TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
 doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

 2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice
La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
– – – – – continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
– – – – – – – – anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

toracice 3.durere .hemoptizii .agentul vulnerant .varsaturi .hematemeza .cauza .renale .greturi . Simptome . Teren pulmonar : .abdominale -durere .OBIECTIVELE ANAMNEZEI 1.melena . Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 5.oprire tranzit intestinal . Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 2.Circumstantele: .dispnee .hematurie / anurie .tuse .pozitia corpului 4.

EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA .

Insuficienta respiratorie acuta  Paloare……………………………..INSPECTIA  Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica  Torace globulos………………………...Volet mobil  Retractie muschi intercostali….………Obstacol traheobronsic  Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………..………...…..  Cianoza + jugulare turgescente + dispnee…….Hemoragie  Hemoptizie…………………….Emfizem pulmonar  Agitatie………………………………. Asfixie traumatica  Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br..Tamponada cardiaca ..…………...Hipoxie  Torpoare………………….….Leziune traheo-bronsica  Miscare paradoxala………......….Soc  Cianoza generala………………………..….

.PALPAREA  Durere in punct fix……………….Emfizem subcutanat  Fluctuenta……………………….…………Fractura  Crepitatie gazoasa……………….Volet ...…………..Revarsat Morell-Lavalee  Depresiune in inspir + expansiune in expir….………….

Hemotorax / Hepatotorax  Timpanism…………………………….PERCUTIA  Matitate decliva……………………….Pneumotorax / Gastrotorax  Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax  Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica .

.secretii bronsice) ..Hernie diafragmatica  Raluri bronsice……………………. wheezing…………………Obstacol traheobronsic  Murmur vezicular abolit………….Pneumotorax / Hemotorax masiv  Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac  Zgomote hidroaerice……………….Inundare bronsica (sange.suc gastric..AUSCULTATIA  Stridor .

Hematom pulmonar Opacitate segm..Hemopneumotorax Opacitate metalica…………………………………………….Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/.EXAMENUL RADIOLOGIC                Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa………………………………..hernie Hipertransparenta subfrenica…………………………………...Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal….Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm………………………………………….. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale………………………………...Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa……………………..Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar…………….Glont / schija Opacitate difuza………………………………………………......Pneumoperitoneu .

CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI .

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3. HEMOTORAXUL MASIV 6. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4. VOLETUL COSTAL 5.AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1. TAMPONADA CARDIACA . OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2.

ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. CONTUZIA MIOCARDICA 3. CONTUZIA PULMONARA 5. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA .

ASFIXIA TRAUMATICA 7.ALTE AFECTIUNI 1. LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. FRACTURI COSTALE SIMPLE 4. HEMOTORAXUL REDUS 3. PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2. CONTUZIA DE PERETE TORACIC .

ineficienta tusei.atelectazie.impact puternic.combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile .examen atent al abdomenului • consecinte . potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice.durere.si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste . pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament . hepatice si renale . condrosternal .FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati. afectarea mecanicii ventilatorii .fracturi la nivel condrocostal. procentul real este mai mare (disjunctiile .duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice .

consolidate . emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fractura primei coaste. detaliu Fracturi vechi.Fracturi arc lateral.

fracturi costale. crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare .contuzie miocardica.FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni . depresiune. leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal. cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala. tcc.repaus. toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare . tumefactie.reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice . antialgice.

.

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie : nas • Patogenie : fractura nas. mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara . maxilar.

DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor. sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv . horcait. galgait.

TRATAMENT • • • • oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie .

respiratie spontana prezenta . Orotraheala : insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura . Intubatie A.suspiciune fractura coloana cervicala .manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B.1. Nazotraheala : .

este evitata glanda tiroida 3. chirurgicala In caz de : . pe ac b.fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : .2.intubatie orotraheala imposibila . Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza .tehnic mai simpla .traumatism facial . Cricotiroidotomie a.

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea – cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta .

zgomot.Clinic .hipotensiune . imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic .transmitere vibratii vocale abolita .dispnee severa .comprimarea plamanului contralateral .deviatia traheei pe partea opusa .deplasarea matitatii cardiace .deplasarea mediastinului si cordului .turgescenta jugularelor .murmur vezicular absent .cianoza generalizata .emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie.colabarea totala a plamanului + hipertransparenta .hipersonoritate . hipovolemie.

Balans mediastinal .radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga .

Spital : a.c.largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2.deget de manusa . pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) .c.neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia) . Prim ajutor : .c. +/.TRATAMENT 1. . Pleurotomia minima in spatiul V i.trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.incizie in spatiul II i.Toracotomie in caz de : .

• Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta. . Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

Clinic durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta Radiologic colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/.corp strain .

.

acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi . Spital : .acoperire plaga + tub 2. Prim ajutor : .pleurotomie + tratarea plagii .toracotomie daca : hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont .acoperire plaga cu manusa crestata .TRATAMENT 1.

ventilatia mecanica ) • Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape .• Atentie : – PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale.

(500 – 1500 =mediu. sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut . cord . mediastin. plaman contralateral - .comprimare si deplasare plaman.HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml.

in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar .opacitate lichidiana cu curba Damoisseau .in ortostatism : .mediastin deplasat contralateral .Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent Radiologic .

limita orizontala de separare aer-lichid .Hidrotorax .curba Damoisseau Hidropneumotorax .

pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand .Toracenteza • Evidentiaza sange lacat. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat. ( in singerarile masive ce continua. .IV – V i.c.c.VI i. sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : .

Pleurotomia 2. Toracotomia daca : – hemotorax peste 2000 ml – hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore – pacient instabil hemodinamic – leziuni de cord sau vase mari – hemotorax coagulat – hemotorax asociat cu hernie difragmatica . Obiective : – suprimarea compresiei – oprirea hemoragiei – prevenirea complicatiilor 2.TRATAMENT 1. Metode : 1.

.COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

limfografie • toracenteza . ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune. sutura termino-terminala . ecografie. > 500 ml timp de 2 saptamani. implantarea capatului distal in vena azigos. in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale. CT.lichid lactescent.debit > 1500 ml timp de 5 zile. trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca . montare de cateter venos central) • rx.CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic.

• Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune. .VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta .contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie.Fiziopatologie 1.perfuzie.tusea ineficienta .contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla . Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: . in expir aerul trece invers 3. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda. in expir proemina 2.

vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune .reducere camp hematoza .hipoventilatie alveolara .hipercapnie .compresiune pulmon .incarcare traheobronsica .hipoxemie .CONSECINTE Pe plaman: .dezechilibru ventilatieperfuzie .

pana la coma hipercapnica. • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa. .• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta. • Cu cat un volet este mai anterior. • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat. cand nu exista miscare paradoxala. cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate. • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate.

cianoza .miscare paradoxala parietala .durere in focar . sange) .dispnee .Clinic . Radiologic .+/.torpoare .revarsate pleurale (aer.crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) .

.

Fixatoare externe 3.compresie manuala .aplicare brat pe torace .Stabilizarea pneumatica interna 2.pelota 2. Suspensia .TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1. Osteosinteza 4.decubit lateral pe volet . Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) . Spital : 1.

pneumotorax infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi. .Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: .1.Varsta peste 65 ani Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: .

Fixatoare externe .2.Lezare plaman. Marinescu • Avantaje: . Constantinescu/ I.Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: .Aparate O. Osteosinteza .Lama metalica tip Blades . pedicul intercostal.imobilizare precara . .imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.fragilitatea coastelor .cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: . artera mamara interna 3.

• Riscuri: Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului .4. Suspensia = tractiunea la zenit • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.

comprimare vene cave .scadere intoarcere venoasa . – artere coronare. eventual obturata.TAMPONADA CARDIACA Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1. 2.scadere debit cardiac . – vase pericardice – vase mari in traiectul lor intrapericardic • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima.comprimare atriu . Fiziopatologie : . Cauze : – leziune de cord.

revarsat lichidian intrapericardic .largirea opacitatii cardiace .echocardiografic .Clinic soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune Radiologic .

TRATAMENT 1. Pericardiocenteza tip Marfan : • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta • se extrage sange incoagulabil • se efectueaza fie “orb”.Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal • poate fi prelungita contralateral • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii . fie sub control echografic sau EKG 2.

antibioprofilaxie . edem • tulburare raport ventilatie perfuzie. sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta • evolutie frecvent spre agravare .infectie. CT . gimnastica respiratorie. infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) • impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare → hemoragie.cel mai sensibil • tratament . analgezie.CONTUZIA PULMONARA • dilacerari pulmonare. ARDS • rx pulmonar .sindrom de condensare. ventilatie mecanica. monitorizare.reechilibrare volemica.

modificarea simptomatologiei in raport cu postura. nivele hidroaerice in torace. hemotorax. greturi. 50% din bolnavi . tahicardie.incarcerare. prezenta stomacului in torace. zgomote intestinale la nivelul toracelui. varsaturi. leziuni >10-15 cm .sutura. datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana • herniile diafragmatice se pot complica . CT sensibilitate 61-70% • leziuni <10 cm . dispnee cu ortopnee. splina. 3% din traumatismele toracice inchise • 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic. miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia.hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace • cel mai frecvent .hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) • durere abdominala iradiata la nivelul umarului.hemotorax homolateral • rx toracic . interpozitie de lambouri musculare.pneumo.aloplastie. diminuarea murmurului vezicular. strangulare . colon.stomac. diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent • principala consecinta .5-2% din politraumatisme.TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI • 0. contuzie miocardica) • mai ales in urma plagilor penetrante. pe dreapta .