PROIECT

Protocol clinic naional Arsurile termice la adult, Chiinu 2010

MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

ARSURI TERMICE L A ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CRLT IMSP SCTO FR FCC ECG T/A ARM USMF i.v. PVC Centrul Republican de Leziuni Termice Institutia Medico Sanitar Public Spitatul Clinic de Traumatologie i Ortopedie Frecven a respiraiei Frecven a contraciilor cardiace Electrocardiorgafie Tensiunea arterial Academia de tiine a Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Intravenos (administrare intravenoas) Presiune venoas central

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Ortopedie Traumatologie U.S.M.F,,Nicolae Testemianu, Centrul Republican de Leziuni Termice al I.M.S.P., S.C.T.O., n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind arsurile termice la maturi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Arsuri termice la adulti.

Exemple de diagnostice clinice: 1. Arsuri termice cu lichide fierbini, vapori supranclzii. 2. Arsuri termice cu flacr, gaze inflamabile aprinse, arc electric. 3. Arsuri termice cu obiecte incandescente sau metale topite. 4. Arsuri termice cu corpuri vscoase topite (smoal, bitum, mase plastice, cear). 5. Arsuri termice cu raze solare. 2

Formularea diagnosticului de arsur trebue s cuprind obligatoriu trei elemente: 1. agentul etiologic; 2. suprafaa total a tegumentului ars S; 3. gradul de profunzime. Pentru gradul de profunzime, este necesar s se precizeze c fiecare dintre ele (gradele I IV) trebuie s fie nsoit de suprafaa ocupat exprimat procentual din suprafaa total a tegumentelor arse.

A.2. Codul bolii: T20.0 T31.9, X 108, X 128, X13.8, X 148, X 168, X 198. A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie, asistentele medicale de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie); Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general); Seciile de chirurgie, traumatologie-ortopedie din spitale raionale, municipale. Seciile de reanimare i terapie intensiv din spitale raionale, municipale. Centrul Republican de Leziuni Termice pentru maturi, I.M.S.P., Spitalul Clinic Republican de Traumatologie i Ortopedie. Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A nbunti calitatea acordrii asistenei medicale prespitaliceasc a pacienilor cu arsuri. 2. A spori numrul de pacieni cu arsuri care beneficiaz de asisten medical n instituiile de asisten medical primar i n instituiile de asisten medical de staionar. 3. Sporirea calitii n examinrile clinice i paraclinice ale pacienilor aduli cu arsuri. 4. mbuntirea calitii tratamentului la etapele de evacuare a pacientului ars. 5. A reduce numrul complicaiilor care pot surveni n arsurile termice grave la maturi 6. Reducerea numrului de cazuri de invalidizare prin arsuri. 7. Micorarea numrului de decese dup arsuri la maturii.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2012

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Taran Anatolie Doctor habilitat n medicin, profesor universitar. Dr. Anisei Vadim Funcia deinut Catedr de traumatologie - ortopedie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testemianu Medic, Centrul Republican de Leziuni Termice, I.M.S.P., Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie. ef secie, Centrul Republican de Leziuni Termice, I.M.S.P., Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie Medic, Centrul Republican de Leziuni Termice, I.M.S.P., Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie

Dr. Cirimpei Octavian

Dr. Cociorva Anatolie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Ortopedie traumatologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea Medicilor Chirurgi din R.M. Comisia tiinifico-Metodic de profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din R.M Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil-semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Arsurile termice: Leziunea locala de arsur apare ca rezultat al actiunii caldurii asupra tesuturilor. Caldura devine lezant pentru tesuturile vii in momentul in care depaseste 46C. Majoritatea factorilor etiologici ai arsurii sunt agenti termici, fizici ce pot descarc in tesuturi cantitati diferite de energie lezanta in unitatea de timp: lichide fierbinti, aburi supraincalziti, flacari, gaze inflamabile, solidele, corpuri vascoase topite (bitum, ceara) etc. Mai exist si alti factori etiologici ai arsurii care se supraadauga actiunii caldurii. La maturi sunt leziuni tisulare grave cu necrozarea tegumentelor, esutului adipos, muchilor, tendoanelor, nervilor, vaselor sanguine, oaselor, cu dereglri de homeostaz, afectarea organelor interne i dezvoltarea (asocierea) sindromului insuficienei multiorganice acute, complicaiilor septice. Aduli: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Traumatismul termic ridic o problem foarte important prin frecvena lor nalt att n

populaia de copii - 3,4-36% dup datele de statistic mondial [19; 32], ct i n cea de maturi 5,6-10% [8, 14, 34, 36], prin numrul marcant de evoliii letale - 4,9-14,5% [1, 16, 24, 26], prin potenialul lor invalidant i generator de mutilri i disfuniuni estetice, dar mai ales prin suferinele ngrozitoare suportate de bolnavii respectivi [15]. Boala arilor continu s atrag atenia patofiziologilor i clinicitilor, darorit nivelului nalt al acestei patologii n structura traumatismului, gravitii consecinelor medicale i sociale. n Republica Moldova n perioada anilor 1992-2007 frecvena traumatismului termic varia ntre 192-97 cazuri la 100 mii populaie, cu micorare n ultimii ani, iar din totalitatea cazurilor de accidente termice 79,3% erau persoane mature i 20,7-20,9% copii, n ultimii ani fiind remarcat o uoar descretere a numrului de arsuri. Au beneficiat de tratament specializat n Centrul de Leziuni Termice din Republica Moldova 61,6-72,6% din cazurile survenite la maturi i 50,4-56,1% din cele produse la copii [12, 22]. n rile dezvoltate se constat c de arsuri sufer circa 1% din populaia general [17]. n Republicile fostei Uniuni Sovietice, inclusiv i n Republica Moldova, Rusia, [10, 33] arsurile habituale i cele din sfera de producie constituie 6-12% din totalitatea traumatismelor asistate de staionare, dintre care 31-54 % sunt internate de urgen. n Frana se protocoleaz anual aproximativ 500 000 de accidentai cu arsuri [5], iar n S.U.A. solicit asistena pentru diferite tipuri 5

de arsuri circa 2,5 mln. persoane [7], peste 100 000 din acestea sunt spitalizate, iar 12000 de persoane decedeaz n rezultatul leziunilor termice. Mortalitatea general printre subiecii cu arsuri n diferite ri europene se nscrie n limitele 0,6 - 5% [17, 25]. n Centrul Republican de Leziuni Termice din Republica Moldova, evaluat pentru intervalul 1992-2007, letalitatea general la maturi este de 6,3-8,4% i de 2,5-1,4% din cazuri la copii, cote care denot o uoar diminuare n ultimii ani [12, 22]. n cazul arsurilor pe arii de peste 30%, cnd letalitatea anunat de diferite statistici atinge 31-54% [32]. n marile centre specializate, dotate cu utilaj contemporan, unde se concentreaz cazurile mai dificile, letalitatea general persist n decursul ultimilor 10-15 ani la nivelul de 14,516% [20, 27, 29]. Spre comparaie n saloanele de terapie intesiv i reanimare (TIR) ale Centrului Republican de Leziuni Termice din RM letalitatea prin arsuri, estimat pentru intervalul 2000-2002, este de 3125,3% cazuri la maturi i de 12,3-8,5% cazuri la copii [11, 22, 23]. Situaia este condiionat att de suprafaa afectrii, gradul de lezare, ct i de aria

resurselor de tegumente efectiv donatoare de material autoplastic, aceasta constituind 32-37% din suprafaa corporal la maturi [4, 31], ct i de reducerea pn la 2-5 zile a termenului de pregtire a plgilor pentru epitelizarea lor prin operaii plastice moderne. Aceste motive au condiionat rezolvarea nesatisfctoare (n plan anatomic, funcional i estetic) a multor cazuri de combustii prin aplicarea metodelor clasice de dermoplastie n arsurile vaste profunde, rezultate cu importante sechele postcombustionale [21]. Datorit progreselor realizate n domeniul cunotinelor

fiziopatologice, bacteriologice, anatomopatologice [3, 9, 18, 28, 30], tratamentul arsurilor termice a nceput s beneficieze din plin de soluii cu solid suport tiinific. Aceste circumstane necesit elaborarea unor msuri de profilaxie i tratament al dereglrilor patologice, developate la nivel local i n sistemul de organe interne ca rezultat al traumatismului termic. Iat de ce tratamentul bolnavilor cu arsuri vaste necesit o argumentare patogenic fundamental, pentru a putea accede i beneficia n timpul util la marele arsenal de procedee chirurgicale clasice i moderne n tratamentul arsurilor, potenial care rmne solicitat insuficient pn n prezent. Recunoaterea faptului c numai restabilirea ct mai rapid a tegumentului devitalizat la persoanele cu arsuri grave este singura modalitate de prevenire sau anulare a dereglrilor generate de acestea i prin care organismul agresat poate evolua letal. Acest deziderat stimuleaz cutarea unor noi mijloace i metode ct mai eficiente sau perfecionarea celor ce in de plastiile cutanate, deja cunoscute, precum i crearea condiiilor optime n vederea realizrii acestora [13, 35]. Actualmente efectuarea tratamentului chirurgical precoce a devenit o axiom, deoarece consecinele bolii arilor depind direct de termenul restabilirii integritii tegumentelor. Dar pn n prezent rmn neclare criteriile obiective ale pregtirii copiilor pentru interveniile chirurgicale de urgen. 6

Prioritatea aplicrii tratamentului chirurgical precoce const n ntreruperea evoluiei bolii arilor, deoarece se delimiteaz focarul de infecie, se micoreaz frecvena complicaiilor septicopurulente, termenii vindecrii plgilor. [2,6]

B. PARTEA GENERAL B.1 Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipele de profil general i specializat 903
Descriere (msuri) I
Protecia personalului. 1. Diagnosticul Obligatoriu: anamneza (caseta 5) Diagnosticarea de urgen a arsurilor termice permite acordarea rapid complex a ajutorului medical ce examenul obiectiv general (casetele 6) contribuie la reducerea considerabil a complicaiilor examel locl cu determinarea suprafeei locale i a organelor interne.[4] profunzimii de arsur, (casetele 7)

Motive (repere) II
Protejarea personalului medical n timpul acordrii asistenei medicale de urgen prespitaliceasc.

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Obligatoriu: protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti).

1.1. Examenul clinic

2. Tratamentul Obligatoriu: tratamentul arsurilor termice la etapa Administrarea precoce complex a tratamentului de prespitaliceasc (algoritmul C.1.1) urgen local i infuziunal stopeaz progresia i tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri a previne sechelele grave. [18] cilor respiratorii (algoritmul C.1.1)

2.1.Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc C 2.4.5.1 (Algoritmul C. 1.1).

Monitorizarea i stabilizarea funciilor vitale permite Obligatoriu: 2.2. Transportarea pacientului ars n secia de evitarea complicaiilor a organelor interne i Determinarea indicelor de spitalizare i asigurarea specializare C. 2.4.4. transportarea pacientului n staionarul de profil. [14] posibilitilor de transport la CRLR pentru maturi (caseta 8.1).

B.2. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)

Descriere (msuri) I Profilaxia arsurilor Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea prinilor privind metodelor de profilaxie a leziunilor termice (anexa 1) Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Obligatoriu: Determinarea etiologiei arsurii (caseta 2) Acuzele pacientului (caseta 5) Examenul obiectiv (casetele 6) Determinare suprafeei i profunzimii de arsur (casetele 1, 7) Recomandabil: Investigaii clinice Examenul general al sngelui Sumarul urinei Obligatoriu: Tratamentul arsurilor termice, etapa prespitaliceasc (caseta 10) Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri a cilor respiratorii (algoritmul C.1.1.) Tratamentul arsurilor termice complicate cu arsuri oculare (algoritmul C.1.8.) Obligatoriu: Recomandarea consultaiei chirurgului n condiii de ambulatoriu la arsuri termice superficiale (gr. II-III) cu S<5%. Evaluarea criteriilor de spitalizare i transfer a pacientului cu leziuni termice (caseta 8.2). 9

Protecia personalului.

Protejarea personalului medical n timpul contactului cu pacientul.

1. Diagnosticul 1.2. Confirmarea diagnosticului de arsur termic i evaluarea gradului de afectare C.2.4.1., C.2.4.2., C. 2.4.3.

Simptomul algic este prezent la toi pacienii cu arsuri termice Anamneza permite suspectarea arsurii termice la majoritatea pacienilor Diagnosticul de arsur termic necesit investigaii de laborator, paraclinice pentru confirmare. [7, 25] Semnele obiective generale pot lipsi dar sunt prezente semnele obiective locale.

2.1 Tratament de urgen, etapa prespitaliceasc. 2.1.Tratamentul de urgen, etapa Iniierea precoce a tratamentului infuzional i prespitaliceasc (algoritmul C.1.1., C. 1.2., C. local de urgen suprim progresia i previne 1.5). sechelele grave de afeciune ale organelor interne.[13]

2.1.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/sau spitalizare pacientului cu arsuri

2.1.3. Transportarea n secia specializat

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit evaluarea complicaiilor i transportarea n staionarul de profil. [4, 14] 2.2.Tratamentul la domiciliu a pacienilor cu arsuri de gr. I-II cu S<5% 2.2.1. Tratamentul nemedicamentos la domiciliu Arsurile termice prin insolaie de gradul I pot fi tratate cu succes la domiciliu. [29]

Obligatoriu: Asigurarea posibilitii de transportare.

2.2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu

Pacienii cu arsuri termice gr. I-II cu S<5%

Obligatoriu: Regim la pat 2-3 zile. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii. Regim alimentar bogat n vitamine, uor asimilabil i cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante. Aplicarea compreselor reci cu romani, denti etc. Obligatoriu:

3. Supravegherea i reabilitarea Supravegherea pacienilor cu tratamentul adecvat local, complicaiilor, cicatriciilor

Tratament analgetic, desensibilizant, antipiretic Metamizol 10 mg/kg/24 ore x 4 ori fiecare 4-6 ore per os Paracetamol 10-15 mg/kg per os sau Ibuprofen Erolin, sau Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 ore per os Obligatoriu: Pacienii vor fi supravegheai de ctre medicul de arsuri este familie n comun cu ortoped- traumatolog sau prevenirea chirurgul generalist conform planului ntocmit de ctre chirurgul plastician (caseta 18). Se vor aplica programe de reabilitare existente

10

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (chirurg/traumatolog-ortoped)

Descriere (msuri) I Protecia personalului. Motive (repere) II Protejarea personalului medical n timpul contactului cu pacientul. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Obligatoriu: Anamneza (caseta 2, 5) Determinare suprafetei i profunzimei de arsur (caseta 1, 2) Examenul obiectiv (casetele 6, 7) Investigaii clinice obligatorii Examenul general al sngelui Hemoglobina, hematocritul Proteina general Ionograma Echilibrul acido-bazic Sumarul urinei Recomandabil: Investigaii clinice recomandabile (tabelul1)

1. Diagnosticul 1.2. Confirmarea diagnosticului de arsur termic i evaluarea gradului i suprafaei de afectare C.2.4.1, C.2.4.2., C. 2.4.3.

Anamneza permite suspectarea arsurii termice la majoritatea pacienilor Simptomul algic este prezent la toi pacienii cu arsuri termice Semnele obiective generale pot lipsi dar sunt prezente semnele obiective locale. Diagnosticul de arsur termic necesit investigaii de laborator, paraclinice pentru confirmare. [7, 25]

2.1. Tratament de urgen, etapa prespitaliceasc. 2.1.Tratamentul de urgen, etapa Iniierea precoce a tratamentului de urgen suprim Obligatoriu: prespitaliceasc. (algoritmul C.1.1.) progresia i previne sechelele grave.[13] Tratamentul arsurilor termice, etapa prespitaliceasc (caseta 10) Tratamentul arsurilor termice asociate cu arsuri a cilor respiratorii (algoritmul C.1.1.) Tratamentul arsurii oculare (algoritmul C.1.8.) 2.1.2. Luarea deciziei privitor la spitalizare Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8) 2.1.3. Transportarea n secia specializat Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permit Obligatoriu: evaluarea complicaiilor i transportarea n Asigurarea posibilitii de transportare. staionarul de profil. [4, 14]

11

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (spitale raionale, municipale)

Descriere (msuri) I Protecia personalului. Motive (repere) II Protejarea personalului medical n timpul contactului cu pacientul. Arsuri termice superficiale (gr.I-II) cu S<5% pot fi tratate cu succes la domiciliu Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un criteriu de spitalizare Pacienii cu arsuri termice gr.II-III cu S>10%, arsuri profunde necesit internare n Centrul Republican de Leziuni Termice [15] Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Criteriile de spitalizare n seciile de profil chirurgical (spitale raionale, municipale) caseta 8.1. Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de Leziuni (caseta 8.2): Toi pacienii cu arsuri termice profunde Pacienii cu arsuri termice complicate cu arsuri a cilor respiratorii Pacienii cu arsuri superficiale gr. II-III cu S>15% Criteriile de spitalizare n seciile de terapie intensiv (spitale raionale, municipale) C. 2.4.5.

1. Spitalizarea C.4.4.

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea termice C. 2.1.

arsuri Examenul obiectiv i anamneza sunt momente Obligatoriu: decisive n confirmarea diagnosticului de arsuri Anamneza (caseta 5) termice. [11] Determinarea profunzimei i suprafetei de arsur (caseta 1, 4) Examenul obiectiv general i local (caseta 6,7) Examenul de laborator i paraclinic obligatoriu (algoritm C.2.4.3) Determinarea factorilor de risc i pronostic (caseta 3) Recomandabil: Consultaia internistului, cardiologului, ORL, oftalmolog etc. 3. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc 3.1. Continuarea acordrii asistenei medicale de Pacienii n oc termic i cu complicaii severe Obligatoriu: urgen iniiat la etapa spitaliceasc la necesitate se vor spitaliza n seciile de terapie intensiv i Tratamentul conservator de urgen (algoritmul C.2.3.4.1 reanimare C.1.3., C. 1.4.) 12

diagnosticului

de

 Tratamentul ocului arilor (algoritmul C.1.5., C.1.6). Tratamentul chirurgical de urgen (algoritmul C.1.3) 4. Tratamentul 4.1. Tratamentul conservator la pacienii cu Alegerea tratamentului medicamentos i Obligatoriu: arsuri termice operativ pacientului cu arsuri termice depinde de Managementul tratamentului conservator C.2.4.5.1. gradul de afectare i de complicaiile bolii, (caseta 9) aprecierea crora este posib numai n condiii Managementul tratamentului operator (caseta de staionar. [8] 12) Tratamentul local i cel general (caseta 10, 11) Tratamentul nutriional al pacientului ars (algoritm C. 1.7.) 4.2. Externarea sau transferul n Centrul Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan Obligatoriu: Republican de Leziuni Termice Necesitatea de restabilire prin plastie a Diagnosticul pozitiv tegumentelor devitalizate. [28] Eliberarea extrasului cu recomandaii Rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat Recomandrile pentru medicul de familie i pentru pacient

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (CRLT)

Descriere (msuri) I Protecia personalului. Motive (repere) II Protejarea personalului medical n timpul contactului cu pacientul. Arsuri termice superficiale (gr.I-II) cu S<5% pot fi tratate cu succes la domiciliu Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un criteriu de spitalizare Pacienii cu arsuri termice gr.II-III cu S>10%, arsuri profunde necesit internare n Centrul Republican de Leziuni Termice [15] Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti). Criteriile de spitalizare n Centrul Republican de Leziuni Termice (caseta 8.1): toi pacienii cu arsuri termice profunde indiferent de suprafa pacienii cu arsuri termice, complicate cu arsuri a cilor respiratorii pacienii cu arsuri termice gr. II-III cu S>15% 13

1. Spitalizarea C.4.4.

 pacienii cu vrst de peste 50 ani i boli cronice concomitente 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea termice arsuri Examenul obiectiv i anamneza sunt momente Obligatoriu: decisive n confirmarea diagnosticului de arsuri Anamneza (caseta 5) termice. [11] Examenul obiectiv general i local (caseta 6,7) Examenul de laborator i paraclinic obligatoriu (tabelul 1) Recomandabil: Consultaia internistului, cardiologului, ORL, oftalmolog etc. 3. Tratamentul de urgen la etapa spitaliceasc 3.1. Continuarea acordrii asistenei medicale de Pacienii n oc termic i cu complicaii severe Obligatoriu: urgen iniiat la etapa spitaliceasc la se vor spitaliza n seciile de terapie intensiv i Tratamentul conservator de urgen (caseta 9, 10, necesitate C.2.3.4.1 reanimare algoritmul C.1.1) Tratament chirurgical de urgen (Algoritm C.1.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul conservator la pacienii cu Tratamentul pacientului cu arsuri termice grave Obligatoriu: arsuri termice C.2.4.5.1. este posib numai n condiii de staionar. [8] Evaluarea indicaiilor pentru tratament conservator (caseta 9) Evaluarea indicaiilor pentru tratament operator (caseta 12) Tratamentul local i cel general (algoritmul C. 1.3., C. 1.4., caseta 10, 11) 3.2. Externarea pacientului Cicatrizarea plgilor prin epitelizare spontan Obligatoriu: Necesitatea de restabilire prin plastie a Diagnosticul exact detaliat (caseta 2) tegumentelor devitalizate. [28] Eliberarea extrasului cu recomandaii Rezultatele investigaiilor i tratamentul efectuat Recomandrile pentru medicul de familie i pentru pacient diagnosticului de

14

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de conduit i de asisten medical a pacientului cu arsuri termice, etapa prespitaliceasc
Asisten de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de familie i/sau de medicul de ambulan. 903.

Arsuri termice gr.II-III cu S > 20% n stare de oc termic

Arsuri termice cu S > 20% i semne de arsur a cilor respiratorii

Tratamentul: 1.Analgetice - Sol. Metamizol 50%-1-2 ml. intravenos doza unic, - sol. Trimiperidin hidroclorid 1%-1 ml. i/v), 2. Desensibilizante - sol. Difenhidramin 1%-1-2 ml. i/v doz unic, - Clemastin 1 p. - 2 ori pe zi, 3.Sedative - sol. Diazepam 0,5%-1-2 ml., doza unic 4. Aplicarea pansamentului aseptic pe plag (cu sol. Betadin 1 %) 5.Preparate hormonale - Sol. Prednizolon 1-2mg/kg/24 ore, - Sol. Dexametazoni 0,2 0,5mg/kg/24 ore i/v 6. Terapia infuzional antioc cu scop de rehidratare n prima zi.

Tratamentul: 2.Analgetice - Sol. Metamizol 50%-1-2 ml. intravenos doza unic, - sol. Trimiperidin hidroclorid 1%-1 ml. i/v, 2. Desensibilizante - sol. Difenhidramin 1%-1-2 ml. i/v doz unic, - Clemastin 1 p. - 2 ori pe zi, 3. Sedative - sol. Diazepam 0,5%-1-2 ml., 4. Preparate hormonale - Prednizolon 1-2mg/kg/24 ore, - Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 ore i/v 5. Dezagregante - sol. Pentoxifilin 2%-5-10 mg/kg/24ore i/v, sol. - Vinpocetin 0,5%-0,5-1 mg/kg/24 ore i/v) 6.Oxigen umezit 7. Anticoagulante - Heparin 100-200UA/kg/24 ore 4-6 prize - Sol. Fraxiparin 0,3 ml.i. c. 8.Antiproteazice - Sol.Aprotinin 10.000-20.000UIK/2 ori/zi i/v n perfuzie 9. Inhibitori ai fosfodiesterazei - sol. Aminofilin 2,4% - 0,5ml/an/24 ore i/v

Transportarea urgent la spital cu ambulan (echipa de reanimare), pe fon de tratament antioc.

15

C.1.2 Algoritmul de examinare a pacientului cu arsuri termice, etapa prespitaliceasc.

Prima vizit

Examinrile

Examinarea anamnestic: Acuzele pacientului Durata de la traum Mecanismul traumei Factorul provocator al traumei Examinarea clinico-obiectiv Semnele locale ale arsurii Schimbri generale n organism

Examinarea paraclinic: Obligatoriu: Hemoleucograma (Ht, Hb) Sumarul urinei ECG Recomandabil: Examenul bacteriologic (flora din plag) Examenul biochimic al sngelui Glicemia sngelui

Evaluarea gradului de afectare: Adinamia, paliditatea tegumentelor, acrocianoz Sindromul algic pronunat din plgi Manifestri cardiovasculare - T/A-labil - tahicardie Respiratorii Manifestri neurologice - cefalee, - dereglri de contiin Manifestri renale - oligoanurie, hematurie Manifestri gastro-intestinale - greuri, vom, parez intestinal

Luarea deciziei privind necesitatea spitalizrii Pacientul nu necesit spitalizare

Pacienii cu vrsta peste 60 ani cu arsuri termice mai >3% Toi pacienii cu arsuri termice mai > 5% Pacienii cu arsuri a zonelor ocogene (fa, mini, organe genitale, plante) Pacienii cu arsuri profunde (gr.III B-IV) indiferent de suprafa, localizare Toi pacienii cu arsuri termice cu semne de arsur a cilor respiratorii Pacienii cu boli somatice

Pacientul nu necesit spitalizare Arsuri superficiale gr. I-II pn la 5% Arsuri solare gr. I pn la 5 %

16

C.1.3. Algoritmul de conduit i de diagnosticare a pacientului cu arsuri termice la etapa spitaliceasc plagilor arse
Plaga prin arsura
Evaluare initiala (suprafata, profunzime, factori de risc asociati)

Profilaxie antitetanica. Controlul durerii (opiacee i.v. in doze mici) Toaleta primara a plagii arse

Mentinerea perfuziei tisulare adecvata in zonele arse -pozitie ridicata -escarotomie (arsuri circumferentiale toracice sau ale membrelor) -monitorizarea perfuziei tisulare -fasciotomie (arsuri electrice)

Arsuri de grad I (fara afectarea dermulu)

Arsuri de grad II (cu afectarea partiala a dermului)

Arsuri de grad III (cu afectarea in totalitate a dermulu)

Nu necesita tratament Se lasa descoperite

Arsuri de gradul II superficiale -Pozitionarea flictenelor cu continut sero-citrin(nu se extirpa) -pansament -monitorizarea plagii arse

Arsuri de gradul II profunde

Tratamentul topic chimioterapeutic al plagii arse

Plaga aseptica

Plaga septica

-Reevaluarea extensiei si profunzimii -Inspectia si toaleta zilnica a plagii -Tratamentul topic chimioterapeutic -Monitorizarea bacteriologica a plagii arse

Pansament simplu Spitalizare spontana in 14 zile

Plaga aseptica Pacient stabil hemodinamic Support logistic disponibil (reserve de singe, banca de hemogrefa , heterogrefa:

Plaga septica Pacient instabil hemodinamic Lipsa suportului logistic necesar Excizie tangentiala pina in tesut viabil, cu autogrefare imediata (definitive, sau hemogrefa, heterogrefe temporare)

Inspectie zilnica Evacuarea colectiilor subiacente Pansament doar pentru grefe circulare sau perforate in timbru

Excizie precoce pina la fascie (arsuri extinse de grad III) si acoperire imediata cu hemogrefa

-antibiotico terapia sistemica cu spectru larg -debridarea escarelor pe masura detasarii -topice chimioterapice -toaleta zilnica a plagii

Inspectia zilnica Schimbarea la maxim 5 zile a grefelor temporare Indepartarea acestora si tratament topic in caz de colectie subiacenta Mobilizare precoce (dupa stabilirea aderentei la patul receptor) PROFILAXIA CICATRICILOR HIPERTROFICE

Grefare pe pat granularacoeptabil (dupa 21 de zile)

17

C.1.4. Algoritmul tratamentul local de urgenta a pacientului cu leziuni termice la etapa spitaliceasc Plaga prin arsura tratamentul local de urgenta

Sub anestezie generala se va efectua toaleta chirurgicala primara ce are ca scop:

Tratamentul local de urgenta al arsuni (TCP) recunoaste urmatoarele secvente:

a. aseptizarea plagii de arsura; b. diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice; c. diminuarea durerii; d. grabirea detasarii escarelor; e. favorizarea si stimularea fenomenelor de reparare locala; f. mentinerea sub control a florei microbiene; g. tratamentul local urmareste ca vindecarea sa se produca cat mai rapid si cu minimum de sechele functionale sau estetice.

spalarea cu apa si sapun a intregului segment lezat; aseptizarea cu alcool 70; indepartarea tuturor flictenelor ca si a continutului lor; aseptizarea din nou cu alcool; daca arsurile sunt de profunzime medie si circulare sau chiar necirculare dar profunde, pentru a preveni fenomenele ischemice se practica incizii de decompresiune. Acestea vor interesa tot dermul, vor fi longitudinale in axul membrelor, vor decompresa fiecare loje si vor incepe si se vor termina in tesut sanatos; T.C.P. se va termina cu aplicarea unui pansament steril care sa asigure si imobilizarea in pozitie functionala a membrelor. transportat in salon unde temperatura trebuie sa fie in jur de 30, cu pozitie elevata a membrelor afectate pentru a favoriza drenajul edemelor - bolnavul va fi monitorizat si reanimat.

18

C.1.5. Tratamentul dereglrilor hemodinamice ale pacientului cu

leziuni termice in primele 24 de ore

Evaluare initiala (profunzime, extensie, boli asociate)

Administrare de: -solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer lactate +/- lactate sodic) -+/- solutii coloide (Dextran, plasma, albumina 5%) -+/- solutie glucoza 5% -+/- singe (la hematocrit < 25%) in functie de formula de resuscitare volemica folosita (Parkland, Evans,Brooke)

Monitorizare si mentinere a: TAS > 90 mmHg AV< 130 batai/min Diureza >/= 0,5-1 ml/kg/h Uree, creatinina in limite normale Ionograma serica in limite normale Echilibru acido-bazic in limite normale Temperature corporala >/= 37 C

Arsuri inhalatorii, arsuri extinse Boli cardiace asociate Instabilitate hemodinamica Pacient virstnic

Asociere medicatie inotropica (Dopamina) Monitorizare: - DC, PAP, PO2 venos amestecat - SaO2 (pulsoximetrie) - singerinda a TA TAS presiune arteriala sistolica AV alura ventriculara DC debit cardiac PAP presiune arteriala pulmonara PO2 presiunea oxigenului Sa O2 saturatia (%) in O2 a singelui arterial

19

C.1.6. Tratamentul dereglrilor hemodinamice ale pacientului

cu lezuni termice din ziua a 2-a pna la vindecare

Continuarea administrarii de: -solutii cristaloide ser fiziologic, Ringer lactate + - lactate sodic + - solutii coloide (Dextran, plasma, albumina5%) - solutie glucoza 5% - singe

Monitorizare si mentinere a: TAS >90mmHg AV<130 batai/min Diureza > 0,5-1 ml/kg/h Uree, creatinina in limite normale Ionograma serica in limite normale Echilibru acido-bazic in limite normale Temperature corporala > 37C

Pacientul stabil hemodinamic

Pacientul instabil hemodinamic

Initiere suport nutritional enteral (de preferat daca functionarea tractului digestive e buna) sau parenteral

Hipervolemie

Hipovolemie

Medicatie: -inotropica -vasodilatatoare -diuretice

Solutii coloidale Solutii cristaloide

Monitorizare continua hemodinamica Calculul bilantului hidric zilnic (intrari-iesiri) Mentinerea unei perfuzii tisulare adecvate (a unui aport tisular de oxigen adecvat) Controlul raspunsului sistemic la stres (analgezie, sedare)

TAS presiune arteriala sistolica AV alura ventriculara

20

C.1.7. Suportul nutritional al pacientului cu leziuni termice

Raspunsul sistemic al pacientului ars = hipercatabolism -Consum energetic mult crescut - Balana proteica negativ

Controlul factorilor de stres asociai, care accentuiaza consumul metabolic: -durerea -anxietatea -factorul infectios -vindecarea intirziata a plagilor

Aport adecvat proteincaloric instituit cit mai precoce in concordana cu necesitaile

Asigurarea necesarului zilnic de vitamine, minerale

-Necesarul caloric (kcal/zi): 35-40 kcal/zi arsuri intre 20-40% suprafata corporal 40-50 kcal/zi arsuri >/=50% suprafata corporal -Necesarul proteic (g. azot/zi): 20 g. azot /m2 suprafata corporala/zi-luna I 13-16 g. azot /m2 suprafata corporala/zi-luna II Asigurarea unei temperaturi a mediului ambiant >/=31C Analgezie adecvata Sedare adecvata Profilaxie si tratament antiinfectios Tratament local adecvat Grefare la momentul optim -Raportul kcal/g. azot = 100-150/1. -Estimarea necesitatilor protein-calorice cu ajutorul formulelor

Monitorizare zilnic: -Greutatea corporal -Proteinele totale serice -Coeficientul respirator (pacienti intubati): >1 aport caloric glucidic prea mare < 0,7 aport caloric glucidic prea mic

Asigurarea unei proportii adecvate intre principiile nutritive: 40-50% - glucide 30-35% - lipide 20% - proteine 60% din aportul caloric glucide 40% din aportul caloric lipide Evitarea dietelor hiperosmolare generatoare de diaree si deshidratare

Calea de administrare enterala - sonda de alimentatie preferabil Calea parenteral (i.v. periferic simultan sau alternativ) - solutie de aminoacizi, - solutie de lipide

21

C.1.8. Arsuri oculare Arsuri oculare

Anamneza Examen obiectiv ocular

Cornee: dezepitelizari, discreta hipotransparenta conjunctiva si sclera fara modificari ischemice

Cornee: opacifieri conjunctiva si sclera: necroza ischemia (albire) partiala

Cornee opaca, edematoasa imposibilitatea vizualizarii irisului si pupilei necroza ischemica extinsa a conjunctivei si sclerei (albire)

Arsura oculara grad I

Arsura oculara grad II

Arsura oculara grad III

Etapa I
Indepartarea mecanica a tuturor fragmentelor solide de pe suprafata globului ocular Spalatura abundenta cu apa Midriatice Ung.antibiotice Pansament Antialgice

Etapa II
Profilaxia si tratatrea complicatiilor : Hipotensoare oculare, antiinflamatorii topice, midriatice, epitelizante, vitamine, debridare zilnica. Lentila de contact terapeutic Lacrimi artificiale

Etepa III
Reconstructia chirurgicala

22

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in : - scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal - stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente - explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic) - aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic - daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor - daca este posibil se administreaza analgezice, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide - transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. - pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

C.2.1. Clasificarea arsurilor termice Caseta 1. Clasificarea arsurilor termice: Arsuri termice gr.I Arsuri termice gr.II Arsuri termice gr.III A Arsuri termice gr.III B Arsuri termice gr. IV Grad / semne Gradul I Gradul II Flictena ++ Lichidul flictenular Sero - citrin Culoarea derm Rou viu, denudat dilataie capilr Epiderm Membrana bazal Dermul Durerea la atingere Vindecare Eritematos Integr Integr + Restabilire integral +++ Nu se smulge (dureroas) Brun, decolorat Integr Alterat superficial +++ (hiperestezie) Epitelizarea spontan, hiperpigmentare ++ Se smulge (dureroas)

Gradul III A +++ Sero - sangvinolent Tromboze capilare violaceu cu pacheteuri albe Brun, decolorat Alterat Alterat profund ++ (hipoestezie) Lent, cu sechele cicatriceale + (-) Cade n pens (durere minim)

Gradul III B - IV Alb marmorat (caramelizare) brunnegru Absent Distrus Distrus (anestezie) Chirurgical Excizie-grefare Fire de pr absente

Recolorarea Traciunea firelor de pr

C.2.2. Etiologia Caseta 2. Etiologia Arsuri termice cu lichide fierbini, vapori supranclzii. Arsuri termice cu flacr, gaze inflamabile aprinse, arc electric. Arsuri termice cu obiecte incandescente sau metale topite. Arsuri termice cu corpuri vscoi topii (smoal, bitum, mase plastice, cear). Arsuri termice cu raze solare. 23

C.2.3. Factorii de risc i pronostic Caseta 3. Factorii de risc n evoluia nefavorabil a arsurilor termice Vrsta naintat (50- 60 ani) i peste Bolile cronice ale organelor interne maladii somatice Alimentaia iraional, avitaminoza Arsura cilor respiratorii Imperfectivitatea sistemului imun Malnutriia Procesele alergice Anemie feripriv Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmulirea procentelor de suprafa corporal ars cu gradul de profunzime. IP maxim = 400. Dac: I.P. < 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului; I.P. < 40 < 60 apar fenomene generale determinate de deshidratare, vindecarea este de 100%; I.P < 60 < 80 apar complicaii n 50% din cazuri, reprezentate de infecii, bronhopneomonii, trombembolii; I.P. < 80 < 100 cazurile complicate sunt mai numeroase dect cele necomplicate, apar chiar i decese; I.P. < 100 < 140 toate cazurile duc la complicaii, numrul de decese crete semnificativ; I.P. < 140 < 160 numrul de decese este mai mare dect numrul supravieuitorilor; I.P. < 160 < 200 supravieuirea este rar; I.P. > 200 decesele sunt 100%.

C.2.4. Conduita pacientuluii cu arsuri termice Caseta4. Pai obligatorii n conduita pacientului cu leziuni termice 1. Culegerea anamnezei 2. Examinarea clinic 3. Examinarea paraclinic 4. Evaluarea risculuide dezvoltare a complicaiilor 5. Luarea deciziei n tactica de tratament (conservator versus chirurgical) 6. Efectuarea tratamentului conservator i chrurgical 7. Supravegheraea n dinamic dup cicatrizarea plgilor

C.2.4.1. Anamneza Caseta 5. Acuzele bolnavului cu arsuri termice: Dureri i prurit n plgi Afectarea strii de cunotin Cefalea (dureri de cap) Hiperpirexie (t corporal > 38,5 C) Insomnie Inapeten Dereglri gastrointestinale (vom, diaree) Tahipnee (FR>30/min) Tahicardie (FCC>125/min) 24

C.2.4.2. Examen obiectiv Caseta 6. Examen obiectiv general: Semne generale de infecie (febr, cefalee, slbiciune, inapeten, etc.) Manifestri neurologice (nelinite, agitaie, dereglri ale somnului, greuri, convulsii) Dereglri gastro-intestinale (inapeten, vom, diaree) Semne de dereglri a sistemului cardio-vascular ( tahicardie, T/A labil) Semne de dereglri a sistemului respirator ( tahipnoe, dispnee) Semne de dereglri a sistemului urinar ( oligoanurie, hematurie) Caseta7. Examenul obiectiv local, determinarea suprafeei de arsur: Determinarea suprafetei arse se face raportand suprafata lezata la suprafata totala tegumentara si exprimarea in procente fata de intreg. In acest sens, schemele lui Berkov sau Postnikov sunt utilizate astazi pentru adulti. Dintre numeroasele "tehnici" de determinare a suprafetei arse, amintim numai "regula lui 9" descrisa de Wallace. Conform acestui procedeu, suprafata corpului este impartita in 11 regiuni, fiecare reprezentand 9% din suprafata totala sau multipli ai cifrei 9, astfel: - cap, gat .......................................................... 9%; - membre toracice ............................................ 9% x 2; - membre pelvine ............................................. 18% x 2; - trunchi anterior .............................................. 18%; - trunchi posterior ............................................ 18%; - perineu si organe genitale externe ................. 1% TOTAL = 100%

1. Faza de inflamaie-detersie a esuturilor alterate: edem i hiperimie a esuturilor nvecinate plgilor detaarea i decolarea marginal a crustelor apariia granulaiilor 2. Faza de proliferare-granulare: granulaii roz-pale acoperite de fibrin i rmie de cruste eliminrile purulente se micoreaz granulaiile devin roze cu semne de impregnare a tifonului 3. Faza de reparare-epitelizare: transplantatele implantate se vascularizeaz, se epitelizeaz plgile-rmie eliminrile sero-purulente diminueaz 4. Faza de remodelare-maturare a cicatricei 25

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice Tabelul 1. Investigaii paraclinice n arsuri termice la maturi Nivelul de acordare a asistenei medicale Semne sugestive pentru Specializat Investigaiile paraclinice Nivel de arsurile termice de Nivel AMP staionar ambulator oc termic Analiza general a (hemoconcentraie, O O O sngelui(Hb, Ht) leucocitoz) oc termic Analiza sumar a urinei R O O (hematuria, leucocituria) Biochimia sngelui Antibioticograma Coagulograma Faza de toxemie Depistarea factorului microbian Depistarea dereglrii reologiei R R R O R R O O O

Not: R-recomandabil; O-obligatoriu

C.2.4.4. Criteriile de spitalizare i transfer a pacientului cu arsuri

Caseta 8.1. Criteriile de spitalizare i transfer a pacientului cu arsuri
o o o o o o

o o o o

Orice arsur cu profunzime parial i suprafa mai mare de 20% TBSA la pacieni de orice vrst sau 10% TBSA la copii mai mici de 10 ani sau aduli cu vrste dup 50 ani. Arsur de gradul 3 care acoper peste 5% TBSA din suprafaa corpului. Arsur de gradul 2-3 care sunt amplasate pe arii critice (de ex: mini, fa, piciore, perineu, ligamente importante, suprafaa genital) Arsuri cu leziuni inhalatorii asociate Arsurile provocate de agent electric Arsurile profunde complicate de ctre traumatismele coexistente: Dac leziunile traumatisante posed pentru pacient un risc mai mare dect arsurile, atunci pacientul ar putea necesita s fie trimis mai nti la un centru de tratare a traumatismelor. Boal preexistent care a putut complica managementul leziunilor termice. Arsurile chimice cu ameninare pentru compromisul cosmetic sau funcional. Arsurile circumfereniale amplasate pe extremiti sau gt. Orice caz n care se suspect abuzul ca cauza arsurii sau dac pacientul necesit suport de de reabilitare lung-durat.

Caseta 8.1. nainte de transfer, medicul care realizeaz transferul trebuie s asigure urmtoarele: o Suport respirator: Dac pacientul este cu risc al arsurilor cilor respiratorii, trebuie realizat intubarea nainte de transfer. . Suport cu 100% oxigen. Stabilizarea statutului circulator de ctre reanimarea fluidului. Admintrarea soluiilor Ringer la procentajul indicat de Parkland formula sau la cel ajustat de starea clinic ( urin ). Asigurarea accesului vascular adecvat pentru reanimarea lichidului i administrarea analgeticelor, dac este necesar. 26

S dea instruciuni personalului care transport pacientul despre cantitatea i procentajul analgeticelor ce pot fi administrate pacientului n timpul transportrii. o ngrijirea de arsuri Acoperii pacienii care sunt transferai cu un nveli uscat. Echipajul de transportare trebuie s aib grija de pacient pentru a preveni ca acesta s nu devin hypotermic. Folosirea bandajelor saline micoreaz riscul de hypotermie. Aplicarea unguientelor antimicrobiale pot amna transferul, i aceti ageni pot fi nlturai odat ce pacientul ajunge la centrul de arsuri. Contactul medic-medic nainte de transfer este esenial. Medicul care accept pacientul la centrul de arsuri poate da sfaturi ce ine de ngrijirea pacientului ars i uneori chiar se poate implica n procesul de aranjare a transferului. Toate documentele care conin date despre ce tratament i s-a fcut pacientului i alte informaii importante trebuie s nsoeasc pacientul la centrul de arsuri.

C.2.4.5. Criterii de internare n secia de terapie intensiv.

CRITERII DE INTERNARE N SECIA DE TERAPIE INTENSIV Stari de soc (TAS < 80 mmHg , TAM < 60 mmHg ce nu raspund la volemice) Arsuri > 30% suprafata corporala sau cu afectarea cailor respiratorii superioare Politraumatisme cu oc Intoxicatii acute cu insuficiente de sisteme si organe Intoxicatii acute fara insuficiente de sisteme si organe dar cu posibile complicatii grave (organofosforice, antidepresive triciclice, monoxide de carbon, droguri cu tropism cardio-vascular). Come vasculare in urmatoarele situatii: a. scor Glasgow < 8 b. daca este necesara intubatia traheala (PaO2 < 60mmHg , PaCO2 > 45mmHg , FR > 40/min , encefalopatie hipoxica sau hipercapnica) c. prezenta fenomenelor de insuficienta circulatorie acuta ce nu raspund la volemice si necesita vasoactive Comele metabolice prin tulburari HE si AB , coma diabetica si coma hepatica Hipotermia severa T < 35C cu coma GCS < 8 Poliradiculonevrite cu indicatii de plasmafareza Afectiuni medicale cu insuficienta respiratorie sau soc CID C.2.4.5. Tratamentul C.2.4.5.1. Tratamentul conservator Indicaii pentru tratament conservator Pacienii cu arsuri termice gr.I-II-III A cu suprafaa pn la 10% fr complicaii septice Pacienii cu arsuri termice gr. I-II cu suprafaa pn la 20% Caseta 9. Tratamentul conservator complex care nu presupune antibioticoterapie Tualeta primar chirurgical a plgilor (debridarea i nlturarea bulelor, epidermisului decolat) Aplicarea pansamentelor aseptice locale cu sol. Iodurate (Sol. Polividon Ion, Betadini 1%) Aplicarea topicelor locale (unguente hidrosolubile-Dermazin, Flamazin, Levomicoli; unguente liposolubile (cu Furacilin, Fastin) Preparate antipiretice (Paracetamol, doza maxim 25 mg/kg la fiecare 4-6 ore per os, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6-8 ore, sau Ibuprofen 5-10 mg/kg doz unic per os Preparate antihistaminice (Difenhidramin, sau Clemastin, sau Cloropiramin 5-10 mg/kg/24 ore per os 27

Caseta 10. Tratamentul conservativ complex inclusiv i antibioticoterapia. Indicaii: Febr stabil timp de 3 zile >38C. Suprafaa leziunii termice depaete 10-15% Vrsta pacientului peste 50 ani. Determinarea agentului patogen la internare i pe parcursul tratamentului cu determinarea sensibilitii la antibiotice. Caseta 11. Selectarea antibioticoterapiei n arsuri. Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80-100 mg/kg n 3-4 prize sau Ampicilin 80-100 mg/kg n 3-4 prize i.m. Asocieri -lactamine cu inhibitori de -lactamaz (Amoxicilin+Acid Clavulonic 50-100 mg/kg2-3 prize per os. Cefalosporine (Cefalexin 70-100 mg/kg n 2 prize i.m.sau i.v). C.2.4.5.2.Tratament chirurgical Caseta 12. Indicaii pentru tratament chirurgical Arsuri termice profunde (IIIB-IV) dup rezolvarea ocului termic Plgi granulare postcombustionale (dup necrectomiile pe etape) Necroza total a segmentului distal a membrului C.2.4.5.2.1. Etapa preoperatorie Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenia chirugical Caseta 13. Pregtirea preoperatorie Examinarea obligatorie - examenul general al sngelui, - biochimia - cuagulograma - durata sngerrii - glicemia sngelui - ECG Examenul bolnavului i plgilor n consilium medical Factori ce pot determina un esec al grefarii sunt urmatorii: 1. aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplineste conditiile biologice minimale; 2. interpunerea intre grefa si "pat" a unor elemente ce se opun penetrarii vasculare: hematoame, seroame, tesuturi necrotice. 3. existenta unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare; 4. prezenta miscarilor de forfecare intre pat si grefa (absenta imobilizarii); 5. prezenta florei hemolitice, a piocianicului; 6. aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant; 7. nerespectarea unui interval optim intre pansamente; 8. utilizarea unor topice locale neadecvate (antiseptice caustice, pansamente alcoolizate).

28

C.2.4.5.2.2. Intervenia chirugical Caseta 14. Etapele interveniei chirurgicale la bolnavii cu arsuri termice: 1. Premedicaia 2. Inducia n anestezie general 3. Colectarea grefelor de piele despicate, expandarea lor 4. Necrectomia sau excizia granulaiilor sau hipergranulaiilor 5. Plastia cu transplante libere cutanate a plgilor cu suturarea lor 6. Aplicarea pansamentelor neadezive i tifon 7. Ieirea din anestezia general

C.2.4.5.2.3. Etapa postoperatorie Caseta 15. Conduita postoperatorie Se exclude efortul fizic 7 10 zile Regim alimentar (masa1 prima zi) Examen obiectiv zilnic Antibioticoterapia (caseta 10,11) Preparate antipiretice (Paracetamol-25mg/kg, apoi 12,5mg/kg fiecare 6 ore sau 60mg/kg/24 ore sau Metamizol-10mg/kg de 4 ori n 24 ore). Al 2-lea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec al monoterapiei corect prescrise: i/v (n caz de intoleran digestiv, febr mai mult de 380C sau antecedente convusive: sol. Metamizol 50%-0,1-0,2ml/an + sol.Difenhidramin 1%-0,1-0,2ml/an, i.m.) Antihistaminice (difenhidramin, clemastin, cloropiramin) Tratament local (toaleta plgilor postoperatorii, pansamente aseptice cu Betadin 1% .a., prelucrarea plgii donor cu xeroform, iradiere cu raze infraroii).

Caseta 16. Criterii de externare Epitelizarea compet a plgilor, autotransplantelor Lipsa febrei Lipsa de complicaii anestezice i postoperatorii Starea general i status localis la pacient relativ satisfctoare C.2.4.6. Supravegherea pacienilor Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu arsuri termice Control realizat de chirurg, traumatolog-ortoped dup externare Control realizat de medic combustiolog peste 1 lun dup intervenia chirurgical

C.2.5. Complicaiile operaiilor plastice ale plgilor postcombustionale Caseta 18. Complicaiile interveniilor postcombustionale Necroza parial a transplantatului Hematoame i infectarea plgilor postoperatorii Necroza lamboului pediculat Necroza bonturilor amputate Necroza parial a transplantatelor

29

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: Medic de familie Asistente medicale Laborant cu studii medii i / sau medic laborant Aparataj, utilaj: Set de instrumente chirurgicale pentru tualeta primar chirurgical a plgilor (foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, portac) Materiale de sutur (rezorbabile, arezorbabile) Set pentru infuziile intravenoase Electrocardiograf portabil Surs de oxigen Medicamente: Preparate analgetice (sol. Metamizol 50%-2,0, Sol. Trimeperidin 1%1,0) Preparate antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin) etc. Preparate antipiretice Peniciline semisintetice Surs de O2 Utilaj de ventilare artificial Soluii antiseptice Materiale de pansament. Personal: Medic de urgen Felcer/asistent medical Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf portabil Monitor Set pentru transfuzii i/v. Set pentru infuziile intravenoase Surs de oxigen Medicamente: Preparate analgetice (sol. Metamizol 50%-2,0, Sol. Trimeperidin 1%1,0) Preparate antihistaminice (Difenhidramin, Clemastin) etc. Preparate antipiretice Peniciline semisintetice Surs de O2 Utilaj de ventilare artificial Soluii antiseptice Materiale de pansament. Personal: Medici chirurgi Traumatologi-ortopezi Anesteziologi - reanimatologi Medic pediatru Medic laborant 30

D.1. Instituiile de asisten medical primar.

D. 2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializat 903.

D.3. Etapa spitaliceasc: seciile de chirurgie, ortopedie-

traumatologie, reanimare i terapie intensiv a spitalelor rationale, municipale

D.4.Etapa republican specializat, Centru Republican de Leziuni Termice la maturi

Medic neuropatolog Asistente medicale Laborant cu studii medii Medic laborant Medic radiolog Laborant radiolog Medic pediatru Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf portabil Set de instrumente chirurgicale pentru prelucrarea primar a plgilor Material de sutur (rezorbabil, arezorbabil) Surs de oxigen Seturi pentru infuzii Aparat pentru ventilare artificial Medicamente: Peniciline semisintetice, asocieri de- lactamine cu inhibitori de lactamaz, cefalosporine, macrolide Preparate analgetice Preparate antihistaminice Preparate cardiotonice Preparate glucocorticoizi Inhibitori proteolitici Soluii antiseptice Unguente Substitueni artificiali de piele Material de pansament etc. Personal: Medic combustiolog (1unitate la 7-8 traumai) Medic reanimatolog (1 unitate la 3 pacieni) Medic pediatru Medic neuropatolog Medic anesteziolog Asistente medicale Medic radiolog Medic chinetoterapeut Medic laborant Laborante cu studii medii, laborani radiologi Anesteziste Asistente medicale n sala de operaii, pansamente Aparataj, utilaj Set de instrumente chirurgicale pentru tualeta primar a plgilor (foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, bisturiu, portac), complecte atraumatice Electrodermatoame Electrocoagulator, cuit electric Perforator de grefe cutanate Surs de oxygen Tonometru 31

 Aparat Valdman pentru msurarea PVC Set de instrumente chirurgicale pentru operaii plastice Medicamente: Preparate analgetice Preparate antihistaminice Preparate sedative Preparate hormonale-glucocorticoizi Cardiotonice Soluii antiseptice Materiale de pansament. Soluii reologice (Refortan, Reogluman, Reopoliglucin, Glugoz 10%, Ringer) Peniciline semisintetice, asocieri de- lactamine cu inhibitori de lactamaz, cefalosporine, macrolide Inhibitori proteolitici Unguente

32

E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului

Nr. Scopul A spori numrul de pacieni care beneficiaz de asisten medical primar i n instituiile de asisten medical de staionar. A facilita diagnosticarea precare a arsurilor termice la maturi. Indicatorul 1.1 Proporia pacienilor cu risc de dezvoltare a arsurilor termice, luai la eviden pe parcursul unui an. Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de Numrul total de pacieni cu vrsta pacieni cu vrsta de de peste 18 ani, peste 18 ani, luai la luai la eviden cu eviden cu arsuri riscul de dezvoltare termice, pe parcursul a arsurilor termice, ultimului an. pe parcursul ultimului an. Numrul total de pacieni cu vrsta de peste 18 ani, luai la eviden cu arsuri termice, pe parcursul ultimului an. Numrul de pacieni cu vrste de peste 18 ani, care se trateaz sub supravegherea medicului de familie, cu diagnosticul: arsuri termice pe parcursul ultimului an.

1.

2.

2.1. Proporia pacienilor, cu arsuri termice diagnosticai i luai la eviden, pe parcursul unui an.

A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice la maturi cu arsuri termice. 3.

4.

A reduce numrul de pacieni maturi cu arsuri termice la care se dezvolt complicaii.

Numrul de pacieni cu vrsta de pn la 18 ani, luai la eviden, cu arsuri termice, pe parcursul ultimului an x100 3.1. Proporia Numrul de pacienilor cu arsuri pacieni cu vrsta termice examinai i de peste 18 ani, cu tratai, conform diagnosticul: arsuri Protocolului clinic termice, care au naional,, Arsurile fost supui termice la aduli pe examenului i parcursul unui an. tratamentului recomandat de Protocolul clinic naional,, Arsurile termice la maturi, pe parcursul ultimului an x 100 4.1. Proporia Numrul de pacienilor cu arsuri pacieni cu vrsta termice care au de peste 18 ani, cu dezvoltat complicaii arsuri termice care pe parcursul ultimului au dezvoltat an. complicaii pe parcursul ultimului an x 100

Numrul de pacieni cu vrste de peste 18 ani, care se trateaz sub supravegherea medicului de familie, cu diagnosticul: arsuri termice pe parcursul ultimului an.

33

ANEXE Anexa 1. Ghidul de ngrijire pentru pacieni cu arsuri termice.

Ghidul include informaii despre asistena medical i tratamentul pacientului cu arsuri termice n cadrul serviciului de sntate i este destinat pacienilor cu arsuri termice, dar i familiilor acestora, persoanelor de ngrijire, tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast traum. Acest ghidul v va ajuta s nelegei mai bine obiunile de ngrijire i de tratament al arsurilor termice, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a traumei, analizele i tratamentul necesar. Despre aceasta v vor informa medicul de familie sau asistenta medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea de cunotine necesare n administrarea unui tratament. Recomandrile pentru pacieni: V struii stimai cetaeni ca DVS s nu contactai cu factori provocatori ale arsurilor termice (lichide fierbini, obiecte incandescente, surse de flacr i radiaie) Dar, dac trauma a avut loc primul ajutor pe care l putei acorda este: Eliberai de urgen pacientul de haina n flacr, sau mbibat cu lichide fierbini. mbrcmintea lipit de plgi nu se nltur, dar se tae atent mprejurul ficsajului ei. Regiunea ars o supunei aciunii unui get de ap rece timp de 10-15 min. Aplicm un pansament aseptic sau o bucat de materie curat preventiv netezit cu fierul de clcat. Dac suprafeele arse sunt mari se evit rcirea plgilor cu ap rece, dar pacientul se nfoar cu un cearaf curat. Dm pacientului s bea lichide (ap mineral degazat, ceai, sucuri). Administrm Analgin, Valerian (15-20 pic.) Transportm de urgen a pacientulul traumat n cea mai apropiat instituie medical.

Asistena medical pentru pacientul DVS.

n instituia medical pentru pacieni ari este folosit tratamentul complex de combatere a ocului termic: infuzii i/v a prepatelor ce mbuntesc microcirculaia i reologia sngelui: Reopoliglucin, Refortan, Poliglucin, Sol. Novocain 0,125%, sol. Glucoz10%, sol. Ringerlactat, preparate ale sngelui: Plasm nativ, sol. Albumin 10%; desensibilizante, analgetice, sedative, dezagregante, preparate hormonale-glucocorticoizi, pansamente aseptice cu sol.antiseptice (sol. sau ung. Betadin 1-10%) imobilizarea membrelor traumate. Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului. Toate msurile acestea sunt direcionate n nsntoirea complect a DVS i previn dezvoltarea complicaiilor grave-insuficiena acut a organelor vitale-inim, plmni, ficat.

34

Bibliografie:
1. Alekseev A. Volume of immune status analysis in the assessment of burns patients. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 221 - 222 p. 2. Antoine D. Burns epidemiology in Siria: Al - Kindi Hospital, Aleppo. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 165 - 168 p. 3. Bang RL, Sharma PN, Sanyal SC, Al Najjadah I. Septicaemia after burn injury: a comparative study. Burns. Dec;28(8): 2002, 746-51 p. 4. Beausang E., Orr D. Subcutaneus adrenaline infiltration in paediatric burn surgery. //Birtanish Journal of plastic surgery. Vol. 52, Nr. 6, 1999, 77p. 5. Bocchi A., Caleffi E. Management of the burned patient: a surgical and anaesthesiological protocol. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 324 - 326 p. 6. Bilbault P, Schneider F. Transient Bcl-2 gene down-expression in circulating mononuclear cells of severe sepsis patients who died despite appropriate intensive care. Intensive Care Med. 2004 Mar; 30(3): Epub 2004, Jan 13, 408-15 p. 7. Deitch E.A., Dobke M. Failure of local immunity: a prides-posting cause of burn wound sepsis // Arch. Surg., 1995, 120, 78-84 p. 8. Dmitienco Oksana D. City fires: group burn trauma. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000, 154 - 159 p. 9. George A, Gupta R, Bang RL, Ebrahim MK. Radiological manifestation of pulmonary complications in deceased intensive care burn patients. Burns. 2003 Feb;29(1): 73-8 p. 10. Gudumac E., Vicol G. \\ Verlaufskontrolle septischer Patients of deer intensivstation mit hilfe von Sepsisscore, Endotoxin-und AT-111-Bestimmung // Langenbecks Arch. Chir., 1997, 373 p. 11. Gudumac E., Vicol G. \\ Sindromul de disfuncie i tratament chirurgical al arsurilor profunde la copii.\\ Prima Conferenta Nationala de Pediatrie si Chirurgie Pediatrica. Iasi, 7-8 octombrie, 1999, 34-37 p. 12. Gudumac E., Vicol G. Probleme de diagnostic i tratament chirurgical a arsurilor electrice la copii.\\Prima Consftuire Naional de pediatrie i chirurgie pediatric. Iai. 1999. 7-8 octombrie. 237-239 p. 13. Haberal M., Ucar N. Analisis of 1005 burns patients treated in one centre in Turkey. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. 160 - 164 p. 14. Hadjiiski, Dyacov R. Epidemiological survey of children's burns in Bulgaria and a burn prevention programe. //Annals of Burns and Fire Disasters. Vol.12, Nr. 2, 1999, 77 p. 15. Hemant Saraiya, MS MCh. Managment of An Unusual Extreme Extension Contracture of the Wrist J. Burns Care Rehabil, 2003, 24: 378-381 p. 35

16. Isac Fl., Isac A., Parasca S. Analiza retrospectiv a arilor internai n spitalul Clinic de chirurgie plastic reparatorie i arsuri Bucureti n ultimii 5 ani. //The Romanian journal of plasic surgery. September - 2007. - Vol. V. - No. 2. 39 p. 17. Masellius M., Ferrare M.M. Fire disaster and disaster: planing and manangement. // Annals of Burns and Fire Disasters. Vol.12, Nr. 2, 1999, 67 p. 18. Motoyama T, Okamoto K, Kukita I, Hamaguchi M, Kinoshita Y, Ogawa H. Possible role of increased oxidant stress in multiple organ failure after systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1048-52 p. 19. Park KY, Kim MS, Choi SY. Fabrication and characteristics of MOSFET protein chip for

detection of ribosomal protein. Biosens Bioelectron. 2005 Apr 15;20(10):2111-5 p. 20. Robert E. Barrow, Marcus Spies, Laura N. Barrow and David N. Herndon. Influence of

demographics and inhalation injury on burn mortality in children Volume 30, Issue 1, Pages 1-102 (February 2005), 72-77 p. 21. Taran A. \\Rezultateleaplicrii clinice a unguentului ''Armon'' n Centrul Leziuni Termice Republicii Moldova n perioada 1 martie- 30 septembrie 1996. Conferina Practico-tiinific SCM de Urgen, 3-4 decembrie, 1997, 46 p. 22. Taran A. \\Congresul Naional Practico-tiinific n Domeniul Medicinii de Urgen, 26 decembrie, 2001. 23. Taran A. \\Materialele Congerului V al Ortopezilor Traumatologilor din Republica Moldova, 2728 septembrie, 2001, 98 p. 24. Taran A.C., Corlteanu M.A. i altii. Tactica activ chirurgical de tratament a arsurilor profunde vaste ca metod de profilaxie a insuficienei poliorganice.//Journal of The Romanian Society For Burns and Plastic Reconstructiv Surgery., volume V, N2, September, 1997. 25. Wasermann D., Leberton F. Comparasion of epidemiological date and life prognosis in patients transferred from the Maghreb to France, and in all patients admitted to one Burns Centre in Paris. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 169 - 173 p. 26. Warren L. Garner and Matthew Reiss Burn care in Los Angeles, California: LAC+USC experience 19942004. Burns Volume 31, 1, Supplement 1, January 2005, S32-S35 p. 27. Zaidi M. M., Abuseta A. Analysis of durned children in Libya; Tripoli burns and plastic surgery centre. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 174 - 182 p. 28. Zhegalov V.A., Ponamareva N.A. Burns in Russia: The statistics and organization of specialized medical care. // Management of burns and fire disasters: perspective 2000. - 145 - 149 p. 29. .., .. - . //II . - 2008. - . 45-74. 36

30. .. . //IV , . 8-11 2003. . 8. 31. .. //

.// // . , 9-12 , 2000, . 18-19. 32. .., .. // . // . , 9-12 , 2000, . 45-46. 33. .. // . // . , 9-12 , 2000, . 72-73. 34. .., // 8 - . . , 2005, . 80 35. .. .. . //II . - 2008. - . 31-32. 36. .., .. . //II .. . - . . - 2008. 23-25 . - . 288.

37