Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene
dilatatie anormal a peretelui unei artere cerebrale modificat structural, de forma sacular sau fuziform.

Pe msur ce anevrismul se mrete peretele devine mai subire i se poate rupe, rezultnd o hemoragie subarahnoidian sau o hemoragie / un hematom intracerebral

Patogenie
Peretele arterial cerebral

Factorii care predispun la formarea anevrismelor : - stresul hemodinamic - esutul de susinere foarte redus n spaiul subarahnoidian - modificri malformative ale peretelui vascular (displazia fibromuscular, colagenoza etc) - apariia unor modificri degenerative ateroscleroza - inflamaii / infecii : nsmnare infecioas n peretele arterial - traumatism direct al peretelui vascular: vase lng coasa creierului, tentoriu sau os

Patogenie

Stresul hemodinamic
Anevrismul se dezvolt n zone maxime de stres vascular la nivelul curburilor vaselor n unghiurile de ramificaie.

Clasificare
1. Anevrisme saculare de origine degenerativ sau malformativ , 97% din totalul leziunilor. 2. Anevrisme fuziforme de origine degenerativ sau malformativ 3. Anevrisme de alte cauze : Anevrisme prin nsmnare infecioas n peretele arterial: bacteriene, micotice, tuberculoase, sifilitice, Anevrismele disecante sunt considerate a fi asociate cu disecia arterial spontan 3. Anevrisme de alte cauze : Anevrisme posttraumatice Anevrisme cu origine hemodinamic asociate malformaiilor vasculare cerebrale Anevrisme asociate unor colagenoze Anevrisme grefate pe megadolicoartere. Anevrismele excepionale n afeciuni tumorale i metastatice (coriocarcinoame sau mixoame atriale) sau asociate cu arteriopatii obliterante, boala Moyamoya etc.

4.

Dupa mrime
anevrisme mici anevrisme mari - 15-20 mm - 20-30 mm

anevrisme gigante > 30 mm. Anevrismele mari i gigante se asociaz cu prezena de trombi intra-anevrismali i a diferitelor grade de remanieri ateromatoase sau proliferative ale peretelui anevrismal.

corp fundus

Anatomie colet corp , poate fi bilobat fund

colet

Anevrisme adevarate Un anevrism adevarat cuprinde toate cele 3 straturi ale vasului: intima, media si adventicea. Cauza acestora poate fi congenitala, in urma unor infectii (anevrisme micotice), sau din cauza modificarilor vasculare din hipertensiunea arteriala

Anevrisme false. sau pseudoanevrism numai prin hernierea tunicii intime. Este cauzat de traumatisme /de disectia arteriala.

ANEVRISME SACULARE UNICE MULTIPLE 20-30% ANEVRISME FUZIFORME ECTAZII ANEVRISMALE

Incidena 0,2 - 7,9 %. Prevalena 5%. 2 la 10.000 ntre 40-60 de ani, copil incidena - 2%.

Obisnuit :descoperirea prin ruptura anevrismal rata de anevrisme rupte / anevrisme nerupte 5:3 - 5:6.

F discret prevalen HTA pre-existent rupturii: 35-45%

> 70% < 10 mm. Anevrismele gigante i mari - rare

Localizare

92% n poriunea anterioar a poligonului Willis 8% n sistemului vertebro-bazilar. Nu exist o predilecie pentru dezvoltarea pe dreapta sau pe stnga, 15-20 % dintre pacieni au anevrisme multiple.

Clinica
Modalitatea principal de debut ruptura anevrismal + hemoragia subarahnoidian, hemoragii intraventriculare sau hemoragii intracerebrale i/sau revrsate sanguine subdurale Clinica depinde - cantitatea de snge extravazat i - localizarea acumulrilor sanguine.

Ruptura anevrismului
Tablou clinic brutal cefalee brutal, pierderea contientei - coma mai rar crize comiiale, urmate sau nu, de apariia deficitelor neurologice. Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean semne de HIC cefalee, redoarea cefei, grea, vrsturi
n funcie de brutalitatea i amploarea hemoragiei apar creteri brutale ale TA modificri de ritm cardiac, modificri ale traseelor EKG

Anevrismele se pot manifesta i prin rupturi minore aprute nainte de o ruptur major, prin pareze de nervi cranieni, crize de cefalee unilaterale, pierdere tranzitorie a vederii, nevralgii faciale, crize comiiale. Cauze favorizante ale rupturii. Stresul modificarea posturii efortul fizic accentueaz simptomele

Anevrismelor nerupte localizare Anevrismele carotido-cavernoase, n poriunea intracranian a arterei carotide interne ce traverseaz sinusul cavernos, <20% din cazuri. deficite de nervi oculomotori iritaie de nerv trigemen (III, IV, VI V1) Anevrismele ale arterei oftalmic artera comunicant anterioar sindrom optochiasmatic suferin hipofizar.

Simptome focale

Anevrismele n sistemul vertebrobazilar compresiune cronic de trunchi cerebral, sindrom pseudobulbar, hipersomnie pn la com.

Ruptura anevrismelor din sistemul vertebrobazilar deosebit de grav suferinei acute a trunchiului cerebral riscului major de afectare a funciilor vitale (tulburri respiratorii, edem pulmonar neurogen, com precoce i profund, tulburri de ritm cardiac, hidrocefalie acut).

Hemoragia subarahnoidiana
HSA netraumatica Ruptura anevrismala (75-80%) MAV (4-5%) Vasculite, tumori cerebrale, tromboza venoasa. necunoscuta (14-22%) Debut cefalee de intensitate extrema +/- varsaturi, pierderea starii de constienta, cervicalgii, paralizii de nervi cranieni Uneori cefaleea santinela Meningism, HTA, deficit neurologic focal, coma

Max 50-60 y, + HIC / HIV in 40% Risc : HTA, contraceptive orale, medicamente Prognostic 15% deces in primele 24 ore 50% mortalitate in prima luna 1/3 din supravietuitori - deficite neurologice

Aprecierea gravitii
in

hemoragia subarahnoidiana
Aprecierea gravitii SCALA HUNT si HESS

MORTALITATE
PREOPERATORIE GRADUL 1 -ASIMPTOMATIC, CEFALEE USOARA, MODERATA RIGIDITATE DE CEAFA GRADUL 2 -CEFALEE MODERATA SAU SEVERA, REDOARE DE CEAFA, FARA DEFICITE FOCALE FARA PAREZE DE NERVI CRANIENI GRADUL 3 -SOMNOLENTA, CONFUZIE, DEFICIT NEUROLOGC FOCAL USOR GRADUL 4 -STUPOARE, HEMIPAREZA MODERATA SAU SEVERA, DISFUNCTII VRGETATIVE GRADUL 5 -COMA, DECEREBRARE, MOARTE CEREBRALA 05% 2 10 %

10 15 % 60 70 % 70 100 %

Aprecierea gravitii
Gradul WFNS 0 ( anevrism intact) 1 2 3 Scorul Glasgow 15 15 13-14 13-14 Deficit focal major Normal clinic Absena cefaleei, fr semne focale Cefalee, redoare de ceaf, fr semne focale Cefalee, redoare de ceaf, semne focale

4
5

7-12
3-6

Cefalee, redoare de ceaf, hipertonie, semne focale Coma, hipertonie, semne focale

Evoluie
Evoluia anevrismului rupt - deosebit de grav. prima ruptur - fatal in 30% din cazuri Risc de resngerare se menine maxim n primele 6 ore i n prima sptmn A doua sngerare morbiditate i mortalitate nc 18-20% cazuri. Resngerarea la fel de brutal ca i prima. Anevrismele nerupte sau incidentale risc de hemoragie subarahnoidian corelat cu mrimea anevrismului vrsta pacientului. Anevrismele care se rup cel mai frecvent n medie n jur de 10 mm Pacient mai tnr, riscul de sngerare crete n raport cu durate medie de via estimat se recomand tratament chirurgical. Tratamentul i complicaiile operatorii sunt mult mai reduse comparativ cu situatia anevrismelor rupte.

Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup ruptura anevrismal duce la o serie de complicaii precoce sau tardive, cauzate de suferina vaselor sau a esutului cerebral.

Explorare paraclinica
CT
prezena sngelui n cisternele arahnoidiene n parenchimul cerebral n 95% din cazuri, 45% se poate determina artera pe care se afl anevrismul rupt.

Scala Fisher
1 FARA SANGE IN CISTERNE SAU SUBARAHNOIDIAN STRAT SUBTIRE DE SANGE > 3 MM LATIME SI >1 MM GROSIME, FARA CHEAGURI COLECTIE DENSA SANGUINA GROASA DE > 1 MM IN PLAN VERTICAL (FISURA INTEREMISFERICA, CISTERNA INSULARA, CISTERNA AMBIENS) SAU >5/3 MM IN PLAN LONGITUDINAL SI TRANSVERSAL SAU IN PLAN ORIZONTAL (FISURA SYLVIANA CISTERNA SYLVIANA, CISTERNA INTERPEDUNCULARA) SANGE INTRACEREBRAL SAU INTRAVENTRICULAR, CANTITATI MICI SI DIFUZE DE SANGE IN CISTERNELE BAZALE 2

3 4

CT
pozitiv angiografie selectiva
Angiografie digital cu substracie Angio CT, Angio RMN

negativ PL

Punctia lombara
CT neconcludent pentru sngerare puncie lombar n scop diagnostic PL - LCR hemoragic, xantocrom, n funcie de vechimea sngerrii, risc de rezultat fals pozitiv.

Puncia lombar nu se efectueaz pacieni comatoi, cu deficite neurologice majore recente tulburri de coagulare poate provoca herniere cerebral i deces.

Explorare paraclinica
Angiografie tehnica Seldinger Angiografie digital cu substracie 4 vase RMN angio-RMN

Explorare paraclinica

3 D angiografie digital cu substracie Angio RMN

Complicaiile anevrismului rupt

Moarte subit Re-rupere cu deficite severe coma si exit Hidrocefalie Edem cerebral Vasospasm cu deficite severe coma si exit Hiponatriemie Aritmii, modificari EKG Edem pulmonar neurogen

Hemoragia subarahnoidiana complicaii precoce tardive, cauzate de suferina vaselor sau / si a esutului cerebral.

Resngerarea anevrismului rupt

RISCUL CEL MAI MARE ESTE IN PRIMELE 6 ORE 4% IN PRIMA ZI 15-20% RESANGEREAZA IN PRIMELE 14 ZILE 50% RESANGEREAZA IN PRIMELE 6 LUNI 50% DIN DECESE APAR IN PRIMA LUNA DE LA PRIMA SANGERARE DRENAJUL VENTRICULAR EXTERN , DRENAJUL LOMBAR CRESC RISCUL DE RESANGERARE RISC DE SANGERARE=3% PE AN RATA DE MORTALITATE=2% PE AN

Vasospasmul
VASOSPASMUL REPREZINTA INGUSTAREA FIZICA A LUMENULUI UNEI ARTERE CA URMARE A SUPRA-CONTRACTIEI APARE SECUNDAR RUPTURII UNUI ANEVRISM, NUMAI PE ARTERELE POLIGONULUI WILLIS SI PE RAMURILE LOR PRINCIPALE (SUNT EXCEPTATE ARTERIOLELE, VENELE SI CAPILARELE).

TEORETIC, SANGELE PROVENIT DIN ORICE TIP DE HSA POATE GENERA VASOSPASM (INCLUSIV IN TRAUMATISME)
APARE LA O TREIME DIN PACIENTI ESTE DPDV TERAPEUTIC, A DOUA COMPLICATIE MAJORA DUPA RERUPTURA ANEVRISMALA POATE FI TEMPORAR SI REVERSIBIL POATE DUCE LA DEFICITE MAJORE SECHELARE SI LA DECES IN 20% DIN CAZURI

Vasospasmul
V SUBANGIOGRAFIC -NU POATE FI DETECTAT ANGIOGRAFIC, AFECTEAZA ARTERELE MICI, PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE MODERATE V DOPPLER DETECTAT PRIN EXAMINARI DOPPLER CU 4-6 ORE INAINTEA DETERIORARII CLINICE V ANGIOGRAFIC -ZILELE 3-7, ESTE DETECTAT DE ANGIOGRAFIE, APARE PE VASELE POLIGONULUI, PACIENTUL POATE AVEA SAU NU SIMPTOME SECUNDARE IN FUNCTIE DE: CAPACITATEA UNICA GENETICA TOLEREAZA V COMPENSEAZA CIRCULATORIU V CLINIC -ZILELE 3-21, APARE LA 1/3 DIN CAZURI, SEMNELE ANGIOGRAFICE SUNT VARIABILE, PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE, DUREAZA CIRCA 21 ZILE, POATE FI REVERSIBIL SAU FATAL.

Hidrocefalia
HI ACUTA-15-20% DIN CAZURI 30-60% NU PREZINTA MODIFICAREA CONSTIENTEI 3% DINTRE PACIENTII CU SAH DEZVOLTA HI IN PRIMA SAPTAMANA INCIDENTA HI CRESTE CU VIRSTA PREZENTA CANTITATILOR MARI DE SANGE SUBARAHNOIDIAN SAU IN TRAVENTRICULAR ASOCIEREA HTA HSA PREDOMINAT IN CISTERNELE CIRCULATIEI POSTERIOARE HIPONATREMIA TERAPIA FIBRINOLITICA GCS SCAZUT

Hidrocefalia post hemoragie anevrismala

TRATAMENT
HIDROCEFALIA ACUTA 50% AMELIORARE SPONTANA DRENAJ EXTERN AMELIOREAZA 80%

HIDROCEFALIA CRONICA
8-45% DIN CAZURILE CU SAH 50% DINTRE CEI CARE AU DEZVOLTAT HI ACUTA NECESITA ULTERIOR O DERIVATIE PERMANENTA

CONTROVERSAT POATE CRESTE RISCUL DE RESANGERARE PRIN SCADEREA BRUTALA A PRESIUNII TRANSMURALE IN ANEVRISM! PIC TREBUIE MENTINUTA LA 15-25 MM HG, SI TREBUIE EVITATA SCADEREA SA BRUTALA

RISCUL CEL MAI MARE DE HI CRONICA ESTE

DAT DE SANGELE INTRAVENTRICULAR

COMPLICATII ULTERIOARE GENERATE DE DEPENDENTA DE SHUNT

Tratament
Tratamentul chirurgical medical. Tratamentul medical pre operator postoperator i Scop s susin funciile vitale ale pacientului, s combat vasospasmul i hipertensiunea arterial sever, s corecteze tarele biologice preexistente sau cauzate de hemoragie, s previn complicaiile generale cauzate de suferin complex a esutului cerebral.

Opiunea terapeutic se face n funcie : starea neurologic a pacientului, anatomia anevrismului, abilitatea neurochirurgului, prezena altor metode alternative, evaluarea raional a raportului risc - beneficiu

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical curativ cliparea transversal a coletului anevrismal i excluderea acestuia din circulaie.

tehnic microchirurgical neurochirurgical scop conservarea maxim a esutului cerebral i a vaselor adiacente leziunii.

chirurgia precoce n primele 48-96 de ore de la ruptur,

chirurgia tardiva depirea perioadei clinice de vasospasm (dup 14 zile de la ruptur).

Statisticile efectuate pn n momentul de fa nu au putut trana care este cea mai bun atitudine, decizia chirurgical fiind individualizat n mod concret, pentru fiecare caz n parte.

Tratament endovascular
Tehnicile endovasculare ocluzia sacului anevrismal cu diferite materiale (spirale metalice, baloane detaabile etc.) cale endoluminal sub control angiografic. stent intraluminal combinatie Indicatii anevrisme mici cu colete nguste, anevrismelor care nu au putut fi clipate prin chirurgie deschis, pacienilor cu vrste naintate stare neurologic foarte grav.