Dintre investigaiile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv:

tomografia computerizat,

tranzitul baritat.Dei diagnosticul pozitiv este bine susinut de trepiedul:

sindrom clinic sugestiv,

creterea semnificativ a amilazei i

existena modificrilor pancreatice morfologie evideniate imagistic (ecografic), pot intra n discuie urmtoareleelemente

de diagnostic diferenial:

ulcer perforat, ocluzie intestinal,

infarct enteromezenteric,

sarcin extrauterin rupt,

anevrism de aort rupt.Evoluie i

complicaii (fr tratament prezint un pronostic nefavorabil mortalitatea fiind de 40-80% n pancreatitele acute necroticohemoragice):

sechestru pancreatic,

pseudochist pancreatic,

abcesul pancreatic,

hemoragii pancreatice,

tromboze vasculare,

necroza cilor biliare,

fistule pancreatice, fistule digestive,

stenoze duodenale,

encefalopatia pancreatic,

insuficiena hepatorenal,

celulita retroperitoneal.Trata mentulMedical intr n discuie sub forma pregtirii preoperatorii, susinerii intraoperatorii i a recuperrii postoperatorii:

analgezia,

refacerea i meninerea volemiei (sechestrul lichidian de peste 6 litrii constituind element de gravitate n cadrulscorului Ranson la 48 de ore),

antibioterapie cu spectru larg,

antienzimatic (Trasylol, Gordox),

antispastic,

profilaxia ulcerului de stress,

tratamentul dereglrilor metabolice (insulina n cazul glicemiilor mai mari de 200 mg/dl),

punerea in repaus a pancreasului prin abstenia alimentar absolut i aspiraie nazogastric continu,

corticoterapie pentru protecia membranelor celulare, ca antiinflamator, antitoxic i antialergic.ChirurgicalS

e decide intervenia chirurgical la 14 ore de la internare (n urgen amnat) sub AG-IOT.S-a optat pentru incizia MayoRobson.La ptrunderea n cavitatea peritoneal s-a evideniat lichid sero-sanguinolent, colecist mrit de volum, cu intens proces

de pericolecistit si litiazic la palpare, pancreas dur mrit de volum cu zone de necroz i pete de citosteatonecroz.Se decide i se practic colecistectomie retrograd, drenaj biliar extern transcistic, necrectomie, decapsularea pancreasul

ui, lavajul i drenajul multiplu (subhepatic, al bursei omentale i al fundului de sac Douglas).La disecia colecistului calcul de 2/3 cm i multipli calculi mici.Evoluia postoperatorie grav, cu ascensiuni febrile (39,3C) de tip septic, cu pstrarea

leucocitozei (valoriajungnd pn la 30.000/mmc), scderea hemoglobinei (9 g/dl), amilazemia n uoar scdere de la 338 U/L postoperator la valori normale n 12 zile), drenaj peritoneal de la 600 ml serosanguinolent postoperator, la 100 ml

seros n ziua 10-12dup operaie i crescnd iar la 200-300 ml cu aspect purulent n zilele 19-20 dup prima operaie, drenaj transcistic - de lacca 400-500 ml la 100 ml, acesta suprimndu-se la 10 zile postoperator. n ziua a 12-a postoperator se

dozeaz amilaza din lichidul peritoneal aceasta avnd valoarea 39.200 U/L, ceea cedemonstreaz existena unei fistule pancreatice externe.La 20 de zile dup operaie se efectueaz antibiograma din secreia purulent ce

se exteriorizeaz pe tubul de drenevideniindu-se Stafilococ patogen respectiv Proteus pentru care se instituie antibioterapie intit.Ecografiile seriate pun n eviden imagine de colecie pancreatic i peripancreatic cu

aspect de sechestru.Tomografia computerizat efectuat pe 19 decembrie 2003:

leziuni pulmonare de tip alveolar bazal drept,

pancreas corp i coad pstrate,

dispariia practic complet a

elementelor iodofile pe segmentul corp-istmcap pancreatic de unde pornete ovoluminoas colecie fluid tip fuzee ce ocup spaiul pararenal posterior stng, spaiul pararenal anterior bilateral,mezocolonul

transvers, rdcina mezenterului, firida colic dreapt.Concluzie pancreatit acut necrotic cu fuzee peripancreatice.Evolu ia ctre supuraie peripancreatic obiectivat i de investigaiile paraclinice, impune

reintervenia pe data de22 decembrie 2003 la 23 de zile dup prima operaie.Se gsete o colecie peripancreatic i retropancreatic cu esuturi pancreatice necrozate pentru care se practicdrenajul cavitii peritoneale i a coleciei

retroperitoneale.Drenaj ul peritoneal de la 200 ml serosanguinolent n primele zile postoperator la 300-350 ml purulent din a patrazi dup operaie.n aceast perioad se efectueaz drenaje aspirative, toaleta plgii postoperatorii supurate.Evoluia

dup reintervenia chirurgical este lent favorabil cu ameliorarea strii generale, scderea febrei dar cu pstrarea drenajului purulent.Se externeaz, dup 83 de zile de spitalizare net ameliorat dar cu un traiect de fistul pancreatic la polul

superior al plgii (amilaza n lichidul secretat fiind de 23.700 U/L), evisceraie blocat i o scdere ponderal de aproximativ 24 deKg. Revine la control regulat i pentru pansamente. Se evalueaz ecografic periodic

cazul.Particularitatea cazului n aceast etap a sa a fost:

colecistopancreatit acut necroticohemoragic grav survenit la 9 luni dup o natere i respectiv la 6 luni de ladiagnosticarea unei colecistite acute litiazice.

constituirea unei fistule pancreatice externe care n perioada de dispensarizare s-a nchis spontan cu constituireaulterioar a unui pseudochist de pancreas.

CT efectuat dup reintervenie evideniaz

dispariia practic complet a esutului pancreatic cu excepia unui micfragment din coada pancreasului (fr dezvoltarea DZ secundar).Bolnava se reinterneaz n clinic n data de 19 ianuarie 2005 (13 luni de la prima internare) cu

diagnosticul de pseudochist de pancreas, eventraie supraombilical gigant.Diagnosticul este susinut clinic:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii,

la palpare formaiune tumoral

n etajul abdominal superior de consisten chistic i suprafa neted, cuuoar jen dureroas la palparea profund, defect parietal mare cu cicatrice postoperatorie cheloid,Paraclinic:

ecografic pseudochist de pancreas gigant de

cca. 10-15 cm, cu peretele gros de 7 mm, cu sept mic n interior,

analizele de laborator nu relev modificri notabile.Evoluia pseudochistului de pancreas este ctre:

remisiune spontan prin drenaj wirsungian, n special a

pseudochisturilor de dimensiuni mici, cu diametru ecografic sub5 cm n aceste cazuri se poate opta pentru tratament conservativ,

complicaii:

suprainfectarea pseudochistului,

ruptura intradigestiv sau intraperitoneal,

compresiuni digestive, biliare sau splenoportale,

hemoragie intrachistic.

maturaie parietal. Tratamentul este chirurgicaln cazul de fa fiind vorba de un pseudochist

pancreatic ce a atins faza de maturaie parietal, acesta se rezolveficient printr-o anastomoz cu segmentul digestiv nvecinat:

pseudochistojejunosto mie pe ans exclus montat n Y a la Roux sau n Henle metoda

considerat de elecie,ea evitnd umplerea cu coninut digestiv a cavitii pseudochistului,

pseudochistogastrosto mie

Jedlicka anastomoz direct a pseudochistului cu o poriunue

corespunztoare i accesibil a stomacului(curbura mare sau peretele posterior),

transgastric dup procedeul Jurasz printr-o gastrotomie anterioar i o chistogastrostomie cu faa posterioaral stomacului. Ambele

variante expun uneori la constituirea unui abces n cavitatea restant i la hemoragii prinerodarea peptic a vaselor contingente.

pseudochistoduodenost omie (mai rar) este de realizare similar extra sau transduodenal, tehnic mai dificil si

cuindicaii rezervate numai pseudochisturilor cefalice.Intra n discuie n cazul maturrii incomplete drenajul extern i marsupializarizarea sau drenajul combinat interni extern procedeu Vlker.Pentru chisturile

corporeocaudale maligne sau malignizate poate fi luat n discuie splenopancreatectomia stngiar n cazul chisturilor cefalice, duodenopancreatectomi e dreapt.Incidente i accidente intraoperatorii posibile:

leziuni ale organelor cavitare de vecintate care impun sutura,

compromiterea vascularizrii acestora (a colonului transvers, leziuni ale vaselor de vecintate mezenteric superioar,a. splenic i v.

port).Complicaii postoperatorii posibile:

generale: stop cardiac i IMA, embolie pulmonar, bronhopneumonie, boal trombembolic, etc.

locale: supuraia plgii, fistula anastomotic,

dezvoltarea unor colecii n cavitatea abdominal, etc.S-a optat pentru incizia median xifoombilcal n scopul rezolvrii i a eventraiei gigante.Dintre procedeele de drenaj al cavitaii chistului s-a practicat

pseudochistojejunosto mie pe ans exclus montatn Y a la Roux.Evoluie postoperatorie favorabil cu reluarea tranzitului la 4 zile postoperator i externare la 10 zile vindecatchirurgical.B olnava poate dezvolta o insuficien

pancreatic exocrin, mixt sau o recidiv a pseudochistului de pancreas; ea va treb dispensarizata in continuare