TRAUMATISMELE TORACICE

IMPORTANTA
 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor
toracice

 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
 doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)

 2/3 din decese fusesera internati in spital

CLASIFICARI
A. Anatomica
I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica ) II. TT cu leziuni anatomice 1. TT parietal a. fara leziuni scheletice b. cu leziuni scheletice 2. T diafragmului 3. T cu leziuni endotoracice: 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

B. Patogenica
I. TT inchise II. TT deschise

C. Fiziopatologica
I. TT fara tulburari fiziopatologice II. TT cu tulburari fiziopatologice

Ierarhizarea gesturilor diagnostice si terapeutice
La locul accidentului:
- controlul hemoragiei externe - administrarea de oxigen - imobilizarea fracturilor - scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a

coloanei vertebrale
- ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

In spital :
I. Faza primara
– – – – – continua ABC- ul acces pe doua cai venoase periferice cateter venos central pt masurare PVC continua reechilibrarea hidroelectrolitica determinare grup sangvin si Rh

II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
– – – – – – – – anamneza ex. clinic torace ex. Radiologic torace EKG Radiografie coloana cervicala Analize hematologice si biologice Ecografie cord-pericard si pleura Punctia pleurala

dispnee .cauza . Stari patologice : HTA etilism toxicomanie diabet cardiopatie arterita hepatopatie nefropatie TBC BPCO Silicoza Astm bronsic 5.toracice 3.renale .agentul vulnerant .melena .hematurie / anurie . Teren pulmonar : .OBIECTIVELE ANAMNEZEI 1.greturi . Simptome .tuse .abdominale -durere .pozitia corpului 4.Circumstantele: .hematemeza .hemoptizii .varsaturi .durere . Medicatie : corticoizi anticoagulante IMAO Hipotensoare Antibiotice 2.oprire tranzit intestinal .

EXAMENUL FIZIC • INSPECTIA • PALPAREA • PERCUTIA • AUSCULTATIA .

Volet mobil  Retractie muschi intercostali…....Soc  Cianoza generala……………………….…...Insuficienta respiratorie acuta  Paloare…………………………….….….Hemoragie  Hemoptizie……………………..  Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……...…...Emfizem pulmonar  Agitatie………………………………...Tamponada cardiaca .... Asfixie traumatica  Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br.Leziune traheo-bronsica  Miscare paradoxala……….INSPECTIA  Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica  Torace globulos……………………….………….……….………Obstacol traheobronsic  Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………...Hipoxie  Torpoare………………….

Volet ..………….Emfizem subcutanat  Fluctuenta………………………...…………Fractura  Crepitatie gazoasa……………….………….PALPAREA  Durere in punct fix………………..Revarsat Morell-Lavalee  Depresiune in inspir + expansiune in expir….

PERCUTIA  Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax  Timpanism…………………………….Pneumotorax / Gastrotorax  Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax  Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv Pneumotorax hipertensiv Hernie diafragmatica .

Hernie diafragmatica  Raluri bronsice……………………..Inundare bronsica (sange..suc gastric. wheezing…………………Obstacol traheobronsic  Murmur vezicular abolit………….AUSCULTATIA  Stridor .secretii bronsice) ..Pneumotorax / Hemotorax masiv  Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac  Zgomote hidroaerice……………….

.Hematom pulmonar Opacitate segm... lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal Largirea opacitatii mediastinale………………………………....Fractura Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar…………….hernie Hipertransparenta subfrenica…………………………………..Pneumotorax Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal…..Hemomediastin Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard Ascensiune diafragm…………………………………………..Pneumoperitoneu ..Paralizie nerv frenic Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/...Contuzie pulmonara Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….Glont / schija Opacitate difuza……………………………………………….Hemopneumotorax Opacitate metalica…………………………………………….EXAMENUL RADIOLOGIC                Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat Intrerupere continuitate osoasa………………………………..

CATEGORII DE AFECTIUNI • AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT • ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL • ALTE AFECTIUNI .

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV 3. VOLETUL COSTAL 5. TAMPONADA CARDIACA . OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE 2. PNEUMOTORAXUL DESCHIS 4. HEMOTORAXUL MASIV 6.AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT 1.

CONTUZIA MIOCARDICA 3.ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL 1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA) 2. RUPTURA TRAHEOBRONSICA 4. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA . CONTUZIA PULMONARA 5. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA) 6.

CONTUZIA DE PERETE TORACIC . LUXATIA STERNOCLAVICULARA 6. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA 5. PNEUMOTORAXUL SIMPLU 2.ALTE AFECTIUNI 1. HEMOTORAXUL REDUS 3. ASFIXIA TRAUMATICA 7. FRACTURI COSTALE SIMPLE 4.

afectarea mecanicii ventilatorii .FRACTURILE COSTALE • 4-10% din pacientii traumatizati.durere.examen atent al abdomenului • consecinte .atelectazie. ineficienta tusei. potentional lezional vascular mare • cresc riscul aparitiei leziunilor splenice. procentul real este mai mare (disjunctiile .fracturi la nivel condrocostal.impact puternic. hepatice si renale .duc la deteriorarea mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice . condrosternal . pneumonie • aproximativ 35% din bolnavi vor dezvolta complicatii pulmonare • tratament .si fracturile arcurilor anterioare nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica) • mai frecvente la adulti decat la copii (fractura costala la copil este dovada unui traumatism important) • mecanism direct sau indirect • arcurile laterale C4-C8 sunt cele mai expuse • fracturile primelor doua coaste .combaterea agresiva a durerii • consolidarea prin formarea calusului apare dupa 20-25 zile .

Fracturi arc lateral. consolidate . emfizem subcutanat Fracturi arc lateral Fractura primei coaste. detaliu Fracturi vechi.

repaus.reducere si stabilizare cu placi de osteosinteza sau fire metalice . crepitatii osoase • paraclinic: radiografie toracica de fata si profil • fracturile fara deplasare . leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale • majoritatea au traiect transversal.contuzie miocardica. tumefactie. toaleta respiratorie riguroasa • fracturi cu deplasare . depresiune.FRACTURILE STERNULUI • marca unui traumatism violent • frecvent asociata cu alte leziuni . tcc. fracturi costale. antialgice. cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale • clinic: durere locala.

.

mandibula cadere limba corp strain cheag edem spasm ruptura traheobronsica dop mucus paralizie ciliara tuse ineficienta transudat membrane hialine hipoxemie alveole • Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara .OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE • Topografie : nas • Patogenie : fractura nas. maxilar.

DIAGNOSTIC • tahipnee / apnee • stridor. sforait • retractie intercostala • cianoza • hematom cervical compresiv . horcait. galgait.

TRATAMENT • • • • oxigen cu debit mare toaleta orofaringiana sustinere mandibula extragere corpi straini Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la: intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie .

Nazotraheala : .suspiciune fractura coloana cervicala .respiratie spontana prezenta . Intubatie A. Orotraheala : insucces nazotraheala traumatism facial bolnav apneic tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura .1.manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate B.

tehnic mai simpla . pe ac b.intubatie orotraheala imposibila . Cricotiroidotomie a.fractura coloana cervicala Avantaje fata de traheotomie : . Traheotomia Avantaje : rata mai mica de stenoza .traumatism facial . chirurgicala In caz de : .2.este evitata glanda tiroida 3.

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV • Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului • Fiziopatologie : comprimarea plamanului scadere camp hematoza suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei sunt dreapta stanga deplasare mediastin comprimare plaman contralateral creste rezistenta vasculara pulmonara comprimarea – cudarea cavelor scade intoarcerea venoasa scade debitul cardiac hipotensiune insuficienta cardiorespiratorie acuta .

zgomot.colabarea totala a plamanului + hipertransparenta . hipovolemie.turgescenta jugularelor .hipersonoritate .cianoza generalizata .comprimarea plamanului contralateral .dispnee severa .murmur vezicular absent .deplasarea matitatii cardiace .emfizem subcutanat • Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie. imposibilitate mobilizare pacient) Radiologic .deplasarea mediastinului si cordului .hipotensiune .transmitere vibratii vocale abolita .Clinic .deviatia traheei pe partea opusa .

radiografii toracice seriate in inspir si expir Pneumotorax hipertensiv cu deplasare marcata a mediastinului spre stanga .Balans mediastinal .

Prim ajutor : . +/. Spital : a.deget de manusa . .incizie in spatiul II i.c.neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia) . pe linia axilara medie + desfiintarea valvei externe Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale b.largirea unei plagi parietale preexistente Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis 2.c. Pleurotomia minima in spatiul V i.TRATAMENT 1.trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.Toracotomie in caz de : .pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ ) .c.

PNEUMOTORAXUL DESCHIS • Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala. . • Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta. Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.

Clinic durere toracica dispnee cianoza hipersonoritate transmitere vibratii vocale diminuate murmur vezicular diminuat orificiu = plaga suflanta Radiologic colabare plaman + hipertransparenta deplasare mediastin comprimare plaman contralateral +/.corp strain .

.

Spital : . Prim ajutor : .toracotomie daca : hemoragie sau hemoptizie masiva hemoragie ce continua plaga esofag sau diafragm hemotorax coagulat retentie glont .TRATAMENT 1.acoperire plaga + tub 2.acoperire plaga cu manusa crestata .acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi .pleurotomie + tratarea plagii .

ventilatia mecanica ) • Concluzie : – PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape .• Atentie : – PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale.

sub 500 = mic ) • Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul • Evolutia = depinde de originea sangerarii din : peretele toracic plaman cord vase mari mediastinale diafragm structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace • Fiziopatologie : hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut . mediastin. (500 – 1500 =mediu.HEMOTORAXUL MASIV • Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml.comprimare si deplasare plaman. cord . plaman contralateral - .

mediastin deplasat contralateral .in ortostatism : .opacitate lichidiana cu curba Damoisseau .Clinic paloare dispnee anxietate / torpoare vibratii vocale greu perceptibile matitate la percutie murmur vezicular absent Radiologic .in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar .

curba Damoisseau Hidropneumotorax .limita orizontala de separare aer-lichid .Hidrotorax .

c. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand .VI i. .c.IV – V i. ( in singerarile masive ce continua. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit • Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic • Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat. sangele mai poate coagula ) • Se practica in spatiul : .Toracenteza • Evidentiaza sange lacat.

Metode : 1. Toracotomia daca : – hemotorax peste 2000 ml – hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore – pacient instabil hemodinamic – leziuni de cord sau vase mari – hemotorax coagulat – hemotorax asociat cu hernie difragmatica . Obiective : – suprimarea compresiei – oprirea hemoragiei – prevenirea complicatiilor 2.TRATAMENT 1. Pleurotomia 2.

.COMPLICATII • hemotoraxul coagulat • fibrotoraxul • empiemul secundar Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

montare de cateter venos central) • rx.CHILOTORAXUL POSTTRAUMATIC • lezarea ductului toracic sau al unui afluent major • apare rar posttraumatic.debit > 1500 ml timp de 5 zile. sutura termino-terminala . trigliceride > 110 mg/ml • drenaj pleural • toracotomie daca . > 500 ml timp de 2 saptamani. limfografie • toracenteza . implantarea capatului distal in vena azigos.lichid lactescent. CT. ecografie. ligatura ductului toracic in amonte si in aval de leziune. in 80% din cazuri fiind iatrogen (interventii chirurgicale.

.VOLETUL COSTAL • Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet). • Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

tusea ineficienta . Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir • La acestea se mai adauga: .contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla .perfuzie. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare.contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie. contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta .Fiziopatologie 1. in expir proemina 2. in expir aerul trece invers 3.

hipercapnie .CONSECINTE Pe plaman: .hipoventilatie alveolara .dezechilibru ventilatieperfuzie .compresiune pulmon .reducere camp hematoza .vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud) Pe cord si vasele mari: deplasare cord cudare vene cave contuzie cord scadere intoarcere venoasa scadere debit cardiac hipotensiune .incarcare traheobronsica .hipoxemie .

• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardiocirculatorie acuta. pana la coma hipercapnica. • Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa. . cand nu exista miscare paradoxala. cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate. • Cu cat un volet este mai anterior. • Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat. • Voletele posterioare sunt de obicei angrenate.

Clinic .dispnee .durere in focar . Radiologic .cianoza .crepitatii osoase • Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.+/.revarsate pleurale (aer.torpoare .fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste) .miscare paradoxala parietala . sange) .

.

Suspensia .decubit lateral pe volet .aplicare brat pe torace . Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat) . Spital : 1.Stabilizarea pneumatica interna 2.TRATAMENT Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale 1. Osteosinteza 4.compresie manuala . Fixatoare externe 3.pelota 2.

pneumotorax infectie stenoza traheala embolie pulmonara fistule traheo esofagiene afectarea circulatiei de intoarcere Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi. .1.Stabilizarea pneumatica interna = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive • Indicatii: .Varsta peste 65 ani Alte leziuni majore prezente pCO2 crescut peste 44 mmHg pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala) detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta detresa pulmonara cronica obstructiva • Riscuri: .

Montare rapida sub anestezie locala • Riscuri: .imposibila pe cartilaj • Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie. pedicul intercostal.Lezare plaman. Constantinescu/ I.imobilizare precara .cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia • Riscuri: . artera mamara interna 3.Lama metalica tip Blades .Aparate O.2. Fixatoare externe . Marinescu • Avantaje: .fragilitatea coastelor . Osteosinteza . .

Suspensia = tractiunea la zenit • Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.4. • Riscuri: Imobilizarea toracelui Sectionarea tesuturilor in timp Bascularea voletului Tusea ineficienta Examinarea dificila a bolnavului .

comprimare vene cave .scadere intoarcere venoasa . eventual obturata.TAMPONADA CARDIACA Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil 1. Fiziopatologie : .scadere debit cardiac . Cauze : – leziune de cord. 2.comprimare atriu . – artere coronare. – vase pericardice – vase mari in traiectul lor intrapericardic • Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima.

revarsat lichidian intrapericardic .largirea opacitatii cardiace .echocardiografic .Clinic soc apexian disparut zgomote cardiace asurzite tahicardie puls paradoxal jugulare turgescente hipotensiune Radiologic .

fie sub control echografic sau EKG 2. Pericardiocenteza tip Marfan : • punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta • se extrage sange incoagulabil • se efectueaza fie “orb”.Toracotomia antero-laterala • se efectueaza in spatiul IV intercostal • poate fi prelungita contralateral • se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii .TRATAMENT 1.

sunt dreapta-stanga→insuficienta respiratorie acuta • evolutie frecvent spre agravare .reechilibrare volemica. analgezie.cel mai sensibil • tratament . antibioprofilaxie .infectie. gimnastica respiratorie.CONTUZIA PULMONARA • dilacerari pulmonare. edem • tulburare raport ventilatie perfuzie. monitorizare. infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara (trauma violenta) • impact puternic → crestere brusca a presiunii intraalveolare → ruperea membranelor alveolo-capilare → hemoragie. ventilatie mecanica.sindrom de condensare. ARDS • rx pulmonar . CT .

nivele hidroaerice in torace. miscare paradoxala a abdomenului cu respiratia.5-2% din politraumatisme.TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI • 0. hemotorax. varsaturi.pneumo. tahicardie.stomac. diafragmul stang este lezat de 4 ori mai frevent • principala consecinta . interpozitie de lambouri musculare. splina. leziuni >10-15 cm .hemotorax homolateral • rx toracic .hernierea organelor intrabdominale → soc datorat colabarii pulmonare si cardiace • cel mai frecvent .incarcerare. zgomote intestinale la nivelul toracelui.sutura. strangulare . modificarea simptomatologiei in raport cu postura. CT sensibilitate 61-70% • leziuni <10 cm . 50% din bolnavi . 3% din traumatismele toracice inchise • 80-90% sunt insotite de alte leziuni (perete toracic. diminuarea murmurului vezicular.aloplastie. datorita gradientului presional defectele mici nu au tendinta de inchidere spontana • herniile diafragmatice se pot complica . prezenta stomacului in torace. dispnee cu ortopnee. pe dreapta .hepatotorax (leziuni hepatice concomitente) • durere abdominala iradiata la nivelul umarului. contuzie miocardica) • mai ales in urma plagilor penetrante. colon. greturi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful