TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )

doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice

La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )

anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

OBIECTIVELE ANAMNEZEI
1.Circumstantele:
- cauza - agentul vulnerant - pozitia corpului

4. Medicatie :
corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice

2. Stari patologice :
HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic

5. Simptome
- dispnee - durere - tuse - hemoptizii - abdominale -durere - greturi - varsaturi - hematemeza - melena - oprire tranzit intestinal - renale - hematurie / anurie - toracice

3. Teren pulmonar :

EXAMENUL FIZIC
INSPECTIA PALPAREA PERCUTIA

AUSCULTATIA

INSPECTIA
Hipocratism digital Pneumopatie cronica Torace globulos..Emfizem pulmonar Agitatie...Hipoxie Torpoare.....Soc Cianoza generala.Insuficienta respiratorie acuta Paloare....Hemoragie Hemoptizie......Leziune traheo-bronsica Miscare paradoxala.....Volet mobil Retractie muschi intercostali...Obstacol traheobronsic Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale. Asfixie traumatica Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinalRuptura tr-br. Cianoza + jugulare turgescente + dispnee...Tamponada cardiaca

PALPAREA
Durere in punct fix..Fractura
Crepitatie gazoasa...Emfizem subcutanat

Fluctuenta....Revarsat Morell-Lavalee
Depresiune in inspir + expansiune in expir.Volet

PERCUTIA
Matitate decliva.Hemotorax / Hepatotorax
Timpanism.Pneumotorax / Gastrotorax

Matitate decliva + timpanismHemopneumotorax

Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv

Pneumotorax hipertensiv
Hernie diafragmatica

AUSCULTATIA
Stridor , wheezingObstacol traheobronsic
Murmur vezicular abolit...Pneumotorax / Hemotorax masiv

Absenta zgomote cardiaceHemopericard / Stop cardiac

Zgomote hidroaerice.Hernie diafragmatica

Raluri bronsice..Inundare bronsica

(sange,suc gastric,secretii bronsice)

EXAMENUL RADIOLOGIC

Hipertransparenta subcutanata difuzaEmfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa...Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar...Pneumotorax Opacitate lichidianaHemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal...Hemopneumotorax Opacitate metalica..Glont / schija Opacitate difuza..Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa.Hematom pulmonar Opacitate segm. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragmAtelectazie Hipertransparenta liniara mediastinalaEmfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale..Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiaceHemopericard Ascensiune diafragm...Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaericeRuptura +/- hernie Hipertransparenta subfrenica...Pneumoperitoneu

CATEGORII DE AFECTIUNI
AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN

PERICOL IMEDIAT
ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL ALTE AFECTIUNI

AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT

1. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV

3. PNEUMOTORAXUL DESCHIS
4. VOLETUL COSTAL

5. HEMOTORAXUL MASIV
6. TAMPONADA CARDIACA

ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL

1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2. CONTUZIA MIOCARDICA

3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA
4. CONTUZIA PULMONARA

5. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA)

6. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA

ALTE AFECTIUNI
1. PNEUMOTORAXUL SIMPLU

2. HEMOTORAXUL REDUS
3. FRACTURI COSTALE SIMPLE 4. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. ASFIXIA TRAUMATICA 7. CONTUZIA DE PERETE TORACIC

FRACTURILE COSTALE
4-10% din pacientii traumatizati; procentul real este mai mare (disjunctiile - fracturi
la nivel condrocostal, condrosternal - si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) mecanism direct sau indirect arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse fracturile primelor doua coaste - impact puternic, potentional lezional vascular mare cresc riscul aparitiei leziunilor splenice, hepatice si renale - examen atent al abdomenului consecinte - durere, ineficienta tusei, afectarea mecanicii ventilatorii - duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice - atelectazie, pneumonie aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare tratament - combaterea agresiva a durerii consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile

Fracturi arc lateral, emfizem subcutanat

Fracturi arc lateral

Fractura primei coaste, detaliu

Fracturi vechi, consolidate

FRACTURILE STERNULUI
marca unui traumatism violent

frecvent asociata cu alte leziuni - contuzie miocardica, fracturi costale, tcc, leziuni
aortice sau ale coloanei vertebrale majoritatea au traiect transversal; cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale

clinic: durere locala, tumefactie, depresiune, crepitatii osoase

paraclinic: radiografie toracica de fata si profil fracturile fara deplasare - repaus, antialgice, toaleta respiratorie riguroasa fracturi cu deplasare - reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice

OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

Topografie : nas Patogenie :
fractura nas, maxilar, mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole

Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara

DIAGNOSTIC
tahipnee / apnee stridor, horcait, galgait, sforait

retractie intercostala
cianoza

hematom cervical compresiv

TRATAMENT
oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini

Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie

1. Intubatie
A. Nazotraheala :
- suspiciune fractura coloana cervicala - respiratie spontana prezenta - manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate

B. Orotraheala :
insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura

2. Cricotiroidotomie
a. pe ac b. chirurgicala

In caz de : - intubatie orotraheala imposibila - traumatism facial - fractura coloana cervicala

Avantaje fata de traheotomie : - tehnic mai simpla - este evitata glanda tiroida

3. Traheotomia
Avantaje : rata mai mica de stenoza

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV
Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa
unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului

Fiziopatologie :
comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta

Clinic
- dispnee severa - cianoza generalizata - hipersonoritate - transmitere vibratii vocale abolita - murmur vezicular absent - deplasarea matitatii cardiace - deviatia traheei pe partea opusa - turgescenta jugularelor - hipotensiune - emfizem subcutanat Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie, hipovolemie, zgomot, imposibilitate mobilizare pacient)

Radiologic
- colabarea totala a plamanului + hipertransparenta - deplasarea mediastinului si cordului - comprimarea plamanului contralateral

Balans mediastinal - radiografii toracice seriate in inspir si expir

Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga

TRATAMENT
1. Prim ajutor :
- trocar de 14 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.c. +/- deget de manusa - incizie in spatiul II i.c. - largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis

2. Spital :
a. Pleurotomia minima in spatiul V i.c. pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.Toracotomie in caz de : - pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) - neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia)

PNEUMOTORAXUL DESCHIS
Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul
peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea

atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta. Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.

Clinic
durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta

Radiologic
colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/- corp strain

TRATAMENT
1. Prim ajutor : - acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi - acoperire plaga cu manusa crestata - acoperire plaga + tub 2. Spital : - pleurotomie + tratarea plagii - toracotomie daca :
hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont

 Atentie :
PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale, ventilatia mecanica )

Concluzie :
PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape

HEMOTORAXUL MASIV
Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml.
(500 1500 =mediu, sub 500 = mic ) Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul Evolutia = depinde de originea sangerarii din :
peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace

Fiziopatologie :
hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut - comprimare si deplasare plaman, cord , mediastin, plaman contralateral
-

Clinic
paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent

Radiologic
- in ortostatism : - opacitate lichidiana cu curba Damoisseau - mediastin deplasat contralateral - in decubit dorsal voalare globala camp pulmonar

Hidrotorax - curba Damoisseau

Hidropneumotorax - limita orizontala de separare aer-lichid

Toracenteza

Evidentiaza sange lacat. ( in singerarile masive ce continua, sangele mai poate coagula ) Se practica in spatiul : - VI i.c. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand - IV V i.c. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.

TRATAMENT
1. Obiective : suprimarea compresiei oprirea hemoragiei prevenirea complicatiilor 2. Metode : 1. Pleurotomia 2. Toracotomia daca : hemotorax peste 2000 ml hemoragie cu debit peste 200 300 ml timp de 3 4 ore pacient instabil hemodinamic leziuni de cord sau vase mari hemotorax coagulat hemotorax asociat cu hernie difragmatica

COMPLICATII
hemotoraxul coagulat fibrotoraxul empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC
lezarea ductului toracic sau al unui afluent major apare rar posttraumatic, in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale, montare de cateter venos central) rx, ecografie, CT, limfografie toracenteza - lichid lactescent, trigliceride > 110 mg/ml drenaj pleural toracotomie daca - debit > 1500 ml timp de 5 zile, > 500 ml timp de 2 saptamani; ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune, implantarea capatului distal in vena azigos, sutura termino-terminala

VOLETUL COSTAL
Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat
rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

Fiziopatologie
1. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda, in expir
proemina

2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in

plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare, in expir aerul trece invers

3. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea

sanatoasa in inspir si invers in expir

La acestea se mai adauga:

- contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla - tusea ineficienta - contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie- perfuzie, contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta

CONSECINTE
Pe plaman:
- compresiune pulmon - reducere camp hematoza - incarcare traheobronsica - hipoventilatie alveolara - dezechilibru ventilatieperfuzie - hipoxemie - hipercapnie - vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud)

Pe cord si vasele mari:

deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune

 Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta, pana la coma hipercapnica. Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat, cand nu exista miscare paradoxala.

Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa.

Voletele posterioare sunt de obicei angrenate. Cu cat un volet este mai anterior, cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate.

Clinic
- dispnee - durere in focar - cianoza - torpoare - miscare paradoxala parietala - crepitatii osoase Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.

Radiologic
- fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) - +/- revarsate pleurale (aer, sange)

TRATAMENT
Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1. Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) - aplicare brat pe torace - compresie manuala - decubit lateral pe volet - pelota 2. Spital : 1.Stabilizarea pneumatica interna 2. Fixatoare externe 3. Osteosinteza 4. Suspensia

1.Stabilizarea pneumatica interna

= intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive
Indicatii: - Varsta peste 65 ani
Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva

Riscuri: - pneumotorax
infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere

Unii autori sustin pleurotomia alba profilactica la acesti bolnavi.

2. Fixatoare externe
- Lama metalica tip Blades - Aparate O. Constantinescu/ I. Marinescu

Avantaje:
- Montare rapida sub anestezie locala

Riscuri:
- Lezare plaman, pedicul intercostal, artera mamara interna

3. Osteosinteza
- cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia

Riscuri:
- fragilitatea coastelor - imobilizare precara - imposibila pe cartilaj Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.

4. Suspensia
= tractiunea la zenit
Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.

Riscuri:
Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului

TAMPONADA CARDIACA
Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1. Cauze : leziune de cord, artere coronare, vase pericardice vase mari in traiectul lor intrapericardic Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima, eventual obturata. 2. Fiziopatologie : - comprimare atriu - comprimare vene cave - scadere intoarcere venoasa - scadere debit cardiac

Clinic
soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune

Radiologic
- largirea opacitatii cardiace - echocardiografic - revarsat lichidian intrapericardic

TRATAMENT
1. Pericardiocenteza tip Marfan :
punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta se extrage sange incoagulabil se efectueaza fie orb, fie sub control echografic sau EKG

2.Toracotomia antero-laterala
se efectueaza in spatiul IV intercostal poate fi prelungita contralateral se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii

CONTUZIA PULMONARA
dilacerari pulmonare, infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) impact puternic crestere brusca a presiunii intraalveolare ruperea membranelor alveolo-capilare hemoragie, edem

tulburare raport ventilatie perfuzie, sunt dreapta-stangainsuficienta respiratorie

acuta evolutie frecvent spre agravare - infectie, ARDS

rx pulmonar - sindrom de condensare; CT - cel mai sensibil

tratament - reechilibrare volemica, monitorizare, ventilatie mecanica, analgezie, gimnastica respiratorie, antibioprofilaxie

TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI
0,5-2% din politraumatisme; 3% din traumatismele toracice inchise 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic, contuzie miocardica) mai ales in urma plagilor penetrante; diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent principala consecinta - hernierea organelor intrabdominale soc datorat colabarii pulmonare si cardiace cel mai frecvent - stomac; colon, splina; pe dreapta - hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) durere abdominala iradiata la nivelul umarului, dispnee cu ortopnee, greturi, varsaturi, miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia, tahicardie, diminuarea murmurului vezicular, zgomote intestinale la nivelul toracelui; modificarea simptomatologiei in raport cu postura; 50% din bolnavi - hemotorax homolateral rx toracic - pneumo, hemotorax, prezenta stomacului in torace, nivele hidroaerice in torace; CT sensibilitate 61-70% leziuni <10 cm - sutura; leziuni >10-15 cm - aloplastie, interpozitie de lambouri musculare; datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana herniile diafragmatice se pot complica - incarcerare, strangulare