P. 1
traumatismele-toracice2

traumatismele-toracice2

|Views: 7|Likes:
medicine
medicine

More info:

Published by: Mihaela Neata-Imparatu on Jun 17, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/03/2013

pdf

text

original

TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
 doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

 2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice
La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
– – – – – continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
– – – – – – – – anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

Teren pulmonar : .renale .cauza .hematemeza .melena .hemoptizii .varsaturi .dispnee .Circumstantele: .durere .agentul vulnerant .tuse .pozitia corpului 4.OBIECTIVELE ANAMNEZEI 1.oprire tranzit intestinal . Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 2. Simptome .toracice 3.abdominale -durere .hematurie / anurie . Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 5.greturi .

EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA .

.Tamponada cardiaca ...…………..Emfizem pulmonar  Agitatie……………………………….Hipoxie  Torpoare…………………....  Cianoza + jugulare turgescente + dispnee…….INSPECTIA  Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica  Torace globulos……………………….Insuficienta respiratorie acuta  Paloare……………………………......………....Volet mobil  Retractie muschi intercostali…..………Obstacol traheobronsic  Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale………………………………….Leziune traheo-bronsica  Miscare paradoxala……….….….Soc  Cianoza generala………………………. Asfixie traumatica  Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br..….….Hemoragie  Hemoptizie…………………….

..…………Fractura  Crepitatie gazoasa………………..………….PALPAREA  Durere in punct fix……………….………….Volet .Emfizem subcutanat  Fluctuenta………………………..Revarsat Morell-Lavalee  Depresiune in inspir + expansiune in expir….

PERCUTIA  Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax  Timpanism…………………………….Pneumotorax / Gastrotorax  Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax  Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica .

suc gastric.Inundare bronsica (sange..secretii bronsice) .Pneumotorax / Hemotorax masiv  Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac  Zgomote hidroaerice………………... wheezing…………………Obstacol traheobronsic  Murmur vezicular abolit………….AUSCULTATIA  Stridor .Hernie diafragmatica  Raluri bronsice…………………….

Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm…………………………………………...Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa……………………..Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal….Hematom pulmonar Opacitate segm.Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar…………….Glont / schija Opacitate difuza……………………………………………….......hernie Hipertransparenta subfrenica…………………………………. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale……………………………….Pneumoperitoneu .Hemopneumotorax Opacitate metalica…………………………………………….Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/....EXAMENUL RADIOLOGIC                Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa………………………………..

CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI .

HEMOTORAXUL MASIV 6. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2. VOLETUL COSTAL 5. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4. TAMPONADA CARDIACA .AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1.

ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. CONTUZIA MIOCARDICA 3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA . CONTUZIA PULMONARA 5. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2.

ALTE AFECTIUNI 1. CONTUZIA DE PERETE TORACIC . LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. FRACTURI COSTALE SIMPLE 4. ASFIXIA TRAUMATICA 7. HEMOTORAXUL REDUS 3. PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2.

combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile .si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste .duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice . ineficienta tusei. procentul real este mai mare (disjunctiile .atelectazie. potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice. condrosternal .FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati.examen atent al abdomenului • consecinte .durere.impact puternic. afectarea mecanicii ventilatorii . pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament .fracturi la nivel condrocostal. hepatice si renale .

consolidate . emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fractura primei coaste.Fracturi arc lateral. detaliu Fracturi vechi.

toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare . cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala.FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni . depresiune. tumefactie.reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice . leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal. tcc.contuzie miocardica. fracturi costale.repaus. crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare . antialgice.

.

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie : nas • Patogenie : fractura nas. maxilar. mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara .

DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor. sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv . horcait. galgait.

TRATAMENT • • • • oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie .

1.suspiciune fractura coloana cervicala .manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B.respiratie spontana prezenta . Nazotraheala : . Orotraheala : insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura . Intubatie A.

2.intubatie orotraheala imposibila .tehnic mai simpla . Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza . Cricotiroidotomie a.fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : .este evitata glanda tiroida 3. pe ac b. chirurgicala In caz de : .traumatism facial .

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea – cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta .

hipersonoritate .dispnee severa .emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie.Clinic .murmur vezicular absent . imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic .deplasarea matitatii cardiace .colabarea totala a plamanului + hipertransparenta .comprimarea plamanului contralateral .turgescenta jugularelor .deplasarea mediastinului si cordului . zgomot.deviatia traheei pe partea opusa .hipotensiune .transmitere vibratii vocale abolita . hipovolemie.cianoza generalizata .

radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga .Balans mediastinal .

.pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) . Spital : a.incizie in spatiul II i.c. Prim ajutor : .trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i. Pleurotomia minima in spatiul V i.neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia) .TRATAMENT 1. +/.Toracotomie in caz de : .c.deget de manusa .largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2.c. pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.

. • Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta. Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

Clinic durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta Radiologic colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/.corp strain .

.

Prim ajutor : .toracotomie daca : hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont .pleurotomie + tratarea plagii .TRATAMENT 1.acoperire plaga cu manusa crestata . Spital : .acoperire plaga + tub 2.acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi .

• Atentie : – PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale. ventilatia mecanica ) • Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape .

plaman contralateral - .HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. (500 – 1500 =mediu.comprimare si deplasare plaman. mediastin. sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut . cord .

in ortostatism : .in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar .mediastin deplasat contralateral .opacitate lichidiana cu curba Damoisseau .Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent Radiologic .

Hidrotorax .curba Damoisseau Hidropneumotorax .limita orizontala de separare aer-lichid .

c.VI i.IV – V i. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand . pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.Toracenteza • Evidentiaza sange lacat. .c. sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : . ( in singerarile masive ce continua.

Metode : 1. Obiective : – suprimarea compresiei – oprirea hemoragiei – prevenirea complicatiilor 2. Toracotomia daca : – hemotorax peste 2000 ml – hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore – pacient instabil hemodinamic – leziuni de cord sau vase mari – hemotorax coagulat – hemotorax asociat cu hernie difragmatica .TRATAMENT 1. Pleurotomia 2.

.COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune. implantarea capatului distal in vena azigos.debit > 1500 ml timp de 5 zile.CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic. CT. > 500 ml timp de 2 saptamani. trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca . sutura termino-terminala . in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale. montare de cateter venos central) • rx.lichid lactescent. limfografie • toracenteza . ecografie.

VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet). . • Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta .Fiziopatologie 1. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: .perfuzie. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda.contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie.tusea ineficienta . Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare.contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla . in expir proemina 2. in expir aerul trece invers 3.

hipoxemie .incarcare traheobronsica .dezechilibru ventilatieperfuzie .reducere camp hematoza .CONSECINTE Pe plaman: .hipoventilatie alveolara .hipercapnie .compresiune pulmon .vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune .

cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate. cand nu exista miscare paradoxala.• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta. • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat. • Cu cat un volet este mai anterior. • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate. • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa. . pana la coma hipercapnica.

crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.dispnee .durere in focar .cianoza .fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) .Clinic .+/. sange) . Radiologic .torpoare .revarsate pleurale (aer.miscare paradoxala parietala .

.

Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) . Osteosinteza 4. Fixatoare externe 3. Suspensia .decubit lateral pe volet .pelota 2.TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1. Spital : 1.aplicare brat pe torace .Stabilizarea pneumatica interna 2.compresie manuala .

Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: . .pneumotorax infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.1.Varsta peste 65 ani Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: .

cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: .imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.Aparate O.fragilitatea coastelor . Fixatoare externe .2. Constantinescu/ I. .Lama metalica tip Blades . Osteosinteza . pedicul intercostal.imobilizare precara .Lezare plaman.Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: . artera mamara interna 3. Marinescu • Avantaje: .

Suspensia = tractiunea la zenit • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.4. • Riscuri: Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului .

– vase pericardice – vase mari in traiectul lor intrapericardic • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima. Cauze : – leziune de cord.scadere intoarcere venoasa .comprimare atriu .TAMPONADA CARDIACA Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1.scadere debit cardiac . 2. – artere coronare.comprimare vene cave . eventual obturata. Fiziopatologie : .

largirea opacitatii cardiace .Clinic soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune Radiologic .revarsat lichidian intrapericardic .echocardiografic .

Pericardiocenteza tip Marfan : • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta • se extrage sange incoagulabil • se efectueaza fie “orb”.Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal • poate fi prelungita contralateral • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii . fie sub control echografic sau EKG 2.TRATAMENT 1.

ventilatie mecanica. gimnastica respiratorie. ARDS • rx pulmonar . edem • tulburare raport ventilatie perfuzie. infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) • impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare → hemoragie.reechilibrare volemica. monitorizare.sindrom de condensare. CT .infectie. sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta • evolutie frecvent spre agravare . antibioprofilaxie . analgezie.CONTUZIA PULMONARA • dilacerari pulmonare.cel mai sensibil • tratament .

prezenta stomacului in torace. greturi. diminuarea murmurului vezicular. miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia.incarcerare. datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana • herniile diafragmatice se pot complica . varsaturi. zgomote intestinale la nivelul toracelui. tahicardie.hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) • durere abdominala iradiata la nivelul umarului. strangulare . CT sensibilitate 61-70% • leziuni <10 cm . 50% din bolnavi .pneumo.aloplastie. leziuni >10-15 cm . pe dreapta .hemotorax homolateral • rx toracic .stomac.sutura.5-2% din politraumatisme.hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace • cel mai frecvent . colon. contuzie miocardica) • mai ales in urma plagilor penetrante. interpozitie de lambouri musculare. 3% din traumatismele toracice inchise • 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic. diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent • principala consecinta . dispnee cu ortopnee. nivele hidroaerice in torace. hemotorax. modificarea simptomatologiei in raport cu postura.TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI • 0. splina.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->