TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
 doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

 2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice
La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
– – – – – continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
– – – – – – – – anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

abdominale -durere . Simptome .greturi .tuse .toracice 3. Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 5.durere .cauza .pozitia corpului 4.oprire tranzit intestinal . Teren pulmonar : .hemoptizii .varsaturi .agentul vulnerant . Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 2.OBIECTIVELE ANAMNEZEI 1.dispnee .melena .hematemeza .Circumstantele: .hematurie / anurie .renale .

EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA .

….Emfizem pulmonar  Agitatie………………………………..  Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……...Volet mobil  Retractie muschi intercostali….……….…...Tamponada cardiaca .….………….Hipoxie  Torpoare………………….Leziune traheo-bronsica  Miscare paradoxala………..………Obstacol traheobronsic  Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………......….Hemoragie  Hemoptizie…………………….Insuficienta respiratorie acuta  Paloare……………………………. Asfixie traumatica  Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br..Soc  Cianoza generala………………………..INSPECTIA  Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica  Torace globulos……………………….....

PALPAREA  Durere in punct fix………………..…………...Revarsat Morell-Lavalee  Depresiune in inspir + expansiune in expir….………….Emfizem subcutanat  Fluctuenta………………………..…………Fractura  Crepitatie gazoasa……………….Volet .

PERCUTIA  Matitate decliva……………………….Pneumotorax / Gastrotorax  Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax  Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica .Hemotorax / Hepatotorax  Timpanism…………………………….

AUSCULTATIA  Stridor .suc gastric.Inundare bronsica (sange.Pneumotorax / Hemotorax masiv  Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac  Zgomote hidroaerice………………...secretii bronsice) .Hernie diafragmatica  Raluri bronsice……………………. wheezing…………………Obstacol traheobronsic  Murmur vezicular abolit…………..

Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal…..Glont / schija Opacitate difuza………………………………………………...Hematom pulmonar Opacitate segm.Pneumoperitoneu ......Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar…………….hernie Hipertransparenta subfrenica…………………………………. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale……………………………….Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm………………………………………….Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/...Hemopneumotorax Opacitate metalica……………………………………………...EXAMENUL RADIOLOGIC                Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa………………………………..

CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI .

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3. HEMOTORAXUL MASIV 6. VOLETUL COSTAL 5. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4.AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1. TAMPONADA CARDIACA .

CONTUZIA MIOCARDICA 3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. CONTUZIA PULMONARA 5. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA .ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2.

FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. HEMOTORAXUL REDUS 3. CONTUZIA DE PERETE TORACIC . FRACTURI COSTALE SIMPLE 4. PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2.ALTE AFECTIUNI 1. LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. ASFIXIA TRAUMATICA 7.

combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile .fracturi la nivel condrocostal.durere.si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste . pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament . potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice.examen atent al abdomenului • consecinte .FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati. procentul real este mai mare (disjunctiile . ineficienta tusei. afectarea mecanicii ventilatorii . condrosternal .atelectazie. hepatice si renale .impact puternic.duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice .

consolidate . detaliu Fracturi vechi. emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fractura primei coaste.Fracturi arc lateral.

leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal. cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala.repaus.FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni . depresiune. tumefactie.reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice . toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare . crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare . tcc. fracturi costale.contuzie miocardica. antialgice.

.

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie : nas • Patogenie : fractura nas. mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara . maxilar.

galgait. sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv . horcait.DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor.

TRATAMENT • • • • oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie .

Orotraheala : insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura .1.suspiciune fractura coloana cervicala .manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B.respiratie spontana prezenta . Nazotraheala : . Intubatie A.

intubatie orotraheala imposibila . chirurgicala In caz de : .traumatism facial . Cricotiroidotomie a.este evitata glanda tiroida 3. Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza . pe ac b.2.fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : .tehnic mai simpla .

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea – cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta .

comprimarea plamanului contralateral .dispnee severa .deplasarea matitatii cardiace .hipersonoritate . imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic .colabarea totala a plamanului + hipertransparenta .deviatia traheei pe partea opusa .turgescenta jugularelor . zgomot.transmitere vibratii vocale abolita .Clinic .murmur vezicular absent .cianoza generalizata .emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie.deplasarea mediastinului si cordului . hipovolemie.hipotensiune .

radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga .Balans mediastinal .

.TRATAMENT 1. Prim ajutor : .c. +/. Pleurotomia minima in spatiul V i.Toracotomie in caz de : .deget de manusa .largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2. Spital : a.neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia) .c.pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) .incizie in spatiul II i.c.trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i. pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.

Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice. . • Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

Clinic durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta Radiologic colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/.corp strain .

.

Prim ajutor : .TRATAMENT 1.acoperire plaga + tub 2.acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi . Spital : .pleurotomie + tratarea plagii .toracotomie daca : hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont .acoperire plaga cu manusa crestata .

ventilatia mecanica ) • Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape .• Atentie : – PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale.

(500 – 1500 =mediu. plaman contralateral - .HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml.comprimare si deplasare plaman. mediastin. cord . sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut .

in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar .mediastin deplasat contralateral .opacitate lichidiana cu curba Damoisseau .in ortostatism : .Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent Radiologic .

curba Damoisseau Hidropneumotorax .limita orizontala de separare aer-lichid .Hidrotorax .

. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand . pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.c.VI i. ( in singerarile masive ce continua.c. sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : .Toracenteza • Evidentiaza sange lacat.IV – V i.

Obiective : – suprimarea compresiei – oprirea hemoragiei – prevenirea complicatiilor 2. Toracotomia daca : – hemotorax peste 2000 ml – hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore – pacient instabil hemodinamic – leziuni de cord sau vase mari – hemotorax coagulat – hemotorax asociat cu hernie difragmatica . Metode : 1.TRATAMENT 1. Pleurotomia 2.

COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial. .

> 500 ml timp de 2 saptamani. in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale.CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic. ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune. implantarea capatului distal in vena azigos.debit > 1500 ml timp de 5 zile. trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca . montare de cateter venos central) • rx. limfografie • toracenteza . CT. ecografie. sutura termino-terminala .lichid lactescent.

• Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune. .VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie. contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta . in expir proemina 2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare.perfuzie. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda.tusea ineficienta .contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla .Fiziopatologie 1. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: . in expir aerul trece invers 3.

vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune .compresiune pulmon .reducere camp hematoza .dezechilibru ventilatieperfuzie .incarcare traheobronsica .hipoventilatie alveolara .CONSECINTE Pe plaman: .hipercapnie .hipoxemie .

• Voletele posterioare sunt de obicei angrenate.• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta. cand nu exista miscare paradoxala. • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat. • Cu cat un volet este mai anterior. pana la coma hipercapnica. . • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa. cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate.

Clinic .revarsate pleurale (aer.+/. Radiologic .fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) . sange) .crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.miscare paradoxala parietala .torpoare .cianoza .durere in focar .dispnee .

.

Spital : 1.compresie manuala .aplicare brat pe torace . Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) .pelota 2. Fixatoare externe 3.decubit lateral pe volet . Osteosinteza 4. Suspensia .Stabilizarea pneumatica interna 2.TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1.

.Varsta peste 65 ani Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: .Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: .1.pneumotorax infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.

artera mamara interna 3.cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: . Marinescu • Avantaje: . Fixatoare externe . Osteosinteza . Constantinescu/ I.Lama metalica tip Blades .imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie. .fragilitatea coastelor .2. pedicul intercostal.imobilizare precara .Aparate O.Lezare plaman.Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: .

4. Suspensia = tractiunea la zenit • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma. • Riscuri: Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului .

2. Fiziopatologie : . – artere coronare.TAMPONADA CARDIACA Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1. – vase pericardice – vase mari in traiectul lor intrapericardic • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima.comprimare vene cave .comprimare atriu .scadere debit cardiac .scadere intoarcere venoasa . Cauze : – leziune de cord. eventual obturata.

largirea opacitatii cardiace .revarsat lichidian intrapericardic .Clinic soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune Radiologic .echocardiografic .

Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal • poate fi prelungita contralateral • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii . fie sub control echografic sau EKG 2.TRATAMENT 1. Pericardiocenteza tip Marfan : • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta • se extrage sange incoagulabil • se efectueaza fie “orb”.

sindrom de condensare. antibioprofilaxie . gimnastica respiratorie. ventilatie mecanica.reechilibrare volemica. CT . monitorizare. infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) • impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare → hemoragie. ARDS • rx pulmonar . analgezie.CONTUZIA PULMONARA • dilacerari pulmonare. edem • tulburare raport ventilatie perfuzie.cel mai sensibil • tratament .infectie. sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta • evolutie frecvent spre agravare .

modificarea simptomatologiei in raport cu postura.hemotorax homolateral • rx toracic .stomac. prezenta stomacului in torace. hemotorax. leziuni >10-15 cm .incarcerare. splina.aloplastie. miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia. strangulare . greturi. contuzie miocardica) • mai ales in urma plagilor penetrante. 50% din bolnavi . interpozitie de lambouri musculare. pe dreapta . diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent • principala consecinta . zgomote intestinale la nivelul toracelui.hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) • durere abdominala iradiata la nivelul umarului. varsaturi.5-2% din politraumatisme.pneumo. CT sensibilitate 61-70% • leziuni <10 cm . datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana • herniile diafragmatice se pot complica . colon. nivele hidroaerice in torace. 3% din traumatismele toracice inchise • 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic.sutura. dispnee cu ortopnee. tahicardie.TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI • 0. diminuarea murmurului vezicular.hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace • cel mai frecvent .