FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI HIDROSALIN Echilibrul apei n organismul uman Apa reprezint constituentul principal al organismului uman.

Apa total din organism reprezint n mod normal 60-65% din greutatea corpului i este repartizat n dou sectoare hidrice: 1. sectorul hidric intracelular (reprezint 40-45% din greutatea corporal); 2/3 din totalul de ap din organism 2. sectorul hidric extracelular (reprezint 20% din greutatea corporal), 1/3 din totalul de ap din organism, care cuprinde urmatoarele compartimente hidrice: a. compartimentul fluid intravascular (plasma reprezint 4,5% din greutatea corporal); b. compartimentul lichidului interstiial (reprezint 15% din greutatea corporal); c. alte fluide: lichid cerebrospinal, lichid sinovial, umori oculare, secreii gastrointestinale. Procentul de ap coninut de esutul muscular i organele solide este mai mare dect cel de la nivelul esutului adipos i oaselor, de aceea: - La adulii tineri sntoi de sex masculin apa reprezint aproximativ 60% din greutate (18% proteine, 7% minerale i 15% lipide). - La adulii tineri sntoi de sex feminin apa reprezint aproximativ 50% din greutate (cantitatea medie de esut adipos mai mare dect la brbai, cantitatea medie de esut muscular mai redus). Persoanele obeze au un procent de ap cu 10-20% mai puin dect normoponderalii. Odat cu naintarea n vrst, coninutul n ap al organismului scade pn la 45%, deoarece: - scade capacitatea renal de concentrare a urinei prin degenerescen tubular i rezisten parial la aciunea hormonului antidiuretic (ADH); - scade masa muscular; - scade aportul de ap prin scderea sensibilitii osmoreceptorilor. La nou nscui, 80% din greutatea corporal este reprezentat de apa total din organism. Acest procent scade spre 65% pn la mplinirea vrstei de 1 an. Compoziia corpului uman (adult, sex masculin, 70 Kg)

Echilibrul apei n organismul uman este meninut prin mecanismele de control al pierderilor de ap prin urin, fecale, piele, respiraie i al aportului de ap (sete), astfel nct aportul i pierderile s fie egale. Aport de ap exogen ~2,2 litri

Apa rezultat din metabolismul celular ~ 0,3 litri

Pierderi de ap prin urin ~ 1,5 litri

+
Pierderi de ap prin fecale ~ 0,1 litri Pierderi de ap prin piele (esenial n meninerea temperaturii centrale) i respiraie ~ 0,9 litri

Cantitatea minim, fiziologic, ce permite excreia de solvii necesar homeostaziei (~ 600 mOsmoli) este de aproximativ 500 mililitrii. n concluzie, osmolalitatea urinar maxim poate fi de 1200 mOsm/kgH2O. Apa este un solvent universal, deoarece este o molecul polar (formarea de legturi de hidrogen ntre moleculele de ap) ce permite dizolvarea unei varieti de atomi i molecule ncrcate electric. Fiind o molecul polar, apa prezint urmtoarele avantaje fiziologice: - tensiune de suprafa ridicat, - capacitatea crescut de transfer a cldurii - capacitatea crescut de conducere a curentului electric. Meninerea repartiiei normale a apei ntre cele dou sectoare hidrice (celular i extracelular), precum i deplasrile hidrice patologice ntre acestea depind de valoarea gradientului de presiune osmotic ntre sectorul extracelular i sectorul celular. Presiunea osmotic a unei soluii este dat de numrul de particule solvite n aceast soluie (Na+, macromolecule proteice). Osmoza reprezint procesul de difuzie a unui solvent printr-o membran cu permeabilitate selectiv (impermeabil la solvii), care separ soluii de diferite concentraii, spre soluia cu o concentraie mai crescut de solvii. Gradientul de presiune osmotic este fora care acioneaz la nivelul unei membrane semipermeabile (membran cu permeabilitate selectiv, aa cum este membrana celular) care separ dou compartimente lichidiene cu presiuni osmotice diferite. Datorit acestei fore, apa se deplaseaz ctre compartimentul unde presiunea osmotic este mai mare pn cnd presiunile osmotice ale celor dou compartimente lichidiene devin egale. Osmolalitatea este definit de numrul de osmoli prezent ntr-un kilogram de solvent, deci nu depinde de volumul diverilor solvii sau de temperatur (Masa unei soluii nu se modific n funcie de temperatur). Osmolaritatea este definit de numrul de osmoli la litrul de solvent, deci este dependent de volumul diverilor solvii i de temperatur.

n organismul uman, substanele osmotic active sunt dizolvate n ap, deoarece densitatea apei este 1 Osmolalitatea se poate exprima i n Osmoli la litru de ap. Solviii se pot clasifica n: Electrolii srurile anorganice, acizii, bazele Non-electrolii glucoza, creatinina, lipide, uree. Electroliii au putere osmotic mai mare dect non-electroliii. n organism exist tendina natural de meninere a echilibrului osmotic, de aceea fiziologic osmolalitate extracelular este egal cu osmolalitate intracelular. Solviii din sectorul extracelular (EC) sunt diferii (concentraie, structur) de cei din sectorul intracelular (IC), datorit permeabilitii selective a membranelor celulare, prezenei transportorilor i pompelor active. Exist astfel un gradient de presiune osmotic ntre cele dou compartimente care determin osmoza apei, pentru meninerea echilibrului osmotic (volumul de ap dintr-un sector depinde de compoziia i concentraia de solvii). Principalii solvii n compartimentele EC i IC

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com Sectorul hidric extracelular Lichidul intravascular (plasma) are rol de transport al nutrienilor celulari, electroliilor i metaboliilor celulari. Fiziologic, n spaiul interstiial apa nu este liber, ci se asociaz cu proteoglicanii formnd un gel (presiunea hidrostatic este negativ - 5 mmHg). .

Jonciunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (un strat de celule endotelilale i membrana lor bazal) permit difuziunea oxigenului, CO2, apei, substanelor liposolubile, substanelor hidrosolubile cu greutate molecular mic (Na, Cl, glucoz) Compoziia n electrolii a plasmei i a interstiiului este identic, deoarece electroliii difuzeaz, prin jonciunile intercelulare endoteliale, din plasm n interstiiu. Jonciunile intercelulare endoteliale nu permit pasajul proteinelor plasmatice, de aceea acestea sunt singurii solvii osmotic activi, care genereaz gradient osmotic ntre plasm i interstiiu Deplasrile hidrice ntre vas i interstiiu se realizeaz la nivelul pereilor capilari i depind de mai muli factori. 1. Raportul dintre - gradientul de presiune hidrostatic ntre vas i interstiiu - gradientul de presiune coloid-osmotic ntre vas i interstiiu * Presiunea hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este 30 mmHg. * Presiunea hidrostatic interstiial are o valoare negativ (-5mmHg). Gradientul de presiune hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este 35 mmHg (conform acestui gradient de presiune, apa are tendina de a trece din vas n interstiiu). * Presiunea coloid-osmotic plasmatic (exercitat de proteine) are o valoare normal de 28 mmHg. * Presiunea coloid-osmotic din interstiiu este 4,5 mmHg. Gradientul de presiune coloid-osmotic este 28 mmHg (conform acestui gradient de presiune, apa este atras din interstiiu n vas). Deoarece la captul arteriolar al capilarului gradientul de presiune hidrostatic are o valoare mai mare dect cea a gradientului de presiune coloid-osmotic, se produce o deplasare hidric dinspre vas spre interstiiu. * Presiunea hidrostatic la captul venular al capilarului scade la 10 mmHg. Gradientul de presiune hidrostatic la captul venular al capilarului este 15 mmHg, valoare inferioar celei care reprezint gradientul de presiune coloid-osmotic (valoarea gradientului de presiune coloid-osmotic nu difer la captul arterial al capilarului fa de cel venos); Deoarece la captul venular al capilarului gradientul de presiune coloid-osmotic depete gradientul de presiune hidrostatic, apa din interstiiu este recuperat n vas (n condiii fiziologice, volumul circulant rmne nemodificat). Magnitudinea gradientului de presiune la nivelul captului arterial difer n funcie de esut, fiind influen at i de tonusul sfincterului precapilar. De exemplu, la nivel glomerular renal exist capilare cu presiune crescut (tonus sczut al sfincterului precapilar), n timp ce, la nivel muscular exist capilare cu presiune sczut (tonus crescut al sfincterului precapilar). 2. drenajul limfatic al apei interstiiale O parte din apa interstiial (10%) este drenat prin capilarele limfatice i, prin canalul toracic, ajunge n sistemul venos.

3. permeabilitatea membranei capilare n condiii fiziologice, prin peretele capilar trec doar molecule mici (nu trec proteine), astfel nct, se menine gradientul de presiune coloid-osmotic ntre sectorul intravascular i cel interstiial.

Sectorul hidric intracelular Schimburile ntre sectorul EC i cel IC au loc prin urmtoarele mecanisme: - Difuziune pasiv (direct prin bistratul lipidic al membranei celulare) mecanism prin care se realizeaz transferul de oxigen, CO2, ap, substane liposolubile; - Prin canale membranare (canalele sunt structural proteine) mecanism prin care se realizeaz transferul de Na, K, Ca, etc. - Difuziune facilitat de un transportor transmembranar (structural sunt proteine) mecanism prin care se realizeaz transferul de glucoz, aminoacizi. Micarea apei ntre compartimentul lichidului interstiial (sectorul EC) i sectorul IC depinde de gradientul de presiune osmotic rezultat prin compoziia i concentraia diferit a solviilor n cele dou sectoare. Deoarece la nivel interstiial exist proteine puine, iar la nivel intracelular proteinele sunt numeroase, ntre cele dou sectoare din punct de vedere al distribuiei proteice se creeaz un gradient osmotic ce determin transferul apei interstiiale n celul. Pentru meninerea echilibrului osmotic (prevenirea influxului excesiv al apei interstiiale la nivel intracelular) este necesar o distribuie diferit ntre cele dou sectoare a altor substane osmotic active (Na, K, Ca, fosfai, etc). Meninerea distribuiei normale a ionilor ntre cele dou compartimente depinde de activitatea transportorilor i canalelor membranare. Activitatea pompei de sodiu, cunoscut ca ATP-aza Na+/K+, menine distribuia

normal a principalilor cationi determinani ai gradientului de presiune osmotic ntre cele dou sectoare. ATP-aza Na+/K+ export 3 ioni de Na extracelular i import 2 ioni de K intracelular. Principalul determinant al presiunii osmotice n spaiul interstiial este Na, iar n spaiul IC este K. Distribuia inegal a electroliilor ntre sectorul IC i cel EC poate fi explicat i prin efectul Donnan. Efectul Donnan reprezint distribuia ionilor ntre dou compartimente, mpotriva gradientului chimic, cu scopul de a crea un echilibru electric ntre cele dou compartimente. n organismul uman, proteinele intracelulare, ncrcate negativ, creeaz un gradient electric ntre cele dou sectoare, IC i interstiial. Potenialul membranar de repaus ncrcare negativ a feei interne a membranei celulare este men inut, mpotriva efectului Donan, prin activitatea ATP-azei Na+/K+. n situaii patologice, cnd transportorii transmembranari nu funcioneaz, micarea ionilor ntre cele dou sectoare, IC i EC, poate fi explicat prin efectul Donnan. EFECTUL DONNAN - Dac dou compartimente, separate de o membran semipermeabil, conin ioni difuzabil i ioni nedifuzabili, ionii nedifuzabili creeaz un cmp electric, care determin distribuia inegal a ionilor difuzabili pentru realizarea unui echilibru electric.

Echilibrul apei Reglarea aportului exogen Nucleii preoptici mediani, situai la nivelul hipotalamusului, sunt stimulai, pentru a genera senzaia de sete, de semnalele primite de la nivelul osmoreceptorilor, ct i de factori hormonali. Mecanisme de stimulare a setei sunt: Creterea osmolalitii plasmatice (N: 284 295 mOsm/kg H2O) cu 1-2% stimuleaz osmoreceptorii. Osmoreceptorii sunt neuroni situai la nivelul organului subfornicular i organului vascular al laminei terminale. Cele dou structuri sunt organe circumventriculare la nivelul crora lipsete bariera hematoenecefalic. De la nivelul osmoreceptorilor sunt generate semnale de stimulare spre centrii hipotalamici ai setei (nucleii preoptici mediani). Scdere a volumului plasmatic cu 10-15% stimuleaz sistemul renin angiotensin. Angiotensina II rol stimulator pe neuronii de la nivelul organului subfornicular i organului vascular al laminei terminale. Uscarea mucoasei bucale Mecanisme de inhibare a setei sunt: Umidificarea mucoasei bucale

 Activarea receptorilor de ntindere de la nivelul stomacului i intestinului Creterea volumului plasmatic sesizat de baroreceptorii cardiopulmonari i arteriali, care transmit semnale de inhibiie a centrilor hipotalamici ai setei, prin intermediul nervilor craniali IX i X. Peptidul natriuretic atrial sintetizat ca urmare a distensiei cardiace rezultate n urma creterii de volum circulator.

Mecanisme de reglare a excreiei renale de ap sinteza de ADH (hormon antidiuretic sau argininvasopresina, AVP)

Crete osmolalitatea plasmatic (cu 1-2%)

# Scade volumul plasmatic

# Scade tensiunea arterial (cu 10 -15%)

Stimulai osmoreceptori hipotalamici, care transmit semnale de stimulare a sintezei de ADH n hipotalamus (nucleii supraoptic i paraventricular)

Stimulai baroreceptorii cardiopulmonari i arteriali

Stimulat eliberarea de ADH de la nivelul hipofizei posterioare (la acest nivel este depozitat ADH sintetizat de hipotalamus)

ADH acioneaz pe receptorii V2 de la nivelul tubilor renali colectori, stimulnd inseria aquaporinelor n membranele celulare tubulare i deci creterea reabsorbiei de ap.

Scade osmolalitatea plasmatic

Meninerea homeostaziei sodiului (Na) Cantitatea de ap i cantitatea de Na din organism sunt reglate prin mecanisme hormonale diferite. Aldosteronul este principalul hormon care regleaz excreia urinar de sodiu. Aldosteronul este secretat exclusiv la nivelul zonei glomerulosa a corticosuprarenalei, sub controlul principal al sistemului renin angiotensin, dar i al potasemiei.

Aldosteronul exercit un efect precoce (la < 1 or de la secreie) de cretere a numrului de canale de Na amilorid sensibile deschise, la nivelul membranei apicale (luminale) a tubilor colectori i contori distali. Aldosteron exercit un efect tardiv (la 6-24 h de la secreie) de activare a ATP-azei Na +/K+ de la nivelul membranei bazolaterale (interstiiale) a tubilor colectori i contori distali, astfel Na de la nivelul celulei tubulare ptrunde n circulaie. Efectul de activare a ATP-azei Na +/K+ este favorizat de creterea concentraiei intracelulare de Na secundar creterii numrului de canale de Na deschise. Efectul aldosteronului la nivelul Celulei tubulare distale

Membrana apical

Spaiul interstiial ENaC - epithelial sodium channel Canale de Na epiteliale sau Canale de Na amilorid sensibile

Membrana bazolateral

Adiional, la efectul de stimulare a reabsorbiei de Na, este efectul de modificare a potenialului electric transmembranar al celulelor tubulare, cu creterea ncrcturii negative luminale, ceea ce genereaz secreia tubular de K la nivelul celulelor principale tubulare i de ioni de hidrogen (H +) la nivelul celulelor intercalate de tip A. Aldosteronul crete expresia ATP-azei H+ la nivelul membranei apicale i activitatea transportorului Cl-/HCO3- de la nivelul membranei bazolaterale a celulelor intercalate de tip A, crescnd astfel excreia urinar de H+ Eliberarea reninei n circulaie (celule musculare juxta-glomerulare din arteriole aferente) este controlat de trei efectori principali: - baroreceptorii, din peretele arteriolelor aferente glomerulare, stimulai de scderea presiunii de perfuzie arteriolar; - receptorii cardiaci i sistemici (baroreceptori) activeaz sistemul nervos simpatic determin creterea catecolaminelor circulante, care stimuleaz celulele juxtaglomerulare prin receptorii 1 adrenergici; - celulele din macula densa (celule musculare specializate de la nivelul ramului ascendent al ansei Henle) sunt stimulate de reducerea concentraiei Na+ i Cl din fluidul tubular. Angiotensina II are urmtoarele efecte: - vasocontricie; - stimularea sintezei de aldosteron de ctre corticosuprarenal; - stimulare secreiei de ADH, n prezena creterii osmolalitii plasmatice.

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

Crete secreia de renin i activarea angiotensinei II + Osm. plasmatic crescut

Crete eliberare aldosteron

Crete eliberare ADH

Scade volumul sanguin Scade tensiunea arterial

Stimulat centrul setei

Scade volumul extracelular

Homeostazie alterat

Scad eliminrile renale de ap Crete retenia renal de Na i ap

Volum extracelular normal

Familia peptidelor natriuretice

1.Peptidul natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele cardiace atriale. Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA n circulaie este distensia atrial. Ali stimuli sunt: - stimularea simpatic (prin receptorii 1A ); - endotelinele; - ADH; - glucocorticoizii. Principalele efecte ale PNA sunt - creterea excreiei renale de Na prin: creterea ratei de filtrare glomerular (relaxarea arteriolelor aferente) scderea reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor proximali - inhibarea secreiei de renin, aldosteron i ADH - vasodilataie, cu scderea TA. 2.Peptidul natriuretic cerebral (de tip B) a fost izolat iniial din creierul de porc. La om, este sintetizat de celulele cardiace ventriculare i are efecte similare PNA. 3.Peptidul natriuretic de tip C se sintetizeaz, n principal, la nivelul SNC, are o activitate natriuretic i diuretic redus, dar, este un vasodilatator puternic.

10

Crete eliberare peptid natriuretic atrial

Scade eliberare aldosteron

Scade eliberare ADH Crete volumul sanguin Distensie atrial Inhibat centrul setei Crete volumul extracelular (prin aport de apa sau aport de apa i sare)
Homeostazie alterat

Cresc eliminrile renale de ap Cresc pierderile renale de Na

Volum extracelular normal

A. Tulburri hidrice asociate cu modificri ale osmolalitii plasmatice (extracelulare) n condiii patologice, cel mai frecvent, ruperea echilibrului osmotic dintre sectorul extracelular i sectorul celular se datoreaz modificrilor concentraiei extracelulare a Na i glucozei (concentraiile acestora sunt similare n plasm i n interstiiu, att n condiii fiziologice, ct i patologice). Orice variaie patologic a concentraiei Na plasmatic (a natremiei) i / sau a glicemiei duce la ruperea echilibrului osmotic ntre sectorul extracelular i sectorul celular, cu deplasri ale apei spre sectorul unde presiunea osmotic este mai mare. Particulele (ex: Na ), care realizeaz un gradient de concentraie (un gradient osmotic) ntre dou compartimente lichidiene i care pot determina deplasri hidrice, se numesc particule osmotic active. n condiii fiziologice, glucoza i ureea nu sunt particule osmotic active. Presiunea osmotic dat numai de particule osmotic active se numete presiune osmotic eficient sau tonicitate. O soluie izoton (normoton) este soluia care are aceeai tonicitate ca plasma normal, soluia hiperton, respectiv hipoton, este soluia care are o tonicitate mai mare, respectiv mai mic dect a plasmei normale. Creterea procentului de ap la nivelul sectoarelor hidrice definete sindroamele de hiperhidratare (extracelular, celular sau global), iar scderea acestui procent definete sindroamele de deshidratare (extracelular, celular sau global). Exist i tulburri hidrice mixte (ntr-un sector hidric exist hiperhidratare, iar n cellalt exist deshidratare).

11

Modificrile de tonicitate (hipertonia i hipotonia osmotic) determin deplasri hidrice ntre sectorul celular i cel extracelular datorit tulburrii echilibrului osmotic ntre aceste sectoare. Hipertonia osmotic extracelular Hipertonia osmotic extracelular apare datorit creterii concentraiei extracelulare a particulelor osmotic active. n aceste condiii, valoarea global a presiunii osmotice plasmatice (extracelulare) este peste 310 mosm/l (valoare normal: 284 - 295 mOsm/kgH2O). Hipertonia osmotic extracelular poate fi: - hipernatremic (asociat, de obicei, cu hipercloremie); - hiperglicemic; - Acumularea n exces de ali osmoli activi (uremie, etanol, metanol, corpi cetonici etc.). a) Hipertonia osmotic hipernatremic Hipernatremia reprezint creterea concentraiei plasmatice a Na peste 145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L). 90% din capitalul total de sodiu este EC (volumul de fluid EC este o reflexie a con inutului total de Na din organism). Osm plasmatic = 2 Na+ (mEq/l) + glucoz (mg/dl)/18 + Uree (mg/dl)/28 Hipernatremia este de obicei uoar, deoarece, setea este un rspuns eficient la hiperosmolalitate (un aport exogen adecvat de ap previne instalarea hipernatremiei simptomatice). Hipernatremia simptomatic apare cnd: - Este afectat mecanismul setei (osmoreceptori hipotalamici) prin ocluzii vasculare, ateroscleroz cerebral, tumori cerebrale, boli granulomatoase - Accesul la ap este restricionat copii mici, persoane cu dizabiliti, plgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus (la bolnavii cu tetanos), afeciuni psihice, hidrofobie (la bolnavii cu rabie). Hipernatremia reprezint poate fi: - hipernatremie absolut (acumulare extracelular predominant de Na fa de ap); - hipernatremie relativ (pierderi din sectorul extracelular predominant de ap fa de Na) - reprezint, n practic, majoritatea cazurilor. I. Hipertonia osmotic prin hipernatremie absolut se poate produce prin: - ingestia acccidental a unor cantiti importante de ap de mare (puternic hiperton); - administrarea unor perfuzii cu soluii saline hipertone (NaCl 3% sau NaHCO3 7,5%) la bolnavi cu oligoanurie; - administrarea de sare n formulele de lapte administrate nou-nscuilor; - hiperaldosteronism primar; - sindrom Cushing (cortizolul are efect mineralocorticoid intrinsec, dar n condi ii fiziologice cortizolul este inactivat, la nivel renal, prin transformarea n cortizon, sub aciunea enzimei 11 hidroxisteroid dehidrogenaza. n condiii de hipercortizolemie activitatea acestei enzime este depit). n aceste condiii, acumularea extracelular predominant a Na fa de ap (hiperhidratarea extracelular hiperton) duce la creterea presiunii osmotice extracelulare i la apariia unui gradient osmotic ntre sectorul extracelular i sectorul celular. Acest gradient osmotic determin un transfer de ap celular ctre sectorul extracelular. Tulburarea hidric aprut n aceste condiii este de tip mixt (hiperhidratare extracelular hiperton asociat cu deshidratare celular).

12

Pacientul prezint hipernatremie hipervolemic (expansiunea volumului extracelular), deoarece Osmolalitatea EC crescut stimuleaz osmoreceptorii, crescnd secreia de ADH. Pacientul va prezenta volum urinar redus, cu osmolalitate urinar crescut. Osmolalitatea urinar este crescut i prin creterea natriurezei ( cresc eliminrile renale de Na cu scopul de a corecta hipernatremia). Hipernatremia scade excreia pancreatic de insulin (ATP-aza Na+/K+ de la nivelul celulei beta-pancreatice este blocat), ceea ce poate genera apariia hiperglicemiei cu agravarea hiperosmolalitii plasmatice. Consecine fiziopatologice ale hipernatremiei absolute 1. Creterea volemiei poate determina creterea debitului cardiac i a presiunii venoase centrale cu apariia de: - hipertensiune arterial; - accidente vasculare hemoragice; - insuficien ventricular stng; - edem pulmonar acut. 2. Acumularea hidrosalin interstiial poate favoriza apariia edemelor. 3. Deshidratarea celular (Scderea volumului celulelor cerebrale) poate determina traciunea i ruperea venelor cerebrale, cu apariia de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene. Clinic, semnele variaz de la agitaie, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii, com, deces. n situaii mai puin severe, hipernatremia genereaz senzaie de sete, prin stimularea osmoreceptorilor de la nivelul organelor circumventriculare i prin uscciunea mucoaselor (jen la deglutiie, tulburri de fonaie etc.). Simptomatologia n hipernatremie apare, de obicei, la valori ale natremiei > 160 mEq/L, dar se coreleaz mai ales cu rata de eflux al apei de la nivelul celulelor SNC, dect cu nivelul absolut al hipernatremiei. Deci, simptomatologia depinde de gradul de deshidratare intracelular. Afectarea neurologic sever apare la pacienii cu instalare acut a hipernatremiei. Hipernatremia cronic (instalat pe parcursul a mai mult de 24 48 ore) este mai bine tolerat, deoarece, permite apariia fenomenului de adaptare osmotic la nivelul celulelor cerebrale. Fenomenul de adaptare osmotic, reprezint acumularea de substane osmotic active la nivelul celulelor cerebrale, prin sintez i import de osmolii (inozitol, glutamin, taurin), prin modificarea activitii pompelor membranare (acumulare intracelular de electrolii). Acumularea intracelular a acestor substane determin creterea osmolalitii intracelulare i evitarea deshidratrii IC.

II. Hipertonia osmotic prin hipernatremie relativ Apa este distribuit ntre sectoarele IC i EC n raport de 2:1, pierderea unei cantiti de ap fr solvii determinnd deshidratare dubl a sectorului IC fa de cel EC. Hipernatremia relativ poate fi: cu un capital total de Na sczut ce apare dup o pierdere de fluid hipoton (conine relativ mai mult ap dect sodiu)

13

 cu un capital total de Na normal, prin pierdere de ap. Hipernatremie relativ cu un capital total de Na sczut poate apare prin: pierderi renale pierderi extrarenale Hipernatremie relativ cu un capital total de Na sczut prin pierderi renale: 1. Insuficien renal acut faza poliuric (faza de reluare a diurezei) Pacientul prezint poliurie, generat de: Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei rezultate din metabolismele celulare Rezisten pasager la aciunea ADH, datorit disfunciilor tubulare, care pot persista i dup ce filtrarea glomerular este reluat. Excreie crescut de Na, datorit disfunciilor tubulare reabsorbie tub proximal sczut, rezisten distal la aciunea aldosteronului NB. Dac IRA s-a asociat i cu alte condiii patologice (ex pierderi gastrointestinale), ce au generat pierderi de Na i ap, nivelul plasmatic al natremiei poate fi sczut. 2.Diuretice osmotice n exces Exemplu: Manitol, solvit osmotic activ, non-reabsorbabil, n tubul proximal i ramul ascendent al ansei Henle, induce un gradient osmotic, ce mpiedic reabsorbia apei i, ntr-o mai mic msur, a Na, deoarece deshidratarea i creterea Na luminal stimuleaz secreia de aldosteron. n hipernatremia relativ prin pierderi renale, din punct de vedere clinic i paraclinic pacienii vor prezenta semnde de deshidratare EC (cu hipovolemie) hiperton, cu deshidratare IC (gradient osmotic generat de hipernatremie i poliurie) Caracteristici: volum urinar crescut Osmolalitate urinar crescut (> 750 mOsm/l) natriurez crescut Hipernatremie relativ cu un capital total de Na sczut prin pierderi extrarenale: 1. Pierderi insensibile (piele, tract respirator) Febr Expunere la temperatur ridicat Exerciii fizice intense lichidul sudoral este hipoton - pe msur ce transpiraia devine mai abundent coninutul de Na scade. 2. Pierderi gastrointestinale diaree osmotic (lactuloz, malabsorbie carbohidrai, boal celiac, gastroenterit viral cu afectarea microvililor intestinali cu malabsorbie secundar de carbohidrai), n care pierderile de ap depesc pierderile de Na (lichid hipoton), deoarece deshidratarea genereaz stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron (hiperaldosteronism secundar). n hipernatremia relativ prin pierderi extrarenale, din punct de vedere clinic i paraclinic pacienii vor prezenta semnde de deshidratare EC (cu hipovolemie) hiperton, cu deshidratare IC (gradient osmotic i pierderile de ap). Caracteristici:

14

Volum urinar minim Osmolalitate urinar maxim natriurez sczut (Na urinar < 10 mEq/l ) secreie ADH crescut

Consecine ale deshidratrii EC: hipotensiune arterial, tahicardie reflex scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i exitus mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, persistena pliului cutanat Consecine ale deshidratrii IC: hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene suferina SNC generat de deshidratarea celular va fi amplificat de hipoperfuzia i hipoxia cerebral (consecine ale hipovolemiei). Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal Cea mai frecvent cauz de hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal este diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipoton). Exist 2 tipuri de diabet insipid: Diabet insipid tipul central, lipsa produciei de arginin-vasopresin - AVP sau ADH; poate aprea n: traumatisme cerebrale tumori (craniofaringiom) metastaze cerebrale meningite, encefalite hemoragii sau tromboze cerebrale afeciuni ereditare. Diabet insipid tipul nefrogenic, lipsa rspunsului renal la aciunea AVP; poate aprea n afectare structurilor renale, prin cauze ereditare sau dobndite: boala renal polichistic Siclemie Sarcoidoz medicaie (litiu, furosemid, gentamicin). Caracteristici urinare: Poliurie volum urinar > 2,5 litri/zi Osmolalitate urinar sczut (< 300 mOsm/l) Dac mecanismul setei este intact i se asigur aport hidric adecvat, pacientul nu dezvolt hiperosmolalitate plasmatic. Dar, netratat va evolua spre dilatarea tubilor colectori, hidronefroz, prin volumele mari de fluid ce ajung la nivelul tubilor colectori, n mod cronic. Modificrile de structur antrenate de hidronefroz i modificrile de osmolalitate medular, generate de volumele de ap filtrat glomerular, determin n timp insuficien renal cronic. Dac nu se asigur aportul hidric adecvat, apare deshidratarea global (dac, fiziologic, raportul ap IC/EC = 2:1, cnd se pierde 1 litru de ap pur, se pierd 667 ml din IC i 333 ml din EC).

15

b) Hipertonia osmotic hiperglicemic n diabetul zaharat, glucoza devine osmotic activ, deoarece, membranele celulare i pierd permeabilitatea la glucoz (secundar deficitului de insulin). Pacienii cu glicemie > 180 mg/dl prezint glicozurie, cu diurez osmotic i deshidratare EC (pierdere predominant de ap fa de sodiu). Hiperglicemia determin creterea osmolalitii plasmatice, cu apariia deshidratrii celulare. Natremia, la pacienii cu hiperglicemie, nu reflect capitalul total de sodiu, deoarece, la pacienii cu hiperglicemie apare transferul de ap IC spre spaiul EC, iar deshidratarea celular stimuleaz setea, cu aport de ap (poate induce hiponatremie diluional). Pentru aprecierea corect a natremiei se aplic o corecie, astfel nct la fiecare cretere cu 100 mg/dl a glicemiei peste limita superioar a normalului (100 mg/dl), se adaug 1,6 mEq/l la valoarea Na msurat, pentru glicemii pn la 400 mg/dl i 2,4 mEq/l pentru glicemii peste 400 mg/dl. c) Hipertonia osmotic mixt De cele mai multe ori, hipertonia osmotic din diabetul zaharat decompensat este mixt. Pacienii cu cetoacidoz diabetic prezentnd hiperglicemie, acumulare corpi cetonici (genereaz creterea osmolalitii plasmatice) i hipernatremie relativ (prin pierderi renale predominant hidrice n raport cu Na). O form grav de hipertonie osmotic mixt este coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz, cu hiperosmolaritate de 350-450 mosm/l, hiperglicemie de 500-1500 mg/dl i hipernatremie peste 150 mEq/l). Aceast tulburare fiziopatologic se ntlnete frecvent la pacienii cu DZ tip 2 decompensat. Hipotonia osmotic extracelular Scderea tonicitii extracelulare se ntlnete relativ rar n practica medical. Hipotonia osmotic extracelular poate fi determinat doar de scderea natremiei (de obicei, asociat cu scderea Cl plasmatic). Hipoglicemia, chiar sever, nu determin scderea osmolaritii extracelulare cu mai mult de 3-4 mosm/l (scdere nesemnificativ). Hipotonia osmotic hiponatremic Hiponatremia reprezint scderea concentraiei plasmatice a Na sub 135 mEq/l i poate fi: - absolut (scade cantitatea total de Na prin pierderi predominant de Na n raport cu apa; se pierd lichide hipertone); - relativ (acumulare n sectorul extracelular predominant de ap n raport cu Na). I. Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut apare prin pierderi renale de Na nsoite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice; pierderea este predominant de Na (pierdere de lichid hiperton): - afeciuni renale tubulo-interstiiale caracterizate prin alterarea reabsorbiei tubulare a Na; - deficit de mineralocorticoizi; - tratamentul cu diuretice tiazidice n exces (hidroclotiazida) care inhib transportorul Na-Cl la nivelul tubului contort distal; - Diurez osmotic cu repleie selectiv de ap (diureza osmotic a generat pierderi de ap i Na);

16

- Sindroame cu pierdere renal de sare Pseudohipoaldosteronism tip I Sindromul cerebral cu pierdere de sare La pacienii cu vrsturi severe capitalul total de Na este sczut, dar nivelul plasmatic al Na este variabil. Cel mai frecvent, pacienii prezint hiponatremie prin pierderi de Na la nivel gastric i prin aport de ap fr electrolii. Totui, n funcie de gradul de deshidratare pacientul dezvolt hiperaldosteronism secundar scderea presiunii de perfuzie renal stimuleaz sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron cu apariia alcalozei metabolice i retenie de ap i Na (normoNatremie sau chiar hipernatremie). Compensarea alcalozei metabolice dup vrsturi presupune creterea natriurezei i bicarbonaturie, care n contextul unui aport de ap fr electrolii genereaz hiponatremie. Deficitul primar de mineralocorticoizi Insuficiena corticosuprarenalian acut Insuficiena CSR acut apare, cel mai frecvent, la pacienii cu ICSR cronic, aflai n tratament de substitu ie (glucocorticoizi, mineralocorticoizi) i care nu cresc dozele de glucocorticoizi exogeni n perioade de stress puternic (boli infecioase, intervenii chirurgicale, traumatisme, etc). Sindromul Waterhouse Friderichsen, este o form de ICSR acut, ce apare n contextul unei infecii acute, de cauze variate, i care este generat de tromboze ale venelor suprarenale, cu hemoragie i necroz SR bilateral, secundar septicemiei complicat cu CID (mai frecvent septicemia cu meningococ, 80% din cazuri). Insuficiena corticosuprarenalian cronic (Boala Addison) ICSR cronic este caracterizat de pierdere gradual a esutului corticalei SR (deficit glucocorticoizi i mineralocorticoizi). Etiologia ICSR cronic: -Autoimun (80%) -TBC diseminat (n trecut a fost cea mai frecvent cauz de ICSR cronic) -SIDA -Boli infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza) -Metastaze bilaterale etc. Tulburri ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi Deficitul de 21 hidroxilaz (Hiperplazia adrenal congenital) cea mai frecvent form de hiperplazie adrenal congenital, cu afectarea liniei mineralocorticoide i glicocorticoide (deficit de cortizol i aldosteron). Deficitul enzimatic ce o caracterizeaz determin acumularea de 17-hidroxiprogesteron i sinteza de adrogeni n exces. Scderea cortizolemiei induce hipersecreie de ACTH, cu hiperplazie a CSR. n condiiile unei biosinteze normale a steroizilor sexuali, apare hiperproducie de androgeni cu semne de virilizare (sindrom suprareno-genital). n funcie de severitatea deficitului enzimatic, la fete hiperproducia de androgeni este nsoit de semne de virilizare (macroclitoris, modificri labiale, hirsutism) pn la hermafroditism, iar la biei apare macrogenitosomia. Hiperandrogenismul (fete i biei) induce pubertate precoce cu maturizare prematur a epifizelor osoase (statur final joas). Deficitul de mineralocorticoizi (sindrom de pierdere renal de sare) induce: -Hiponatremie; -Hiperpotasemie;

17

-Acidoz; -Deshidratare;

Deficit secundar de mineralocorticoizi Administrare cronic de heparin inhib secreia de aldosteron prin reducerea numrului i afinitii receptorilor pentru Angiotensin II din zona glomerulosa a CSR. AINS (aintiinflamatoarele nesteroidiene) inhib eliberarea de renin. Consumul de AINS se asociaz cu risc crescut de hiponatremie la atlei, n timpul probelor de rezisten (exp. maraton), prin urmtoarele mecanisme: pierdere Na prin transpiraie, deshidratarea nu poate fi compensat prin activarea sistemului Renin Angiotensin - Aldosteron eventual, aport de ap fr electrolii. Diabet zaharat complicat cu neuropatie diabetic (insuficien de sistem nervos autonom). Insuficiena de sistem nervos autonom se asociaz cu defect de conversie a proreninei n renin. Sindroame cu pierdere renal de sare: Pseudohipoaldosteronism tip I afeciune ereditar, cu apariie sporadic, caracterizat de mutaii ale genelor receptorilor mineralocorticoizilor sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile (canalele de Na de la nivelul membranei apicale a tubului colector, locul de aciune al aldosteronului). Pacienii prezint nivel plasmatic crescut de aldosteron, dar rezisten la aciunea aldosteronului. Pacienii sunt copii, de obicei nou-nscui, care prezint: natriurez sever hiponatremie, hiperpotasemie, acidoz metabolic deshidratare creterea nivelului plasmatic al aldosteronului i a activitii reninice. Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wasting syndrome, CSW)

18

CSW apare la pacieni cu traumatism cranio-cerebral acut, tumori cerebrale, AVC, intervenii chirurgicale cerebrale. Mecanismele patogenice implicate n apariia CSW sunt incomplet elucidate: Eliberare de peptide natriuretice cerebrale; Eliberarea de dopamin inhib ATP-aza Na+/K+ n membrana bazolateral a tubilor renali. Afeciunea este caracterizat de natriureza sever (>40 mEq/L), ce depete aportul de sodiu, nsoit de poliurie. Pierderea progresiv de Na i ap genereaz deshidratare extracelular. Dac deficitul de volum intravascular depete 10 - 15%, se activeaz secreia non-osmotic de ADH (prezervarea volumului circulator se face n detrimentul osmolalitii plasmatice). Scderea osmolalit ii plasmatice determin hiperhidratare celular, cu edem celular (tulburare hidric mixt). Severitatea simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalrii dezechilibrului i se datoreaz edemului cerebral. Simptomele iniiale ale hiponatremiei sunt nespecifice, anorexie, grea, slbiciune. Dac se instaleaz edem cerebral, de obicei la pacieni cu hiponatremie < 120 mEq/L, instalat acut (< 24 de ore) apar letargie, confuzie, convulsii, com, ce poate evolua spre deces deces. n cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorial, cu apariia compresiei bulbare, a stopului respirator i a decesului. Pacienii cu o cretere lent (>48 de ore) a natremiei ( hiponatremie cronic) prezint fenomenul de adaptare osmotic. n hiponatremia cronic adaptarea osmotic se face prin pierderea compensatorie din celula cerebral de electrolii i osmolii (aminoacizi). De aceea, manifestrile clinice n hiponatremia cronic se datoreaz, n principal, schimbrii de potenial membranar (slbiciune muscular, convulsii). Femeile la premenopauz risc mai mare de afectare neurologic sever dect brbaii sau femeile postmenopauz, deoarece estrogenii i progesteronul promoveaz acumularea de solvii n celulele SNC. Sindromul de secreie inadecvat de ADH (SIADH) SIADH este caracterizat de secreie crescut de ADH, independent de Osmolalitatea plasmatic i de volumul circulator. Etiologie: - Producie autonom ectopic (frecvent: carcinom bronhogenic, pancreas, leucemie etc.) - Indus medicamentos (Ciclofosfamida, Carbamazepina etc.) - Afeciuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces) - Afeciuni SNC (infecii, traumatisme, hemoragii, intervenii chirurgicale, tumori, leziuni vasculare) - Durerile cronice Evenimentul declanator al SIADH, din punct de vedere fiziopatologic, este consumul de ap, care nu va fi excretat, datorit creterii ADH. Apare astfel expansiunea lichidului EC i IC. Expansiunea sectorului EC determin creterea volumului circulator, care stimuleaz sinteza de peptide natriuretice, apare natriureza care genereaz i excreie de ap. n plus, apare i un fenomen de adaptare renal, cu pierderea sensibilitii receptorilor pentru ADH. Pentru readucerea IC la normal sunt transportai n spaiul extracelular osmolii intracelulari (electrolii, aminoacizi). Prin aceste mecanisme de adaptare (natriurez, adaptare renal, adaptare celular) sectoarele EC i IC sunt doar puin expansionate Criteriile de diagnostic pentru SIADH: Osmolalitate plasmatic sczut Euvolemie clinic nu sunt semne de hiperhidratare EC (datorit natriurezei) Excreie urinar de Na crescut

19

 Concentraie inadecvat a urinei raportat la nivelul ADH plasmatic urin diluat, dar nu la nivel maxim. (n contextul hipersecreie de ADH ne-am atepta la o concentraie foarte crescut a urinei. Dar natriureza i fenomenul de adaptare renal permit eliminarea unei cantiti de ap.) Diagnostic diferenial SIADH-CSW Este esenial diagnosticul diferenial ntre SIADH i CSW, deoarece, atitudinea terapeutic este complet diferit, iar aplicarea unei terapii greite induce complicaii neurologice severe, deces. Puncte comune ale afeciunilor - SIADH i CSW apar la pacieni cu afectare cerebral, prezint natriurez crescut i hiponatremie. n SIADH, pacientul este euvolemic, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron sczut (Volum circulator normal). Terapia necesit acces restricionat la ap n CSW, pacientul este deshidratat, natriurez accentuat ce genereaz poliurie, ADH, aldosteron crescut (Volum circulator redus). Terapia se bazeaz pe acces liber la ap. II Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ se produce n urma scderii natremiei prin acumularea predominant de ap fa de sodiu n sectorul extracelular. (Hiponatremie diluional, capitalul total de Na normal). Etiologie: - Inhibitorii enzimei de conversie scad Angiotensina II, ceea ce determin stimularea secreie de renin, inslusiv a sistemului renin angiotensin de la nivel cerebral. Angiotensina la nivel cerebral, genereaz apariia setei i eliberarea crescut de ADH. - Insuficien corticosuprarenal secundar n perioade de stress, n care nu se asigur terapia adecvat cu glucocorticoizi. ICSR secundar se instaleaz, de obicei, la pacieni tratai cronic cu glucocorticoizi; n timp, se constat pierderea secreiei bazale de ACTH, cu atrofia zonelor CSR (fasciculata i reticulata), cu deficit de glucocorticoizi endogeni. HipoNa din ICSR secundar se datoreaz creterii secreiei de ADH, (cortizolul inhib secre ia hipotalamic de ADH mecanism incomplet elucidat). - Insuficiena cardiac congestiv este nsoit de scderea debitului cardiac, cu scderea volumului circulator (arterial efectiv). Astfel, scade RFG, cu stimularea sistemului Renin Angiotensin Aldosteron i instalarea hiperaldosteronismului secundar. Hiperaldosternimul secundar scderii volumuli circulator determin retenie de Na i ap. n plus, scderea volumului circulator (> 10-15%) este nsoit de stimularea baroreceptorilor, cu creterea sintezei hipotalamice i eliberrii hipofizare de ADH, crescnd astfel reabsorbia renal a apei. - Hipotiroidismul este nsoit de scderea debitului cardiac prin bradicardie i afectarea contractilitii ventriculare. Scderea debitului cardiac determin instalarea hiperaldosteronismului secundar i a secreiei crescute de ADH. - Ciroza hepatic prin modificrile de arhitectur hepatic genereaz obstrucia drenajului limfatic hepatic, hipertensiune portal (staz n sistemul port). Att modificarile de presiune hidrostatic i de drenaj limfactic, ct i hipoalbuminemia (deficit de sintez hepatic) duc la apariia edemelor cu scderea volumului circulator efectiv i stimulare RAA (hiperaldosteronism secundar) i ADH. n plus, n ciroza hepatic este sczut metabolizarea hepatic a aldosteronului. Creterea de ADH i aldosteron, determin retenie hidrosalin, cu creterea volumului extracelular (edeme) i creterea volumului intracelular (hiperhidratare global).

20

Hipotonia sectorului extracelular determin un transfer de ap ctre sectorul celular, cu apariia hiperhidratrii globale (extracelular i celular).

B. Tulburri hidrice care nu sunt asociate cu modificri ale tonicitii extracelulare 1. Deshidratarea extracelular normoton (izoton) Deshidratrile extracelulare izotone se produc prin pierderea din sectorul extracelular de ap i Na, n aceeai proporie ca cea existent n plasma normal. Cauzele deshidratrilor extracelulare izotone sunt: - hemoragiile acute (medii i severe); - pierderile importante de plasm (arsuri ntinse); Pacientul prezint semne de deshidratare EC, hipovolemie ce poate evolua, n funcie de severitatea afeciunii, ctre oc hipovolemic. Na seric are valori normale. 2. Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele) Hiperhidratarea extracelular izoton se produce prin acumularea n sectorul extracelular de ap i Na n cantiti proporionale, astfel nct, tonicitatea extracelular nu se modific . Edemele reprezint hiperhidratri izotone localizate n spaiul interstiial. Schimbul de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depinde de foele Starling: gradientul de presiune hidrostatic gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice) Presiunea n spaiul interstiial subcutanat este negativ, deoarece apa din acest compartiment este preluat de limfatice. Pe msur ce crete volumul EC presiunea hidrostatic interstiial devine pozitiv, apa se gsete n form liber. Cnd presiunea hidrostatic devine pozitiv creterea compartimentului EC se face doar prin expansiunea interstiiului, volumul circulator pstrndu-se constant, iar clinic apar edemele.

21

Principalele mecanisme de producere a edemelor sunt: Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale Creterea permeabilitii capilare.

1. Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor, n: - Insuficien cardiac congestiv nsoit de hiperaldosteronism secundar, hipersecreie de ADH, n ncercarea de a restabili volumul circulator. Crete volumul extracelular, ntreinnd, astfel, creterea de volum interstiial. - Ciroza hepatic cu hiperaldosteronism secundar i hipersecreie de ADH, datorit distorsiunilor de arhitectur hepatic, creterii presiunii n sistemul portal, obstruciei de drenaj limfatic hepatic. ntreinnd, astfel, creterea de volum interstiial. Ascita crete presiunea intraabdominal cu scderea ntoarcerii venoase de la nivelul extremitilor inferioare. - Obstrucii venoase n tromboflebit, tumori. 2. Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice aprut n hipoproteinemii, n special hipo-albuminemii, este caracteristic: - malnutriiei, malabsorbiei (deficit sever de aport proteic); - insuficien hepatic (deficit de sinteze proteice) ciroza hepatic; - sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine >3.5 g/zi) n glomeruloscleroza diabetic, glomerulonefrite, etc. - gastroenteropatie cu pierdere de proteine (Boala Mntrier) infecie primar cu CMV - Sindrom de realimentare apare la pacienii malnutrii o perioad lung de timp, care primesc brusc cantit i crescute de alimente. Mecanism mixt de apariie a edemelor prin deficit proteic i creterea presiunii hidrostatice (NaCl din alimentaie determin i absorbie de ap, n plus insulina crete reabsorbia tubular de Na i concomitent de ap). O scdere relativ a proteinemiei, respectiv a albuminemiei, apare n hemodiluie, ca rezultat al reteniei renale hidrosaline importante (prin exces de aldosteron sau ADH). 3. Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale apare prin blocarea circulaiei limfatice ntr-un anumit teritoriu (limfedem), prin: - infiltrarea staiilor ganglionare cu celule leucemice sau celule maligne metastazante; - procese inflamatorii (limfadenite); - extirparea chirurgical a unor staii ganglionare; - blocarea staiilor ganglionare cu parazii (filarioza) - insuficiena cardiac dreapt, cu staz venoas retrograd, determin scderea drenajului limfatic. Edemul care se produce exclusiv prin acest mecanism patogenic se numete limfedem. n patologie exist i scderi ale drenajului limfatic al apei interstiiale cu caracter sistemic (insuficiena cardiac dreapt cu staz venoas retrograd).

22

4. Creterea permeabilitii capilare apare la nivelul focarelor inflamatoare i este determinat de aciunea unor mediatori cu proprieti hiperpermeabilizante vasculare: histamina, prostaglandine i leucotriene, componentele C3a i C5a ale complementului activat (anafilatoxine), citokine, kinine etc. Prin creterea permeabilitii capilare se produce un transfer de proteine din capilar n interstiiu, cu reducerea gradientului de presiune coloid-osmotic i predominana gradientului de presiune hidrostatic. n aceste condiii, apare o acumulare hidric n interstiiul zonelor inflamate. Mai rar, poate aprea creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare, n situaii patologice nsoite de eliberarea sistemic a mediatorilor cu aciune de cretere a permeabilitii vasculare: - ocul anafilactic (alergic); - hipoxia sever generalizat (oc hipovolemic, oc toxico-septic etc.). Pentru formarea edemelor, n special a edemelor generalizate, acioneaz n acelai timp mai multe mecanisme patogene, cu predominana unuia sau altuia, n funcie de afeciunea care st la baza apariiei edemului. Clasificarea edemelor n funcie de suprafaa teritoriului afectat: Edemele sistemice sunt produse prin alterarea unor factori patogeni care acioneaz sistemic (la nivelul ntregului organism): - creterea cu caracter generalizat a presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor: - retenie renal hidrosalin important (hiperaldosteronismul secundar i excesul de ADH din insuficiena cardiac stng, insuficiena hepatic, sindromul nefrotic, etc.); - staz venoas retrograd sistemic (insuficiena cardiac dreapt); - scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice produs prin hipoalbuminemie sever (insuficien hepatic, sindrom nefrotic, gastroenteropatie exsudativ, sindroame de malnutriie i malabsorbie); - creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare (forme grave de oc hipovolemic, toxico-septic, anafilactic). Edemele regionale afecteaz unele teritorii : - insuficiena venoas cronic (prin creterea presiunii hidrostatice n capilare datorit stazei venoase); - obstrucii venoase (n tromboze sau tromboflebite ale venelor profunde). - limfedemele aprute n obstrucii limfatice sau ale ganglionilor limfatici prin neoplasme, leucemii, filarioz, rezecii ale unor grupuri ganglionare, aplazia vaselor limfatice (mecanismul de producere a acestui tip de edem este scderea drenajului limfatic); - ascita este o form particular de edem regional i const ntr-o acumulare hidric la nivelul cavitii peritoneale; ascita apare n ciroza hepatic prin mai multe mecanisme - creterea presiunii hidrostatice n vena port (hipertensiune portal); - scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice prin deficit de sintez proteic; - scderea drenajului limfatic la nivel hepatic. Edemele locale se produc prin creterea localizat a permeabilitii capilare sub aciunea unor mediatori eliberai la nivelul focarelor inflamatorii sau n cursul reaciilor alergice locale. Fiziopatologia potasiului Potasiul este principalul cation intracelular. La o persoan cu greutate de 70 kg, capitalul total de K n organism este de aproximativ 3500 mEq din care, 98% se gsete n lichidul celular (ntr-o concentraie de 150 mEq/l) i 2% n lichidul extracelular. Concentraia plasmatic normal a K este 3,5-5,5 mEq/l.

23

Meninerea distribuiei normale a ionilor de K ntre cele dou compartimente depinde de activitatea ATPazei Na+/ K+, care export 3 Na+ extracelular i import 2 K+ intracelular. Distribu ia K ntre spa iul EC/IC este crucial pentru funcia neuromuscular normal, meninerea potenialului membranar de repaus i desfurarea normal a etapelor potenialului de aciune. 90% din K alimentar este absorbit, dar creterea nivelului EC de K postprandial este prevenit prin eliberarea de insulin postprandial. Insulina stimuleaz ATP-aza Na+/K+ i preluarea intracelular de K independent de glucoz, mai ales la nivel hepatic i muscular. Excreia renal este principala cale de eliminare a K . 90% din K filtrat glomerular este reabsorbit la nivelul tubului contort proximal i ansei Henle. La nivelul tubului contort proximal K este reabsorbit pasiv mpreun cu apa i Na. La nivelul ansei Henle, ram ascendent, K este reabsorbit cu ajutorul multiporterului luminal Na-K-2Cl. O parte din K reabsorbit se rentoarce n tub prin canale de K, dar cea mai mare parte prsete celula la nivelul membranei bazolaterale prin canale de K (flux pasiv) i simporterulului K/Cl. Ram ascendent ans Henle

La nivelul tubului contort distal, K este secretat de ctre celulele principale, dup ce a fost preluat din interstiiu prin intermediul ATP-azeiNa+/K+, de la nivelul membranei bazolaterale, stimulat de aldosteron. Aldosteronul stimuleaz, de asemenea, creterea numrului de canale de K la nivel membranei luminale, favoriznd secreia de K. Nivelul plasmatic al K influeneaz direct secreia de aldosteron de la nivel CSR, independet de sistemul Renin Angiotensin. Celule principale tub contort distal

24

Hiperpotasemia Hiperpoatsemie apare, de obicei, ca urmare a scderii excreiei renale de K sau redistribuiei acestuia ntre spaiul EC i IC. 1.Aportul excesiv de K este foarte rar o cauz de hiperK, deoarece la nivel renal exist mecanisme fine de adaptare a excreiei n funcie de nivelul plasmatic de K i de aportul exogen. Concentraia de K de la nivelul interstiiului corticalei renale este similar cu cea plasmatic, iar activitatea ATP-azei Na+/K+, din membrana bazolateral, este foarte sensibil la aceast concentraie. n plus, hiperpotasemia stimuleaz secreia de Aldosteron, care crete excreia de K. Aportul excesiv de K determin hiperK doar la pacienii cu Insuficien renal. Posibile situaii nsoite de aport excesiv de K: Medicamente ce conin K (penicilina G potasic), terapie iv cu KCl. Transfuzii masive cu snge conservat (K este eliberat din hematiile lizate); Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricie sodat (cardiaci, hipertensivi etc.); 2.Scderea excreiei renale de K - IRA sau IRC; hiperpotasemia la pacienii cu IRC apare cnd rata de filtrare glomerular scade sub 15 ml/min/1,73 m2. - Deficit de mineralocorticoizi: Hipoaldosteronism primar Boala Adisson, Deficit de 21 hidroxilaz, etc. vezi hiponatremia Hipoaldosteronism secundar: AINS, heparin, Inhibitorii enzimei de conversie vezi hiponatremia Hiporeninemie nefropatie diabetic, afeciuni tubulointerstiiale cronice, Insuficien renal moderat, etc. Rezisten la aciunea aldosteronului: Spironolactona este diuretic ce antagonizeaz aldosteronul LES

25

 Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia Pseudohipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-Healy-Gordon) este o afeciune cu transmitere autozomal dominant i manifestri clinice ce debuteaz n adolescen. Este produs de o mutaie la nivelul genelor enzimelor de tip serin-treoninkinaz ce regleaz activitatea transportorilor implicai n reabsorbia de Na i Cl i excreia de K. Mutaia genereaz rezistena canalelor de K la aciunea aldosteronului, pacientul prezentnd hiperpotasemie (inhibat secreia de K) cu acidoz metabolic, dar reabsorbie crescut de Na i Cl, cu RFG normal. Clinic pacienii prezint HTA cu hiperpotasemie. 3. Redistribuia K ntre spaiul EC i IC mecanisme: - Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze, hemoliz, distrugere de celule prin chimioterapie, exerciiu fizic intens. De obicei, post exerciiu fizic, K se rentoarce rapid IC prin aciunea epinefrinei de stimularea a ATPazei Na/K. Stimularea simpatic activeaz ATP-aza Na+/K+ prin intermediul receptorilor 2-adrenergici. - Supradozare de digitalice (digitalicele inhib ATPazei Na/K), administrarea de succinil-colin, argininhidroclorid - Paralizia periodic hiperkalemic este o afeciune cu transmitere autozomal dominant, caracterizat de episoade de slbiciune muscular sever sau paralizie, nsoite de hiperpotasemie. Boala apare datorit unor mutaii ale canalelor de Na voltaj dependente. Canalele de Na rmn active i dup faza 0 a potenialului de aciune, Na continund sa ptrund intracelular, ceea ce genereaz tulburri de repolarizare (miotonii). Dup desfurarea mai multor poteniale de aciune Na se acumuleaz intracelular, cu apariia unei depolarizri excesive. Astfel celulele devin inexcitabile (paralizie). HiperK prin modificarea potenialului membranar de repaus (scdere gradient electric) conduce spre depolarizare mai facil, favoriznd deschiderea canalelor de Na. Episoadele de paralizie nsoesc alimentaia bogat n K i perioada de repaus postexerciiu fizic. - Acidoza metabolic se asociaz de obicei cu hiperK. Creterea nivelului plasmatic de H+ genereaz schimburi transmembranare cu principalul cation intracelular , K+, deoarece H+ este tamponat intracelular de proteinatul de K. Scderea Ph-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/K+ , persistnd astfel efluxul de K. La nivel renal , tubii contori distali i colectori, celulele intercalate de tip A secret H+ prin ATPaza H/K, ATPaza H. Scderea pH ului inhib ATPaza Na/K din membrana bazolateral a celulelor principale din tubii distali, scznd preluarea intracelular de K din spaiul interstiial. Celulele intercalate de tip A

26

Consecinele fiziopatologice ale hiperpotasemiilor Consecinele fiziopatologice sunt reprezentate n principal de afectarea excitabilitii neuromusculare. Efectele hiperpotasemiei se resimt n special la nivelul musculaturii scheletice i activitii cardiace, datorit depolarizrii membranare spontane, susinute i inactivrii canalelor de Na. Simptomatologia muscular variaz de la slbiciune, fasciculaii, pn la paralizie (inclusiv mu chi respiratori), n funcie de severitatea hiperpotasemiei. Modificrile ECG progreseaz de la: unde T ascuite simetrice (frecvent interval QT scurt) lrgirea QRS alungire PR pierdere und P depresie segment ST fibrilaie ventricular, asistolie.

Hipopotasemia Nivelul plasmatic al K se coreleaz slab cu nivelul capitalului total de K , potasemia fiind pstrat n limite normale prin mecanisme de adaptare. Scderea K plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L, reprezint un deficit de 100 200 mEq de K, scderea K sub 3 mEq/L se asociaz cu deficit ntre 200 - 400 mEq. Principalele mecanisme de producere a hipopotasemiei 1. Pierderi renale excesive de K

27

- Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) reprezint sinteza autonom de aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a CSR. Pacienii prezint nivele plasmatice sczute de renin. Etiologie hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn): Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral Clinic sindromul Conn, n funcie de severitatea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice, poate prezenta manifestri cardiovasculare, neuromusculare i renale. Sindromul cardiovascular din hiperaldosteronismul primar este cea mai frecvent forma de prezentare a afeciunii. Pacienii prezint HTA (grade variabile: uoar sever, refractar la tratament) i anomalii ECG datorate hipopotasemie. HTA apare prin reabsorbie important de Na i ap n stadiile iniiale. Dup ce crete volumul circulator, secundar reabsorbie de Na i ap, este stimulat eliberarea de peptide natriuretice, care induc natriurez (fenomen de scpare) ce limiteaz reabsorbia de ap. De aceea, n hiperaldosteronismul primar n absena altor afeciuni nu apar edeme. Pentru formarea edemelor sistemice este necesar prezena a cel puin doi factori patogenici de edem. Sindromul neuromuscular este definit prin manifestri clinice variabil, n funcie de severitatea hipopotasemiei i alcalozei metabolice. Hipopotasemia ntrzie repolarizarea membranei celulare genernd anomalii ECG, slbiciune muscular i tetanie. Alcaloza metabolic este responsabil de hiperexcitabilitatea neuromuscular, deoarece, pentru compensarea alcalozei , crete legarea calciului de albuminele plasmatice i scade nivelul plasmatic de Ca2+ Sindromul renourinar sau nefropatia kaliopenic (form de DI nefrogen) apare mai tardiv n evoluia sindromului Conn i se datoreaz rezistenei la aciunea ADH, cu apariie poliurie, polidipsie i tendin la deshidratare global. Dup instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad. - Hiperaldosteronismul glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism familial de tip 1), afeciune cu transmitere AD, secundar unei mutaii genetice ce genereaz secreie de aldosteron dependent de ACTH (fiziologic ACTH nu controleaz sinteza de aldosteron). Mutaia const n fuzionarea regiunilor reglatorii a genei enzimei 11 hidroxilaza i genei aldosteron-sintetazei, astfel alsoteronul devine sensibil la aciunea ACTH. Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH i amelioreaz simptomele. - Producia n exces de Deoxicorticosteron . DOC este al doilea hormon ca efect mineralocorticoid dup aldosteron. Etiologie: Deficit de 17 hidroxilaz : Pacient cu HTA la pubertate, hipopotasemie, infantilism sexual la fete i pseudohermafrodism la biei. Paceinii prezint hipocortizolemie, care stimuleaz secreia de ACTH, activndu-se la nivelul CSR calea mineralocorticoid Deoxicorticosteron i corticosteron (precursori ai aldosteronului). Iniial se formeaz n exces i aldosteron, dar datorit expansiunii EC sistemul RAA este inhibat, nivelul de aldosteron plasmatic scade, efectul mineralocorticoid datorndu-se, ulterior, DOC. Deficit de 11 hidroxilaz (Hiperplazie adrenal congenital) afeciune cu manifestri clinice din copilrie. Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH, apare astfel hiperplaziei de CSR i hipersecreie de androgeni. Hiperandrogenismul se manifest prin virilizare i pubertate precoce.

28

- Boala Cushing sau hipercortizolism ACTH dependent (tumori hipofizare, producie ectopic de ACTH de obicei tumoral). ACTH are efect de stimulare a produciei DOC, n plus Glucocorticoizii stimuleaz producia hepatic de angiotensinogen. - Hipersecreia de renin aprut secundar scderii presiunii de perfuzie la nivelul aparatului juxtaglomerular, prin ateroscleroz, hiperplazie fibromuscular a arterelor renale, infarct renal, afeciuni parenchimatoase renale. Apare astfel hiperaldosteronism secundar. - Poliuria din IRC (faz poliuric), IRA (faza de reluare a diurezei), diurez osmotic (manitol, glicozurie, cetoacidoz, etc). La pacienii cu cetoacidoz nivelele plasmatice ale K pot fi crescute datorit acidozei, dar capitalul total de K este sczut. - Diureticele, ca i poliuria, genereaz prin creterea filtratului glomerular, scderea reabsorbiei de Na i ap la nivelul tubilor contori proximali i ansei Henle. Creterea fluxului de ap i Na la nivelul tubului contort distal stimuleaz secreia de aldosteron i expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor principale vezi slide 74. 2. Pierderi extrarenale de K: Vrsturi severe Sindroame diareice VIP-oame tumor endocrin pancreatic cu producie excesiv de peptid intestinal vasoactiv (VIP) diaree apoas cronic. n majoritatea situaiilor pierderea extrarenal de K nu este foarte accentuat i contribuie puin la hipopoatsemia. HipoK se datoreaz hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare. 3.Redistribuia K ntre spaiul EC i IC: - Alcaloza metabolic Pentru compensarea alcalozei metabolice apare eflux de ioni de H din celul cu influx de K. Creterea pH-ului intracelular activeaz ATP-azei Na+/ K+. Pentru compensarea alcalozei metabolice la nivelul tubului contort distal este inhibat secreia de hidrogen de ctre celulele intercalate tip A, iar celulele intercalate de tip B, ce realizeaz secreie de bicarbonat, sunt activate. Celulele intercalate de tip A

Celulele intercalate de tip B

29

- Administrarea de insulin exogen fr aport adecvat de potasiu. Pacienii cu DZ dezvolt complicaii acute, com hiperosmolar sau cetoacidoz. Hiperosmolaritatea ce caracterizeaz aceste complicaii detsrmin poliurie osmotic cu pierdere de K. Totui, nivelele plasmatice de K pot s nu reflecte scderea capitalului total de K, deoarece acidoza din cetoacidoza diabetic sau acidoza lactic (generat de hipoxie), pot conduce spre nivele plasmatice normale sau crescute de K. Administrarea de Insulin fr substituie exogen de KCl se poate complica la ce ti pacieni cu instalarea rapid a hipopotasemiei (insulina activeaza ATP Na/K). - Stimularea sistemului nervos simpatic (2-agoniti) poate induce apariia hipoK deoarce epinefrina crete activitatea ATPazei Na/K. Etiologie: Stri postagresive creterea nivelurilor de catecolamine Tireotoxicoz - stimulare -simpatic excesiv 4.Reducerea sever a aportului de potasiu Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce exreia de K de 20 de ori, pentru instalarea hipoK este necesar o reducere marcat a aportului. Totui, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K. Reducerea sever a aportului de potasiu: inaniie ; sindroame de malabsorbie; bolnavi alimentai parenteral, fr aport de K. Alcoolism malnutriie, vrsturi, deshidratare. Consecinele fiziopatologice ale hipopotasemiei Hipopotasemia genereaz disfuncii mutiorganice. Deoarece n hipopoatsemie scade potenialul membranar n repaus (hiperpolarizare) i se prelungete faza de repolarizare a membranei celulare n timpul potenialului de aciune se instaleaz tulburri de ritm i de conducere ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente, subdenivelare segment ST, creterea amplitudinii undelor P i alungirea intervalului PR.

30

Simptomatologia musculara este variabil de la slbiciune, tetanie, rabdomioliz la paralizie. Deoarece nivelul plasmatic al K influeneaz direct, la nivel CSR, sinteza de aldosteron, independent de Renin- Angiotensin, n hipok scade secreia de aldosteron. n hipopoatsemie scade secreia de insulin prin deficitul de depolarizare a membranei celulelor pancreatice (deficit intracelular de K) secundar hipopoatsemiei. n deficitul de depolarizare membranei celulei -pancreatice scade influxul ionilor de calciu ce genereaz exocitoza granulelor secretorii de insulin. Hipopotasemia cronic induce la nivel renal rezisten la aciunea ADH (scade capacitatea de concentrare a urinei ) cu instalarea poliuriei. Hipopoatsemia este nu numai consecin a alcalozei metabolice, ci i cauz a acesteia, deoarece activeaz ATPaza H/K de la nivelul celulelor intercalate de tip A, crescnd secreia de H i reabsorb ia concomitent de bicarbonat. n plus, hipoK stimuleaz amoniogeneza renal , cu generare bicarbonat. Amoniogeneza Tub contort proximal

Glutamina este sintetizat hepatic din amoniac i bicarbonat. Amoniacul este un produs toxic n form liber. Pentru a fi livrat renal trebuie s se transforme n glutamin.

31

Tub contort distal

32