Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Raisa Hotineanu
Ficatul
este cel mai voluminos organ parenchimatos intraabdominal, avnd o greutate ce variaz ntre 1200-1500g. Ficatul este acoperit de o capsul conjunctiv capsula lui Glisson, care trimite prelungiri n interiorul parenchimului.
Vascularizaia ficatului
Circulaia hepatic aferent este asigurat de: sistemul arterei hepatice vena port v. port se formeaz n spatele capului pancreasului prin unirea a trei vene: 1. v. mezenteric superioar 2. v. mezenteric inferioar 3. v. splenic
Dup confluerea celor trei vene mai primete venele gastrice stng i dreapt, vena prepiloric i venele pancreatice. Circulaia eferent este asigurat de sistemul venelor suprahepatice.
Tractul portal
Tractul portal reprezint un strat de esut conjunctiv care nconjoar ramurile arterei hepatice, v. porte, ductul biliar. Acest strat conjunctiv continu cu capsula extern a ficatului, realiznd o adevrat plac limitant.
glucozei, sinteza i degradarea glicogenului, formarea acidului glucuronic. 5. Metabolismul substanelor biologic active, aminelor biologice, microelementelor. 6. Metabolismul vitaminelor.
7. Particip n echilibrul acido-bazic. 8. Particip n reglarea activitii enzimelor serului sanguin (enzime secretorii colinesteraza; enzime indicatorii ALAT, ASAT; enzime excretorii glutamintranspeptidaza i altele).
II. Funcia de barier a ficatului (de protecie, detoxicare) III. Rolul ficatului n imunopoiez i imunoreglare IV. Particip la formarea factorilor de coagulare
Hepatitele cronice
Definiie este o boal a ficatului de etiologie divers, ce asociaz caracterele clinice, biologice i histologice de inflamaie i citoliz a celulelor hepatice, cu o durat mai mare de 6 luni, dar care nu s-a transformat n ciroz hepatic.
2. Factori autoimuni
3. Medicamentele i noxele chimice
profesionale 4. Neprecizat
Patogenia hepatitelor
VHB este format dintr-un nveli exterior alctuit din AgHBs (de suprafa), care se gsete sub trei forme (mici, medii, mari). Celor trei forme ale AgHBs le corespund trei proteine diferite antigenic: proteina S, proteina pre-S1 i proteina pre-S2.
Anume proteina Pre-S1 are un rol important n fixarea virusului pe hepatocit, iar proteina pre-S2 este implicat n fixarea albuminei imune polimerizate, care are rol n recunoaterea antigenic a VHB i contribuie de asemenea la fixarea pe hepatocit a virusului.
nveliul exterior al VHB acoper un miez i care conine AgHBc (cormiez) i AgHBe (peptida, care intr n componena miezului). AgHBs este marcher constant al infeciei cu VHB (acut, cronicizat, purttor); i dispare din ser n 1-3 luni.
Anticorpii anti-AgHBs apar n ser dup 1-2 luni de la dispariia AgHBs (fereastra imunologic), indicnd vindecarea. Anticorpii (IgM anti AgHBc) sunt singurul marcher de infecie acut recent cu VHB n perioada de fereastr imunologic.
Anticorpii anti HBc apar precoce odat cu AgHBs, fiind narcheri de infecie cu VHB. Anticorpii (IgG anti AgHBc) sunt marcheri de infecie cronic. Ag HBe apare concomitent cu AgHBs, fiind marcher de replicare activ. Persistena n ser a AgHBe peste 6-7 sptmni indic evoluie spre cronicizare.
Anticorpii anti-AgHBe apar dup dispariia AgHBe, marcnd ncetarea contagiozitii i o evoluie favorabil.
Din punct de vedere patogenetic, se admite c virusul hepatic B nu este citopat (aciune direct asupra hepatocitului), i modificrile morfologice hepatice se datoreaz lezrii imune a hepatocitelor infectate, care exprim antigenii virusului hepatic B la suprafaa lor.
Ptruns n celul virusul se multiplic, iar antigenele virale se exprim la nivelul membranei hepatocitare. Celulele infectate sunt recunoscute de limfocite citotoxice, devenind inta unui rspuns imun mediat celular.
VHD (hepatita D)
Este un virus mic, care posed o caten circular de ARN i se comport ca un parazit viral al VHB. VHD infecteaz organismul fie printr-o infecie concomitent cu VHB (coinfecie), fie prin suprapunere pe fondul unei infecii preexistente cu VHB (superinfecie). AgHD apare precoce n ser, dispare repede.
VHD (hepatita D)
Anticorpi anti VHD apar relativ precoce.
Persistena luni de zile a anticorpilor anti VHC, cu transaminazele cu valori mici i ondulante atest infecie cronic.
n hepatita cronic autoimun se presupun dou grupuri de factori etiologici: endogeni i exogeni.
Factorul endogen: din cauza defectului genetic de limfocite Tsupresoare are loc activarea Bcelulelor cu eliminarea de anticorpi fa de antigenii membranei hepatocitelor cu dezvoltarea citolizei lor.
Factorii exogeni:
infecii virale, anumite medicamente modific imunoreactivitatea organismului cu predispoziie genetic, favoriznd apariia fenomenului de autoimunitate.
n hepatita cronic medicamentoas are loc un efect toxic direct al medicamentului sau al unui metabolit al su asupra hepatocitelor.
Hepatit cronic activ: cu urmtoarele tipuri de necroz hepatocelular: focal; necroz n gaur de molie; necroz n punte (conflueaz mai multe focare, formnd puni). Hepatit cronic septal: se formeaz septe fibrotice neinflamatorii interlobulare.
Dup etiologie:
1. Hepatit cronic viral 2. Hepatit cronic autoimun 3. Hepatit cronic medicamentoas
mai mult de norm) 2. moderat (ALAT, ASAT de 5 ori mai mult de norm) 3. grav (ALAT, ASAT de 8 ori mai mult de norm)
1. Sindromul asteno-vegetativ
fatigabilitate crescut dereglare a somnului pierdere ponderal
2. Sindromul dispeptic
micorarea apetitului greuri meteorism postprandial gust amar matinal constipaii ce alterneaz cu diaree
3. Sindromul algic
Dureri surde sub rebordul costal drept, ce apar postprandial, efort fizic sau surmenaj psihoemoional.
4. Sindrom hemoragipar:
gingivoragii epistaxis erupii purpurice
5. Sindromul icteric:
Clasificarea icterelor dup mecanismul de producere :
Hemolitic
Mecanic
Icterele
Icter parenchimatos
Tabloul clinic
Hemolitic Mecanic
Coloraia tegumentelor i mucoaselor vizibile Sngele Bilirubina indirect/ direct Culoare ca Culoare lmia cu nuan verzuie Crescut indirect Hepatocelular sau parenchimatos Culoare cu nuan roietic
Icter mecanic
Ictericitatea sclerelor
Icter parenchimatos
Hemolitic
Mecanic
Urina
Rocat
Splina
Ficatul Prurit
Hemolitic Mecanic Hepatocelular sau parenchimatos Adesea mrit Mrit --Norm --La nceput norma
Accentuat Crescut
---
Este afectat celula hepatic, un urm creia are loc tulburarea celor trei etape ale bilirubinei, care se desfoar la nivelul hepatic:
Din cauza faptului c excreia bilirubinei este momentul critic al metabolismului bilirubinei, fiind etapa cea mai mult afectat, n plasm va aprea o cretere a bilirubinei conjugate i mai puin va crete bilirubina indirect.
6. Sindromul hepatosplenomegalic
Mrirea n volum a ficatului i splinei (n 15% din cazuri la hepatitele cronic virale C i autoimun)
Stelua vascular
2. Inspecia local:
palparea: creterea moderat n volum a ficatului, moderat dureros, suprafaa neted, consistena moderat crescut, marginea ascuit. Splenomegalie: n 15% din cazuri.
3. Sindromul imuno-inflamator: creterea leucocitelor nesegmentate, limfocitelor, VSH, -globulinelor, complementul C3, IgA, IgM, IgG, autoanticorpi. 4. Sindromul insuficienei hepatocelulare: proteinei totale, protrombinei, albuminei, factorilor de coagulare, fibrinogenului
Pentru hepatitele cronice virale marcherii viruilor hepatici O mare nsemntate pentru depistarea hepatitelor cronice are examenul ecografic (explorarea cu ultrasunet) care determin dimensiunile ficatului, ecostructura (omogen sau neomogen).
Examenul cu izotopi
(sau scintigrafia cu tehneiu-99), care se fixeaz selectiv n celulele sistemului reticulohistiocitar. n hepatitele cronice se determin reducerea difuz a captrii hepatice a izotopului.
Biopsia hepatic
cu scop de a determina tipul morfologic al hepatitelor cronice.
Contraindicaii pentru biopsia hepatic: hemofilie, indicele protrombinic, trombocitopenie, anemie, chist hidatic, ficat de staz.
Tomografia computerizat
pentru a determina dimensiunile hepatice, dilatarea v. porte, v. splenice, dimensiunile splinei.
Ciroza hepatic
Noiune reprezint stadiul avansat, ireversibil, a numeroase afeciuni hepatice cronice, n evoluia crora intervine o inflamaie activ a ficatului, caracterizat din punct de vedere morfologic prin: destrucie variabil a masei hepatocitare prin necroze extensive formarea esutului conjunctiv prezena nodulilor de regenerare dezorganizarea arhitectonicii hepatice alterarea vascularizaiei cu dezvoltarea hipertensiunii portale i insuficienei hepatice.
Ciroza hepatic
Denumirea bolii are origine greac: kirrhos, care nseamn portocaliu-roietic i se refer la culoarea ficatului cirotic.
1. Virui hepatici B (D), C, G -------- Ciroz postnecrotic 2. Alcoolul ----------Ciroz portal, Laennec
Etiologia
Denumirea
4. Colestaz - intrahepatic -------------- Ciroz biliar primar - extrahepatic -------------- Ciroz biliar secundar 5. Vasculare - obstrucia venelor hepatice Boala venoocluziv - insuficiena cardiac Ciroz cardiac dreapt cu ficat de staz ---6. Hepatit autoimun ----Ciroz autoimun
Etiologia
Denumirea
Ciroza medicamentoas
Ciroz nutriional
Clasificarea
1. Dup factorul etiologic. 2. Clasificarea semiologic:
ciroz hipertrofic (mai frecvent ntlnit n cazul etiologiilor alcoolice i autoimune) ciroz atrofic (n special n cazul etiologiei virale)
3. Din punct de vedere morfologic, conform dimensiunilor nodulilor (mai mici sau mai mari de 3 mm), cirozele se divizeaz n:
ciroz micronodular ciroz macronodular ciroz mixt
Ciroza macronodular
Ciroza micronodular
3.) Sindromul algic dureri surde sub rebordul costal drept, ce apar postprandial, efort fizic sau surmenaj psihoemoional.
6.) Sindromul hipersplenismului activitatea mrit a splinei (anemie, leucopenie, trombocitopenie). 7.) Sindromul hemoragic cauza: erupia varicelor esofagiene cu semne de hemoragie digestiv superioar (vom cu za de cafea, melen).
8.) Sindromul hipertensiunii portale 9.) Sindromul ascitic 10.) Sindromul insuficienei hepatice cu dezvoltarea encefalopatiei hepatice i comei.
stngi i ale v. azygos (cu dilatarea ulterioar a vv. esofagului i stomacului cu dezvoltarea hemoragiilor) 2. supraumplerea vv. paraombilicale ce unific v. port i v. cav inferioar i superioar cu dilatarea vv. peretelui abdominal 3. anastomoza v. hemoroidale superioare cu cea mijlocie i inferioar formnd hemoroizi interni
Varice esofagiene
Poate s apar i aa-numita enteropatie exudativ cu pierdere de proteine i scdere ponderal (datorat stazei din mucoasele tractului digestiv cu tulburrile de absorbie.
Splenomegalie Ascita Circulaia colateral abdominal poate fi de tip: periombilical i n epigastru pe flancuri n cap de meduz din cauza dilatrii venei ombilicale i periombilicale
Sindromul ascitic
este totalitatea simptomelor i semnelor clinice i paraclinice ce apar ca o consecin a prezenei de lichid n cavitatea peritoneal.
intravasculare (din cauza micorrii sintezei albuminei); 2. scderea volumului sanguin circulator n teritoriul renal i includerea mecanismelor reninangiotensin-aldosteron (cu micorarea inactivrii aldosteronului n hepatocite).
Tabloul clinic
Bolnavii se pot plnge de: senzaie de plenitudine greutate intraabdominal dispnee (reducerea mobilitii diafragmului)
La inspecie se constat
un abdomen mrit n volum, ce poate avea un aspect de batracian n poziie orizontal i de desag n poziie vertical. Din cauza distensiei peretelui abdominal pielea poate s apar ntins, lucioas i neted. n ascite mari (peste 4-5 l) ombilicul poate fi proieminat. Poate aprea i o hernie ombilical.
Ciroza ficatului
ascita, ginecomastie, petesii, caput Medusae, hernie ombilicala
La inspecie (2)
Se determin circulaia venoas vizibil pe flancurile abdominale, hipogastrului, n regiunea subombilical. n ascite voluminoase poate fi compresia v. cave inferioare ce poate duce la apariia edemelor pe membrele inferioare.
Palparea
Cnd lichidul este n cantitate medie (1 l - 5 l) apare la palpare semnul gheei plutitoare compresiuni brute i intermitente la nivelul ficatului. Se va simi o senzaie ca de obiect plutind ntrun lichid.
Percuia
Se efectueaz n poziie orizontal (de la ombilic spre flancuri pentru determinarea sunetului mat) i vertical pe linia median de la ombilic n jos (pn determinm matitatea).
Este un sindrom neuropsihic, caracterizat prin tulburri ale strii de contiin i comportament. Elementul patogenetic principal al instalrii encefalopatiei hepatice este intoxicaia cu unele substane ale catabolismului azotat n intestin i anume cu amoniac, aminoacizi aromatizai (fenilalanina, tirozina, triptofan), acizi grai cu lan scurt (butiric, valeric).
Produii toxici direct din intestin prin colaterale nimeresc n circulaia sanguin. La aceti pacieni e caracteristic Foetor hepaticus este un simptom dominant i const n existena unui miros din gur de mucegai, de fructe putrede. Acest miros este determinat de prezena n aerul expirat a mercaptanilor generai n colon, de aminoacizii aromatici care conin sulf (metionina).
agitat. Uneori agresiv, dezorientare n timp. Tremor de amplitudine mare al minilor. Dereglarea vorbirii.
Apar n urma consumului n abuz de alcool, predominant la brbai, morfologic e micronodular. Sunt caracteristice sindroamele: astenovegetativ, e foarte pronunat dispeptic, nensemnat algic i icteric, e pronunat sindromul hipertensiunii portale i acest sindrom se dezvolt rapid.
culoarea sclerelor i tegumentelor subicteric, eritroz facial cu varicoziti ale pomeilor, stelue vasculare pe fa i cutia toracic, tremor al membrelor superioare, hiperhidroza palmelor, ginecomastia la brbai, hipopilozitate.
Obiectiv
Stelue vasculare
Ginecomastia
Obiectiv
Atrofia muscular ndeosebi la membre. Buzele i limba de culoare zmeurie. Abdomenul mrit n volum pe contul ascitei. Din cauza distensiei peretelui abdominal pielea pare a fi ntins, ombilicul proeminat. Se determin circulaia venoas pe flancurile abdominale, hipogastru, n regiunea subombilical.
Obiectiv
Pentru aceti pacieni mai sunt caracteristice afectri poliorganice: ulcer gastric i duodenal, pancreatit, distrofia alcoolic a miocardului, polineurit alcoolic, hipertensiune arterial.
Hepatomegalie moderat i splenomegalie pronunat cu manifestri de hipersplenism. n perioada terminal apar i manifestri de hipertensiune portal.
Ciroza hepatic biliar secundar apare la pacienii cu obstrucia cilor biliare extrahepatice de calculi, tumori, stricturi. Clinic se manifest prin prurit cutanat, icter, xantelasme pe pleoape i tegumente. Hepatomegalie moderat. Mai trziu apar manifestri de hipertensiune portal
Varice esofagiene
Complicaiile renale
Are loc retenia lichidului prin urmtoarele mecanisme: n urma reducerii presiunii oncotice (sinteza albuminic sczut) are loc reducerea volumului circulant i scderea fluxului renal cu activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron cu creterea reabsorbiei de sodiu.
n stadiile de decompensare a
n ciroza hepatic biliar sunt caracteristice manifestri de colestaz cu creterea fosfatazei alcaline, colesterolului, acizilor biliari, hiperbilirubinemie pe contul fraciei directe.
Pentru ciroza hepatic postnecrotic e caracteristic hiperbilirubinemie (conjugat i neconjugat), creterea transaminazelor, micorarea albuminelor, protrombinei i fibrinogenului, prezena n snge a markerilor viruilor hepatic B i C.
Examenul instrumental
1. Ecografia abdominal cu test Doppler: ofer date despre dimensiunile, structura i omogenitatea parenchimului hepatic (hiperreflectivitate, aspect granular) apreciaz dimensiunile splinei, v. porte i lienale (sunt mrite) atest creterea presiunii portale identific prezena ascitei, tromboza v. porte
2. Scintigrafia hepatic:
sulful coloidal este fixat de ctre sistemul reticulo-endotelial i ofer informaii referitor la dimensiunile ficatului, omogenitatea captrii, dimensiunile splinei. Ficatul cirotic are aspect de captare a izotopului neuniform. Splina capteaz intens izotopul.
Computer tomografia:
apreciaz cu mai mult exactitate dimensiunile, forma i densitatea ficatului, semnele de hipertensiune portal (splenomegalie, mrirea diametrului v. porte i splenice).
Varice esofagiene
Paracenteza exploratorie:
este metoda cea mai direct pentru confirmarea existenei ascitei, examenul biochimic i citologic al lichidului. Examinarea lichidului ascitic relev: transudat cu densitatea < 1015 albumine < 25 g/l, reacie Rivalt negativ bacteriologic steril
Laparoscopia:
este folosit cnd lipsesc semnele clinice de hipertensiune portal i nici metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine. Att n ciroza macronodular ct i n cea micronodular sau mixt, aspectul macroscopic este caracteristic. Aceasta se poate executa sub controlul vizual i cu prelevarea de fragmente pentru certitudine diagnostic. Se pot aprecia dimensiunile i aspectul splinei.