INTRODUCERE N ELECTROCARDIOGRAFIE

Electrocardiograma (ECG) reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenial electric de la suprafaa corpului generate de activitatea ritmic a miocardului. Din punct de vedere morfologic i funcional, acesta este alctuit din dou tipuri de structuri a) miocardul de lucru, constituit din ma!oritatea celulelor miocardice din pereii atriilor i ventriculilor, are un sistem de miofilamente contractile "ine reprezentat, realiz#nd cupla!ul e$citaie%contracie& b) sistemul excito-conductor, evidenia"il doar prin metode electrofiziologice sau 'istologice, mult mai srac n filamente acto%miozinice i cu o populaie diferit de canale ionice la nivelul mem"ranei celulare, cu rol n generarea ritmic a potenialelor de aciune (()) i transmiterea lor sincron ctre celulele miocardului de lucru. *a om, el este alctuit din nodul sino-atrial (NSA) (Keith-Flack) situat n vecintatea confluenei venei cave superioare cu atriul drept, fasciculele Bachmann, Wenckebach i Torell, ci atriale de conducere preferenial care unesc +,) cu nodul atrio- entricular (NA!) (Aschoff-Ta"ara), situat la nivelul planeului atrio% ventricular& acesta se prelungete n septul interventricular prin fasciculul #is (f#), care dup un scurt traiect se mparte n dou ramuri drea$t% i st&n'%. -amura st#ng se su"divide ntr% un ram antero-su$erior i unul $ostero-inferior, continu#ndu%i traiectul la nivelul ventriculului st#ng. (rin diviziuni succesive, ramurile f. formeaz re(eaua )urkin*e (r)), care se distri"uie pe suprafaa endocardic a miocardului ventricular. /ai multe structuri ale sistemului e$cito%conductor prezint automatism, gener#nd periodic poteniale de aciune +,) (01%2113min), supus influenelor vegetative simpatice i parasimpatice, +)4 (513min), f. (613min) i ramurile sale (71%753min). 8n mod normal, () pornite din +,) depolarizeaz i celelalte structuri cu automatism mai redus, fenomen denumit o erdri e su$$ression, deci +,) !oac rolul de pace%ma9er fiziologic& doar n cazuri de funcionare defectuoas, conducerea este preluat de centrul cu automatism inferior av#nd cea mai ridicat frecven. )cest fenomen se poate produce i n cazul apariiei, n situaii patologice (isc'emie, droguri, etc.) a unor focare sau circuite de reintrare cu automatism mai ridicat dec#t al +,). (entru a nelege ECG n ansam"lu, tre"uie s pornim de la nregistrarea () n fi"re miocardice izolate. (rimele nregistrri cu microelectrozi intracelulari pe fi"re miocardice se datoreaz ec'ipei conduse de E. Cora"oeuf. Dup cum se o"serv n fig. 2, e$ist diferene ntre () de la nivelul miocardului de lucru i al formaiunilor din sistemul e$cito%conductor dotate cu automatism. 8n fi"rele miocardice de lucru, potenialul de repaus ( %:1m4) se menine constant n a"sena unui stimul e$tern. 8n celulele cu automatism, e$ist o depolarizare lent diastolic, atri"uit nc'iderii lente a canalelor de ;< i desc'iderii, su" aciunea catecolaminelor, a unor canale cationice nespecifice activate de 'iperpolarizare (component de curent purt#nd diverse denumiri =' % '>perpolarization%activated, =f % funn>, =? % @ueer, =)- % anomalous rectifier). E$ist o nomenclatur standard a fazelor () 1. depolarizare rapid, prin influ$ de +a< n fi"rele miocardului de lucru i influ$ de Ca A< n celulele cu automatism& viteza de conducere a undei de depolarizare este proporional cu panta fazei 1& 2. o uoar repolarizare, form#nd un mic v#rf (overs'oot) (predominant n celulele r()& A. faza de platou (depolarizare prelungit) prin influ$ de Ca A<& n aceast faz au loc i fenomenele ce duc la contracie muscular& 7. repolarizare& 6. potenial de repaus (diastol).

Cigura 2. 8nregistrarea cu microelectrozi intracelulari a potenialului de aciune n fi"rele miocardice de lucru i n cele dotate cu automatism.

Cigura A. (ropagarea undei de depolarizare i de repolarizare nregistrat cu electrozi e$tracelulari.

)ceste faze se nregistreaz n mod diferit dac am"ii electrozi sunt plasai e$tracelular (fig. A). 8n acest caz, n repaus distri"uia de sarcin electric este uniform la nivelul mem"ranei, deci nu e$ist o diferen de potenial ntre cei doi electrozi. 8n cursul propagrii undei de depolarizare, se creeaz "ucle de curent ntre zona depolarizat i cea aflat nc n repaus, ca urmare se nregistreaz o defle$iune % unda de depolarizare. (e parcursul fazei de platou, distri"uia de sarcin este din nou uniform la nivelul mem"ranei i diferena de potenial ntre cei doi electrozi este 1, dei celula este depolarizat. Brmeaz propagarea undei de repolarizare, cu formarea unor noi "ucle de curent i nregistrarea altei defle$iuni % unda de repolarizare. Dac repolarizarea se propag n acelai sens cu depolarizarea (cazul miocardului atrial), unda de repolarizare este de sens contrar celei de depolarizare& invers, dac repolarizarea se propag n sens contrar depolarizrii (cazul miocardului ventricular, unde depolarizarea se propag dinspre endocard, de la r(, spre epicard, iar repolarizarea dinspre epicard spre endocard), undele de depolarizare i repolarizare au acelai sens. (utem asocia "uclelor de curent generate ntr%un mediu conductor n cursul propagrii undei de depolarizare sau repolarizare o mrime vectorial numit ector electric elementar, definit n mod analog momentului electric de dipol (vezi manualul de "iofizic, cap.A). 8nregistrarea undei depinde de poziia geometric a electrozilor n raport cu vectorul electric elementar, fiind proporional cu proiecia vectorului pe a$a ce unete cei doi electrozi i scz#nd cu distana ntre vector i perec'ea de electrozi. (rin sumarea vectorilor electrici elementari se o"ine ectorul electric cardiac, varia"il ca poziie i amplitudine n cursul ciclului cardiac. Cu a!utorul unei configuraii speciale de electrozi se poate nregistra traiectoria proieciei vectorului electric cardiac n cele trei planuri principale ale corpului (frontal, orizontal i sagital) pe parcursul unui ciclu cardiac % te'nic numit ectorcardio'rafie. (entru o analiz c#t mai complet a activitii electrice a cordului se folosesc multiple perec'i

de electrozi care vizualizeaz planuri diferite. )mplasamentul unei perec'i de electrozi la nivelul corpului definete o deri a(ie +,-. E$ist dou tipuri de derivaii bi$olare, n care am"ii electrozi sunt plasai n poziii precizate, i uni$olare, n care electrodul ex$lorator are o poziie precizat iar electrodul de referin(% rezult prin nsumarea potenialelor mai multor electrozi fizici. D electrocardiogram uzual cuprinde nregistrri din 2A derivaii 0 deri a(ii $eriferice i 0 deri a(ii $recordiale. Derivaiile periferice au electrozii plasai pe mem"re - (rig't) pe mem"rul superior drept, * (left) pe cel st#ng i C (foot) pe mem"rul inferior st#ng (pe mem"rul inferior drept se afl un electrod ce leag ntregul corp la mas). E$ist 7 derivaii periferice "ipolare, numite deri a(ii standard, descrise de Eint'oven (ntemeietorul ECG) = - (%) % * (<) == - (%) % C (<) === * (%) % C (<) i 7 deri a(ii uni$olare ale membrelor, n care electrodul e$plorator (<) este unul din cei trei electrozi periferici, iar electrodul de referin (%) rezult prin nsumarea potenialelor celorlali doi (metoda Gold"erger) a4-, a4* i a4C. a nseamn augmented, deoarece potenialele nregistrate astfel sunt cu 51E mai mari dec#t n cazul folosirii ca electrod de referin a bornei centrale Wilson, o"inut prin conectarea electrozilor -, * i C la un punct comun prin rezistori de 5 9F. Derivaiile precordiale sunt de asemenea derivaii unipolare, electrodul de referin fiind "orna central Gilson, iar electrodul e$plorator este plasat pe torace, n spaiile intercostale, n poziii denumite 42 % 40. Deoarece electrozii precordiali sunt mai apropiai de cord dec#t cei periferici, amplitudinea undelor nregistrate n aceste derivaii este mai mare. 4 2 i 4A e$ploreaz predominant peretele lateral al ventriculului drept (4D), 4 7 i 46 septul interventricular (,=4), iar 45 i 40 peretele lateral al ventriculului st#ng (4,).

Cigura 7. -eprezentarea n plan frontal a a$elor derivaiilor periferice "ipolare i unipolare. Hriung'iul Eint'oven i 'e$a$a Ia>le>. CE J centrul electric al inimii.

Derivaiile periferice e$ploreaz proiecia vectorului electric cardiac n plan frontal, iar cele precordiale n plan orizontal. )$ele ce unesc electrozii derivaiilor standard pot fi reprezentate su" forma laturilor unui triung'i ec'ilateral, numit triun'hiul +intho en (fig. 7). )$ele derivaiilor unipolare ale mem"relor se o"in prin unirea centrului acestui triung'i (centrul

electric al inimii, considerat originea vectorului electric cardiac) cu v#rfurile sale. (rin translaia celor trei laturi n centrul triung'iului se o"ine sistemul hexaxial Ba.le., cu a!utorul cruia se poate determina poziia medie a vectorului electric cardiac n cursul depolarizrii sau repolarizrii atriale sau ventriculare, valoare numit axul undei respective (n plan frontal). )ceasta se face prin compararea amplitudinii undei n fiecare derivaie periferic, ea fiind proporional cu proiecia vectorului n acea derivaie. (ractic, se aleg dou derivaii cu a$ele perpendiculare, = (orientat orizontal) i a4C (orientat vertical).

Cigura 6. 8nregistrarea unui traseu ECG normal n derivaia = cu sistemul Iiopac. ,unt marcate undele, precum i intervalele (-, ?H i --. Elementele unui traseu ECG (fig. 6) sunt denumite unde, se'mente i inter ale. D und reprezint o deviere a potenialului nregistrat de la linia i/oelectric%, iar un segment poriunea de linie izoelectric dintre dou unde consecutive. =ntervalele reprezint durata cumulat a unor unde i segmente, permi#nd o evaluare mai precis dec#t cu a!utorul segmentelor a duratei unor evenimente electrice din cursul ciclului cardiac. (arametrii unei unde sunt sensul (pozitiv sau negativ), am$litudinea (n m4), durata (n s) i forma. Cali"rarea standard a unei nregistrri ECG este 2 m43cm (deci 2 mm J 1.2 m4) i A5 mm3s (deci 2 mm J 1.16 s). E$ist o nomenclatur a undelor unei electrocardiograme normale, n funcie de semnificaia lor, astfel % depolarizarea atrial unda ( % repolarizarea atrial unda Ha, mascat n mod normal de % depolarizarea ventricular comple$ul ?-, % repolarizarea ventricular unda H.

Bndele comple$ului ?-, se denumesc astfel ? J prima und negativ, dac nu este precedat de o und pozitiv - J prima und pozitiv , J prima und negativ dup unda -K, -L, ... J a doua, a treia, ... und pozitiv ,K, ,L, ... J a doua, a treia, ... und negativ dup unda -. Bndele cu amplitudine mare se noteaz cu ma!uscule, restul cu litere mici. 8n ma!oritatea derivaiilor, comple$ul de depolarizare ventricular are forma @-s& n a4- este predominant negativ, iar n 42 i 4A de forma r,. 4alorile normale ale parametrilor undelor ECG sunt notate n ta"elul urmtor Bnda ( @ Durat M1.2 s M1.16 sO
O

,ens <N % <

)mplitudine M 1.A5 m4 M236 MA.5 m4

)$ (n plan frontal) 11 % <:11

Corm rotun!it ascuit ascuit

,emnificaie depolarizare atrial depolarizarea ,=4 depolarizarea pereilor laterali ventriculari depolarizarea e$cedentului de mas al 4, repolarizarea ventricular

11 % <:11 s
O

MA.5 m4

ascuit

<N<

11 % <:11

rotun!it

% n ma!oritatea derivaiilor (cu e$cepia a4-) % acelai cu al undei predominante din comple$ul ?-, O % durata ntregului comple$ ?-, M 1.2 s
<

=ntervalele definite pe un traseu ECG normal sunt % intervalul (?3(- (1.2A%1.A s), folosit n estimarea nt#rzierii undei de depolarizare la nivelul +)4, deci a decala!ului ntre sistola atrial i cea ventricular& % intervalul ?H (1.70%1.6A s), durata sistolei electrice ventriculare& % intervalul (( sau --, durata unui ciclu cardiac, folosit n calcularea frecvenei cardiace.