TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
 doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

 2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice
La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
– – – – – continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
– – – – – – – – anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

Circumstantele: .cauza .melena .renale .hematurie / anurie .agentul vulnerant .hemoptizii .hematemeza .dispnee .toracice 3.tuse . Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 5.oprire tranzit intestinal .abdominale -durere .greturi .pozitia corpului 4.OBIECTIVELE ANAMNEZEI 1.varsaturi . Simptome . Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 2. Teren pulmonar : .durere .

EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA .

..…...…………. Asfixie traumatica  Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br.Insuficienta respiratorie acuta  Paloare…………………………….………Obstacol traheobronsic  Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………..….Hipoxie  Torpoare…………………...  Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……....……….Emfizem pulmonar  Agitatie……………………………….….....Soc  Cianoza generala……………………….Hemoragie  Hemoptizie…………………….INSPECTIA  Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica  Torace globulos……………………….Leziune traheo-bronsica  Miscare paradoxala………..Volet mobil  Retractie muschi intercostali…...Tamponada cardiaca .….

Revarsat Morell-Lavalee  Depresiune in inspir + expansiune in expir…...…………..…………Fractura  Crepitatie gazoasa……………….PALPAREA  Durere in punct fix……………….…………..Emfizem subcutanat  Fluctuenta……………………….Volet .

Hemotorax / Hepatotorax  Timpanism…………………………….PERCUTIA  Matitate decliva……………………….Pneumotorax / Gastrotorax  Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax  Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica .

wheezing…………………Obstacol traheobronsic  Murmur vezicular abolit………….suc gastric.Inundare bronsica (sange.secretii bronsice) ..Pneumotorax / Hemotorax masiv  Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac  Zgomote hidroaerice………………..Hernie diafragmatica  Raluri bronsice…………………….AUSCULTATIA  Stridor ..

Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa……………………..EXAMENUL RADIOLOGIC                Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa………………………………..Hematom pulmonar Opacitate segm... lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale……………………………….....hernie Hipertransparenta subfrenica………………………………….Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/..Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm…………………………………………..Glont / schija Opacitate difuza……………………………………………….Hemopneumotorax Opacitate metalica…………………………………………….Pneumoperitoneu ..Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal…...Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar…………….

CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI .

HEMOTORAXUL MASIV 6. TAMPONADA CARDIACA . PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2. VOLETUL COSTAL 5.AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4.

RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA . RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6.ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2. CONTUZIA PULMONARA 5. CONTUZIA MIOCARDICA 3.

CONTUZIA DE PERETE TORACIC .ALTE AFECTIUNI 1. HEMOTORAXUL REDUS 3. ASFIXIA TRAUMATICA 7. LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. FRACTURI COSTALE SIMPLE 4.

combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile . condrosternal .impact puternic. procentul real este mai mare (disjunctiile .examen atent al abdomenului • consecinte .FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati. pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament . hepatice si renale . afectarea mecanicii ventilatorii .atelectazie.si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste .durere.duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice . ineficienta tusei.fracturi la nivel condrocostal. potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice.

consolidate .Fracturi arc lateral. detaliu Fracturi vechi. emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fractura primei coaste.

depresiune. antialgice. cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala.FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni . tumefactie. leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal.reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice . fracturi costale.contuzie miocardica. tcc. toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare . crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare .repaus.

.

mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara . maxilar.OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie : nas • Patogenie : fractura nas.

sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv . horcait.DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor. galgait.

TRATAMENT • • • • oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie .

Intubatie A.respiratie spontana prezenta . Nazotraheala : .manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B.1.suspiciune fractura coloana cervicala . Orotraheala : insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura .

intubatie orotraheala imposibila . chirurgicala In caz de : . Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza .este evitata glanda tiroida 3. pe ac b.traumatism facial .2.fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : . Cricotiroidotomie a.tehnic mai simpla .

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea – cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta .

deplasarea mediastinului si cordului .hipersonoritate .deviatia traheei pe partea opusa . zgomot.Clinic .murmur vezicular absent .deplasarea matitatii cardiace .dispnee severa .emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie. hipovolemie.colabarea totala a plamanului + hipertransparenta .turgescenta jugularelor .cianoza generalizata .comprimarea plamanului contralateral .transmitere vibratii vocale abolita . imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic .hipotensiune .

Balans mediastinal .radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga .

neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia) . .c.Toracotomie in caz de : .trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2.c.incizie in spatiul II i.TRATAMENT 1. Prim ajutor : . Pleurotomia minima in spatiul V i. +/.c.deget de manusa . Spital : a.pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) . pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.

Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice. . • Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

corp strain .Clinic durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta Radiologic colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/.

.

Spital : .toracotomie daca : hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont . Prim ajutor : .acoperire plaga cu manusa crestata .pleurotomie + tratarea plagii .acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi .acoperire plaga + tub 2.TRATAMENT 1.

• Atentie : – PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale. ventilatia mecanica ) • Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape .

comprimare si deplasare plaman. sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut . (500 – 1500 =mediu. plaman contralateral - .HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. cord . mediastin.

in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar .Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent Radiologic .opacitate lichidiana cu curba Damoisseau .mediastin deplasat contralateral .in ortostatism : .

Hidrotorax .curba Damoisseau Hidropneumotorax .limita orizontala de separare aer-lichid .

( in singerarile masive ce continua.c. .IV – V i. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand . sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : .Toracenteza • Evidentiaza sange lacat.c.VI i.

Metode : 1. Pleurotomia 2.TRATAMENT 1. Toracotomia daca : – hemotorax peste 2000 ml – hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore – pacient instabil hemodinamic – leziuni de cord sau vase mari – hemotorax coagulat – hemotorax asociat cu hernie difragmatica . Obiective : – suprimarea compresiei – oprirea hemoragiei – prevenirea complicatiilor 2.

.COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

limfografie • toracenteza . ecografie.CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic. sutura termino-terminala . trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca . implantarea capatului distal in vena azigos. montare de cateter venos central) • rx. > 500 ml timp de 2 saptamani.lichid lactescent. ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune. CT.debit > 1500 ml timp de 5 zile. in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale.

• Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune. .VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

Fiziopatologie 1. contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta .contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie.perfuzie. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare.contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla .tusea ineficienta . Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda. in expir proemina 2. in expir aerul trece invers 3. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: .

dezechilibru ventilatieperfuzie .incarcare traheobronsica .hipoventilatie alveolara .reducere camp hematoza .hipercapnie .compresiune pulmon .hipoxemie .CONSECINTE Pe plaman: .vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune .

pana la coma hipercapnica. . cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate. • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat. • Cu cat un volet este mai anterior.• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta. • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate. cand nu exista miscare paradoxala. • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa.

+/.crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat. Radiologic .revarsate pleurale (aer.cianoza .fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) .Clinic .torpoare .miscare paradoxala parietala .durere in focar . sange) .dispnee .

.

aplicare brat pe torace . Suspensia .decubit lateral pe volet . Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) .pelota 2.compresie manuala . Fixatoare externe 3. Osteosinteza 4.Stabilizarea pneumatica interna 2. Spital : 1.TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1.

Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: . .1.pneumotorax infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.Varsta peste 65 ani Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: .

imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie. Marinescu • Avantaje: . Fixatoare externe . pedicul intercostal. .fragilitatea coastelor .cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: .Lama metalica tip Blades . artera mamara interna 3.imobilizare precara .Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: . Osteosinteza .Lezare plaman.2.Aparate O. Constantinescu/ I.

4. Suspensia = tractiunea la zenit • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma. • Riscuri: Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului .

Cauze : – leziune de cord. Fiziopatologie : .TAMPONADA CARDIACA Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1. – vase pericardice – vase mari in traiectul lor intrapericardic • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima.comprimare atriu .comprimare vene cave . 2. – artere coronare.scadere intoarcere venoasa .scadere debit cardiac . eventual obturata.

largirea opacitatii cardiace .Clinic soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune Radiologic .revarsat lichidian intrapericardic .echocardiografic .

TRATAMENT 1. Pericardiocenteza tip Marfan : • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta • se extrage sange incoagulabil • se efectueaza fie “orb”. fie sub control echografic sau EKG 2.Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal • poate fi prelungita contralateral • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii .

gimnastica respiratorie. antibioprofilaxie .CONTUZIA PULMONARA • dilacerari pulmonare. CT .reechilibrare volemica. analgezie.infectie. ventilatie mecanica.sindrom de condensare. infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) • impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare → hemoragie. sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta • evolutie frecvent spre agravare . edem • tulburare raport ventilatie perfuzie. monitorizare. ARDS • rx pulmonar .cel mai sensibil • tratament .

50% din bolnavi .stomac.aloplastie.incarcerare. strangulare .TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI • 0. 3% din traumatismele toracice inchise • 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic. nivele hidroaerice in torace.5-2% din politraumatisme. miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia. diminuarea murmurului vezicular. leziuni >10-15 cm . varsaturi.hemotorax homolateral • rx toracic . greturi. tahicardie.sutura.pneumo. colon.hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace • cel mai frecvent . dispnee cu ortopnee. datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana • herniile diafragmatice se pot complica . splina. modificarea simptomatologiei in raport cu postura. hemotorax. prezenta stomacului in torace. contuzie miocardica) • mai ales in urma plagilor penetrante.hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) • durere abdominala iradiata la nivelul umarului. zgomote intestinale la nivelul toracelui. CT sensibilitate 61-70% • leziuni <10 cm . diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent • principala consecinta . interpozitie de lambouri musculare. pe dreapta .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful