TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
 doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

 2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice
La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
– – – – – continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
– – – – – – – – anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

abdominale -durere . Simptome .hemoptizii .greturi .varsaturi . Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 5.dispnee .tuse .durere .hematurie / anurie .hematemeza .cauza .toracice 3.renale .pozitia corpului 4.oprire tranzit intestinal .melena .Circumstantele: .agentul vulnerant . Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 2.OBIECTIVELE ANAMNEZEI 1. Teren pulmonar : .

EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA .

..…. Asfixie traumatica  Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br..Hipoxie  Torpoare…………………......  Cianoza + jugulare turgescente + dispnee…….………Obstacol traheobronsic  Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale………………………………….Volet mobil  Retractie muschi intercostali…....Hemoragie  Hemoptizie……………………..Tamponada cardiaca .Leziune traheo-bronsica  Miscare paradoxala………...….………..….Soc  Cianoza generala……………………….Insuficienta respiratorie acuta  Paloare…………………………….…………...INSPECTIA  Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica  Torace globulos……………………….Emfizem pulmonar  Agitatie……………………………….….

PALPAREA  Durere in punct fix……………….…………...…………Fractura  Crepitatie gazoasa……………….Volet .………….Emfizem subcutanat  Fluctuenta………………………...Revarsat Morell-Lavalee  Depresiune in inspir + expansiune in expir….

PERCUTIA  Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax  Timpanism…………………………….Pneumotorax / Gastrotorax  Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax  Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica .

AUSCULTATIA  Stridor . wheezing…………………Obstacol traheobronsic  Murmur vezicular abolit………….Hernie diafragmatica  Raluri bronsice……………………..secretii bronsice) .Inundare bronsica (sange..Pneumotorax / Hemotorax masiv  Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac  Zgomote hidroaerice………………..suc gastric.

Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar……………....Pneumoperitoneu .EXAMENUL RADIOLOGIC                Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa………………………………..Hemopneumotorax Opacitate metalica……………………………………………... lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale……………………………….Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal….Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/..Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm…………………………………………...Hematom pulmonar Opacitate segm...hernie Hipertransparenta subfrenica…………………………………..Glont / schija Opacitate difuza………………………………………………..Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….

CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI .

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2.AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1. VOLETUL COSTAL 5. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4. TAMPONADA CARDIACA . HEMOTORAXUL MASIV 6. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3.

ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6. CONTUZIA MIOCARDICA 3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA . CONTUZIA PULMONARA 5. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2.

HEMOTORAXUL REDUS 3. ASFIXIA TRAUMATICA 7. CONTUZIA DE PERETE TORACIC . FRACTURI COSTALE SIMPLE 4. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2.ALTE AFECTIUNI 1. LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6.

impact puternic. procentul real este mai mare (disjunctiile . potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice.examen atent al abdomenului • consecinte . pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament .FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati. condrosternal .atelectazie.duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice .fracturi la nivel condrocostal.durere.si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste . ineficienta tusei. hepatice si renale .combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile . afectarea mecanicii ventilatorii .

emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fractura primei coaste. detaliu Fracturi vechi. consolidate .Fracturi arc lateral.

depresiune. cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala. crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare . tumefactie. toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare . antialgice.FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni . tcc.reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice . fracturi costale. leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal.repaus.contuzie miocardica.

.

maxilar. mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara .OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie : nas • Patogenie : fractura nas.

DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor. galgait. sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv . horcait.

TRATAMENT • • • • oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie .

1.suspiciune fractura coloana cervicala . Nazotraheala : . Intubatie A.respiratie spontana prezenta . Orotraheala : insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura .manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B.

chirurgicala In caz de : .2.fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : . Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza .traumatism facial . pe ac b.intubatie orotraheala imposibila .este evitata glanda tiroida 3. Cricotiroidotomie a.tehnic mai simpla .

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea – cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta .

murmur vezicular absent .comprimarea plamanului contralateral .transmitere vibratii vocale abolita .deplasarea mediastinului si cordului .Clinic .emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie.cianoza generalizata . zgomot.hipersonoritate .dispnee severa . hipovolemie.hipotensiune .turgescenta jugularelor . imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic .deviatia traheei pe partea opusa .colabarea totala a plamanului + hipertransparenta .deplasarea matitatii cardiace .

Balans mediastinal .radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga .

c.largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2.Toracotomie in caz de : . Prim ajutor : .pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) . Spital : a.c.trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i. +/.neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia) . pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b. Pleurotomia minima in spatiul V i.TRATAMENT 1.c.incizie in spatiul II i.deget de manusa . .

• Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala. Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice. .

corp strain .Clinic durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta Radiologic colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/.

.

Spital : . Prim ajutor : .toracotomie daca : hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont .acoperire plaga cu manusa crestata .TRATAMENT 1.pleurotomie + tratarea plagii .acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi .acoperire plaga + tub 2.

ventilatia mecanica ) • Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape .• Atentie : – PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale.

cord . (500 – 1500 =mediu. mediastin.comprimare si deplasare plaman. sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut . plaman contralateral - .HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml.

in ortostatism : .opacitate lichidiana cu curba Damoisseau .in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar .mediastin deplasat contralateral .Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent Radiologic .

Hidrotorax .curba Damoisseau Hidropneumotorax .limita orizontala de separare aer-lichid .

pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.c. ( in singerarile masive ce continua.Toracenteza • Evidentiaza sange lacat. .VI i.c.IV – V i. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand . sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : .

TRATAMENT 1. Metode : 1. Pleurotomia 2. Toracotomia daca : – hemotorax peste 2000 ml – hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore – pacient instabil hemodinamic – leziuni de cord sau vase mari – hemotorax coagulat – hemotorax asociat cu hernie difragmatica . Obiective : – suprimarea compresiei – oprirea hemoragiei – prevenirea complicatiilor 2.

COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial. .

CT. > 500 ml timp de 2 saptamani.CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic.lichid lactescent. trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca . sutura termino-terminala . implantarea capatului distal in vena azigos. ecografie. in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale. limfografie • toracenteza . ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune. montare de cateter venos central) • rx.debit > 1500 ml timp de 5 zile.

. • Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta .contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie. in expir proemina 2.Fiziopatologie 1. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda. in expir aerul trece invers 3.contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla . Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: .tusea ineficienta .perfuzie.

CONSECINTE Pe plaman: .hipoxemie .incarcare traheobronsica .hipoventilatie alveolara .dezechilibru ventilatieperfuzie .compresiune pulmon .vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune .reducere camp hematoza .hipercapnie .

cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate. • Cu cat un volet este mai anterior. • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa. • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate. pana la coma hipercapnica. cand nu exista miscare paradoxala.• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta. . • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat.

sange) .dispnee .crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.+/. Radiologic .fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) .durere in focar .revarsate pleurale (aer.torpoare .Clinic .miscare paradoxala parietala .cianoza .

.

Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) . Fixatoare externe 3.pelota 2.TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1.compresie manuala .Stabilizarea pneumatica interna 2.aplicare brat pe torace . Suspensia . Osteosinteza 4. Spital : 1.decubit lateral pe volet .

.pneumotorax infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.1.Varsta peste 65 ani Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: .Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: .

Lama metalica tip Blades . Fixatoare externe .Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: . Osteosinteza . pedicul intercostal.Lezare plaman. Constantinescu/ I.Aparate O. Marinescu • Avantaje: .fragilitatea coastelor .imobilizare precara . artera mamara interna 3. .imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: .2.

4. • Riscuri: Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului . Suspensia = tractiunea la zenit • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.

scadere intoarcere venoasa .comprimare atriu . Fiziopatologie : . eventual obturata. 2. Cauze : – leziune de cord. – artere coronare. – vase pericardice – vase mari in traiectul lor intrapericardic • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima.scadere debit cardiac .comprimare vene cave .TAMPONADA CARDIACA Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1.

echocardiografic .Clinic soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune Radiologic .largirea opacitatii cardiace .revarsat lichidian intrapericardic .

fie sub control echografic sau EKG 2. Pericardiocenteza tip Marfan : • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta • se extrage sange incoagulabil • se efectueaza fie “orb”.TRATAMENT 1.Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal • poate fi prelungita contralateral • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii .

CT . gimnastica respiratorie. sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta • evolutie frecvent spre agravare . edem • tulburare raport ventilatie perfuzie. analgezie. antibioprofilaxie .infectie.CONTUZIA PULMONARA • dilacerari pulmonare.sindrom de condensare. ventilatie mecanica. ARDS • rx pulmonar .reechilibrare volemica. infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) • impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare → hemoragie. monitorizare.cel mai sensibil • tratament .

varsaturi.hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) • durere abdominala iradiata la nivelul umarului.hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace • cel mai frecvent . diminuarea murmurului vezicular.pneumo. modificarea simptomatologiei in raport cu postura. nivele hidroaerice in torace.5-2% din politraumatisme. tahicardie. miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia.aloplastie. greturi. diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent • principala consecinta .hemotorax homolateral • rx toracic . 50% din bolnavi . contuzie miocardica) • mai ales in urma plagilor penetrante. hemotorax.sutura. splina. dispnee cu ortopnee. leziuni >10-15 cm .TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI • 0. interpozitie de lambouri musculare. zgomote intestinale la nivelul toracelui.incarcerare. CT sensibilitate 61-70% • leziuni <10 cm .stomac. datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana • herniile diafragmatice se pot complica . colon. prezenta stomacului in torace. 3% din traumatismele toracice inchise • 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic. strangulare . pe dreapta .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful