GHIDURI DE ANTIBIOPROFILAXIE PEROPERATORIE A INFEC}IILOR CHIRURGICALE

Dorel S\ndesc

INTRODUCERE. STRATEGIA ELABORRII GHIDURILOR

Infeciile chirurgicale (IC) reprezint o important problem de sntate public, clasndu-se pe locul 2-3 n rndul infeciilor nosocomiale.1,2 Conform US Center for Disease Control and Prevention (CDC), n USA se nregistreaz peste 500.000 de infec ii chirurgicale anual, avnd o inciden de 2-5% n cazul operaiilor extraabdominale curate i de pn la 20% n operaiile intraabdominale.3 IC cresc cu 60% timpul de internare n terapie intensiv, de 5 ori riscul reinternrii i dubleaz riscul de mortalitate comparativ cu pacienii operai care nu se infecteaz.4 De asemenea impactul economic este semnificativ, fiecare IC determinnd o cretere medie a costurilor ntre 3.800-11.000 de USD, n funcie de tipul opera iei chirurgicale. 5 n acest context elaborarea unor ghiduri de antibioprofilaxie este deosebit de important, n vederea scderii incidenei IC, prevenirii apariiei rezistenei la antibiotice i reducerii costurilor.

STRATEGIA DE ELABORARE A GHIDURILOR

1. Consultarea ghidurilor elaborate de principalele societi tiinifice de profil sau de instituii, universiti, spitale de referin: US Center for Disease Control and Prevention3 US National Surgical Infections Prevention Project 4 Surgical Infection Society (SIS)

Infectious Disease Society of America (IDSA) Sanford Guide 20055 Protocoles 2004. Departement dAnestesie-Reanimation. Hopital de Bicetre6 University Hospitals of Cleveland. Deparment of Anesthesiology. http://uhcaanesthesia.com etc. n general, protocoalele propuse de instituiile menionate sunt concordante n ceea ce privete principiile de baz i procedurile recomandate. Unele discrepane n ceea ce privete dozele recomandate, intervalul de administrare sau mai rar antibioticele recomandate sunt nesemnificative, subliniindu-se importana existenei acestor ghiduri i aplicrii corecte a acestora. 2. Adaptarea acestor ghiduri la realitile din ara noastr, innd cont c n unele ghiduri se recomand antibiotice ce nu sunt n uz n Romnia. Am constatat de asemenea c principalul antibiotic din ghidurile internaionale, Cefazolin, a fost retras de pe piaa romneasc de aproape toate companiile farmaceutice, datorit lipsei de utilizare, ceea ce spune foarte mult despre corectitudinea antibioprofilaxiei efectuate n prezent. 3. Discutarea propunerilor de ghiduri cu factorii implicai (medici chirurgi de diferite specialiti, anesteziti-reanimatori) i consultul unui comitet de experi.

CLASIFICAREA TIPULUI DE INTERVENIE CHIRURGICAL {I A RISCULUI IC

Clasificarea Altemeier a interven iilor chirurgicale6 Clasa I Chirurgie curat: plag operatorie nchis n mod primar, nontraumatic, fr semne de inflamaie, nedrenat (sau drenat n sistem nchis);

Clinica ATI Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Victor Babe[ Timi[oara

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

 f r deschiderea unor viscere cu con inut infectant (tub digestiv, ci respiratorii sau genitourinare); greeli de asepsie absente. Clasa II Chirurgie curat contaminat: deschiderea unui viscer cu coninut infectant cu contaminare minim; greeli minore de antisepsie; drenaj mecanic simplu. Clasa III Chirurgie contaminat: contaminare important cu coninut digestiv, biliar sau cu urin non-steril; plgi traumatice recente (<6h); intervenii n prezena unei inflamaii acute nonpurulente; greeli importante de asepsie. Clasa IV Chirurgie murdar sau infectat: plgi traumatice murdare sau tratate tardiv (>6h); inflamaie sau infecie purulent; perforaia unui viscer; pl gi cu esuturi devitalizate sau ischemice. Riscul de IC Scorul NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) Este elaborat de Center for Disease Control and Prevention (CDC), lund n calcul 3 factori de risc, pentru fiecare putndu-se acorda 1 punct:7 Clasa Altemeier III sau IV: 1 punct Clasa ASA III, IV sau V: 1 punct (vezi tab. 1) Durata interveniei depete cu 25% timpul standard stabilit (T point): 1 punct (vezi tab. 2) Tabelul 3 arat riscul IC n funcie de Scorul NNIS.

Tabelul 2. Timpul standard pentru durata interveniei chirurgicale

Intervenia chirurgical T Point (ore) By-pass coronarian 5 Chirurgia tractului biliar, hepatic sau pancreatic 4 Colecistectomie 2 Chirurgie gastric sau intestinal 3 Apendicectomie 1 Laparatomie, hernie, splenectomie 2 Protez articular, chirurgia coloanei 3 Fractur deschis 2 Amputaie membru 1 Histerectomie 2 Cezarian 1 Prostatectomie 4 Nefrectomie 3 Chirurgie intracranian 4 Derivaie ventricular 2 Chirurgie oftalmologic 2 Chirurgie endocrinologic 2

Tabelul 3. Riscul IC

Scorul NNIC (puncte) 0 1 2 3

Riscul IC (%) 1,5 2,6 6,8 13

DEFINIIA I CLASIFICAREA INFECIILOR CHIRURGICALE 7

Cele mai standardizate criterii de definire i clasificare sunt realizate tot de CDC i NNIS. 1. Infecii superficiale ale plgii operatorii Apar n primele 30 de zile dup operaie; Intereseaz pielea i esutul celular subcutanat i Prezint cel puin 1 criteriu din urmtoarele: - drenaj purulent (documentarea prin cultur nu este obligatorie); - culturi pozitive izolate de la nivelul plgii; - cel puin 1 semn de inflamaie (durere, eritem, cldur, fluctuaie sau induraie la nivelul plgii); - plaga este deliberat deschis de ctre chirurg; - medicul curant declar plaga infectat. Infecia nu este considerat superficial dac este localizat la nivelul unei epiziotomii, circumcizii sau arsuri. 2. Infecii profunde ale plgii operatorii Apare n primele 30 de zile dup operaie sau n primul an dac este prezent un implant;

Tabelul 1. Clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologists)

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV Clasa V

Pacient cu stare de sntate bun Pacient cu patologie sistemic uoar, fr afectare funcional Pacient cu patologie sistemic sever, care limiteaz activitatea dar nu este incapacitant Pacient cu patologie sistemic sever ce reprezint o ameninare constant pentru via Pacient muribund, cu probabilitate redus de supravieuire peste 24 de ore

Timi[oara, 2005

 Cuprinde esuturi mai profunde ale plgii (fascia i/sau muchi) i Prezint cel puin 1 criteriu din urmtoarele: - drenaj purulent din plaga profund, dar fr interesare organe/caviti; - fascie dehiscent sau deliberat separat de chirurg datorit semnelor clinice; - abces profund identificat prin examinare direct, examen histopatologic sau radiologic - medicul chirurg declar infecia profund a plgii. 3. Infecia chirurgical de organ/cavitate Apare n primele 30 de zile dup operaie sau n primul an dac este prezent un implant; Intereseaz structuri anatomice nedeschise sau manipulate n timpul operaiei i Prezint cel puin 1 criteriu din urmtoarele: - drenaj purulent de la nivelul unui organ/cavitate; - culturi pozitive izolate la nivelul organului/ cavitii; - identificarea unui abces la nivelul organului/ cavitii prin examinare direct, examen histopatologic sau radiologic; - medicul curant declar diagnosticul.

este s ating n timpul operaiei, nivele serice care s depeasc MIC-ul (Minimum Inhibitory Concentration) microorganismelor ce ar putea fi prezente. Studii experimentale au artat c datorit antibioprofilaxiei, inciziile contaminate au avut o evoluie similar cu cele necontaminate.8 Pe de alt parte, administrarea primei doze post-operator a rezultat ntro rat a IC aproape identic cu a pacienilor care nu au primit antibioprofilaxie.9 3. Durata antibioprofilaxiei. Majoritatea studiilor i protocoalelor arat c antibioprofilaxia dup nchiderea plgii operatorii nu mai este justificat,10 recomandnd ca aceasta s nu depeasc 24 de ore post-operator. Exist ns excepii de la aceast recomandare n unele ghiduri: American Society of Health System Pharmacists (ASHP) recomand 72 de ore de antibioprofilaxie n chirurgia cardiotoracic, acceptnd ns c scurtarea duratei sub 24 de ore este de asemenea corect ; 11 n cazul chirurgiei din clasele III i IV, antibioterapia, dac este instituit precoce (sub 6 ore) are valoare de profilaxie a evolu iei infec iei (plaga fiind deja contaminat) i durata sa poate depi 24 de ore; unele ghiduri6 recomand o durat de 48 de ore pentru antibio-profilaxia n cazul protezelor articulare. Se recomand ca indica ia privind durata antibioprofilaxiei s fie fcut, n foaia de observaie, de ctre medicul anestezist, n consult cu medicul chirurg. 4. Readministrarea intraoperatorie a antibioticului se impune dac durata opera iei depete dublul timpului de njumtire a antibioticului n plasm, cu scopul de a preveni scderea nivelului plasmatic sub MIC-ul microorganismelor.12 5. n situa ia n care recomand rile privind antibioprofilaxia endocarditei bacteriene nu se suprapun cu antibioprofilaxia n funcie de tipul chirurgiei, se va alege aceasta din urm (antibioprofilaxia n funcie de profilul chirurgiei). 6. Marea majoritate a ghidurilor ofer variante de antibiotice din aceea i categorie (de ex. Cefalosporine, peniciline cu inhibitori de betalactamaze etc.). Am considerat cu att mai necesar aceasta n ghidurile noastre, innd cont de problemele privind aprovizionarea constant cu medicamente.

RECOMANDRI GENERALE PRIVIND GHIDURILE DE ANTIBIOPROFILAXIE

1. Antibioprofilaxia este recomandat pentru interveniile chirurgicale din clasa Altemeier I i II. n cazul claselor III i IV antibioterapia are mai degrab un caracter curativ; dac antibioterapia este instituit rapid (n primele ase ore) tratamentul curativ precoce este echivalent cu profilaxia evoluiei unei infecii deja existente. Calea optim de administrare este intravenoas; uneori se recomand administrarea oral. 2. Prima doz de antibiotic se recomand a se administra cu cel mult 60 de minute nainte de incizie, de ctre echipa de anestezie. Cnd este indicat administrarea de Vancomicin sau Fluoroquinolone n perfuzie, aceasta va fi pornit cu cel mult 120 de minute nainte de incizie, recomandndu-se ca s fie terminat n momentul induc iei anesteziei. Scopul administrrii profilactice a antibioticului

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

ANTIBIOPROFILAXIA N FUNCIE DE PROFILUL CHIRURGIEI

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE
Act chirurgical Proteza articular Produs Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Vancomicina Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Vancomicina Posologie * 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h), apoi 1 g la 8 h 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h 1-2 g preop* (reinjectare perop 1g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75g la 2 h) 15 mg/kg preop Vezi seciunea neurochirurgie 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore), apoi 0,75 g la 6 h 600 mg preop (reinjectare 600 mg la 6h) 15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h 2 g preop (reinj ectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h Sau: 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore), apoi 0,75 g la 6 h + 3mg/kg/24h 600 mg preop (apoi 600 mg la 6h) + 3mg/kg/24h 15 mg/kg preop, a poi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h) Sau: 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore), apoi 0,75 g la 6 h 600 mg preop (apoi 600 mg la 6h) + 3mg/kg Durata 48 h 48 h 48 h Doz unic Doz unic Doz unic

Chirurgia ortopedic + material de osteosintez, gref osoas, ligamentoplastie, fractur nchis , artroscopie diagnostic Chirurgia coloanei Fractur deschis (I i II), plag articular , plag n epat, muc tur uman

Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Clindamicina sau: Vancomicina + Metronidazol Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam + Gentamicina Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Metro + Genta Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Metro + Genta Amoxicilina/Clavulanat

48 h 48 h 48 h 48 h 48 h 48 h 48 h 48 h Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic 21 zile 21 zile 15 zile

Fractur deschis III

Politraumatisme cu oc hemoragic, pl gi simple

Mu ctur cine/pisic

Amputa ia
*

15 mg/kg preop + 7 mg/kg preop + 3mg/kg 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h), apoi 1 g la 8 h Sau: 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore), Ampicilina/Sulbactam apoi 0,75 g la 6 h Alergie: Doxiciclina 100 mg preop, apoi 100 mg / 12 h Vezi seciunea chirurgie cardio-toracic i vascular

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

CHIRURGIA PLASTIC I RECONSTRUCTIV

Act chirurgical Chirurgia plastic i reconstructiv : clasa I Altemeier Chirurgia plastic i reconstructiv : clasa II Altemeier Produs Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Clindamicina sau: Vanco Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Clindamicina sau: Vanco + Metro Posologie * 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 600 mg preop 15 mg/kg preop 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore) 600 mg preop 15 mg/kg preop + 7 mg/kg preop Durata Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

Timi[oara, 2005

NEUROCHIRURGIE
Act chirurgical Drenaj intern sau extern Produs Vancomicina + Gentamicina Sau: Oxacilina Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Vancomicina Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Clindamicina sau: Vancomicina Oxacilina Sau: Cefazolina Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Vancomicina Posologie 10 mg + 3 mg n ventriculii cerebrali 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h) 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 15 mg/kg iv preop 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore) 600 mg preop 15 mg/kg iv preop 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h) 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) * 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 15 mg/kg preop Nu necesit antibioprofilaxie 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 15 mg/kg preop 2 g preop, apoi 1 g la 6 h 1,5 g preop, apoi 0,75 g la 6 h 15 mg/kg/12h
*

Durata Doz unic Doz Doz Doz Doz Doz Doz Doz Doz Doz Doz Doz Doz Doz unic unic unic unic unic unic unic unic unic unic unic unic unic

Craniotomie

Neurochirurgia pe cale trans-sfenoidal sau trans-labirintica

Chirurgia coloanei fr material de osteosintez Chirurgia coloanei cu material de osteosintez Chirurgia tumoral a coloanei: biopsie Chirurgia tumoral a coloanei: rezecie tumoral Plgi cranio-cerebrale, fractur de baz craniu cu rinoree

Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Vancomicina Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Vancomicina

Doz unic Doz unic Doz unic 48 h 48 h 48 h

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

CHIRURGIE CARDIOTORACIC I VASCULAR

Act chirurgical Chirurgia cardiac, a aortei, chirurgia vascular a membrelor inferioare i a vaselor mari i chirurgia carotidian cu angioplastie protetic , montarea de stimulator cardiac Chirurgia venoas Amputa ia de membre Produs Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Vanco Posologie 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 15 mg/kg preop Nu necesit antibioprofilaxie 2 g preop, apoi 1 g la 6 h 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore), apoi 0,75 g la 6 h 600 mg preop (apoi 600 mg la 6h) + 3mg/kg/24h 15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h Durata Doz unic Doz unic Doz unic

Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Metro + Genta

48 h 48 h 48 h 48 h Doz unic

Rezecia pulmonar (inclusiv cea videoasistat ) Chirurgia mediastinului Plgi toracice operate Drenajul toracic Mediastinoscopia Chirurgia carotidian
*

Vezi seciunea chirurgia cardiac

Vezi seciunea chirurgia cardiaca Nu necesit antibioprofilaxie Cefazolina Sau: Cefuroxime 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h)

48 h Doz unic Doz unic

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIC I CERVICO-FACIAL

Act chirurgical Chirurgia rinologic cu montarea unui grefon Chirurgia cervico-facial cu deschidere bucofaringian . Chirurgie naso-sinusal cu me aj Produs Cefazolina Sau: Cefuroxime Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Metro + Genta Oral: Amoxicilina Posologie * 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 2 h) 1,5 g preop (rein jectare perop 0,75 g la 2 ore), apoi 0,75 g la 6 h 600 mg preop (apoi 600 mg la 6h) + 3mg/kg/24h Durata Doz unic Doz unic 48 h 48 h 48 h

Chirurgia alveolar. Chirurgia glandelor salivare. Chirurgia velopalatin . Amigdalectomia

15 mg/kg preop, apoi 10 mg/kg/8 h + 7 mg/kg preop, apoi 7 mg/kg la 8 h + 3mg/kg/24h Conform schemei pentru profilaxia endocarditei: 2 g cu 1 or nainte de procedur i 1,5 g la 6 ore dup 2 g im sau iv cu 30 min nainte de procedur 1 g iv infuzie lent 1 or nainte de procedur

Doza se repet dup cum este sprecificat

Parenteral: Ampicilina Alergic la penicilina: Vancomicina Alternativ, la pacieni ce nu prezint hipersensi bilitate de tip imediat la peniciline: Cefazolin Cervicotomia. Extirparea ganglionar
*

Doz unic 1 g iv cu 30 min nainte de procedur Nu necesit antibioprofilaxie

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

CHIRURGIA DIGESTIV
Act chirurgical Chirurgia gastroduodenal (inclusiv gastrotomia endoscopic). Chirurgia biliar (inclusiv colecistectomia laparoscopic ). Chirurgia pancreasului. Chirurgia hepatic . Chirurgia esofagului (fr plastie colic). Hernia/eventraia cu montarea unei plase de substituie Apendicectomia (apendicit acut neperforat) Produs Cefazolin Sau: Cefuroxim Alergie: Clindamicina + Genta sau: Vanco + Genta Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Sau: Cefazolin + Metro Alergie: Metro + Genta 1. Pregtire mecanic 2. Oral Neomicina + Eritromicina Sau: 2. Intravenos Cefazolin + Metro Cefazolin + Metro + Genta Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Metro + Genta Metronidazol Cefazolin + Metro + Genta Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco+ Metro + Genta Vanco Posologie 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 600 mg preop + 3 mg/kg 15 mg/kg preop + 3mg/kg 2 g preop (+ 1 g daca durata este peste 2 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 ore) 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop 7 mg/kg preop + 3mg/kg Durata Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic

Chirurgia colo-rectal electiv

1 g + 1 g la orele 13, 14 i 23 din preziua interventiei 2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop + 3mg/kg 600mg preop (reinjectare 600mg/ 6h) + 3mg/kg 15 mg/kg + 7 mg/kg preop + 3mg/kg 0,5 g preop 1-2 g preop* (reinjectare perop 1 g la 4 h) + 7 mg/kg preop + 3mg/kg 600mg preop (reinjectare 600mg/ 6h) + 3mg/kg 15 mg/kg + 7 mg/kg preop + 3mg/kg 1 g cu 12 ore naintea procedurii Doz unic 24 h 24 h 24 h Doz unic 24 h 24 h 24 h Doz unic

Chirurgia colo-rectal de urgen

Chirurgia proctologic Plgi abdominale penetrante

Montare cateter de dializa peritoneal

*

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg Vanco = vancomicina, Genta = gentamicina, Clinda = clindamicina, Metro = metronidazol

10

Timi[oara, 2005

CHIRURGIA GINECOLOGIC I OBSTETRICAL

Act chirurgical Histerectomie i alte intervenii pe cale vaginal. Histerectomie pe cale abdominal . Chirurgia laparoscopic Cezarian electiv (programat) Produs Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Genta Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Clinda sau: Vanco Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Alergie: Vanco Amoxicilina/Clavulanat Sau: Ampicilina/Sulbactam Doxyciclina Cefazolina Cefazolina Sau: Cefuroxime Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Genta Posologie * 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) 600 mg preop + 3 mg/kg 15 mg/kg preop + 3 mg/kg 1-2 g dup clamparea cordonului 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) dup clamparea cordonului 600 mg dup clamparea cordonului 15 mg/kg dup clamparea cordonului 2 g dup clamparea cordonului 1,5 g dup clamparea cordonului, apoi 0,75 g la 6h 15 mg/kg dup clamparea cordonului 2g 1,5 g 200 mg per os * 1-2 g iv * 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 1,5 g preop (reinjectare perop 0,75 g la 2 h) dup clamparea cordonului 600 mg preop + 3 mg/kg 15 mg/kg preop + 3 mg/kg Nu necesit antibioprofilaxie Nu necesit antibioprofilaxie
*

Durata Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic 24 h 24 h 24 h Doz unic Doz unic 1 or naintea procedurii Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic

Cezarian n urgen (hematom retroplacentar, prociden de cordon ombilical, sac amniotic rupt de >8 h etc.) Revizie uterin ntreruperea sarcinii la cerere Chirurgie mamar : - tumor de sn - reconstrucie mamar - chirurgia plastic a snului - ginecomastie Plastie areolomamelonar Montare de dispozitiv intrauterin
*

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

CHIRURGIE UROLOGIC (Urina steril fr semne clinice i bacteriologice de infecie urinar)

Act chirurgical Rezecia endoscopic a prostatei i a tumorilor vezicale. Proceduri endoscopice n litiaza renal + ureteral Nefrectomie i prostatectomie radical Biopsie prostatic transrectal Cistectomie Protez penian , sfincter artificial. Chirurgia scrotal. Chirurgia incontinenei urinare Uretrotomie, cistoscopie, fibroscopie uretral Produs Cefazolin Alergie: Gentamicina Posologie * 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 3 mg/kg preop
*

Durata Doz unic Doz unic

Cefazolin 1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) Alergie: Gentamicina 3 mg/kg preop Ciprofloxacina 500 mg per os (+ preg tire rectal)

Doz unic Doz unic Doz unic (1 ora naintea procedurii) Vezi chirurgia abdominal , protocoale n chirurgia colo-rectal * Cefazolina 1-2 g preop Doz unic Alergie: Vancomicina 15 mg/kg preop Doz unic Conform schemei pentru profilaxia endocarditei: Amoxicilina 2 g oral cu 1 or nainte de procedur Sau: Ampicilina 2 g iv sau im cu 30 min nainte de procedur Alergie: Vancomicina 1 g iv infuzie lent timp de 1 or nainte de procedur (care s se fi terminat cu 30 min nainte de procedur ) Nu necesit antibioprofilaxie

Doz unic

Litotriie
*

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

11

MANEVRE ENDOSCOPICE I RADIOLOGIE INTERVENIONAL

Act chirurgical Endoscopia de c i biliare pentru diverse procese obstructive. Scleroza de varice esofagiene. Ligatura de varice esofagiene sngerande. Gastrostomie endoscopic ERCP Radiologie intervenional Produs Ciprofloxacina Posologie 750 mg oral cu 2 h naintea procedurii Durata Doz unic

Sau: Cefazolina Alergie: Clinda + Genta sau: Vanco + Genta Ciprofloxacina

1-2 g preop (reinjectare perop 1 g la 4 h) 600 mg preop + 3 mg/kg 15 mg/kg preop + 3 mg/kg 750 mg oral cu 2 h naintea procedurii Nu necesit antibioprofilaxie

Doz unic Doz unic Doz unic Doz unic

Cefazolin 1 g la pacieni ce cntresc mai puin de 80 Kg i 2 g la pacieni ce cntresc peste 80 Kg

CHIRURGIE OFTALMOLOGIC
Implant ocular, cataract diabetic Plgi oculare Alte tipuri de chirurgie de corec ie Fluorochinolon per os Fluorochinolon Nu necesit antibioprofilaxie Doz unic 24 h

Timpii de njumtire plasmatic pentru principalele antibiotice utilizate n profilaxie\

Antibiotic Oxacilina Amoxicilina/Cl avulanat Cefazolin Cefamandol Cefuroxim Cefoxitin Cefotetan Eritromicina T1/2 (ore) 0.5 1 1 1,5 2 1,5 2 1 pn la 1,5 1 3 4.5 1,5

12

Timi[oara, 2005

CONDIII I PROCEDURI N CARE ESTE/NU ESTE INDICAT ANTIBIOPROFILAXIA PENTRU PREVENIREA ENDOCARDITEI BACTERIENE
Situaii n care profilaxia endocarditei bacteriene este recomandat
Afec iuni cardiace asociate cu endocardita * - afeciuni cu risc nalt: - proteze valvulare proteze biologice i homogrefe, ca i proteze mecanice - endocardita bacterian n antecedente - afeciune cardiac congenital cianogen complex (ex.: ventricul unic, transpozi ie de mari vase, tetralogia Fallot) - unturi sau conducturi pulmonare construite chirurgical - afeciuni cu risc moderat: - majoritatea celorlalte boli cardiace congenitale sau defectelor valvulare dobandite; cardiomiopatia hipertrofic; prolapsul mitral cu regurgitare Proceduri dentare sau alte proceduri n care profilaxia trebuie considerat la pacieni cu afeciuni cardiace cu ris c moderat sau nalt - dentare: - extrac ii, proceduri periodontale* - implant, tratamentele de canal, montarea de dispozitive antibiotice subgingivale - benzi ortodontice ini iale; administrarea de anestezic local intraligamentar - proceduri de cur are a dinilor/implanturilor n situaia n care este anticipat sangerare - respiratorii: - tosilectomie/adenoidectomie, chirurgia la nivelul mucoasei respiratorii, bronhoscopia rigid - gastro-intestinale: - scleroterapia varicelor esofagiene; dilataia de stricturi esofagiene; ERCP cu obstrucie biliar - chirurgia tractului biliar; chirurgia pe/prin mucoasa intestinal - genito-urinare: - chirurgia prostatei; cistoscopia; dilataia uretrei sc

Situaii n care profilaxia endocarditei bacteriene nu este recomandat

Afec iuni cardiace cu risc neglijabil (similar cu populaia ce nu prezint afeciune cardiac): - defect septal atrial (ostium secundum) sau defect septal atrial/ventricular reparat, sau persisten a de duct arterial (dup vrsta de ase luni) - by-pass coronarian n antecedente; prolaps mitral f r insuficien mitral - sufluri cardiace fiziologice, func ionale, sau inocente - febra Kawasaki sau febra reumatic n antecedente f r disfunc ie valvular - prezen a de stimulatoare cardiace (de toate tipurile) i defibrilatoare implantate Proceduri dentare sau alte proceduri n care profilaxia nu este necesar - dentare: - umplerea cavit ilor cu anestezic local - montarea de pun i cauciucate, ndep rtarea firelor de sutur, ndep rtarea aparatelor ortodontice - ajustari ortodontice, radiografii dentare - lefuirea dintilor primari - respiratorii: ** - intuba ia traheal, bronhoscopia cu bronhoscop flexibil , montarea tubului de timpanostomie - gastro-intestinale: ** ** - echografia cardiac transesofagiana , gastro-duodenoscopia fr prelevarea de biopsie - genito-urinare: ** ** - histerectomia pe cale vaginal , na terea vaginal , opera ia cezarian - n cazul n care nu sunt infectate: cateterizarea vezicii urinare, dilata ia i curetajul uterin, avortul terapeutic, ligatura tubar, inser ia/ndep rtarea dispozitivului intrauterin - altele: - cateterismul cardiac, angioplastia cu balon, implantarea de stimulator cardiac sau defibrilator, montarea de stent cronarian - biopsia cutanata, circumcizia

Unele surse recomand ca pentru aduli profilaxia naintea procedurilor dentare s fie realizat doar pentru extracii i chirurgie gingival (incluznd nlocuirea implantului) i doar pentru pacieni cu valve cardiace protetice sau endocardit n antecedente ** Profilaxia este opional la pacienii cu risc nalt
*

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

13

REGIMURI ANTIBIOTICE RECOMANDATE PENTRU PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE*

Doze pediatrice (a nu se depi n nici un caz dozele pentru aduli) Proceduri dentare i la nivelul tractului respirator superior ce produc bacteriemie (tonsilectomie, bronhoscopie, intubaie nazal, montarea sondei nazo-gastrice) Oral Amoxicilina 2 g cu 1 or nainte de procedur i 50 mg/kg cu 1 or nainte de procedur 1,5 g la 6 ore dupa Parenteral Ampicilina 2 g im sau iv cu 30 min nainte de 50 mg/kg im sau iv 30 min nainte de procedur procedur 1 g iv infuzie lenta 1 or nainte de 20 mg/kg iv infuzat lent timp de o or Alergic la penicilina: Vancomicina procedur ncepnd cu o or nainte de procedur Alternativ, la pacien i ce nu prezint 1 g iv cu 30 min nainte de 25 mg/kg iv cu 30 min nainte de procedur procedur hipersensibilitate de tip imediat la peniciline: cefazolin Proceduri gastro-intestinale i genito-urinare (chirurgia tractului gastro-intestinal sau a celui genito-urinar, sau instrumentarea sau chirurgia unui esut posibil contaminat cu coninut gastro-intestinal sau genito-urinar) Pacieni cu risc nalt Ampicilina 2 g im sau iv sau im cu 30 min 50 mg/kg im sau iv 30 min nainte de nainte de procedur procedur 1,5 mg/kg im sau iv 30 min nainte de 1,5 mg/kg (a nu se depasi 120 mg) PLUS Gentamicina procedur im sau iv 30 min nainte de procedur PLUS Amoxicilina 1 g oral 6 ore mai trziu (sau repet 25 mg/kg oral 6 ore mai trziu (sau repet ampicilina 1 g iv sau im) ampicilina 25 mg/kg iv sau im) Pacieni cu risc nalt alergici la ampicilina/amoxicilina Vancomicina 1 g iv infuzie lenta 1 or nainte de 20 mg/kg infuzie lent 1 or nainte de procedur procedur 1,5 mg/kg im sau iv 30 min nainte de 1,5 mg/kg (a nu se depi 120 mg) PLUS Gentamicina procedur im sau iv 30 min nainte de procedur Pacieni cu risc moderat Amoxicilina 2 g oral cu 1 or nainte de 50 mg/kg oral cu 1 or nainte de procedur procedur 2 g iv sau im cu 30 min nainte de 50 mg/kg iv sau im cu 30 min nainte de SAU Ampicilina procedur procedur Pacieni cu risc moderat alergici la ampicilina/amoxicilina 20 mg/kg infuzie lent 1 or nainte de Vancomicina 1 g iv infuzie lenta timp de 1 or procedur (care s se fi terminat cu 30 min nainte de procedur (care s se fi nainte de procedur ) terminat cu 30 min nainte de procedur)
*

Doze pentru pacieni aduli

Cefalosporinele frecvent utilizate nu sunt recomandate. O doz unic administrat parenteral este probabil adecvat pentru ca cele mai multe bacteriemii dup diverse proceduri orale i diagnostice sunt de scurt durat. Totui, una sau dou doze ulterioare pot fi administrate la 8-12 ore dup procedur la pacieni speciali cum sunt cei spitalizai i care sunt considerai a fi cu risc crescut.

ALTE MSURI PENTRU PROFILAXIA IC

1. Administrarea de oxigen suplimentar perioperator Un studiu dublu-orb pe 800 de pacieni supui chirurgiei colo-rectale a artat o inciden mai sczut a IC la cei care au respirat intraoperator i n primele dou ore postoperator oxigen inspirator cu o concentra ie de 80% comparativ cu cei cu o concentraie inspiratorie de 35% (5,2% vs. 11,2%, p = 0,01).14 2. Controlul strns al glicemiei per-operator Glicemia mai mare de 200 mg% per-operator

s-a dovedit un factor de risc pentru IC. ntr-un alt studiu prospectiv pe 2467 pacien i diabetici cu chirurgie cardiac, administrarea peroperatorie de insulin subcutanat vs. intravenos pentru controlul glicemiei a determinat o rat mai mare a IC.15-17

CONCLUZII
Antibioprofilaxia adecvat asigur concentraii optimale ale antibioticului n snge, esuturi i plaga operatorie, pe ntreaga perioad n care exist riscul unei contaminri bacteriene, avnd un important rol n reducerea ratei infeciilor chirurgicale. Aplicarea ghidurilor de antibioprofilaxie este de

14

Timi[oara, 2005

natur s determine pe lng reducerea ratei IC i prevenirea apariiei rezistenei la antibiotice i reducerea costurilor. Desigur, antibioprofilaxia corect trebuie integrat ntr-un ansamblu mai larg de msuri destinate reducerii infeciilor chirurgicale (controlul strict al glicemiei, administrarea de oxigen perioperator, msuri de dezinfecie i asepsie adecvate la nivelul zonei operatorii i a echipei chirurgicale, condiii optime n blocul operator, hemostaz adecvat, scurtarea duratei inter-veniei chirurgicale, ndeprtarea prului din zona inciziei prin tiere i nu prin radere, etc.). Un aspect deosebit de important este reprezentat de msurile luate n vederea implementrii ghidurilor n practica medical, dintre care menionm: implicarea a ct mai muli membri ntr-o echip pluridisciplinar de realizare a ghidurilor, diseminarea eficient i clar a informaiei, analiza rezultatelor i beneficiilor aduse de aplicarea lor.

BIBLIOGRAFIE
1. National Nosocomia Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986 April 1996. Ann J Infect Control 1996; 24: 380-8. 2. Burke JP. Infection control a problem for patient safety. N Engl J Med 2003; 348: 651-6. 3. Center for Disease Control and Prevention, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Ann J Infect Control 1999; 27: 97-134. 4. Bratzler DW, et al for The Surgical Infection Prevention Guide-

lines Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004:38:1706-15. 5. Gilbert DN,et al. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2005, 35th edition, p.123-30. 6. Protocoles 2004, Departement dAnesthesie-Reanimation, Hopital de Bicetre, MAPAR Editions, 2004, p.356-82. 7. Kirkland KB, et al. The impact of surgical-site infections n the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725-30. 8. Culver DH, Horan TC, et al. Surgical wound infection rate by wound class, operative procedure, and patient risk index. Ann J Med 1991; 91 (suppl 3B): S152-S157. 9. Polk HC, et al. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery 1969; 66: 97-103. 10. Stone HH, et al. Antibiotic prophylaxis n gastric, biliary and colonic surgery. Ann Surg 1976; 184: 443-52. 11. Antimicrobial prophylaxis n surgery. Med Lett Drugs Ther 2001; 43: 92-7. 12. American Society of Health - System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis n surgery. Ann J Health System Pharm 1999; 56: 1839-88. 13. Scher KS. Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis. Ann Surg 1997; 63: 59-62. 14. Grief R, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N Engl J Med 2000; 342: 161-7. 15. Zerr KJ, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection n diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 63: 356-61. 16. Furnary R, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection n diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352-60. 17. Lathan R, et al. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 607-12.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

15