PSIHOPATOLOGIE I PSIHIATRIE Prof. univ. dr.

FLORIN TUDOSE
OBIECTIVE Cunoaterea semnelor i simptomelor principalelor boli psihice; cunoaterea semnificaiei psihopatologice a diferitelor aspecte ale comunicrii, relaionrii i conduitei pacienilor psihiatrici; cunoaterea principalelor elemente semiologice ale tabloului clinic al diferitelor boli i abilitarea n vederea diagnosticrii lor; abilitarea n vederea stpnirii principalelor criterii i elemente de predicie asupra evoluiei i prognosticului principalelor boli psihice; cunoaterea i exersarea n vederea stpnirii principalelor abordri terapeutice din domeniul clinicii psihiatrice i n special al psihoterapiilor i a socioterapiilor; exersarea i formarea n vederea asigurrii capacitii de intervenie n criz i a consilierii psihologice. Progresul enorm al medicinei n ultimele decenii s-a rsfrnt i asupra psihiatriei att n ceea ce privete configurarea nosografic, ct i asupra interpretrii mecanismelor etiopatogenice sau a semnificaiilor psihopatologice. Acceptarea tehnicilor psihoterapeutice n tratamentul tulburrilor psihice a dus la enorma lor dezvoltare i a restabilit un teritoriu de comunicare fertil ntre psihiatru i psiholog. Aa cum psihiatrul nu va putea s ignore nici o clip n demersul su medical datele pe care psihologia ca tiin a comportamentului le ofer, psihologul nu ar putea schia nici un gest terapeutic fr o temeinic cunoatere a psihopatologiei i psihiatriei. Psihologia nu a fost cum ar fi fost de ateptat un aliat i un susintor al psihiatriei, dei confuzia psihiatru-psiholog este una frecvent (chiar una ntreinut deliberat de unii psihologi!). Au existat deseori pactizri din partea psihologilor cu opinia public n jurul unor prejudeci privind
18

natura i imaginea bolii psihice. Aceste prejudeci au fost sintetizate de R. Mihilescu (1999) astfel: nu exist boal psihic boala psihic este ereditar boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice distorsionate boala psihic este rezultatul unei sexualiti anormale boala psihic este o consecin a stresului I. INTRODUCERE N PSIHOPATOLOGIE Dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare (SILLAMY N., 1995). Psihopatologia i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (SILLAMY N., 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (JASPERS K., 1928). Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (SIMS A., 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ aflat n raport cu construciile teoretice i cea descriptiv care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul

su. C. ENCHESCU (2000) este tranant afirmnd c psihopatologia studiaz fenomenul psihic morbid separndu-se n felul acesta att de psihiatrie, ct i de psihologie sau, mai exact, situndu-se ntre acestea. Orice fapt psihopatologic implic, ntr-un fel sau altul, contiina moral a subiectului (LZRESCU M.). Viziunea psihosomatic are n centrul preocuprilor relaia direct dintre tulburrile emoionale i afective, tulburrile de adaptare i bolile somatice, psihosomatica stabilete legturi ntre faptul psihopatologic i leziunea biologic funcional sau organic. n domeniul psihopatologiei termenul de model revine frecvent. Dup ROUANET H. exist dou tipuri de modele:
19

(a) modelul-cadru, model care furnizeaz un context pentru interpretarea datelor culese. Acesta ar fi, dup cum spunea GOGUELIN (1983) modelul ca instrument tiinific. (b) modelul-ipotetic, model pe care ncercm a-l valida, probndu-l prin rezultate experimentale. Astfel: Modelul ateoretic creat n Statele Unite. DSM II i III vizeaz depirea limitelor cunotinelor noastre actuale privind etiologia tulburrilor psihice i facilitarea comunicrii ntre clinicieni cu orientri teoretice diferite. n cazul DSM III i DSM IV (sistem operaional de criterii diagnostice/validat parial) adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic este consecina ateorismului etiologic ce a fcut necesar nregistrarea ansamblului informaiilor disponibile despre tulburrile mintale, tulburrile sau afeciunile fizice prezente la persoana evaluat i susceptibile de a avea importan n nelegerea sau tratamentul cazului, problemele psiho-sociale i de mediu care ar putea influena diagnosticul, tratamentul sau pronosticul tulburrilor mintale i, n fine, funcionarea psihologic, social i profesional a persoanei evaluate. Modelul behaviorist trei direcii n dezvoltarea behaviorismului primele dou sunt bazate pe paradigmele condiionrii clasice i a condiionrii operante, iar cea de-a treia este reprezentat de behaviorismul social sau paradigmatic. Aceste direcii au influenat i marcat intervenia terapeutic i modul de nelegere al tulburrilor psihopatologice. Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale i normale sunt dobndite i meninute prin mecanisme identice i n conformitate cu legile generale ale nvrii. O importan particular este acordat istoriei perioadei de nvare a pacientului i a condiiilor de nvare descrise ca lacunare sau inadecvate. Modelul biologic accentul se pune pe influena modificrilor morfologice sau funcionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburrilor mintale. S-au desprins dou curente: psihobiologia dezvoltat de ADOLF MEYER i organodinamismul lui HENRY EY. Modelul cognitivist explic tulburrile mintale innd cont de procesele prin intermediul crora o persoan dobndete informaii despre sine i mediu, asimilndu-le pentru a-i regla comportamentul. Dou teorii explic apariia depresiei: teoria lui Aaron Beck i Abramson L.Y. i Seligman M.E.P. i Teasdale J.D. este denumit teoria disperrii. Demersul conceptual dominant n psihopatologia cognitivist este actualmente paradigma tratamentului informaiei. Numeroase cercetri sunt
20

consacrate tratamentului incontient al informaiei, problematic important pentru psihopatolog. Modelul dezvoltrii coala lui Ziegler E. consider dezvoltarea patologic drept o lips de integrare a competenelor sociale, emoionale i

cognitive, importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare. Modelul ecosistemic Interacionismul sintez dialectic ntre personalism i situaionism a evoluat spre abordarea ecosistemic datorit a dou progrese epistemologice: teoria general a sistemelor i ecologia uman. Ea propune o interpretare diferit a noiunilor de sntate mintal i patologie, precum i a noiunii de simptom. n acest cadru, simptomele unei persoane pot fi considerate drept o metafor a relaiilor interpersonale. Modelul etnopsihopatologic studiaz raportul dintre tulburrile psihopatologice i cultura pacientului. Dou perspective prima subliniaz ceea ce este specific unei anumite culturi i poate fi ilustrat n special prin sindromurile cu specificitate cultural sau legate de cultur care nu apar dect n anumite comuniti culturale. A doua, numit etic, privilegiaz universalitatea tulburrilor, existena unor invariani clinici. Modelul etologic descrierea minuioas a schemelor comportamentale. Aceast faz descriptiv este un preambul obligatoriu al oricrei cercetri ce vizeaz formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bazat pe o abordare etologic cuprinde trei faze: descriptiv, exploratorie i evaluativ. Modelul existenialist ne arat c persoana uman trebuie considerat drept un proces i nu un produs. Consider c fiina uman i poate influena relaia cu destinul. Trebuie ncercat, nainte de toate, o percepere a pacientului aa cum este el n realitate, o descoperire a sa ca fiin uman, ca fiin-n-lume, i nu drept o simpl proiecie a teoriilor noastre despre el. Modelul experimental PAVLOV I.P. studiului comportamentului patologic experimental sau studiului experimental al comportamentului patologic. Modelul fenomenologic demersul descriptiv K. JASPERS psihopatologia se ocup mai ales de ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti, ncercnd s le dezvluie semnificaiile. Demersul lui L. BINSWANGER, mult mai impregnat de referine filosofice i cunoscut mai ales datorit studiilor asupra schizofreniei, maniei i melancoliei.
21

Modelul psihanalitic are o semnificaie deosebit: importana trecutului personal, a sexualitii, a experienelor individuale i faptul de a concepe boala mintal dintr-o perspectiv funcional, ca o tentativ de ajustare, de rezolvare a unor probleme care nu au putut fi rezolvate ntr-o alt manier, mai satisfctoare. Modelul social Psihopatologia social are dou obiecte de studiu principale: (1) rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor psihopatologice (sau sociogeneza acestora); (2) repercusiunile bolii mintale asupra relaiilor pacientului cu mediul su social. Face referire la dou teme de cercetare: relaia dintre apariia tulburrilor mintale i apartenena la o clas social i variaia istoric a datelor epidemiologice. Modelul structuralist este legat de dezvoltarea puternic a structuralismului. Structura poate fi definit drept aranjamentul n care prile sunt dependente de ntreg i, prin urmare, solidare ntre ele. Legat de noiunea de structur, J. PIAGET insist pe caracterul ei de totalitate, de transformare i autoreglare, adugnd c descoperirea unei structuri trebuie s permit o formalizare. LANTERI LAURA G. stabilete criteriile de clasificare a teoriilor psihopatologice: concepia psihiatric iniial, care difereniaz teoriile intrinseci domeniului psihiatric (ca organicismul, organodinamismul, psihanaliza,

antipsihiatria) de cele extrinseci acestui domeniu (psihologice, ca behaviorismul, sau sociologice, ca teoriile socio-genetice); extensiunea domeniului psihiatric a avut n vedere teorii care pretind c studiaz totalitatea psihismului sau numai un sector modificat patologic al acestuia. Acest criteriu permite validarea teoriilor psihopatologice n funcie de sectoarele de patologie psihic efectiv studiate; criteriul sincronic sau diacronic al abordrii explicative psihiatrice. n ceea ce privete obiectul psihopatologiei, aa cum artam, acesta nu este individul n sens restrns, ci persoana uman n toate ipostazele organizrii sale multinivelare.
Nivele n organizarea persoanei Personalitatea Corpul + psihismul (soma + psyche) Fiina uman Supra Eu + contiin uman Individul social Persoana uman ca instituie social-juridic Fiina istoric Existena persoanei n sens psihobiografic Fiina metafizic Persoana ca proiecie sau ca transsubiectivitate individual (dup ENCHESCU C.-2000) 22

II. NORMALITATEA I ANORMALITATEA 1. Definiia LAROUSSE normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care, la drept vorbind, nu exist (SILLAMY N., 1995). Normalitatea ca sntate, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast sintez. Patologic implic patos, sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferenial, marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. G. IONESCU consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Nu orice suferin este patologic. Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existene, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatriei. Mai mult, boala poate aprea ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice. Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile normative de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante. Abordarea normativ, bazat pe principiul statistic, descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor total. Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric), stabilind un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii
23

unei socio-culturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal, avnd drept rezultant o funcionalitate optim. Normalitatea ca proces este cea de-a patra perspectiv care pune accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul unei contiine clare, coninnd incontientul i dnd, n acest fel, posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Norma este nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinat organo-genetic fiind o alterare a ordinii normative de o destructurare a cmpului contiinei. Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita construirii unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existena lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o dominant a acesteia. Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului, semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. 2. ANORMALITATEA (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormalboal psihic, imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele comportamentului obinuit. Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un
24

efect nedorit l-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei, este patologic. Comportamentele anormale. COLEMAN i BROEN stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emoionale, tulburri comportamentale, tulburri psihice artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variaz n funcie de o serie de criterii i modele. n acest sens, prezentm, n viziunea concepiilor care pun la baza explicrii modelului comportamental uman, explicaii diferite privind semnificaia comportamentului anormal. Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism ( integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea).

Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave. 3. BOALA PSIHIC trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident ca analiza normalitii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex, s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice. Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Relaiile ecologice om-natur-societate trebuie privite prin interaciunea lor,
25

cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i individual. Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai este suficient siei fcnd eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu-se, neacceptndu-i nici pe alii, acordnd o atenie i o preocupare crescut pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (CORNUIU G., 1998). III. PERSONALITATEA NORMAL TULBURRI PATOLOGICE 1. PERSONALITATEA UMAN constituie direct sau indirect terenul de intersecie al multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist: personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect prin elementele sale structurale; ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie proprie; este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere socio-cultural; dezvoltarea personalitii este secvenial. Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii. Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic.

n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s rezolve o problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalitii premorbide pe care acesta s-a grefat i s
26

aprecieze astfel eventualitatea accenturii unor trsturi care se manifestau evident i anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii operaie dificil i cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia. Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea coninutului ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii), ea va fi i n cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i coninutul. Revizia a-X-a a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament (OMS, 1992) introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz ca: o alterare semnificativ a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. n special sunt afectate expresia emoional, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru subiect. n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici: Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate; Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional, bun dispoziie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi trstura predominant; Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal); Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem, de obicei abstract (de exemplu, religia, adevrul, eroarea etc.); Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie; Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei sexuale).
27

2. TULBURRILE DE PERSONALITATE trsturi inflexibile i dezadaptative care provoac perturbri n funcionalitatea socioprofesional a individului, fie disconfort subiectiv. Prin trsturi de personalitate se neleg modelele de gndire i de relaionare cu mediul social i cu propria individualitate a subiectului. Ele se recunosc nc din adolescen i persist toat viaa, atenundu-se de obicei cu vrsta. Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin: dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse tipologii; aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena interpersonalsocial a individului; judecarea moral poate fi deseori deficitar; dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutiv i greu influenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin

tratament psihiatric. Dintre factorii incriminai n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate au fost incriminai ereditatea, factor perinatal, factori de microorganicitate, factori mezologici, factori de dezvoltare, fr ca s existe pn n acest moment nici un consens tiinific i nici mcar dovada unei legturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luat n discuie. Interesul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n aceast lucrare este legat cel puin de urmtoarele aspecte: Personalitatea i implicit tulburrile de personalitate reprezint fundalul pe care se desfoar tragedia bolii psihice sau somatice i n acest context perceperea ei de ctre medic sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice. Situate la limita normalitate-boal, fr s i poat defini un statut, tulburrile de personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihic, crend dificulti de diagnostic i abordare. Tulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica, n cele mai diverse ipostaze, intervenia terapeutic. Medicul sau psihologul clinician pot fi ei nsi personaliti care se nscriu n aceast sfer, iar acest lucru va genera dificulti de relaionare extreme. Abordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate, indiferent de suferina pe care o au psihic sau somatic , cere abiliti i efort suplimentar.
28

Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate, care arat o persisten maladaptativ i inflexibilitate. Trsturile de personalitate sunt patternurile durabile ale comportamentului. Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale. Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n nelegerea reaciei fa de stres, boal sau oricare alt situaie cu implicaii medicale. Tulburarea de personalitate paranoid Nencredere i suspiciozitate fa de alii ale cror intenii sunt interpretate ca ru-voitoare i care persist chiar n faa unor dovezi puternice c nu exist nici un motiv de ngrijorare. Are dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor. Tulburarea de personalitate schizoid Caracteristica principal a acestei personaliti este lipsa de interes fa de alte persoane i relaii sociale. Sunt indifereni la laude sau critici. Sunt nite singuratici i exprim foarte puine emoii. Dei sunt izolai social i au afectivitate aplatizat (caracteristici ale schizofreniei), nu au tulburri de gndire (halucinaii, idei delirante sau tulburri de limbaj) i de aceea nu pot fi considerai schizofrenici. Tulburarea de personalitate schizotipal Deficite sociale i interpersonale manifestate prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie i excentriciti de comportament. Indivizii au o gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale (exemplu: superstiiozitate, credin n clarviziune, telepatie, fantezii i preocupri bizare). De asemenea, ei triesc experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale. Au o gndire i un limbaj bizar (exemplu: limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip).

Tulburarea de personalitate antisocial Denumii adeseori i sociopai, aceti indivizi sunt caracterizai de: desconsiderarea i violarea drepturilor altora, impulsivitate i incapacitate de a face planuri pe durat lung, iritabilitate i agresivitate, neglijen nesbuit pentru sigurana sa sau a altora, iresposabilitate considerabil indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent la munc ori de a-i onora obligaiile financiare, lipsa de remucare, indiferen fa de faptul de a fi
29

furat sau maltratat sau ncercarea de justificare a acestor fapte, incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale (comiterea repetat de acte care constituie motive de arest), incorectitudine, minit repetat, manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal. Tulburarea de personalitate borderline Caracteristica principal este instabilitatea relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectului i impulsivitatea manifestat prin cheltuieli abuzive, joc patologic, abuz de substan, mncat excesiv, relaii sexuale dezorganizate etc. Indivizii alterneaz ntre extremele de idealizare i devalorizare. Au un comportament automutilant i ameninri recurente de suicid. Nu suport solitudinea i sunt instabili afectiv. Tulburarea de personalitate histrionic Este caracterizat de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei. Istericul se simte nemulumit atunci cnd nu se afl n centrul ateniei. i schimb rapid emoiile care sunt superficiale. Catharsisul afectiv este facil. Este sugestionabil, uor de influenat. Are tendina de a dramatiza coninutul vorbirii i un stil de comunicare colorat, impresionabil. Consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate. Are un comportament seductor i provocator sexual. Sunt manipulativi, orientai spre satisfacerea propriilor interese. Se entuziasmeaz facil i efemer. Pot exista ameninri cu suicidul. Tulburarea de personalitate narcisic Caracterizat prin grandoare, necesitatea de admiraie i lipsa de empatie. Are sentimentul de autoimportan, fantasme de succes nelimitat, putere. Necesit admiraie excesiv i i subliniaz repetat i exagerat calitile. Este sensibil la critic sau pierdere. Are pretenii exagerate de tratament favorabil i supunere dorinelor sale. Este lipsit de empatie: este incapabil s cunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora. Comportament arogant, sfidtor. Are sentimente ostile sau de invidie pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor. Tulburarea de personalitate evitant Caracterizat prin inhibiie social, sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ. Evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau respingere. Manifest reinere n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat i inhibat n relaii noi din cauza sentimentelor de inadecvare. Ataamentele personale sunt restrictive. Se consider inapt social, inferior celorlali, neatractiv i se subestimeaz.
30

Tulburarea de personalitate dependent Caracterizat de necesitatea excesiv de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare. Are dificulti n a lua decizii comune fr reasigurri i sfaturi din partea altora. Necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui. Are dificulti n a-i exprima dezaprobarea fa de alii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul acestora. i este exagerat de fric de a nu fi lsat s aib grij de sine i se simte lipsit de ajutor cnd rmne singur.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv Caracterizat de preocuparea ctre ordine, perfecionism i control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei. Este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri n aa fel nct obiectivul major al activitii este pierdut. Prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor. Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moral, etic, valori. Refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afara situaiei cnd acetia se supun stilului su. Adopt un stil avar de a cheltui. Manifest rigiditate i obstinaie. Alte tulburri de personalitate: Tulburarea de personalitate depresiv Tulburarea de personalitate emoional-instabil Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv Tulburarea masochist a personalitii (nevalidat); caracteristicile au fost preluate de tulburarea dependent i pasiv-agresiv Tulburarea sadic a personalitii (nevalidat); caracteristicile au fost preluate de tulburarea antisocial Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care aceti pacieni reacioneaz la situaia de a fi bolnavi, de felul n care se comport n spital. De asemenea, intervenia medical va fi mai eficient dac ea va fi n acord cu tipul de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul standardizat. Mecanismele de aprare vor diferi att n calitate, ct i n eficien, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei de boal.
31

IV. SIMPTOM, CADRUL CLINIC Ca n orice alt domeniu, i n psihopatologie stpnirea corect a limbajului de specialitate i folosirea unor termeni a cror semnificaie s fie identic pentru toi receptorii de mesaj este condiia primordial a reuitei. Iat de ce vom continua s preferm o abordare didactic a semiologiei. 1. TULBURRILE PERCEPIEI Aspectele patologiei perceptive nu pot fi separate, aprnd, n majoritatea cazurilor, n complexe simptomatologice n care, de exemplu, simpla lor considerare ca fenomene cauzale sau rezultante a dat natere unor clasificri i interpretri teoretice diferite i viu discutate. Clasificarea tulburrilor de percepie: Hiperestezia o coborre a pragului senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor hiperestezie general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infecioase, hipertiroidie, intoxicaii. Hipoestezia creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie, accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie. Sinestezia perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (exemplu: Audiie colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain. Agnoziile deficite psiho-senzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci. Iluzia o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect

identificarea sau sensul elementelor percepute. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine veridic a realitii. ntlnim: iluzii fiziologice i iluzii patologice (false recunoateri, false nerecunoateri, pareidoliile i altele).
32

Halucinaiile definite clasic drept percepii fr obiect ( Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre Ey H. prin meniunea fr obiect de perceput, la care o adugm pe cea a lui Porot A. experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz, ne conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor. Halucinaiile psiho-senzoriale sunt adesea combinate, adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp; halucinaiile vizuale i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate (Petit G.). Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propria voin. Sindromul de automatism mintal Clerambault-Kndinsk grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. 2. TULBURRILE DE ATENIE Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia voluntar, ct i cea involuntar. Hiperprosexia creterea ateniei este un simptom frecvent n psihopatologie. Se ntlnete att n condiii normale, ct i n condiii patologice n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein , n condiii patologice, tulburarea obsesiv fobic, cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie. Hipoprosexia diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete n mod normal, n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie. Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale, sindromul catatonic, demene i oligofrenii, prin scderea global a performanelor intelectuale. 3. TULBURRILE DE MEMORIE o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte i dup, ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. Se numesc dismnezii. n ceea ce privete clasificarea
33

tulburrilor funciei mnezice (dismnezii), vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative. Dismnezii cantitative: Hipermneziile tulburri cantitative ale funciei mnezice, constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent. Forme particulare: mentismul (o derulare involuntar caleidoscopic a unor amintiri i idei) i viziunea retrospectiv form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via.

 Hipomneziile tulburri cantitative ale funciei mnezice, constnd n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv. Forme particulare: lapsusul (dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei) i anecforia (uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n care subiectul evoc, cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate). Amneziile tulburri cantitative ale funciei mnezice, constnd n: prbuirea funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii, realiznd o situaie particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. Amneziile anterograde (de fixare) tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, psihoz maniacodepresiv, presbiofrenie. Amneziile retrograde (de evocare) tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale. Dismnezii calitative (Paramnezii) Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice) cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau, dei trite, nu sunt recunoscute de subiect ca proprii. Criptomnezia iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o
34

consider drept a sa (nu este un plagiat-afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Falsa recunoatere iluzie mnezic n care o persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general, crend impresia de dj vu, dj entendu, dj racont, i n final de dj vcu (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Iluzia sosiilor o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur. Falsa nerecunoatere iluzia mnezic n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Paramneziile de reduplicare iluzia mnezic n care o persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind clasificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real. Pseudoreminiscenele falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. Ecmnezia falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar situate n trecut. Confabulaiile falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a

suplini deteriorarea mnezic (lacunele). 4. TULBURRILE DE GNDIRE Tulburri n discursivitatea gndirii Tulburri n ritmul gndirii Accelerarea ritmului gndirii o nlnuire cu o extrem rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate, fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni. Lentoarea ideativ o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei.
35

Tulburri n fluena gndirii Fadingul mintal o scdere progresiv a gndirii (GUIRAUD), se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune. Barajul ideativ (KRAEPELIN) descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refer n prezent la oprirea ritmului ideativ. Tulburri n ansamblul gndirii Ideile dominante idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului. Ideile prevalente idei care se impun gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ideile obsesive idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului. Ideile delirante idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i carei modific concepia despre lume, comportamentul. Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la postulate false (CLERAMBAULT). Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai redusa, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional. Tulburri operaionale ale gndirii pot fi pasagere i reversibile se refer la scderea, n grade variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii sau permanente. Cele permanente pot fi: Staionare (nedezvoltarea gndirii) incapacitatea gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai complexe (abstractizare i generalizare) pn la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de autongrijire). Progresive (demenele) scderi progresive i globale ale ntregii viei psihice, afectnd, n primul rnd, gndirea, iar n cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare.
36

Sindromul demenial urmtoarele caracteristici: scderea capacitilor intelectuale care perturb integrarea socio-profesional; tulburri evidente de memorie i gndire; modificarea trsturilor personalitii premorbide; absena tulburrilor de vigilitate. 5. TULBURRILE DE COMUNICARE

Tulburri ale comunicrii verbale Tulburri ale expresiei verbale Debitul verbal hiperactivitatea verbal simpl (bavardajul), logoreea, hipoactivitatea simpl, inactivitatea total mutismul, inactivitatea total mutacismul. Ritmul verbal tahifemia, bradifemia, afemia, ritmul neregulat Intonaia, intensitatea vorbirii, coloratura vorbirii, tulburrile fonetice, tulburrile semanticii i sintaxei Tulburri ale expresiei grafice hiperactivitatea (graforeea), inactivitatea (refuzul scrisului), tulburri ale caligrafiei, tulburri ale dispunerii textului n pagin, policromatografia Afaziile Tulburri ale comunicrii nonverbale inuta: inuta dezordonat, rafinamentul vestimentar, inuta excentric, inuta pervertit Mimica: hipermimiile, hipomimiile, paramimiile Gestica: ticurile, manierismul, bizareriile gestuale, negativismul, stereotipiile, perseverrile TULBURRILE DE VOIN Hipobuliile Hiperbuliile Parabuliile
TULBURRILE DE CONTIIN

Tulburrile cmpului de contiin Tulburri ale structurii cmpului de contiin: ngustarea cmpului de contiin, starea crepuscular, personalitatea multipl, confuzia mintal (strile confuzionale) Tulburrile contiinei de sine Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia): tulburri de schem corporal de tip neurologic, tulburri de schem corporal de natur psihic, desomatizarea Tulburrile contiinei realitii obiectuale: d erealizarea
37

Tulburri ale contiinei propriei persoane: personalitatea multipl, depersonalizarea, sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault). Conduita motorie i tulburrile ei Dezorganizarea conduitelor motorii agitaia, inhibiia motorie, catatonia, impulsiunile, impulsivitatea i raptusul . Tulburri induse de tratamentul neuroleptic: distonia, akatisia, diskineziile, sindromul parkinsonian . 6. TULBURRILE AFECTIVITII Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz: afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia i afectivitatea elaborat (catatimic) creia i-ar corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Tulburrile dispoziiei: hipotimiile, hipertimiile (anxietatea, depresia, euforia), tulburri ale dinamicii dispoziionale. Tulburri ale emoiilor elaborate: paratimiile, fobiile, extazul. 7. COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (DURKHEIM E). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare,

ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Suicidul colectiv Astfel, de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator. Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri) se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Mituri i false preri despre suicid Homicidul actul de provocare direct a morii unei fiine umane de ctre o alt fiin uman, el trebuie difereniat de crim. Se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n vecintatea bolnavului, fie n mod deliberat, ideea de homicid fiind mai frecvent orientat asupra unor persoane puternic investite afectiv i erotic. Infanticidul provocarea morii nou nscutului de ctre mam prin diferite mijloace.
38

V. NTRZIEREA MINTAL Asociaia American pentru Deficiena Mintal (AAMD) definete retardarea mintal ca o funcionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a comportamentului adaptativ. 1. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM-IV Funcionare intelectual semnificativ submedie: un QI de aproximativ 70 sau mai puin la un test individual (pentru sugari apreciere clinic) Deteriorare sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (eficacitatea persoanei de a satisface standardele ateptate pentru vrsta sa de ctre grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber, sntate, siguran Debut nainte de vrsta de 18 ani Se codific pe baza gradului de severitate, care reflect nivelul de deteriorare intelectual: Retardare mintal uoar QI de la 50-55 pn la 70 Retardare mintal moderat QI de la 35-40 pn la 50-55 Retardare mintal sever QI de la 20-25 pn la 35-40 Retardare mintal profund QI sub 20 sau 25 Retardare mintal de severitate nespecificat cnd exist prezumia ferm de retardare mintal, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard. Etiologia retardrii mintale poate fi: genetic, prenatal, perinatal, postnatal, malnutriie. 2. INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE: Scala de inteligen pentru copii Wechsler forma revizuit (WISC-R), Scala de inteligen Wechsler precolar i primar revizuit (WPPSI R), Scala de inteligen Standford-Binet, Scalele de aptitudini (britanice), Testul de desen
39

Goodenough-Harris, Test de inteligen non-verbal (Brown, Sherbenou, Johnsen), Testul desenrii unei persoane. Msurarea comportamentului adaptativ Scalele Vineland, Scalele revizuitede comportament independent, Scalele AAMR, Aptitudini

Academice Kaufman, Chestionarul de aptitudini de supravieuire pe strad. Posibiliti de intervenie terapeutic ale psihologului clinician tratament medicamentos, psihoterapie individual, terapia familial, terapie de grup, terapie comportamental, terapie ocupaional, educaie special. VI. TULBURRI ORGANICE Sindromul psihoorganic cronic o tulburare psihic cauzat de o disfuncie cerebral general. Sindromul deficitar (psihopatoid) este la ora actual ncadrat n personalitatea de tip organic. 1. DEMENELE sindrom caracterizat de o afectare (tulburare) permanent a funciei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diagnosticul de demen trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie afectate: memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau personalitatea i cogniia (Cummings et al., 1980). Ea presupune: Un declin al memoriei ntr-o proporie care interfer cu activitile vieii zilnice, sau face ca viaa independent de alii s fie dificil sau imposibil. Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi cu zi, pe msura extinderii. Un declin n controlul emoional sau n motivaie, sau schimbare n comportamentul social, aa cum apare n continuare: labilitate emoional, iritabilitate, apatie sau neadecvarea comportamentului social, n a mnca, a se mbrca i n a interaciona cu ceilali. Criteriile DSM IV pentru demenele de tip Alzheimer Examinarea psihiatric va cuta s evidenieze tulburri n urmtoarele domenii:
40

Domeniul afectat Simptome Schimbri ale personalitii Detaare, apatie, dezinhibiie Idei delirante Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparazii Halucinaii i iluzii patologice Sindromul Capgras (iluzia sosiilor) Sindromul de Clerambault (falsa recunoatere) Semnul fotografiei Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile Tulburri ale dispoziiei Depresie, hipomanie, disforie Modificri neurovegetative Tulburri de somn, tulburri alimentare, schimbri ale comportamentului sexual Comportamente neadecvate Nelinite, psihometrie (hoinreal sau lentoare psihomotorie), comportamente stereotipe, agresiune verbal i/sau fizic Etape n investigarea demenei Anamneza trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau

absenei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea general medical i tratamentele prezente i trecute. Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut sistematic n urmtoarele direcii: trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru, cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia. Se vor nota separat: Boala Parkinson, sindrom Down, boli cardio-vasculare/ cerebrovasculare, hipertensiune, depresia, demen, senilitatea, i alte boli psihiatrice, internrile psihiatrice. Examinarea somatic general va respecta regulile generale punnd un accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardiovascular. Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen. Va fi urmrit cu atenie ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se existena oricror semne privind:
41

Stare medical prezent i trecut: boli sistemice sau neurologice, traumatisme craniene, depresii n antecedente sau boli psihiatrice Medicaie curent: ce i s-a prescris, ce efecte are tratamentul medicamentos. Probleme educaionale i ocupaionale studii, meserie etc. Mediul social familia, contacte etc. Personalitate anterioar (schimbrile de dat recent) hobbyuri, relaia cu familia etc. Consumul de alcool Investigaii psihologice specifice Examinarea neuropsihologic implic observarea comportamentului unui individ legat de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice. Examinarea statusului mintal minim (MMSE) Testul desenrii ceasului Contribuia psihologului n actul terapeutic din demene Rolul psihologului este esenial n terapia demenelor, innd cont de faptul c aceste boli i afecteaz pe toi membrii familiei prin presiunea material i psihologic pe care le implic. Scopul psihologului este s ajute familia s fac fa situaiei, s o nvee cum s depeasc momentele grele i nu s cerceteze obiceiurile familiale greite, care exist de mult vreme. Nu exist soluii ideale, de aceea psihologului i sunt necesare flexibilitate i creativitate n rezolvarea problemelor. Scopul este de a preveni dizabilitatea excesiv a pacientului i apoi pe cea a ngrijitorului. Strategiile terapeutice includ: individualizarea informaiei necesare, ncurajarea adaptrii la noua situaie, catarsisul ncurajarea membrilor familiei s-i mpart responsabilitile i s apeleze la servicii, ajutorarea familiilor s fac fa durerii sufleteti i eventual pierderii membrului bolnav din familie. 2. TULBURRILE PARANOIDE ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofrenie.
42

Elemente i tulburri asociate: probleme sociale, maritale, de serviciu, idei de referin, dispoziie disforic, iritabil, depresie, stare coleroas, comportament litigios, violent, probleme legale. Paranoia o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen i const n evoluia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul conservrii complete a ordinii i claritii gndirii, voinei i aciunii. Elementele definitorii sunt realizate de: delir cronic bine sistematizat nehalucinator discrepan ntre aspiraii i posibiliti personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a eu-lui) Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulburrile delirante. Parafrenia nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxuriana fantastic a produciei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de: caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine meninerea ndelungat a nucleului personalitii predominana limbajului asupra aciunii Delirul senzitiv de relaie tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, fiind responsabil de 1-2% din internri. 3. SCHIZOFRENIA tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existena unei de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative) Prezentare clinic Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: dimensiunea psihotic: idei delirante i halucinaii dezorganizare: dezorganizarea vorbirii dezorganizarea comportamentului, afect nepotrivit negative: srcirea vorbirii O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale i negative: diminuarea funciilor normale.n ceea ce
43

privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt de mai multe tipuri: Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie: simptome caracteristice pentru o lun disfuncie social/ocupaional durata total > 6 luni simptomele nu se pot atribui unei tulburri de afect simptomele nu se pot atribui consumului unei substane sau unei condiii somatice Criterii de schizofrenie ICD 10: inseria gndirii, ecoul gndirii, furtul/transmiterea gndirii; idei delirante de control, influen sau pasivitate; percepie delirant. voci comentative sau care discut; voci care vin din pri ale corpului idei delirante persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, cum ar fi identitatea politic sau religioas, puteri supranaturale

(exemplu: a fi n stare s controleze vremea sau a fi n comunicare cu extrateretrii) halucinaii persistente de orice fel care sunt nsoite de idei delirante neologisme, ntreruperi sau interpolri n cursul gndirii din care rezult incoeren i vorbire fr relevan comportament catatonic, cum ar fi excitaie, posturi catatonice, flexibilitate ceroas, mutism, simptome negative cum ar fi apatie marcat, srcia discursului, incongruen sau obtuzia rspunsului emoional i care nu se datoreaz depresiei sau medicaiei neuroleptice. Forme clinice de schizofrenie: schizofrenia dezorganizat, schizofrenia catatonic, schizofrenia paranoid, schizofrenia rezidual, schizofrenia simpl, schizofrenia nedifereniat.
Tipuri de halucinaii auditive vizuale tactile olfactive kinestezice Tipuri de idei delirante de persecuie de grandoare mistice de gelozie
somatice

44

Investigaii psihologice specifice n examinarea psihologic, n general, i n schizofrenie, n special, este important stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie comprehensiv i securizant, n care examinatul s fie acceptat (i s se simt astfel), s realizeze persoana examinatorului ca persoan real (TALABAN I., 1992). Schizofrenul coopereaz greu, nu dintr-o intenionalitate negativ contient, ci dintr-o dificultate de a se raporta la cellalt i la o situaie, de a schimba mesaje n situaie. Evident, pacientul va fi investigat i cnd se afl sub terapie medicamentoas. Investigarea inteligenei sau a capacitilor operaional-logice se realizeaz cel mai frecvent prin bateria de inteligen Wechsler (WAIS). Proba de inteligen Raven Testul Rorschach apar caracteristici specifice schizofreniei: alternan a formelor foarte bune cu forme foarte proaste, pstrarea nivelului intelectual cu distorsiune n maniera de utilizare a intelectului i n modalitatea perceptual; abstractizarea formei, cu simbolizarea coninutului n aprehensiune; fabulaii pornind de la detalii perceptuale minore, cu extrapolare a coninutului asupra ansamblului planei; fenomene de contaminare, ce pot merge de la contaminrile complexuale de tip nevrotic pn la marile contaminri de coninuturi, cu imprecizie formal grav (crearea unor forme noi, discordante cu stimulul, ntr-un registru tematic bizar); kinestezii, perseveraii i stereotipii marcate. TAT-ul n schizofrenie are urmtoarele semne caracteristice: extravagana temelor, simbolismul n interpretarea unor detalii, izolarea personajului de ambian pn la izolare de lume, povestiri generale, cu coninuturi vagi, ntmpltoare, fuzionnd ntr-un discurs paradoxal i incoerent; bizarerii de limbaj, n reacia global la prob i n relaia cu examinatorul etc. Testul Szondi ofer, conform concepiei autorului, cteva sindroame patologice caracteristice: sindromul disociaiei sau al

schizofreniei paranoide, -sindromul catatonic, Testul arborelui (Koch) ofer urmtoarele semne specifice schizofreniei: semne de degenerescen, semne de sciziune, antropomorfizri. Mai sunt folosite i: testul persoanei (Machover, Human Figure Drawing-HFD), inventarul de personalitate Minnesota (MMPI), PSE (Present State Examination), PANSS Positive And Negative Symptoms
45

Scale, SAPS i SANS (Scalele de evaluare a simptomelor pozitive i negative). Medicaia antipsihotic cel mai important demers terapeutic este cel farmacologic, mai ales atunci cnd pacientul se afl n faza activ de boal. neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil eficacitatea dozei este tipic stabilit empiric majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu. Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician detecie i intervenie timpurie facilitarea farmacoterapiei tehnici de tratament n internare managementul stresului ngrijitorului nvarea aptitudinilor traiului zilnic managementul cazurilor sociale tehnici educaionale i terapie familial intervenii cognitiv-comportamentale VII. TULBURRILE ANXIOASE I FOBICE 1. TULBURRILE ANXIOASE. Simptom ubicuitar n patologia psihiatric, anxietatea se ntlnete ntr-o proporie mai mult sau mai puin important n majoritatea sindroamelor i entitilor nosografice din psihiatrie. n mod clasic, ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaz prin anxietate persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferine marcate n arii funcionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea, generalizat i persistent, care nu apare doar n anumite condiii de mediu.
46

Cele mai comune simptome sunt: nervozitate, tremor, tensiune muscular, transpiraii,ameeal, palpitaii, disconfort epigastric. Investigaii psihologice specifice: Scala Hamilton de anxietate scala este conceput pentru a fi aplicat de ctre un intervievator specializat. Anxiolitice i tranchilizante reprezint o clas de substane ce se distinge prin diminuarea anxietii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de excitaie agitaie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reaciilor emoionale. Au efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxietii sau depresiei mascate. Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat, n ultimul deceniu, clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor

neurobiologice pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compulsive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice. Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD). Dup durata de aciune, aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce la fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc potenialul toxicomanic al benzodiazepinelor. Medicamentele beta-blocante au ca principal efect diminuarea anxietii nsoite de tulburri somatice, ca i n combaterea efectelor psiho-somatice induse de stres. Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician anxietatea se trateaz cu o terapie combinat, uor accesibil. Medicamentele sunt tratamentul de elecie; uneori se folosesc singure, alteori n asociere cu terapia comportamental sau alte tehnici de psihoterapie. Sunt multe motive de optimism n legtur cu tratamentul unora din strile de anxietate cele mai severe. Studiile arat c, sub un tratament corect, 70% dintre pacienii cu atac de panic se amelioreaz. Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente. Sintagma atac de panic caracterizeaz apariia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecvena atacurilorde panicvariaz n limite largi, de la cteva pe zi la cteva pe anxietate. Investigaii psihologice specifice pentru tulburarea de panic s-a dezvoltat recent un instrument de cotare a severitii atacurilor de panic
47

denumit Scala pentru Severitatea Tulburrii de Panic (Panic Disorder Severity Scale PDSS). Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician. n general, tratamentul tulburrii de panic presupune: abordare psihofarmacologic, informarea, msuri suportive, tehnici de relaxare i tehnici de distragere, psihoterapie (cognitiv, raional-emotiv, psihodinamic) individual i de grup 2. TULBURRILE FOBICE. Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Astfel, dup Mallet, relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie de animale mici i insecte. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Fobia este cea mai frecvent form a tulburrii de anxietate, care este cea mai frecvent boal psihiatric n SUA. Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice. 2.1. Categorii de fobie Agorafobia se definete prin teama de a fi singur ntr-un loc public, mai ales n locuri care nu pot fi prsite imediat n eventualitatea c ar aprea un atac de panic. Fobia social (denumit de specialitii americani i tulburare anxioas social) se caracterizeaz prin fric excesiv de a fi umilit sau jenat n diverse situaii sociale, cum ar fi: vorbitul n public,

 vorbitul la telefon, urinatul n toaletele publice (aa-numita vezic ruinoas), mersul la o ntlnire, mncatul n locuri publice. Fobie simpl teama de anumite obiecte sau situaii care provoac teroare. Poate apare la orice vrst. Cele mai frecvente fobii simple sunt frica de spaii nchise, frica de locuri la nlime, frica de animale, boli, moarte, furtuni.
48

Fobiile specifice apar cel mai frecvent ntre 5 i 9 ani, dar ele pot surveni i mai trziu (la fobiile fa de snge i injecii), iar fobiile fa de anumite situaii debuteaz de obicei mai trziu, n al treilea deceniu de via. Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician Terapia comportamental Terapia cognitiv Medicaia se folosesc anxiolitice, mai ales n agorafobie i fobia social (ele reduc panica i anxietatea). Antidepresivele pot fi utile pentru controlul reaciilor de panic. 3. TULBURRILE OBSESIV-COMPULSIVE se caracterizeaz prin prezena unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor diferite grade de anxietate, depresie i depersonalizare. Obsesia: tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin prezena n psihicul individului a unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor proceselor; contient de inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o intensitate mai mare obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund n mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei mini i nu i sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n inseria gndirii). Compulsia: definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o fobie dup ali autori, compulsiile sunt comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (motiv pentru care au fost numite i ritualuri compulsive); finalitatea acestor ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a produce plcere sau gratificare prin definiie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce face aceasta. Principalele teme obsesive (indiferent de ras, mediu cultural sau social): contaminare, ndoial, ordine i simetrie, imagini cu coninut
49

agresiv, terifiant, imagini cu tem sexual, obsesii pe tem religioas, moral (scrupule). Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi. Ritualuri compulsive frecvente: ritualuri de splare (igien), ritualuri de numrare, verificare i reverificare exagerat, colectarea unor lucruri inutile, solicitarea de asigurri, ordonarea unor obiecte n mod repetat,

perfecionismul, rugciuni, ritualuri de repetare, evitarea compulsiv. Lentoarea obsesiv este de obicei rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar). Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive. Unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acesteia. Investigaii psihologice specifice scala YALE-BROWN de evaluare a obsesiilor i compulsiilor. Posibiliti de intervenie terapeutic Terapia Comportamental Terapia Familial Medicaie Se pot utiliza: antidepresive i anxiolitice. Durata tratamentului este de minim 10-12 sptmni, pn la 6 luni. Eficiena cea mai mare n tratarea tulburrii obsesiv-compulsive o are tratamentul combinat (medicaie i psihoterapie). Psihochirurgia este utilizat extrem de rar n prezent, doar n acele cazuri care sunt extrem de severe i care nu rspund deloc la nici o alt form de tratament. VIII. TULBURRILE AFECTIVE Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale dispoziiei i afectivitii care sunt asociate cu disfuncii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii. Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv) i tulburarea distimic. 1. TULBURARE AFECTIV BIPOLAR psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n termeni medicali ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective. Boala bipolar
50

este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale). Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aanumitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excitaie. De obicei, acestea apar cnd dispoziia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt persoan. 1.1. Episoade Episodul maniacal Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav. Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la trei luni. Episodul depresiv Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz: Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici) cel mai important, frecvent, e constant; nu mai are interes: pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; sub toate aspectele existenei; estetic, erotic. Pierderea plcerii Inapeten corelat cu pierderea plcerii Insomnie sau hipersomnie Lentoare psihomotorie

 Fatigabilitate sau lips de energie Bradipsihie Scderea elanului vital Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat Gnduri recurente de moarte Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare; Episoade mixte n evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este
51

caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Aspecte psihosociale ale PMD Asemeni altor afeciuni severe, PMD poate determina autosubestimare, alterarea relaiilor cu cei din jur, n special cu soul sau familia. n absena tratamentului, boala are un prognostic grav, putnd duce la dezintegrare social i profesional, chiar suicid. Totui, pacienii cu PMD pot beneficia de psihoterapie. Pacientul i medicul conlucreaz pentru restabilirea relaiilor sociale, a strii de sntate, a imaginii proprii. De cele mai multe ori este nevoie de sprijinul psihiatrului pentru colaborarea pacientului la tratament. Aceast boal poate afecta n mod serios relaiile de familie. Membrii de familie trebuie s nvee s imite strategia psihiatrului i s fie o parte activ n echipa de tratare a bolnavului. Investigaii psihologice specifice exist puine scale specifice de evaluare a depresiei din tulburarea afectiv: Scala Hamilton de evaluare a depresiilor, Inventarul Beck pentru Depresie (BDI), Chestionarul pentru dispoziie i sentimente (MFQ), Scala de cotare a maniei la tineri (YMRS). 1.2. Medicaia n boala bipolar Antidepresivele aproximativ 80% din pacienii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite forme de psihoterapie i adesea medicaie care amelioreaz simptomele depresiei. Deoarece pacienii cu depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicaie antidepresiv pe o perioad de ase luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar. Intervenia terapeutic a psihologului clinician principale form de tratament n tulburrile afective este cea psihofarmacologic. Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat n favoarea diferitelor forme de psihoterapie, innd seama de riscul suicidar crescut. Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: terapie interpersonal, terapia cognitiv-comportamental, tehnici de nvare, abordarea psihodinamic pleac de la ipoteza c depresia i are originea ntr-o serie de conflicte asociate cu pierderi i stres. Identificarea acestor pierderi i surse de stres este urmat de gsirea unor noi strategii de adaptare. 2. DISTIMIA reprezint o tulburare psihic aparinnd spectrului tulburrilor afective. Iniial, termenul de distimie a fost introdus de
52

DSM III, care ncerca s creioneze astfel, un concept diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub denumirea de nevroz depresiv.

Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt: stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare, pesimism, disperare i lips de speran, pierderea generalizat a interesului sau plcerii, retragere social, oboseal cronic, fatigabilitate, sentimente de vinovie, ruminaii cu privire la trecut, sentimente subiective de iritabilitate i furie excesiv, activitate diminuat, eficien i productivitate sczute, dificulti de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab capacitate de memorare. Terapia tulburrii distimice presupune combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia.
ABORDAREA TERAPEUTIC METODA FOLOSIT

psihoterapie psihoterapie interpersonal terapie cognitiv-comportamental farmacologic antidepresive serotoninergice antidepresive triciclice antidepresive imao 3. CICLOTIMIA o form mai puin sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alternarea unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. Aspecte terapeutice Tratamentul const n asocierea psihoterapiei cu medicaie ortotimizant. Psihoterapia singur nu este eficient deoarece ciclotimia are un determinism genetic. IX. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei viei, care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist:
53

tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente; tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii care amintesc de traum); sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de concentrare; dificulti n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora; evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant. Investigaii psihologice specifice sunt: Testul caps (clinician administered ptsd scale), Tesi-c (the traumatic events screening inventory-child ) Interveniile psihofarmacologice antidepresivele triciclice; antidepresive serotoninergice; benzodiazepinele se pot utiliza n tratamentul de scurt durat al afeciunii. Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician. Relaia terapeutic cu astfel de pacieni tine s fie extrem de complex.

 Psihoterapia de grup Terapia comportamental Terapia cognitiv-comportamental Psihoterapia senzitivomotorie Terapia familial X. NEURASTENIA Neurastenia este o reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii i
54

cenestopatii cu stare general de disconfort psihic i somatic, adesea nsoite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav (Predescu V., 1998). Una din urmtoarele trebuie s fie prezent: Sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi mintale minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit) Sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent: sentimentul de durere i suferin muscular ameeal cefalee difuz tulburri de somn incapacitate de relaxare iritabilitate 1. PROFILAXIA I TRATAMENTUL NEURASTENIEI Conceptul cheie n tratamentul curent al neurasteniei este c terapeutul trebuie s neleag c simptomele pacientului nu sunt imaginare. Simptomele sunt obiective i sunt produse de emoii care influeneaz sistemul nervos vegetativ, care, la rndul, lui afecteaz organismul. Pacienii trebuie asigurai c administrarea medicamentelor (analgezice, laxative), pentru a uura simptomele, vor avea rezultate bune numai dac vor fi combinate cu intervenia psihoterapeutic. Succesul terapeutic este proporional cu precocitatea att a depistrii bolii, ct i a instituirii unor msuri terapeutice corecte. n neurastenia care debuteaz cu fenomene marcate de epuizare, se recomand ntreruperea necondiionat a activitii, iar tratamentul poate fi administrat att n condiii sanatoriale, ct i la domiciliu. n neurastenia cu fenomene predominant reactive la situaii intens traumatizante n familie sau la locul de munc, scoaterea din mediu se recomand tratamentul psihoterapic i medicamentos n staionarul de nevroze sau n sanatorii specializate. Stresul poate provoca modificri structurale organice i poate amenina calitatea vieii sau viaa pur i simplu. Pacienii trebuie s fie ajutai s recunoasc stresul din viaa lor i comportamentul lor ulterior fa de acest stres, s neleag interaciunea dintre minte i corp. Fr o
55

psihoterapie orientat spre aceast nelegere, evoluia neurasteniei nu poate fi influenat. Tratamentul medicamentos se va adresa, n primul rnd, iritabilitii, tririlor emoionale intense, ndeosebi anxietii i va corecta ritmul somn-veghe perturbat, ca i insomnia. Pentru aceasta se vor folosi preparate cu aciune sedativ, anxiolitic i, dup caz, soporifice.

Cura sanatorial i psihoterapia prin subnarcoz, cu stimulare cu cofein sau amfetamin, psihoterapia sugestiv, de relaxare (antrenament autogen Schultz), aplicate individual sau n grup, sunt metode particulare care i-au dovedit utilitatea terapeutic n neurastenie. Neurastenia boala adaptrii i a civilizaiei moderne rmne un cadru clinic care trebuie rezolvat. Tranziia ctre era post-industrial la sfritul celui de-al treilea val (Toffler A.) face ca aceast suferin uman s rmn o situaie redutabil cu care medicul se va confrunta cu siguran i n secolul XXI. XI. TOXICOMANIILE I ALCOOLISMUL Noiunea de adicie este o noiune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin dependena fa de o situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate. n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, neaprat, o experien agreabil ( Peele). Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care servete a desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenichel (1945) i-a numit toxicomanii fr drog. Comportamentul adictiv este pus n raport cu eecul n faa unei obligaii, eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetenei personale i sociale). Conduitele adictive trebuie deci s se situeze ntr-o patologie a axei narcisiste 1. ALCOOLISMUL Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal. Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influenate de factori: genetici, psihosociali, de mediu i se caracterizeaz prin: scderea controlului asupra butului interesul pentru alcool consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse
56

distorsiuni n gndire negarea

Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice. Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de 16-30 ani. Prevalena abuzului/consumului de alcool 13, 6% n populaia general Probleme medicale induse de alcool 7, 4% Circumstane patologice induse de alcool: Intoxicaia alcoolic Sevrajul necomplicat Sevrajul complicat cu convulsii Delirium tremens Tulburarea psihotic indus de alcool Tulburarea amnezic persistent indus de alcool Boli neurologice Boli hepatice Tratamentul n alcoolism Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical i cuprinde cteva etape: Educaia Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul Sugerarea tratamentului farmacologic Integrarea tratamentului pentru abuz de alcool n schema general

de tratament Facilitarea transferului n alte secii pentru tratament specific Psihoterapiile n alcoolism Multiple metode sunt utilizate cteodat simultan n cursul post-curei la alcoolici. Ele fac apel, n funcie de personalitatea fiecrui pacient, la tehnici diverse, dintre care nici una nu poate fi estimat (apreciat) global ca superioar celorlali pe ansamblul cazurilor. Psihoterapia n cursul post-curei la alcoolici Metode individuale: psihoterapia de susinere, psihoterapia, psihoterapia analitic, relaxarea, terapii comportamentale. Psihoterapii de grup: grupe de vechi (foti) bolnavi, vechi butori, grupe de discuii, grupe de informaie, psihodrame, analize tranzacionale, terapii familiale sistemice sau analitice. Psihoterapii instituionale: centre de post-cur, socioterapie, ergoterapie.
57

Principii generale ale interveniei psihologice Stabilirea unei aliane terapeutice Controlul fenomenului de contra transfer Identificarea cauzelor care determin consumul de alcool Depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o intervenie care s-l determine s-i recunoasc boala Identificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii motivaionale pe termen lung Dezvoltarea unor strategii noi de adaptare i a abilitilor sociale Alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile i adaptate fazelor de cur n care se prezint pacientul Ajutarea pacientului s se neleag mai bine, s-i clarifice conflictele i s-i planifice realist comportamentele 2. TOXICOMANIA este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substane care modific starea afectiv sau de contiin. Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul fr ca aceasta s nu determine apariia sevrajului. Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte Craving sau apetena este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i cutarea compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependenei. Este dorina de a experimenta din nou efectele unei substane consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea drogului. 3. DEPENDENA Reprezint tulburarea comportamental definit prin dorina puternic, compulsiv de a utiliza o substan psihoactiv Dificultate de a opri consumul
58

Comportament de cutare al drogurilor cu invazia progresiv a ntregii existene de ctre acest fenomen. Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include:

 Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul Dependena psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor, dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului. Principalele droguri: derivaii de opiu (morfina, heroina), cocaina, cannabis (hai, marihuana), tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine), psihodisleptice = halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ectasy), amfetamine, inhalani. FACTORI IMPLICAI N CONSUMUL DE DROGURI Dizarmonii ale structurii personalitii pasiv dependent borderline disocial Insuficiena controlului vieii pulsionale Lipsa capacitii volitive abulie Stri afective particulare anxietate depresie hiperemotivitate timiditate Strile de decepie i nemulumire monotonia vieii lipsa scrii valorice Obinuina social Influena grupului de prieteni Influene sociale nocive (modele culturale) Vagabondajul Incapacitatea de inserie n grup Inseria n grupuri anomice Tulburrile psihice produse de consumul de substane: intoxicaii i sevraj, delirium, tulburri psihotice, tulburri de dispoziie, tulburri
59

anxioase, sindrom amnestic, tulburare demenial, disfuncii sexuale , tulburri de somn. Principiile eseniale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura fac apel, ca i pentru alcoolism, la un evantai de metode chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj al complicaiilor psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice (susinere individual, terapii instituionale n centrele de sejur i de primire, centre de post-cur i readaptare, intervenii aproape de familie) i sociale. Aceste strategii, ca i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan dezvoltate i combinate ntr-un proiect terapeutic adaptat specificului fiecrui pacient. Psihoterapiile, ca pentru toate toxicofiliile, fac apel la diverse tehnici, modificate n raport cu tehnicile clasice i adaptate diversitii de structuri psihopatologice ale toxicomanilor. Explicitarea relaiei cu toxicul, restaurarea admiraiei de sine, favorizarea exprimrii emoiilor sunt eluri eseniale. Interveniile sociale, interveniile n familie sunt elemente importante ale ngrijirii pe termen lung (intervenii punctuale, terapii familiale structurate, grupe de prini, dup caz). Intervenia psihologului n toxicomanii Cea mai important form de psihoterapie a toxicomanilor este psihoterapia cognitiv-comportamental. Etapele pe care psihologul va trebui s le parcurg sunt: stabilirea unei relaii terapeutice i interviul

motivaional. Acesta evalueaz motivaia pacientului pentru schimbarea comportamentului adictiv; el reprezint o tehnic cognitiv-comportamental, adresat rezolvrii ambivalenei pacientului fa de drog i angajrii n schimbare. Psihologul l va ajuta pe pacient s-i construiasc motivaia i s-i consolideze angajarea n schimbare fr ns a uita nici un moment c responsabilitatea pentru schimbare aparine pacientului. Rolul psihologului nu se oprete atunci cnd pacientul devine abstinent i nu se rezum la ajutarea pacientului s menin abstinena. Tipurile de psihoterapie folosite n abordarea toxicomanului sunt: terapia cognitiv-comportamental, terapia structural strategic, terapia familial.
60

XII. BOLILE FACTICE I SIMULAREA Tulburrile factice sunt prin definiie condiii medicale care nu sunt reale sau naturale. Indivizii cu aceast tulburare pot prezenta fie simptome somatice, fie psihice (Gelenberg, 1977) sau ambele. n ambele cazuri, diagnosticul se pune pe prezena a trei trsturi cardinale. n primul rnd, simptomele produse sunt aparent sub controlul voluntar al individului. n al doilea rnd, semnele i simptomele produse, simulate sau acuzate, nu sunt explicate de nici o alt boal somatic sau psihic, dei pot coexista cu una dintre ele. n al treilea rnd, scopul aparent al individului este de a cpta rolul de pacient i nu este altfel explicabil ca o metod de a obine un beneficiu secundar (cum ar fi n cazul simulaiei). Dei este adeseori descris n texte medicale i psihiatrice ca un sindrom rar, majoritatea practicienilor au ntlnit cel puin un pacient cu aceast tulburare. Aceste cazuri las impresii puternice personalului spitalului deoarece pacienii cu tulburri factice induc sentimente de ur i iritare. TRSTURILE CARACTERISTICE SINDROMULUI MUNCHAUSEN Simularea sau producerea unor semne i simptome care sunt plauzibile, dar nu uzuale sau dramatice. Pseudologie fantastic, care este o atrgtoare (dar patologic) minciun (exemplu: pacientul se poate prezenta n mod fals ca fiind coleg/coleg a preedintelui. Peregrinare sau cltorii lungi asociate cu numeroase spitalizri (mai mult de 500 de spitalizri au fost raportate la un singur pacient) 1. TULBURRI FACTICE CU SIMPTOME PSIHOLOGICE DOMINANTE Majoritatea cazurilor publicate de tulburri factice implic numai simptome somatice. Simptome factice psihologice sunt cel mai frecvent ntlnite de clinicieni n context cu alte acuze somatice (autentice sau fabricate). Drept rezultat, psihiatrii au mai multe anse s ntlneasc pacieni cu simptome factice n secii de chirurgie sau n camerele de gard dect n unitile psihiatrice. Dei rapoartele despre tulburrile factice numai cu simptome psihologice sunt rare, trsturile care se manifest n mod curent n aceste cazuri seamn cu cele ntlnite n sindromul Munchausen. Aceste trsturi includ peregrinarea, agresivitatea, absena relaiilor intime sau de durat i falsificarea informaiilor de baz (Popli i alii, 1992).
61

Tratament i intervenie psihologic Tratamentul satisfctor al pacienilor cu tulburri factice este rar. Totui, pentru a avea succes cu aceti pacieni, este esenial ca sindromul s fie corect diagnosticat. Informaii de la alte persoane dect de la pacient sunt necesare ca diagnosticul s fie stabilit. Adeseori este necesar o munc apropiat de cea a unui detectiv pentru a reui s se stabileasc diagnosticul corect. Tratamentele sugerate au cuprins psihoterapie individual i de grup

(direcionat spre sentimentele de inadecvare i tendinele masochiste), terapie comportamental (care rentrete atributele pozitive rspltind comportamentele sociale acceptabile i rentrete negativ simptomele nedorite prin negarea privilegiilor) i tratament suportiv (Yassa, 1978). Mai mult, educarea personalului medical cu privire la psihopatologia subiacent ar trebui s ajute la minimizarea furiei i frustrrii din rndul personalului. 2. SIMULAREA. Prin definiie, indivizii care simuleaz sunt motivai de beneficii externe specifice i care pot fi recunoscute, pentru a-i produce sau simula boli fizice sau psihologice (Asociaia American de Psihiatrie, 1994; Gorman, 1982). Explornd aspectele psihologice ale simulrii, trebuie s avem n minte avertismentul lui Szasz T. (1956) c simularea nu este un diagnostic psihiatric dar este o acuzaie. Simularea se ntlnete n situaiile n care ctiguri reale (tangibile) sunt obinute prin boal. Printre aceste situaii sunt: nchisoarea, armata, procese civile sau penale, comisii medicale de stabilirea incapacitii. Metasimulaia, n care dup un episod psihotic acut, real (confuzie, depresie, bufeu delirant) sau dup un accident, subiectul refcut, realiznd beneficii consecutiv situaiei patologice, persevereaz n acuzele sale anterioare. Suprasimulaia presupune o tulburare somatic sau psihic preexistent, pe care bolnavul o amplific. Disimularea const n ascunderea unor simptome psihice sau somatice, ori a unei boli, n scopul sustragerii de la un tratament obligatoriu, obinerii unui beneficiu sau punerii n aplicare a unei idei delirante sau tendine suicidare. Este de menionat naltul potenial de disimulare a bolnavilor depresivi, manifestat n special la debutul sau dup traversarea episodului depresiv, adic tocmai atunci cnd tendina suicidar se manifest mai pregnant. 3.TULBURRI SOMATOFORME: DSM-IV nscrie n grupa tulburrilor somatoforme urmtoarele categorii:
62

tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz naintea vrstei de 30 de ani, evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr-o combinaie de durere i simptome gastro-intestinale, sexuale i pseudo-neurologice; tulburarea somatoform nedifereniat se caracterizeaz printr-o suferin fizic inexplicabil care dureaz cel puin 6 luni i se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare; tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o situaie neurologic sau alt situaie de medicin general. Factorii psihologici se apreciaz c sunt asociai cu simptomele sau deficitele; tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici sunt apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei; hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale; tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect corporal imaginar. XIII. EXAMENUL PSIHIATRIC Asemntor ca scop cu examenul medical obinuit, examenul

psihiatric cuprinde urmtoarele cinci etape: recunoaterea existenei unei tulburri, sesizarea semnificaiei ei ntr-o scal semiologic, stabilirea etiologiei acestei tulburri, nelegerea personalitii i corelarea cu vrsta bolnavului, dar difer de acesta att prin nuanare, ct i prin modul de desfurare. Examenul psihiatric nu poate fi o ntlnire ntmpltoare deoarece nu trebuie uitat nici o clip c istoria suferinei psihice interfer strns cu istoria esenial a subiectului, n care ea creeaz o bre i c subiectivitatea simptomatologiei psihice subnelege imensa participare afectiv i personal a subiectului. nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o problem de experien uman, o orientare original impus de situaie,
63

fiind o rezultant a mbinrii acestei experiene cu bagajul teoretic pe care psihiatrul l posed. Trebuie ns subliniat c dei sunt legate, cele dou componente praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc. Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric este contextual, neavnd relevan dect ntr-un cadru anume precizat. Nu trebuie ignorat nici gradul de toleran sau intoleran al societii i mai ales al familiei fa de semnele bolii psihice, tendina la disimulare spontan a acestora motivndu-le ca extravagane, hiperdotare, crize sufleteti sau exagerare (oboseal normal, capriciile obinuite, pasiunile) luate drept boal. Studiul i examinarea pe ct posibil i a altor membrii de familie sau obinerea unor date concrete despre colectivul de munc pot, nu o dat, s rstoarne o prim impresie, reorientnd diagnosticul. Structurarea datelor obinute prin examinare trebuie s se fac coerent, venind pe un model care este necesar s aib marea sau primordiala calitate de a fi complet. Culegerea de informaii privind starea actual a bolnavului, deviaia lui de la axa normalitii acceptate n momentul examenului, va fi completat necesar cu datele biografice. Nuanarea momentelor biografice subliniate de bolnav i extragerea din aceast sec __________iune longitudinal a datelor revelatoare pentru evidenierea trsturilor definitorii ale personalitii, a fundalului pe care se desfoar dinamica momentului actual, vor da valoare i orizont ntregului demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate, incertitudine, imprecizie este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i competent nuanare. Valoarea unei analize atente i calitatea ei se nate tocmai din capacitatea discriminatorie i nu din brutalitatea criteriologic. Personalizarea bolii are nu numai semnificaie fenomenologic, ci va deschide porile aparentului labirint clinico-terapeutic. Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afeciuni psihice pe care subiectul le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv istoric. De asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria existenial a subiectului, ca i atitudinea fa de alte boli, de medici, de spital, medicamente. Circumstanele de examen nu se suprapun dect uneori sau mai bine spus, dect rareori peste un model presupus teoretic. n orice caz este important de menionat c psihiatrul nu poate spune nimic despre un bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera dramatic din familie sau colectivitate, de prerile competente ale prinilor, soiilor
64

sau vecinilor, de reprezentanii unor autoriti sau chiar de cele ale colegilor de alte specialiti. Examenul psihiatric, prin funcia lui complex de investigaie,

diagnostic i contact terapeutic, ca i prin interferena atitudinilor obiective i subiective din conduita medicului se delimiteaz ca un demers intelectual original, avnd o pondere deosebit n ceea ce privete creativitatea individual a medicului. Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin pentru fiecare nou pacient, dar poate fi repetat, fie n ntregime, fie parial i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare. Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice. Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rndul lui, cu descrierea observaiilor care sunt de fcut i totodat cteva teste care sunt de realizat i cu interpretarea acestor observaii i relevana lor pentru diagnostic. Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este avantajoas, dar totodat, n anumite limite, arbitrar, deoarece diferitele funcii psihice tind s se suprapun. Ne rezumm doar la acele aspecte psihopatologice care sunt la ndemna oricrui psiholog clinician i care nu necesit recurgerea la aparatur medical, la cunotine din domeniul biologic. Examinarea strii psihice de ctre psiholog va fi fcut n cele mai diverse ocazii i este de recomandat ca ea s se fac i naintea oricrui demers psihoterapeutic deoarece va permite terapeutului s-i evalueze pe parcurs eventualele rezultate. Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus n practic. Dialogul, examinarea vor rmne totui sub controlul psihologului care le va restrnge de la dimensiunea iniial nondirectiv ctre precizarea n final a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel. Psihologul nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspunsuri induse care nu vor crete cu nimic nivelul posibilitilor de orientare diagnostic. Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care au strnit evident jena, nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia.
65

Istoricul personal al pacientului Istoric colar Istoric sexual Istoricul marital Istoricul profesional Circumstane sociale prezente Istoric medico-legal Istoric medical anterior Harta vieii Personalitatea premorbid Istoric personal Interviul unui aparintor (rude) Impresii asupra persoanei care informeaz Boala actual Antecedente psihiatrice heredo-colaterale Istoricul psihiatric Examenul psihic Prezentm orientativ o posibil schem de derulare a examenului psihic pe care o considerm util, mai ales pentru psihologul nceptor.
descriere nivelul strii de contien mod de reacie n cursul interviului activitatea motorie

 viteza cantitatea poziia/atitudine Aspect general i comportament micri involuntare vitez cantitate continuitate Vorbirea relevan (legtur corelare cu problema esenial) a) consideraii subiective b) dispoziia observat de dumneavoastr nivel fluctuaie adecvare Dispoziie c) activitate autonom (neuro-vegetativ) idei suicidare preocupri obsesive credine Tulburrile gndirii convingeri 66 iluzii halucinaii Percepia depersonalizare Timp temporal ora zi dat loc spaial Orientare la persoan de spus n ordine invers zilele sptmnii de spus n ordine invers lunile anului Atenie i concentrare de numrat din 7 n 7 pn la 100 (din 3 n 3 de la 20) a) nouti recente, numele dumneavoastr numrtoare pe degete de la 1 la 10 (reinerea de numere) b) propoziii Stanford-Binet c) Nume, adres, data naterii imediat se repet dup 2 nregistrarea i memoria de scurt durat se repet dup 5 nregistrarea i memoria recent experienele din ultimele cteva zile (exemplu: perioada de spitalizare, televizor, tiri diferite) evenimente personale din trecut (exemplu: coal, cstorie) Memoria

ndeprtat diferite probe: 6 orae, 5 fructe, primii minitri, rzboaiele mondiale Calcul Abstractizarea: proverbe, diferena i similitudinea dintre un gard i un perete (zid) Cititul i scrisul Inteligena Performanele din istoricul personal Contiina bolii i judecata Se consider bolnav? Care crede c ar fi natura, cauza, tratamentul corespunztor bolii? Reacia examinatorului fa de pacient BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002. 2. Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului n psihiatrie, Ediia a II-a, Editura InfoMedica, 2004. 3. Tudose Florin, Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului, Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2003.