TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
 doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

 2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice
La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
– – – – – continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
– – – – – – – – anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

renale .greturi .Circumstantele: .agentul vulnerant .hematurie / anurie .varsaturi . Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 5.dispnee .toracice 3.durere .OBIECTIVELE ANAMNEZEI 1. Teren pulmonar : . Simptome .tuse .cauza .melena .abdominale -durere .hemoptizii .pozitia corpului 4.oprire tranzit intestinal . Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 2.hematemeza .

EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA .

.Volet mobil  Retractie muschi intercostali….Emfizem pulmonar  Agitatie………………………………....…. Asfixie traumatica  Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br.Leziune traheo-bronsica  Miscare paradoxala……….Insuficienta respiratorie acuta  Paloare……………………………..………Obstacol traheobronsic  Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………..……….…………....INSPECTIA  Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica  Torace globulos………………………..….Hipoxie  Torpoare………………….…..  Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……..…...Soc  Cianoza generala………………………..Hemoragie  Hemoptizie…………………….Tamponada cardiaca ...

Revarsat Morell-Lavalee  Depresiune in inspir + expansiune in expir….Volet ..…………Fractura  Crepitatie gazoasa………………..Emfizem subcutanat  Fluctuenta……………………….PALPAREA  Durere in punct fix………………..…………..………….

Pneumotorax / Gastrotorax  Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax  Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica .PERCUTIA  Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax  Timpanism…………………………….

AUSCULTATIA  Stridor ...Pneumotorax / Hemotorax masiv  Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac  Zgomote hidroaerice……………….secretii bronsice) .Hernie diafragmatica  Raluri bronsice…………………….. wheezing…………………Obstacol traheobronsic  Murmur vezicular abolit………….Inundare bronsica (sange.suc gastric.

Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm………………………………………….EXAMENUL RADIOLOGIC                Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa……………………………….....Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal….Glont / schija Opacitate difuza………………………………………………..Hematom pulmonar Opacitate segm.Pneumoperitoneu ... lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale……………………………….Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/....Hemopneumotorax Opacitate metalica……………………………………………....hernie Hipertransparenta subfrenica………………………………….Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar…………….

CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI .

VOLETUL COSTAL 5. HEMOTORAXUL MASIV 6. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3. TAMPONADA CARDIACA . OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4.AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1.

RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA . RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. CONTUZIA PULMONARA 5.ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. CONTUZIA MIOCARDICA 3.

PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2. LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. FRACTURI COSTALE SIMPLE 4. HEMOTORAXUL REDUS 3.ALTE AFECTIUNI 1. ASFIXIA TRAUMATICA 7. CONTUZIA DE PERETE TORACIC .

FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati.fracturi la nivel condrocostal.atelectazie.examen atent al abdomenului • consecinte . hepatice si renale .impact puternic. potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice. ineficienta tusei. condrosternal .durere.combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile . afectarea mecanicii ventilatorii . pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament .duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice .si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste . procentul real este mai mare (disjunctiile .

consolidate . emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fractura primei coaste. detaliu Fracturi vechi.Fracturi arc lateral.

toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare . depresiune. cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala. antialgice.repaus. tumefactie. leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal.FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni . tcc. crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare .reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice .contuzie miocardica. fracturi costale.

.

maxilar.OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie : nas • Patogenie : fractura nas. mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara .

DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor. galgait. horcait. sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv .

TRATAMENT • • • • oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie .

suspiciune fractura coloana cervicala .manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B. Orotraheala : insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura .1. Intubatie A.respiratie spontana prezenta . Nazotraheala : .

este evitata glanda tiroida 3.2.intubatie orotraheala imposibila .fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : . pe ac b. chirurgicala In caz de : .traumatism facial . Cricotiroidotomie a.tehnic mai simpla . Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza .

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea – cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta .

cianoza generalizata . imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic .dispnee severa .murmur vezicular absent .deviatia traheei pe partea opusa .colabarea totala a plamanului + hipertransparenta .hipotensiune .deplasarea mediastinului si cordului .transmitere vibratii vocale abolita .turgescenta jugularelor .comprimarea plamanului contralateral .Clinic .emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie. hipovolemie.hipersonoritate . zgomot.deplasarea matitatii cardiace .

radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga .Balans mediastinal .

deget de manusa .c.TRATAMENT 1. Pleurotomia minima in spatiul V i.c.pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) . .largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2. Prim ajutor : .trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i. Spital : a. pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.incizie in spatiul II i.Toracotomie in caz de : . +/.neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia) .c.

PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala. • Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta. Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice. .

Clinic durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta Radiologic colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/.corp strain .

.

acoperire plaga + tub 2.acoperire plaga cu manusa crestata .TRATAMENT 1.acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi .pleurotomie + tratarea plagii . Spital : .toracotomie daca : hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont . Prim ajutor : .

• Atentie : – PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale. ventilatia mecanica ) • Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape .

(500 – 1500 =mediu. plaman contralateral - .HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. cord . sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut .comprimare si deplasare plaman. mediastin.

in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar .opacitate lichidiana cu curba Damoisseau .mediastin deplasat contralateral .Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent Radiologic .in ortostatism : .

limita orizontala de separare aer-lichid .curba Damoisseau Hidropneumotorax .Hidrotorax .

pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.Toracenteza • Evidentiaza sange lacat.VI i. ( in singerarile masive ce continua.c. sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : . pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand . .c.IV – V i.

Metode : 1. Pleurotomia 2. Toracotomia daca : – hemotorax peste 2000 ml – hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore – pacient instabil hemodinamic – leziuni de cord sau vase mari – hemotorax coagulat – hemotorax asociat cu hernie difragmatica . Obiective : – suprimarea compresiei – oprirea hemoragiei – prevenirea complicatiilor 2.TRATAMENT 1.

COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial. .

montare de cateter venos central) • rx. CT. implantarea capatului distal in vena azigos. in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale. limfografie • toracenteza .lichid lactescent. trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca . > 500 ml timp de 2 saptamani.debit > 1500 ml timp de 5 zile. ecografie.CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic. ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune. sutura termino-terminala .

.VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet). • Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

tusea ineficienta .perfuzie. in expir aerul trece invers 3. contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta .Fiziopatologie 1. in expir proemina 2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare.contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie.contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla . Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: .

hipoxemie .reducere camp hematoza .compresiune pulmon .dezechilibru ventilatieperfuzie .incarcare traheobronsica .hipoventilatie alveolara .hipercapnie .vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune .CONSECINTE Pe plaman: .

cand nu exista miscare paradoxala. • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa. cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate. • Cu cat un volet este mai anterior. pana la coma hipercapnica. . • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat.• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta. • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate.

miscare paradoxala parietala .Clinic . Radiologic .crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.cianoza .dispnee .revarsate pleurale (aer.+/.fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) .torpoare .durere in focar . sange) .

.

Spital : 1. Fixatoare externe 3.Stabilizarea pneumatica interna 2.pelota 2.aplicare brat pe torace . Suspensia . Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) .compresie manuala .decubit lateral pe volet . Osteosinteza 4.TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1.

.Varsta peste 65 ani Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: .Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: .1.pneumotorax infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.

Fixatoare externe . Osteosinteza .fragilitatea coastelor .imobilizare precara .cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: . artera mamara interna 3.Lezare plaman. pedicul intercostal. Constantinescu/ I.Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: .Lama metalica tip Blades .2.imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie. . Marinescu • Avantaje: .Aparate O.

• Riscuri: Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului . Suspensia = tractiunea la zenit • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.4.

Cauze : – leziune de cord. – artere coronare.comprimare atriu .scadere debit cardiac . – vase pericardice – vase mari in traiectul lor intrapericardic • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima.comprimare vene cave . Fiziopatologie : .TAMPONADA CARDIACA Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1. 2. eventual obturata.scadere intoarcere venoasa .

largirea opacitatii cardiace .echocardiografic .Clinic soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune Radiologic .revarsat lichidian intrapericardic .

Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal • poate fi prelungita contralateral • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii . Pericardiocenteza tip Marfan : • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta • se extrage sange incoagulabil • se efectueaza fie “orb”. fie sub control echografic sau EKG 2.TRATAMENT 1.

sindrom de condensare. analgezie.infectie. monitorizare. ventilatie mecanica. CT . gimnastica respiratorie. infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) • impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare → hemoragie. ARDS • rx pulmonar .cel mai sensibil • tratament .CONTUZIA PULMONARA • dilacerari pulmonare. edem • tulburare raport ventilatie perfuzie.reechilibrare volemica. antibioprofilaxie . sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta • evolutie frecvent spre agravare .

tahicardie.TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI • 0. modificarea simptomatologiei in raport cu postura.pneumo. dispnee cu ortopnee. greturi.sutura. interpozitie de lambouri musculare. prezenta stomacului in torace.incarcerare. strangulare . 50% din bolnavi . nivele hidroaerice in torace. colon.hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace • cel mai frecvent . miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia. zgomote intestinale la nivelul toracelui.stomac. leziuni >10-15 cm .hemotorax homolateral • rx toracic . diminuarea murmurului vezicular. 3% din traumatismele toracice inchise • 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic. CT sensibilitate 61-70% • leziuni <10 cm .hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) • durere abdominala iradiata la nivelul umarului. splina.aloplastie. pe dreapta . varsaturi. diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent • principala consecinta . hemotorax. contuzie miocardica) • mai ales in urma plagilor penetrante.5-2% din politraumatisme. datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana • herniile diafragmatice se pot complica .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful