9.

INFECII CU GERMENI ANAEROBI

Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan 9.1. GENERALITI Bacteriile anaerobe au o serie de proprieti care le ofer un loc aparte n cadrul bolilor infecioase i anume: - domin din punct de vedere numeric flora normal uman i animal; - produc uneori infecii grave, cu mortalitate ridicat; - necesit msuri speciale de recoltare i transport ale probelor biologice; - izolarea i identificarea bacteriilor anaerobe se realizeaz greu i necesit mult timp; - sunt greu de diagnosticat; - tratamentul lor este complex, de obicei fiind implicai germeni aerobi i anaerobi; - numrul bacteriilor anaerobe rezistente la antibiotice este n cretere; - unele din noile chimioterapice au eficacitate sczut sau absent pe germenii anaerobi; - de obicei este necesar i tratament chirurgical (drenare i debridare). Bacteriile anaerobe sunt bacteriile care nu cresc pe medii solide cu 10% CO2 n aer (18% O2). Ele cresc n mediu cu presiune sczut de oxigen. Bacteriile microaerofile cresc puin sau deloc pe medii aerobe, dar cresc in aer cu 10% CO2. TAXONOMIE Studiile genetice recente au permis realizarea unei noi clasificri i denumiri a bacteriilor anaerobe. Diferenele genetice ntre germeni asemntori din punct de vedere microbologic explic diferenele care apar ntre tipul i gravitatea infeciilor produse de acetia, precum i a sensibilitii diferite la antibiotice. CLASIFICARE Bacili gram negativi 1. imobili : fusobacterium: nucleatum, necrophorum, mortiferum, varium ; bacteroides :fragilis ,distasonis, ovalus ,vulgatus, gracilis, ureolyticus; porphyromonas : asaccharolytica, saccharolytica; prevotella (pigmentai): corporis, denticola, intermedia, melaninogenica, nigrescens; (nepigmentai): oris, oralis, bividia; bilophila wadsworthia; 2. mobili-wolinella; -campylobacter. Coci gram negativi veillonella

366

Coci gram pozitivi peptostreptococcus :anaerobiens, imtermedius, prevotii; - streptococi microaerofili. Bacili gram pozitivi 1. sporulai clostridium :perfringens, ramosus, septicum, novyi, histolyticum, sporogenes, bifermentas, difficile, botulinum, tetani. 2. nesporulai actinomyces : israelii, meyerii, odontolyticus, viscosum; -propionibacterium: propionicum, acnes; -bifidobacterium dentium. Germenii anaerobi cu importan clinic (determin 2/3 din infecii)sunt : bacteroides fragilis, prevotella (speciile pigmentate), porphyromonas, fusobacterium nucleatum, peptostreptococcus, clostridium perfringens , clostridium ramosus. Flora normal Germenii anaerobi predomin n zone ale corpului expuse aerului: piele, cavitatea oral, cavitatea nazal, faringe. Aceasta se explic prin existena florei aerobe care consum oxigenul, precum i prin existena microhabitatelor fr oxigen: crevase gingivale, cripte amigdaliene, foliculi piloi i glande sebacee. Microflora indigen poate fi profund modificat de statusul fiziopatologic sau de tratamente antibiotice i citostatice. De exemplu, n mod normal stomacul conine foarte puini germeni datorit pH-ului acid. Boala ulceroas, neoplaziile gastrice, tratamentul cu blocani H2 sau antiacide determin creterea numrului de germeni, uneori pn la valori asemntoare celor din colon. De asemenea, vrsta i sarcina pot influena calitativ sau cantitativ flora normal a organismului. Pe piele predomin propionibacterium (mai ales acnes), la nivelul foliculului pilos i a glandelor sebacee propionibacterium (acnes, granulosum), la nivelul zonelor cu umiditate crescut (axil, fose nazale) propionibacterium avidum. n cavitatea nazal exist o flor asemntoare celei de la nivelul pielii (P. acnes). n orofaringe predomin: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium necrophorum. n cavitatea oral, flora anaerob se gsete la nivelul criptelor amigdaliene, a celor linguale, a plcii dentare i a crevaselor gingivale unde exist poteniale sczute de oxidoreducere. Placa dentar reprezint un depozit de bacterii aflate ntr-o matrice adeziv, format din glicoproteine i polimeri proteici bacterieni extracelulari. n saliv sunt 107-108 germeni/ml, cuprinznd specii de: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Campylobacter, Fusobacterium, Wolinella, Actinomyces, Lactobacillus, Veilonella, Peptostreptococcus, Treponema. La nivelul stomacului i a intestinului subire sunt 10-1000 germeni/ml care provin din orofaringe prin nghiire. n ileonul terminal sunt 104-106germeni/ml. Cea mai mare concentrare de germeni este la nivelul colonului, 1011pe gram de substan uscat. Bacteriile anaerobe sunt predominante (1000/1) fa de aerobe. Speciile cel mai frecvent ntlnite sunt : B.fragilis, Peptostreptococ, Clostridium.

367

Germenii anaerobi prezeni la nivelul uretrei, att la brbai ct i la femei, sunt : Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Clostridium. Flora bacterian normal are un rol important n fiziologia organismului uman, si anume: - previne colonizarea cu flor patogen; - reprezint un stimul imun nespecific nc de la natere; - produce bacteriocidine i produi de degradare toxici care inhib dezvoltarea germenilor patogeni; - favorizeaz meninerea pH acid n anumite regiuni ; - producerea vitaminei K(E. coli, B. fragilis); - deconjugarea acizilor biliari n intestin (B. fragilis, fusobacterium) - degradarea resturilor hidrocarbonate nedigerate (fibre celulozice); - metabolizarea unor medicamente: digoxina (antibioticele care distrug flora anaerob ca: eritromicin tetraciclina cresc nivelul seric al digoxinei). Flora anaerob normal poate avea efecte negative asupra organismului n anumite condiii favorizante ceea ce duce la mbolnviri grave. - Contaminarea intestinului subire cu germeni anaerobi din colon poate fi determinat de urmtoarele condiii patologice: malabsorbie, diaree, steatoree, deficit de vitamina B 12, malnutriie proteic, fistul gastrocolic sau enterocolic postoperatorie, ans oarb chirurgical, diverticul, scderea aciditii gastrice, infecii ale cilor biliare drenate n intestin, deficit de IgA, lipsa aportului alimentar, alcoolismul, neuropatia diabetic, sclerodermie intestinal, by pass ileal pentru obezitate (acidoz d lactic care apare prin creterea numrului de bacili gram pozitivi nesporulai care au ca produs de metabolism acidul d lactic; bolnavul are confuzie, scderea coordonrii, ataxie, ameeli, astenie, comportament ostil). Bacteriile anaerobe pot fi implicate n favorizarea cancerului de colon i de sn prin degradarea unor glicozizi flavonoizi alimentari cu rol anticarcinogenetic (Cl. orbiscindens). EPIDEMIOLOGIE Infeciile cu germeni anaerobi au ca origine n majoritatea cazurilor flora indigen. Origine exogen au : - gangrena gazoas posttraumatic (excepie face gangrena gazoas prin rni de rzboi cnd infecia clostridial se datoreaz igenei deficitare- originea germenilor fiind colonic i nu teluric, aa cum au demonstrat o serie de studii epidemiologie din timpul celui de-al doilea rzboi mondial); - infecile cu Clostridium perfringens: toxiinfecii alimentare, diaree postantibiotice, entrit necrozant, botulismul copiilor (i probabil i unele cazuri la adult), botulismul posttraumatic; - tetanosul; - infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal; - infecii cu transmitere sexual: granuloma inghinalae, ulcere genitale cu anaerobi; - infecii ale tractului genital la femei dup introducerea steriletului: actinomicoz cervical, vaginit bacterian. PATOGENIE Factorii patogenici determinani n infeciile cu germeni anaerobi sunt:

368

- sursa flora normal; - distrugerea barierelor anatomice: chirurgical, traumatic, boli preexistente; - mecanisme imune antibacteriene: anticorpi, sistemul complement, neutrofilele, rspunsul imun celular; - scderea potenialului de oxido reducere; - mrimea inoculului bacterian; - sinergia cu ali germeni; - virulena bacteriilor: - aderena: porphyromonas gingivalis, bacilus fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum - invazie: hialuronidaza, fosfolipaza, colagenaza, - toxine: Cl. Perfringens, toxin (fosfolipaza C hidroliza lecitinei i sfingomielinei din membrana celular a eritrocitelor, trombocitelor, celulelor endoteliale i musculare, determinnd afectarea capilarelor) - enzime: superoxid dismutaza ajut bacteriile s triasc n mediul cu oxigen - constitueni de suprafa: endotoxine i lipopolizaharide care inhib migrarea macrofagelor Coondiiile predispozante ale infeciilor cu anaerobi sunt: - generale: diabet zaharat, corticoterapie, neutropenie, hipogamaglobulinemie, neoplazii, imunosupresie, tratament citotoxic, splenectomie, boli de colagen; - scderea potenialului redox: obstrucie cu staz, anoxie tisular, distrugerea esuturilor, infecii aerobe, corpi strini, insuficien vascular. Germenii anaerobi leag opsoninele, mpiedicndu-le s acioneze asupra germenilor aerobi. Astfel infeciile mixte aerobi anaerobi sunt infecii sinergice. De asemeni, prin toxinele i enzimele lor, anaerobii deprim funcia neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor. Acizii grai cu lan scurt produi de speciile de Bacteroides inhib aciunea neutrofilelor. Interaciunea ntre macrofagele peritoneale i B. fragilis determin formarea depozitelor de fibrin, ceea ce scade clearance ul bacterial. SPECTRUL CLINIC AL INFECIILOR CU ANAEROBI Infeciile SNC: abces cerebral, empiem subdural. Germenii anaerobi infecteaz SNC prin contiguitate de la infecii de vecintate: sinuzite, otite medii, mastoidite, de obicei cronice, sau infecii dentare i ale cavitii orale, sau pe cale hematogen de la infecii pulmonare, pleurale sau endocardit. Infeciile hematogene determin abcese multiple. Etiologie: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, Actinomyces, B. fragilis. Infeciile la nivelul capului i gtului: otit medie cronic, mastoidit cronic, sinuzit cronic, abces periamigdalian, infecii ale prilor moi, infecii odontogene, suprainfecii ale plgilor postoperatorii. Pot fi infecii severe cu prognostic letal.

369

Etiologie: n otita medie cronic n 30 50% cazuri sunt implicai anaerobi, n cholesteatom, mastoidit n 90% cazuri sunt anaerobi, de obicei flora normal a cilor aeriene superioare i B. fragilis. Se asociaz frecvent cu aerobi: S. aureus, P. aeruginosa, coliformi. Abcesul periamigdalian este produs de flora orofaringian, F. necrophorum ( de obicei precedate de infecii dentare i faringiene). Infeciile odontogene: abces periapical, extindere la osul alveolar, la esuturile moi, periorbitar, intraorbitar, mediastinit, intracranian sunt de asemeni determinate de germeni anaerobi. Infeciile pleuropulmonare se produc prin aspirare i se datoreaz gingivitelor i infeciilor periodontale. Formele clinice pot fi: pneumonit necomplicat, pn la pneumonie necrozant cu multiple abcese i empiem. Etiologia acestor infecii este reprezentat de flora orofaringian ( bacili gram negativi, gram pozitivi, coci gram pozitivi, aerobi i anaerobi). Bacteriemia cu anaerobi este mai rar n prezent. Etiologie: n 2/3 din cazuri bacili anaerobi gram negativi (B. fragilis), peptostreptococi, clostridii. De obicei este polimicrobian, asociai fiind Leptotrichia, Selenomonas, Anaerobiospirillum. De obicei bacteremia este secundar unui focar primar de infecie. Cnd etiologia este dominat de B. fragilis, punctul de plecare este intestinul sau tractul genital. Mai rar, infecii pleuropulmonare ale pielii i esuturilor moi pot fi focarul primar. Infecii intraabdominale Etiologia este n 99% din cazuri flora colonic normal. Cel mai frecvent aerob este E. coli, mai rar, streptococi viridans i enterococi. Dintre anaerobi mai frecvent sunt implicai: B. fragilis (73%), B. thetaiotaomicron (70%), Peptostreptococcus micros (57%), Bilophila wadsworthia (47%). Infeciile asociate carcinomului colonic sunt determinate de: C. perfringens, C.septicum, C. tertium (uneori infecia este primul semn al neoplaziei). Infeciile cilor biliare sunt determinate de E. coli, Klebsiella, C. perfringens, B. fragilis (anaerobii apar la persoane n vrst, litiaz biliar, carcinom biliar i postoperator). Infeciile genitale la femeie Etiologie: Peptostreptococcus, Prevotella(bividia, distens), Porphyromonas, clostridii(inclusiv C. perfringens), Actinomyces, Eubacterium nodatum. Rar esteimplicat B. fragilis, dar arat un prognostic sever. Frecvent se asociaz aerobi( streptococi grup A, B, viridans, E. coli, gonococi, chlamidii, micoplasme). Formele clinice variaz: abces perineal, endometrit , salpingit, abces tuboovarian, peritonit pelvin, piometrit, avort septic. Evoluia poate fi sever, letal. Infeciile esuturilor moi: - infecii superficiale: celulit, ulcere cutanate infectate, chist sebaceu infectat, piodermit, hidrosadenit, - infecii profunde: abces subcutanat, ulcer diabetic infectat, escare infectate, plgi mucate infectate, noma, arsuri infectate; - infecii ale fasciilor: fasceit necrozant, fasceit clostridial,

370

- infecii ale muchilor: gangrena gazoas, celulita necrozant nonclostridial, abces muscular, gangren vascular. Aceste infecii au evoluie grav , cu senme clinice generale de toxemie i necesit tratament chirurgical ( revascularizare, debridare, drenaj ) asociat celui antimicrobian. Etiologia este dominat de :B. fragilis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, coci gram pozitivi anaerobi, clostridii. Se asociaz frecvent cu aerobi:streptococi grup A,B, viridans, enterococi, stafilococi. Eikenella corrodens este prezent n infeciile plgilor prin muctur de om, iar Pasteurella multocida n cele produse de animale. Osteomielita n 2/3 din cazuri infecia este situat la membrele inferioare i pelvis. Infecia se realizeaz pe cale hematogen, intraoperator prin introducerea de corpuri strine sau prin suprainfecia unei osteomielite cu aerobi. Condiiile favorizante ale osteomielitei cu anaerobi sunt : diabetul zaharat, traumatisme severe, afeciuni vasculare. Osteomielita oaselor feei i a craniului se produc prin extinderea unei infecii cronice ca otita medie, sinuzita, mastoidita, infecii odontogene. Etiologie: 50% din cazuri : peptostreptococi, 20-30 % din cazuri negativi. bacili anaerobi gram

Colita pseudomembranoas Este determinat de C. difficille, dar n unele cazuri poate fi implicat S. aureus sau alte specii de Clostridium. Colita post antibiotice poate fi determinat de C. difficille, dar mai rar. C. difficille produce o seire de toxine, mai importante sunt enterotoxina i citotoxina. Tratamentul antibiotic distruge flora normal, aceasta fiind cauza determinant a bolii. Semnele clinice pot apare n cursul terapiei cu antibioice, dar i la 6 sptmni dup oprirea acestuia. Diagnosticul de certitudine se pune pe prezena pseudomembranelor glbui evideniate la endoscopie. Tratamentul se face cu Vancomicin sau Metronidazol pe cale oral. Parenteral este preferat Metronidazolul deoarece atinge concentraii mari n lumenul intestinal n cazul acestei administrri. Recderile sunt frecvente (25 30% din cazuri) i uneori multiple. n acest caz se poate administra o drojdie Saccharomyces boulardii. Un rol important l are tratamentul de susinere i de reechilibrare electrolitic. TABLOU CLINIC Semnele clinice caracteristice infeciilor cu germeni anaerobi sunt: - leziuni sau secreii urt mirositoare - localizare n apropierea suprafeelor mucoase - tablou clinic clasic n: gangrena gazoas, actinomicoz, abces pulmonar etc. - infecii secumdare mucturilor de om sau animal - necroz tisular, gangren, formare de abces - tromboflebit septic

371

- neoplazii asociate (colon, uter, plmn) - tratament antibiotic anterior (aminoglicozide, cotrimoxazol, chinolone, monobactami) - exudate cu coninut sanghinolent; fluorescen roie n ultraviolet (Prevotella, Porphyromonas) - secreii cu aspect granulos (actinomicoz) - coloraie Gram - culturi uzuale sterile - culturi n aerobioz - colonii caracteristice pe agar n anaerobioz (F. nucleatum i C. perfingens) - colonii pigmentate cu fluorescen roie n ultraviolet. Asocierea infeciilor cu anaerobi cu alte boli - abces pulmonar neoplasm bronhogenic - septicemie cu Capnocytophaga leucemie - artrit cu Eubacterium lentum afeciuni colonice - septicemie cu Cl. Septicum sau alte Colostridii sau mionecroz spontan a peretelui abdominal neoplazie de cec sau de colon - abces cerebral infecii dentare, abces periapical - actinomicoz cervical sterilet - proteze osteoarticulare Propionibacterium, Peptostreptococcus. DIAGNOSTIC Diagnosticul se bazeaz, de obicei, pe semnele clinice i bolile asociate. Examenele de laborator sunt limitate i uneori induc n eroare. Cultivarea pe medii anaerobe a probelor biologice este indicat n cazuri de infecii severe, sau la bolnavi cu boli cronice grave, la extremele de vrst, n infeciile care necesit terapie prelungit, infeciile care nu au rspuns la tratament. Cele mai rezistente bacterii la tratamentul antibiotic sunt germenii din grupul B. fragilis. Tratamentul se ncepe empiric pe baza semnelor clinice, a tratamentului antibiotic anterior i pe baza informaiilor obinute din frotiurile colorate gram. Cultivarea necesit cel puin 2 zile, izolarea i identificare germenilor anaerobi realizndu-se foarte greu. Recoltarea i transportul probelor biologice trebuie efectuate respectnd urmtoarele reguli: - evitarea contaminrii (puncie, cateterizare, biopsie) - recoltarea se face de la baza sau marginea procesului inflamator (nu de la suprafa deoarece exist risc de contaminare) - transportul se face n containere n care exist mediu anaerob i indicatori ai oxidoreducerii - transportul se face rapid - transportul se face la temperatura camerei (temperaturile joase favorizeaz difuzia oxigenului). Examinarea direct a probelor biologice: - aspect macroscopic: puroi, esut necrotic. - mirosul.

372

- frotiu gram - microscopie n contrast de faz (spori, spirochete). - imunofluorescen (pentru Actinomyces i Propionibacterium propionicus) - analiz cromatografic a hemoculturilor. Cultivarea se face ct mai rapid dup recoltare. Alegerea mediilor se face n funcie de examenul macroscopic, microscopic, informaiile clinice. Se folosesc medii neselective: agar mbogit cu snge, vit. K i hemin sau agar cu tripticaz de soia, agar pentru anaerobi cu cretere lent. n paralel se cultiv i medii selective: - agar cu snge,kanamicin i vancomicin (KVLB) faciliteaz creterea speciilor pigmentate de Prevotella i Porphyromonas, - agar bil esculin pentru anaerobi (BBE) faciliteaz creterea B. fragilis i Bilophila wadsworthia. - agar pentru anaerobi cu cretere lent la care se adaug Neomicin i Vancomicin faciliteaz creterea speciilor de fusobacterium; - agar cu glbenu de ou i Neomicin pentru Clostridium. Identificarea germenilor se face prin evidenierea caracterelor biochimice (fermentaia carbohidrailor), evidenierea lanurilor scurte de acizi grai prin cromatografie gaz lichid. Pentru anaerobii cu cretere rapid (B. fragilis i C. perfringens) se pot folosi metode alternative de identificare i anume, evidenierea glicozidazelor i aminopeptidazelor. Alte metode alternative de identificare sunt determinarea acizilor grai celulari prin cromatografie n gaz n coloan capilar i PCR care se face numai pentru fluide sau esuturi normal sterile i realizeaz evidenierea acizilor nucleici pentru bacteriile care determin boala periodontal. Interpretarea rezultatelor culturilor mixte este greu de realizat. Aprecierea cantitativ orientativ, examenul n frotiurile gram pot fi de ajutor. De asmenea, se are n vedere virulena i rezistena la antibiotice a germenilor izolai. Testarea sensibilitii la antibiotice se face pentru medicamentele nou introduse, pentru monitorizarea rezistenei diverilor germeni ntr-o instituie sau regiune sau pentru orientarea tratamentului n infecii grave. Aceasta se face pe culturi pure sau culturi din lichide normal sterile, n infecii care necesit tratament ndelungat sau care nu rspund la tratamentul antibiotic empiric. Metodele recomandate sunt: diluia n agar, diluia n microtuburi. Metoda cu discuri, dei larg folosit, este mai puin util. Mecanisme de rezisten la antibiotice 1. Antibiotice -lactamice: - producerea de -lactamaze (B. fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, C. ramosum, Bilophila wadsworthia); - modificarea proteinelor care leag penicilina (PBP); - modificarea permeabilitii membranei pentru -lactami 2. Cloramfenicolul inactivare prin reducere sub acetiltransferazei.

aciunea

nitroreductazei sau

373

3. Metronidazolul scderea nitroreduciei (mediat plasmidic) TRATAMENT Tratamentul este de obicei complex i const n : - Tratament chirurgical: debridarea esutului necrotic i drenajul abceselor; drenajul abceselor intraabdominale percutan (sub ghidaj ecografic sau computer- tomograf). - Tratament antibiotic care se face n funcie de: sensibilitatea in vitro a germenilor izolai, activitatea bactericid a antibioticului, capacitatea de penetrare n anumite zone (SNC, os etc), spectrul germenilor aerobi posibili prezeni, toxicitate, influenarea florei normale, cost. Dozele recomandate sunt cele maxim acceptate datorit capacitii sczute de penetrare n esuturile necrotice i abces. - Tratament anticoagulant n tromboflebit septic. - Transfuzii de snge: septicemia cu C.perfringens, septicemia post abortum, CID. - Tratament de susinere: reechilibrare hidroelectrolitic, imobilizarea regiunilor infectate. - Antialgice - Hemodializ - Antitoxine: utilizate n tetanos i botulism. PROFILAXIE Principii: 1. Evitarea situaiilor care reduc potenialul redox n esuturi: - Debridarea i toaleta plgii; -ndeprtarea corpurilor strine; - Eliminarea spaiilor moarte; - Revascularizarea; - Tratament chirurgical corect (evitatrea devitalizrii esuturilor, asigurarea vascularizrii esuturilor, hemostaz corect); 2. Prevenirea introducerii anaerobilor: - Toaleta plgilor; - Antiseptice (iod, ap oxigenat, bromocet); - Tratament antibiotic (topic, pregtirea intestinului pentru intervanii chirurgicale, sistemic); - Prevenirea aspiraiei coninutului gastric sau orofaringian; - Izolarea cmpurilor chirurgicale; - Evitarea tehnicilor prea laborioase; - Evitarea cateterizrii n zona inghinal. 3. Vaccinarea cu anatoxin (tetanos). 4. Profilaxia metastazelor septice.

374

9.2. GANGRENA GAZOAS DEFINITIE Gangrena gazoas este o infecie acut determinat de bacterii din genul Clostridia, caracterizat clinic prin mionecroz extensiv, rapid progresiv, nsoit de semne toxice generale, cu evoluie grav. ETIOLOGIE Speciile care pot determina gangren gazoas sunt: C.perfringens prezent n 80% din culturile pozitive, C.septicum, C.novyi, C. sordellii, C.histolyticum, C.fallax, C.bifermentas. n unele cazuri au fost izolate mai multe specii de clostridii din acceeai leziune. Aceste specii produc 12 exotoxine. 1.majore (letale pentru oarece cnd sunt injectate intaperitoneal ) - toxina aciune necrotizant, hemolitic; - toxina- aciune necrotizant; - toxina crete permeabilitatea membranelor celulare; - toxina dermonecrotic; 2.minore - toxina hemolizin; - toxina hemolizin, citolitic - toxina- colagenaz, gelatinaz, necrotizant; - toxina proteaz - toxina hialuronidaz; - toxina dezoxiribonucleaz, leucocidin, hemolitic, necrotizant, - enterotoxin citotoxic - neuraminidaz; determin hemoliz, trombocitopenie, lezarea endoteliului capilar n patogenia gangrenei gazoase,cel mai important rol l are fosfolipaza C( toxina), care lizeaz lecitina din membrana eritrocitar i trombocitar,. Cele 4 toxine majore ale C. perfringens sunt utilizate pentru serotiparea tulpinilor ( A-E). EPIDEMIOLOGIE Gangrena gazoas este de obicei o complicaie a plgilor traumatice sau chirurgicale. Studii epidemiologice au artat c 20-80% din plgile traumatice sunt contaminate cu clostridii, dar gangrena gazoas e ste mult mai rar. Acest fapt sugereaz c exist o serie de factori favorizani implicai n producerea bolii, i anume: hipoxie tisular, prezena unui corp strin, tulburri circulatorii, aocierea unei alte infecii bacteriene. Afeciunile vasculare care se pot complica cu gangren gazoas sunt: .ulcere diabetice la nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri. Traumatismele cu risc crescut sunt: traumatismele rutiere (autovehicule, maini agricole), fracturi deschise, traumatisme prin cdere, accidente de munc, plgi prin mpucare. Interveniile chirurgicale cu risc sunt: rezecii de colon, intervenii pe cile biliare, amputaii de membre.

375

Alte situaii care pot favoriza infecia cu clostridii sunt: injecii intamusculare sau subcutanate cu epinefrin, avort septic, natere, cancer colorectal sau pelvic, neutropenie (leucemie, tratament citotoxic). Gangrena gazoas spontan, netraumatic este determinat de C. septicum i nu are o poart de intrare evident. Sursa de infecie n gangrena gazoas este controversat. Clostridiile sunt bacterii ubicuitare, se gsesc n sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv n slile de operaie. Cea mai mare concentraie exist n intestin. Tulpinile intestinale par s fie mai virulente dect cele telurice, astfel c sursa endogen pare s fie mai important. TABLOU CLINIC Gangrena gazoas este o infecie fulminant cu semne clinice importante la locul de inoculare i semne toxice sistemice. Perioada de incubaie (de la momentul injuriei) este de 1-4 zile, cu limite maxime cuprinse ntre 6 ore i 3 sptmni. Debutul se caracterizeaz prin apariia unei dureri intense, permanente la nivelul plgii. n acest moment examenul obiectiv poate fi normal. Ulterior evoluia este rapid, cu agravarea simptomelor n cteva minute sau ore: tumefiere marcat, paloare,durere la palpare. Formarea de gaz poate fi evideniat prin palpare, radiografii, tomografie computerizat.tegumentele sunt iniial palide, apoi capt un aspect bronzat. Uneori se formeaz bule hemoragice, emfizem subcutanat. Grupele musculare afectate sunt palide (aspect de muchi fiert) i se evideniaz la intervenia chirurgical. La incizie muchiul nu se contract i nu sngereaz. Necroza muscular poate fi mai extins dect leziunile tegumentare. Pe parcursul evoluiei leziunilor apare o secreie serosanguinolent, murdar, cu miros intens caracteristic, dulceag. Frotiul efectuat din aceast secreie evideniaz bacili gram pozitivi i foarte puine leucocite (datorit lizrii lor de ctre toxinele bacteriene). Semnele clinice generale sunt: tahicardie necorelat cu febra, anxietate cu contiena pstrat, febra este mic sau absent. Ulterior apar: hemoliz intravascular, hemoglobinurie, hipotensiune, insuficien renal, acidoz metabolic. n stadiile terminale bolnavul este comatos, cu tumefiere i crepitaii la nivelul tuturor segmentelor corpului. Gangrena gazoas spontan este produs de C. septicum de origine endogen. Semnele clinice tipice sunt: febr instalat brusc, dureri abdominale,vrsturi, diaree, cu evoluie rapid spre oc toxico-septic. Aproximativ 25% din bolnavi au zone metastatice de mionecroz. La aceti bolnavi mucoasa intestinal este afectat :infiltrate leucemice, tumori. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator se face prin: evidenierea clostridiilor pe frotiul gram este, n context clinic tipic, suficient.

376

Izolarea germenilor se poate obine din: secreiile plgii, snge (hemoculturi pozitive n 1520% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Unele clostridii sunt relativ aerotolerante, se pot 0 replica aerob, dar nu sporuleaz. Formarea sporilor este stimulat prin nclzirea la 70-80 C, 10 minute (oc termic) i se realizeaz numai n anaerobioz. Identificarea se bazeaz pe aspectul morfologic, localizarea sporilor, caracterele bichimice, cromatografie n lichid-gaz pentru precizarea produilor de fermentaie. Capacitatea de a produce lecitinaz se evideniaz pe mediu agar- glbenu de ou, pe care se observ o zon opac de precipitare n jurul coloniilor datorat lizei lecitinei din mediu (reacia Nagler). C. perfringens determin pe mediile agar-snge colonii cu dubl zon de hemoliz, un inel intern de hemoliz complet produs de -toxin i unul extern de hemoliz incomplet produs de toxin. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Se face cu alte infecii severe ale esuturilor moi: - celulita crepitant - fasceita streptococic - fasceita necrozant - celulita necrozant. TRATAMENT n gangrena gazoas ca i n alte infecii cu germeni anaerobi tratamentul este complex: 1.Chirugical care se face imediat i const n debridare larg, excizia esuturilor necrozate, pn la amputare sau histerectomie. De cele mai multe ori sunt necesare intervenii repetate zilnice. Unii autori consider util folosirea oxigenului hiperbar pentru delimitarea net a esuturilor viabile de cele necrozate. 2.Antibiotic Penicilina G 10-24 milioane /zi este antibioticul de elecie. Alte antibiotice care pot fi utilizate ca alternative n cazul unor germeni rezisteni la penicilin sunt: cloramfenicolul, metronidazolul, imipenemul 3. Serul antigangrenos utilizat anterior este scos din uz n prezent. PROGNOSTIC Mortalitatea ridicat din era preantibiotic a sczut astzi la 20-25%, dar o mare parte din bolnavi rmn infirmi. Indicatorii prognosticului sever sunt : leucopenia marcat, hemoliza intravascular, insuficiena renal , vrsta naintat, afectarea peretelui abdominal, gangrena gazoas spontan, leucemia, cancerul colorectal. n lipsa tratamentului decesul se produce n 48 ore. ntrzierea nceperii tratamentului crete riscul de deces.

377

9.3. ALTE INFECII CU CLOSTRIDII ETIOLOGIE Genul clostridia cuprinde bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai. Ei se gsesc n sol i n intestinul omului i al animalelor. Se cunosc aproximativ 90 de specii de clostridii, din care 20 sunt patogene pentru om. Identificarea diverselor specii se face pe baza aspectului pe frotiu localizarea endosporului, forma capetelor bacilului ), a caracterelor biochimice (Tabel 9.1), motilitatea, necesitile nutriionale, temperaturile optime de cretere. TABEL 9.1. Caracteristicile diferitelor specii de clostridia C. perfringens Lecitinaz Spori Motilitate C.septicum C. novyi 0 central + + + + C. difficille C. tetani C.botulinum + 0 0 0 subterminal subterminal subterminal terminal + + + + + + + 0 + 0 + 0 0 + + 0

+ subterminal 0

hemoliz + Fermentarea glucozei + Reducerea nitratului +

Clostridiile sunt germeni ubicuitari, se gsesc n: sol, detritusuri vegetale, sedimente marine, intestinul omului i animalelor.caracteristic ele produc o serie de boli grupate sub denumirea de sindroame histotoxice clostridiale (Tabel 9.2 ). Clostridiile se izolez n multe procese infecioase , de obicei ca germene saprofit al pielii i mucoaselor. Rolul lor n patogenia unei infecii este greu de dovedit. Formarea de gaz la locul infeciei este semnul clinic indicator al multiplicrii clostridiilor. TABEL 9.2 Sindroame histotoxice clostridiale Sindroame clinice Infecii ale esuturilor moi Gangrena gazoas Boli digestive Toxiinfecii alimentare Enterita necrozant Colita postantibiotice Enterocolita neutropenicilor Sindroame neurologice Tetanosul Botulismul C.perfringens C.perfringens (tip A) C.perfringens (tip C) C. difficille C.septicum C. tetani C. botulinum -toxina enterotoxin -toxina toxina A ? tetanospasmina toxinele botulinice Germenul Toxina

378

SPECTRUL CLINIC AL INFECtIILOR CU CLOSTRIDII Bacterimia Incidena bacteremiilor cu anaerobi este n scdere n ultimii ani i sunt apreciate la aproximativ 3% din totalul hemoculturilor pozitive. Procentul este mai ridicat n clinicile de oncologie, sugernd rolul favorizant al carcinoamelor i leucemiilor n infectiile cu anaerobi. Cel mai frecvent se izoleaz din hemoculturi clostridiile, urmate de speciile de Bacteroides. Dinte clostridii cel mai frecvent se izoleaz C. perfringens, pe locul 2 situndu-se C. septicum. Se apreciaz c n 50% din cazurile n care se izoleaz clostridii ,acestea sunt doar contaminani ai hemoculturilor. C. perfringens este prezent n hemoculturi de obicei n cadrul gangrenei gazoase. C septicum se izoleaz din hemoculturi n cadrul unor infecii severe, cu evoluie clinic nefavorabil la bolnavii cu carcinom de colon sau leucemie. Toxinele implicate n patogenia bolii sunt: lecitinaza, dezoxiribonucleaza, hialuronidaza, hemolizina. Uneori septicemia cu germeni anaerobi este prima manifestare clinic a neoplaziei. Aproximativ 25% din bolnavii cu septicemie cu C. septicum au zone de mionecroz la nivelul metastazelor septice. Rar, aceti bolnavi pot prezenta: meningit, osteomielit, artrit septic, panoftalmit, celulit facial, abces splenic, pericardit, anevrism micotic. C tertium determin bacteriemii n cazurile de enterocolit neutropenic, de obicei asociat cu SIDA. Infecii intraabdominale Aceste infecii au origine endogen,respectiv flora normal a colonului. De obicei clostridiile determin :peritonite secundare, abcese intraabdominale,infectarea plgilor,inclusiv a celor chirurgicale. C. septicum este implicat de obicei n etiologia colecistitei emfizematoase i a enterocolitei neutropenicilor . Infeciile cilor biliare Clostridiile se izoleaz n 10-20% din cazurile de intervenii chirurgicale pe colecist. Cile biliare sunt sursa de infecie n cazul gangrenei gazoase aabdomenului, care este o boal rar dar extrem de grav. n colecistita emfitematoas radiografia abdominal evideniaz prezena gazului n vezica biliar. Aceste infecii severe alercilor biliare sunt mai frecvente la brbai i la diabetici. Infeciile genitale la femei Infeciile tractului genital la femei poate fi determinat n proporie de 4-10% din caturi de clostridii. Cel mai frecvent intlnite sunt n abcesele tubo-ovarine sau pelvice, gangrena gazoas uterin dup avort septic, natere, cezarian, tumori uterine. Infeciile pleuropulmonare Aproximativ 10% din infeciile pulmonare produse de anaerobi sunt date de clostridii, din care n 50% din cazuri este C perfringens.

379

De obicei clostridiile sunt izolate alturi de ali germeni patogeni. Clostridiile produc infecii pulmonare n anumite condiii favorizante: aspirarea secreiilor orofaringiene, traumatisme penetrante toracice, toracotomie, toracentez sau biopsie pleural. Semnele clinice sugestive pentru infecia cu clostridii este formarea de gaz n spaiul pleural sau necroza extensiv a esuturilor cu evoluie rapid progresiv. Bolnavul poate fi afebril, fr tuse i de obicei prezint lichid pleural. Infeciile SNC Infeciile cu clostridii ale SNC sunt rare i sunt de obicei meningite sau abcese cerebrale. n marea majoritate a czurilor sunt urmarea unor traumatisme penetrante sau unor infecii cronice ale urechii medii. Caracteristic este evoluia rapid a simpomelor, care apar la 24- 48 de ore de la traumatism. Radiografia i examenul computer tomograf evideniat colecii localizate de gaz. Infeciile esuturilor moi Infeciile esuturilor moi produse de clostridii sunt : 1. Infecii banale, de obicei n asociere alti germeni ( infecii polimicrobiene) 2. Celulita crepitant 3. Miozita supurat 4. Gangrena gazoas. 1. Infeciile polimicrobine ale esuturilor moi n care sunt implicate i clostridiile sunt infecii ale plgilor postoperatorii, celulita perirectal, abcese perirectale, ulcerul diabetic, escare, infecile aprute pe fondul tulburrilor vasculare. Cel mai frecvent n aceste cazuri sunt izolate C.perfringens, i C. ramosum. Sursa acestora este flora colonic. 2. Celulita crepitant se caracterizeaz prin producerea de gaz dup un traumatism. Incubaia este de 3 zile. Nu sunt prezente semne toxice generale. Local la palpare se evideniaz crepitaii, edem, durerea este mic, uneori exist o secreie negricioas, urt mirositoare, n care se observ pe frotiul colorat gram bacterii tipice i neutofile. Cel mai frecvent se izoleaz C perfringens. Rar evoluia este sever cu toxemie. 3. Miozita supurat apare dup injecii intramusculare, afecteaz coapsa i antebraul, nu neaprat la locul injeciei. Bolnavul prezint o colecie purulent, fr mionecroz i fr senme toxice generale.uneori poate produce fasceit necrozant. Tratamentul const n drenarea coleciei i administrarea de antibiotice. Infeciile digestive Exist 4 sindroame histotoxice clostridiale cu determinri gastrointestinale: 1. Toxiinfecia alimentar produs de C. perfringens; 2. Enterita necrozant ; 3. Enterocolita cu C difficille 4. Enterocolita neutopenicilor. 1.Enterita necrozant este o necroz infecioas a intestinului subire cauzat de -toxina produs de C. perfringens tip C.

380

Boala este asociat cu malnutriia proteic, ingestia de carne de porc, cartofi dulci i infestare cu nematode. Aceast boal este endemic n Papua Noua Guinee datorit obiceiurilor alimentare i nivelului sczut de trai, care fac s fi ntrunite toate conduiile favorizante. Se caracterizeaz prin necroza pereilor intestinali ndiverse grade, dela zone mici la zone ntise cu necroz transmural care poate produce perforaie intestinal. Tratamentul de elecie este Penicilina G, metronidazolul sau cloramfenicolul, asociate msurilor de reechilibrare hidroelectrolitic, decompresie intestinal cu sond nasogastric. Tratamentul chirurgical este indicat cnd se menin semne clinice generale toxice, obstrucia intestinal, se suspecteaz perforaia sau apar sngerri masive. 2.Enterocolita neutropenicilor apare n neutopeniile congenitale, leucemie,dup citostatice. Caracteristic necroza afecteaz cecul, dar poate cuprinde tot intestinul. Este produs de C. septicum. Clinic se manifest prin: febr, dureri abdominale, diaree apoas, uneori sanguinolent. Tratamentul este limitat la antibiotice,eficacitate interveniei chirurgicale este controversat. 3.Toxiinfeciile alimentare cu clostridii Toxiinfeciile alimentare sunt produse de tulpini de C. perfringens tip A care secret enterotoxin. Este de obicei o form simpl de toxiinfecie alimentar. Enterotoxina cu rol principal n patogenia bolii este un polipeptid care se gsete n structura sporilor. Nu este degradat de tripsin sau chemotripsin, dar este termolabil. Ea se leag la nivelul marginii n perie i crete permeabilitatea membranei celulare calciu-dependent i determin pierderea metaboliilor cu greutate molecular mic i a ionilor. Aceasta determin tulburarea metabolismulului intracelular, scade sinteza substanelor macromoleculare, ceea ce duce la liz celular. Enterotoxina acioneaz ca superantigen i determin eliberare masiv de mediatori ai inflamaiei. Boala se produce prin ingerarea alimentelor contaminate cu toxin. Alimentele care sunt contaminate sunt carnea de pui,semipreparatele din carne. Carnea se contamineaz cu spori prin manipulare incorect. Sporii supravieuiesc rcirii n frgider, dar nu i congelrii. Apoi n timpul preparrii prin nclzire sporii germineaz i secret toxina. Clinic se caracterizeaz prin incubaie scurt 7-15 ore , apoi bolnavul prezint diaree apoas , dureri abdominale, greuri, vrsturi, febr. Simptomele dispar spontan n 6-24 de ore. 9.4. INFECTIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI Flora bacterian normal din cavitatea oral, gastrointestinal i vaginal este, n mare parte, format din bacilii gram negativi anaerobi din genul Bacteroides ,care reprezint sursa endogen de germeni pentru multe infecii. Infeciile cu aceti germeni sunt de obicei polimicrobiene, cu mai multe specii de bacterii anaerobe i facultativ patogene i au tendina de a forma abcese.

381

Bacilii gram negativi anaerobi pot determina urmtoarele tipuri de infecii: boala periodontal, bronhopneumonia de aspiraie, infecii ale tractului genital la femei, abcese intaabdominale. Cel mai frecvent n aceste infecii au fost izolate specii din grupul Bacteroides fragilis. Recent o serie de bacterii incluse n genul Bacteroides au fost reclasificate ntr-un nou gen Prevotella. Exist peste 20 de genuri de bacili gram negativi. Dintre acestea numai 4 au importan clinic, i anume: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas i Fusobacterium. Clasificarea bacililor gram negativi anaerobi cu importan clinic: Grupul Bacteroides fragilis: B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B.vulgatus, ovatus, B. uniformis. Alte specii de Bacteroides: B. ureolyticus, B. gracilis, B. forsythus. B. distosonis, B.

Prevotella : P. bividia, P. buccae, P. denticola, P disiens, P. intermedia, P. melaninogenica, P. oralis, P. oris. Porphyrpmonas: P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis. Fusobacterium: F. necrophorum, F. nucleatum. Identificarea prezumtiv a bacteriilor se face pe baza morfologiei coloniilor, a coloraiei gram, producerea de pigment, fluorescena n ultraviolet, sensibilitatea la antibiotice i teste biochimice. Identificarea definitiv se face prin teste biochimice multiple. n practic, este important s se identifice B. fragilis, deoarece este implicat n marea majoritate a cazurilor. Grupul B. fragilis se deosebete de ceilali bacili gram negativi anaerobi prin capacitatea de a crete pe mediu cu 20% bil. Grupul este catalazo i indol pozitiv i este rezistent la kanamicin, vancomocin, colistin. Bacili gram negativi anaerobi pigmentai formeaz genurile Prevotella i Porphyromonas. Coloniile lor au fluorescen roie n ultraviolet, sunt inhibai de bil, sunt catalazo negativi i sunt sensibili la vancomicin i colistin. Cele dou genuri se deosebesc prin faptul c Prevotella fermenteaz zaharurile, iar Porphyromonas nu fermenteaz zaharurile. Fusobacterium crete pe medii cu bil 20%, sunt catalazo negativi, sunt sensibili la kanamicin i colistin i sunt rezisteni la vancomicin. Germenii din genurile Bacteroides i Prevotella se gsesc pe mucoase i ating concentraii crescute n criptele amigdaliene, linguale, placa dentar, crevase gingivale , colon i vagin. P.melaninogenica este prezent n crevasele gingivale la toi adolescenii. Ali anaerobi din flora orala sunt: F. nucleatum, F. necrophorum, P. oralis, P. oris, Porphiromonas gingivalis. n placa dentar i anurile gingivale bacteriile pot atinge concentraia de 1012 germeni/ml. La nivelul mucoasei orale exist un microsistem ecologicn care o serie de bacterii sunt dependente de alte bacterii. De exemplu, P. melaninogenica necesit vitamina K care este produs de alte specii, spirochetele sunt dependente de produii metabolici ai speciilor de fusobacterium. n colon coexist 400 de genuri bacteriene. Anaerobii predomin n raport cu aerobii (1/1000). n intestinul subire exist puini anaerobi i un numr egal de aerobi, dar tulburrile de tranzit

382

intestinal, obstrucia, diverticulul, ans oarb chirurgical, flora se modific, devenind asemntoare cu cea din colon. Flora vaginal este dominat de anaerobi, majoritatea fiind lactobacili. Aceast flor este influenat de ciclul menstrual, sarcin, menopauz, intervenii chirurgicale ginecologice, tratament antibiotic. PATOGENIE Germenii condiionat patogeni din flora normal pot scdea potenialul de oxidoreducere, ceea ce stimuleaz dezvoltarea bacteriilor anaerobe, iar anaeobii inhib fagocitoza, favoriznd astfel creterea germenilor condiionat patogeni. Speciile de Bacteroides fragilis produc, toxine care pot fi evideniate n abces i protejeaz alte specii sensibile la lactamine de aciunea acestor antibiotice. Factorii de virulen implicai n patogenia acestor infecii sunt: capsula polizaharidic prezent la B. fragilis i P. melaninogenica. Ea are rol n formarea abcesului prin inhibarea opsonizrii i fagocitozei; pilii prezeni la B. fragilis, B. ovatus i Porphyromonas gingivalis au rol n aderena la epitelii; - endotoxine lipopolizaharidice prezente la speciile de Fusobacterium i Bacteroides. Au rol n formarea abcesului (Bacteroides nu au lipidul A i deaceea nu sunt active biologic). - Enzime cu rol n distrucia tisular: hialuronidaza, colagenaza, neuraminidaza, heparinaza, fibrinolizina (produse de speciile de Bacteroides), fosfolipaza A (produs de Prevotella melaninogenica i intermedia), hemaglutinine ( produse de Porphyromonas gingivalis) sau cu rol n protecia fa de mecanismele de aprare : superoxid dismutaza, care apr germenii anaerobi de aciunea bactericid a radicalilor de oxigen (produs de majoritatea). - Acidul succinic i ali acizi cu lanuri scurte inhib fagocitoza (produi de majoritatea bacililor gram negativi anaerobi). Toxinele produse de nu sunt factori importani de virulen. Bacilii gram negativi anaerobi determin activarea complementului pe ambele ci i induce stimularea limfocitelor B cu formarea de anticorpi. Totui, studii experimentale au artat c anticorpii anticapsul polizaharidic nu par s aib rol protector. Un rol mai important pare s aib imunitatea mediat celular. Aceti germeni stimuleaz chemotactismul neutrofilelor i fagocitoza. Bolnavii cu deficit de complement, de imunoglobuline sau neutropenicii nu fac mai frecvent infecii cu bacterii anaerobe, dect cnd se asociaz perforaia unui carcinom de colon. SPECTRUL CLINIC 1. Infeciile SNC - Meningita este rar, de obicei apare n anumite condiii favorizante : prematuri sau nounascui, enterocolit necrozant, perforaii intestinale, otit medie cronic, infectarea shuntului cerebrospinal. Cel mai frecvent a fost izolat B. fragilis.

383

- Abcesul cerebral este mai des produs de germeni anaerobi dect de cei aerobi mai ales cnd este secundar otitei sau sinuzitei cronice. Etiologia abcesului este mixt : speci de Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium. - Empiem subdural - Abces epidural cranian sau spinal - Tromboflebit de sinus cavernos. 2. Infecii ale cavitii orale i ale cilor aeriene superioare sunt produse de specii de Prevotella :melaninogenica, oralis, oris, disiens, de Fusobacterium :nucleatum necrophorum, de Porphyromonas asaccharolytica. - Infecii odontogene . toate infeciile odontogene includ germeni anaerobi. Aceste infecii se pot extinde la esuturile moi : muchi, fascii cu evoluie sever. Complicaiile importante carte pot apare sunt :angina Ludwig( celulita spaiului sublingual i submandibular), sindromul Lemierre sau septicemia postanginoas, reprezint o infecie supurat a spaiului laterofaringian, cu bacteremie cu F. necrophorum, tromboflebita venelor jugulare, embolizri septice pulmonare i formarea de abcese metastatice. - Infeciile periodontale : pioreea, gingivita i care determin edentaie sunt produse de specii de Prevotella : melaninogenica i intermedia, Porphyromonas : gingivalis, forsythus. - Angina Vincent este o gingivit ulcero-necrotic produs de asocierea : fusospirochete i anaerobi. - Abcesul amigdalian este afeciunea faringin cel mai frecvent produs de anaerobi. - Sinuzita i otita formele acute mai puin i mai frecvent formele cronice este produs de anaerobi. Au fost izolate specii de Bacteroides, Prevotella i Fusobacterium. - Parotidita produs de anaerobi este rar. De obicei sunt implicai Prevotella melaninogenica i specii de Peptostreptococcus. 3 .Infeciile pleuropulmonare n care sunt implicai germeni anaerobi sunt: pneumonia de aspiraie, pneumonia necrotic, abcesul pulmonar, empiemul. Sursa de infecie este flora orofaringian. De obicei etiologia este polimicrobian i cuprinde specii de Prevotella i Fusobacterium. B. fragilis nu este prezent n flora orofaringian i deaceea nu determin acest tip de infecii. Identificarea lui n culturi este o greeal, fiind probabil confundat cu specii de Prevotella. 4. Infeciile intaabdominale sunt produse de obicei de specii de Bacteroides. - Peritonit (post operator, ruptur apendicular, perforaia cancerului de colon); - Abces (intraperitoneal sau visceral). Etiologia este mixt i polimicrobian, uneori existnd 5 tipuri de germeni: 3 anaerobi i 2 coliformi. Dintre anaerobi predominnd speciile de Bacteroides, uneori i specii de Prevotella. n peritonitele prin abces pancreatic sau pseudochist pancreatic infectat, colecistit acut etiologia este dominat de coliformi. 5. Infeciile tractului genital la femei: - Abcesul glandelor Bartholin; - Abces tuboovarian; - Edometrit;

384

- Infecii amniotice; - Complicaiile interveniilor ginecologice. Etiologia este, de obicei, polimicrobian i este dominat de bacilii gram negativi anaerobi asociai cu peptostreptococi, E. coli, streptococi din grupul B, Gardnerella vaginalis, gonococi, Chlamidii. Dintre anaerobi au fost izolai Prevotella bivia i disiens. 6. Bacteriemia B. fragilis reprezint 70% din germenii izolai n septicemiile cu anaerobi. Acetia provin din infecii intraabdominale: abcese, ocluzii intestinale, perforaii, neoplazii, infecii ale tractului genital la femei, mai rar infecii ale esuturilor moi i orofaringiene. Sursa septicemiei este sugerat de germenul izolat din hemocultur: - Fusobacterium-origine orofaringian sau pulmonar - Prevotella disiens sau bividia infecie ginecologic - B. fragilis infecie intraabdominal. Septicemiile cu B. fragilis par s fie mai rar nsoite de oc toxico septic i coagulare intravascular diseminat. 7. Endocardita este rar determinat de anaerobi, de obicei peptostreptococi i B. fragilis. Cnd este produs de anaerobi, endocardita are etiologie polimicrobian, asociindu-se de obicei speciei de Prevotella i Fusobacterium. Evoluia este subacut asemntoare endocarditei cu streptococ viridans. Endocardita cu B. fragilis se caracterizeaz prin formarea de vegetaii mari cu embolizri frecvente (60 70%), determinate de heparinaza produs de acest germen. Mortalitatea este ridicat, atingnd 45% . Endocardita cu F. necrophorum se caracterizeaz de distrucie valvular rapid, cu mortalitate de 75%. 8. Infecii ale pielii i esuturilor moi Sursa acestor infecii nu este flora tegumentar normal, care nu conine bacili gram negativi anaerobi, ci este intestinal sau orofaringian. Forme clinice: - ,Infeciile plgilor operatorii (abdomen, ginecologice) - Infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal - Chist pilonidal infectat - Fasceit necrozant - Ulcere tegumentare la diabetici - Escare n ulcerele tegumentare la diabetici aceste infecii sunt frecvent determinate de B. fragilis. Celelalte infecii sunt produse de specii de Bacteroides i Prevotella. 9. Osteomielita Osteomielita cu germeni anaerobi apare dup fracturi i traumatisme, prin complicaii ale infeciilor tegumentare aprute pe fond de tulburri vasculare, complicaii ale infeciilor

385

odontogene, sinuzitelor i otitelor cronice, prin muctur de om sau animal, intervenii chirurgicale pelvice la femei. Osteomielita hematogen este foarte rar determinat de anaerobi. Etiologia cuprinde B. fragilis, mai rar P. melaninogenica, F. nucleatum sau Porphyromonas. O form rar de osteomielit hematogen determinat de anaerobi apare n boala Gaucher. 10. Artrita septic Ca i la osteomielita etiologia anaerob este determinat de factori favorizani: proteze articulare (genunchi, coxofemurale), traumatisme. Infecia hematogen apare n cazul artritei reumatoide. Germenii implicai sunt mai frecvent coci gram pozitivi anaerobi i mai rar B. fragilis i specii de Fusobacterium. TRATAMENT 1. Chirurgical: drenarea abceselor, debridare. Drenarea se face prin deschiderea abcesului sau prin cateter percutanat. Mai rar, se folosete tratamentul chirurgical n abcesele cerebrale, hepatice, tuboovariene, pulmonare. 2. Oxigen hiperbar. Este utilizat ca tratament adjuvant. Unii autori au observat creterea supravieuirii n infeciile mixte aerobe i anaerobe. 3. Antibiotic. Antibioticele se aleg n funcie de: activitatea pe germenii anaerobi, studiile de sensibilitate a germenilor i studiile de eficacitate clinic. Penicilina dei larg utilizat nainte, azi nu mai este eficient datorit apariiei tulpinilor rezistente, iar n infeciile polimicrobiene, de obicei, exist germeni penicilinazosecretori. Nu se va utiliza n: angina Ludwig, abcesul periamigdalian, pneumonia necrotic, empiem, plgi prin muctur de om, deoarece germenii implicai de obicei sunt rezisteni la penicilin. De prim alegere sunt: Metronidazolul, Cloramfenicolul, Clindamicina, Imipenem, Cefoxitina i combinaii ale lactaminelor cu inhibitori de lactamaze (Amoxicilin clavulanat, Ampicilin sulbactam, Ticarcilin clavulanat). Nu sunt eficiente: aminoglicozidele, cotrimoxazolul, cefalosporinele de generaia III a, chinolonele i monobactamii. n cazul asocierii anaerobilor cu ali germeni se vor asocia antibioticele eficiente pentru cele dou categorii de bacterii: - Abces cerebral anaerobi (bacili gram negativi + coci gram pozitivi): Metronidazol + Penicilin (Ampicilin, cefalosporin generaia a III-a); - Plgi mucate: anaerobi + stafilococi Clindamicin + Penicilin (chinolone fluorurate) sau Augumentin; - Infecii pulmonare : Clindamicin sau metronidazol + penicilin - Infecii intaabdominale (inclusiv tractul genital la femei) anaerobi + coliformi se asociaz antibioticele de rpim alegere pentru anaerobi cu aminoglicozide sau cefalosporine de generaia III sau chinolone. - Infecii ale pielii i esuturilor moi cala infecii intraabdominale. Mecanismele de rezisten la antibiotice sunt multiple, dar de importan clinic este producerea de lactamaze.

386

Antibiograma este necesar la fiecare caz n parte pentru un tratament intit, dar i pentru stabilirea modificrilor care apar n sensibilatea germenilor anaerobi la un moment dat, n vederea alegerii corecte a antibioticelor. Bilophila wadsworthia este un bacil gram negativ descris recent. Aceast bacterie a fost izolat n jumtate din cazurile de apendicit gangrenoas perforat, de asemeni n pericardit, empiem, artrit, abcese hepatice. De obicei este izolat n infecii mixte. Ea secret lactamaze dar este sensibil la Imipenem, Cefoxitin, Ticarcilin, Metroniodazol, Cloramfenicol. 9.5 INFECIILE CU COCI ANAEROBI Cocii anaerobi cuprind specii de Peptostreptococcus, Veillonella, Streptococi microaerofili. Acetia fac parte din flora normal mucocutanat: oral, intestinal, vaginal, uretral, tegumenr. De obicei determin infecii n asociere fie cu ali anaerobi, fie cu aerobi. Asocierea pare s fie sinergic. Virulena acestor coci este determinat de capsul, dar i de ali factori nc nedeterminai. Identificarea diverselor specii se face pe baza coloraiei gram: gram pozitivi sunt streptococii microaerofili i peptostreptococii, iar gram negativi sunt speciile de Veillonella. Testele biochimice i cromatografia n gaz lichid permite separarea cocilor gram pozitivi. Sensibilitatea la antibiotice: Penicilina, Cefalosporina, Clindamicina, Vancomicina, Macrolidele i Imipenemul sunt active pe cocii gram pozitivi. Metronidazolul nu este eficient pe cocii gram pozitivi. Cocii anaerobi determin infecii mixte (aerobi anaerobi) cutanate, orale, respiratorii i genitale la femei. Cocii gram pozitivi anaerobi pot fi izolai n cultur pur n infeciile esuturilor moi, osteomielit, artrit, septicemie. Streptococii microaerofili pot reprezenta unica etiologie n abcese dentare, intracraniene, pulmonare, septicemii, meningite sau conjunctivite. Speciile de Veillonella pot produce bacteremie, infecii ginecologice, abcese i infecii ale plgilor fr a se asocia cu ali germeni. PATOGENIE Cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili produc infecii n anumite condiii favorizante: post operator, imunodeficien, neoplazie, traumatism, diabet zaharat, corticoterapie, corpi strini i siclemia. SPECTRU CLINIC Infecii SNC: empiem subdural, abces cerebral (complicaie a otitei, sinuzitei cronice sau infeciilor dentare cronice). Etiologia cuprinde cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili. Infecii dentare i ale cilor aeriene. Pot fi determinate de coci gram pozitivi anaerobi i streptococi microaerofili.

387

De obicei infecii sunt cronice: sinuzite, mastoidite, abcese periamigdaliene i retrofaringiene, parotidite. n peste 90% din cazuri cocilor anaerobi li se asociaz Stafilococul auriu i bacili gram negativi anaerobi. Infecii pleuropulmonare: pneumonia de aspiraie, abces pulmonar, empiem. Speciile de Veillonella determin sub 2% din cazuri. Infecii intraabdominale: peritonit, abces hepatic, abces splenic. De obicei se asociaz cocilor gram pozitivi anaerobi i specii de bacili anaerobi gram pozitivi i gram negativi. Infeciile tractului genital la femei: endometrit, abces pelvic, abcesul glandelor Bartholin, infecii post operatorii, anexit cronic. Avortul septic produce bacteremie cu coci gram pozitivi anaerobi i streptococi microaerofili. n toate cazurile se asociaz i bacili gram negativi anaerobi. Osteomielita i artrita cu coci gram pozitivi anaerobii apar dup operaii ortopedice i introducerea de proteze. Infeciile pielii i ale esuturilor moi sunt infecii polimicrobiene cu germeni aerobi i anaerobi, inclusiv coci gram pozitivi. Spectrul clinic cuprinde: gangrena necrozant, fasceita necrozant, escarele, infeciile picioarelor la diabetici, arsuri, plgi prin muctur de om sau animal, abcese ale snului, rectului, anusului. Bacteriemia este determinat de coci gram pozitivi anaerobi i streptococi microaerofili n proporie de 4 15% i apare n urmtoarele situaii: infecii orofaringiene, infecii ale tractului genital feminin, abdominale, pielii i esuturilor moi. Streptococii microaerofili produc 5 10% din endocardite. TRATAMENT Antibioticul de elecie este Penicilina. Se pot utiliza: cefalosporinele, Cloramfenicolul, Clindamicina, Vancomicina, Imipenem i Sparfloxacina. Nu se folosesc Ciprofloxacina i Metronidazolul. n infeciile mixte, de obicei exist germeni secretori de lactamaze. Antibiograma este obligatorie n: septicemii, endocardit, osteomielit, artrit i infecii intracraniene. 9.6. INFECTIILE CU BACILI GRAM POZITIVI ANAEROBI NESPORULATI Bacilii gram pozitivi anaerobi nesporulai sunt: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Mobiluncus, Rothia, Lactobacillus, Propionibacterium. Speciile de Propionibacterium fac parte din flora normal a pielii, conjunctivei, cavitii orale, cilor aeriene superioare, rar a intestinului, uretrei i vaginului. Bifidobacterium se gsete n cavitatea bucal, tractul gastrointestinal (concentraii mari la sugarii alimentai la sn) i tractul genital feminin. Eubacterium colonizeaz cavitatea oral i intestinul. Lactobacillus se gsete n cavitatea oral, vagin i intestin. SPECTRU CLINIC

388

Speciile de Propionibacterium (mai frecvent P. acnes) determin: infecii ale SNC, ganglionilor limfatici, articulaiilor, dinilor, parotidelor, conjunctivita asociat lentilelor de contact, i septicemii. Eubacterium, Lactobacillus i Bifidobacterium determin infecii obstetricale. Speciile de Eubacterium care se gsesc n flora colonic pot inactiva Digoxina. Aceste bacterii pot determina septicemii la bolnavii cu cancere sau la femeile cu infecii genitale. TRATAMENT 1. Antibiotic: Penicilin, cefalosporine, Eritromicin, Lincomicin, Clindamicin,

Vancomicin, Rifampicin, Sparfloxacin. (Nu Metroniodazol la care majoritatea bacililor sunt rezisteni). 2. Chirurgical: debridare i ndeprtarea corpilor strini.

389