Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
REZU ELENA
DATE GENERALE
fasciita eozinofilic (FE) i sindromul mialgie eozinofilie (SME)
prognostic bun
descris pentru prima dat n 1974 de ctre Shulman este o boal rar afecteaz mai frecvent rasa alb dect celelalte rase mai frecvent la femei dect la brbai (date controversate)
poate apare la orice vrst, ns cel mai adesea vrsta de debut este de 40 50 ani
posibili factori declanatori: exerciiul fizic viguros sau traumatismul (la 30-50% din pacieni)
EOZINOFIL
FIBROBLAST
activat sub aciunea IL5 (mononuclearele pacienilor cu fasciit eozinofilic sintetizeaz cantiti crescute de IL5) dup activare elibereaz proteina bazic major expresie crescut a TGF- (transforming growth factor) la nivelul eozinofilelor tisulare
sub aciunea proteinei bazice majore sintetizeaz cantiti crescute de IL6 cu rol proinflamator fibroblatii din esutul afectat: produc colagen n exces au expresie crescut a genelor pentru TGF- i CTGF (connective tissue growth factor) cu rol fibrozant
infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, histiocite i eozinofile la nivelul fasciei profunde i a esutului subcutanat adiacent dei inflamaia se poate extinde i n perimisium i epimisium, inflamaia muscular/degenerarea/regenerarea miocitelor lipsesc
o n faza cronic:
leziunile inflamatorii sunt treptat nlocuite de scleroz cu ngroarea fasciei i a esuturilor perifasciale scleroza devine dens, cu benzi de colagen hialinizat dispuse paralel i mici insule de celule adipoase prinse ntre aceste benzi
Fasciit eozinofilic la o pacient de 76 de ani. Fig. A. Aspect clinic (tegument ngroat, sclerotic la nivelul antebraului) Fig. B. Aspect histologic (zone de scleroz la jonciunea derm-hipoderm, fascie ngroat i infiltrat inflamator interstiial care se extinde spre fascie i muchi)
debutul bolii este cel mai adesea brutal, n majoritatea cazurilor fiind dup un efort fizic intens afectarea cutanat i articular reprezint principalele manifestri ale fasciitei eozinofile lipsesc de regul att manifestrile sistemice ct i afectarea organelor interne (plmn, cord, tub digestiv), elemente care difereniaz fasciita eozinofil de sclerodermia sistemic n tabloul clinic, la fel ca i n cel histologic, se recunosc dou stadii: 1. stadiul acut, inflamator 2. stadiul cronic, fibrotic
distribuia manifestrilor cutanate este bilateral i simetric intereseaz cel mai frecvent membrele superioare i uneori pe cele inferioare, trunchiul i gtul
Alte modificri cutanate raportate n literatur: o urticarie o hiperpigmentare o vitiligo o alopecie o lichen sclerosus/atrophicus
http://images.rheumatology.org
Fasciit eozinofilic. Se observ tegumentul ngroat cu aspect de coaj de portocal, precum i depresiunile longitudinale de-a lungul traiectului venos (groove sign)
Artrita: poate apare n 40% din cazuri cel mai frecvent intereseaz: genunchii, pumnii, articulaiile mici ale minilor i picioarelor
prezent la 61-83% din pacieni gradul eozinofiliei este variabil n timp, chiar n absena terapiei la 18- 67% din pacieni aspect policlonal, creterea IgG n 29-70% din cazuri
hipergamaglobulinemie
VSH crescut
enzime musculare normale anticorpi antinucleari de regul abseni; cnd sunt prezeni nu au utilitate
FASCIIT EOZINOFILIC
+
EXPLORRI DE LABORATOR Hipereozinofilie Hipergamaglobulinemie policlonal VSH crescut
www.nynas.com
+
ASPECT BIOPTIC SUGESTIV
www.dermpedia.org
Izolat, de sine stttoare Asociat cu alte afeciuni non maligne sau maligne (fasciit eozinofilic paraneoplazic)
boli hematologice (pot fi prezente pn la 10% din pacieni) o anemie aplastic/anemie hemoltic
o trombocitopenii o mielodisplazii o leucemie
o limfom
o gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat/mielom multiplu
tiroidit autoimun
Sclerodermia
Forma sistemic Forma localizat (liniar, morfee)
necunoscut
L-triptofan
epidemic
Alte boli caracterizate prin creterea numrului de eozinofile n snge sau la nivel tisular:
modalitile de evoluie a bolii sunt: remisiune clinic spontan sau sub tratament n aproximativ 2 - 5 ani, dei se pare c modificrile histopatologice de fibroz fascial pot persista mai mult timp evoluie ondulant, cu perioade de remisiune i recdere boal activ persistent ntr-un procent foarte mic de cazuri factorii clinici care se asociaz cu persistena fibrozei sunt: debut la vrst mic (sub vrsta de 12 ani) modificri cutanate morfee like interesarea trunchiului prezena anatomopatologic a fibrosclerozei la nivelul dermului
esuturilor moi periarticulare apare la 50 75% dintre pacienii cu fasciit eozinofilic poate interesa: coate, pumni, genunchi, umeri, dar i articulaiile mici ale minii (mn cu aspect de ghear) disfuncie ventilatorie de tip restrictiv apare n cazul interesrii extinse a trunchiului cu limitarea expansiunii toracice sindroame de compresiune sindromul de canal carpian poate apare la 16 23% din pacieni sindromul de canal tarsian
remisiunea fibrozei, previne apariia manifestrilor hematologice sau modific pe termen lung evoluia bolii (lipsesc studiile controlate, recomandrile actuale fcndu-se pe baza cazurilor clinice izolate sau a seriilor de cazuri)
nu exist ntotdeauna corelaie direct ntre activitatea clinic a bolii i
modificrile de laborator: dei rspunsul clinic apare n cteva sptmni de la iniierea terapiei, VSH-ul crescut i hipergamaglobulinemia pot persista pn la 12 luni
1. Glucocorticoizi reprezint medicaia de baz n fasciita eozinofilic dozele de prednison recomandate n literatur variaz ntre 20-60mg/zi evaluarea rspunsului la tratament se face: clinic: o remiterea edemului - n primele 4 sptmni de la nceperea terapiei o reducerea induraiei i a contracturilor articulare dup 3-6 luni de tratament paraclinic: o hipereozinofilia se remite de obicei rapid (poate preceda remisiunea clinic) o lipsa declinului rapid i marcat a numrului de eozinofile n periferie este indicator al unei corticoterapii inadecvate uneori la tentativa de oprire a corticoterapiei apar recderi, nct unii pacieni necesit terapie prelungit cu glucocorticoizi
2. Medicaia de a doua linie se recomand la pacienii cu rspuns insuficent/lipsa rspunsului la corticoterapie se pot utiliza: metotrexat azatioprin ciclosporin hidroxiclorochin ageni anti TNF- (date recente) n cazurile refractare, severe
TRATAMENT CHIRURGICAL
fasciectomie n cazurile de contractur sever articular
octombrie 1989 n New Mexico au aprut primele 3 cazuri de boal acut, necunoscut, caracterizat prin mialgii intense nsoite de hipereozinofilie
noiembrie 1989 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) elaboreaz criteriile de diagnostic pentru sindromul mialgie-eozinofilie (SME)
n urmtorii doi ani sunt raportate n SUA 1500 de cazuri frecven mai mare la femeile caucaziene cu vrst peste 35 de ani
evideniind prezena a dou substane contaminante: etiliden bis (L-triptofan) (un dimer al triptofanului) i (fenilamino)alanina doza zilnic medie administrat de L-triptofan a fost de 1500 mg primele simptome au aprut, n medie, la 127 de zile de la prima administrare de Ltriptofan doar 56% din persoanele care au consumat L-triptofan cu respectiva marc au dezvoltat SME exist i ali factori care in de organismul gazd cu rol n precipitarea apariiei bolii
1. Ipoteza rolului histaminei consumul crescut de triptofan inhib degradarea histaminei creterea activitii histaminei hipereozinofilie i mialgie
2. Ipoteza contaminanilor in vitro etiliden bis (L-triptofan) stimuleaz proliferarea fibroblatilor i sinteza de colagen injectarea aceleiai substane determin inflamaie la nivelul dermului, fasciei i perimisium-ului la oareci
serotonin
kinurenin
acid quinolinic
n cantiti crescute (ex. tumori carcinoide) determin: mialgii artralgii modificri cutanate scleroderma-like
hiperplazia celulelor endoteliale cu tumefacie i necroz infiltrat inflamator cu limfocite, histiocite i rare eozinofile la nivelul esutului conjunctiv, a nervilor i muchilor (infiltrate frecvent perivasculare)
Manifestri musculo-articulare Manifestri cutanate Manifestri neurologice Manifestri pulmonare Manifestri digestive
cu debut brutal severe, incapacitante, cu tendin la agravare n primele sptmni intereseaz cel mai frecvent musculatura umerilor, a spatelui i a membrelor inferioare pot cpta aspect de cramp muscular (interesnd inclusiv musculatura abdominal) aprut spontan sau la micare se pot croniciza
Manifestri articulare artralgii interesnd mai ales articulaiile mari artrita este rar
apar dup aproximativ 3 sptmni de la instalarea mialgiilor sunt reprezentate de: erupie cutanat
sub form de macule de diferite dimensiuni, urticarie, dermografism, plci eritematoase predomin n fazele iniiale de boal se remit, n medie, dup 3 luni
similar fasciitei eozinofile apare la o treime dintre pacienii cu SME, tardiv n evoluia bolii, avnd tendin la persisten sclerodactilia i fenomenul Raynaud, de regul, lipsesc
ngroare tegumentar
Manifestri pulmonare
survin de obicei dup 2-3 sptmni de la apariia mialgiilor sunt autolimitate, avnd o durat, n medie, de 3 luni pot apare: pneumonit interstiial revrsat pleural hipertensiune arterial pulmonar (cazuri rare)
Manifestri digestive
alte date de laborator: enzime musculare: CPK are valori crescute doar la 10% din pacieni aldolaza este crescut n jumtate din cazuri uoar/moderat cretere a transaminazelor n 40% din cazuri VSH crescut (ns cu valori sub 50mm/1h) la o treime din pacieni anticorpi antinucleari (cu aspect ptat n imunofluorescen) pot fi prezeni n titru mic (semnificaie incert)
n fragmentul cutanat:
Conform CDC, criteriile pentru diagnosticul sindromului mialgie-eozinofilie sunt: 1. numr de eozinofile n periferie peste 1000/mm3 2. mialgie sever, incapacitant
3. excluderea altor boli infecioase sau neoplazice care ar putea determina modificrile de la punctele 1) i 2)
majoritatea pacienilor continu s aib simptome la 3-4 ani de la debutul bolii (fatigabilitate, mialgii persistente/crampe musculare, parestezii) doar 10% din pacieni se recupereaz n totalitate se asociaz cu prognostic negativ urmtoarele: afectarea organelor interne afectarea neurologic ngroarea/indurarea tegumentar
nu sunt terapii cunoscute pn n prezent care s amelioreze evoluia natural a bolii tratamentul medicamentos este cu viz simptomatic: antalgice uzuale, AINS se pot utiliza corticoizi (prednison 60mg/zi) la pacienii n faza acut, ns rspunsul nu este la fel de spectaculos ca n fasciita eozinofilic simptomatologia cronic este extrem de rezistent la tratament terapia ocupaional i kinetoterapia sunt utile pentru ameliorarea prognosticului funcional
CONCLUZII (I)
Fasciita eozinofilic (FE) i sindromul mialgie eozinofilie (SME) sunt considerate boli scleroderma like, alturi de: sindromul uleiului toxic, scleromixedemul, scleredema adultorum Buschke, sindromul fibrozant nefrogenic FASCIITA EOZINOFILIC
se caracterizateaz prin inflamaia i ngroarea fasciei profunde (fasciit) n asociere cu
hipereozinofilie periferic
este o boal rar, afectnd cu precdere rasa alb i sexul masculin, vrsta de debut fiind
preponderent la 40 50 ani
etiologia nu este cunoscut (factori infecioi sau medicamentoi), ns n jumtate din
CONCLUZII (II)
prognosticul bolii este bun dei remisiunea poate fi spontan, muli pacieni necesit tratament, glucocorticoizii reprezentnd medicaia de baz n cazurile rezistente se poate folosi medicaia de linia doua: metotrexat, azatioprin, hidroxiclorochin, ciclosporin, terapie anti TNF- (recomandri efectuate pe baza cazurilor clinice izolate) SINDROMUL MIALGIE EOZINOFILIE afeciune manifestat prin mialgii intense asociate cu hipereozinofilie survenite n urma consumului de L-triptofan frecven mai mare la femeile caucaziene cu vrst peste 35 de ani n 86% din cazuri agentul cauzal a fost L-triptofanul cu rol n patogenia bolii sunt: metaboliii toxici, contaminanii din procesul de prelucrare a L-triptofanului i creterea nivelului histaminei consecutiv ingestiei crescute de Ltriptofan manifestrile clinice sunt multiple: musculo-articulare, cutanate, neurologice, pulmonare, digestive diagnosticul pozitiv are la baz criteriile elaborate de CDC: numr de eozinofile n periferie peste 1000/mm3, mialgie sever, incapacitant, excluderea altor boli infecioase sau neoplazice care ar putea determina modificrile anterior menionate doar 10% din pacieni nu mai au simptome reziduale la 3-4 ani de la debutul bolii ntreruperea administrrii de L-triptofan reprezint principala msur terapeutic
BIBLIOGRAFIE (I)
Baumann F, Brhlmann P, Andreisek G, Michel BA, Marincek B, Weishaupt D MRI for Diagnosis and Monitoring of Patients with Eosinophilic Fasciitis AJR January 2005 vol. 184 no. 1 169-174 Cardozo TJ Eosinophilic fasciitis Dermatology Online Journal 9(4): 33
Khanna D, Agrawal H, Clements PJ Infliximab may be effective in the treatment of steroidresistant eosinophilic fasciitis: report of three cases, Rheumatology (2010) 49 (6): 1184-1188. doi: 10.1093/rheumatology/keq062
Endo Y, Tamura A, Matsushima Y, Iwasaki T, Hasegawa M, Nagai Y. Eosinophilic fasciitis: report of two cases and a systematic review of the literature dealing with clinical variables that predict outcome. Clin Rheumatol. Sep 2007;26(9):1445-51. [Medline] Granter SR, Barnhill RL, Duray PH. Borrelial fasciitis: diffuse fasciitis and peripheral eosinophilia associated with Borrelia infection. Am J Dermatopathol. Oct 1996;18(5):465-73. [Medline]. Martin RW, Duffy J, Engel AG, et al. The clinical spectrum of the eosinophilia-myalgia syndrome associated with L-tryptophan ingestion. Clinical features in 20 patients and aspects of pathophysiology. Ann Intern Med. Jul 15 1990;113(2):124-34. Medsger Jr TA, Diamond HS Eosinophilic fasciitis. Eosinophilia-Myalgia Syndrome http//emedicine.medscape.com
BIBLIOGRAFIE (II)
Seibold JR Eosinophilic fasciitis. Eosinophilia-myalgia syndrome. In: Harris ED, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:1635-44
Silver RM. Pathophysiology of the eosinophilia-myalgia syndrome. J Rheumatol Suppl. Oct 1996;46:26-36 Varga J, Paller AS Localized forms of scleroderma, scleroderma-like syndromes and coutaneous fibroses in in Rheumatology e-dition, 4th Edition Elsevier By Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman Watts R, Clunie G, Hall F, Marshall T: Eosinophilic fasciitis. Eosinophilia-myalgia syndrome and toxic oil syndrome Oxford desk reference: Rheumatology2009