PROTOCOL DE EXPLORARE ELECTROCARDIOGRAFIC

PREVEDERI GENERALE 1. Pacientul va fi plasat n decu it d!"sal , cu toracele i membrele descoperite, n sta"e de "ela#a"e fi$ic% &i psi'ic% 2. Inregistrarea se va realiza la te(pe"atu"a de c!nf!"t (200C), evitndu-se temperaturile sc zute (determin produce erori de #nregistrare $. Plasa"ea elect"!$il!" se va "ace ast"el % - va "i precedat de degresarea cu alcool a tegumentelor - #n scopul m ririi conductibilit !ii electrice se va "olosi o past special sau se poate pre"era acoperirea electrozilor cu o bucat de material te&til, #mbibat #n clorur sau bicarbonat de sodiu - primii ' electrozi vor "i plasa!i pe r d cina membrelor (evitndu-se zonele osoase), ultimii ( "iind plasa!i pe regiunea precordial , #n urm toarele puncte de elec!ie % V) * spatiul IV inte"c!stal+ pa"aste"nal d"ept V, * spatiul IV i-c-+ pa"aste"nal stin. V/ * la (i0l!cul distantei dint"e V, si V1 V1 * spatiul V i-c- stin.+ pe linia (edi!clavicula"a 2vi"ful ini(ii3 V4 * spatiul V i-c- stin.+ pe linia a#ila"a ante"i!a"a V5 * spatiul V i-c- stin.+ pe linia a#ila"a (i0l!cie - se vor conecta apoi cablurile speci"ice, respectnd strict culorilorR+G+V+N ()I,)II,)III) i codul contrac!ii musculare) sau temperaturile ridicate (transpira!iile determin modi"ic ri de conductibilitate), care pot

AR+AG+AV+A6+AN+AVi

(*1,*2,*$,*',*+,*(), unde % , - alb. / - rou. * - verde. 0 - negru.1 maron. *i - violet 2 Fi.- ) i ,

1

Fig.1 Variate tipuri de electrozi i accesorii utilizate n electrocardiografie

Fig. 2 Plasarea electrozilor utiliznd un electrocardiograf produs de Cardio Control Inc.

'. C!nt"!lul standa"di$%"ii % - se va #nregistra semnalul de etalonare (#n vederea aprecierii amplitudinii de"le&iunilor), ast"el #nct la o di"eren! de poten!ial de 1 m* e&cursia peni!ei s "ie de 10 mm - este obligatorie veri"icarea acestui aspect #naintea "iec rei #nregistr ri +. A"tefactele sunt reprezentate de de"orm ri ale traseului electric, ce au drept cauze % - 3parazi!ii4 produi de curentul alternativ (oscila!ii regulate cu de +0 5z, care dau traseului 6C7 un aspect 3din!at4. ,cest aspect 6C7 poate "i evitat prin % a) conectarea corect la p mnt. b) "olosirea de electrozi de bun calitate (neo&ida!i). c) prealabila degresare a tegumentelor i ob!inerea unei bune aderen!e a electrozilor la tegumente. d) #ndep rtarea din vecin tate a aparatelor electrice #n "unc!iune. e) evitarea #ncruci rii cablurilor conectate la pacient cu cele de la re!ea - oscila!ii 3din!ate4, neregulate ca "recven! contrac!iilor musculare - supra-sau subdenivel ri ale liniei izoelectrice determinate de mic rile pacientului sau ale cablurilor #n cursul #nregistr rii traseului 6C7 ETAPE DE 7NREGI8TRARE A ELECTROCARDIOGRA6EI 1. 8e introduce #n aparat 9rtie #nregistratoare i 9rtie carbon. 2. 8e asigur o #mp mntare corespunz toare. $. 8e conecteaz aparatul la re!eaua de curent alternativ, prin mu"a corespunz toare i se pornete aparatul. '. 8e trece selectorul pe pozi!ia :68:.
$

i amplitudine, datorate

+. 8e cupleaz "iltrul de $0 5z (cnd este cazul). (. 8e regleaz pozi!ia liniei izoelectrice. ;. 8e aplic etalonul de 1 m* (prin ap sare caden!at ), "i&nd nivelul de ampli"icare ast"el #nct 1 m* s aib corespondent un semnal de 10 mm. <. 8e conecteaz osciloscopul. =. 8e plaseaz electrozii i se conecteaz pacientul la aparat prin intermediul cablurilor speci"ice, respectnd codul culorilor. 10.8e selecteaz 11.8e vizualizeaz osciloscopului. 12.8e declaneaz #nregistrarea, la viteza de derulare dorit , dup o prealabil vizualizare a traseului. 1$.>a s" ritul #nregistr rii se va opri derularea 9rtiei, se va bloca eta?ul "inal i se va opri aparatul. ANALI9A ELECTROCARDIOGRA6EI @entru o analiz corect a traseului 6C7 se vor respecta o serie de reguli generale grupate #n ( etape % )- Ve"ifica"ea te'nicii de n"e.ist"a"e : - se veri"ic plasarea corect a electrozilor, precum i conectarea cablurilor, cu respectarea strict a codului culorilor - se veri"ic #nregistrare - se va veri"ica amplitudinea semnalului de etalonare ( )(V;)c() pe toate cele ( canale de #nregistrare - se veri"ic prezen!a arte"actelor pe traseu amputarea undelor ample de c tre limitele culoarelor de modul de culegere a semnalelor pentru #nregistrarea pe rnd "iecare canal de #nregistrare prin intermediul combina!iilor de deriva!ii (unipolare i bipolare).

'

,-P!$i<i!na"ea c!"ect% a elect"!ca"di!."a(ei se va "ace dup urm toarele criterii % - de obicei, #naintea #nregistr rii propriu-zise a traseului 6C7 se noteaz numele i vrsta pacientului data i ora nregistr!rii , ceea ce indic implicit i 3pozi!ia4 6C7 - dac aceste nota!ii lipsesc, se va !ine seama de pozi"ia semnalului etalon, care este traseului - dac i acesta lipsete, se va !ine seama de rela"iile dintre undele P i # fa"! de comple$ul %&' % A/8 este un comple& amplu i poli"azic @ este o und mic (sub 2 mm) situat #naintea A/8 (la st#nga) : este o und mai ampl i mai larg dect @, situat dup A/8 (la dreapta) /- Ap"ecie"ea "it(ului de a$% al ini(ii /itmul normal sinusal al inimii se recunoate prin urm toarele criterii % /-a- p"e$en<a undei P n t!ate de"iva<iile n"e.ist"ate /- -undele P au du"ata+ a(plitudinea &i !"ienta"ea vect!"ial% n!"(al%+ fiind c!nstante ca f!"(% n t!ate de"via<iile /-c- undele P sunt situate naintea c!(ple#ului =R8 /-d- Inte"valul P*= 2deli(itat nt"e nceputul undei P &i apa"i<ia undei =3 este c!nstant n t!ate de"iva<iile &i a"e du"ata nt"e >+), sec-*>+,) sec1- Calcula"ea f"ecven<ei ca"diace 1-)6et!da di"ect% cu "i.la de calcul /iglele au un principiu comun de utilizare %
+

#ntotdeauna pozitiv i plasat la e&tremitatea din st#nga a

- se "i&eaz un reper de pe gril #n dreptul unui reper ales de pe traseul citit % v#r"ul unei unde (@,/) sau #nceputul unei unde (@,etc.) - "recven!a cardiac se citete dup 2,$ sau ' comple&e #n dreptul unui reper de acelai tip cu cel "i&at anterior (riglele sunt calculate pentru 2,$ sau ' cicluri cardiace) - e&ist rigle de calcul pentru viteza de derularea a 9rtiei de 2+ mmBs sau +0 mmBs. )ac rigla a "ost conceput pentru viteza de 2+ mmBs, iar traseul a "ost #nregistrat cu viteza de +0 mmBs, se va #nmul!i cu 2 valoarea citit pe rigl . )ac rigla a "ost conceput pentru viteza de +0 mmBs, iar traseul 6C7 s-a #nregistrat cu viteza de 2+ mmBs, se va #mp r!i la 2 valoarea citit 1-,1B: - 8e apreciaz #n mm distan!a /-/C - @entru a ob!ine "recven!a cardiac se va aplica regula de trei simpl 2 Fi.- / % 5> 2sec3 FC ; ******************************, "actorul de conversie "iind >+>1 la R*R? 2((3 # >+>1 2sec3 v;,4 ((@s i >+>, la v;4> ((@s R*R? 6et!da di"ect% 2e#act%3 - 8e !ine cont de "aptul c semnalul 6C7 este un semnal periodic, deci -

Fig. ( Calcularea frecven"ei cardiace

(

1-/-

6et!da indi"ect%

8e apreciaz num rul de intervale de >+,> sec- (marcate prin linii mai groase pe traseu) cuprinse #ntre dou comple&e A/8 succesive 2 Fi.- 1 % - un inte"val - d!u% inte"vale - t"ei inte"vale - pat"u inte"vale - cinci inte"vale - &ase inte"vale - &apte inte"vale - !pt inte"vale "recven!a este />>@(in "recven!a este )4>@(in "recven!a este )>>@(in "recven!a este A4@(in "recven!a este 5>@(in "recven!a este 4>@(in "recven!a este 1/@(in "recven!a este /A@(in

0,2 sec

Fig. ) * +etoda indirect! de citire rapid! a frecven"ei cardiace

;

O se"va<ii dac ritmul cardiac este neregulat, se va "ace o medie pe cel pu!in +-( cicluri cardiace se semnaleaz eventualele e&trasistole i dac sunt numeroase se vor include #n calculul "recven!ei cardiace dac "recven!ele atriilor i ventriculilor sunt di"erite, se calculeaz "iecare #n parte i se stabilete apoi rela!ia de succesiune dintre activitatea atrial i cea ventricular Inte"p"eta"e N!"(al : Ta'ica"dia sinusal% : D"adica"dia sinusal% : FC ; A>*B> @(in FC C )>> @(in &i "it( sinusal FC E )>> @(in &i "it( sinusal

A"it(ia sinusal% "espi"at!"ie : FC c"e&te n inspi" &i scade n e#pi" 2a"it(ie fi$i!l!.ic% la c!pii &i tine"i3 4- Calcula"ea a#ei elect"ice a ini(ii Cel mai important vector cardiac este vect!"ul 2a#ul elect"ic3 al c!(ple#ului =R8+ deoarece reprezint vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modi"ic rile sale prezint cele mai multe semni"ica!ii. Dn general, a&ul electric se suprapune a&ului anatomic, deci orice modi"icare a pozi!iei a&ului anatomic in"luen!eaz #ntr-o anumit m sur i pozi!ia a&ului electric. 4-)6et!da t"iun.'iului ec'ilate"al F Fi.-4 :riung9iul ec9ilateral (Eint'!ven) are laturile reprezentate de c tre cele $ deriva!ii standard ()I, )II i )III) :riung9iul va "i #nscris #ntr-un cerc, care prezint % - #n E in"erioar valori pozitive - #n E superioar valori negative
<

(F G1<00) (F -1<00)

,&a A/8 se va aprecia #n "unc!ie de amplitudinea i sensul de"le&iunilor A,/ i 8, dup cum urmeaz % - se aleg dou deriva!ii de acelai tip numai din planul "rontal ()I, )II . )I,)III. )II,)III) - se m soar amplitudinea undelor comple&ului A/8 i se apreciaz suma lor algebric - se vor #nscrie cele dou sume algebrice ast"el ob!inute pe por!iunile corespunz toare laturilor triung9iului, trasnd doi vectori cu originea #n centrul i vr"ul c tre e&tremit !ile laturilor triung9iului - se coboar perpendiculare din originea vectorilor (mi?locul laturilor triung9iului), care se vor intersecta #n centrul cercului (respectiv, centrul triung9iului ec9ilateral reprezentat de punctul F) - se coboar perpendiculare i din vr"urile vectorilor, care se vor intersecta #n punctul , - se vor uni punctele F i ,, pentru a recompune vect!"ul OA din proiec!iile sale pe cele dou a&e, vector a c rui prelungire va atinge cercul #ntr-un punct care va indica valoarea a&ului electric - =00 *R A-0 / - G2 8-0 A-0 /-G' 8 - -1 G/ GF G G =00 Fig. , * +etoda triung-iului ec-ilateral de apreciere a a$ei electrice
=

LG 00 DI

1<0 G, A
0

DII

4-,-

6et!da de Hciti"e "apid%I a a#ei elect"ice

,precierea a&ei electrice a inimii pe baza polarit !ii comple&ului A/8 #n deriva!iile )I i a*H se poate "ace ast"el % =R8 G n DI &i aVF =R8 G n DI &i F n aVF =R8 G n aVF &i F n DI =R8 * n DI &i aVF a& electric #ntre >> &i G J>> a& electric #ntre >> &i * J>> a& electric #ntre G J>> &i G )B>> a& electric #ntre * J>> &i * )B>>

4-/-

6et!da de dete"(ina"e a a#ei elect"ice a ini(ii p"in inspec<ie F Fi.- 5 8e realizeaz dup urm toarele reguli %

1. )eriva!ia #n care se #nregistreaz c!(ple#e de a(plitudine (a#i(% indic "aptul c a#a este pa"alel% cu aceast deriva!ie 2. )eriva!ia #n care se #nregistreaz c!(ple#e de a(plitudine (ini(% indic "aptul c a#a este pe"pendicula"% pe aceast deriva!ie $. Dnregistrarea unui comple& de amplitudine crescut #ntr-o anumit deriva!ie se consider c reprezint un (a#i( "eal numai dac #n deriva!ia opus se #nscrie un comple& de amplitudine minim

10

AXA =R8 >> G />> G 5>> G J>>

PROIECKIA 6AXI6 DI AVR DII aVF

PROIECKIA 6INI6 2NLL3 AVF DIII AVL DI

O se"va<ie Acelea&i p"incipii se p!t aplica &i pent"u ap"ecie"ea !"ient%"ii a#ei undei P sau undei T

Fig. . a /rientare normal! Fig. . 0 1evia"ie a$ial! a a$ei %&' dreapt!

Fig. . c 1evia"ie a$ial! stng!

,. 2naliza morfologic! a 3C4 ,naliza mor"ologic a 6C7 se re"er la trei tipuri de elemente semiologice % undele, segmentele i intervalele Lndele (sau de"le&iunile) sunt por!iuni de traseu care se abat de la linia izoelectric #n sus (pozitive) sau #n ?os (negative). Indele 6C7 sunt % unda P (depolarizarea atrial ), c!(ple#ul de unde =R8 (depolarizarea ventricular ), unda T (repolarizarea ventricular rapid ) i unda L (postpoten!ialul ventricular). >a o und se apreciaz ' aspecte %
11

J durata #n sutimi de secund , J amplitudinea #n zecimi de m* sau mm , J orientarea vectorial % ung9iul vectorului mediu al undei #n planul "rontal, J "orma - particularit !i de aspect care nu se pot e&prima ci"ric % unde sub!iri sau groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.). 8e.(entele sunt por!iuni de traseu cuprinse #ntre dou unde succesive. @rincipalele segmente 6C7 sunt% se.(entul P= 2PR3, dintre unda @ i #nceputul comple&ului ventricular. se.(entul 8T, dintre s"#ritul A/8 i #nceputul undei :. se.(entul TP, dintre s"#ritul undei : i #nceputul urm toarei unde @ (acest segment reprezinta linia izoelectric a traseului). Dn mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectric . Dn condi!ii patologice segmentele pot "i decalate "a! de linia izoelectric i #n acest caz li se descrie% J sensul denivel rii J amplitudinea decal rii J"orma segmentului decalat (rectiliniu, conve&, concav, oblic divergent sau convergent spre linia de zero, etc.). Inte"valele reprezint durata de timp dintre dou repere de pe traseu. @rincipalele intervale pe 6K7 sunt% - inte"valul P= (dintre #nceputul undei @ i #nceputul comple&ului ventricular i care corespunde conducerii A-V), - inte"valul =T (dintre #nceputul A/8 i s"#ritul undei :, corespunde sistolei electrice ventriculare), - inte"valul T= (de la s"#ritul undei : la #nceputul comple&ului A/8 care corespunde diastolei electrice ventriculare) - inte"valele PP &i RR, dintre #nceputul (v#r"ul) a dou unde @ sau / succesive, reprezint durata revolu!iei cardiace. >a intervale se analizeaz e&clusiv durata #n sutimi de secund .
12

8e(i!l!.ia EMG * Fi.- A In traseu 6K7 este considerat normal daca to!i parametrii semiologici sunt #n limitele de valori normale cunoscute% 1. &itmul cardiac - ritm sinusal (origine, "recven! ) 2. Frecven"a - #n limite normale, corespunz toare v#rstei i unor condi!ii "iziologice (repaus B activitate, temperatura corporal , etc.)% (0- 100B min la adult, p#n la 120B min la copil. (. 5nda P normal!6 - durata este mai mic de 0.10 sec. - amplitudinea ma&im #n )8 i )I1 este mai mic de 0.2+ m*. - orientarea a&ei @ #ntre G 1+0 i G ;+0. - "orma rotun?it sau bi"id . ). Intervalul P% este normal dac % - este constant #n toate deriva!iile i revolu!iile cardiace #nregistrate - este cuprins #ntre 0.12 - 0.21 sec (scade pe m sur ce "recven!a cardiac crete). - segmentul @A este izoelectric #n toate deriva!iile ,. Comple$ul %&' este normal dac % - are durata sub 0.10 sec. - amplitudinea ma&im #n )8 i )I1 este #ntre 0.( i 1.( m*. - orientarea vectorial #ntre G $00 i G (00 (pozi!ie intermediar ), dar poate merge p#n la limitele e&treme la care se poate considera normal (dac se e&clud alte anomalii) de -2=0 i G1100. - mor"ologic se observ #n general comple&e de "orma L/s (#n a*/ i ) III, comple&e de "orma r8r) i este alc tuit dintr-o linie sub!ire, " r #ngro ri sau neregularit !i, care s apar #n ma?oritatea deriva!iilor (mici despic turi pot apare dar numai la baza comple&ului i #n una sau dou deriva!ii) Dn deriva!iile toracice A/8 este normal dac : - / crete progresiv de la *1 p#n la *+ (1( - 2' mm), apoi scade la *(
1$

V)

V,

V/

V1

V4

V5

- 8 este ma&im #n *2 (1(- 2$ mm) i scade progresiv spre st#nga putnd s dispar #n *(, iar A apare la st#nga lui *' - de"le&iunea intrinsecoid (v#r"ul undei /) apare la mai pu!in de 0.0$+ sec #n *1 i 0.0'+ sec. #n *+ - *( "a! de #nceputul A/8 -indicele de 9ipertro"ie ventricular % I5* - 8 ma&im (#n *1 sau *2) G /ma&im (*+ sau *() este mai mic de '0 - '+ mm (dup McPhie) 2 .. 'egmentul '# * #6 - este izoelectric #n toate deriva!iile - poate "i usor supradenivelat (p#n la 2 mm) #n *1 - *$ 7. 5nda # este normal! dac % - cel mai mare : din )I1 i )8 este egal cu 1B$ din cel mai amplu / ( #ntre 1B2 i 1B' ) - a&a : #ntre G $0 0 i G (0 0 - #n deriva!iile toracice este pozitiv cu ma&imul #n *2 - *$ (uneori plat sau usor negativ #n *1) - "orma este asimetric , cu panta descendent neregularit !i sau incizuri 8. 5nda 5 este normal! - sub 1 mm amplitudine, vizibil #n *2 - *$. mai abrupt , " r

1'

Fig. 7 Componentele electrocardiogramei normale

1+