Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Trauma Cervicala
Trauma Cervicala
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA
EPIDEMIOLOGIE
12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA 12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an 4.000 de decese pe teren 1.000 de decese n spital Cost de peste 1.000.000 $ pe caz
ETIOLOGIE
Accidente rutiere Cderi de la nlime Accidente de sport Prin arme de foc/njunghieri Diverse
3 incidene: lateral + odontoid + AP 5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreapt Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensie Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase CT Tomografie convenional RMN
Inciden lateral
Aspect normal
Inciden lateral
Imagine incomplet
Inciden antero-posterioar
Aspect normal
Inciden oblic
Aspect normal
Inciden oblic
Aspect normal
TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE CT
Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateral Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale Suspiciunea de fractur neconfirmat radiografic
TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALE
Suspiciune de fractur de apofiz odontoid CT artefactat de obiecte metalice Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT
TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAII PENTRU INCIDENELE FLEXIE/EXTENSIE Subluxaie fr fractur evident Edemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evident Leziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fractur Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale
TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL CLINIC
ABC (cu imobilizare riguroas a gtului) Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas se palpeaz regiunea cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului Examenul clinic va pune n eviden:
durere/sensibilitate deformri edeme/echimoze spasm muscular poziie anormal a capului devierea traheei sau hematom
TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL NEUROLOGIC
Activitatea motorie Tulburri ale sensibilitii Modificarea reflexelor Disfuncii autonome Tonusul sfincterului anal
TRAUMATISMELE CERVICALE
SEMNE CLINICE
Areflexie flasc Respiraie diafragmatic Rspuns la durere doar n zona supraclavicular Rspuns motor limitat la flexia antebraului Priapism oc neurogen
TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL NEUROGEN
Se datoreaz scderii aciunii simpaticului Este o vasodilataie periferic cu staz venoas Hipotensiunea este asociat cu bradicardia Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin Metilprednisolon i.v.
TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL SPINAL
Este o leziune electric sau de depolarizare NU este un fenomen circulator Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale Apare imediat dup leziune Manifestri:
plegie scderea reflexelor
Imobilizare cu guler cervical Se evit traciunea sau compresia Se efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist tulburri senzoriale Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen Antibiotice n cazul fracturilor deschise Consult/internare NCH, ortopedie Steroizi n doze mari
The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II) Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411 Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo Multicentric Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo
NASCIS II
Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore Lot: 487 pacieni (84% brbai) Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni sensibilitatea la nepare sensibilitatea la atingere fin funcia motorie
NASCIS II TRATAMENTE
Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore) Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore) Placebo 170 pacieni
Metilpr. Naloxon Placebo Val.p Suprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21 Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44
NASCIS II REZULTATE
placebo
placebo
NASCIS II CONCLUZII
Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de la producerea traumei
Sindromul mduv anterioar acut Nivel ascendent a deficitului neurologic Fracturi cominutive (deschise) prin arm de foc traumatisme penetrante asocierea cu traumatism faringian posterior Fractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoas Leziune de arter vertebral
Inciden lateral
Aspect normal
CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA AP
Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioar Dedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-Shoveler Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulare Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral
Inciden antero-posterioar
Aspect normal
Flexie
subluxaie anterioar luxaie bilateral a faetelor articulare fractura cuneiform corpului vertebral fractura Clay-Shoveler sindrom spinal central - radiografie normal fractura n lacrim fractura de spnzurare fractura de arc posterior al atlantoidei
Extensie
Rotaie
luxaie faetar unilateral
Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului fractura corpului vertebral
Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic) tip II corpul/baza odontoidei tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei
C2
Stabile
subluxaia anterioar luxaia faetar unilateral
Instabile luxaia faetar bilateral fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie) fractura de spnzurare fractura Jefferson a atlasului fractura-luxaie de hiperextensie
Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebral Angulare cifotic > 11 grade
NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare C1 C2 (corp) C2 (odontoida) C3 C4 C5 C6 C7 Nr. fracturi 6 11 4 4 6 19 12 17 Total:79 Lez. spinale 1 3 0 2 5 14 7 5
Fractura Jefferson fractur cominutiv a atlasului fractur ntre arcurile anterior i posterior a C1 ruptura ligamentului atlantoid transvers instabil
Fractur Jefferson
Fractur Jefferson
Fragmente osoase la stnga apofizei odontoide
Fractur Jefferson
Aspect CT
Fractura spnzuratului spondiloliz traumatic a C2 fractur apofizar bilateral a C2 de obicei fr leziune spinal edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii
Fractura spnzuratului
Fractura spnzuratului
Subluxaia anterioar ruperea ligamentelor posterioare ligamentele anterioare intacte deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)
Fractura cuneiform ligament intact stabil mecanic cu sau fr edemaierea esuturilor moi scderea nlimii anterioare a corpului vertebral fr linie de fractur vertical
Fractura corpului vertebral de obicei stabil d.p.d.v. mecanic ligamentele posterioare intacte linii de fractur verticale i orizontale deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)
anterioar toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
corpului vertebral
limea corpului vertebral deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar normale sub leziune) radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase
Luxaia interfaetar bilateral instabil inciden crescut a leziunilor spinale complet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului vertebral incomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral
Fractura Clay-Shoveler avulsia apofizelor spinoase cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1 stabil nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler cervical moale pentru confort) poate fi markerul altor leziuni
Inciden lateral
Fractur Clay-Shoveler
Fractur de odontoid
Luxaie atlanto-axial
Fractur-luxaie C5 C6
Fractur-luxaie C5 C6
Imagine CT
Fractur cominutiv C4
Fractur cominutiv C4
Imagine CT
Fractur-luxaie C7 T1
Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinale Naloxon Manitol/diuretice Hipotermia Antioxidante Blocani ai canalelor de calciu Barbiturice
3500 de decese n SUA Al treia modalitate de suicid, ca frecven Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz pierderea strii de contien - plegie obstrucie arterial colaps al cilor aeriene deces Spnzurarea produce i seciune spinal nalt
Leziunile posibile: cile aeriene compromise de hematom fractur de coloan cervical tromboz carotidian fractur laringian edem cerebral / HIC paralizia corzilor vocale
Eliberarea cilor aeriene / oxigen Guler cervical Hiperventilaie Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice / barbiturice pentru HIC Internarea la ATI Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare Consult LSM
REZUMAT
Trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizat gtul n cadrul evalurii primare Se decide dac sunt necesare radiografii Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer