intenionalitatea contient, atunci cnd nu este negat, este prohibit i etichetat drept manipulare. Efectele de restructurare a dinamici pulsionale intrapsihice, la freudieni, sau a naturii obiectului intern al pacientului, la kleinieni i la Independeni, sunt recunoscute a se produce, dar numai n afara contienei i a oricrei intenii voluntare din partea terapeutului. In felul acesta, psihanaliza opereaz cu un tip special de interaciune, de relaie interpersonal implicit, desfurat predominant la nivel incontient din partea ambilor participani. Explicaia posibil a faptului c o astfel de interaciune direct, ntre incontienturile a dou persoane, permite determinarea unor modificri mai profunde dect ceea ce se ntmpl atunci cnd cel puin una dintre persoane, respectiv terapeutul, i mediaz contient i intenional participarea, nu poate fi dect una deosebit de complex, iar validarea ei tiinific, dei cerut i dorit de majoritatea celor interesai n domeniu, nu pare a fi prea aproape de realizare. Dealtfel, din punct de vedere tiinific, nici faptul c acest tip de interaciune este ntr-adevr mai eficient nu a fost nc demonstrat ntr-un mod satisfctor. Dificultatea principal a unei astfel de demonstraii const n imposibilitatea, pe care am semnalat-o anterior, de a se aplica o metodologie riguroas, cum ar fi cea de tip dublu orb, prin care s se stabileasc dac i n ce msur, un psihanalist care-i abordeaz analizantul fr intenie i dorin, conform cu recomandrile lui Bion, obine rezultate semnificativ mai profunde dect un psihoterapeut care manipuleaz relaia de transfer a pacientului. [7]

Pe tema disputei, care mbrac uneori aspecte pur semantice, asupra a ceea ce este cu adevrat psihanaliz, n contrast cu unele metode care nu sunt dect psihoterapie (psihanalitic), Sandler propune o formul relativ conciliant, plin de bun sim i realism. Recunoscnd necesitatea clinic i economic, n scopul adaptrii metodei la nevoile pacientului, de a utiliza parametrii, prin mbinarea procedeelor expresive cu cele suportive, el propune ca psihanaliza s fie definit n funcie de formaia profesional a celui care o practic, respectiv drept practica terapeutic a unui psihanalist (Sandler, 1982). Chiar dac nu toat lumea ader la aceast definiie, ea suprndu-i evident, att pe unii psihanaliti tradiionali, ct i pe practicanii psihoterapiei psihanalitice care nu au calificarea de psihanalist, aceast viziune unificatoare, tipic pentru grupul Independenilor din Londra, din care J. Sandler a fcut parte pn la dispariia sa recent din 1999, pare s mai reduc puin tensiunile existente n cmpul aplicaiilor clinice ale teoriei psihanalitice. Oricum, la ora actual, n comunitatea psihanalitic exist un acord tacit, impus de realitatea clinic, conform cruia cura psihanalitic propriu-zis este o metod terapeutic care permite obinerea unor efecte benefice superioare, dar c, atunci cnd aceast metod nu poate fi aplicat, din diferite motive, demersul de tip

psihoterapeutic este de preferat refuzului de a accepta un pacient n tratament.

[1]

La nfiinarea sa Comitetul secret era alctuit din ase persoane: Freud, Jones, Ferenczi, Rank, Abraham i Sachs. In 1919, este cooptat i un al aptelea membru, n persoana analistului berlinez Max Eitington, autorul de mai trziu al sistemului tripartit de educaie psihanalitic: pregtire teoretic, analiz de formare i supervizare.
[2]

Conform opiniei lui J. Dupont, care a publicat mai multe lucrri pe tema relaiei Freud/Ferenczi, conflictul personal dintre acetia arat c analiza nu fusese terminat nici n analizant i nici n analist.(Dupont, 1994, p.317).
[3]

In opinia lui Carlo Bonomi, care susine bine documentat falsitatea acestei teze, ideea boli psihice a lui Ferenczi nu ar fi plecat de la o singur persoan, ci ar fi fost o creaie colectiv, n cea mai mare parte crezut cu onestitate de ctre cei care au promovat-o (Bonomi, 1999).
[4]

El afirma cu ironie c reducerea anxietii, fenomen pus de Melanie Klein pe seama interpretrii fantasmelor incontiente, s-ar datora perceperii ei de ctre copil n postura unei tanti care-i arat acestuia bunvoin, sugernd astfel c influena ar fi de natur sugestiv, fapt considerat a nu aparine naturii strict interpretative a psihanalizei. Este interesant de remarcat c, un numr de ani mai trziu, dup ce se stabilete n S.U.A., Alexander utilizeaz reeducarea emoional, n cadrul creia include transferul pozitiv i sugestia, drept factori importani ai procesului de vindecare prin psihoterapia analitic. Fenomenul n-a ocolit nici Societatea Psihanalitic Romn, iar urmrile lui se mai reflect i astzi n deficienele unor analize de formare, precum i n lips de coeziune i unitate a psihanalitilor romni.
[5]

Atitudinea seamn cu cea din demersul medical modern, unde febra, n calitatea de reacie de aprare n faa unei infecii, nu este combtut dect atunci cnd amenin s devin ea nsi un factor nociv, efectele sale fiind apreciate drept mai duntoare dect beneficiul furnizat (defavorizarea termic a evoluiei bacteriei sau a virusului implicat).
[6]

[7]

O analogie posibil, dei nu foarte convenabil pentru psihoterapeui n general i pentru psihanaliti n special, ar putea fi cea cu disputatul fenomen de placebo. i acolo, aciunea dublului orb (cnd nici experimentatorul i nici subiectul nu tiu care produs conine substana activ i care pe cea neutr) este net superioar celei a simplului orb, unde experimentatorul (terapeutul) tie care dintre produse este inert din punct de vedere chimic. O posibil explicaie, din viziunea psihanalitic (intersubiectivist), ar putea consta n disponibilitatea superioar a analizantului de a se schimba atunci cnd nu este manipulat, respectiv atunci cnd i este respectat libertatea individual, prin faptul c se afl ntr-o poziie egal cu terapeutul fa de puterea de control dat de privilegiul de a cunoate mai

mult din procesul care se desfoar, proces cu implicaii majore asupra destinul su.

*Fragment din lucrarea: Eugen Papadima: "Psihanaliza si psihoterapie psihanalitica". pp. 123-136; 165-171. Bucuresti, Editura Jurnalul Literar, 2002*

Asociatia Romana de Psihoterapie Psihanalitica 2006-2007. Toate drepturile rezervate. Site gazduit de Domenii-Web.com

<< Inapoi

6.

Psihanaliza i psihoterapia psihanalitic

6.1. Tradiia separrii psihanalizei de psihoterapie

Dup cum aminteam, evaluat din perspectiva contemporan, psihanaliza lui Freud a reprezentat prima form de psihoterapie modern, iar Freud poate fi considerat primul psihoterapeut profesionist. Totui, ntr-un mod oarecum paradoxal, psihanalitii au susinut i continu s susin c psihanaliza nu este psihoterapie i c, de fapt, ar fi vorba despre tipuri diferite de terapie, ambele desfurate prin mijloace psihologice. Contradicia semantic este evident: dac psihoterapie este sinonim cu terapie psihologic, iar psihanaliza este o terapie psihologic, atunci de ce psihanalitii consider c terapia pe care ei o practic, respectiv psihanaliza, nu este i ea o psihoterapie? De ce insist ei, fornd evident semantica, s mpart sfera noiunii de terapie psihologic n dou domenii diferite: psihanaliza i psihoterapia? i de ce i menin aceast clasificare i atunci cnd este vorba de psihoterapia psihanalitic, o metod de terapie psihologic, bazat pe teoria psihanalizei? In cutarea unor posibile rspunsuri la aceste ntrebri, pentru a ncerca s lmurim existena acestei contradicii logice, n cadrul unui sistem de gndire care nu se vrea dogmatic i, mai recent, nici nu mai poate fi considerat astfel, este necesar s nelegem cteva aspecte din istoria care se afl n spatele acestui paradox semantic. In mod firesc, aceast istorie nu poate ncepe dect cu ntemeietorul

psihanalizei, cu Sigmund Freud.

6.2. Poziia lui Freud fa de psihoterapie

Pasionat de tiin, dar i un om deosebit de ambiios i pasional de felul su, Freud a fost extrem de dezamgit de faptul c terapia hipnotic, precum i sugestia direct n general nu se dovediser, aa cum se pare c el a sperat iniial, un tratament eficient i durabil pentru bolile psihice. Din aceast reacie afectiv de dezamgire, trit de Freud n calitate de individ uman, ar putea s provin o prim explicaie pentru dorina sa ca psihanaliza, inventat ulterior, s nu mai fie asociat cu psihoterapiile dezamgitoare ale vremii, care erau atunci, aproape n exclusivitate, bazate pe sugestie. Pe de alt parte, din nevoia acut de notorietate, pe care se spune c o avea, din considerabilul su orgoliul personal, precum i datorit revoluiei, pe care psihanaliza a produs-o realmente n domeniile psihopatologiei i psihologiei, Freud a dorit ca teoria i metoda, pe care le crease, s ocupe un loc special, n cadrul tiinelor generale despre om i s nu fie puse alturi de simple procedee psihoterapeutice. In 1926 el afirma: Folosirea analizei pentru tratarea nevrozelor este doar una dintre aplicaiile ei; viitorul ne va arta probabil c aceasta [nici] nu este cea mai important. (Freud, 1926, p.248). Iniial, diferena esenial pe care Freud a vzut-o a exista ntre psihanaliz i psihoterapie, n spe cea bazat pe hipnoz, consta n modalitatea de utilizare a sugestiei. In cazul terapiei hipnotice se utiliza sugestia direct, ndreptat mpotriva manifestrii simptomelor, n vreme ce psihanaliza, considera Freud, folosea sugestia indirect, preconizat a modifica doar rezistenele care mpiedicau contientizarea, prin psihanaliz, a acestor cauze. El spune, n 1917: Terapeutica hipnotic ncearc s acopere i s mascheze ceva n viaa psihic, pe cnd terapeutica psihanalitic, dimpotriv, ncearc s dezvlue acest element i s-l ndeprteze. Cea dinti acioneaz ca un procedeu cosmetic, cealalt ca un procedeu chirurgical. Prima utilizeaz sugestia pentru a interzice simptomele, consolideaz refulrile, dar las neschimbate toate procesele care au dus la formarea simptomelor. Dimpotriv, terapia psihanalitic, atunci cnd se afl n prezena conflictelor care au generat simptomele, caut s mearg pn la rdcin i se slujete de sugestie ca s modifice, n sensul dorit de ea, deznodmntul acestor conflicte. Terapia hipnotic las pacientul inactiv i neschimbat, prin urmare fr mai mare rezisten n faa unor noi cauze de tulburri morbide. Tocmai lupta mpotriva rezistenelor constituie sarcina esenial a tratamentului analitic, iar aceast

sarcin i incumb bolnavului, cruia medicul i vine n ajutor prin sugestie, acionnd n sensul educrii acestuia. In acest fel, s-a afirmat pe bun dreptate c tratamentul psihanalitic ar fi o art a posteducaiei. (Freud, 1917, pp. 457). Treptat, pe msur ce psihanaliza i dezvolt tot mai mult intenia de a deveni o tiin universal i o practic obiectiv, rolul sugestiei, recunoscut iniial de ctre Freud n cadrul transferului, ca mijloc de a nvinge rezistenele, este din ce n ce mai puin luat n considerare n interaciunea analist/analizant, iar efectul major terapeutic este din ce n ce mai mult pus pe seama transformrii incontientului n contient. In vederea diminurii la minimum a influenei sugestiei, analistului i se cere s devin tot mai impersonal. S-a ajuns astfel la faimoasa metafor a ecranului alb, reprezentat de mintea psihanalistului, ecran pe care pacientul i-ar putea proiecta, n vederea interpretrii i a contientizrii, propriile sale conflicte interne, nealterate n nici un fel de o posibil influen produs de eventualele reacii afective i volitive ale analistului. In ciuda faptului c Freud a recunoscut uneori necesitatea practic de a amesteca aurul psihanalizei cu cuprul sugestiei directe, n vederea lrgirii ariei de aplicabilitate a psihanalizei (Freud, 1919a), precum i n contrast cu stilul su propriu, ilustrat de majoritatea prezentrilor sale de caz publicate, teoria psihanalizei devenea, de-a lungul timpului, tot mai intolerant la compromisuri. In lucrarea sa Istoria micrii psihanalitice, referindu-se la ceea ce el considera atunci definitoriu pentru psihanaliz - transferul i rezistena - Freud ncepe prin a fi relativ conciliant: Orice direcie de cercetare, care recunoate aceste dou fapte [transferul i rezistena] i le ia ca punct de plecare n activitatea sa, are dreptul s se numeasc psihanaliz, chiar i n cazul n care ajunge la rezultate diferite de cele la care am ajuns eu. (Freud, 1914, p. 16). Cteva pagini mai ncolo ns, n aceeai lucrare, el afirm c este necesar existena unei asociaii psihanalitice internaionale pentru c: Trebuie s existe un centru a crui treab ar fi s declare: toate aceste nonsensuri nu au nimic de-a face cu analiza; aceasta nu este psihanaliz. (Ibd., p. 43.). Necesitatea, semnalat de ctre Freud, de a se separa psihanaliza propriuzis de unele practici care nu corespundeau principiilor eseniale ale ei, necesitate deplin justificat prin riscul real al compromiterii metodei de ctre impostori, dar probabil predominant motivat prin factori interpersonali i afectivi, a determinat, de fapt, nceputul formal, instituionalizat, al definirii psihanalizei drept exclusiv metoda creat de ctre Freud. Aceast metod a fost pus treptat n opoziie cu alte tipuri de practic terapeutic (numite oarecum peiorativ psihoterapie) chiar i atunci cnd acestea au fost create i aplicate de

ctre psihanaliti, unii dintre ei proprii si discipoli.

6.3. Cteva aspecte ntunecate din istoria psihanalizei

Inc din 1912, n contextul conflictelor doctrinare i personale, care au dus la dezertarea primilor disideni (Jung n 1911 i Adler n 1913), Ernest Jones propusese nfiinarea unui Comitet secret, alctuit din psihanalitii cei mai fideli i mai apropiai ai lui Freud, comitet care s aib misiunea de a veghea asupra psihanalizei, de a o dezvolta i de a o apra de orice posibile deformri i alterri. Ideea de constituire a Comitetului secret a fost acceptat imediat de ctre Freud, dei nu fr a afirma, ntr-o scrisoare ctre Jones, c i d seama c este ceva copilros i poate romantic (Jones, 1957, p. 153). Freud intr ns n acest joc romantic i, n 1913, la inaugurarea Comitetului, druete celorlali membrii fondatori, n numr de cinci[1], nite inele de aur, n care fuseser montate pietre antice greceti din colecia sa personal. Tot n scrisoarea de acceptare ctre Jones, Freud simte nevoia s-i ofere lui nsui i celorlali, o justificare pentru nfiinarea unei asemenea structuri: Imi permit s spun c viaa i moartea mi vor fi mai uoare, dac tiu c exist o astfel de asociaie, care s vegheze asupra creaiei mele.(Jones, 1957, p. 153, sublinierea noastr).
Ideea necesitii controlului practicii i chiar a gndirii analitilor a gsit un teren fertil n comunitatea psihanalitic a vremii. Se consemneaz c, la un moment dat, s-a ajuns la un adevrat spionaj, efectuat prin intermediul analizanilor, asupra unor analiti suspectai de abateri de la linia corect a doctrinei (Bonomi, 1999).

O ironie a soartei face ns ca primii vizai de ctre activitatea de control al gndirii practicat de ctre Comitetul secret s ajung s fie chiar doi dintre membrii acestui comitet: Otto Rank i Sandor Ferenczi! Intr-un material, dedicat n principal cazului Ferenczi, un cercettor recent al istoriei micrii psihanalitice, Carlo Bonomi, consider c acest fenomen provine n principal din mentalitatea vremii i din psihopatologia (nerezolvat) a analitilor de atunci, n frunte, firete, cu nsui Freud (Bonomi, 1999). Unul dintre exemplele citate de Bonomi l constituie faptul c Rickman (cel care mai trziu avea s devin kleinian), aflat atunci n analiz cu Ferenczi, i trimitea lui Jones rapoarte regulate asupra felului n care se desfura analiza sa. Deasemenea, ntr-o scrisoare din 1924, adresat psihanalitilor din Berlin, unde activa Max Eitington (devenit, nc din 1919, cel de al aptelea membru al comitetului secret), Otto Rank protesteaz pentru c unul dintre pacienii si fusese interogat, la Berlin, despre tehnica sa psihanalitic. i chiar mai mult, respectivului pacient i se

sugerase c felul n care analistul (Rank) practica psihanaliza era cel puin... criticabil. (Bonomi, 1999, p. 513) 6.4. Cazul Ferenczi - moment de cotitur n evoluia psihanalizei

Cazul Ferenczi reprezint poate unul dintre evenimentele cele mai importante ale istoriei i evoluiei psihanalizei, pentru c de numele acestui psihanalist se leag, mai mult sau mai puin direct, att revoluia psihanalizei, de la cura clasic freudian la orientrile relaionale moderne (el a conceptualizat termenii de introiecie i proiecie, iar M. Klein i-a efectuat prima sa analiz de formare cu el), ct i apariia i dezvoltarea psihoterapiilor psihanalitice (Alexander i terapeuii dinamici au invocat ideile lui). Pe de alt parte, cele ntmplate cu Ferenczi, ca urmare a devierii sale de la tehnica freudian i a conflictului cu Freud, au o intens not de dramatism, accentuat de moartea sa timpurie, prin leucemie. Intr-un fragment de autoanaliz, el mrturisete c i interpreteaz boala ca pe o modalitate de autodistrugere, aprut n urma faptului c nu se simea capabil s reziste sentimentului de a fi fost abandonat, att de ctre Freud, ct i de ctre ceilali psihanaliti: O oarecare for a machiajului meu psihic pare s se pstreze, astfel c, n loc s m mbolnvesc psihic, reuesc doar s m distrug - sau s fiu distrus - n profunzimile mele organice. (Dupont, 1985, pp. 212-213). Drama lui Ferenczi ncepe prin anii 1918 cnd, fiind nc unul dintre discipolii favorii ai lui Freud i membru al Comitetului secret, el concepe i aplic faimoasa sa tehnic activ, n care utilizeaz schimbri de rol i atingeri fizice non-erotice ntre el i pacienii si. Se pare c, printre altele, inovaia lui Ferenczi, revoluionar i ocant pentru vremea aceea, a fost simit att de ctre Freud[2] ct i de ctre ceilali psihanaliti drept o grav ameninare la statutul de omnipoten i omnitien, de care se bucurau atunci analitii, statut preluat din tradiia medical a vremii. Este foarte probabil c sentimentul acestei ameninri (nc persistent i astzi, printre psihanalitii tradiionali, n faa tendinei accelerate de democratizare intersubiectivist a procesului analitic) a constituit atunci una dintre cauzele care au dus la un fel de aprare reflex, concretizat prin practicile de spionaj i denigrare, pe care le aminteam mai sus. Deviaia esenial a lui Ferenczi, cea mai greu de tolerat de ctre psihanalitii vremii, care triau nc parial sub imperiul modelelor culturale schizo-paranoide ale epocii, a fost faptul c el ncearca s scoat analistul din poziia de putere, oferit de neutralitatea sa intangibil i s-l pun n rolul unei fiine empatice, egal n plan uman cu cellalt. In poziia cuiva care are nevoie s primeasc i s dea afeciune i, mai ales, n postura de a accepta dreptul pacientului de a-i exprima atitudini critice i negative fa de terapeut. Profund

nemulumit, printele psihanalizei i tatl spiritual al lui Ferenczi, al crui analist fusese cndva, vede ideile i practicile fiului su n primul rnd ca pe o trdare, ca pe un atac personal la adresa sa. Evident, aceasta n contextul n care, datoria discipolilor de a pstra nealterat nvtura maestrului reprezenta deja un imperativ cvasi-instituionalizat. Printre alte evenimente, mai mult sau mai puin ocante, multe nc estompate sau consemnate doar parial n istoria psihanalizei, cazul lui Ferenczi, alturi de cel al lui Rank, inaugureaz i un tip de practici care amintesc, n mare msur, de faimoasele metode staliniste de psihiatrie politic. Astfel, nu mult timp dup declanarea conflictului su cu Freud, noile idei i tehnici elaborate de ctre Ferenczi ncep s fie puse pe seama nebuniei acestuia. In mare parte cu colaborarea[3] lui Ernest Jones, unul dintre membrii importani ai Comitetului secret, se insinueaz teoria conform creia deviaiile tehnice ale psihanalistului maghiar i-ar fi avut originea ntr-o alterare psihotic a minii acestuia, alterare produs de evoluia leucemiei, boal care avea s-i provoace moartea, n 1933. In ciuda unor proteste venite din partea celor care l cunoteau ndeaproape pe Ferenczi, proteste ignorate, pentru c apreau a fi partizane (Bonomi, 1999), mitul paranoiei lui Ferenczi a prins, iar procedeul de a explica ideile psihanalitice deviante prin deviaii ale minii celui care le-a produs, existente ca urmare a nereuitei analizei sale personale, a fost adesea utilizat. Aceast modalitate de aprare n faa unor idei neconvenabile a fost aplicat i lui Otto Rank, al crui caz este, alturi de cel al lui Frenczi, relativ bine cunoscut n epoc. Prin afirmarea importanei cardinale a traumatismului naterii i a rolului conflictelor preoedipiene n dezvoltarea individului, n contextul n care doctrina freudian era preocupat atunci aproape exclusiv de traumele oedipiene, ideile lui Rank, ca i cele ale lui Ferenczi, au nemulumit i au ngrijorat profund pe membrii Comitetului secret. Preconiznd o limitare n timp a curei terapeutice i acordnd interaciunii afective dintre terapeut i pacient o mai mare importan dect transformrii incontientului n contient, Rank i atrage i el acuzaia de nebunie, fapt care duce la discreditarea ideilor sale, prin plasarea lor n afara psihanalizei. Totui, dincolo de componenta personal i afectiv a conflictului dintre ei, ntr-una din scrisorile sale ctre Ferenczi, n 1931, Freud i arat ngrijorarea (Jones, 1957, pp.163-164), n primul rnd, n legtur cu posibilitatea unor abuzuri afective sau sexuale asupra pacienilor i, prin aceasta, fa de riscul unor scandaluri, care ar fi putut implica i prejudicia psihanaliza. In aceast scrisoare, reprourile sale vizau mai puin faptul c sugestia direct ar fi fost prea mult utilizat, n dauna interpretrii i a contientizrii. Acest fapt, coloborat cu multe

dintre descrierile de caz publicate de Freud, n care el nu ezita uneori s fie deosebit de activ (atitudine justificat prin scopul nvingerii rezistenelor pacientului), ar putea constitui argumente n favoarea ideii promovate de ctre unii adepi ai intersubiectivismului precum i de ctre cei ai psihoterapiei psihanalitice de scurt durat, conform creia, n activitatea sa clinic, printele psihanalizei practica mai puin psihanaliza curat, standard i n mai mare msur ceea ce mai trziu a fost etichetat drept psihoterapie. In acest sens, s-ar putea constata c dogmatizarea care a cuprins psihanaliza pentru ceva mai mult de o jumtate de secol nu se datoreaz n primul rnd iniiativelor lui Freud i, n orice caz nu exemplului su clinic, ci acelor discipolii zeloi ai si, care au ncercat s pun n practic i s legifereze, ceea ce ei au perceput a fi spiritul psihanalizei i al ntemeietorului ei. Aa cum se ntmpl deobicei, n situaiile de cult al personalitii, cei din jurul maestrului, ncercnd s ghiceasc dorinele neexprimate ale acestuia, acioneaz n numele su, exagernd sau chiar deformndu-i ideile. In acelai timp, nu poate fi ignorat fenomenul, pus n eviden n special de coala kleinian, de transmitere i deformare, pe cale nonverbal, proiectiv i introiectiv, a unor coninuturi psihice incontiente aflate n realitile psihice ale persoanelor implicate. Cnd anume s-a spus i, mai ales, cnd a nceput s se gndeasc c, dac aceasta nu este psihanaliz, ea este doar psihoterapie, este greu de stabilit. Se pare c Freud, n contradicie cu unele declaraii ale sale, avea totui dificulti n a concepe posibilitatea existenei unei alte forme de psihanaliz n afara celei elaborate de ctre el, iar continuatorii si cei mai fideli au preluat i au amplificat aceast atitudine. Probabil c, dac psihanaliza, n calitate de metod terapeutic, s-ar fi difereniat din timp de teoria i filozofia universal, care tindea spre a integra tot ce se tie despre om ntr-o tiin unificat. (Fine, 1990, p.653), ea ar fi avut mai puini detractori, de-a lungul timpului. i, n mod cert, s-ar fi evitat o contradicie semantic, care a nscut i mai nate nc mult confuzie, uneori chiar i printre psihoterapeui. Pentru c, indiferent de meritele psihanalizei, n cadrul tiinelor despre om, una dintre aplicaiile ei clinice - terapia psihanalitic - orict de diferit ar fi ea de toate celelalte tipuri de terapie psihologic, orict de mult mai profund, complex i subtil ar fi, este totui i o metod de psihoterapie. In ceea ce privete psihanaliza, ca teorie universal, ea nu poate fi, evident, redus doar la o metod de tratament. In special prin orientrile sale contemporane, fenomenologice i relaionale, psihanaliza ar putea nc s aspire spre o filozofie postmodern, n consens cu orizontul de cunoatere al secolului al XXI-lea. Desprinderea psihoterapiilor psihanalitice din psihanaliz i raportul

acestora cu psihanaliza clasic este un proces ndelungat i deosebit de complex, nc n plin desfurare i n zilele noastre. Dup cum am vzut, se pare c psihanaliza, prelund cu fidelitate tendinele mrturisite sau nemrturisite ale printelui ei, s-a artat deosebit de posesiv, intolerant i exclusiv, ea neacceptnd, pn relativ de curnd i nc nu n ntregime, s recunoasc i s dea drumul n lume unor alte aplicaii clinice, diferite de cura standard.

6.5. Frantz Alexander prima disiden psihoterapeutic

Se pare c limita de toleran a comitetelor psihanalitice, mai mult sau mai puin secrete, fa de devierile de la tehnica standard a fost serios pus la ncercare odat cu apariia, n 1946, a crii lui Alexander i French: Terapia psihanalitic. Aici, autorii fceau publice cercetrile lor efectuate timp de 7 ani la Institutul Psihanalitic din Chicago, asupra unor variante prescurtate de psihanaliz, variant n care s-a lansat faimosul concept de experien emoional corectiv (Alexander and French, 1946). Frantz Alexander, un membru important al comunitii psihanalitice, cu numeroase i diferite contribuii n domeniu, principalul promotor al acestei cercetri, se recunoate un continuator al orientrii active, promovate de Ferenczi i Rank i, dei i exprim rezerve fa de practicile bazate pe atingeri fizice ale acestora, manifest o intens preocupare pentru o intervenie mai activ a analistului n procesul terapeutic, preocupare justificat, printre altele, i prin dorina de scurtare a tratamentelor psihanalitice. Considernd, ca i Fairbairn, dei nu l citeaz, c pasivitatea i dependena create i impuse de specificul curei analitice tradiionale ar putea constitui ele nsele elemente traumatice, de frnare sau chiar de blocare a progresului analitic, Alexander i French mpreun cu ali civa membrii ai institutului din Chicago experimenteaz cu succes manevre de control a regresiei i a transferului pacientului, prin modificarea corectiv a atitudinii terapeutului fa de acesta. Ei adopt poziia fa n fa, variaz frecvena edinelor, n funcie de evoluia pacientului i utilizeaz chiar ntreruperi i reluri terapeutice ale psihoterapiei. Teza fundamental a autorilor const n ideea conform creia, renunnd la pasivitatea sa tradiional, psihanalistul poate s adapteze tratamentul la nevoile specifice ale fiecrui pacient, utiliznd acele tehnici i procedee care se dovedesc a fi cele mai eficiente pentru fiecare situaie particular. Alturi de o serie de cazuri clinice, ilustrarea cea mai sugestiv a teoriei experienei emoionale corective, o constituie analiza unui personaj literar

specific curentului romantic de la mijlocul secolului al XIX-lea: Jean Valjean, eroul cunoscutului roman Mizerabilii, scris de Victor Hugo. Srac i flmnd, Jean Valjean fusese prins furnd o pine, fapt care i-a adus muli ani de nchisoare. Lipsa de nelegere resimit din partea societii i pedeapsa nedreapt care i-a fost aplicat l transformaser pe Jean Vlajean ntr-un element anti-social, cu comportamente sadice, abuzive, fr scrupule morale, avnd drept principal scop al vieii rzbunarea pe cei din jur, pe ntreaga societate uman. Dup ce a fost gzduit peste noapte cu buntate i consideraie de ctre un preot, dimineaa la plecare, n loc de recunotin, Jean Valjean fur din casa acestuia niste sfenice de argint. La scurt timp, este prins de poliie i, neputnd justifica obiectele preioase pe care le avea asupra lui, este adus n faa preotului pentru a da explicaii. Spre stupoarea lui Jean Valjean, care se atepta la o nou pedeaps drastic, preotul l acoper, afirmnd n faa poliitilor c el este cel care i-a fcut cadou acele obiecte. Dup o scurt perioad de frmntri interne i de derut, n mintea fostului ocna se produce o transformare radical, care-i va schimba sensul vieii devenind, dintr-un slujitor al rului, un om deosebit de corect, iubitor de oameni, care-i va dedica tot restul vieii unor aciuni altruiste, de sacrificiu i risc personal n scopul promovrii fericirii celor buni. In termenii gndirii kleiniene, de care Alexander fusese profund influenat dei, din punct de vedere politic, naintea emigrrii n S.U.A., el fusese un critic al Melaniei Klein[4], declarndu-i apartenena la grupul n formare al Independenilor, convertirea lui Jean Valjean apare drept o deplasare a identificrii eu-lui de pe obiectul ru pe cel bun. Acest proces are loc n urma experienei emoionale corective oferit de capacitatea de coninere a preotului (terapeutul), care rspunde la ru prin bine, determinnd o modificare a obiectului intern al pacientului. In acelai timp, se poate recunoate aici i caracteristica distinctiv a optimismului terapeutic al orientrii relaiei de obiect, conform creia, prin crearea unei noi relaii mai bune, terapeutul poate repara falia profund, respectiv efectul nedreptii pe care mama sau societatea au comis-o cndva la adresa individului. Dei, unele aspecte educative ale aciunii analistului asupra pacientului su fuseser menionate de nsui Freud, atunci cnd s-a referit, n 1917, la efectul de posteducaie al modificrii mecanismelor profunde, care stau la baza simptomelor (Freud, 1917), comunitatea psihanalitic a fost destul de categoric i prompt n a stigmatiza sintagma lui Alexander - experiena emoional corectiv - drept manipulare, bazat pe sugestie i, prin urmare, neaparinnd psihanalizei. Termenul, ca i ideea de experien corectiv, n sensul de aciune practicat deliberat i contient de ctre psihananalist, a devenit tabu, utilizarea lui fiind cu grij evitat (cu excepia lui Kohut i a unor intersubiectiviti

contemporani), atunci cnd se fac referiri la procesul terapeutic din psihanaliza propriu-zis.

6.6. Kurt Eissler i psihanaliza pur

Impactul cercetrilor i, mai ales, al publicrii crii lui Alexander i French s-a fcut repede simit prin accentuarea unor dezbateri referitoare la definirea i redefinirea caracterului specific al psihanalizei n raport cu alte tipuri de demersuri psihoterapeutice. In 1953, n S.U.A., Kurt Eissler public un articol care poate fi considerat att un certificat de garanie al pshanalizei adevrate, ct i, prin excludere, actul de natere oficial al psihoterapiei psihanalitice. Recunoscnd, ceea ce muli alii afirmaser mai mult sau mai puin explicit naintea sa, faptul c psihanalistul nu aplic, n realitatea clinic, tehnica psihanalitic pur, bazat numai pe interpretare, Eissler introduce faimosul termen de parametru, pe care-l definete drept: deviaia, cantitativ sau calitativ, de la tehnica modelului de baz, adic de la o tehnic care trebuie s se foloseasc de interpretare n calitatea de instrument exclusiv. (Eissler, 1953, p. 110). Exemplele cele mai rspndite de parametrii introdui voluntar de ctre psihanalist sunt reprezentate de urmtoarele variaii de tehnic terapeutic: Reducerea frecvenei edinelor sub limita de 4 pe sptmn. Renunarea la divan i la asociaia liber i efectuarea edinelor fa n fa. Abandonarea parial de ctre psihanalist a poziiei sale de neutralitate i exprimarea unor atitudini personale n favoarea sau mpotriva unor instane psihice interne (se, eu, supra-eu) din care provin diferite tendine i dorine ale pacientului. Dirijarea eforturilor terapeutice spre anumite aspecte ale vieii pacientului sau n direcia atenurii i nlturrii unor simptome. Exprimarea manifest a unor sentimente i reacii afective fa de analizant sau n raport cu persoanele cu care acesta se afl n relaie. Prescrierea unor tratamente medicale sau indicarea necesitii spitalizrii pacientului, etc.
Dup Eissler, toate aceste abateri de la tehnica standard, permise a fi aplicate temporar,

atunci cnd analistul apreciaz c structura eu-lui pacientului nu permite meninerea atitudinii neutre, pur interpretative, trebuie s aib n vedere urmtoarele reguli:

1) Un parametru trebuie s fie introdus numai atunci cnd s-a dovedit c modelul tehnicii de baz nu este suficient; 2) 3) Parametrul nu trebuie niciodat s treac dincolo de limitele unui minimum inevitabil necesar; Un parametru se folosete numai atunci cnd el determin, pn la urm, propria sa eliminare; ceea ce nsemn c faza final a tratamentului trebuie ntotdeauna s fie efectuat cu parametrul la valoarea zero. (Eissler, 1953, p.111).

Nu este poate lipsit de interes s remarcm felul n care psihanalitii anilor 1950 se comport n faa deviaiei, n comparaie cu modalitatea n care Freud i psihanalitii vremii s-au manifestat fa de disiden. Atunci, excluderea lui Adler i Stekel, conflictul cu Jung i apoi denigrarea lui Ferenczi i Rank au fost reaciile unei persoane (Freud) sau ale celor din jurul su, exprimate n numele acelei persoane, declarat sau presupus a fi jignit de afrontul adus de ctre anumii indivizi, discipoli ai si, care trebuiau pedepsii pentru c iau nclcat obligaia, asumat mai mult sau mai puin explicit, de a-i rmne fideli. Acum, nu se relateaz (sau cel puin nu exist documente n acest sens) nici o tentativ manifest a cuiva de a propune excluderea lui Alexander din rndul Asociaiei Psihanalitice Internaionale sau declararea lui drept bolnav mintal.

Se pare c, n vremea lui Eissler i a contemporanilor si, n absena lui Freud ca persoan fizic, datoria aprrii ideilor sale i pierduse caracterul afectiv-reactiv, de devotament personal fa de printe, devenind mai abstract. In consecin, acum intolerana i tendinele de excludere nu mai vizeaz persoanele, ci doar conceptele i procedeele elaborate de acestea. Este adevrat c, la creterea gradului de toleran al Asociaiei Psihanalitice Internaionale, ar fi putut s contribuie i faptul c, n anii 1950, psihanalitii americani deveniser deja fora principal, numeric i economic, a micrii internaionale, iar un atac personal asupra cuiva cu reputaia lui Alexander ar fi fost deosebit de riscant, att pentru I.P.A. ct i pentru persoanele care l-ar fi ntreprins. Dealtfel, n acea perioad, psihanalitii americanii, n majoritate adepi ai psihologiei eu-lui i adversari ai kleinienilor, ceruser i primiser, din partea Asociaiei Internaionale, dreptul de a nu fi controlai i de a nu li se impune, din afar, nici un fel de criterii profesionale sau politice. In aceste condiii, apare mai puin neobinuit faptul c nici mcar procedeele incriminate nu sunt direct excomunicate, ele fiind doar calificate drept parametrii, adic abateri permise, cu respectarea anumitor condiii.

Probabil c originea i explicaia aceastei diferene de reacie n faa ereziei se pot gsi i n modificarea structural intern din cadrul gndirii psihanalitice a epocii. Aceast schimbare, care ar putea sugera, din perspectiva kleinian, o consolidare a poziiei depresive a psihanalitilor, pare s aib o legtur i cu experiena englez, de la nceputul anilor 1940, cnd eforturile Annei Freud i a unor freudieni de a o exclude pe Melanie Klein i pe kleinieni din rndul psihanalitilor au fost cu succes contracarate de tolerana matur i unificatoare a Grupului de mijloc. Precizarea fcut de Eissler, dei a adus o oarecare clarificare n planul teoretic, definind ceea ce psihanaliza pur ar putea fi, nu a reuit s traneze, n plan clinic, disputa dintre psihanaliza propriu-zis i psihoterapia psihanalitic. Ideea conform creia psihanalitii au voie, n interesul pacienilor lor (dar n egal msur, i pentru a nu fi izolai pe piaa psihoterapiei, unde alte metode ncepuser s ctige teren), s se abat de la metoda clasic nu a reprezentat dect o recunoatere formal, dei nu explicit, a unor realiti existente dintotdeauna. Se pare c nsui Eissler ar fi acceptat, ntr-o discuie cu Loewenstein, n 1958, c nici un pacient nu a fost analizat vreodat printr-o tehnic de interpretare pur. (Dup: Thom i Kchele, 1999, p. 80). Aplicat ad literam, definirea psihanalizei drept o metod de terapie exclusiv interpretativ, din care sunt eliminate toate celelalte forme de influen posibil asupra pacientului, ar echivala cu o demonstraie, prin metoda reducerii la absurd, a faptului c psihanaliza nu exist, c ea este o pur ficiune. (Thom i Kchele, 1999, p. 80). Plecnd de la acest paradox, nscut involuntar, probabil sub presiunea unui supra-eu psihanalitic tiranic, rezultant al unei identificri colective cu o fantasm, existent cndva n realitatea psihic a printelui psihanalizei, disputa dintre intersubiectiviti i adepii neutralitii absolute, aceasta din urm considerat drept atitudine esenial i obligatorie n psihanaliz, poate fi abordat i dintr-o alt perspectiv: Oare cei care insistau, sau cei care nc mai insist, asupra necesitii controlrii contratransferului, n scopul prevenirii apariiei unor puneri n act din partea analistului, nu abdic de la esena pur interpretativ a actului psihanalitic? Nu cumva ei introduc de fapt un parametru, prin nsi tentativa auto-normativ de a-i reglementa propriile reacii afective? Reacii care, n cursul unei interaciuni profunde de tip proiectiv i introiectiv cu analizantul, reprezint deja creaii comune, care nu le mai aparin n exclusivitate? A declara c ele nu exist, pentru c nu trebuie s existe, n loc de a le interpreta, nu este o aciune similar cu cea a terapeutului care aplic sugestia direct, cosmetic, ncercnd s interzic autoritar existena simptomului? In ce msur,

introducerea voluntar, doctrinar, a acestui parametru, respectiv negarea sau ignorarea unor procese afective bipersonale, a fost fcut n scopul de a determina, pn la urm, propria sa eliminare, conform indicaiilor formulate de Eissler? Dac regula ar fi aplicat corect, aceasta ar nsemna c, nainte de terminarea analizei, psihanalistul reduce la zero ndeprtarea de principiul interpretrii exclusive i sfrete prin a-i recunoate contient, tririle negate sau ignorate n momentele anterioare. Iar dac respectivul psihanalist nu ar cdea prad unor amnezii sau hipomnezii consecutive ncheierii respectivei psihanalize, el ar trebui s abandoneze ideea posibilitii existenei unei interaciuni pure cu analizantul, bazat numai pe interpretare. El ar trebui s tie i s recunoasc, dac este onest, c el, ca psihanalist, nu s-a putut sustrage de la utilizarea unui parametru i c, probabil, va proceda la fel i n viitoarele sale terapii. Inelegnd, n virtutea pregtirii sale teoretice i practice, precum i pe baza experienei clinice, prilejuit de analizele efectuate anterior, dinamica de funcionare interacional a minii umane, el va tii c nici un psihanalist nu poate reui, i c nici nu ar fi de dorit s ncerce, s efectueze o psihanaliz fr parametri. C o astfel de tentativ nu ar servi dect la satisfacerea unor cerine nevrotice, impuse de un supra-eu profesional tiranic, iar a tinde spre aa ceva sau, i mai grav, a pretinde un succes n aceast direcie, ar reprezenta o atitudine ipocrit, megaloman i infantil omnipotent. Faptul c au existat, i se pare c mai exist nc, psihanaliti care cred despre ei i, mai ales, i foreaz pe alii s cread, c ei ar fi capabili s practice analiza pur, iar cei care nu pot s fac acest lucru nu sunt destul de buni, ne-ar putea aminti de basmul lui Andersen (Hainele noi ale mpratului), n care nici o persoan adult din anturajul mpratului, inclusiv acesta, nu a avut curajul i onestitatea de a recunoate c el, mpratul, era de fapt n pielea goal. Pentru c, ni se spune n basm, creatorul acelor haine (inexistente) avertizase pe toat lumea c numai protii nu reuesc s vad hainele. Transpunerea parial a alegoriei lui Andersen, n cadrul unor grupri psihanalitice mai conservatoare, a fost sesizat i descris sarcastic, alturi de alte fenomene negative, de ctre Otto Kernberg ntr-un studiu intitulat: Treizeci de metode de distrugere a creativitii candidailor n psihanaliz (Kernberg, 1996). Autorul a revenit asupra acestui subiect cu ocazia unui alt material, pe aceeai tem, civa ani mai trziu (Kernberg, 2000). Dup cum mrturisete chiar Kernberg, naterea acestor scrieri i-a fost impus de constatarea faptului c unii psihanaliti consacrai utilizeaz tendinele de idealizare ale tinerilor aflai n formare psihanalitic, n scopul consolidrii poziiilor lor de putere, pe care le dein n cadrul unor societi psihanalitice.[5] Plednd cu severitate pentru practica exclusiv a psihanalizei propriu-zise i utiliznd astfel, cu bun tiin, sentimentele de neputin i incompeten care se nasc n mintea psihanalitilor nceptori, atunci cnd acetia simt, pe bun dreptate, c ei nu sunt capabili s funcioneze n acest mod, unii psihanaliti de prestigiu, care ocup poziii importante, n cadrul unor

societi psihanalitice, evit, sub diferite pretexte, s prezinte cazuri clinice din practica lor terapeutic. Temndu-se, evident, c astfel de prezentri ar putea scoate la iveal propria lor incapacitate de a practica analiza pur, pe care o propovduiesc i n numele creia ocup acele poziii importante. In felul acesta, ei i apr imaginea idealizat fals, de psihanaliti perfeci, imagine pe care au impus-o celorlali, muli dintre ei foti analizani ai lor, de care se folosesc pentru a-i menine i consolida poziiile privilegiate, pe care le-au cucerit chiar prin cultivarea acestei imposturi. Kernberg consider c aceste fenomene, care mai sunt nc foarte rspndite, adesea instituionalizate, se explic uneori prin interese economice, dar cel mai adesea existena lor trdeaz serioase deficiene narcisice ale unor analiti formatori, deficiene pe care acetia, la rndul lor, leau preluat de la proprii lor analiti formatori. Datorit acestor moteniri, n cadrul unor grupri psihanalitice se creaz i se menine o atmosfer paranoiac i paranoiagen, care inhib foarte mult gndirea creatoare a psihanalitilor tineri i care face imposibil un schimb liber de idei ntre membrii unor societi, precum i ntre acetia i componenii altor grupri psihanalitice...

Efortul de a scurta durata tratamentului a reprezentat doar una dintre modalitile de aplicare a teoriei psihanalitice sub forma unor intervenii de tip psihoterapeutic. Dup cum am vzut, acest tip de terapie n-a reuit s se fac acceptat n cadrul psihanalizei propriu-zise, n ciuda entuziasmului cu care a fost creat i promovat de ctre adepii si i a revendicrii acestora de la practica freudian original. In afara tentativei de diluare sau chiar de alterare a psihanalizei standard, care i-a fost atribuit de ctre majoritatea psihanalitilor, o alt cauz pentru care acetia au respins psihoterapia dinamic ar putea fi i faptul c aceasta nu lrgea n nici un fel aria de aplicabilitate clinic a teoriei psihanalitice ci, dimpotriv, o ngusta i mai mult, pacienii selecionai pentru aplicarea metodei fiind de fapt sustrai din posibilii candidai la o cur psihanalitic propriu-zis. Dac pentru perioada n care a fost creat, perioad dominat de lipsa relativ a psihanalitilor n raport cu numrul pacienilor care solicitau acest tip de tratament, metoda inaugurat de Alexander aprea oarecum necesar, odat cu inflaia de psihanaliti, de dup anii 1970, precum i cu multiplicarea altor forme de psihoterapie, psihoterapiile dinamice au devenit, din perspectiva psihanalizei, de-a dreptul contraproductive. Lund n considerare i cerinele de formare i calificare, preconizate pentru practica acestui tip de psihoterapie, condiii din care lipsea uneori chiar i analiza personal a terapeutului, devine i mai uor de neles de ce psihoterapia dinamic a fost considerat un fel oaie

neagr a psihanalizei. Odat cu creterea interesului pentru studiul perioadei pre-oedipiene, determinat n mare msur de apariia i dezvoltarea teoriei kleiniene, prin aplicarea psihanalizei la copii i la psihotici, n rndul comunitii psihanalitice ncepe s ctige teren o nou atitudine terapeutic, n cadrul creia pstrarea nealterat a procedeelor tehnice ale psihanalizei propriu-zise trece n planul doi, lsnd locul dorinei de a adapta metoda la necesitile i posibilitile interne, structurale, ale pacienilor. Deoarece copiii i adulii cu manifestri psihotice, ca i cei situai pe grani (borderline) erau considerai a nu puteau fi abordai prin psihanaliza standard, aplicabil doar adulilor nevrotici, o serie de psihanaliti, motivai de dorina de cunoatere prin experimentare, dar i de cerine clinice i economice, au nceput, nc din anii 1940, s testeze graniele aplicabilitii metodei. Ei au constatat c, n majoritatea situaiilor, o intervenie de tip psihanalitic pe baz de parametrii, care nu i face din modificarea cadrului un scop n sine ci doar un mijloc real de lrgire a ariei de aplicabilitate a gndirii psihanalitice, poate fi extrem de eficient i dincolo de zona nevrozelor. Rosenfeld, Sullivan, Searls, Winnicott, Bion, Mahler, Kohut, Langs, Kernberg, Gill, Wallerstein i Giovanchini, sunt numele cele mai cunoscute dintre cei care au aplicat i au fcut publice astfel de aplicaii ale metodei psihanalitice la pacienii psihotici i borderline. Discutarea contribuiei fiecruia dintre aceti autori ar depi obiectivul lucrrii de fa, iar abordarea contribuiei lor sub titlul de psihoterapie psihanalitic ar putea reprezenta, n virtutea vechii sensibiliti psihanalitice, o excludere a lor din rndul psihanalitilor. Aceasta n vreme ce, majoritatea acestor nume au fost demult asimilate psihanalizei, contribuiile aduse de acetia fiind considerate unele dintre cele mai remarcabile n cadrul evoluiei contemporane a domeniului. Desfurat permanent n cabinetul psihanalistului, voluntar sau involuntar, recunoscut sau nu, psihoterapia psihanalitic de medie i lung durat rmne, chiar conform criteriilor lui Eissler, o practic psihanalitic. Aceasta pentru c ea respect, ntr-o msur semnificativ, primele dou reguli de folosire a parametrilor, respectiv introducerea unor modificri numai atunci cnd tehnica standard nu poate fi utilizat i reducerea la minimum necesar a acestor modificri. In ceea ce privete cea de-a treia condiie, referitoare la introducerea, doar temporar, a parametrilor i de ncheiere a terapiei dup retragerea acestora, ntr-un cadru de psihanaliz curat, psihanalitii care practic i psihoterapia psihanalitic sunt deosebit de flexibili. In cazul n care psihanaliza nu a putut fi aplicat de la nceput, dar n urma unei perioade de psihoterapie ea a devenit posibil i dezirabil, att din perspectiva pacientului

ct i din cea a analistului, ea se utilizeaz, iar rezultatele obinute au ansa de a fi maxime. In alte situaii, cnd acest ideal nu poate fi atins, din diferite motive, tratamentul se poate termina, cu beneficii reale i consistente pentru pacient, doar ca o psihoterapie psihanalitic. Criteriile n funcie de care psihanalistul i pacientul su aleg, de la nceput, tipul de demers terapeutic cel mai potrivit (cu cele mai multe anse de reuit) sunt extrem de diverse i provin, direct sau indirect, din motivaiile i disponibilitile mintale ale amndurora. Nu rareori se ntmpl ca unul i acelai pacient s nu poat fi accesibil psihanalizei efectuat cu un anumit terapeut, n vreme ce cu un altul, aplicarea metodei s devin posibil. Situaia poate fi i invers: ntr-un anumit cuplu terapeut-pacient psihoterapia nu are anse de reuit, fiind necesar o cur standard, dar acelai terapeut, cu un alt pacient, sau acelai pacient cu un alt terapeut s poat funciona satisfctor ntr-o psihoterapie psihanalitic. In general, principalele aspecte, n funcie de care se ia decizia de alegere a metodei ce va fi aplicat, sunt: Cererea i ateptrile pacientului n legtur cu natura demersului pe care l solicit. Modul n care psihanalistul evalueaz necesitile i posibilitile de schimbare a structurii psihice interne a pacientului. Contrar unei opinii mai vechi, din perioada clasic a psihanalizei, conform creia diagnosticul de tip psihiatric (nevroz sau psihoz) ar constitui cel mai important criteriu de selecie, n zilele noastre, acest mod de evaluare pare a-i pierde din ce n ce mai mult din importan, el fiind adesea considerat o simpl prejudecat. Modalitatea n care cei doi simt, n primele ntrevederi (interviuri de evaluare), c pot sau c nu pot colabora unul cu cellalt n diferite tipuri de relaie interpersonal. Numit compatibilitate de cuplu terapeutic, acest aspect constituie adesea cel mai important criteriu, att pentru acceptarea candidatului pentru terapie (din partea psihanalistului) sau pentru alegerea terapeutului (din partea pacientului), ct i pentru decizia de a aplica psihanaliza sau psihoterapia psihanalitic. Posibilitile economice ale pacientului sau disponibilitatea financiar a celui de-al 3-lea participant, respectiv societatea de asigurare medical a acestuia, au constituit i constituie din ce n ce mai mult un factor care, dei predominant extern, nu poate fi ignorat n procesul de alegere a procedeului terapeutic aplicat.

Necesitile profesionale i personale ale psihanalistului. Fenomenul cel mai des ntlnit, ca rezultant a acestor necesiti, l reprezint dorina psihanalistului de a aplica numai cura standard i de a refuza, explicit sau implicit, s acepte cazuri de psihoterapie. Cauza acestei atitudini se poate afla att n internalizarea excesiv i rigid (pe parcursul formrii sale) a idealului psihanalitic clasic, fapt care atrage dup sine o lips de motivaie i experien n practica psihoterapeutic, ct i n caracteristicele de personalitate ale psihanalistului, care simte uneori c funcioneaz mai confortabil n neutralitatea psihanalitic, nefiind tentat de ctre activismul necesar pentru un demers de tip psihoterapeutic. Evident c cele dou serii de cauze se afl ntr-o strns interdependen, cea din urm fiind ns cel mai adesea la originea constituirii celei dinti. Cteodat se poate ntlni i situaia invers, cnd unii psihanaliti evit (n special cu anumii pacieni cu o patologie mai profund) s intre ntr-o relaie intens i intim de tip psihanalitic, prefernd o interaciune mai detaat i mai superficial, de genul celei din psihoterapie.

O situaie destul de frecvent ntlnit n practica psihanalistului o constituie ajustarea pe parcurs a deciziei de alegere a demersului terapeutic. In funcie de evoluia simptomatologiei n primele cteva luni de tratament, precum i de natura relaiei interpersonale n dezvoltare, analistul i pacientul, din iniiativa oricruia dintre ei, pot reconsidera alegerea iniial. Cel mai adesea, aceast reconsiderare merge n direcia transformrii unei psihoterapii ntr-o cur psihanalitic, resimit de ctre ambii participani a fi cea mai benefic modalitate de continuare a tratamentului. Practic, n plan extern, aceast transformare se materializeaz prin mrirea frecvenei edinelor i prin mutarea analizantului, de pe fotoliul aezat lateral, pe divan. In alte situaii, de data aceasta predominant la iniiativa psihanalistului (din partea pacientului, o astfel de cerere este deobicei un simplu fenomen de rezisten), o cur standard se poate transforma, deobicei numai temporar, ntr-o interaciune de tip psihoterapeutic (prin mutarea de pe canapea pe fotoliu). Att n cazul evoluiei de la psihoterapie la psihanaliz, ct i n cazul involuiei, de la psihanaliz la psihoterapie, aspectele exterioare ale schimbrii (frecvena edinelor i poziia pacientului) reprezint elemente mai puin semnificative, pentru mersul tratamentului, n comparaie cu aspectele interne care in de intersubiectivitatea, predominant necontient, a relaiei terapeutice. In legtur cu aceasta, n ultimele decenii se semnaleaz tot mai des cazuri n care se nregistreaz dezvoltarea unui proces psihanalitic real, capabil de modificri profunde, chiar i la frecvene care in mai mult de psihoterapie (3 edine pe sptmn), precum i situaii n care acest proces este deficitar chiar n condiiile existenei a 4 sau chiar 5 edine pe sptmn. Constatarea acestor

fapte reale, mpreun cu o serie de factori externi semnalai anterior, a dus la acceptarea compromisului de a se considera psihanaliz i o terapie desfurat cu numai 3 edine sptmnale. Desigur c, din punct de vedere statistic, ansele dezvoltrii unei interaciuni terapeutice profunde, capabil de modificri structurale semnificative i durabile, se reduc proporional cu scderea frecvenei edinelor. Sub aspectul intern al naturii procesului terapeutic, diferena cea mai semnificativ dintre psihoterapie (psihanalitic) i psihanaliz se exprim prin gradul de utilizare, de ctre terapeut, a celor dou instrumente metodologice principale care-i stau la dispoziie: sugestia direct i interpretarea neutr, respectiv cuprul i aurul terapiei din faimoasa exprimare metaforic a lui Freud. In cadrul psihoterapiei psihanalitice practicat de ctre psihanalist, metod la care acesta recurge numai atunci cnd, din diferite raiuni interne sau externe, aplicarea psihanalizei propriu-zise nu este posibil, se vorbete despre aspectele expresive (de insight), asimilate aciunii interpretative, ntr-o relativ opoziie cu aspectele suportive, considerate a aparine fenomenelor de sugestie. In felul acesta, pe o scal conceptual a metodologiei terapeutice, psihanaliza pur, bazat exclusiv pe interpretare, se afl la una dintre extreme, n vreme ce la polul opus se afl psihoterapia psihanalitic suportiv (Wallerstein, 1995). Poriunea cea mai ntins a acestei scale, cea care umple spaiul dintre cele dou extreme, corespunde psihoterapiei psihanalitice expresive, metod n care demersul rmne predominant psihanalitic (interpretativ), ajutat ns, temporar, n doza minim posibil, de unele atitudini suportive (Kerenberg, 1999). Psihoterapia psihanalitic suportiv reprezint un termen nou i paradoxal care apare, din perspectiva limbajului psihanalizei clasice, a fi o adevrat contradicie n termeni. Aceasta pentru c, urmnd tradiia lui Freud, metoda psihanalizei s-a delimitat categoric de interveniile de tip sugestiv, definindu-se chiar prin opoziie cu acestea. Este adevrat c tot Freud a afirmat la un moment dat c va veni o vreme cnd aurul psihanalizei va fi amestecat cu cuprul sugestiei (Freud, 1919a). In ce msur aceast vreme a sosit din motive clinice i teoretice sau venirea ei a fost forat artificial, de ctre unele aspecte sociale i financiare, este o ntrebare la care rspunsul va fi ntotdeauna suspectat de a nu putea fi dect extrem de subiectiv, fundamentat n mod inevitabil pe poziia teoretic i pe atitudinea clinic a celui care ncearc s-l construiasc. Oricum, n aceast orientare a psihoterapiei psihanalitice, cea de susinere sau suportiv, accentul este pus pe respectarea deficienelor structurale ale psihicului pacientului, deficiene considerate a nu-l face apt pe acesta de a beneficia de pe urma unui demers terapeutic interpretativ, menit s determine o

modificare a structurii sale interne (Rockland, 1989). Dac n cazul unor pacieni cu indicaia de psihoterapie de insight (expresiv), se presupune adesea c renunarea la cadrul psihanalitic clasic nu se face prea mult n dauna efectelor finale, evaluate uneori drept relativ echivalente cu cele ale unei psihanalize, n utilizarea variantele de tip suportiv are loc o limitare tranant i asumat a rezultatului final. Ceea ce se urmrete predominant prin acest gen de abordare este doar o ntrire a acelor mecanisme de aprare, nevrotice sau psihotice, care se dovedesc relativ eficiente n condiiile interne i externe date, precum i o gradat dar blnd descurajare a celor mai puin eficiente i, mai ales, a celor care produc efecte evident dezadaptative.[6] Desigur c, din perspectiva teoriei psihanalitice, att caracterul adaptativ al unor mecanisme de aprare nevrotice sau psihotice ct i efectul lor dezadaptiv constituie conceptualizri complexe, care dau adesea impresia de a avea i un caracter contradictoriu. Pentru c, sub aspectul finalitii sale, orice fel de manevr intern are un vector adaptativ, n lipsa acesteia tabloul psihopatologic al persoanei n cauz fiind presupus a fi agravat. Spre exemplu, existena unui delir de grandoare, bazat pe mecanisme de aprare de tip psihotic, respectiv omnipotena i proiecia, poate servi la evitarea tririi de tip demobilizator a neputinei i a anxietii paralizante, stri mult mai grave, mai periculoase, pentru integritatea mintal i fizic a unei persoane. Alteori, seriozitatea excesiv i rigiditatea moral a unui nevrotic, trsturi de caracter provenite din aciunea unor mecanisme defensive relativ adaptative, pot lsa locul, dac sunt descurajate prea mult, unei mizantropii agresive sau unei fobii sociale intense, simptome mult mai invalidante dect iniialele trsturi obsesive. Un alt aspect, ale crui implicaii par uneori a nu fi nc pe deplin recunoscute, cu efecte att pentru psihoterapia psihanalitic ct i pentru psihanaliza propriu-zis, l constituie relevarea importanei relaiei afective reciproce dintre analist i pacient. Atunci cnd, n primele decenii ale secolului trecut, Ferenczi considera c devenind parial suportiv, prin prsirea neutralitii totale i prin satisfacerea controlat a cererii de afeciune a pacientului, se pot obine o facilitare i o scurtare a tratamentului, el nu a urmrit abandonarea unei investigaii mai profunde, aa cum au fcut-o psihoterapeuii dinamici i nici nu a avut vreo intenie de a menaja, n scopul pstrrii lor, unele mecanisme de aprare, procedeu specific psihoterapiei psihanalitice suportive. Elementul cu adevrat nou intuit de Ferenczi, care nu a fost prea mult invocat, cel puin la modul explicit, de ctre adepii psihoterapiilor psihanalitice, element care i-a adus lui Ferenczi chiar acuzaia de paranoie, a fost intuirea faptului c ceea ce conteaz mai mult dect interpretarea, pentru procesul psihanalitic de schimbare, este interaciunea afectiv-cognitiv reciproc, nonverbal, dintre

terapeut i pacient. Cei care au preluat creativ aceast intuiie, dezvoltnd un nou i nc foarte controversat curent de gndire psihanalitic, au fost Intersubiectivitii, al cror tip de demers terapeutic apare, datorit renunrii pariale la neutralitate i anonimitate, foarte apropiat de psihoterapia psihanalitic, aa cum este aceasta practicat de ctre o persoan cu formaie de psihanalist. In acest sens, aa cum afirma recent chiar Otto Kernberg, pe atunci nc preedinte n funcie al Asociaiei Psihanalitice Internaionale, odat cu modificrile aprute n analiza transferului, cu utilizarea contratransferului i cu flexibilitatea fa de tehnica neutralitii diferenele dintre psihanaliz i psihoterapia psihanalitic ncep s se estompeze (Kernberg, 1999b, pag. 1087).
Nu att de mult ca la Intersubiectiviti, dar evident pe aceeai direcie, n modalitile clinice utilizate de cele mai multe din orientrile psihanalitice relaionale contemporane, importana efectului reparator, pe care-l are relaia analist-pacient asupra modului de funcionare a minii celui din urm, tinde s fie considerat un factor de schimbare mai important dect contientizarea propriu-zis. Zona n care s-a constituit i s-a meninut un contrast metodologic evident, ntre psihoterapia psihanalitic i psihanaliz, este cea a intenionalitii aciunii de reeducare emoional. In majoritatea demersurilor de tip psihoterapeutic, aceast intenie este asumat contient i voluntar, pe ct vreme n psihanaliz, mai puin la intersubiectiviti i mai mult la freudieni i kleinieni, intenionalitatea contient, atunci cnd nu este negat, este prohibit i etichetat drept manipulare. Efectele de restructurare a dinamici pulsionale intrapsihice, la freudieni, sau a naturii obiectului intern al pacientului, la kleinieni i la Independeni, sunt recunoscute a se produce, dar numai n afara contienei i a oricrei intenii voluntare din partea terapeutului. In felul acesta, psihanaliza opereaz cu un tip special de interaciune, de relaie interpersonal implicit, desfurat predominant la nivel incontient din partea ambilor participani. Explicaia posibil a faptului c o astfel de interaciune direct, ntre incontienturile a dou persoane, permite determinarea unor modificri mai profunde dect ceea ce se ntmpl atunci cnd cel puin una dintre persoane, respectiv terapeutul, i mediaz contient i intenional participarea, nu poate fi dect una deosebit de complex, iar validarea ei tiinific, dei cerut i dorit de majoritatea celor interesai n domeniu, nu pare a fi prea aproape de realizare. Dealtfel, din punct de vedere tiinific, nici faptul c acest tip de interaciune este ntr-adevr mai eficient nu a fost nc demonstrat ntr-un mod satisfctor. Dificultatea principal a unei astfel de demonstraii const n imposibilitatea, pe care am semnalat-o anterior, de a se aplica o metodologie riguroas, cum ar fi cea de tip dublu orb, prin care s se stabileasc dac i n ce msur, un psihanalist care-i abordeaz analizantul fr intenie i dorin, conform cu recomandrile lui Bion, obine rezultate semnificativ mai profunde dect un psihoterapeut care manipuleaz relaia de transfer a pacientului. [7]

Pe tema disputei, care mbrac uneori aspecte pur semantice, asupra a ceea ce este cu adevrat psihanaliz, n contrast cu unele metode care nu sunt dect psihoterapie (psihanalitic), Sandler propune o formul relativ conciliant, plin de bun sim i realism. Recunoscnd necesitatea clinic i economic, n scopul adaptrii metodei la nevoile pacientului, de a utiliza parametrii, prin mbinarea procedeelor expresive cu cele suportive, el propune

ca psihanaliza s fie definit n funcie de formaia profesional a celui care o practic, respectiv drept practica terapeutic a unui psihanalist (Sandler, 1982). Chiar dac nu toat lumea ader la aceast definiie, ea suprndu-i evident, att pe unii psihanaliti tradiionali, ct i pe practicanii psihoterapiei psihanalitice care nu au calificarea de psihanalist, aceast viziune unificatoare, tipic pentru grupul Independenilor din Londra, din care J. Sandler a fcut parte pn la dispariia sa recent din 1999, pare s mai reduc puin tensiunile existente n cmpul aplicaiilor clinice ale teoriei psihanalitice. Oricum, la ora actual, n comunitatea psihanalitic exist un acord tacit, impus de realitatea clinic, conform cruia cura psihanalitic propriu-zis este o metod terapeutic care permite obinerea unor efecte benefice superioare, dar c, atunci cnd aceast metod nu poate fi aplicat, din diferite motive, demersul de tip psihoterapeutic este de preferat refuzului de a accepta un pacient n tratament.

[1]

La nfiinarea sa Comitetul secret era alctuit din ase persoane: Freud, Jones, Ferenczi, Rank, Abraham i Sachs. In 1919, este cooptat i un al aptelea membru, n persoana analistului berlinez Max Eitington, autorul de mai trziu al sistemului tripartit de educaie psihanalitic: pregtire teoretic, analiz de formare i supervizare.
[2]

Conform opiniei lui J. Dupont, care a publicat mai multe lucrri pe tema relaiei Freud/Ferenczi, conflictul personal dintre acetia arat c analiza nu fusese terminat nici n analizant i nici n analist.(Dupont, 1994, p.317).
[3]

In opinia lui Carlo Bonomi, care susine bine documentat falsitatea acestei teze, ideea boli psihice a lui Ferenczi nu ar fi plecat de la o singur persoan, ci ar fi fost o creaie colectiv, n cea mai mare parte crezut cu onestitate de ctre cei care au promovat-o (Bonomi, 1999).
[4]

El afirma cu ironie c reducerea anxietii, fenomen pus de Melanie Klein pe seama interpretrii fantasmelor incontiente, s-ar datora perceperii ei de ctre copil n postura unei tanti care-i arat acestuia bunvoin, sugernd astfel c influena ar fi de natur sugestiv, fapt considerat a nu aparine naturii strict interpretative a psihanalizei. Este interesant de remarcat c, un numr de ani mai trziu, dup ce se stabilete n S.U.A., Alexander utilizeaz reeducarea emoional, n cadrul creia include transferul pozitiv i sugestia, drept factori importani ai procesului de vindecare prin psihoterapia analitic. Fenomenul n-a ocolit nici Societatea Psihanalitic Romn, iar urmrile lui se mai reflect i astzi n deficienele unor analize de formare, precum i n lips de coeziune i unitate a psihanalitilor romni.
[5]

Atitudinea seamn cu cea din demersul medical modern, unde febra, n calitatea de reacie de aprare n faa unei infecii, nu este combtut dect atunci cnd amenin s devin ea
[6]

nsi un factor nociv, efectele sale fiind apreciate drept mai duntoare dect beneficiul furnizat (defavorizarea termic a evoluiei bacteriei sau a virusului implicat).

[7]

O analogie posibil, dei nu foarte convenabil pentru psihoterapeui n general i pentru psihanaliti n special, ar putea fi cea cu disputatul fenomen de placebo. i acolo, aciunea dublului orb (cnd nici experimentatorul i nici subiectul nu tiu care produs conine substana activ i care pe cea neutr) este net superioar celei a simplului orb, unde experimentatorul (terapeutul) tie care dintre produse este inert din punct de vedere chimic. O posibil explicaie, din viziunea psihanalitic (intersubiectivist), ar putea consta n disponibilitatea superioar a analizantului de a se schimba atunci cnd nu este manipulat, respectiv atunci cnd i este respectat libertatea individual, prin faptul c se afl ntr-o poziie egal cu terapeutul fa de puterea de control dat de privilegiul de a cunoate mai mult din procesul care se desfoar, proces cu implicaii majore asupra destinul su.

*Fragment din lucrarea: Eugen Papadima: "Psihanaliza si psihoterapie psihanalitica". pp. 123-136; 165-171. Bucuresti, Editura Jurnalul Literar, 2002*

Asociatia Romana de Psihoterapie Psihanalitica 2006-2007. Toate drepturile rezervate. Site gazduit de Domenii-Web.com

Curs nr.1 PSIHOTERAPIE PSIHOTERAPIA. ISTORIC SI DEFINITII a) ISTORIC Este comun pentru destinul omului sa experimenteze in cursul vietii sale macar odata situatii dramatice. De cele mai multe ori oamenii rezista cu propriilor mijloace. Alteori, numai pot face fata si se instaleaza diferite comportamente dezadaptative, ori mai rau diverse tulburari mentale. In astfel de situatii avem nevoie de ajutorul semenilor nostri. Acestia ne pot ajuta in diverse maniere : daca discutam pe coordonate psihologice acesta poate lua forma unui sprijin cognitiv, afectiv si/sau moral, dat de un coleg, un prieten, ori o ruda. Nu este o minciuna ca acestia pot fi in mod natural empatici si cu o bogata experienta de viata, si poate pe termen scurt sau pentru probleme superficiale ne pot fi de ajutor. Dar astfel de consolari poarta amprenta amatorismului si a empiricului.De cele mai multe ori ele pot da iluzia unei rezolvari, nefacand insa altceva decat sa amane revenirea simptomului, sau chiar mai rau, sa agraveze tulburarea. Pentru ca un sprijin acordat oamenilor in situatiile destabilizatoare psihic sa fie eficient, el trebuie sa fie calificat, profesionist. Profesionalizarea sprijinului acordat indivizilor cu disconfort subiectiv afectiv, realizat pe coordonate psihologice, este preocuparea psihoterapeutilor, iar stiinta si activitatea lor se numeste PSIHOTERAPIE. Tulburarile mentale si comportamentale anormale asociate lor, au existat dintotdeauna. Cortexul (scoarta cerebrala) ultima achizitie filogenetica, este inca o structura fragila datorita in primul rand complexitatii sale. In trecutul indepartat ( credinta care s-a perpetuat din pacate pana in zilele noastre), se credea ca o persoana cu o tulburare mentala este posedata de duhurile rele, de demon. Nu am fi amintit aceasta credinta daca ea nu ar fi modelat caile de actiune sociala in " tratamentul" acestor afectiuni. Pentru exorcizarea acestor entitati malefice erau folosite diferite mijloace: magia, rugaciunea sau prescrierea unor leacuri ( plante). Daca aceste " tratamente" esuau, se recurgea "tratamente" cu adevarat inumane" : biciuirea, infometarea, lapidarea ( bataie cu pietre), etc. urmand rationamentul ca trupul bolnavului trebuie sa devina o gazda neplacuta pentru demon. Medicul Hipocrate, a trait in sec V-IV i.e.n., a respins explicatia demonologica inca de atunci si a interpretat tulburarile mentale ca fiind rezultatul unor dezechilibre ale fluidelor existente in organism. El a lansat si renumita

tipologie temperamentala, pornind de la cele 4 fluide : sange, limfa, bila galbena si bila neagra. Aceste 2 interpretari ( temperamentala si psihologica) formeaza un corp teoretic comun si au avut o influenta importanta in psihologie. Hipocrate, precum si medicii greci si romani care l-au succedat au militat pentru un tratament mai uman aplicat bolnavilor mentali. Atitudinea lor terapeutica se referea la alienatii mentali, la cei cu afectiuni mentale severe ( psihoze). In aceeasi perioada cel care a folosit pentru prima data in istorie termenul de psihoterapie nu a fost altul decat Socrate. Prentru Socrate, psihoterapia avea insa semnificatia de influenta si sustinere morala. Vorbind de bolile sufletului, el spune ca acestea se trateaza cu " vorbe blande, vorbe bune, muzica, liniste si odihna". El se referea la afectiuni de alta natura decat cele care l-au preocupat pe Hipoctrat, si anume la tulburarile de dispozitie. Viziunea progresista a acestor invatati ai antichitatii a fost data uitarii, in evul mediu superstitiile si credintele in demoni fiind reinviate. Etimologic PSYCHE THERAPEIA = tratarea sufletului, ingrijirea sufletului. Formele implicite de factura intuitiva sunt consemnate in mitologii dar si in istoria reala a antichitatii. Religia este de altfel un domeniu in care au fost experimentate de timpuriu diverse tehnici terapeutice. Unii autori spun ca religia ramane sursa psihoterapiei. C. G. Jung : "religiile sunt vaste sisteme de psihoterapie". Concluzie: trebuie sa subliniem ca pana in acest moment al dezvoltarii istorice ideea de psihoterapie in intelesul modern, inca nu se nascuse. Nu existau inca psihoterapeuti si nici stiinta aplicata a psihoterapiei. In epoca moderna, atributul de psihoterapeutic apare pentru prima data in lucrarea psihiatrului englez D.H. TUKE - "Ilustrari ale infleuntei mintii asupra corpului in stare de sanatate si boala". ( 1872). Termenul de "psihoterapie" a fost consacrat in Franta, prin aparitia in 1821 a lucrarii " Hipnotism-sugestie, psihoterapie" a lui Bernheim. Cel care a catalizat nasterea psihoterapiei creand mediul si pregatind temele de cercetare a fost J.M.Charcot, care a trait intre anii 1825-1893, fiind considerat de unii specialisti in medicina " fondatorul neurologiei moderne. Charcot a fost profesor la Univ. din Paris, iar din 1862 a inceput o colaborare cu spitalul Salpetriere, al carui director a devenit mai tarziu. Considerat profesor de medicina excelent ( neurolog) a pregatit studenti din toata Europa, i-a avut ca discipoli pe Alfred Binet, Pierre Janet, Sigmund Freud, Bernheim, Gheorghe Marinescu. Autor al maximei: "pentru boala psihica tratament psihologic" Charcot folosea hipnoza pentru conditionarea ( sugerarea de comportamente, instruire in stare de transa hipnotica) pacientilor sai, in majoritatea lor suferind de nevroze isterice. Mai sus numitii discipoli au fost atat de impresionati de munca lui Charcot, incat au hotarat a foloseasca individual hipnoza, desi nu erau de acord cu profesorul lor, ca hipnoza reprezinta un fenomen nervos ( neurologic) si ca ea este o stare psihologica. Bernheim, dezavuat de Charcot, se retrage la Nisa, unde demonstreaza ca multe din cazurile de nevroza isterica sunt induse tocmai de hipnoza aplicata de Charcot. Tot la Nisa, Bernheim pune primele baze ale tehnicii terapeutice numite mai tarziu psihanaliza. Chiar P. Janet fructifica ideile progresiste ale scolii de la Salpetriere si vorbeste in conferintele tinute la Boston sau Paris de " notiunile psihologice implicate in metodele de psihoterapie". Alfred Binet, considera ca aplicarea sugestiei si in general a psihoterapiei poate fi extinsa in domenii extramedicale, mai ales in acela al psihopedagogiei. Metoda psihoterapeutica studiata si aplicata de Freud este numita de acesta, "psihanaliza", pentru prima data in 1896. Psihoanaliza a evoluat din metoda catharsisului, mertoda analiza de Freud impreuna cu J. Brener in lucrarea lor " Studii asupra istoriei". Metoda terapiei prin catharsis a fost descoperita de Brener, el folosind cu 10 ani mai devreme in cursul tratamentului unei femei isterice (cazul Anna O.). Freud intuieste aici esenta nevrozei (adevarul necunoscut) (adevarul refulat) si pe cea a psihanalizei (adevarul regasit). Unii autori considera aceasta data (1895) anul aparitiei psihanalizei si implicit momentul nasterii fenomenului stiintific si cultural al psihoterapiei asa cum o cunoastem azi. b) DEFINITII Datorita numarului din ce in ce mai mare de metode si tehnici psihoterapeutice (200 pana la 400 tehnici si terapii) sarcina de a o defini este din ce in ce mai dificila. George Ionescu sustine ca este aproape imposibil de definit psihoterapia in general, este mai probabil sa fie definita o anumita tehnica, scotand in lumina ce are ea mai specific. Demersul de a defini psihoterapia este absolut necesar pentru surprinderea esentei sale ca activitate umana de optimizare a adaptarii membrilor societatii la mediul in care isi desfasoara existenta. Definitii de larga circulatie H.G. Walton 1983 " Psihoterapia poate fi definita ca o procedura de tratament sau o gama de proceduri de tratament care este mediata printr-un schimb verbal intre pacient si clinician si ale carui scop este ameliorarea simptomelor si imbunatatirea adaptarii sociale". Urmarind o perspectiva descriptiv-comprehensiva George Ionescu include in definitia sa si principalele categorii de pacienti : "definim psihoterapia ca o forma de tratament psihologic, structurata in tehnici si metode, aplicata in mod deliberat in grup sau individualizat, de catre un terapeut specializat: - omului sanatos aflat in dificultate, caruia ii confera confort moral si

- mai buna sanatate; - celui cu dificultati de relationare, pe care il ajuta spre o mai buna integrare in societate; - celui suferind somatic pe care il conduce spre alinare; - celui alienat caruia ii dezvolta capacitatea de orientare in viata si de resocializare." Laland in lucrarea "Psihoterapia tratamentul bolilor printr-o punere in actiune a ideilor, imaginilor, starilor afective, tendintelor, vointei si altor fenomene mentale ale bolnavilor". H. Pieron " Psihoterapia este ansamblul de tehnici vizand tratamentul bolilor mentale prin procedee psihice, metode pedagogice, persuasiune, sugestie, psihanaliza." Binswanger vede psihoterapia ca exercitiul medical care nu foloseste nici mana nici instrumente medicale ori medicamente, nici lumina, apa, aer ori electricitate, numai limbajul uman - cuvintele prin care un om intra in contact cu altul, actionand in felul acesta asupra lui. Curs 2 13.10.2007 ARBORELE PSIHOTERAPIILOR Inca foarte devreme, cand psihanaliza clasica a lui Freud inca nu se maturizase, au aparut si primele disidente, (dupa cum vom vedea) la inceput ala discipolilor acestuia(i-am numit pe Adler si Jung) si apoi continuu, noi si noi psihologi gasind puncte de vedere originale neacoperite de efortul psihanalitic.Putem spune azi ca in linii generale psihoterapia a evoluat in trei directii principale: - in primul rand psihoterapiile dinamice, sau analitice apoi, - psihoterapiile experentiale,si nu in ultimul rand, - psihoterapiile comportamentale In psihoterapiile dinamice, functionarea mentala este explicate prin interactiunile conflictuale dintre fortele intrapsihice,constiente si inconstiente. In psihanaliza clasica dezvoltarea umana este inteleasa ca fiind generate de schimbarea zonei corporale de gratificare a impulsului sexual (asa-zisele faze ala dezvoltarii afective). Scopul psihoterapiei consta in descifrarea continutului inconstient. Pentru psihoterapiile comportamentale,bolile psihice sunt deprinderi invatate in mod involuntar,repetate si intarite prin stimuli specifici din mediu.Pentru vindecare se recurge la deconditionare si descoperirea si invatarea unor alternative de comportament. Psihoterapiile experientiale accentueaza dimensiunile etice ale vietii omului, ale relatiilor acestuia cu semenii sai.Psihoterapia trebuie sa acceada la experienta(trairea) interioara a individului.Insanatosirea si dincolo de aceasta, dezvoltarea personala presupune atingerea maximei constientizari, dar si autodeterminarea si autenticitatea. Clasificarea psihoterapiilor dupa Toksoz B. Karasu(1980): DINAMICE COMPORTAMENTALE EXPERENTIALE Forma Initiatori Forma Initiatori Forma Initiatori Psihanaliza clasica Freud Psihoterapia prin inhibitie reciproca Wolpe Analiza existentiala Binswanger Psihologie analitica Jung Terapia imploziva Stamplf Daseinanaliza Boss Terapia vointei Rank Terapia reflexo-conditionala Salter Logoterapia Frankl Terapia analitica activa Stekel Terapia bazata pe teoriile invatarii Dollard Terapia bazata pe client Rogers Psihologia individuala Adler Psihoterapia bazata pe invatarea sociala Rotter Gestalt-terapia Rogers Psihiatria interpersonala Sullivan Terapia modelata Bandura Terapia psiho-imaginativa Shorr Psihoterapia interpersonala Fromm; Reichman Psihoterapia directiva Thorne Terapia experientiala Whitaker; Gendlim Analiza caracterologica Horney Terapie prin decizii directe Greenwald Analiza bio-energetica Lowen Scoala culturala Fromm Terapia de confruntare si rezolvare de probleme Garner Analiza structurala Rolf Analiza ego-ului Klein Terapia asertiv-structurala Philips Antrenamentul autogen Schultz Schultz, Lute Scoala de la Chicago Alexander French Terapia bazata pe constructe personale Kelly Yoga; Meditatia transcedentala;Nirvanaterapia Terapia sectorizata Karpman Terapia rational-emotiva Ellis Psihoterapia Zen Watts Psihiterapie scurta(analitica) Sifneos, Malan Bellak Terapia integrativa Drakeford Psihoterapia psihedelica Osmuno Analiza directa Rosen Terapia realitatii Glasser

Terapia psihobiologica Meyer Psihoterapia filozofica Sahakian Psihodinamica adaptativa Rado Hipnoanaliza Wolberg Analiza caracteriala,vegetoterapia Reich Terapia biodinamica Masserman Antrenamentul pe baza de bio-feedback Green Putem completa acest tablou cu doua scoli de psihoterapie cea "cognitive"(pura) si cea "sistematica". Cognitivistii (ex. Aaron Beck), sustin ca simptomele sunt cauzate si alimentate de scheme si automatisme cognitive nepotrivite, schimbarea producandu-se prin achizitia de noi intelesuri, sensuri care producand alte afecte, genereaza comportamente adaptative. Psihoterapiile de orientare sistematica vad problemele ca parte a contextului social pentru ca "nimeni nu e o insula". Astfel in terapie sunt invitati sa participle colaborativ si active, familia si alte persoane semnificative pentru subiect, ducand la schimbarea unor aspecte importante ale interactiunilor din cadrul sistemului. Aceasta orientare se sprijina pe continuturi din teoria sistemelor. Aceasta taxonomie ramane totusi orientativa in situatia in care in present se vorbeste de peste 400 de psihoterapii si cifra aceasta este in continua crestere. In present este unanim recunoscut ca modelul fundamental de referinta pentru orice forma de psihoterapie ramane cura psihanalitica clasica. Toate psihoterapiile actuale, indiferent ca sunt psihoterapii individuale sau de grup, deriva din acest model si sunt considerate variante de tehnica adaptate unor anumite nosologii sau modalitati de organizare a activitatii terapeutice. In realizarea tabloului tipurilor de psihoterapii,se are in vedere cu acuitate problema unui model de gandire ilustrat de conceptiile medico-psihologice dar si moral-filosofice din care acesta se inspira. Structura arborescenta a domeniului psihoterapiilor (la a carei radacina gasim psihanaliza) apare mai evidenta in sinteza realizata de C. Enachescu(2003): (vezi schema "Domeniul Psihoterapiilor") Acest arbore ar putea avea in optica autorului citat,urmatoarele ramuri: 1. Psihoterapiile individuale verbale; 2. Psihoterapiile bazate pe actiune; 3. Psihoterapiile corporale; 4. Psihoterapiile de grup; 5. Psihoterapiile nivelurilor de constiinta; 6. Psihoterapiile de conditionare, invatare si comportamentale.

1) Psihoterapiile individuale verbale sunt inrudite indeaproape cu psihanaliza clasica freudiana si cuprinzand-o in primul rand pe aceasta: a) Cura psihanalitica clasica (S. Freud),precum si alte psihoterapii succesoare; b) psihanalizele dizidente si independente: (1) psihanaliza lui Adler-psihologia individuala - (din care evolueaza mai tarziu psihoterapia relational emotive a lui A. Ellis); (2) psihologia analitica a lui Jung; (3) psihanaliza locaniana (a lui J. Lacan); c) Psihoterapiile analitice aplicate la copii de catre Ana Freud,Melanie Klein (analiza egoului), Lebovici si Diatkin; d) Psihoterapiile culturaliste ale lui K. Horney (analiza caracteriologica), E. Fromm (scoala culturala), H.S. Sullivan; e) Egoanaliza (tot de inspiratie analitica) reprezentata de Hartmann, Rappaport si Milton Ericson. f) Grupul psihoterapiilor aplicate in medicina psiho-somatica (Marty, Fain, Sapir) sau care doar se limiteaza a fi "de inspiratie analitica" (Melan, Sifenos). Intre aceste doua directii se afla activitatea lui French si Alexander (Scoala de la Chicago). Dincolo de acestea care au mai mult sau mai putin, dar intotdeauna cu siguranta, o descendenta directa din psihanaliza clasica, mai putem mentiona alte psihoterapii individuale verbale independente de munca lui Freud: g) Psihoterapia centrata pe client a lui C. Rogers si studiile de caz ce deriva din acestea; h) Analiza tranzactionala a lui Berne si Harris. i) Psihanaliza de inspiratie psihoanalitico-existentiala reprezentata de Binswager(analiza existentiala), Boss (daseinanaliza) si Mincovski. 2) Psihoterapii bazate pe actiune sunt psihoterapii pornite tot din nevoia de a umple un neajuns pe care-l vadea psihanaliza prin relatia izolata,diadica si limitata la schimbul de cuvinte.Astfel au aparut psihoterapiile ce utilizeaza untr-un mod sau altul jocul dramatic cu efecte dinamice de factura psihanalitica. a) Psihodrama lui a psihologului J.L. Moreno; b) Psihodrama analitica a lui Lebovici, Lemoine si Anzieu; c) Terapia gestaltista a lui Perls; d) Terapia primala a lui Janov. 3) Psihoterapiile corporale care utilizeaza tehnici de autocontrolul energiei musculare si a tonusului muscular(care

se bazeaza pe relatiile care exista intre tonusul muscular si viata emotionala) in vederea obtinerii unei stari de decrelaxare psihica.sunt cuprinse in acest cadru: a) analiza bioenergetica a lui Lowen si, b) antrenamentul autogen al lui Schultz. 4) Psihoterapiile de grup care utilizeaza ca agent sanogen dinamica grupului promovand comunicarea si constituirea de relatii interpersonale si emotionale de sustinere intre membrii grupului.Pot fi incluse in aceasta categorie: a) Grupul analitic utilizat de Slavson, Anzieu; b) Psihoterapia grupului familiar utilizat de Ackermann si Howells; c) Analiza sistemelor aplicata de Ruesch si Bateson. 5) Psihoterapiile nivelurilor de constiinta care folosesc in scopuri terapeutice grade diferite de modificare a starii de constiinta.Dintre starile de constiinta modificata cea mai utilizata dar sic ea mai profitabila terapie este hipnoza.Acest fenomen include modificari ale constiintei si memoriei,cresterea susceptibilitatii la sugestie si producerea din partea subiectului a unor raspunsuri care pot fi utilizate in directia ameliorarii simptomelor si obtinerii confortului psihic.Includem aici in afara de tehnicile hipnotice de conditionare si sondare a inconstientului utilizate de Freud si Bernheim inainte de dezvoltarea psihanalizei si: a) Hipoanaliza lui Gill si Brenman ca tehnica ce profita atat de avantajele hipnozei cat si de cele ale analizei psihice; b) Sofrologia lui Caycedo.(aceasta este o tehnica de relaxare,inrudita cu hipnoza,in sensul ca adduce pacientul intr-o stare de constienta modificata astfel,incat pacientul sa fie capabil sa se concentreze intr-un mod exceptional asupra unei idei precise.Ea isi propune o intalnire a organismului uman prin aducerea acestuia prin anumite exercitii,intr-o stare totala de relaxare fizica si psihica. 6) Psihoterapiile de conditionare, invatare si comportamentale, sunt constituite dintr-o vasta si prestigioasa grupa de psihoterapii inspirate preponderant din teoriile invatarii dar si din descoperirile behaviorismului. In cuprinsul acestei categorii mentionam psihoterapia prin inhibitie reciproca a lui Wolpe, terapia bazata pe teoriile invatarii a lui Dollard, psihoterapia bazata pe invatare sociala a lui Rotter, terapia modelata a lui Bandura, terapia rationalemotiva a lui A. Ellis, terapia realitatii a lui Glasser, s.a. Numarul mare al tehnicilor si metodelor de psihoterapie nu este neaparat un fenomen pozitiv el putand fi in acelasi timp expresia insaturarii domeniului ca si a insatisfactiei specialistilor relative la instrumentele disponibile. Tulburarea psihica si patologia psihica trebuie inteleasa ca implicand atat in simptomatologie cat mai ales etiologie,o componenta sociala. Bolile ca si solutiile exprima spiritual vremii in care traieste pacientul si sunt o parte a culturii respectivei societati. Munca terapeutului nu se rezuma doar la inlaturarea simptomului ea urmarind (poate numai implicit) si asimilarea normelor culturale si a valorilor morale. Curs 3 20.10.2007 FACTORI NESPECIFICI, COMUNI, PREZENTI IN TOATE PSIHOTERAPIILE Psihoterapeutul nu este magician, iar stiinta psihoterapiei are un caracter evolutiv aflandu-se la un moment al dezvoltarii sale istorice, relative departe de maximumul dezvoltarii si eficientei sale. Trebuie sa emitem un postulat ca psihoterapia (dupa Patrick Traube) "psihoterapia nu este nici miraculoasa si nici inutila". Etimologic "pathos" = semnifica pacient, in greaca veche insemnand suferinta, pacientul fiind din ce in ce mai mult subiect sau client. Obiectul major al oricarei psihoterapii consta in opimizarea personalitatii pacientului pentru o mai buna adaptare la propriile-i mijloace, valente sau particularitati (mediul intern), dar si la solicitarile din mediul extern, in conditiile unei aliante terapeutice reale si gratificante. Daca ar trebui sa gasim un obiectiv final -> acesta ar fi realizarea unei sanatati mintale cat mai complete pentru a-i permite individului sa atinga potentialul uman intrinsec. T.B. Carasu mentioneaza o serie de caracteristici fundamentale, comune pentru toate psihoterapiile, in care astfel gasim mereu: - un pacient animat de dorinta de schimbare - un terapeut competent care este "angajat" sa intampine aceasta nevoie. - o relatie de sprijin intre un pacient cu nevoia de a fi ajutat si un psihoterapeunt care il accepta si il respecta. - o explicatie terapeutica avizata, limpede si rationala, acceptata de pacient. (in psihanaliza se numeste interpretare). - o relatie cu un anumit "gradient" emotional, o materializare profitabila terapeutic al relatiilor transferentiale. - experimentarea de catre pacient a unor trairi ale succesului care sa ii intareasca forta Eu-lui. - modelarea psihicului pacientului precum acesta aspira, prin forta persuasiva, de convingere a terapeutului. - oferirea unei informatii privitoare la natura si originea problemelor pacientului transmise prin cognitii si/sau atinse prin " insight". Cea mai importanta contributie pe care o aduce pacientul in psihoterapie consta mai ales in motivatia acestui apentru insanatosire. Exemplu: psihologia umanista afirma limpede ca ceea ce face posibila psihoterapia este impulsul interior pe care omul il poseda in el insusi catre sanatate fizica si mentala. Aceasta realitate este mai greu vizibila la pacientii sever tulburati, la cei derutati si descurajati de realitatile pe care le parcurg sau la cei anxiosi.

Colaborarea pacientului este deseori exprimata in expectatiile subiectului referitoare la aspectul si forta ajutorului primit. Intocmai cum un preparat placebo inlatura suferinta din aceia care cred in el, tot astfel psihoterapeutul, chiar si atunci cand nu vorbeste se prezinta cu o calitate foarte aparte a prezentei. Orice relatie terapeutica are trei dimensiuni importante a) Relatia terapeutica este centrata pe realitate si obiect. Conflictul ia loc si exista in realitatea subiectiva a individului b) Contractul sau alianta terapeutica ce reprezinta o relatie intre client si terapeut nonregresiva, in care terapeutul face apel la starea de Ego de adult a pacientului, acesta din urma fiind tratat ca un partener stiintific. Alianta psihoterapeutica presupune deci acordul implicit si explicit al celor doi parteneri de relatie. c) Relatia de tip transferential presupune investirea de catre pacient a terapeutului cu autoritate parentala ori numai directioneaza asupra acestuia afecte pe care in mod normal le proiecteaza asupra persanelor semnificative pt el (transferul apare in psihanaliza; in orice alte terapii apar relatii de tip transferential) Relatiile de tip transferential vor fi incurajate de catre psihoterapeut, numai in masura in care acestea nu altereaza capacitatea subiectului de a testa realitatea in asa fel incat acesta sa nu confunde realitatea cu fantezia. Psihoterapia se va incheia numai daca pacientul reuseste sa lichideze dependenta de tip transferential. Relatia de tip P- C (starea Eu-lui Parinte-starea Eu-lui de Copil) se transforma in relatie de tip A-A (stare a Eului AdultAdult). Intr-o psihoterapie de abordare eclectica, cele trei tipuri de relatii vor trebui echilibrate cu mare grija. La aceste dimensiuni ale relatiei terapeutice, indiferent de orientarea teoretica, se vor adauga alte elemente comune care presupun: - prezenta unei descarcari de natura emotionala catharsis sau abreactie - facilitarea unei intelegeri de natura intuitiva, si intarirea unor experiente incununate de succes. - facilitarea deblocarilor emotionale Pentru a ajunge la consumul psihoterapeutic (concret) trebuie sa tinem seama ca la temelia acesteia se afla intotdeauna: 1) o filosofie - o idee implicita despre ceea ce este omul, umanitatea, umanismul. Este o structura de maxima profunzime si generalitate, de genul celei create de Freud pentru psihanaliza si numita de el metapsihologie. Am putea echivala aceasta cu temelia unui edificiu. 2) sprijinindu-se pe aceasta structura, care trebuie sa fie foarte solida, se afla o structura la fel de importanta: o imagine despre ceea ce este psihicul, personalitatea umana; o imagine despre devenirea personalitatii; un complex de presupozitii si cunostinte referitoare la acesta si la evolutia in timp a acestuia, cu alte cuvinte o psihologie a dezvoltarii. Ex. Psihologia psihanalitica, Psihologia genetica, Psihologia umanista. Acest nivel ar fi parterul edificiului. 3) nivelul anterior este util deoarece sprijina o teorie sau o stiinta referitoare la sanatatea mintala si la vindecarea psihicului, ceea ce am numit in mod curent o psihopatologie. 4) la ultimul nivel, ca si acoperis, justificand tot edificiul, avem arsenalul de instrumente tehnice si procedee de interventie, adica tehnologia terapeutica - cuprinzand o procedura de tratament psihologic si probabil o tehnica de dezvoltare personala.

IV III II I Dupa P.TRAUBE(2001) Din pacate , in repetate randuri s-a remarcat ca in practica relatia dintre adeziunea teoretica si abordarea concreta nu coreleaza prea strans. Astfel, masura asocierii dintre conceptia psihologica si impreuna cu cea filosofica si tehnicile si met. psihoterapeutice, este destul de vaga si nerelevanta. R. Peliser (1988) sustine ca ,, afilierea la o anumita tendinta teoretica nu e relevanta in tehnicile psihoterapeutice concret utilizate". Acestea sunt motivele pt care se vb din ce in ce mai des in psihoterapie de PSIHOTERAPIE INTEGRATIVA. Cursul 4 27.10.2007 ORGANIZAREA PSIHOTERAPIEI Selectia pacientilor Psihoterapia, ca o notiune de cea mai larga uzanta se refera la raporturile individuale si de grup prin care se urmareste in mod explicit influenta favorabila pe cale ideo-afectiva a suferintelor psihice si fizice. Intocmai precum in cazul unui tratament chirurgical care nu se poate efectua in conditii somatice( stare de soc, casexie sau boala severa) psihoterapia nu se poate efectua cu oricare pacient in oricare stare. Rigorile selectiei depind in primul rand de tehnica terapeutica ce urmeaza a fi aplicata. Din acest punct de vedere, psihoterapia psihanalitica impune selectia cea mai riguroasa, pe cand in psihoterapia cognitiv-comportamentala, acceptarea este cvasicomportamentala.

Factori de care se tine seama in selectie sunt: - natura tulburarii pacientului - amploarea manifestarilor clinice - gradul de organizare al personalitatii - capacitatea de testare e realitatii. Desavarsirea oricarei psihoterapii presupune din partea subiectului parcurgerea a 3 etape: Etapa I de constientizare Etapa II informarea Etapa III decizia Etapa I pentru ca un pacient sa solicite o prima intalnire cu un psihoterapeut, va trebui : - sa fie constient de suferinta sa; - nevroza trebuie sa fie sursa de suferinta ( inconfortabila si dureroasa, dar si repetitiva, subiectul nu i se poate opune) De aceea, nevroza este o conduita paradoxala, fiindca toate fiintele vii evita ceea ce este neplacut. Etapa II pacientul este convins in ceea ce il priveste ca schimbarea este posibila, ca se poate trai si altfel. Etapa III etapa deciziei de a cere ajutor. Pacientul cauta sprijin pentru iesirea din criza. Intr-o alta organizare a termenilor, dupa George Ionescu, caracteristicile virtualului pacient sunt urmatoarele: - dorinta vie de schimbare; - motivatie clara pentru psihoterapie. In principiu, un foarte mare numar de pacienti psihiatrici ar putea beneficia de un anumit procedeu psihoterapeutic. Acest numar ramane considerabil, chiar daca eliminam acei pacienti la care psihoterapia este neindicata sau chiar contraindicata" - varstnici; - organici ( boli inclusiv ale sistemului nervos); - paranoici; - deteriorati sau nedezvoltati intelectual; - si altii. Un criteriu important de selectie este sa deosebim pacientii care pot evolua satisfacator fara psihoterapie de cei care psihoterapia este foarte necesara sau indispensabila. In selectie se tine seama si de urmatorul principiu: " pacientii la care elementul traumatic este actual si bine definit, au mai putina nevoie de psihoterapie decat cei la care trauma se situeaza in trecut si este rau conturata". Tot ceea ce este reactie la un eveniment trait recent poseda o autonomie in raport cu ceea ce este psihoterapia : va evolua favorabil daca factorul patogen dispare, se va croniciza si se va structura daca el persista. Sunt pacienti care fara a prezenta indicatie imediata si absoluta, insista extraordinar de mult sa fie acceptati. Exista si cazuri in care prognosticul este neclar sau bolnavul se gaseste intr-o criza morala intensa si refuzul nostru ar insemna condamnarea lui la sinucidere sau la inchidere a lui definitiva in suferinta. In astfel de situatii este de dorit sa nu fie refuzati din start, se le acordam asistenta noastra fara a ne angaja intr-o psihoterapie de profunzime, limitandu-ne la o solutie emotionala pe care o vom intrerupe treptat atunci cand criza a trecut. In sens invers exista si pacienti care manifesta o reticenta pentru psihoterapie, desi au recomandare precisa. Vom putea insista sa incepem o psihoterapie, avand surpriza sa constatam ca, cu timpul pacientul devine tot mai receptiv si coopereaza din ce in ce mai bine. Despre factorul terapeut se poate spune ca exista o incompatibilitate absoluta intre relatia psihoterapeutica si relatia personala. Distanta afectiva pe care practicantul o pastreaza reprezinta garantia neutralitatii sale. Orice relatii personale intre pacient si terapeut duce la esecul terapiei. O alta problema este cea a formarii terapeutului. O intrebare care s-a pus inca de la inceputurile stiintei psihoterapeutice a fost aceea daca psihoterapeutul poate sa aiba o alta pregatire decat cea medicala, in primul rand daca poate fi selectat dintre psihologi. Este sigur ca activitatea psihoterapeutica propriu-zisa, nu implica manipulari ce presupun cu necesitate o pregatire medicala. Freud, el insusi medic, a largit drumul specialistilor ce pot sprijini prin comunicare bolnavii psihici, mentionand ca este indispensabila pregatirea de specialitate, dar ca aceasta nu trebuie sfie in mod necesar una de medic. De multe ori pacientul catre intra in psihoterapie impune un diagnostic ce se adreseaza nu numai dimensiunii psihologice ci si celei fizice. Rezulta de aici ca este necesara uneori participarea in terapie a unui medic. In cursul psihoterapiei este posibil sa apara incidente , momente critice care sa ridice problema unei actiuni de tip pur medical. Exista incompatibilitate intre psihoterapie si prescrierea de medicamente psihotropeEste cunoscut ca un numar foarte mare de psihiatri nu pun pret decat pe antidepresive, sedative si anxiolitice, dar si ca exista psihologi care sunt gata sa se revolte cand se asociaza tratamentul unui subiect cu substante farmacologice. Ambele atitudini sunt dovezi de trufie si de o lipsa de informare care frizeaza incompetenta.

Este clar ca unele patologii complexe, cum ar fi depresia profunda, cer ca tratamentul medicamentos sa fie asociat cu cel psihoterapeutic, marind sansele de vindecare in comparatie cu tratamentul unic, indiferent care ar fi acesta. De altfel efectul pozitiv al psihoterapiei poate fi masurat doar prin aptitudinea pacientului de a renunta putin cate putin la medicamente pana la detasare totala. Este de asemenea adevarat ca psihoterapia nu este aplicabila asupra unui pacient "dopat" medicamentos, ca nu se poate negocia cu suferinta psihica de genul angoasei, fobiilor, nevrozelor, atunci cand pacientul este anesteziat chimic. In concluzie, cea mai fecunda strategie, este in astfel de situatie colaborarea dintre medic si psihoterapeut. Care este in fine, structura institutionala cea mai potrivita pentru a adaposti o activitate de psihoterapie- Nu se poate da raspuns ferm la aceasta intrebare. In principiu poate exista un centru de psihoterapie care sa functioneze in dependenta de o institutie psihiatrica, fie independent de ea. Psihoterapia nu poate fi asimilata cu o tehnica minora, auxiliara in contextul celorlaltor masuri medicale ( gimnastica medicala), de aceea serviciul de psihoterapie este dirijat preponderent in afara, catre ambulatoriu. Privire generala asupra indicatiilor si contraindicatiilor psihoterapiei Selectarea pacientilor precum si stabilirea unei metodologii adecvate isi gaseste o baza mai precisa daca redam unele caractere generale ale indicatiilor si contraindicatiilor metodelor ce compun psihoterapia. Ca orice tip de terapie si psihoterapia are domeniul ei de aplicare. Indicatii - persoane cu dificultati de integrare sociala; - persoane aflate in situatii de viata particulare ( dificile); - pacienti cu diferite afectiuni somatice si psihosomatice; - pacienti cu o suferinta psihica in etapa evolutiva a bolii, cand este necesara reinsertia in viata, adica resocializarea. Contraindicatiile psihoterapiei Situatiile in care: - comunicarea pacient-terapeut nu se poate realiza: in psihozele senile), atunci cand psihismul este bulversat de procesul morbid sau in starile dementiale; - in cazul oligofreniei, in care este prezenta o insuficienta cognitiva marcata; - in cazul bolnavilor cu tulburari grave de personalitate; Criteriile care trebuie luate in considerare in selectia pacientilor: VARSTA In linii generale, se poate afirma ca un pacient cu cat este mai tanar cu atat este mai apt pentru psihoterapie. Plasticitatea adolescentului ofera mai mari satisfactii psihoterapeutului. In practica, se pune intrebarea cand vom considera ca o psihoterapie este contraindicata din pricina varstei inaintate. In principiu devenim circumspecti pentru psihoterapia individuala pentru pacientii care au intrat in al cincilea deceniu de viata, desi in interiorul acestui interval ( 40-50 ani) pot exista mari variatii, dupa 50 de ani sansele de esec cresc foarte mult. Pot fi cooptati si pacienti ce depasesc aceasta varsta chiar daca din punct de vedere al restructurarii caracteriale sansele sunt minime, fie si numai prezenta acestor pacienti in grup, favorizeaza identificarea celorlalti, mecanismul principal ce intervine in diminuarea tensiunilor la varste mai mari, fiind abreactia.

Curs 5 03.11.2007 Indicatiile si contraindicatiile psihoterapiei (continuare) Inteligenta Oligofrenia exclude orice forma de psihoterapie. Chiar si formele de intelect la limita sunt contraindicate pentru toate formele de psihoterapie individuala, inclusiv hipnoza. Acesti subiecti nu beneficiaza nici de metodele de grup, experienta unei asemenea intalniri putand sa aiba un caracter traumatizant. De asemenea, nici inteligentele exceptionale nu beneficiaza de rezultatele psihoterapiei. O cota intelectuala importanta poate sa impuna un anumit criticism, o scrutare continua a deficientelor ei, nu un rezultat neconstructiv. Alaturi de cota de inteligenta a pacientului are insemnatate si structura ei. in general structurile cu inclinatie catre matematica si exactitate, sunt lipsite de intuitie psihologica si de deschidere catre comprehensiune si vor constitui subiecti mai putin apti pentru psihoterapie . Nivelul cultural Acest criteriu este strict legat de cel precedent. Chiar Freud a postulat ca oamenii lipsiti de instruire nu pot urma o psihanaliza. Neintelegerea simbolicului si de aici imposibilitatea de a sesiza sensul interpretarilor depinde de nivelul cultural, dar si de modul de structurare a intelectului. Exista intelectuali carora interpretarile li se par absurde, dupa cum exista oameni cu o instruire simpla care inteleg foarte bine interpretarile. in relatia dintre

pacient si terapeut trebuie deci avuta in vedere si problema convergentei culturale dintre acesti poli ai psihoterapiei ( pacient, psihoterapeut). in raport cu celelalte criterii acesta este auxiliar. Integrarea afectiv - emotionala Evaluarea capacitatii de reactie emotionala in sensul cel mai elementar este de interes in evaluarea psihoterapiei. O capacitate slaba de raspuns , asa cum se intalneste in psihopatii sau la artisti, ingreuneaza mult interpretarea psihoterapeutica, insa nicio emotivitate externa, tradusa prin usurinta cu care se produc raspunsurile anxioase nu recomanda pe pacient pentru o finalizare reusita a psihoterapiei. Anxietatea se dovedeste a fi o bariera atunci cand este cronica si relativ intensa. Din cele de mai sus rezulta ca o emotivitate stapanita faciliteaza desfasurarea procedeelor terapeutice. Diagnosticul Anumite criterii nosografice isi au insemnatatea lor in prescrierea sau obtinerea de psihoterapie. De exemplu: - in domeniul psihozelor se recomanda obtinerea ori de cate ori se manifesta trasaturi paranoice evidente sau chiar latente, dinamizate de un fond de agresivitate important. Proiectia paranoica poate distorsiona sensul interpretarii terapeutice, acestea avand consecinte negative importante asupra procesului de transfer , putand duce la incidente foarte grave, inclusiv violente fizice asupra terapeutului. - in cazul trasaturilor maniacale care sunt dezirabile in masura in care extroversia initiaza si mentine contactul terapeutic. Excesiva mobilitate a maniacului ca si incapacitatea lui de a mentine prea mult firul director al unei idei impune ca toate starile cu note maniacale sa fie potrivnice desfasurarii unei psihoterapii. - sindromul depresiv atunci cand este clar exprimat constituie si el o contraindicatie. Depresivul este lipsit, de multe ori, de capacitatea de a-si mobiliza continuturile psihice de a le livra pe acestea interpretarii si de extrage concluziile necesare. Pacientul depresiv este prea putin dinamic, ceea ce face ca mersul psihoterapiei sa devina insuportabil de incet si astfel niciun sens director sa nu poata fi degajat , ducand la esec. - in sociopatii este evidenta necesitatea obtinerii de la terapie a persoanelor agresive - marii toxicomani si cei din grupul perversilor sexuali cu optiuni clare si definitive se afla si ei pe lista contraindicatiilor. Probleme delicate le pun cazurile de organicitate cerebrala. Aceste cazuri vor fi excluse de la psihoterapie. Cei care sunt numiti "micii organici", de tipul ateroclerozei cerebrale sau cei care suspicioneaza debutul unei organicitati cerebrale fac ca reusita psihoterapiei sa fie incerta. Obiectivele psihoterapiei in cazul psihoterapiei obiectivele ca si scopurile nu sunt doar expectate, ci sunt planificate, directionate constient in functie de problematica pacientului., disponibilitatile terapeutului, dar si metoda utilizata. in linii generale obiectivele psihoterapiilor pot fi imediate sau de perspectiva. 1. Obiectivele imediate urmaresc: - ameliorarea starii pacientului prin interventia in criza; - eliminarea anxietatii ; - reducerea simptomatologiei specifice; - rezolvarea unor probleme limitate; - realizarea unei clarificari intr-o zona circumscrisa de conflict. 2. Obiectivele de perspectiva orientate asupra reorganizarii personalitatii si ameliorarii comportamentului au in vedere: - reducerea intensitatii conflictului; - reorganizarea si intarirea structurilor defensive; - intarirea capacitatilor integrative - modificarea conflictelor incompliante fundamentale; - redistributia investitiilor afective - modificarea organizarii personalitatii in directia functionarii adaptative si mature. Obiectivele amintite pot fi formulate relativ independent, in sensul ca in fata unui pacient in criza ne formulam obiective imediate, in timp ce pentru un pacient cu un EGO slab propunem obiective de perspectiva. Totodata in functie de disponibilitatea si responsivitatea pacientului la psihoterapie obiectivele initial stabilite pot fi pastrate si constant urmarite dupa cum pot fi modificate in succesiune sau continut sau chiar pot fi schimbate. Anatomia actului psihoterapeutic Indiferent de abordarea psihoterapeutica prima faza a interventiei psihoterapeutice este diagnosticul psihic, examinarea clinica fiind evaluarea starii si nevoilor clientului in actul terapeutic. Pe baza acestor informatii se trece la faza de conceptualizare ( interpretare ) in care se ofera pacientului o explicatie pentru simptomele sale. Desigur pacientul vine cu propria sa interpretare, care poate opune rezistenta explicatiei oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicatia oferita sa fie acceptata de pacient. Daca simptomatologia prezentata de subiect este complexa, atunci este descompusa in probleme specifice, care vor fi abordate fiecare in parte prin interventie psihologica. Toate aceste etape se realizeaza pe fondul unei relatii terapeutice intretinuta prin mijloace specifice fiecarei abordari terapeutice. Lambert si colaboratorii sai ( 2002) metaanalizand cercetarile efectuate in sec. al XX-lea asupra eficientei

psihoterapiei estimeaza contributia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficienta acestuia , in felul urmator: - relatia ( alianta) terapeutica contribuie cu aproximativ 30% la eficienta psihoterapiei - tehnicile de interventie psihoterapeutica cu 15 % - efectul placebo cu 15 %. in aceste conditii efectul placebo se refera la speranta ca tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic. Aceasta este rezultatul unei conceptualizari eficiente - factorii personali ai pacientului acopera 40%. Elementele factorului personal pot fi impartite in trei categorii: 1. factori psihologici si de educatie-experienta, inteligenta 2. factori economici 3. raportul social pe care il au cu pacientul Un terapeut eficient este cel care prin elementele psihoterapiei poate mobiliza la maxim acesti factori personali. in ciuda acestor date programele de formare in domeniul clinic se focalizeaza obsesiv pe componenta de tehnica si de procedura. Aceste date pot fi interpretate. Unii autori ar putea sugera ca programele de formare a psihoterapeutilor pot ignora componenta de tehnica si placebo, focalizandu-se pe celelalte doua componente, care acopera 70 % din eficienta tratamentului. Indiferent de ponderea lor toate componentele sunt necesare, ele potentandu-se si constrangandu-se reciproc. Curs 6 10.11.2007 SECVENTELE PSIHOTERAPIEI Acestea sunt in numar de 3 : 1. Timpul fazei preparatorii (secventa fazei initiale) este cel in care se stabileste locul desfasurarii sedintelor, orarul, se stabileste durata, ritmicitatea. In aceasta prima faza se explica pacientului tehnica psihoterapeutica si se stabileste obiectivul terapeutic. Acum terapeutul precizeaza clar diagnosticul, starea somatica a pacientului, realizand totodata si testarea psihologica. Abordand problema preconditiei curei, terapeutul va trebui sa se asigure ca motivatiile care l-au facut pe pacient sa intreprinda o psihoterapie sunt destul de serioase pentru a-l aduce indeajuns de departe catre terminarea ei cu succes. Aceste motivatii tin pe de o parte de severitatea simptomelor si pe de alta parte de interesul intrinsec al pacientului pentru propria sa problematica psihologica, interes ce contine in egala masura o structura intelectuala si factori afectivi. Motivatiile se gasesc de obicei in antagonism cu o serie de contramotivatii. Dorinta pacientului de a se vindeca poate sa fie slaba din cauza unor beneficii secundare importante. Alteori pacientul intreprinde o cura din curiozitate sau snobism. Trebuie in acelasi timp sa studiem cu atentie conditiile extrinseci personalitatii viitorului pacient. Pacientul poate sa-si organizeze viata pentru a raspunde exigentelor tratamentului, daca exista in ambianta lui imediata o persoana sau mai multe care l-ar putea influenta decisiv pentru a continua sau intrerupe cura. O importanta deosebita o are durata, felul si modalitatea in care s-au practicat asupra pacientului alte interventii medicale sau alte tehnici psihoterapeutice. Daca, de exemplu, anterior pacientii au fost tratati cu medicamente psihotrope, ei se vor adresa cu incredere noii metode, dovedind chiar mult zel. Mai dificila e problema pacientilor care au suferit o psihoterapie nesistematica sau fragmentara si fortuita, care se prezinta in fata psihoterapeutului cu o serie de prejudecati consolidate, uneori cu note agresive latente. La acestia, elaborarea transferului si invatarea interpretarii sunt ingreunate. Ei cer masuri psihologice suplimentare iar riscul de abandon al terapiei este crescut. Ritmul sedintelor nu poate fi stabilit cu precizie, in general el este invers proportional cu durata lor. De exemplu, 5-6 sedinte / saptamana nu vor dura mai mult de 20 de minute. Dimpotriva, sedintele bisaptamanale cer o durata de minim 45 de minute. Exista pacienti care se incalzesc greu si la care se recomanda sedinte lungi, iar altii ating o anumita profunzime in mod rapid si beneficiaza de sedinte scurte si dese. Toate preconditiile, ca si masurile pe care le luam pentru a asigura o ambianta temporo-spatiala favorabila curei , trebuie sa aiba in fond un singur obiectiv imediat , instalarea transferului, prima veriga care duce la instalarea celorlalte procese. Ezitarile, avansurile si retragerile, suspiciunea si increderea, se perinda cu repeziciune in succesiuni imprevizibile si derutante. Aceasta labilitate a relatiei terapeutice, da nota cea mai originala secventei initiale. Lucrul acesta este important pentru ca de cunoasterea lui depinde orientarea conduitei terapeutului in adaptarea unui anumit stil al discutiei care va asigura cimentarea relatiei si mobilizarea resurselor afective pentru mentinerea ei. Astfel, exista pacienti care , prezentand numeroase note caracteriale pasiv-submisive , cer un stil autoritar. La acestia este inutil sa propunem o dicutie foarte libera, iar regula fundamentala, aceea de a incuraja asociatiile libere, are tendinta de a-si diminua utilitatea. La o alta categorie de pacienti va fi preferabil sa recurgem la un stil pe care il vom numi binevoitor-fratern. O a 3- a categorie de pacienti , mai rara, beneficiaza de o discutie dusa pe un ton spiritual, inteligent, indicand

totodata marturisirea la nivelul dezbaterii elevate. In functie de nevoile transferentiale cele mai puternice ale pacientului, terapeutul este nevoit in activitatea sa zilnica sa fie, succesiv, cand parinte autoritar, cand frate binevoitor sau prieten spiritual. 2. Faza terapeutica ( secventa de mijloc sau nucleara) Este faza desfasurarii concrete a sedintelor psihoterapeutice, faza care poate dura luni sau chiar ani de zile. In cursul relatiei psihoterapeutice se cimenteaza o relatie afectiva, ceea ce duce la nasterea fenomenului de transfer, transferul insemnand o trecere a sentimentelor pacientului de la persoanele apropiate lui asupra terapeutului. Este in ordine cronologica primul proces psihologic semnificativ; fara amestecul de afectiune din partea pacientului si de resimtire a influentei terapeutului ca autoritate binevoitoare, relatia psihoterapeutica nu se poate desfasura. Urmeaza apoi procesul de interpretare cunoasterea manifestarilor psihice anormale ale pacientului si "comentarea." acestora de catre psihoterapeut. Si interpretarea viselor poate fi cuprinsa in acest proces. Tot in etapa de mijloc gasim ca proces terapeutic identificarea, care consta in adoptarea prin imitare constienta sau inconstienta a atitudinilor , comportamentelor si valorilor modelului respectiv al terapeutului. In psihoterapia individuala, prin identificarea cu terapeutul si imitarea calitatilor acestuia, pacientul incearca sa invete noi modalitati de adaptare. In psihoterapia de grup, fiecare pacient are mai multe modele de identificare si incearca sa se identifice atat cu terapeutul cat si cu un membru mai proeminent al grupului. Nu se poate delimita cu precizie trecerea de la o secventa la alta, ea se produce odata cu lichidarea ezitarilor si a oscilatiilor in planul transferului. Aceasta consolidare a tranferului coincide in mod semnificativ cu o activitate asociativa de mare intensitate, in cursul careia se releva problemele centrale ale persoanei, de aici numele de "secventa nucleara". Metodologia elaborata de psihanaliza, pune accentul principal pe acea creatie a tratamentului care este nevroza de transfer si vede in elaborarea, dezvoltarea si lichidarea ei, centrul dramei terapeutice (ca piesa de teatru, nu ca situatie). Nevroza de transfer are avantajul de a aduce in acuitate imediata, in concretul prezentului problematica pacientului. Ajuns in aceasta faza a terapiei, pacientul are tendinta sa fie mai discret in transferul pe care il face, si alimentarea acestuia risca sa dea un aer de superficialitate intregii cure. De aceea, pozitia pe care trebuie sa o adopte terapeutul este urmatoarea : de a-l incuraja si de a-l ajuta sa se dezvolte, fara a cauta insa cu orice pret sa-l mentina in centrul atentiei. Unii pacienti au tendinta foarte naturala de a vorbi mult despre boala lor. La inceput relatarile au un caracter descriptiv referindu-se cu precadere la simptomele pe care le prezinta. Acuzele hipocondrice, de pilda, sunt foarte frecvente. Nu trebuie incurajate prea mult aceste continuturi cu exceptia etapelor initiale in care suntem obligati sa obtinem o descriere adecvata a bolii. Relatarile de acest tip trebuiesc considerate drept o expresie foarte putin marcata a rezistentei. Astfel, ramanand in cercul stramt al bolii, pacientul marcheaza refuzul sau de a patrunde adanc in miezul problemelor sale. In cele din urma, relatarea biografica este cea care aduce maximul de informatii utile. Pacientul va fi incurajat sa-si povesteasca viata respectand tot timpul regula fundamentala ( a asociatiei libere). In linii mari si in general, povestirea autobiografica are un sens retrograd, abordand cu usurinta si dezinvoltura perioada adulta, apropiata de boala si din ce in ce mai neclara pe masura ce se apropie de copilarie. 3. Etapa finala Este etapa de concluzionare , etapa in care pacientul isi va relua independenta de actiune. In viata . in a 3 - a faza a psihoterapiei, cand relatia transferentiala este consolidata si interpretarile au primit o acceptare deplina, apar deja modificari ale comportamentului in sensul ca sugestiile terapeutului de modificare a comportamentului au un suport puternic in interpretarile prealabile. In aceasta faza, psihoterapeutul constata de obicei ca o mare modificare s-a produs in pacient. Comportarea sa in timpul sedintelor difera radical fata de cea initiala. Este foarte volubil fara a fi haotic, rationamentele lui sunt mai clare, asociatiile fiind in acelasi timp libere dar si mai organizate. In acelasi timp, pacientul este ameliorat sub raportul dispozitiei si al stabilitatii acesteia. Relatarile pe care le face pacientul despre comportamentul din afara sedintelor confirma impresia favorabila. Relatiile sale cu persoanele apropiate s-au ameliorat, anxietatea difuza care alcatuia un fond perpetuu al existentei sale a disparut sau s-a estompat mult. Se manifesta uneori un fenomen paradoxal. Desi fondul caracterial si dispozitional a suferit mutatii pozitive, simptomele inca sunt prezente. Ar fi naiv desigur daca am recomanda unui pacient obsedat de exemplu sa nu se mai gandeasca la obsesiile sale. In fazele avansate ale terapiei insa, pacientul va fi invitat sa se opuna reprezentarilor sau ideilor obsedante, evocarea interpretarilor pe care impreuna cu terapeutul le-au gasit de-a lungul terapiei. "Ai nevoie de legi noi acum ca cele vechi s-au dovedit a te fi facut sa suferi " Elaborarea acestor legi noi, in trasaturile lor cele mai generale, este un obiectiv al etapelor tarzii, un aspect al functiei prospective a psihoterapiei. Se creaza astfel un soi de congruenta intrapsihica care practicata in timp mai lung sau mai scurt, poate duce la diminuarea si in cele din urma, la eliminarea obsesiilor. Aceasta concurenta intrapsihica, nu poate avea nici o sansa de reusita atata vreme cat fondul nu este transformat deci atata vreme cat pacientul, nu si-a recapatat un anumit echilibru emotional si o viziune mai lucida asupra

problemelor sale de baza. Concurenta intrapsihica nu-si intinde actiunea numai asupra simptomelor izolate. Ea joaca un rol si in determinarile pe care pacientul poate sa le ia si cu referire la fond. Este ceea ce facem atunci cand folosim urmatorul indemn: Presupunand ca s-a atins si aceasta etapa avansata a discutiei, se va pune problema intreruperii psihoterapiei. Este evident ca din ratiuni care tin de economia timpului terapeutului dar si pentru ca exista un moment optim al actiunii terapeutice, trebuie sa oprim analiza si vom incerca in continuare sa degajam criteriile care comanda aceasta oprire. intre optimul terapeutic, evolutia interpretarilor si starea relatiei de transfer, exista o stransa legatura. in cazul unei psihoterapii reusite este un moment cand scenariul interpretativ s-a incheiat pe deplin si nu mai apar elemente noi. Acesta este un semn de maturare si exista o amenintare vadita ca terapia ar putea sa stagneze. in acelasi timp se observa modificari ale relatiei de transfer in sensul ca tensiunea inalta si nelinistea de la punctul de apogeu, sunt inlocuite de o stare stabila, de incredere calma in terapeut care tinde pe nesimtite sa se transforme in plictiseala. Acest moment critic din punct de vedere al dinamicii relationale, trebuie sa corespunda cu o reducere considertabila a intensitatii sau cu disparitia simptomelor si cu o reorientare caracteriala. Modul prin care se realizeaza slabirea relatiei terapeutice nu este lipsit de interes si reprezinta o faza critica in evolutia psihoterapiei. De obicei atunci cand il anuntam pe pacient ca psihoterapia se apropie de sfarsit, vom asista la o reactivare a afectelor transferentiale, amintind de perioada nucleara. Distantarea si calmul pot fi inlocuite pentru un timp de rabufniri agresive sau dimpotriva de un exces de afecte pozitive. Interpretarea acestor aspecte este obligatorie. Nu arareori exista scurte dar semnificative intensificari ale activitatii asociative care aduc nuante noi interpretarii globale. Aceste constatari arata ca desprinderea trebuie sa fie lenta, modalitatea cea mai buna fiind urmatoarea: pacientul va fi instiintat ca psihoterapia se apropie de sfarsit cu cateva saptamani sau luni inainte de termenul propus. Sedintele se vor distanta si eventual se vor scurta. Activitatea de tip pedagogic prin invatarea unor comportamente sau atitudini intrapsihice noi, va spori. Exista situatii in care se recomanda a urmari pacientii si dupa ce psihoterapia a fost formal intrerupta. in afara de interesul stiintific pe care-l presupune, exista si necesitatea de a surprinde labilitatile, momentele proaste care pot rasturna o psihoterapie si readuce pe pacient in punctul sau aproape de punctul psihoterapeutic. Nu trebuie sa confundam pe realii recazuti, cu pacientii care fac un soi de toxicomanie la psihoterapie, deci dependenta. Desi au extras un maximum relativ de beneficii de pe urma acestuia, ei continua sa solicite intrevederi cu terapeutul intr-un mod insistent. Aceste situatii pot fi rezultatul unui exces de transfer. Curs 7 17.11.2007 Tehnici si metode in psihoterapie Tehnici in psihoterapie Clasificarea metodelor psihoterapeutice sunt numeroase. In 2006, Daniel David mentioneaza 200 scoli de psihoterapie si 600 tehnici. Toate aceste tehnici au la baza relatia de comunicare si de influentare a personalitatii. Fiind atat de numeroase, tehnicile ca si metodele de psihoterapie nu pot fi clar delimitate dupa continut si dupa modul de actiune distinct; avand in vedere insa anumite criterii putem distinge metode de psihoterapie orientate emotional (afectiv) si metode de psihoterapie orientate intelectual (cognitiv). Tehnicile de psihoterapie sunt specifice fiecarei modalitati psihoterapeutice. Ele pot fi: 1. dinamic psihanalitice (de ex: asociatiile libere, interpretarea viselor, etc.) 2. umanist-esential-experientiale (de ex. tehnici paradoxale). 3. cognitiv-comportamentale (de ex. restructurarile cognitive). In practica, se poate ...ecletism metodologic, adica se pot utiliza proceduri din diverse forme de psihoterapie in conditiile in care avem totusi o conceptualizare riguroasa. In principiu, tehnicile de interventie vizeaza urmatoarele nivele: - nivelul cognitiv (cum ar fi modificarea cognitiilor disfunctionale). - nivelul comportamental (modificarea comportamentelor dezadaptative) - nivelul biologic si fiziologic (modificari biologice prin tehnici de psihoterapie si tehnici medicale de ex. tehnici de relaxare). Unele tehnici psihoterapeutice sunt orientate asupra mediului subiectului vizand modificari in cadrul acestuia (ex. tehnica rezolvarii de probleme). Tehnicile terapeutice sunt grupate in pachete de interventie pentru tulburari specifice. Procesele psihoterapiei Prin procese psihoterapeutice intelegem acele fapte complexe care apar si se dezvolta in cursul relatiei psihoterapeutice, dominand in dirijand aceasta relatie, dandu-i un caracter specific si original. In desfasurarea actului psihoterapeutic, terapeutul isi dovedeste calitatile (care tin mai ales de structura sa de personalitate) dintre care este esentiala capacitatea de apropiere fata de bolnav si capacitatea de relationare, astfel incat pacientul sa aiba incredere in psihoterapeut si sa fie perseverent in receptarea sedintelor psihoterapeutice. In cursul aceste cimentari a relatiei afective, are loc procesul de transfer, care este in ordine cronologica primul proces psihologic semnificativ in interiorul discutiei psihoterapeutice. Transferul, care este de altfel si un fenomen cotidian, a fost teoretizat prima data de S. Freud.

1. Transferul, in expresia lui Freud, "este piatra unghiulara a psihoterapiei, fara de care nicio psihoterapie nu poate avea loc". Psihoterapia nu creaza transfer ci doar conditiile favorabile ca acesta sa se dezvolte si incearca sa il utilizeze in scopuri terapeutice. Transferul poate fi definit ca retrairea in raport cu persoana psihanalistului, a unor sentimente, atitudini, ganduri pe care pacientul le-a avut in prima copilarie fata de personaje importante ale acestei perioade: parinti (inlocuitori ai acestora), frati, surori, bunici, adica persoane semnificative pentru pacient. Trebuie remarcat ca psihanaliza, ca de astfel oricare psihoterapie, nu e un demers intelectualist in sensul ca pacientul transmite informatii iar analistul le interpreteaza fara ca vreunul din ei sa se implice afectiv. Transferul inseamna ca pacientul reiterand sentimentele din prima copilarie in relatia cu psihanalistul, se implica foarte puternic afectiv, de unde reies si unele din pericolele relatiei terapeutice. Transferul, ca fenomen repetitiv, se manifesta in orice relatie umana. Spre deosebire de psihanaliza, celelalte psihoterapii doar utilizeaza transferul fara sa-l interpreteze. In prezent, transferul e perceput ca o retraire concentrata a vietii timpurii in scop corectiv-terapeutic. Interpretarea transferului Interpretarile transferului urmaresc sa evidentieze caracterul anacronic al anumitor schimbari de comportament, in raport cu situatiile actuale de viata. Oamenii repeta schimbarile de comportament produse foarte timpuriu si le tot reproduc in cursul vietii fara sa le poata depasi. Interpretara transferului in psihanaliza deschide posibilitatea unei existente creatoare iesite din sabloanele copilariei si ajuta omul sa devina o persoana matura, adaptata conditiilor actuale. Nu trebuie uitat ca transferul e un fenomen irational-proiectiv si ambivalent. Exista un transfer pozitiv favorabil analizei in masura in care autoritatea transferata este acceptata si unul negativ, daca va suscita rezistenta sau revolta. Un fenomen intalnit uneori in relatia terapeutica, este nevroza de transfer. Ea consta in aparitia unor convingeri false si a unei atitudini irationale fata de terapeut. In fapt, aceasta nevroza poate fi considerata ca expresia unui atasament transferential excesiv fata de terapeut. 2. Contratransferul grupeaza reactiile pe care terapeutul le are fata de reactiile transferentiale ale pacientului. Expresia rezistentelor psihoterapeutului fata de unele trasaturi caracteriale ale pacientului, este cu atat mai puternic cu cat pregatirea si experienta personala a terapeutului sunt mai deficitare si cu cat acceptarea unei diversitati de reactie este mai dificila pentru el. Reactiile contratransfeului au la un pol agresivitatea manifesta (violenta fata de pacient) iar la celalalt pol reactiile de umilinta, atitudinea pasiva, in cursul carora terapeutul se simte inferior si subordonat. Cunoscandu-si mai bine reactiile (constientizand) eliminand tot ceea ce apare necontrolabil, psihoterapeutul trebuie sa fie in masura sa elimine treptat aceste incidente, oferind pacientului imaginea unei suprafete perfect plane, instrument ideal al reflectarii, necesar in orice forma de psihoterapie. Analiza didactica, situatia in care initial terapeutul e subiectul unei analize, trebuie parcursa neaparat de catre viitorul specialist avand rolul de a impiedica aparitia contratransferului. 3. Asociatiile libere regula care structureaza situatia si comunicarea psihanalitica, este numita regula fundamentala. Aceasta regula presupune ca persoana analizata este invitata sa spuna ce gandeste si simte fara nicio selectie, fara nicio cenzura si fara sa omita nimic din ce-i vine in minte. El va fi indemnat sa se exprime chiar daca acest lucru i se pare neplacut de comunicat, ridicol, obscen, agresiv, lipsit de interes sau fara sens. Regula fundamentala este cu alte cuvinte regula asociatiei libere. Asociatiile libere produse de pacient fac posibil accesul la conflictele sale intime si descopera terapeutului imaginea vie a etiologiei nevrozei in cazul pacientului respectiv. Experienta psihanalistului poate descoperi in acest material brut multe informatii asupra unor experiente ramase ascunse. Aceasta presupune din aprtea pacientului o dispozitie spre cooperare fara limite. Asociatia libera este una din putinele metode de acces la structurile inconstientului. 4. Rezistenta e incercarea facuta de catre Eu-l pacientului (si de catre alte componente ale psihicului sau) de a se mentine in cadrul unor modele si atitudini cunoscute impotriva unor evolutii noi. In sens larg, orice interferenta in desfasurarea fireasca a cursului terapiei, poate fi considerata ca rezistenta, ca de pilda dezaprobarea de catre pacient a interpretarilor oferite de terapeut. Nu ignoranta, nu necunoasterea propriilor probleme ci rezistentele il impiedica pe pacient sa-si inteleaga si sa-si rezolve dificultatile. (continuare curs 7) Procesul de interpretare- reprezinta cunoasterea manifestarilor psihice anormale ale pacientului si explicarea acestora de catre psihoterapeut. Acceptiunea clasica a termenului de "interpretare", asa cum a fost ea propusa de psihanaliza, este identica cu cea de "decriptare" (transpunerea dintr-un limbaj necunoscut, enigmatic, intr-un limbaj inteligibil, clar). Din relatarile bolnavului privind istoria sa si starea lui psihica, terapeutul va decoda o serie de fapte, carora le va acorda semnificatii ce vor fi comunicate pacientului , care isi va explica astfel simptomele in corelatie cu aceste semnificatii. Din partea pacientului, in aceasta faza se realizeaza o apropiere evidenta fata de psihoterapeut. in general, arta interpretarii este redusa la decriptarea de semnificatii. Propriu simptomului, visului, actului, este tocmai faptul ca reprezinta un condensat de semnificatii si ca apare ca o imbinare de decriptari succesive. Din aceasta cauza interpretarea unica, de obicei rapid gasita, afirmata in mod categoric, duce la stagnarea psihoterapiei si adesea chiar la o criza a ei. Gasirea unei semnificatii nu trebuie sa slabeasca efortul de a cauta altele, tinand seama de convergenta semnificatiilor. Arta interpretarilor are drept scop principal identificarea rezistentelor pe masura ce ele apar si determinarea

pacientului sa devina constient de ele. Interpretarea viselor , ca specie de interpretare, este calea de descifrare a inconstientului, fiind de multe ori greu de realizat din partea terapeutului. Visul, dincolo de sensul sau simbolic, apare ca marca a unei personalitati, ca expresie a tendintelor bazale ale individului. Interpretarea simptomului in procesul de interpretare a visului devine treptat o analiza a caracterului. Succesul acestei interpretari este un argument puternic ca psihoterapia in totalitatea ei va fi o reusita. Ventilatia si catharsis-ul- sunt fenomene psihice inrudite si apar in cadrul psihoterapiei individuale sau de grup. Ventilatia consta in exprimarea deschisa a unor ganduri intime, in timp ce catharsis-ul are in vedere evocarea unor sentimente si afecte care pot fi atasate gandurilor ventilate. Din perspectiva psihanalitica, termenul de catharsis este inteles ca o eliberare de sub o excitare anormala, prin stabilirea sau restabilirea asocierii unei emotii cu amintirea sau ideea evenimentului care a cauzat-o. in context literar, catharsis-ul este definit ca eliberare de pasiuni, purificare prin emotii, in special acelea de mila sau de teama, dar si cele de satisfactie a reusitei prin intermediul artei. Abreactia- este un fenomen inrudit cu catharsis-ul si consta in retrairea evenimentelor trecute si a emotiilor asociate lor. intrucat pacientul este capabil sa recunoasca reactia dintre atitudinile irationale actuale si starile emotionale trecute, abreactia presupune un anumit grad de intelegere si constientizare a tulburarilor emotionale. Abreactia desemneaza o descarcare brusca a unor tensiuni emotionale care fusesera blocate in inconstient. Cu toate ca provoaca o anumita tulburare, abreactia este o experienta terapeutica majora.

Curs 8 24.11.2007 PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIE PSIHANALITICA I Psihanaliza sistem de discipline axat pe ideea de inconstient Disciplinele psihanalitice sunt: - psihologia - psihopatologia - psihoterapia - metapsihologia - psihanaliza aplicata intre aceste discipline se afla interrelatii cronologice si logice Vasile Dem Zamfirescu (2003), afirma ca exista o faptualitate a psihanalizei, adica ea porneste de la fapte reale, de la o experienta clinica noua. Venind dinspre medicina (neurologie), sub influenta maestrilor sai (Charcot si Bleuler) si valorificind intr-o maniera revolutionara si lipsita de prejudecati propria experienta clinica (multe dintre concepte si tehnici fiindu-i sugerate indirect de catre pacientii sai) si valorificind propria cultura filozofica, Freud face saltul de la tratarea nevrozelor (ex: nevroza isterica) prin hipnoza si mijloace medicale sau farmacologice, la utilizarea stricta a mijloacelor psihologice. Se naste astfel psihoterapia psihanalitica, care este istoric prima psihoterapie.Teoretizand patologiile intalnite si modurile lor de abordare, Freud creeaza psihopatologia psihanalitica, pentru sprijinul careia genereaza si o stiinta generala psihologica explicativa- psihologia psihanalitica. Pe aceste edificii, Freud pune psihanaliza aplicata. Metapsihologia este fundamentarea filozofica a perspectivei psihanalitice.Toate aceste discipline atat teoretice, cat si aplicative, au ca structura de rezistenta ideea de inconstient. Psihopatologia psihanalitica arata ca in spatele simptomelor nevrotice se afla continuturi, conflicte inconstiente. La fel de adevarat este ca si oameni asa zis "sanatosi" au inconstient, care in anumite conditii poate deveni patogen. Freud sustine in acest context o idee ce a fost de la el incoace indelung contestata : "intre starea de sanatate si cea de boala exista doar o diferenta cantitativa". Freud nu se opreste aici. De la psihologie trece la antropologie si ontologie, avansand pe temeiul conceptului de inconstient, idei tot mai generale si mai indepartate de psihoterapia fondatoare. Psihanaliza aplicata studiaza produsele culturii majore din perspectiva inconstientului, demonstrand ca arta, literatura, religia, filozofia, incorporeaza intr-o forma incifrata continutul inconstientului. Rezumand, se poate afirma ca psihanaliza poate fi acceptata ca o teorie a psihicului (cuprinzand ansamblul de teorii psihologice si psihopatologice), o metoda de investigare a psihicului (prin interpretarea viselor, a asociatiilor libere), precum si o metoda psihoterapeutica. Si in zilele noastre, psihanaliza ca metoda de investigare a psihicului, ramane cel mai bun model de referinta pentru studiul functionarii aparatului psihic. II Caracteristici generale ale psihanalizei La vremea in care Freud incepea sa studieze ca neurolog disfunctiile psihice, psihiatria le considera pe acestea,

afectiuni cu etiologie organica. A fost nevoie de o adevarata revolutie in gandire pentru a intelege ca asupra anumitor simptome (ex: cele ale isteriei) se poate interveni pentru vindecare cu mijloace strict psihice. "Treptat psihanaliza se desprinde de aceasta optica medicala centrata pe simptom, transformandu-se dintr-o hermeneutica a simptomului, intr-o hermeneutica a fundamentelor personalitatii, ceea ce echivaleaza cu o deplasare a interesului de la terapie la profilaxie. Nu atat disparitia simptomelor preocupa psihanaliza matura, ci conflictele psihice structurale generatoare de diverse simptome punctuale". (V.D. Zamfirescu-2003- Psihanaliza freudiana si postfreudiana) inapoia acestui progres in perceperea disfunctiilor psihice sta principiul ca psihanaliza este o terapie cauzala. in faza de inceput psihanaliza urmarea doar disparitia simptomului prin constientizarea si interpretarea "traumei infantile", considerata a se afla in determinare cauzala, la originea simptomului. in faza matura, psihanaliza depaseste aceasta abordare, devenind tot mai preocupata de (re)modelarea personalitatii in profunzimea ei. Psihanalistul nu urmareste sa modifice comportamentul analizatului sau, orientandu-l intr-o anumita directie prin sugestie si recomandari directe (cum facea hipnoza utilizata de Charcot), ci utilizand ascendentul psihic (autoritatea) pe care terapeutul il are fata de pacient. "Din punct de vedere psihanalitic, un comportament poate fi modificat durabil doar prin accesul la motivatia sa profunda (inconstienta) prin constientizarea sa, motivatie care se dovedeste de cele mai multe ori anacronica (neadaptata) personalitatii adulte. Doar extinderea Eului Constient prin includerea motivatiilor inconstiente datand din perioadele timpurii ale formarii personalitatii asigura un control mai bun asupra comportamentului." in felul acesta vindecarea este inteleasa ca o maturizare psihica. Psihanaliza nu este niciodata un demers strict intelectual, desi la temelia sa se afla actul de comunicare, ci putem spune ca factorul cheie este factorul afectiv (transferul). Transferul este in mod esential un fenomen irational. Transferul este un fenomen central (continutul dinamizant) al psihanalizei, iar interpretarea acestuia, principalul instrument tehnic. Transferul nu este un scop in sine, el creeaza conditiile psihologice pentru actiunea sanogenetica. Transferul este o repetitie, o retraire a trecutului in legatura cu persoana analistului. De aceea psihanaliza mai poate fi definita ca o retraire prescurtata a vietii. Cu alte cuvinte, prin cadrul securizat pe careil creeaza, psihanaliza stimuleaza actualizarea trecutului cu scopul de a-l putea controla. Obiectivul demersului terapeutic este schimbarea schemelor afective, de gandire si de comportament in ultima instanta.

(In 1 dec nu s-a tinut curs) Curs 9 08.12.2007 PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA II I CaTEVA ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE PSIHANALITICA Psihopatologia psihanalitica este in esenta o teorie a conflictului inconstient. La temelia ei a stat initial etiologia sexuala a nevrozelor. Disfunctiile de tip nevrotic au drept sursa conflictul dintre tendintele instinctuale (in special sexuale) si normele culturale. Etiologia nevrozei, dupa Freud, are la baza o rezolvare defectuasa a complexului lui Oedip, fiind expresia nerezolvarii conflictului dintre natura si cultura. Rezultatul prelucrarii psihice a conflictelor ireconciliabile se manifesta prin producerea formatiunilor de compromis. Exemple de astfel de formatiuni de compromis sunt simptomele nevrotice si trasaturile de caracter nevrotice. Simptomul este, dupa expresia lui Freud: Un stigat de ajutor exprimat inconstient , deci intr-un limbaj simbolic. Freud era constient ca psihanaliza este o psihoterapie care se desfasoara in conditii de rezistenta. Trasatura cea mai pregnanta a unor astfel de formatiuni de compromis , formatiuni patologice (care nu-si indeplinesc menirea adoptativa), consta in aceea ca partea de satisfacere a comportamentelor instinctuale ca si a dorintelor inconstiente de relationare este mult prea mica, fenomen datorat unor reglementari extrem de restrictive; sentimentele de neplacere, insuportabile, persistand de obicei. Consecinta acestei insuficiente este aparitia unor fenomene de dezechilibru, pana la autodistrugere uneori, precum si perturbarea unor functii ale Eului. II APARATUL PSIHIC SI INSTANTELE SALE TOPOLOGICE SI STRUCTURALE Chiar daca nu a descoperit inconstientul (filisofia a dedus mult inainte de Freud ca fiind indubitabila existenta unor niveluri ale psihicului care scapa cu certitudine evocarii voluntare), Freud este primul care da o importanta centrala ideii de inconstient; propunand pentru intelegerea vietii subiective conceptul de aparat psihic, inaugurand o perspectiva dinamica asupra vietii subiective a omului. Ideea de inconstient a fost impusa de Freud din necesitati practice nu filosofice. Prima forma a acestui aparat (1920) cuprindea :inconstientul , subconstientul, constientul. Treptat aceste instante evolueaza catre forma: Sine, Eu si Supraeu (1922-1923). Sinele, asimilat acum cu inconstientul, are rolul esential, fiind sediul instinctelor, sursa primara a energiei psihice, fundamentul pe care se construieste personalitatea individului. Eul este tot o portiune a inconstientului, care, suferind o dezvoltare speciala sub influenta lumii exterioare se tranforma intr-un organ receptor si protector, in raport cu stimulii, intr-un intermediar intre Sine si lumea exterioara.

Constientul este doar o caracteristica a psihicului care insa singur nu ajunge sa-l descrie pe acesta. Supraeul este o structura prin care se prelungeste in perimetrul Eului influenta mediului social(cultural si istoric) in primul rand prin prezenta de tip actiune materna sau paterna. in 1938, pentru prima data, Freud dezvolta topica: ID, EGO, SUPER-EGO. in 1997 Andrzej Kokoszka prezinta un model integrant al instantelor psihice in felul reprezentat mai sus. Structura aparatului psihic si Fazele dezvoltarii afective (pe coloana stanga) - de A. Kokoszka, 1997 Exista autori precum David Bienenfeld, Steven Sonnenberg, Robert Ursano, care, referindu-se la reprezentarile psihicului formulate de Freud, fac o distinctie semantica intre modelul structural si cel topografic al psihicului. Pentru Bienenfeld, modelul topografic este primul model al psihicului, cel care este impartit in constient, inconstient si preconstient. Modelul structural ar fi cel in care psihicul uman este compus din ID, EGO si SUPEREGO. De aceea Sonnenberg si Ursano sustin ca perspectiva structurala accentueaza specificul celor trei instante ale psihicului, fiind cele mai profitabile modele din perspectiva terapeutica. Autorii mentionati sustin ca ID-ul este domeniul pulsiunilor imuabile si perene, si al modurilor primitive de gandire, sedimentarul continuturilor refulate. Ego-ul este agentul executiv al psihicului care functioneaza prin intermediul unor procese psihice precum memoria, perceptiile, gandirea , emotiile si activitatea motorie ; iar SUPER-EGO-ul este expresie a idealurilor societale si parentale, a moralei si a restrictiilor de tot felul. ID-ul dispune de o mare energie pulsionala ( pulsiunile care se comporta ca fiinte vii, fiind supuse actiunii cenzurii). O instanta, nu prea des mentionata, este cea a preconstientului, sinonim cu subconstientul, reprezentand nivelul, instanta intermediara care se afla in pragul constientului dar nefiind inca astfel. Constantin Enachescu spune despre preconstient: Aici se afla seiiul cenzurii care opereaza asupra pulsiunilor inconstientului. Referindu-se la instanta constientului, autorul citat, sustine ca se afla la periferia sau exteriorul aparatului psihic, primind informatii atat din lumea externa cat si din sfera vietii psihice a inconstientului. Din punct de vedere functional aceasta instanta a personalitatii (pentru Constantin Enachescu instantele specializate ale psihicului sau elemente ale sistemului de personalitate) se opune atat subconstientului cat si inconstientului , el conducandu-se dupa principiul realitatii. Din punct de vedere energetic, se caracterizeaza prin faptul ca dispune de o mare energie libera (cu care putem face ce dori- dispunem de ea voluntar) constientul are drept componente structurale Eul si Supraeul. Eul trebuie sa expulzeze Sinele -Zlate Din punct de vedere dinamic, Eul este polul defensiv al personalitatii, cel care gestioneaza mecanismele de aparare. Economic, Eul reprezinta un factor de legare a proceselor psihice. Eul este partea vizibila (in mod obisnuit) a persoanei in contrast cu celeleate instante care constituie partea invizibila. Supraeul este un cenzor si judecator al conduitei individului. Tot aici se formeaza aspiratiile si idealurile persoanei Se poate spune ca inconstientul este in esenta preistoria dezvoltarii libidoului legat de sexualitatea infantila. C.G.Jung adanceste analiza inconstientului si gaseste urmatorii constituenti: - inconstientul instinctogen (organic)- rezervor al pulsiunilor elementare, comune tututror oamenilor, care se conduce dupa principiul placerii - inconstientul personal - care se construiste in istoria personala a individului din experientele sale, evenimentelele din copilarie, conflictele patologice, frustarile si starile complexuale - inconstientul colectiv - depozitarul amintirilor experientelor afective ale intregii umanitati, exprimate prin arhietipuri ex: persoana, umbra, animus, anima, batranul intelept, etc. Curs 10 15.12.2007 Mecanisme de aparare si complexe in psihoterapie I . Mecanisme psihice de aparare Definitie: ,,Mecanismele de aparare inglobeaza toate mijloacele utilizate de Eu pentru a stapani, controla si canaliza pericolele interne si externe.(Dictionarul de Psihologie, 2007, Ed. Humanitas). Exemple de mecanisme de aparare (de defensa): refularea (represia), regresia, formatiunea reactionala, proiectia, deplasarea, condensarea, sublimarea, clivajul, identificarea cu agresorul, negarea defensiva, rationalizarea, intelectualizarea, izolarea. a) Refularea - dupa definitia data de Serban Ionescu, M. Jacquet, C. Lhote, in lucrarea ,,Mecanisme de aparare. Teorie si aspecte clinice, aparuta in 2002 la Ed Polirom, refularea reprezinta: "respingerea in inconstient a unor reprezentari conflictuale care se mentin active, ramanand totusi inaccesibile constientizarii, intoarcerea elementului refulat, ale caror consecinte pot fi anodine sau patologice, intervine in caz de esec sau de insuficienta a refularii"(p.258) E primul mecanism de aparare teoretizat de Freud, cel mai important si mai reprezentativ. Refularea este o falsa uitare, e selectiva, intentionata, nu elimina afectul si nu este definitiva, elementul revine in vise, in actele ratate etc. Termenul de refulare apare in scrierile lui Freud aproape simultan cu cel de inconstient, refularea este intim legata de psihanaliza. b) Regresia "constituie o revenire mai mult sau mnai putin organizata si tranzitorie la modul de expresie anterioare ale gandirii in fata unui pericol extern sau intern susceptibil de a provoca un exces de angoasa sau

frustrare"(op. cit., p.275). Dupa cum se poate constata acest mecanism este o regresie temporala si poate fi utilizata pentru relevarea unor conflicte din prima copilarie ale individului. c) Sublimarea la Freud are doua sensuri: - desexualizarea unei pulsiuni, avand drept tinta o persoana ce ar putea sau ar fi putut sa fie dorita sexual; treansformata in tandrete sau prietenie, pulsiunea isi schimba scopul , dar obiectul ramane acelasi; - derivarea energiei unei pulsiuni sexuale sau agresive inspre activitati valorizate social (artistice, intelectuale, morale). Pulsiunea se deturneaza atunci de la obiectul si scopul sau (erotic sau agresiv) un scop care este primitiv, fara a fi insa refulata. Ana Freud, fiica lui Sigmund Freud, singura dintre copiii acestuia care i-a urmat in cariera si cu deosebit succes, afirma in 1936 ca sublimarea apartine mai degraba de domeniul normalitatii decat al nevrozei, fiind un mecanism de aparare de tip matur. In 1930 si S. Freud arata ca prin sublimare placerea este obtinuta prin munca psihica si intelectuala, prin performante stiintifice si artistice. d) Proiectia - operatie prin care subiectul expulzeaza in lumea exterioara ganduri, afecte, dorinte de care nu are stiinta sau pe care le refuza in el, atribuindu-le altora, persoana sau lucruri din mediul sau inconjurator. Dincolo de rolul proiectiei in intelegerea modului in care oamenii se menajeaza de responsabilitati, de lucrul care le provoaca neplacere, proiectia are un rol deosebit in intelegerea transferului, acesta fiind de fapt o proiectie a unor experiente infantile asupra persoanei terapeutului. Proiectia e mecanismul psihic mobilizat in investigarea personalitatii prin asa-zisele teste proiective, singurele care releva structurilesursa ale personalitatii, pe cele autentice, ocolind manipularea constienta a raspunsurilor. e) Clivajul este actiunea de separare, de divizare a Eu-lui (clivajul Eu-lui) sau a obiectului (clivajul obiectului) sub influenta unor amenintari angoasante, avand ca rezultat coexistenta celor doua parti astfel separate incat nu se cunosc intre ele, clivajul aparand in conditiile in care formatiunea de compromise este imposibila. Clivajul Eu-lui, asociat cu proiectia, descrie un mecanism de aparare care apare in psihoze; clivajul obiectului, dupa Melanie Klein, face trimitere la disocierea obiectului in obiect bun si obiect rau.In 1997 Mircea Miclea construieste un model teoretic cu intentia de a construi un sistem de diagnostic (scala de evaluare a mecanismelor cognitive de aparare - SEMCA). Miclea pune accent pe procesare a informatiei, el are astfel o viziune de psiholog cognitivist si mai putin de psihoterapeut. Pe langa mecanismele deja prezentate definim in maniera lui Miclea negarea defensiva, rationalizarea si intelectualizarea-izolarea. Apar in lucrarea "Stres si aparare psihica" Ed. Presa Universitara Clujeana. Pentru autorul mentionat "negarea defensiva inglobeaza toate procedurile cognitive (constiente) de contracarare a formarii unei reprezentari interne a traumei. Ele se activeaza imediat dupa evaluarea primara a stimulului si vizeaza eludarea reprezentarii lui mentale ca stimul traumatic"(p.85) f) Rationalizarea reprezinta "subsumeaza un repertoriu de constructii teoretice menit sa justifice un comportament dezadaptativ si sa reevalueze pozitiv situatia de stres" g) Intelectualizarea (izolarea) reprezinta un ansamblu de strategii cognitive care vizeaza analiza informatiei traumatice in conditiile disocierii, izolarii acesteia de consecintele ei emotionale. Ele pot fi usor confundate, rationlizarea urmareste sa gaseasca o scuza, intelectualizarea este situatia celor din lagarele naziste care au supravietuit gasind o cauza intamplarilor. Se poate afirma cu siguranta ca definirea pe care o da Mircea Miclea este aceeasi cu cea acceptata de psihologiile dinamice (psihanaliza, asihologia individualista a lui Adler, cea analitica a lui Jung). Modelul propus de Miclea e un efort de operationalizare prin elaborarea instrumentului SEMCA dar si de a face accesibila intelegerea intregului tablou al mecanismelor de aparare. Negarea Intelectualizarea defensiva Proiectia izolarea

Evitarea Represia Rationalizarea Confruntarea (mecanisme de (mecanisme de aparare imature aparare mature) Continuum cognitiv-defensiv Mircea Miclea Scopul psihanalizei, al oricarei psihoterapii este sa ajunga la rationalizare, intelectualizare. DSM IV, incluzand o lista de 31 cele mai importante mecanisme defensive Nu se stie cu precizie cate mecanisme de aparare sunt. S. Ionescu afirma ca in baza de date PsycLIT, au intrat in medie in ultimii 5 ani cate 2 articole consecrate mecanismelor de aparare la fiecare 3 zile. Pulsiunile reprezinta termini introdusi in psihologie de Freud, azi fiind socotit ca termen apartinand psihanalizei. Pulsiunea e definita ca un puseu exercitat de somatic, dar impus si aparatului psihic. Puseul e o manifestare subtila a unei forte (izbucnire, elan, exuberanta). "Pulsiunea are deci o sursa somatico-psihica, un scop care induce satisfactia si descarcarea de energie investita, dar si un obiect in raport cu care scopul poate fi atins". (R. Durand, Fr. Parot 2007) Pana in 1920 Freud a considerat ca exista a organizare duala a pulsiunilor in: - pulsiuni sexuale (orale, anale etc, vezi fazele dezvoltarii afective), si

- pulsiuni ale Eului sau de autoconservare (de alimentatie, de activitate musculara etc) Dupa 1920 Freud prezinta o noua dualitate a pulsiunilor: - pulsiunile de viata, EROS, care se prezinta ca insumare a pulsiuniii sexuale si a celei de autoconservare, si - pulsiunea de moarte TANATHOS, care insumeaza pulsiunea agresiva si cea de distrugere. Conceptele subsumate acestei reprezentari suscita si azi controverse. II. Complexele in psihanaliza Complexul poate fi definit ca ,,un ansamblu de tendine inconstiente care determina atitudinile unui individ, comportamentul sau, visele sale etc"(N.Silamy). Complexul desemneaza o formatiune psihica reprezentabila ca un conglomerat de idei, emotii, afecte si impulsuri motrice care se manifesta independent de controlul eului. Complexele structureaza psihicul uman si nu au intotdeauna un caracter morbid. Cel mai important complex este cel al lui Oedip, complexul nuclear al psihismului uman, descoperit de Freud in 1897, prin autoanaliza.Functional, acest complex este descrise astfel: - atractie erotica incestuoasa a fiului fata de mama sa si - ostilitate marcata, dorinta de moarte fata de tata pe care vrea sa il inlocuiasca, sa-l suprime. Situatia oedipiana este situatia afectiva a copilului (baiatului) intre 3-5 ani. La randul sau fata pe la 3,5 ani descopera ca ea nu are penis, dar neaga acest fapt crezand ca ii va creste mai tarziu. Exista si o versiune negativa a complexului lui Oedip, in care atractia erotica se manifesta fata de parintele de acelasi sex. Solutionarea normala a complexului lui Oedip presupune integrarea imnaginii paternale, adica identificarea cu tatal si deplasarea (sublimarea) libidoului incestuous. In cazul ambelor sexe, tatal, din personaj satelit (pt ca obiectul afectiuniii de la 0 la 3 ani este mama) devine central, trezind in fata dorinta si seductie, iar in baiat teama si emulatie. Drama ambilor copii apare din teama de a vedea disparand fie obiectul dragostei, fie rivalul iubit (pentru ca prescolarul, atat fata cat si baiat, are sentimente duale fata de rival, de ura si dragoste). SuperEgo-ul fuzioneaza cu ID-ul tot asa cum este o mostenire a complexului lui Oedip. Semnificatia acestei afirmatiii, referitoare la geneza superegoului este ca prin depasirea complexului lui Oedip si dobandirea identitatii sexuale se presupune intelegerea caracterului inevitabil al respctariii unor interdictiii, astfel incestul si crima se afla la temelia constituiriii valorilor, deci si a moralei. La schizofrenici nu se faca distinctia dintre bine si rau. Un alt complex relationat cu cel de mai sus este cel al castrarii, care este ,,teama nemotivata de a-si pierde integritatea corporala". Un alt complex asociat este cel numit Electra, care apare la fete. La ele absenta penisului antreneaza un sentiment de ura fata de mama, invidie fata de tata, posesor al falusului. Acesasta invidie se coverteste mai tarziu in dorinta de a avea copii. Complexul de inferioritate este cauzat de sentimental de insuficienta. Adler da acestui omplex o semnificatie centrala descriiind fenomenele de supracompensare generate de acest complex. Evaluarea de sine negative este facuta in raport cu idealul eului.de aceea e vorba de o dimensiune narcisista a relatiiilor subiectului cu el insusi. Oamenii cu complexe de inferioritate se lauda foarte mult. Curs 11 22.12.2007 Psihologia individuala- Psihanaliza lui Alfred Adler I. Date biografice Primul disident al lui Freud a fost Adler, desprins de psihanaliza clasica in 1911. Adler este si azi considerat primul continuator al lui Freud, fara a fi insa un epigon. Adler s-a nascut la Viena, cariera sa a fost determinata in mare parte de experientele din copilarie, ceea ce este in consonanta cu teoria psihanalitica originala. Ceea ce i-a marcat viata in mod deosebit este un incident trait la varsta de 5 ani. Bolnav de pneumonie , Adler l-a auzit pe medicul curant spunandu-i tatalui sau ca pacientul probabil nu va supravietui. in acel moment Adler a hotarat ca daca va supravietui se va face medic. Mai mult, se stie ca Adler avea o constitutie fragila , bolnavicioasa, lucru care i-a modelat perspectiva asupra vietii si mai tarziu, opera. Fiind unul dintre primii si putinii medici care s-au exprimat de timpuriu elogios la adresa scrierilor lui Freud, Adler devine in 1902, la invitatia expresa a celui dintai, membru al grupului vienez constituit in jurul parintelui psihanalizei, participand in apartamentul lui Freud la "seratele de miercuri seara" , unde aveau loc discutii pe teme psihanalitice. in 1911, Adler paraseste impreuna cu 9 membrii ai societatii vieneze scoala lui Freud, fondand propria scoala, care va teoretiza si aplica psihologia individuala. II. Contributia lui Adler la evolutia psihoterapiei Principala inovatie este realizata de psihologia individuala prin teoria autoestimatiei care valorizeaza si accentueaza rolul dimensiunii sociale pentru viata individului in general si pentru inconstientul acestuia in special. Pentru Adler autoestimatia este sentimentul valorii proprii sau sentimentul de sine. Autoestimatia este un proces relational, de raportare la cerintele mediului social. Scopul autoestimatiei il reprezinta realizarea autoechilibrului estimativ, de mare importanta pentru obtinerea si pastrarea securitatii psihice. Realizarea echilibrului autoestimativ indica abilitatea subiectului de a raspunde potrivit la cerintele sociale si se proiecteza subiectiv printr-un sentiment pozitiv, gratificant al propriei valori. in copilarie rezultatul autoaprecierii este de cele mai multe ori negativ : copilul nu are capacitatea de a face singur (autonom adica) fata cerintelor vietii, ducand bineanteles la sentimente de neputinta si ( in comparatie cu

persoane adulte ) la un sentiment de inferioritate, insecuritate. in prima copilarie sentimentul de inferioritate este nu numai universal, ci si inevitabil. Dar acest sentiment de inferioritate al copilariei este tranzitoriu , dezvoltarea fizica, psihica si spirituala desavarsindu-se, duce in conditii normale la disparitia sa . La varsta maturitatii , daca subiectul nu face fata "incercarilor", el traieste un sentiment neplacut de inferioritate, care rupe vechiul echilibru, impunandu-se cu necesitate realizarea unuia nou. Prin trairea repetata a situatiilor care genereaza acest sentiment, el se transforma in complex de inferioritate . Complexul de inferioritate are o mare incarcatura afectiva si impieteaza desfasurarea normala, matura a vietii prin persistenta nejustificata ca atitudine defetista, demobilizanta si consumatoare de energie in multe situatii ale vietii. Principalele conditii care duc la permanentizarea sentimentului de inferioritate si evolutia sa intr-un complex sunt: a) handicapul fizic, dar si unele particularitati fizice (inaltimea prea mare sau prea mica, apartenenta la o categorie somatica, precum ecto sau endomofismul) si in general orice abatere de la norma generand unele reactii de respingere din partea semenilor cu care individul interrelationeaza; b) apartenenta la categorii sociale defaforizate ; c) apartenenta la genul biologic feminin in unele cazuri si culturi; d ) educatia familiala excesiva, exigenta si autoritara. Iata cum prezinta Adler rezonanta sociala a relatiilor deficitare dintre individ si societate : "Razboiul, pedeapsa cu moartea, ura de rasa, ura interetnica precum si nevroza, sinuciderea, crima , betia, etc, isi au originea intr-un deficit de sentimente , de comunicare, comuniune sociala si ele sunt de conceput ca niste complexe de inferioritate, ca tentative funeste de a rezolva o situatie intr-un mod inadmisibil si inadecvat". In comparatie cu perspectiva psihanalitica clasica, psihologia individuala in primul rand desexualizeaza Inconstientul si il populeaza cu continuturi ale socialitatii omului. Din socialitatea omului decurge dorinta de autoafirmare, de reusita. Ca al doilea element de noutate este atentia sau chiar preferinta acordata Eului, detronand Inconstientul din pozitia sa de favorit al analizei. Ultima deosebire importanta este sublinierea finalitatii psihice ca opusa cauzalitatii freudiene.Accentul se muta astfel de la trecut la viitor: "Nu putem gandi, simti, voi si actiona fara sa avem in fata un scop. Fiecare fenomen sufletesc poate fi considerat si inteles doar ca pregatire pentru un scop . in spiritul psihologiei individuale , scopul ar fi capacitatea de a raspunde cat mai adecvat cerintelor sociale. Adler definea nevroza ca pe o incercare culturala ratata de eliberare de un sentiment de inferioritate pentru dobandirea sentimentului de superioritate. in lumina psihoterapiei adleriene, nevroticul trebuie ajutat , educat pentru a se putea integra armonios in mediile sale : interior si exterior-mediul social. Sanatatea psihica si maturitatea sunt pentru Adler expresia posibilitatii individului de a da o forma sociala dezirabila tendintei de afirmare. in psihanaliza, analiza complexului lui Oedip are o importanta deosebita. Adler reinterpreteaza acest complex axandu-se pe raportul dominator-dominant. Complexul lui Oedip nu mai are expresie sexuala, ci simbolizaza o problema mult mai importanta si generala, aceea a inferioritatii-superioritatii. Adler vorbeste de un copil cu trasaturi noi: copilul vulnerabil care cauta sa-si compenseze vulnerabilitate fizica in fata tatalui in dorinta de a-si poseda mama. Adler respinge modelul energetic al libidoului si-l substituie cu un model orientat catre viitor, un model al eforturilor de a accede la o pozitie sau stare semnificativa determinata subiectiv . El respinge structura tripartita a personalitatii (Sine , Eu , Supraeu), substituind-o cu modelul holistic al personalitatii abordand fiintele umane si bolile prin prisma persoanei ca intreg, fara a o faramita in simptome, instincte sau impulsuri. Atunci cand complexul de inferioritate se cristalizeaza in preajma unor deficiente reale pot aparea comportamente de slaba calitate (despotism sau laudarosenie sau idei depresive). O alta consecinta (pozitiva ) este aparitia fenomenelor de compensare si supracompensare. Sentimentul de superioritate este in cultura actuala dezavuat (teoretic) in castigul unui sentiment de integrare armonioasa in societate si cucerirea unei maturitati echilibrate. III. Elemente de continuitate in psihanaliza lui Adler Psihologia individuala ramane de sorginte psihanalitica deoarece considera ca : a) intre sanatate psihica si boala exista doar o diferenta de grad, b) prima copilarie are si la Adler un rol decisiv in dezvoltarea ulterioara a personalitatii individului:"Cea mai importanta problema de retinut este aceea a spiritului creator, mereu activ, care intr-adevar se vede silit sa ramana pe traiectoria stilului de viata infantil" . "Structura ideatica si legata de aceasta, structura afectiva a unui stil de viata in torentul dezvoltarii este opera unui copil" . c ) mentine cele doua niveluri teoretizate de psihanaliza (la vremea respectiva) : nivelul constient si nivelul inconstient. Mai mult , Adler recunoaste ca un veritabil psihanalist , ca Inconstientul este factorul cel mai puternic al vietii sufletesti . S-a vorbit despre "socratismul" lui Adler. Pornind de la perceptul socratian: "cunoaste-te pe tine insuti" , Adler transmite prin intreaga sa opera un mesaj major , de profund umanism si mare rezonanta sociala : "cunoasteti-va unii pe altii" . " Pericolul primordial in viata este sa-ti iei prea multe masuri de precautie ".