Semiologie Medical

Metodele examenului clinic. 1. 2. . 4. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv (fizic), recurgem la cele 4 metode clinice: inspecie palpare percuie auscultaie

Inspecia !etod" care aduce cele mai multe informaii. #e face dup" un plan prestabilit prin care se observ" in mod simetric $i comparativ eventualele modific"ri obiective. %ste de 2 tipuri: &%'%()*+ (de ansamblu) examinarea vizual" a pacientului , tipului constituional, aspectul fizic, modul de meninere al ortostatismului. *,-)*+ examinarea detaliat" a fiec"rui aparat $i sistem .ncep/nd cu : 1. tegumente $i mucoase 2. sistem osteo0articular . sistemul ganglionar $i limfatic 4. aparatul respirator 1. aparatul cardio vascular 2. aparatul digestiv 3. aparatul renal 4. sistemul nervos 5. sistemul endocrin Palparea !etod" care aduce informaii despre propriet"ile fizice ale pielii, mu$c6i, oase , articulaii, iar la nivelul organelor, date despre form", suprafa" , consisten" . prin palpare obinem $i informaii despre temperatura regiunii examinate, folosind dosul m/inii sau al degetelor, sau obinem date asupra vibraiilor (cu zona palmar" sau marginea cubital"). Palparea se face pe fiecare regiune a corpului, examinarea se face *) 7(%)P8) 9,*'):;*;<. Palparea se face in 2 etape: superficial $i profund. -ea superficial" se face prin aplicarea f"r" nici o presiunea feei palmare a m/inii pe regiunea examinat". ;rm"rim depistarea unor puncte sau zone dureroase, putem observa $i consistena unor formaiuni superficiale , pe care le prindem cu degetele. Palparea profund" se face cu toat" faa palmar", prin ap"sare. P)*P)(%) P%'%8()'8+ se face pentru palparea unor zone dureroase de 102 degete grosime P)*P)(%) P(<' 9)*,8)(% se face la examinarea unor organe parenc6imatoase din cavitatea abdominal" c/nd acolo exist" lic6id de ascit". 8;#%;* (%-8)* explorarea poriunii terminale a tubului digestiv $i a unor organe vecine. Percuia metod" de examinare bazat" pe compararea acustic" a vibraiilor produse prin lovirea unor suprafee. -aracterele zgomotelor sunt date de grosimea esuturilor sau de structurile percutate. Percuia se face : 1. 7<(%-8(nemediat)0lovirea unui teritoriu cu suprafaa palmar" a m/inii sau cu palma av/nd degetele flectate 2. <'7<%(%-8+ (mediat")0 produce zgomote de intensitate mai mare deoarece aria de percuie este mai mic" si energia p"trunde .n profunzime. 1

*a .nceput se folosea o pl"cu" rotund" de 1 cm numit" Plesimetru, pe care se lovea cu un cioc"nel plexor . )cum se folose$te metoda Digito-Digital. =n cazul acesta falanga a 20a de la degetul mi>lociu de la m/na st/ng" este plesimetrul, iar degetul mi>lociu de la mana dreapt" devine plexor. *oviturile trebuie s" aib" intensitate egal" $i distana intre lovituri egal". P%(-;?<) -,!P)()8<:+ a>ut" s" compar"m zgomote de percuie pentru zone omoloage. Prin percuia obi$nuit" se pune in vibraie un teritoriu cu o suprafa" de 04 cm situat la 102 cm ad/ncime. *a nevoie putem face $i o percuie superficial", aplic/nd o lovitur" mai slab" eventual cu degetul plexor in extensie. Pt o percuie profund" degetul pleximetru sa fie la 5@ .ndoit pt o percuie de 3 cm ad/ncime. Percuia este utilizat" pentru precizarea grosimii unei anumite structuri anatomice, obin/ndu0se zgomote ca: 8impanism (zgomot perceput .n condiii normale la percuia spaiuluiA are < mare, durat" scurt", tonalitate >oas" , ca zgomotul de tob" ) #onoritate(zgomot perceput .n condiii normale la percuia ariilor pulmonare ). =ntre cele 2 apare Bipersonoritatea. !atitate( zgomot obinut la percuia unei formaiuni sau proces patologic, zgomotul av/nd intensitate mic" , tonalitate .nalt" , durat" scurt" ). #ubmatitatea este un zgomot .ntre sonoritate $i matitate care se obine la percuia unei formaiuni sau proces patologic cu o suprafa" mai mica de 04 cm un amestec cu vibraiile de la structurile mai puin dense din >urul formaiunii respective -u percuia topografic" delimit"m aria de proiecie a unor formaiuni sau organe(marginea superioar" a ficatului). Auscultaia. !etod" de examinare care culege $i interpreteaz" fenomenele acustice produse .n interiorul corpului omenesc $i transmise la suprafaa acestuia. *a .nceput se punea urec6ea pe pacient desp"rit" de un prosop. )ceast" metod" se folose$te la examinarea aparatelor respirator , cardio0vascular. FEB A !definiie" stadii" clasificare ,rganismul uman .$i menine o temperatur" corporal" constant" , care se realizeaz" prin ec6ilibrul dintre termogenez" $i termoliz". *a omul s"n"tos temperatura constant" m"surat" axilar C 2.1 D 3E-, m"surat" rectal cu @.4 mai mare dec/t cea axilar", m"surat" oral cu @.1 mai mare dec/t cea axilar". !inimul de temperatur" se .nregistreaz" la 04 dimineaa iar maximul la 12014 seara. -re$terea temperaturii se nume$te B<P%(8%(!<%(F%9()). Febra este un sindrom care cuprinde temperatura corporal" ridicat" $i alte semne: ta6icardie, transpiraie, frison, cefalee, mialgii, astenie fizic", polipnee, 6erpes naso0labial, tulbur"ri neuro0psi6ice. 8a6icardia , .n febrele mari este corelat" cu acesta, disociaia dintre gradul febrei $i fora cardiac" este foarte grav" .n bolile infecioase , cu excepia febrei tifoide, care evolueaz" cu bra6icardie caracteristic". 8ranspiraia este direct proporional" cu gradul febrei $i se manifest" nocturn $i vesperal(pe sear"). Febra tifoid" $i scarlatina nu sunt .nsoite de transpiraie. Frison0semn de frig generalizat .nsoit" de contracii musculare involuntare de scurt" durat" care cuprinde tot corpul. 7ac" intensitatea frisonului este mai mic", declan$eaz" doar piloerecia, $i frisonul dureaz" c/teva zeci de minute. Poate fi unic sau solemn (pneumonie bacterian") sau repetitiv corespunz/nd unei ascensiuni febrile. Frisonul precede febra .n bolile infecioase: scarlatin" , angin", meningit", $i lipse$te in febra tifoid". ;n frison de intensitate mai mare care se repet" la intervale, urmate de febra mare0 !)*)(<% , la 2 zile in febra ter", $i la zile in febra Guart". <napetena se g"se$te in toate febrele, .nsoit" de grea", v"rs"turi, poate duce la pierdere ponderal" in febre prelungite. 2

-efaleea Ddifuz", localizat" frontal, orbital, occipital, se accentueaz" la tuse $i str"nut , persist" .n toat" perioada febril". !ialgii, artralgii, astenie fizic" D.nsoe$te febra din infeciile virale. Polipneea este direct proporional" cu gradul febrei. 7up" valorile temperaturii sunt mai multe st"ri: 1. starea subfebril" D 30 4E2. febra moderat" D 40 5E. febr" mare0 5041E4. febra 6iperpiretic" (6ipertermie) D peste 41E7up" durat" : 1. f de scurt" durat" 020104 zile 2. f de lung" durat"04021 zile Febrele prelungite apar .n boli infecioase grave, febra difazic" apare dup" o prim" perioad" febril" datorat" unei infecii. =n evoluia unei febre se disting stadii: 1. incrementi- stadiul de instalare Dc/teva minute p/n" la ore , zile sau s"pt"m/ni. 7ebutul febrei poate fi brusc Dinfecii urinare, scarlatin", grip"A alteori este lent0 89-, febr" tifoid" 2. fastigium- perioada de stare0 este perioada febrei care dureaz" ore, zile, s"pt"m/ni. . decrementi- perioada de defeverscen"0 c/nd febra trece brusc de la 504@E- la 3E- sau sub, fiind .nsoit" de transpiraii generalizate, poliurie, scade frecvena pulsului $i respiratorie Dpneumonia bacterian". #ur$e fe$rile" exemple Pentru febrele prelungite, s0au descris c/teva curbe termice care servesc la diagnostic: %ip &-FEB A #'(%I()* %ste o febr" mare, la care diferena de temperatur" matinal" $i cea de sear" nu dep"$e$te un grad timp de c/teva zile. #e .nt/lne$te in: pneumonia pneumococic" septicemii $i tifos exantematic perioada de stare a febrelor tifoide boli infecioase acute %ip +-FEB A EMI(%E(%* #e caracterizeaz" cu oscilaii de peste un grad intre temperatura matinal" $i cea de sear" f"r" s" scad" sub 3E. #e .nt/lne$te .n: 89- pulmonar" grav" #epticemii 9ron6o0pneumonii %ip , -FEB A I(%E MI%E(%*

#e caracterizeaz" prin alternana de perioade febrile cu perioada de 8emperatur" normal". )lternana se face neregulat sau regulat(periodic). %ste de 2 feluri : 1. febr" intermitent" periodic" (din infecia cu plasmodium care se repet" la 446 $i la 326). 2. febra intermitent" neregulat"(febra B%-8<-+, care se caracterizeaz" prin variaii de 0 1E.n decursul unei zile ) Febra <' apare .n: septicemii supuraii pulmonare infecii biliare, urinare 89- pulmonar grav %ip - !FEB A E#) E(%* #e caracterizeaz" cu debut brusc cu primele 402 zile cu febr" .n platou, alteori cu oscilaii mai mari armat" de afebrilitate. #e .nt/lne$te .n: <nfecii urinare, biliare *eptospiroz" 89- pulmonar 9. Bod6Hin %ip .-FEB A '(D)/A%* #e caracterizeaz" prin perioade febrile cu debut lent fa" de febra recurent". #e .nt/lne$te .n: 9. BodgHin 9ruceloz" 'eoplasm )bcese )bdominale %ip 0- FEB A DE %IP I(1E S #e caracterizeaz" prin cre$teri termice matinale. #e .nt/lne$te in 89- pulmonar. %ip 2- FEB A DE %IP (E E3)/A% 89#epticemie %ndocardite infecioase #upuraii ;nele boli de s/nge 9oli de sistem

4IPE %E MIE- febr" peste 41E , se .nt/lne$te .n: 8ireotoxicoz" ;nele infecii =n 6emoragia intracerebral", dup" administrarea unor medicamente anticolinergice care reduc transpiraia $i cresc termogeneza. 4

-);I% <nfecioase(bacterii, viru$i , parazii). 'einfecioase(cancer digestiv, boli de s/nge, boli de colagen, boli endocrine, boli metabolice, boli cardio0vasculare, boli neurologice, intoxicaii cu metale grele $i -,). #efaleea (eprezint" durere de cap de lung" durat" , spre deosebire de -%F)*&<% care este de scurt" durat". -auze: 7istenia arterial" $i venoas" 7eplas"ri ale arterelor cerebrale <nflamaii ale structurilor senzitive extra $i intra craniene )feciuni ale nv cranieni :,<J, J -auzele se .mpart .n: Vasculare (cefaleea din B8), cefaleea din ateroscleroz" ). !igrena este o cefalee 6isteminic" , localizat" unilateral, apare brusc ca senzaie de ap"sare , are caracter pulsatil. #e .nt/lne$te deseori la femei $i este .nsoit" de greuri $i v"rs"turi biliare, diaree tulbur"ri psi6ice. Intracraniene(anevrisme, procese inflamatorii cerebro0meningeale, traumatisme $i 6ematoame cerebrale, modific"ri osoase ale cutiei craniene) Extracraniene de vecin"tate(spondiloza cervical", otite K mastoidite, suferine oculare, inflamaii dentare). Extracraniene de la distan"(boli digestive, boli renale, boli 6ematologice, boli endocrine, intoxicaii). Psihologice Astenia (eprezint" sc"derea puterii a unui individ , cu reducerea capacit"ii de munc" $i al randamentului av/nd ca rezultat #;(!%')L;*, urmat de boli organice sau tulbur"ri psi6ice. )stenia este de obicei mixt" dar se poate manifesta predominant periferic muscular sau central(astenie psi6ic"). Pierderea puterii prezint" c/teva etape: 1. ,9,#%)*) Dastenie natural", apare dup" activit"ile curente, sau efort raional, are >ustificare fiziologic" $i este ireversibil" dup" odi6n". 2. F)8<&)9<*<8)8%)0 oboseal" care apare mai rapid $i mai intens la aceea$i munc". . #;(!%')L0 astenie de supraefort(oboseal" nenatural", grea reversibil"). 4. )#8%'<) P(0I<#+0(secundar") seam"n" cu starea de oboseal" sau de surmena> , dar nu este legat" de efort sau de activitate nervoas" , nu trece dup" odi6n" . aceast" stare .nsoe$te unele boli organice , .n contextul c"rora apar ca simtoame imaginare de .nsoire. -auzele asteniei sunt: <nfecioase(boli infecioase febrile, infecia acut", infecii virale) Parazitar" (parazitoze intestinale) 9oli endocrine K metabolice(9. )ddison, 6ipertiroidie, insuficiena 6ipofizar", acromegalie, spasmofilie, 7I). 9oli interne(<resp-, <(-) 1

 Prurit

<ntoxicaii(-,, metale grele) 9oli neurologice(9. ParHison).

(eprezint" senzaia de m/nc"rime dup" stimularea receptorilor de la >onciunea dermo0 epidermic" , care declan$eaz" efectul de sc"rpinare. #c"rpinatul poate fi localizat sau generalizat, intermitent sau permanent, fix ca teritoriu sau instabil. )re intensitate mai mic", alteori mai mare, c6iar c6inuitoare c/nd devine factor de agravare al bolii. *ocalizat: 7I )stm bron$ic )lcoolism cronic &eneralizat 9oli interne 9oli alergice de tip imediat 9oli renale care a>ung la <( 9oli de s/nge 9oli metabolice Ameeala 5i 6erti7ul )meeala0senzaia de nesiguran" la mers , de cl"tinare, de .nv/rtire a corpului, de tensiune $i de gol .n cap. sunt frecvente la nevrotici $i are durat" variabil". #e .nt/lne$te : 9olnavi cu suferine organice )nemii severe Kcefalee :"rs"turi K ateroscleroz" 9oli -0:(68), B8)) <P:erti>ul0 senzaia de rotire o obiectelor in >urul bolnavului. )par greuri , v"rs"turi, lipotemie(pierderi de scurt" durat" a memoriei). %ste dat de cauze periferice $i centrale. Pertur$rile Setei !odific"ri ale setei pot fi: Polidipsie(exces) ,ligodipsie(minimal)0se .nt/lne$te la b"tr/ni $i leziuni 6ipotalamice. !odific"ri pervertile( potomania0 bea ap" f"r" sete, dipsomania0 bea un anumit lic6id). Polidipsia se .nt/lne$te .n 7<, 7I, des6idratare sever", transpiraii abundente, v"rs"turi, diaree, dup" intervenii c6irurgicale, dup" tratament diuretic. Po8iia $olna6ului 9n pat

'e orienteaz" asupra gravit"ii bolii , este determinat" de tonusul muscular $i de buna funcionare a aparatelor $i sistemelor pacientului. Poziia poate fi modificat" .n durere, in .ncerc"ri de a contracara unele tulbur"ri funcionale $i de apariia unor contracturi musculare. Poziia activ" (decubit indiferent) atitudine liber", normal" , pe care o adopt" indivizii s"n"to$i sau pacienii f"r" alterarea st"rii generale. Poziia pasiv" indiferen", lipsa tonusului muscular, bolnavul zace. 7enot" o alterare a st"rii generale. Poziiile forate poziii caracteristice pe care bolnavii le adopt" pentru a0$i calma durerea , diminuarea unor anumite tulbur"ri funcionale, sau rezultatul unor contracturi. #unt de mai multe tipuri: Poziii forate antalgice valoarea orientativ" asupra suferinei bolnavului care nu permit diagnostic. Decu$it 6entral adoptat de bolnavii cu colici intestinale, ulcer gastric sau duodenal, in faza dureroas". Decu$it dorsal cu gambele flectate pe coapse la pacienii cu peritonit" dup" perforarea unui viscer abdominal. Decu$it lateral pe partea s"n"toas" bolnavii cu pleurit" pentru a evita presiunea exercitat" asupra pleurei bolnave. Poziii forate antidispneice prin care bolnavii .ncerc" s"0$i amelioreze dispneea , $i le .nt/lnim .n bolile cardiace $i pulmonare. 'rtopnee Dpoziia patologic" $ez/nd" prin care bolnavul .ncearc" sa0$i u$ureze respiraia(<:#, stenoza mitral", accesul de astm" bron$ic, sindromul de obstrucie bron$ic" difuz" toate suferinele toraco0pleuro0pulmonare care evoulueaz" cu insuficien" respiratorie). =n formele severe bolnavul se a$eaz" pe marginea patului sau pe scaun cu coatele spri>inite pe genunc6i $i capul aplecat. =n aceast" poziie prin intervenia mu$c6ilor accesori se amelioreaz" mi$c"rile cutiei toracice, scade .ntoarcerea venoas", u$ur/ndu0i munca $i scade staza venoas" pulmonar". :n pericardita exudati6 cu lic;id a$undent , bolnavii adopt" poziia $ez/nd" , aplic/ndu0se peste perna pus" pe genunc6i (semnul pernei) sau unii stau in genunc6i spri>in/ndu0se pe coate(semnul rug"ciunii ma6omedane). =n ambele poziii lic6idul pericardic este deplasat anterior decomprim/nd vasele mari de la baza cordului. :n cardiopatia congenital cianogen copiii adopt" poziia aezat pe vine timp de c/teva minute pentru ameliorarea dispneei. :n pleure8ia unilateral bolnavii stau .n decubit lateral pe partea bolnav" pentru ca 6emitoracele s"n"tos s" poat" executa mi$c"ri respiratorii ample $i compensatorii. Poziii forate ap"rute in contracii musculare. Decu$it lateral cu capul .n 6iperextensie trunc6iul g6emuit, coapsele $i gambele flectate $i m/inile cuprinse .ntre genunc6i0 po8iia 9n coco5 de pu5c , poziie pe care o adopt" bolnavii cu meningit" microbian" sau viral". 7ac" punem m/na pe capul bolnavului $i .ncerc"m sa .l .ndrept"m, obinem rezisten" $i doare. Episto%'()S D6iperextensia capului , bolnavul d/nd impresia c" se spri>in" .n vertex $i c"lc/ie apare .n urma contracturii generalizate a mu$c6ilor extensori. Empros%'()S Dcontractura .n flexie care aduce aminte de po8iia ftului 9n uter. Pleurosto%'()S- contractura mu$c6ilor de o singur" parte. ;ltimele 2 cazuri se .nt/lne$te mai rar .n meningit". 8orticolisul !poziia .nclinat" a capului ap"rut" involuntar cu limitarea mi$c"rilor realizat" prin contractura mu$c6ilor latero0cervicali: afeciuni ale coloanei vertebrale, suferine otice, amigdaliene, boli neurologice. Semiologia 4IPE %I 'IDIEI Faciesul 6ipertiroidian %xoftalmie bilateral" u$or asimetric" cu fanta palpebral" larg desc6is" fiind vizibil" sclerotica Privirea este vie str"lucitoare cu clipit rar(semnul #tellMag). 8remur"turi ale pleoapelor(semnul (osen9ac6). Pleoapa superioar" este retractat" (semnul van &raefe).

)re o impresie generalizat" de individ .nsp"im/ntat(B8), ta6icardia, transpiraiile, tremur"turile extremit"ilor, sc"derea ponderal" cu apetitul p"strat, $i prezena gu$ii). )cestea fiind elementele diagnosticului.

Semiologia 4IP'%I 'IDIEI Faciesul mixedematos(6ipotiroidian) ;$or bu6"it , tegumentele feei sunt uscate , dar infiltrate. Pilozitatea sc"zut" , iar .n treimea exterioar" a pleoapelor lipse$te(semnul Bertog6e). 'asul trilobat, buze superioare limba mare, pleoape edemaiate. 9olnavul este apatic, indiferent, cu bradipsi6ie, bradilalie, cu privire inexpresiv" , iar la ace$tia la pleoapa superioar" da aspect de adormit. 8oleran" la frig este sc"zut"(frilozitate). Prezint" bradicardie $i constipaie.

Semiologia A# 'ME3A/IEI Faciesul acromegalic =ngro$area tr"s"turilor feei , arcadele orbitale devin proeminente fruntea se l"e$te, nasul , pomeii, buzele, urec6ile mari #e m"re$te $i mandibula $i apare prognatism accentuat 7inii se distaneaz" intre ei *imba devine mare Pielea este groas" $i .ncreit" Nanul naso0labial accentuat )par modific"ri corporale(toracele se l"e$te, se m"resc m/inile $i picioarele .n special .n l"ime , funciile sexuale sunt exagerate iniial, ulterior diminu"). #e datoreaz" adenomului 6ipofizar care secreta #8B la adult. Semiologia 4IPE #' %I#ISM)/)I<cus;ingoid= )pare .n urma 6ipersecreiei de B glucocorticoizi sau dup" administr"ri .ndelungate de preparate cortizonice. Faa este rotund" .n lun" plin" pomei ro$ii , piele subire $i leziuni de acnee. *a femei apare pilozitate pe buza superioar" $i b"rbie 7epozit adipos la regiunea cervical" posterioar" $i la r"d"cina membrelor. :ergeturi ro$ii violacee pe abdomen $i coapse. -omplicaiile sunt frecvente la 7I, osteoporoz", B8). 3igantismul -re$terea exagerat" .n .n"lime survenit" .n copil"rie sau dup" pubertate determinat" de 6ipersecreia de #8B consecutiv unei tumori sau 6iperplaziei lobului anterior al 6ipofizei. =n (,! se consider" ca gigantism talia mai mare de 2 m la b"rbai $i 1,5@ la femei. %ste de mai multe feluri: &igantismul 6ipofizar pur Dgigantism armonic, indivizii sunt bine proporionai exist" o relaie .ntre tensiune $i greutate, iniial fora muscular" este crescut" , dar scade progresiv. *a pubertate caracterele sexuale sunt normale. 4

&igantismul eunucoid0form" particular" de gigantism disarmonic .n care la 6ipersecreia de #8B se asociaz" insuficiena gonadic". !embrele se alungesc mut fa" de trunc6i, sexualizarea este deficitar". &igantismul acromegal0 dup" pubertate sub aciunea #8B .n exces, oasele cresc $i .n l"ime.

(anismul #e caracterizeaz" prin talie redus" mai mic" de 1.1 m. %ste de mai multe feluri: 'anismul 6ipofizar pur0cauzat de 6iposecreia de #8B survenit" .n copil"rie din cauza dezvolt"rii unei tumori , sau sec6elelor dup" ,meningite, meningoencefalite. %ste un nanism armonios cu dezvoltare proporional" a segmentelor , dar cu fa" de aspect pueril. 7ezvoltarea somatic" a sexelor sunt deficitare , iar dezvoltarea intelectual" este normal". 'anismul mixedematos0poate fi congenital ap"rut prin disgenezie sau agenezie de tiroid" $i poate fi dob/ndit .n copil"rie cu caracter endemic .n zonele cu gu$". #e caracterizeaz" prin triada nanism disarmonic , infantilism sexual , idioie. -apul este mare fa" de trunc6i, nasul mare $i trilobat , buzele groase, limba m"rit"(macroglosie), $i uneori m/n" in trident 'anismul )condroplazic (Parrot), apare prin dezvolt"ri ale oaselor lungi $i este transmis genetic. Prezint" triada: nanism disarmonic, membre scurte, torace normal. 'anismul pottic0se caracterizeaz" prin cifoz" angular" , trunc6i scurt cu membre lungi $i subiri. 'anismul ra6itic0talie redus", stern .n caren", $anul mamar ad/ncit, m"t"nii costale, tulbur"ri .n dezvoltarea dinilor. 'anismele viscerale: la pacienii cu leziune mitral" constituit" .n copil"rie, nanismul din cardiopatii congenitale , din boli digestive. Paloarea -oloraie alb" a tegumentelor $i mucoaselor. Poate fi constituit" sau dob/ndit" prin ngroarea tegumentelor n edeme sa prin scderea cantitii de Hb din capilarele dermului prin vasoconstricie (stri de oc) sau prin anemie(scderea nr. de hematii sau a cantitii de Hb). :om cerceta tegumentele palmare con>unctiva bulbar" labial" $i lingual". !ixedem0cauzat" de o anemie moderat" K .ngro$area tegumentelor 9olile renale0este consecina anemiei $i a edemului subcutanat )nemiile post6emoragice Dpaloarea este marcat" ca ceara alb" )nemii 6emolitice0 paloarea K icter -ancer gastric0paloarea galben pai *eucemii acute0paloarea apare prin manifest"ri 6emoragice cutanate (pete$ii , 6ematoame). #t"ri de Noc0paloarea apare vasoconstricie determinat" prin desc"rc"rile de catecolamine. Paloarea trec"toare paroxistic" localizat" la degetele m/inilor care apare dup" frig (#indromul (aOnaud) Paloarea unilateral"0localizat" pe un segment de membru , mai frecvent ce cele superioare , apare .n isc6emia arterial" instalat" acut sau cronic. 4ipocromii cutanate 4ipocromia generali8at este reprezentat" de Al$inism Dtulburare pigmentar" transmis" autosomal recesiv. 'um"rul de melanocite este normal , dar nu formeaz" melanina din cauza

deficitului de tirozinaz". Pielea este foarte desc6is" la culoare, parul este aproape alb, iar irisul 6ipocrom. #e .nsoe$te de fotofobie, oligofrenie, epilepsie. 4ipocromia locali8at este reprezentat" de zone simetrice depigmentate .ncon>urate la periferie de zone 6iperpigmentate. )par izolat, alteori pe cicatrici $i rareori .n 9oala )ddison, 9assedoM. 4emoragii cutanate Bemoragiile reprezint" extravazarea sangvin" la nivelul tegumentelor, mucoaselor sau esuturilor ca urmare a unei diateze 6emoragice produs" prin anomalii vasculare, trombocitare, sau ale coagul"rii. #unt reprezentate de: Purpura D erupie de mici pete 6emoragice numite pete$ii, care nu dispar la presiune digital" sau la ap"sarea cu o lam" de sticl". )re culoare ro$ie0violacee la .nceput, modific/ndu0se .n evoluie devenind galben verzuie, .n funcie de transformarea Bb. Ec;imo8a Deste o extravazare sangvin" dermo06ipodermic" de culoare ro$ie violacee iniial care apoi devine albastra apoi galben". 4ematomul0 este o acumulare circumscris" de s/nge situat" subcutanat sau profund uneori .nsoit" $i de o ec6imoz". Eritemul %ste o ro$ea" a pielii cu durat" scurt" sau persistent" cu nuane variabile de la ro$u aprins la roz pal care dispare pe moment la presiunea digital". %ste reprezentat de eritemul locali8at0 are form" de 6alou , o mic" zon" ro$iatic" .n >urul unei leziuni circumscrise de plac" eritematoas", cu dimensiuni de c/iva cmA eritemul diseminat D care cuprinde suprafee mai mari $i este reprezentat de urm"toarele forme semiologice: Eritem scarlatiniform<exantem=0.n care erupia este de vin ro$u viu cu puncte 6iperemice, dispus" difuz, f"r" spaii de piele s"n"toas".(#carlatina). Eritem ro8eoliform<exantem=0reprezentat de pete ro$ii de dimensiuni mici, dispuse difuz, dar separate intre ele de piele s"n"toas"(rozeola sifilitic"). Eritem ru$eoliform- pete ro$ii , u$or reliefate(ru>eola). Eritrodermia !.nro$ire uniform" a .ntregului tegument cu sau f"r" exsudaie , urmat" de descuamare. Eritem pasager-apare dup" expunerea la soare. /e8iuni elementare prin pierderi de su$stan Excoriaia Dpierdere de substan" superficial" care apare dup" un traumatism minor. Ero8iunea<exulceraia=- pierdere de substan" care intereseaz" numai epidermul ap"rut" dup" ruperea veziculelor, bulelor, sau dup" frecare. )re suprafa" umed". )lceraia- pierderea de substan" care intereseaz" epidermul dar $i stratul papilar al dermului. )pare spontan sau dup" traumatisme: ulceraie de staz" venoas", arsuri grave ulcerate. *as" cicatrice. Mal perforant plantar ulceraie neurotrofic" nedureroas" care apare la bolnavii diabetici. Fisura<ragada=- despic"tur" a epidermei cu aspect linear care apare la nivelul plicilor, comisurilor. (agada este termenul folosit pentru leziunile orificiului bucal.

De5euri cutanate Scuama-depozit de epiteliu cornificat , parial deta$at cu dimensiuni de la c/iva mm la c/iva cm: psoriasis, dermatita exfoliativ", .n scarlatin" ia aspect de lambouri. 1@

#rusta- depozit rezultat prin uscarea de ser, s/nge, puroi sau sebum, la suprafaa pielii, pe locul unei eroziuni, ulceraii, vezicule, pustule. Escara- esut necrozat pe care de eliminare, de culoare neagr" iar sfacelul, este esutul necrozat de culoare alb" cenu$ie: furuncule, abcese, unde necroza se datoareaz" agenilor microbieni.

Modificri ale pilo8itii 4ipertrico8a0dezvoltarea exagerat" a p"rului .n zonele normal piloase pentru sexul $i v/rsta respectiv". 4irsutismul !de86oltarea anormal a sistemului pilos la femei " 9n 8one in care 9n mod normal sunt gla$re. Bipertricozele pot fi: congenitale( lombosacrat", care .nsoe$te spina bifid", pavilionului urec6ii la b"rbaii tineri transmis" prin -( P )A dobndite (6ipertricoza facial" temporo0ocular" din porfirii $i cea a pavilionului urec6ii la b"tr/ni). Birsutismul poate avea aspectul de virilism pilar0la femei se dezvolt" o pilozitate facial" de tip b"rb"tesc , la care pilozitatea pubian" se prelunge$te pe linia alb" K apar semne de virilizare(.ngro$area vocii , 6ipertrofia clitorisului, comportament de tip b"rb"tesctumori ovariene). *a femeile brunete exist" un grad discret de virilizare cu pilozitate mai exagerat" f"r" semnificaie patologic". 4ipotrico8- reducerea pilozit"ii care poate fi congenital" sau dob/ndit"(9. )ddison). -"derea patologic" a p"rului poate fi generalizat"(alopecie) sau localizat"0doar la pielea p"roas" a capului mai ales .n vertex $i regiunile temporale(calviie). -"derea patologic" a p"rului poate avea cauze locale: micoze, eczeme, rontgenterapie, boli infecioase grave , stres. #aniia- albirea prematur" a p"rului de obicei familiar", dar poate ap"rea $i .n 9. 9asedoM, #indr. -us6ing.

Modificri ale ung;iilor )feciunile ung6iilor (onicoze) pot ap"rea .n unele boli sistemice. %le sunt de mai multe feluri. Modificri de form >oilonic;ie !ung6ia subire, plat", c/teodat" concav", friabil" $i fisurat" lamelar: anemie feripriv". Pa;ionic;ie D ung6ie .ngro$at"0 congenital" sau dob/ndit" .n psoriazis $i micoze ung6iale(anicomicoze). )ng;iile 4ipocratice0 ung6ii .n sticl" de ceasornic apar unilateral c/nd .nsoesc un anevrism aortic sau de arter" subclavie, $i mai ales le .nt/lnim bilateral asociate cu degete 6ipocratice, 6ipertrofia falangelor distale cu aspect de bei$oare de tob". *e .nt/lnim .n bron$ita cronic" , bron$ectazii, cardiopatii congenitale cianogene, endocardit" bacterian" infecioas" , rar .n ciroza 6epatic". Modificri de culoare /euconic;ia0 ung6ie alb" care apare .n vitiligo sau uneori .n ciroza 6epatic". )ng;ii gal$ene0 .n deregl"ri ale circulaiei limfatice. 4emoragii liniare su$ung;iale0 endocardita bacterian" infecioas". Pete ro5ii sau 6iolacee dureroase0 apar subung6ial .n tumori glomice.

Descriei edemul inflamator

11

)pare .n inflamaiile superficiale cauzate de infecii $i dup" traumatisme. %ste ro$u , cald, dureros, las" greu godeu. )pare prin cre$terea permeabilit"ii capilare, cu trecerea proteinelor .n interstiiu. %ipuri de o$e8itate 5i consecinele acestora De tip android D este frecvent la b"rbai dar poate fi $i la femei la menopauz". #e caracterizeaz" prin dispunerea .n exces al esutului adipos pe partea superioar" a corpului (ceaf", g/t, zona deltoidian" , abdominal" superior"). !usculatura este bine dezvoltat", bolnavii sunt robu$ti , energici, prezint" discrete semne de 6ipercorticosuprarenalism (fa" .n luna plin" , virilism pilar, vergeturi ro$ii). ,bezii sunt predispu$i la complicaii cardio0vasculare ( ateroscleroz", B8)) $i complicaii metabolice (gut", 7I, litiaz" biliar"). De tip ginoid0 este frecvent" la femei dar apare $i la b"rbai cu 6ipogenitalism. #e caracterizeaz" prin dispunerea .n exces de esut adipos pe partea inferioar" a corpului(solduri, fese, abdomen inferior, membre inferioare). !usculatura este puin dezvoltat" iar bolnavii sunt astenici. %i sunt dispu$i la complicaii mecanice(varice) dar $i complicaii c0v . De tip mixt !are caracterele celor + de mai sus F' ME PA %I#)/A E DE 'BE?I%A%E Falstaff #e caracterizeaz" prin: m"rire important" a abdomenului , 9n $alon , .nsoit" de reducerea masei musculare a membrelor. Sindromul Pic@Aic@ Forma de obezitate extrem" la b"rbaii tineri, .nsoit" de accese de insuficien" respiratorie. Prezint" cianoz", somnolen". %ipuri de o$e8itate secundar 1. '$e8itatea de tip #us;ing0 determinat" de 6ipersecreie de glucocorticoizi sau terapie cu ace$tia. Prezint" dispunerea esutului adipos .n exces dup" tipul android pe ceaf" (ceafa de bivol), pe g/t , cap, trunc6i, membrele r"m/n/nd subiri cu aspect de lmBie 9nfipt 9n sco$itori. 2. '$e8itatea Ba$ins@i Frolic;< sindromul adiposo genital de la $r$ai= 0 prezint" dispunerea esutului adipos dup" tipul ginoid asociat" cu infantilism sexual. %ste cauzat" de tumori 6ipofizare sau inflamaii 6ipotalamo06ipofizare. . '$e8itatea din 4ipertiroidie0 este datorat" infiltraiei mixedematoase subcutanat" K dispunere de esut adipos. 4. '$e8itatea ;ipotalamic0 (#B%*7,') Drar" , predomin" la femei $i apare dup" traume psi6ice. ?esutul adipos se dispune .n exces pe abdomen , trunc6i . Prezint" 68) , astenie fizic" $i psi6ic" , 6ipotermie , insuficien" sexual". 1. o$e8itatea din Insuficiena 3onadic Dla femeile castrate postpubertal sau la cele .n menopauz" , apare o obezitate manifestat" prin flasc" dispus" sub form" de $or pe abdomen $i pe coapse, prezint" semne de virilizare. *a b"rbaii castrai se manifest" prin afectare testicular" , obezitate de tip feminin. )par semne de feminizare cu cat castrarea a fost mai pueril". Faa este sp/n", tegumente palide, vocea subire. #iano8a

12

(eprezint" coloraia albastr"0violacee0vineie a tegumentelor $i mucoaselor. 7ispare la presiunea digital" fiind determinat" de culoarea anormal" a segmentelor din capilarele dermice. Pseudociano8a nu dispare la compresiune $i este dat" de depunerea de matale grele ()g , )s) .n esutul cutanat. Dup regiune 3enerali8at0evident" .n locurile cu piele subire $i bogat" .n vase capilare: nas, pomei, urec6i, pat ung6ial, extremit"i, mucoase vizibile(buze , limb" ) , con>unctiva bulbar". /ocali8at0 apare prin perturbarea circulaiei sangvine .ntr0un anumit teritoriu unde cre$te extracia ,2 din vasele capilare(cre$te proporia de Bb redus" ).

Dup mecanismul de producere Ade6rat0 (6emoglobinic") , cianoz" B << dup" fierul bivalent din molecula de Bb redus". 4emiglo$inic D B <<< datorat" prezenei unei Bb anormale, $i a Fe trivalent. )pare c/nd cantitatea de Bb redus" cre$te peste 1gQ .n s/ngele capilar , care .n condiii normale este de 2.1g Q . .n s/ngele arterial este de @.31gQ , iar cel venos 2.1gQ. Poate s" fie de tip central c/nd s/ngele plecat de la inim" are o cantitate crescut" de Bb redus" $i tip periferic c/nd s/ngele plecat de la inim" este normal oxigenat , dar la nivelul perifericelor are loc o desaturare accentuat" de ,2. #iano8a de tip central poate fi de cauz" : cardiac (apare .n boli cardiace care evolueaz" cu staz" venoas" pulmonar"0 <:# , stenoz" mitral"(#!). -ianoza este moderat" datorit" .ngreun"rii sc6imburilor gazoase la nivelul alveolo0capilar , se amelioreaz" dup" administrarea de , 2 .), pulmonar (simptomul principal al <( $i este cauzat" de oxigenarea incomplet" a s/ngelui .n capilarele pulmonare. )pare prin tulbur"ri de ventilaie de difuziune sau circulaie la nivelul pl"m/nilor. #e instaleaz" acut in obstrucii de -(# , pneumonii masive, embolie pulmonar" , pneumotorax spontan masiv $i edem pulmonar. #e poate instala lent .n bron$ite cronice , bron$ectazii, simfize pulmonare .ntinse, deform"ri toracice importante. #e observ" la nivelul buzelor, limbii. %ste o cianoz" cald" . #e amelioreaz" dup" administrarea de ,2. dac" cianoza este vizibil" $i la lobul urec6ii , prin frecarea acestei zone se face arterilizarea capilarelor $i cianoza de cauz" pulmonar" nu dispare .), mixt (reune$te deficiena oxigen"rii pulmonare cu sc"derea aportului de s/nge spre pl"m/ni: <-70 insuficien" cardiac" dreapt" . .n -P- .n care suferina pulmonar" iniial" determin" oxigenarea incomplet" a s/ngelui). #iano8a de tip periferic apare prin cre$terea extraciei de ,2 din s/nge , din vasele periferice, consecutiv stazei sangvine. Poate fi: generali8at (apare .n insuficiena cardiac" dreapt" , -Pfaza avansat", staza venoas" sistemic" cu .ncetinirea circulaiei veno0capilare care favorizeaz" cre$terea extraciei de ,2 $i cre$terea proporiei de Bb redus". Pielea este rece .n regiunea cianotic" , iar dac" cianoza este prezent" in regiunea urec6ii aceasta dispare prin frecare), locali8at apare .n cazul unor obstacole pe caile venoase sau arteriale $i mai rar .n pareze capilare. ,bstacolele pe c"ile venoase pot fi: intrinseci prin tromboz" $i inflamaie a peretelui venos $i extrinseci date de compresiuni din afar". Pare8ele capilare Acrociano8 Dcianoz" nedureroas" simetric" localizat" la extremit"i .n special la membrele inferioare fiind determinat de frig. )pare mai frecvent la femeile tinere cu tulbur"ri neuro vegetative , 6ormonale, $i mai rar vasculare. %ste vorba de o tulburare a circulaiei periferice. Sindromul aCnaud0 apare .n cursul unor colagenoze: sclerodermia difuz" , *%# . -/nd nu i se poate da cauza se nume$te 9oala (. 1

#iano8a 4emiglo$inic . %xtremit"ile sunt calde .n ambele tipuri . !et6emoglobinemia d" o culare brun" ciocolatie a s/ngelui. #ulfglobinemia este o cianoz" cu nuan" albastr". Icterul (eprezint" coloraia galben" a tegumentelor , sclerelor $i mucoaselor , determinat" de impregnarea lor cu 9 .n urma cre$terii acesteia in s/nge. 1alori normale ! D"E-& mgFdl . -/nd 9 cre$te mai mult de 1,1 mgRdl se observ" subicter con>unctival $i sublingual , iar dac" este mai mare de mgRdl icterul devine evident. <cterul este un semn pentru suferinele 6epatice $i extra6epatice , cre$terea 9 se face prin mecanisme: Prin producie excesiv" D.n 6iper6emoliz" c/nd este dep"$it" capacitatea de con>ugare a 9 .n ficat. <cterul este denumit Pre;epatic sau 4emolitic. Prin afectarea 6epatocitelor care nu mai con>ug" toat" 9 liber" permi/nd $i unei pari din 9 con>ugat" s" se .ntoarc" .n s/nge. <cterul este denumit 4epatic sau 4epatocelular. Prin defect de eliminare a 9 con>ugate cauzat de un obstacol ap"rut pe c"ile biliare intra sau extra 6epatice. <cterul se nume$te '$struati6" Mecanic" Post;epatic. Icterul de tip 4emolitic apare prin cre$terea 9< (liber" necon>ugat" ) .n urma unei 6emolize exagerate a eritrocitelor de cauz" intracorpuscular" , de obicei congenital" microsferocitoza ereditar" , talasemii, de cauz" extracorpuscular" , de obicei dob/ndit" transfuziile de s/nge incompatibil sau anemii 6emolitice autoimune. <cterul de acest tip are o culoare galben desc6is" Flavinic, insoit d epaloare .n urma anemiei. %ste un icter nepruriginos cu urini ro$cate , datorit" cre$terii urobilinei , cu scaune intens colorate. Ficatul este normal, pacientul prezint" splenomegalie. Icterul de tip 4epatocelular apare .n lezarea 6epatocitelor care nu mai pot con>uga toat" 9< cre$terea .n s/nge , iar prin apariia unor comunic"ri .ntre capilarele biliare $i sinusoidul 6epatic cre$te .n s/nge $i 9 con>ugat". <cterul are o culoare ruginie0rubinie , bolnavii au urini inc6ise la culoare care conin ;9 dar $i 9 , iar scaunele sunt decolorate u$or. )par modific"ri ale ficatului dar uneori $i ale splinei. Icterul de tip mecanic apare prin cre$terea 9con>ugate (97 ) din cauza uni obstacol ap"rut pe c"ile biliare intra $i extra06epatice . icterul este intens , de nuan" verzuie Dverdinic , sau de culoare neagr" Dmelanic. %ste foarte pruriginos , urinile sunt .nc6ise la culoare ca berea brun" din cauza prezenei 97 care este 6idrosolubil" $i trece .n urin" , scaune sunt decolorate $i gr"soase. Ficatul este iniial normal.

4iperpigmentri cutanate generali8ate )par prin exces de pigment. Biperpigment"rile cutanate generalizate sunt constituional la africani, indieni , malaezieni, rromi sau dup" expunere la soare , v/nt , ;:. Patologic apare .n 9 )ddison, Bemocromatoza, )crome6alie, tratament cu )-8B , ca$exie. Boala Addison <insf. #orticosuprarenal cr.= se caracterizeaz" printr0o coloraie maronie generalizat" dar mai evident" la nivelul regiunilor descoperite , la nivelul plicilor, axilelor, mameloanelor , organelor genitale externe, cicatricilor. Petele 6iperpigmentare maronii de la punctiforme la dimensiuni mai mari se observ" pe buze , mucoasa bucal" , gingii , bolta palatin". Semne clinice0 astenie, fatigabilitate, 68) , inapenten" , grea", v"rs"turi, diaree, sc"dere ponderal". Semne de la$orator0 6iponatremie, 6ipocalcemie, scaderea elimin"rii urinare de 13 ceto $i 13 6idroxisteroizi. 4emocromato8a <dia$etul $ron8at " ciro8a pigmentar=0 este consecina unei anomalii congenitale .n metabolismul Fe care este depozitat .n exces sub form" de 6emosiderin" .n piele, 14

ficat, pancreas, cord, gonade. 8egumentele iau culoarea bronzului sau sunt cenu$ii metalice, mai accentuat" la fa" , g/t, regiunea dorsal" a m/inilor, aparatele genitale externe, mucoase. (olul principal .n 6iperpigment"ri .i revine 6emosiderinei, dar cre$te $i .n melanogeneza local". Forma clasic" a bolii se caracterizeaz" prin melanodermie, ciroz" 6epatic" , 7I, 6ipogonadism genital K insuf cardiac". Acromegalie Dexist" o 6ipersecreie de B melanocito stimulatori .n afara 6ipersecreiei de #8B. /e8iuni elementare cutanate cu coninut solid 1. Papula Do mic" ridic"tur" epidermic" circumscris" cu un diametru de 104 mm, margini $i v/rfuri de diferite forme. *e observ"m .n psoriazis , dermatita exematoas", eritem polimorf. 2. Erupia urticarian0 este reprezentat" de papule izolate sau grupate .n placi care apar rapid , sunt de scurt" durat" au culoare ro$ie uniform" sau mai alb" .n centru. #unt foarte pruriginoase $i nu las" sec6ele. )ceast" erupie este o manifestare alergic" impus" prin contactul cu diver$i alergeni sau medicamente. . Dermatografismul D apariia unor dungi reliefate de culoare ro$ie Dapar printr0un fenomen de axon la indivizii cu labilitate neuro0vegetativ". 7ungile sunt foarte accentuate la bolnavii cu meningit" Ddungi meningitice 8rousseau. 4. %u$erculii0 ridic"turi rotunde de @,101 cm cu coninut solid situate profund .n derm. -/nd ulcereaz" las" cicatrice. #e .nt/lnesc .n lepr" , 89- cutanat", sifilis teriar. 1. (odulii0 induraii subcutanate de form" rotund" sau ovalar" cu diametre variabile. #e .nt/lnesc .n eritemul nodos Dnodulii sunt localizati pe faa anterioar" a gambelor, au culoare ro$ie , diametrul de 10 cm. #e .nt/lnesc .n 89- , infecii streptococice , colagenoze(*%#), sarcoidoz". Nodulii e!ert sunt situai .n 6ipoderm , au consisten", form", respect" culoarea tegumentului , sunt puin durero$i $i se localizeaz" pe feele de extensie ale articulaiilor mari sau de0a lungul tendoanelor .n ()). "etele purpurice sunt modific"ri circumscrise de coloraie ale pielii cauzate de mici 6emoragii .n pielea s"n"toas". %lementele purpurice nu dispar la presiune. <niial au culoare ro$ie , apoi maronii , apoi galbene. 7up" form" $i dimensiuni, difereniem : pete5ia Dpat" mic" 6emoragic" cu diametru de 10 mm, 6i$ice0 pete 6emoragice liniare ap"rute la nivelul plicilor de flexie ale membrelor. "etele vasculare propriu#zise0 sunt leziuni circumscrise determinate de neoformaia de vase , sau de dilataia lor. Pot fi congenitale sau dob/ndite(angioame, angioamele stelate). Nodulii $sler au culoare ro$ie, sunt situai pe pulpa degetelor , foarte durero$i. %o&ii gutoi Dapar .n gut" , sunt constituii din concreiuni de acid uric fiind dispu$i pe marginea pavilionului urec6ii. 2. /ic;enificarea .ngro$area tegumentar" de culoare brun" cu suprafaa acoperit" de scuame sau cruste care apar dup" leziuni cronice pruriginoase. 3. 1egetaia Dexcrescen" moale filiform" sau globuroas" cu suprafaa br"zdat" ca o conopid" care se dezvolt" pe mucoasele genitale. Formaiunea similar" care apare pe piele se nume$te verug"(neg). 4. %umorile cutanate0 sunt formaiuni circumscrise benigne sau maligne. /e8iuni elementare cu coninut lic;id 1. 1e8icula0 se formeaz" prin acumulare unei mici cantit"i de lic6id .n epiderm. #e observ" ca o proeminen" cu diametrul mai mic de 1 mm, acoperit" de epiteliu translucid. )pare .n arsuri de gradul 2 dermatita acut", 6erpes, zona zoster. Berpesul este constituit dintr0un grup de vezicule .ncon>urate de un 6alou 6iperemic care apare la >onciunea cutaneo0 mucoas" sau pe mucoas". Putem .nt/lni 6erpesul recidivant , 6erpesul din pneumonia pneunococic", meningit" meningococic" , intoxicaii alimentare. Iona zoster este o erupie veziculoas" de tipul 6erpesului care apare .n teritoriul uni nerv periferic , fiind .nsoit" de dureri locale intense. 11

2. Bula0 vezicul" cu diametru mai mare de 1 mm de form" rotund" sau ovalar" care conine lic6id clar, tulbure sau 6emoragic arsuri grd 2 . . Pustula0 vezicul" sau bul" cu coninut purulent0 accnee, furuncule. Factorii implicai 9n apariia 5i 9ntreinerea edemelor 1. Presiunea ;idrostatic intracapilar0 este dat" de sistola ventricular" fiind dependent" de diametrul arteriolar, volumul sanguin total, debitul cardiac. %ste mai mare la cap"tul arterial $i dep"$e$te presiunea oncotic" care este de obicei aceea$i de0a lungul vasului. %ste favorizat" ie$irea fluidului din vasul capilar. *a nivelul cap"tului venos presiunea 6idrostatica intra carpian" scade .n sc6imb ce P-, este aceea$i atrage fluidul .n vas. Presiunea 6idrostatic" capilar" medie este egal" cu presiunea oncotic" astfel c" volumul filtrat la nivelul ansei arteriale este egal cu volumul reabsorbit la nivelul ansei venoase a capilarului. -re$terea presiunii venoase va determina cre$terea presiunii capilare medii $i determin" apariia edemului(cardiac sau venos). 2. Presiunea oncotic D este dat" de serum albumine cu greutate molecular" mic" , dar care conin un num"r mare de molecule pe unitatea ponderal". 8inde s" rein" $i s" readuc" apa din esuturi av/nd valoare egal" de0a lungul .ntregului capilar. #c"derea presiunii oncotice este factorul principal determinant al apariiei edemelor din 6ipoproteinemie, ciroz" 6epatic" , ca$exie. . Presiunea mecanic tisular0 (tensiunea elastic" a esuturilor) se opune ie$irii apei din vas $i are valori de 201 mm Bg. #paiul din interstiii este limitat iar presiunea tisular" cre$te odat" cu acumularea lic6idului de edem devenind factor limitativ .n dezvoltarea acestuia. 4. Drena7ul limfatic0 asigur" .ntoarcerea .n circulaia sistemic" a albuminelor filtrate prin peretele capilar $i a excesului de lic6id transsudat. (educerea drena>ului accentueaz" unele edeme $i are rol esenial .n apariia limfedemului. Semiologia des;idratrilor 7es6idratarea reprezint" deficitul de ap" $i sare , care se asociaz" $i cu alte tulbur"ri electrolitice: dezec6ilibru acido0bazic , deficit de S. Des;idratrile ;ipertone sunt cauzate de : )port 6idric insuficient(bolnavi comato$i , traumatizai psi6ic, disfagie, stenoz" esofagian", cardial", piloric" ). Pierderi excesive de ap" $i electrolii(st"ri febrile). Perturb"ri renale (diurez" osmotic" asociat" cu oprirea aportului 6idric). Fi8iopatologie. Pierderea de lic6ide 6ipotone determin" o des6idratare caracterizat" prin sc"derea volumului $i cre$terea osmolarit"ii lic6idelor extracelulare. %ste stimulat" secreia de )7B $i aldosteron. #enzaia de sete , stimulat" de des6idratare , cre$te aportul de ap". 7ac" aportul de ap" nu este posibil , corectarea 6iperosmolarit"ii extracelulare se face prin atragerea apei din celule. )stfel se produce $i des6idratare celular". #linic. !anifest"rile sunt puin evidente pentru c" pierderile 6idrosaline sunt repartizate inegal dar .n toate sectoarele $i compartimentele. =n cazurile grave apare sete c6inuitoare , facies des6idratat, globi oculari .nfundai .n orbite, mucoase uscate, limb" pr">it". -/nd pierderile dep"$esc 1R2@ din & com" cu exitus dat" prin stop respirator. Date de la$orator. Bemoconcentraie cu zb/rcirea Bematiilor. Bipernatremie Punct crioscopic crescut. Des;idratrile 4ipotone sunt date de : 12

Pierderi de 'a .n exces fa" de pierderea de ap"(<(ac, <(-, dup" administrarea .ndelungat" de diuretice ). #ec6estrare de 'a : inflamaii exudative pleurale, sau peritoneale, arsuri. Fi8iopatologie. Biponatremia persistent" favorizeaz" transferul de ap" din sectorul extracelular .n cel celular, realiz/nd un sindrom complex de des6idratare extracelular" cu 6iper6idratare celular". Manifestri clinice. !anifest"rile sunt ale unei des6idrat"ri extracelulare grave ne.nsoit" de sete. 7ac" deficitul de 'a este foarte intens apar manifest"ri nervoase de 6iper6idratare celular"(grea" de ap", crampe musculare, confuzie, delir, com"). Date de la$orator. Bemoconcentrie , 6iponatremie Proteine totale crescute Des;idratri I8otone apar .n : Bemoragii acute de intensitate medie sau grav" Pierderi de lic6ide plasmatice localizate Pierderi de lic6ide digestive cu tonicitate apropiat" cu cea a plasmei )dministrarea unor doze mari de diuretice Fi8iopatologie. raportul dintre apa $i sarea pierdut" este ec6ilibrat, osmolaritatea lic6idelor extracelulare se menine .n limite normale . volumul lic6idelor interstiiale scade $i apar tulbur"ri 6emodinamice p/n" la $oc 6ipovolemic(sc"derea debitului caridiac, ta6icardie, 68), sete). Date de la$orator. Bemoconcentrie DBt crescut, 6iperproteinemie , punct crioscopic al plasmei crescut. 'atremie normal". Denutriia (eprezint" sc"derea ponderal" sau cel puin 1@Q din greutatea ideal" corespunz"toare .n"limii, sexului, v/rstei. 'u semnific" .ntotdeauna o stare patologic", exist" indivizi slabi care sunt perfect s"n"to$i. %xist" persoane slabe .n urma unui regim alimentar 6ipocaloric. =n ma>oritatea cazurilor este semn ma>or de boal". Modul de instalare , sc"dere .n greutate ap"rut" .n cursul unui nr. de ani se constat" la oamenii .n v/rst" f"r" a fi expresia unei st"ri patologice. , sc"dere .n greutate ap"rut" .ntr0un interval scut de timp la un om .n v/rst" poate semnala dezvoltarea unui neoplasm, iar la adultul t/n"r debutul unei 6ipertiroidii a 9 )ddison sau 7I. #um a aprut G <cu scderea aportului alimentar sau fr= #l"birea cu sc"derea aportului alimentar se .nt/lne$te .n cura de sl"bire, posturile religioase , anorexia nervoas" care apare dup" $oc, traum" psi6ic", boli de medicin" intern", boli endocrine, intoxicaii. #l"birea cu p"strarea aportului alimentar se .nt/lne$te .n stenoze esofagiene, pilorice, neoplasme digestive, pierderi excesive de proteine. Emacierea Dreducerea greut"ii corporale cu 2@0 @Q din &i. ?esutul adipos dispare complet, obra>ii sunt scobii, buze subiri , tegumente transparente, p"r uscat, scade capacitatea de efort. #a5exia D grad sever de malnutriie(sc"dere mai mare de @Q din &i). )par atrofii musculare, scade esutul adipos, carene vitaminice (), 91, 92, 92, 912, -, 7, S, PP). Marasmul0 stadiu final .n care apar $i tulbur"ri 6idroelectrolitice, acido0bazice, metabolice cu caracter ireversibil. Manifestrile suferinelor osoase )feciunile osoase medicale pot fi primitive unele ctigate $i altele genetice sau secundare. Bomeostazia osoas" este dominat" de -a, !g, P. #emiologic, suferinele osoase medicale, se pot exprima prin dureri " deformri" fracturi spontane" sau apariia unor formaiuni tumorale. 13

7urerea osoas" este variabil" .n funcie de etiologia bolii, de la formele suportabile ia cele violente(osteocope)..n suferinele osoase difuze durerile au caracter surd, cu accentuare nocturn" $i la efort, localizate la nivelul -: , centurilor, epifizelor oaselor lungi. )ceste dureri se accentueaz" la presiunea sau percuia zonei respective sau la solicitarea osului. Explorare paraclinic -a total K ionizat !agneziu Fosfai Fosfataza alcalin" %xamen radiologic, computer tomograf, indicele de mas" osoas", biopsie osoas". 'steoporo8a %ste o boal" sistemic" sc6eletic" .n care sc"derea masei osoase $i deteriorarea ar6itecturii esutului osos determin" cre$terea fragilit"ii osoase predispunerea la fracturi. , prim" form" de osteoporoz" o prezint" osteoporoza trabecular" a osului spongios care este legat" de activitatea gonadic". -ea de0a 20a form" se caracterizeaz" prin pierderea proporional" de os cortical $i trabecular ce este dat" de o secreie crescut" de parat6ormon. ,steoporoza vertebral" .ncepe cu subierea corticalei dup" care scade numarul de trevee. -ea a colului femural nu are simptome p/n" la momentul fracturii. -a explorare paraclinic" avem radiografia osoas". 'steomalacia 5i a;isismul 'steomalacia Deste o osteopatie generalizat" a adultului care provine dintr0un defect de mineralizare a substanei preosoase dat" de osteoblaste. #e manifest" prin dureri osoase $i impoten" funcional" , complic/ndu0se cu deform"ri sc6eletice sau fracturi. a;itismul Deste o suferina a copilului , identic" cu cea de mai sus dar la care se mai adaug" $i o tulburate de osificare encondral" caracterizat" prin afectarea calcefierii cartilagiilor de cre$tere. -a semne avem la v/rsta de 2 luni , la nivelul oaselor parietale $i occipitale se produce o .nfundare la presiune digital". *a nivelul toracelui apar mat"niile costale. )ceste 2 au cauz" principal" Bipo:itaminoza 7. Boala Paget %ste o osteit" deformant" caracterizat" printr0o formare de os nou cu o structur" dezorganizat" $i ar6itectur" anormal". Prezint" durere osoas", articular", nervoas" . ,biectiv se constat" o cre$tere .n dimensiuni $i o modificare a formelor oaselor. 8egumentul de pe zonele afectate are temperatura ridicat".

Manifestrile suferinelor musculare Scderea forei musculare Dreprezint" dificultatea sau imposibilitatea efectu"rii unui act motor , datorit" reducerii sau nedezvolt"rii energiei mecanice necesare. 7eosebim aceast" condiie de impoten" funcional" determinat" de suferinele celorlalte componente ale sistemului locomotor. EHI durerea osoas" sau articular", fracturile , luxaiile, pot s" .mpiedice efectuarea uni act motor , dar fora muscular" este p"strat". Parali8ia Dpierderea complet" a forei musculare. Pare8a pierderea parial" a f musc. )mbele sunt cauzate de o leziune nervoas" care a .ntrerupt total sau parial cale motricit"ii voluntare. Astenia muscular0 sc"derea forei musculare sau apariia rapid" a oboselii musculare dup" un act motor. #c"derea forei tuturor grupelor musculare apare .n boli generale: boli 14

infecioase febrile, 89- , unele boli endocrine, perturb"ri metabolice. =n dermatomiozit" apar dureri musculare concomitent cu sc"derea forei musculare. Miastenia 3ra6is este o boal" .n care apare astenia muscular" tipic" cauzat" de sc"derea sau absena la acest nivel a aciunii acetil colinei. 9oala este rar" , apare mai des la femei cu instalare insidioas", intereseaz" mu$c6ii extrinseci ai oc6ilor, apoi ai feei , deglutiiei $i ai diafragmului. Durerea muscular<Mialgia= apare .n condiii normale dup" eforturi fizice mari , de persoane neantrenate. %ste localizat" la grupele musculare solicitate cu durat" de la c/teva ore la zile. 7ureri musculare difuze apar $i .n st"rile febrile , .n special de cauz" viral". Mio8itele sunt inflamaii dureroase ale mu$c6ilor care apar dup" expunere la frig, traumatisme musculare , infecii streptococie , virale. %orticolisul acut Dcontracia dureroas" a #-!. #e datore$te unei leziuni de vecin"tate0spondiloz" cervical", nevralgii occipitale. =n tric6ineloz" apar dureri $i tunefacii musculare, c6iar paralizie flasc" , .nsoite de eozinofilie mare. #rampa muscular Dcontractura muscular" involuntar" $i dureroas" care apare .n : sindromul de isc6emie arterial" periferic" prin obstrucie arterial" incomplet". 7urerea muscular" apare la efort, este localizat" la musculatura gambei $i cedeaz" la repaus. %etania Dapar crampe musculare spontane localizate mai ales la m/n" m/n" de mamo$. 7eficitul de -a .l determin"m prin semnul -6MastecH , percuia musculaturii obrazului orbicularului buzelor $i semnul Teis0orbicularul oc6ilor. Modificrile de tonus Dreprezint" starea de contracie permanent" a mu$c6ilor normali determinat" de desc"rc"rile neuronilor motori $i .ntreinut" de excitaiile proprioceptive. -ercetarea se face prin palparea direct" $i prin imprimarea de mi$c"ri pasive .n diversele segmente ale corpului. 4ipotonia muscular (flasciditate ) apare .n afectarea neuronului motor periferic , .n stadiul iniial al afect"rii neuronului motor central , la bolnavii .n com" profund". 4ipertonia Dsuferine ale c"ilor piramidale $i extrapiramidale. =n tetanos g"sim contractur" generalizat" .n poziia de opistotonus. Modificrile de 6olum0 sunt reprezentate de : atrofiile musculare Ddispariia reliefurilor musculare care sunt .nlocuite de depresiuni. #e cerceteaz" mu$c6ii feei, m/inilor, centurilor. )trofiile pot fi primitive(miopatii) sau secundare neurogene determinate de leziunile neuronului motor periferic (poliomielit"). !iopatiile primitive sunt boli genetice manifestate din copil"rie prin atrofii musculare , simetrice, lent progresive ci interesarea centurilor $i a r"d"cinilor membrelor. )trofii musculare apar $i dup" inactivitate prelungit" , imobilizare la pat dup" fracturi. 4ipertrofia muscular .n miotonia congenital". !iotonia este anomalie de decontracie (dup" o contracie muscular" normal", mu$c6iul nu .$i mai revine la forma iniial" , r"m/n/nd .ntr0o stare de contracie activ" f"r" relaxare).

Anamne8a $olna6ului cu suferin articular Istoricul $olii se face plec/nd de la motivele intern"rii actuale, preciz/nd: #ediul durerii mono sau poli articular(simetric sau nu). !odul de debut. Felul durerii (fix" pe o articulaie sau este migratoare). %voluia durerii :om nota eventualele manifest"ri generale : febr", transpiraie, astenie, sc"dere ponderal". :om .ncerca s" identific"m factorii care accentueaz" durerea : repausul, efortul, ortostatismul, expunerea la frig sau umezeal" ,.ncerc/nd s" facem leg"tura cu unele infecii precedente .n special faringo0amigdaliene. *a final vom nota vec6imea bolii, perioadele evolutive, spitaliz"ri anterioare, tratament urmat.

15

Antecedente personale patologice %xistena unor focare de infecie faringoamigdaliene , sinusale, otice, dentare. :om c6estiona bolnavul dac" a fost diagnosticat anterior de 89-, lues, boli endocrine, colagenoze, boli digestive. 'e mai intereseaz" boli precum : B8), 7I, nefropatii, boli 6epatice cronice. Antecedente 4eredo-#olaterale =ntreb"m pacientul dac" .n familie exist" membrii bolnavi de 89-, 6emofilie, infecii streptococice. 9olile reumatice nu se transmit genetic, dar .n unele familii au inciden" mare. #ondiii de 6ia Felul locuinei, num"rul de camere, num"rul de persoane, igrasie , modul de alimentaie, felul de .mbr"c"minte. #ondiii de munc !ediul de munc": aer liber , umezeal", variaii de temperatur", cureni de aer. #unt profesii care supun articulaiile la microtraumatisme: dactilografie, piani$tii, m"celari. Examenul clinic al articulaiilor Examenul o$iecti6 #e .ncepe cu inspecia general" a bolnavului .n decubit, ortostatism, mers. #e urm"re$te tipul constituional, starea de nutriie, eventualele deform"ri articulare. #e .ncepe cu degetele m/inilor continu/nd centripet articulaiile pumnului, cotului, um"rului, compar/ndu0le simetric. #e examineaz" cutia cranian" Darticulaia temporo Dmandibular". 8recem la coloana cervical" , toracal", art sacroiliace, $old, genunc6i, glezn", degetele picioarelor. Inspecia Forma articulaiilor , eventuala deviere a axei segmentelor osoase, volumul articulaiei, %ventualele deform"ri sau atitudini vicioase 8egumentele periarticulare care devin ro$ii .n procesele inflamatorii Palparea 8emperatura cutanat" confirm" prezena edemului articular. %xistena unor puncte dureroase -ercetarea mobilit"ii: pasiv"Ractiv" Prezena durerii la mi$c"ri 9loca>ul articular0.ntrerupere brusc" a unei art )mplitudinea mi$c"rilor la fiecare art. ;neori g"sim o limitare a mi$c"rilor articulaiilor a>ung/nd p/n" la anc6iloz" Dpierderea complet" $i definitiv" a mobilit"ii. Principalele in6estigaii 9n suferinele articulare Examene serologice %este de in&lamaie nespeci&ic :#B Dcre$terea sa este un test de inflamaie $i un criteriu de apreciere a evoluiei. :alori mai mari de 1@@mmR6 D()), valori moderate de 4@0 2@mmR6 DP(, *%#, .n artroze :#B normal. Fibrinogenul (2@@04@@ mgRdl ) cre$te .n fazele acute ale bolilor reumatismale inflamatorii Proteina & reactiv" este o globulin" care devine dozabil" numai .n procesele inflamatorii %lectroforeza proteinelor serice arat" cre$terea 2 globulinelor .n faza acut" a reumatismelor , iar .n P(, *%# cre$te globulinele.

2@

B*& avem leucocitoz" .n ()), leucopenie K trombocitopenie .n *%#, anemie moderat" .n P(, anemie 6emolitic" .n *%#.

%este etiologice %xudatul faringian trebuie recoltat .nainte de tratamentul cu antibiotice. Poate evidenia streptococul 6emolitic la bolnavii cu ()). )#*,( mai mic de @@;Rl) , dac" este mai mare d" dovad" de infecie strptococic". :(7* 7eterminare )c uric care .n &ut" cre$te peste 2mgQ. %este imunologice (eacia Taaler0(ose evideniaz" activitatea aglutinant" a serului bolnavului cu P( asupra 6ematiilor de oaie, sensibilizate cu globuline. (eacia este U dac" este mai mare de 1R 2. 8estul fix"rii latexului evideniaz" activitatea serului bolnavului cu P( asupra particulelor de latex acoperite cu globuline umane denaturate. )mbele reacii se bazeaz" pe proprietatea factorului reumatoid de a reaciona cu globulina uman". F( este un amestec de: <g!, <g&, <g). -apacitatea aglutinant" este dat" de <g!. Explorri articulare directe 9iopsia articular" se face pe cale c6irurgical" sau cu a>utorul unor ace speciale , permi/nd studiul 6istologic al sinovialului. Puncia articular" se face .n prezena unui rev"rsat lic6idian. *ic6idul poate fi: ;emoragic, purulent" tul$ure 5i 6Bscos" limpede. 7in lic6id se efectueaz" examenul citologic, care arat" c" peste 1@ @@@ de leucocite Rmm .n procesele inflamatorii, examenul biochimic care se ocup" cu dozarea proteinelor totale, ac uric, examenul bacteriologic direct sau prin cultur" sau prin inoculare la cobai. =n P( .n lic6idul articular se g"sesc ragocite )rtroscopia In6estigaii imagistice ( J de fa" $i profil a articulaiei . -onturul epifizar care poate prezenta fisuri sau eroziuni. Prezena osteofilelor )rtrografia Dse in>ecteaz" lic6id iodat sau se insufl" aer $i se obin detalii despre cavitatea articular". 8omografie computerizat" (!' AA <reumatismul articular acut J fe$ra reumatoidJ Boala Bouilland So@ols@i= %ste un reumatism streptococic (complicaie a infeciei cu streptococ 6emolitic grup )), .nt/lnit mai ales la copii $i adolesceni. #e caracterizeaz" prin una sau mai multe manifest"ri clinice ma>ore: poliartrit" cardit" coree" eritem marginat" nodului reumatici su$cutanai. %voluia bolii se face .n : #tadiul de infecie faringian" sau amigdalian" #tadiul de laten" asimtomatic care dureaz" 104 s"pt. #tadiul de manifestare clinic" .n care apar simtomele ma>ore. Poliartrita acut" migratorie $i fugace intereseaz" 01 zile o articulaie dup" care pleac". %voluia nu dureaz" mult. <ntereseaz" una sau mai multe articulaii mari: genunc6i glezn", pumn , cot , um"r, totdeauna asimetric. )rticulaiile prinse sunt tumefiate cu tegumente calde $i ro$ii care la palpare sunt extrem de dureroase. 9oala este febril" , nu prezint" sec6ele.

21

#ardita Dpancardit"0 afecteaz" pericardul, miocardul, endocardul, ultima av/nd gravitate deosebit" deoarece las" sec6ele valvulare. #oreea acut" const" .n apariia unor mi$c"ri involuntare , ilogice, inutile. Poate interesa orice mu$c6i. Eritemul marginal apare .n special la bolnavii cu cardit" reumatismal" . apare ca un placard eritematos inelar nepruriginos. (odulii su$cutanai sunt situai .n apropierea articulaiei pe tendoane sau proeminene osoase. )u form" rotund", diametrul 102 cm , consisten" ferm", nedurero$i , mobili, durat" 102 s"pt"m/ni. =n ()) pot ap"rea unele manifest"ri extra0articulare: epistaxis, cefalee, v"rs"turi, diaree, dureri abd. I(1ES%I3AKII :#B crescut , cre$te fibrinogenul, cre$te 2 globulinele , exist" leucocitoz" cu deviere la st/nga a formulei leucocitare. Pentru diagnostic se recolteaz" exudatul faringian iar titrul )#*, cre$te p/na la 1@@@ dup" 04 s"pt"m/ni. #e consult" cordul $i se face %S&. Poliartrita eumatoid %ste o boal" sistemic" inflamatorie cronic" care intereseaz" articulaiile mici $i unele organe bogate .n esut con>unctiv. Principala modificare este inflamarea sinovialei articulare. 9oala are debut insidios m av/nd ca manifestare principal" redoarea matinal" a articulaiilor mici simetrice, de la m/ini $i picioare, cu ameliorare .n timpul zilei. #emiologic se prezint" astfel: !odific"ri ale tegumentelor , subiindu0se , devenind lucioase. P"rile moi articulare se tumefiaz" , apar deform"ri articulare $i exudat articular. *a debut atrage atenia, aspectul fuziform al degetelor Pacientul prezint" o stare subfebril", astenie, inapeten" , sc"derea greut"ii. =n stadiul avansat apar modific"ri articulare importante0devieri din axul membrului. )nc6ilozele pot ap"rea din cauza atrofiilor musculare. , gravitate deosebit" o au anc6ilozele .n poziia vicioas" : anc6iloza genunc6ilor .n flexie, a coastelor .n extensie, a soldurilor. 7eformaiile acele mai des .nt/lnite sunt: aspect de spate de c"mil", deviaie cubital" a degetelor m/inii. *a picior Dboltirea arcului anterior plantar cu degete .n g6ear" sau ciocan. Manifestri extraarticulare Polinevrita !iozita reumatoid" )trofia tegumentelor !odific"ri ale fanerelor(ung6ii uscate, p"r uscat) Pleurezie, fibroz" pulmonar" , pericardit" 9oala #till -6auffard0poliartrit" seronegativ" cu adenopatii generalizate $i splenomegalie mai frecvente la 9. #indromul 8eltO Dpoliartrit" reumatoid" cu leucopenie .n special neutropenie, cu sau f"r" trombocitopenie , splenomegalie , mai frecvent" la femei.

In6estigaii (eacia Taaler (ose sau testul fix"rii latexului pozitive la 4@Q pacieni.

22

8estul rozetei reumatoide Dse determin" limfocitele secretate de factorul reumatoid la care adera 402 6ematii. -omplementul seric nu este modificat cum este la *%#. 8estele de inflamaie nespecific" se pozitiveaz"(:#B, alfa 2 globulinele cresc). *ic6idul sinovial prezint" ragocite care sunt p/n" la @Q din leucocite.

Spondilita anc;ilo8ant 9oal" reumatismal" cu caracter inflamator cronic se etiologie necunoscut" , frecvent" la b"rbatul t/n"r. 7ebuteaz" a articulaia sacro0iliac" de unde se extinde la coloana lombar" , dorsal" , cervical", cu evoluie progresiv" c"tre anc6iloze $i deformaii. #e deosebesc 2 forme: central (debutul cu lombalgie tenace persistent" accentuat , matinal cu evoluie progresiv" ), $i periferic (debut .n form" periferic" , interes/nd articulaiile mari : coxofemurale, genunc6i, tibiotarsiene). %xamenul obiectiv prezint": 8estul #6ober pozitiv. 7ureri la palparea $i percuia articulaiei sacro0iliace -oloana vertebral" este fixat" cu exagerarea cifozei. -ontracia $i atrofia musculaturii paravertebrale sunt cele 2 faze succesive prin care trece musculatura coloanei, limit/nd mi$c"rile. =n cursul evoluiei, pacientul prezint" sl"bire, febr", ta6icardie. In6estigaii 8estele de inflamaie nespecific" se pozitiveaz" -(P K , :#B crescut 7etectarea antigenului B*)0923 -omplementul seric este normal Factorul reumatoid lipse$te ( J ale articulaiei sacroiliace evideniaz" .ngustarea spaiului articulaiei ( J ale coloanei lombare $i toracale Dprezint" osific"ri ligamentare (apariia de excrescene cartilaginoase care apar de la o articulaie la alta).

Boala eiter %ste o boal" articular" inflamatorie , .nsoit" de con>unctivit" $i uretrit" , care apare frecvent la 9 tineri. #imptomele caracteristice apar dup" un contact sexual petrecut anterior sau dup" un episod diareic. !anifest"rile articulare se instaleaz" cu intensitate maxim" .n decurs de 2 s"pt"m/ni , apoi scade treptat. =n ordinea frecvenei , sunt interesai genunc6ii , gleznele, mediotarsienele. )rticulaiile sunt tumefiate cu eritem pericardic $i deseori 6idrartroz". 7urerile la nivelul c"lc/iului (talalgii) au valoare .n diagnostic. Pot ap"rea $i manifest"ri cutaneo mucoase. =n unele cazuri g"sim insuficien" aortic" , iar la cei mai muli pacieni antigenul B*) 923 poate fi prezent. Sindromul Be;cet %ste o suferin" inflamatorie mono sau oligoarticular" .nsoit" de leziuni mucoase : erupii bucale, genitale, oculare. 'u se cunoa$te etiologia , apare frecvent la 9 tineri, care prezint" antigenul B*) 924. leziunile mucoasei bucale sunt primele , au caracter de aft", sunt dureroase. *eziunile genitale la b"rbai apar ulcere dureroase peniene $i scrotale, iar la femei labial", vaginal", 2

pe col. leziunile au tendin" la vindecare lent" soldat" cu cicatrice caracteristic". *eziunile oculare: nefrit" optic", coroidit". !anifest"rile articulare au debut insidios. #unt afectai genunc6ii , glezne, pumn , coate. #e mai pot ad"uga $i afect"ri ale #' : 6emipareze, meningite. Poliartrita psoria8ic %ste o boal" inflamatorie cronic" care intereseaz" articulaiile mici sau c/teva articulaii mari .n cursul evoluiei unui psoriazis. 7e obicei leziunile cutanate preced poliartrita, alteori sindramul articular este premerg"tor. Predomin" la 9 , unde g"sim : B*) 91 , 913, 923, care sunt prezente at/t la bolnavi c/t $i la rude. -linic sunt forme: ,ligoarticular" asimetric" Dcea mai frecvent", intereseaz" una sau c/teva articulaii ale m/inilor $i picioarelor, .n special degetele. #imetric" care este frecvent" cu P( !utilant" Dcu artrite interfalangiene $i telescop"ri ale falangelor. PP se difereniaz" de P( prin lipsa panusului articular. 3uta %ste o boal" metabolic" caracterizat" prin 6iperuricemie , atacuri repetate de artrit" acut" . atacul acut de gut" apare .n deplin" stare de s"n"tate , intereseaz" prima articulaie mtf a piciorului. 7urerea devine foarte puternic" .n c/teva ore , regiune ase coloreaz" ro$u violaceu, -a investigaii : acidul uric mai mare de 2 g Rdl .n s/nge, iar lic6idul sinovial prezint" cristale. /ES Proces inflamator difuz cronic care afecteaz" o serie de esuturi $i organe. -a semne generale avem : febr", astenie fizic", anorexie, sc"dere ponderal". -a manifest"ri : ,steo0articulare $i musculare avem: artralgii, artrite, deform"ri de articulaii, nodului subcutanai, mialgii. -utaneo0!ucoase0eritem .n fluture, sindromul (aOneau, alopecie, pete$ii $i ulceraii ale mucoaselor. (enale : frecvente la 1@Q din bolnavi , tulburarea se nume$te nefrit" lupic". -ardio0:asculare: pericardit", miocardit", endocardit", infarct, tromboze venoase $i arteriale. Pulmonare: pneumonia acut". 'euro0psi6ice: peste 1@ Q prezint" tulbur"ri neurologice prin convulsii , cefalee. ,culare se datoreaz" vasculitei de la nivelul capilarelor microinfarcte. 7igestive: anorexie, grea", v"rs"turi, dureri abdominale. I(1ES%I3AKII )nemie normocrom", leucopenie, limfopenie, :#B crescut. #e determin" anticorpii antinucleari , anti )7' dublu catenar , anti ##0), anti ##09 . -re$terea gama globulinelor.

Sclerodermia

24

9oal" cronic" a esutului con>unctiv caracterizat" prin obliterarea arterelor mici $i a capilarelor care produc fibroz" $i leziuni degenerative care intereseaz" pielea $i unele viscere. -ea mai important" manifestare este #indromul (aOnaud care apare la 51Q. Prezint" faze: 1. faza sincopal" Dse produce o vasoconstricie la nivelul extremit"ilor, declan$at" de frig, st"ri anxioase, tegumentele sunt reci , palide. 2. faza asfixic" Dse reia circulaia iar regiunea devine dureroas" de culoare cianotic". . faza 6iperemic"0tegumentele sunt ro$ii , apare c"ldur" local", dispar durerile. 7ac" dispare prima faz" se nume$te )-(,-<)',I+. !anifest"ri: Semne tegumentareI la .nceput apar edeme la nivelul tegumentelor care se infiltreaz" pierderea elasticit"ii , se $terg pliurile $i tegumentele ader" la planurile profunde. *a fa" acestea dau impresia de icoan" bizantin". !ai pot ap"rea $i anomalii de pigmentare. Semne articulare: artralgii, artrite la articulaiile mici. /a ni6elul tu$ului digesti60 este afectat esofagul, disfagie la solide, dureri retro0sternale, grea", v"rs"turi. #e pierde motilitatea $i se produc ulceraii $i cicatrici. *a nivelul stomacului pot ap"rea grea" $i dureri epigastrice. *a nivelul <# , <&, apar dureri abdominale, .ncetinirea tranzitului intestinal sau perioade diareice. *a nivel 6epatic , rar poate s" apar" ciroza biliar" primitiv" /a ni6el pulmonar apare dispnee progresiv" datorit" sindromului restrictiv pulmonar dar de leziunile fibrotice interstiiale. /a ni6el renal0preteinurie /a ni6el cardiac0 tulbur"ri de ritm $i conducere. Sistem (E 1'S Dpolinevrit". in6estigaii )nemie, :#B crescut, fibrinogen crescut, alfa 2 globuline crescute <munologic avem gama globuline crescute, cre$terea <g & , factor reumatoid apare la 21Q )rteriografia , biopsia din pulpa degetelor Semiologia sindromului S7ogren %ste o inflamaie cronic" a glandelor lacrimale $i salivare cu sc"derea excreiei $i se produce ;eratocon7uncti6it $i xerostomie. ;sc"ciunea oc6ilor, senzaie de corp str"in intraocular, vedere .nceo$at". #enzaia de gur" uscat" cu dificultatea de a .ng6ii alimente solide. *a 1@Q din bolnavi se poate asocia usc"ciunea mucoasei nazale , modificarea vocii, , de auz. enalI acidoz" tubular" aminoacidurie. Pulmonar I dispnee $i tuse datorit" pneumoniei interstiiale. %egumenteI uscate uneori cu ulceraii. #indromul (aOnaud apare .n 21Q din cazuri. )pare $i splenomegalie. BiologicI prezint" anemie leucopenie, cu euzinofilie, :#B crescut. Prezint" factor reumatoid , celule lupice, anticorpi anti ##0), ##09. #cintigrafia salivar", examen 6istologic din glanda salivar". Polimio8it" dermatomio8it #unt miopatii inflamatorii de cauz" necunoscut" caracterizate prin modific"ri inflamatorii $i degenerative ale mu$c6iului sc6eletic $i uneori ale pielii , duc/nd la atrofii $i contracturi ,musculare. Semne generaleI febr", inapeten", scade greutatea corporal", #dr. (aOneaud. Manifestri musculareI for" muscular" sc"zut", pacientul av/nd dificult"i la urcatul $i cobor/tul sc"rilor. Manifestri tegumentareI ras6 pe ceaf", fa", scalp. )par erupii eritemato0maculo0 papuloase pe faa dorsal" a m/inilor . *a palme $i degete apare dermatit" exfoliativ". 21

ArticulaiiI artralgii, artrite. Digesti6I disfagie la alimente solide $i lic6ide. PulmonarI pneumonii de aspiraie #ardiacI miocardite.

Examen de la$orator. -PS crescut"(!!) , *7B crescut, aldolaza crescut", transaminaze crescute, :#B cresccut, electromiografia, biopsia muscular". Boala mixt a esutului con7uncti6 )sociaz" .n proporii variate unele elemente clinice caracteristice lupusului, sclerodermiei, polimiozitei, $i poliartritei reumatoide. #indromul (aOneaud apare la 41 Q din cazuri , iar leziunile tegumentare la 31Q cu degete .n c/rn"ciori. Pacienii prezint" astenie muscular" la membrul superior , modific"ri esofagiene $i pulmonare 4@Q. !anifest"ri cardiace sunt: pericardit", miocardit". 9iologic : anemii, leucopenie, celule lupice, factorul reumatoid, :#B crescut, gama globuline crescute. Factorii care au reunit aceste entit"i sunt: anticorpii anti )& (P care apar numai 9n aceast $oal. Artro8ele )feciune degenerativ" a articulaiilor mobile caracterizate prin deteriorarea cartila>ului articular $i apariia de modific"ri 6ipertrofice ala extremit"ilor osoase. )pare o dat" cu .naintarea .n v/rst" peste 1@ ani. )re ca manifest"ri: dureri, impoten" funcional", deform"ri ale articuliei. 3onartro8a )pare la femei la aproximativ v/rsta menopauzei , cu debut insidios. 7urerea iniial este discret" se intensific" la mers sau la flexia gambei pe coaps". Palparea declan$eaz" dureri. *a mobilizare apar cracmente. =n stadiile tardive genunc6ii se deformeaz" $i limiteaz" mi$c"rile. &onartroza este favorizat" de obezitate, tulbur"ri venoase ale membrului inferior. Prezint" :#B normal. Pe radiogragii apar mici osteofite. Artro8ele mem$rului superior )pare la 41 de ani la femei. )rtrozele intrafalangiene distale se prezint" sub form" de nodului B%9%(7%' cu m"rime de c/iva mm dezvoltai pe faa dorsal" $i lateral" a articulaiei, simetric. #unt duri , nedurero$i care deformeaz" articulaia. Artro8ele inter6erte$rale #unt consecinele proceselor de uzur" de la nivelul -: care afecteaz" discul intervertebral. -oncomitent se observ" $i osteoscleroza platourilor vertebrale $i apariia de osteofite. #e manifest" prin : dureri $i un grad de impoten" funcional". 7urerile se accentueaz" dup" efort, ortostatism prelungit , greut"i. )lteori au caracter de nevralgie bra6ial", toracic" sau sciatic". Prin examenul obiectiv observ"m limitarea mobilit"ii -:, $i anomalii de static" vertebral". Prin palpare depist"m puncte dureroase mediane sau intervertebrale. %xamenul de laborator este normal. ADE('PA%II/E #lasificare :

22

localizate genralizate 1. adenopatii inflamatorii specifice cronice nespecifice acute

2. . 4. 1.

adenopatii tumorale metastatice adenopatii din boli alergice $i imune adenopatii din unele perturb"ri metabolice adenopatii din neoplaziile limfo06ematopietice.

Adenopatiile inflamatorii 'denopatii acute localizate )par .n cursul unor infecii de vecin"tate cauzate de germeni banali. 7eseori g"sim ca poart" de intrare cordonul ro$u de limfangit" ganglionul afectat este m"rit de volum fixat de esuturile .nvecinate , dureros la palpare. -onsistena u$or crescut" , devine moale dac" evolueaz" spre fistulizare. %volueaz" afebril , numai .n cazurile severe apare febr" , frisoane, cefalee, anorexie. )denitele acute localizate apar .n infecii buco0dentare, faringiene, pielii membrelor superioare $i inferioare, ale peretelui toracic. 'denopatii acute generalizate )pare mai pronunat .n regiunea cervical". 9olnavii sunt febrili, astenici, au splenomegalie $i angin" , iar .n formula leucocitar" se observ" mononucleaz" , reacia P9B pozitiv". =n rubeol" exantemul caracteristic se .nsoe$te de 6ipertrofia ganglionilor occipitali $i retroauriculari care devin duri $i durero$i. =n toxoplasmoz" adenopatia devine moderat" $i intereseaz" ganglionii cervicali posteriori. 'denopatii cronice nespeci&ice #unt frecvente, se constituie dup" o adenit" acut" sau pot fi cronice de la .nceput. #unt .ntreinute de un proces inflamator regional. &anglionii au consisten" crescut" nu sunt adereni, uneori sunt durero$i. #unt localizai submandibulari consecina fiind afeciunile dentare , genitale. 'denopatii cronice speci&ice 1. Adenopatia tu$erculoas .nt/lnit" la copii $i adolesceni. %ste localizat" .n regiunea cervical" $i intereseaz" mai muli ganglioni cervicali $i submandibulari, care sunt m"rii .n volum , consisten" ferm", durero$i. Pot adera .ntre ei, $i las" pe tegument cicatrici vicioase. <7( la tuberculin" pozitiv" iar puncia conine puroi cu 9S. 2. Adenopatia luetic apare .n sifilisul primar adenopatic, apare .n regiunea ing6inal" , reprezentat de un ganglion mare .ncon>urat de alii u$or m"rii de consisten" ferm" , nedurero$i , mobili. *a puncie ganglionar" se g"se$te treponema pallidum. =n sifilisul secundar apare adenopatie generalizat" cu ganglioni m"rii , fermi, mobili, nedurero$i. Adenopatii tumorale metastatice )par frecvent .n epiteloame $i carcinoame. )denopatia este unic" cu ganglioni de m"rime variabil" foarte duri la palpare $i adereni la planurile profunde. Prinderea ganglionilor axilari .n cancerul se s/n .,.,.,.,.,,.,.,.,.,.,,.,.,.,,.,.,,.,laterocervicali .n cancerul faringian $i laringian. ,.,.,.,,.,.,.,,.,.,.,,.,.,.,,.,.,,., supraclaviculari st/ngi .n cancerul gastric. ,.,,.,.,.,,.,.,,.,.,,.,.,.,,.,.,,.,.,, supraclaviculari drepi .n cancerul pulmonar $i esofagian . 23

Adenopatii din $oli alergice 5i imune )pare .n 9oala #erului sau postvaccinal , apare o adenopatie cu dezvoltare acut" sau subacut" , cu ganglioni u$or durero$i. =n *%# poate ap"rea o adenopatie interes/nd ganglionii periferici dar $i pe cei viscerali. =n P( g"sim manifest"ri articulare , splenomegalie , adenopatii generalizate. =n sindromul FeltO apar manifest"ri articulare mai puin pronunate. =n sarcoidoz" se dezvolt" noduli alc"tuii din celule epiteliale $i rare celule gigante. 7ebutul poate fi marcat prin prinderea ganglionilor periferici car sunt moderat m"rii , nedurero$i cu consisten" crescut". Semiologia $olilor de sBnge Anamne8a modul de debut fazele evoluiei cu analiza simptomelor : astenie, dispnee, dureri osoase, s/nger"ri, sc"deri .n greutate descoperirea uni eventual agent etiologic factor ereditar r"sunetul suferinelor 6ematologice pe diferitele sisteme $i aparate.

Examenul o$iecti6 Starea generalI foarte bun", foarte grav" cu febr" , ce$exie, com". Modificri tegumentareI paloarea pielii datorit" reducerii cantit"ii de Bb0tent" alb" ca varul .n anemii post6emoragice acute. FaciesulI pletoric ro$u cu nuan" cianotic" Examenul ca6itii $ucale" lim$ii" amigdalelorI c6eilite0 inflamaii ale mucoaselor buzelor care apar ro$ii, 6iperplazia gingival", stomatite0inflamaii care intereseaz" parial sau total mucoasa bucal", diferite pete 6emoragice Examenul ung;iilorI Hilonic6ia, platonic6ia0anemia feripriv". Examenul osteo-articularI depistarea unor formaiuni tumorale osoase dureroase sau nu Examenul ganglionarI adenoaptii exterioare(axilare, ing6inale, supraclaviculare) Examenul splineiI se pune bolnavul .n decubit dorsal , se palpeaz", apoi .n decubit lateral drept se percut" la coastele 5011.

Explorri radiologice ( J tracic" simpl", -80 adenomegalii mediastinale *infografie, ec6ografie, -80 adenopatii abdominale Explorri i8otopice -u izotopi radioactivi s0a permis stabilirea duratei de via" a eritrocitelor, leucocitelor, trombocitelor -u scintigrafia osoas" se depisteaz" formaiunile tumorale osoase %ndoscopia digestiv" din anemiile megaloblastice %c6o0abdominal"0splenomegalie %xplorare biologic": studiul s/ngelui periferic Manifestri clinice comune 5i particulare ale $olilor de sBnge Manifestri comuneI 24

Paloarea tegumentelor 5i mucoaselorI al nivelul con>unctivei bulbare , mucoasei buco0 faringiene , patului ung6ial. Manifestrile #-1I motivele pentru care pacienii vin la medic0palpitaiile, ta6icardiile, dispneea de efort. <ntensitatea lor este dat" de severitatea anemiei. Bipoxia tisular" cauzat" de sc"derea Bb circulante declan$eaz" mecanisme compensatorii(cre$te debitul cardiac). *a examenul clinic vom g"si ta6icardie , 68), sufluri cardiace sistolice. Manifestri neuropsi;iceI astenie, ameeli, cefalee. Manifestri digesti6eI disfagie, dureri ale cavit"ii bucale, digestie dificil" , balon"ri abdominale, diaree.

Manifestri particulareI Manifestri cutanateI care cuprind modific"ri de culoare ale pielii. Paloarea tegumentar" poate fi al$ 9n feripri6" gl$uie 9n ;emolitic" ca ceara 9n megalo$lastic. Manifestri osteoarticulareI pot ap"rea dureri osoase .n leucemiile acute.

#riterii de clasificare ale anemiilor Dup dimensiunea eritrocitelorI 1. anemii normocitare 2. anemii microcitare . anemii macrocitare 4. anemii megalocitare Dup mecanismul patogenI 1. anemii prin pierderi masive de eritrocite(6emoragii, 6emoliz") 2. anemii prin defecte de producere eritrocitar" Acti6itatea eritropoeticI 1. anemii normo0regenerative 2. anemii 6iperregenerative (6emolitice, feriprive, biermer) . anemii 6iporegenrative Anemia post;emoragic acut )pare prin sc"derea rapid" $i unic" a masei sangvine .n urma unei 6emoragii externe sau interne. Bemoragiile externe sunt cele mai frecvente de cauz" extern": rupturi de varice, esofagiene, neoplasme, cauz" genital" la femei. Bemoragiile interne apar prin rupturi de organe parenc6imatoase posttraumatic, iar la femei prin ruptura unei sarcini extrauterine. %ste important s" $tim dac" 6emoragia are numai cauz" local". #imtomele depind de m"rimea $i viteza s/nger"rii, starea general" a pacientului. =n prima faz" manifest"rile clinice se datoreaz" instal"rii rapide a 6ipervolemiei: scade 8) , ta6icardie, dispnee, transpiraii reci, sete intens", starede $oc. ) doua faz" dup" refacerea volumului circulant apar simtomele propriu0zise ale anemiei legate de sc"derea eritrocitelor circulante: paloare, fatigabilitate, polipnee, verti>. *a examenul obiectiv avem paloarea cutanat"0alb" ca varul. Semne de la$oratorI trombocitoz" dup" prima or" de dup" 6emoragie, iar .n urm"toarele 202 ore leucocitoz". 'um"rul 6ematiilorRmm , valoarea Bb , Bt, sunt normale .n primele ore. 7up" 04 ore de la debutul 6emoragiei se reface volemia prin trecerea lic6idului interstiial .n s/nge , iar Bb, anemii V hemolitice V autoimune anemii V postfemoragice

25

Bt, %, scad progresiv. =n acest moment anemia este normocitar", normocrom" , iar dup" 02 zile devine macrocitar" cu elemente policromatofile. Anemia feripri6 )pare datorit" sc"derii totale de Fe din organism cu diminuarea produciei de Bb. Perioada de constituire este .ndelungat". <niial deficitul de Fe este latent, f"r" anemie golindu0se rezervele din organism. -u timpul scade sideremia. -ele mai afectate sunt femeile0menstruaie, sarcini. Pierderi de Fe pot fi $i pe cale digestiv" : 6emoragii mici, 6ernii, 6emoroizi, parazii intestinali. -arena de aport apare prin alimentaie necorespunz"toare. %a$loul clinic manifestri comuneI debut insidios, fatigabilitate, scade atenia $i capacitatea de concentrare, cefalee, ameeli. *a examenul obiectiv avem paloare alb"struie la nivelul con>unctivelor bulbare $i edem la fa" $i gamb". Semne 5i simtome datorit deficienei de Fe 1. tul$urri trofice epitelialeI piele uscat" cu tendin" la fisuri , ung6ii sf"r/micioase , p"r uscat care cade u$or $i cre$te greu , tulbur"ri de deglutiie datorit" unor spasme esofagiene, atrofia mucoasei gastrice $i nazale. 2. o$oseala muscularI semne de laborator(:%! , B%! , -B%! sc"zute ), % sc"zut puin sau este normal, reticulocite normale, nu este nevoie puncie osoas" . Anemia cronic simpl )pare prin blocare Fe .n macrofage cu perturbare 6emoglobinogenezei . apare .n infecii cronice (bron$ectazii, 89- pulmonar, osteomielit" cronic" ), inflamaii cronice(*%#, P(). %xamenul s/ngelui periferic anemie moderat" ''. 'um"r de reticulocite normal, Fe plasmatic este sc"zut. Anemiile sidero$lastice -onstituie un grup de anemii de natur" ereditar" sau dob/ndit" care tulburare a sintezei 6emului, cu sc"derea utiliz"rii Fe .n Bb genez" . !orfologic prezint" 6ipocromie, eritrobla$ti inelari .n m"duv". #unt de mai multe tipuri: Forme ereditareI datorit" unor enzime care perturb" metabolismul porfirinelor. Forme do$Bndite sec undare(leucemii, BV Hodkin, neoplasme V viscerale, colagenoze, porfirii )
idiopatice

Deficitul de utili8are al FeI scade cantitatea de Bb .n % cu apariia de 6ipocromie, $i cre$te Fe total .n org. Fe neutilizat se acumuleaz". #ideremia cre$te. )re debut insidios cu paloare, astenie, dispnee la efort. 7)8% 7% *)9: Bb sc"zut (eticulocite, leucocite, trombocite normale. Fosfataza alcalin" leucocitar" sc"zut" sau deloc. Anemiile megalo$lastice

#t"ri patologice care dau o suferin" celular" general". )u la baz" tulbur"ri ale diviziunii celulare prin sc"derea sintezei de )7'. )ceasta este o consecin" de deficit al 912 sau )c Folic. Bematologic : transformare megaloblastic" , mielopoiez" insuficient". 8ulbur"rile sintezei de )7' induce un deficit de maturare nucleocitoplasmatic (nucleul r"m/ne mare cu aspect t/n"r, iar citoplasma ia caracterele celulei b"tr/ne). Anemia Biermer %ste cea mai frecvent". #e datoareaz" tulbur"rii rezorbiei intestinale de 912 . are debut insidios cu tulbur"ri digestive(anorexie, diaree, arsuri), tulbur"ri nervoase(parestezie, tulbur"ri de mers), alteori mai apar $i semne de insuficien" cardiac". Prezint" urm"toarele sindroame: Sindromul AnemicI paloare tegumentar" cu tent" subicteric" , piele uscat", p"r $i ung6ii friabile. Sindromul digesti6I glosita Bunter cu atrofie papilar" ofer" limbii un aspect neted de culoare ro$ie . 9olnavii prezint" usturimi $i dureri linguale, grea". Ficatul este u$or m"rit, splina palpabil" .n inspir. Sindromul neurologicI tulbur"ri de coordonare $i ataxie, tulbur"ri de atenie. Sindromul ;ematologicI 6ematiile sunt sc"zute, sunt megalocite, :%! crescut. !egalobla$ti .n s/ngele periferic , granulocite mari, num"r de trombocite moderat, sideremie normal" sau crescut", *7B crescut, 912 sc"zut. Microsferocito8a ereditar %ste o anemie 6emolitic" de cauz" intracorpuscular" cu transmitere ereditar" de tip autozomal dominant. Formele 6omozigote nu sunt viabile. #e datoreaz" unei mutaii .n structura proteic" a metabolismului eritrocitelor. 9olnavii au un istoric de icter intermitent , cu urini 6ipercrome , astenie, cefalee, febr", dureri abdominale $iRsau ale extremit"ilor. Pacienii au tulbur"ri de dezvoltare, tulbur"ri endocrine. Faciesul este mongoloid , fruntea boltit", nasul lat, cutia cranian" alungit". Paloarea tegumentelor nu este accentuat" , se intrig" cu un icter nepruriginos care persist" toat" viaa. #plenomegalia de la abia palpabil" va ocupa >um"tatea st/ng" a abdomenului. *a 1R din bolnavi apar ulceraii cronice la nivelul gambelor. )par $i complicaii 6epatobiliare la persoanele .n v/rst". Semne de la$oratorI )nemie moderat" , de tip normocrom (eticulocitoza este constant" !ielograma arat" 6iperplazie eritroblastic" , eritropoiez" normal" (ezistena osmotic" scade mult, testul de auto 6emoliz" este pozitiv. Siclemia %ste o 6emoglobinopatie calitativ" .n care tulbur"rile de baz" sunt date de prezena a Bb# .n %. -linic se manifest" ca )B-r cu fenomene ocluzive vasculare. #indromul 6emolitic se caracterizeaz" prin paloare, icter, splenomegalie moderat", suferin" miocardic", litiaz" biliar", osteoporoz" generalizat". 8rombozele vasculare pot afecta orice organ : infarcte osoase, pulmonare, mezenterice, intestinale splenice. Semne de la$oratorI

)nemie marcat" la 6omozigoi , 6ematiile cu modific"ri de form", m"rime, culoare. Pe frotiul de s/nge periferic 6ematiile sunt coluroase, cu prelungiri ascuite, rar sunt 6ematii .n secer", .n int". *eucocitele K trombocitele sunt .n cre$tere. #ideremia crescut", testul de #iclizare este pozitiv, efectroforeza confirm" diagnosticul deoarece toat" cantitatea de Bb este reprezentat" de Bb#.

Anemii ;emolitice cu alloanticorpi #unt reprezentate de : &. Anemia posttransfu8ional %ste cauzat" de anticorpii imuni , prezeni .n serul indivizilor c"rora le lipse$te antg respective. !anifest"rile clinice : dup" 41 de minute Dfrison , febr", 68), modific"ri ale st"rii generale, icter. )nticorpii naturali dezvolt" reacii imediate dac" se administreaz" s/nge incompatibil .n sistemul @)9. Bemoliza are loc intravascular cu activarea complementului. !anifest"rile clinice apar imediat: stare de r"u, agitaie, dureri lombare, ta6icardie, v"rs"turi, 68). 7up" @02@ minute febr" , oligurie cu urini 6emoglobinurice. 7ac" s0a transfuzat o cantitate mai mare <() $i coagulare intravascular" diseminat"(-<7).

Date de la$oratorI )nemie sever" cu leucopenie, normocitopenie, tromboctitopenie, crescut" .n ser.

bilirubina liber"

+. Boala ;emolitic a nou-nscutului #e datoreaz" incompatibilit"ii feto0materne , eritrocitele fetale au antigene de la tat" $i nu au de la mam". 8recerea eritrocitelor fetale la mam" indic" imunizarea acesteia , iar anticorpii imuni rezultai str"bat placenta $i declan$eaz" 6emoliza la f"t. <munizarea mamei este indus" de antigenele sistemului @)9 $i antigenul 7 al (6. Bemoliza extravascular" .ncepe intrauterin , $i dac" f"tul nu moare , continu" p/n" la epuizarea antc liberi. <mediat la na$tere icter cu anemieKeritroblastoz". Anemii ;emolitice autoimune #unt cele mai frecvente anemii extracorpusculare , 6emoliza se datoareaz" aciunii antc asupra metabolismului eritrocitar. Anemii cu anticorp la cald Pot debuta cu anemie sever" , icter, Bburie, )B cronic". )nemia este moderat" , icter prezent , scaune $i urini intens colorate, splenomegalie frecvent". 7ate de laborator: anemie 6emolitic" regenerativ" , 6ematiile scad, rezisten" osmotic" normal", durat" de via" a 6ematiilor este de 101@ zile. )ntigenele la cald aparin de <g& $i se evideniaz" prin testul -oombo. Anemii cu anticorp la rece #e manifest" ca o anemie 6emolitic" cronic" .n care survin episoade de agravare .n anotimpurile reci. )vem sindroame ca: (aOneaud, 6emoglobinurie paroxistic", frisoane , febr", mialgii, st"ri de $oc. Bematiile scad. %ul$urri cantitati6e ale seriei leucocitare 2

(eutrofilia -re$terea num"rului absolut de granulocite neutrofile .n segmentul periferic peste limita de 4@@@Rmm . de cele mai multe ori ele cresc moderat .ntre 1@ mii02@ mii , dar pot atinge valori $i de 1@ mii(*&-). Fiziologic apare dup" efort, graviditate, ciclu. Patologic avem: infecii biologice, inflamaii, tulbur"ri metabolice. (eutropenia #c"derea num"rului absolut de neutrofile mai >os de 11@@Rmm . Pericolul este c/nd scade la 1@@@ , iar sever c/nd a>unge la mai >os de 1@@. )pare .n infecii. Eo8inofilie -re$terea num"rului absolut peste 3@@Rmm . )pare .n boli alergice, dermatologice. #c"derea s n euzinopenie. Ba8ofilia Dcre$terea peste 11@Rmmc. /imfocito8a Dapare .n infecii virale. *imfocitopenia0 apare .n urma unei producii sc"zute , sau modific"ri .n circulaia limfocitelor. Spelomegaliile #au8e I Infecii(6epatite virale, 89-, parazitoz", #<7)) Boli imunologice: ( *%#, P(, )Bimunologice) #ongestie 6ascularI (ciroza 6epatic") Bipersplenismul Deste o exagerare a funciei splenice normale de .ndep"rtare $i eliminare a elementelor celulare sangvine. In6estigaii I explorare scintigrafic" cu izotopi radioactivi, ec6ografie, -8, arteriografie splenic", puncia splinei. Porfiriile #unt anomalii metabolice congenitale c/$tigate caracterizate prin tulburarea sintezei cu acumulare de porfirine sau $i precursori porfirinici, cu eliminare a acestora prin urin" $i materii fecale. #e recunosc prin manifest"ri cutanate, neuro psi6ice, gastro0intestinale, iar fiecare grup este determinat de un defect enzimatic specific .n biosinteza B%!0lui. Porfiria eritropoetic congenital. Predomin" la b"rbai , este cauzat de un defect al uroporfi8inogen III sinteta8a . manifest"ri din prima copil"rie cu fotosensibilitate a pielii , unde apare eritem , vezicule, bule, dinii galbeni Dbruni , cu fluorescen" ro$ie la ;:. %xcesul de porfirine din eritrocite predispune la 6emoliz". ;rina are culoare ro$ie0maronie care trece .n negru. Protoporfiria eritropoetic ereditar. Prezint" manifest"ri cutanate , are deficit de feroc;elata8. 7ebutul este .n prima copil"rie cu urticarie ap"rut" la expunerea la soare. Protoporfirina din eritrocite este crescut" $i pe frotiul examinat la ! cu fluorescen" W din % se observ" o fluorescen" roz0portocalie.

Porfiria ;epatic. )pare .n cazul unui deficit de uroporfirinogen I sinteta8a, sau porfo$ilinogen de8amina8a. Prezint" urm"toarele sindroame: )bdominale: dureri , v"rs"turi, constipaii, 'eurologic: paralizie flasc", Psi6ice: iritabilitate, insomnii, cefalee, Porfiria cutanato-tardi6. 7eficitul de uroporfirinogen decar$oxila8a .n ficat. Predomin" la b"rbai, alcoolul favoriz/nd manifest"rile clinice. #indromul cutanat D6ipersensibilitate la traumatisme minore , .ngro$area pielii. Bipertricoz" pe pomei, .n >urul spr/ncenelor, transaminaze crescute. Porfiria secundar-intoxicaie cu P$. Definiia ;emoli8ei intra 5i extra 6asculare 4emoli8a Extra6ascular0 se realizeaz" prin fagocitarea eritrocitelor de c"tre macrofage din care sunt recuperai aminoacizii $i ferul , .n sc6imb inelul protoporfirinic este descompus cu apariia 9<. =n s/nge va cre$te 9< , .n urina apare urobilinogenul. 4emoli8a Intra6ascular D reprezint" liza eritrocitelor .n circulaie cu eliberarea Bb .n plasm" care se disociaz" imediat .n dimeri , . , parte din dimeri sunt captai de proteine $i sunt transportai la ficat , unde vor fi catabolizai p/n" la bilirubina liber". 7imerii liberi str"bat filtrul glomerular unde vor fi degradai iar ferul va fi depozitat .n citoplasm" sub form" de 6emosiderin" . #lasificarea anemiilor ;emolitice Anemii ;emolitice intracorpusculare 1. defecte de membran"(sferocitoza ereditar", eliptocitoza ereditar" , 6emoglobinuria paroxistic" nocturn"). 2. defecte enzimatice(enzime ale glicolizei anaerobe0 Piru6at@ina8a, $untului pentozelor0 30PD4-a8a). . defecte ale globinei(sindroame talasemice, siclemia). Anemii ;emolitice extracorpusculare 1. prin anticorpi: alloanticorpi(reacii post transfuzionale, 9B''), autoanticorpi()B)<) 2. ageni infecio$i . medicamente 4. ageni c6imici (Pb) 1. ageni fizici(arsuri) 2. factori traumatici 3. 6ipersplenism Anemii ;emolitice prin en8imopatii eritrocitare %nzimopatiile constituie un grup de anemii 6emolitice nesferocitare ereditare , caracterizat" prin absena sau modificarea structural" a unor enzime intraeritrocitare. 7intre toate defectele cele mai frecvente sunt de la nivelul &2P7B0aza, piruvatHinaza. 7eficitul de &2P7B , este transmis ereditar, fenomenele 6emolitice pe care le determin" fiind declan$ate de unele medicamente sau substane c6imice cu potenial oxidant $i mai rar de infecii sau pB sanguin. )nomalia este pe -( J , b"rbaii prezent/nd un deficit complet, femeile unul parial. Bemoliza are un caracter acut , accidental, legat de folosirea unor medicamente , sau .n timpul unor infecii virale. !anifest"rile sunt : icter, dureri abdominale, dorsale, febr", urini ro$ii, anemie normocrom" , 9 liber" $i *7B crescute. 4

7eficitul de piruvatHinaz" are drept efect o sc"dere a capacit"ii de metabolizare a glucozei $i instalarea unei anemii 6emolitice cronice de intensitate variabil". =n cele mai multe cazuri sunt prezente: icter, splenomegalie. Sindroamele talasemice #unt afeciuni ereditare .n care sc"derea produciei de Bb normal" este cauzat" de blocarea parial" sau total" a sintezei unuia sau mai multor lanuri polipeptidice din structura globinei. 9eta talasemia este sindromul talasemic cel mai frecvent .n care leziunea genetic" produce blocarea parial" sau total" a ratei de sintez" a lanului beta din molecula de globin". )poi apare talasemia ma>or" cu anemie sever" dependent" de transfuzii , $i talasemia minim" asimtomatic". =n talasemia ma>or" apare un debut precoce. )nemia este sever" intens 6ipocrom". Anemia aplastic %ste o afeciune a sistemului 6ematopoietic caracterizat" prin pancitopenie $i m"duva osoas" aplazic". -auzele sunt date de : anemia aplastic", leucemii acute, limfoame, deficit de 912, acid folic. 7ebutul este insidios cu paloare progresiv", fatigabilitate cefalee, dispnee la efort.

/eucemiile acute #unt boli neoplazice care apar prin transformarea malign" a celulelor precursoare 6ematopoietice. %a$lou clinic. <nfiltrarea m"duvei osoase cu celule leucemice , induce insuficien" medular" cu pancitopenie(anemie, granulocitopenie, trombocitopenie). <nfiltrarea cu celule leucemice de la alte esRorg (adenomatii, gonade, tegumente). -re$terea metabolismului bazal, sc"derea & , transpiraii, 6iperuricemie, cre$terea fosfailor, sc"derea -a, !g, febr", dureri osoase, artralgii. *a examenul obiectiv0 paloare, sdr. Bemoragic, nodului leucemici de culoare ro$ie alb"struie, percuia osoas" pe calot", stern, tibie, f dureroas". Date de la$orator )nemie '', trombocitemie, puncia sternal". #lasificarea leucemiilor acute / A <leucemii acute mielo$lastice= MD-/A-nedifereniat. M&-/A-difereniere minim M+-/A-micro$lasto-promielocitar M,-/A-promielocitar M--/A-mielo-monocitar M

M.-/A-monocitar

M 1a Monoblastica M 1b Monocitara

M0-/A-eritroleucemia acut M2-/A-megalocitar A <leucemii acute limfo$lastice= /&-microlimfo$lastic /+-macrolimfo$lastic /,-/A-cu celule B li@e. M

/a leucemiile acute este o$ligatorie puncia ganglionar. Policitemia 1era )pare la adult $i se manifest" prin: Prurit generalizat care se accelereaz" caldur" )rtlalgii, dureri osoase, mialgii !anifest"ri -0:(B8), )ngin" pectoral") -efalee intens" $i persistent" , verti>, insomnii %xamenul obiectiv D cianoz" ro$ie vineie la nivelul feei $i pomeilor , splenomegalie

/eucemia mieloid cronic 9oala mieloproliferativ" cronic" , .n care tulburarea de baz" este cre$terea excesiv" a produciei de granulocite intra $i extravascular => cre$terea masei granulocitare totale $i circulante =>#P*%', $i B%P)8, !%&)*<%. 7ebutul este insidios, la 21041 de ani, oboseal", sc"derea &, paloare, prurit, dureri osoase, dureri articulare. #P*%',!%&)*<% -re$terea nr. de leucocite 1@@ @@@Rmmc -re$terea bazofilelor %ritrocitele normale, apoi sc"zute 8rombocitele normale, rar cresc Metapla8ia mieloid mielocitar< MMM-,M= %ste o boal" mieloproliferativ" cronic" caracterizat" prin: producie crescut" de celule 6ematopoietice $i de celule stromale. )ceste procese au loc at/t .n teritoriu intra cat $i extra vasculare ale 6ematopoiezei. 8abloul clinic: splenomegalie, 6epatomegalie, sdr. anemic, infectios, 6emoragic, osteoscleroz" la nivelul coloanei vertebrale, centurii pelvine, oaselor membrelor inferioare.

%rom$ocitemia esenial 9oal" mileoproliferativ" cronic" rar" , .n care tulbur"rile de baz" sunt date de cre$terea excesiv" de megacariocite $i trombocite. 8)9*,;* -*<'<-: epistaxis, s/nger"ri digestive care apar spontan sau dup" traumatisme minore, tromboze arteriale $i venoase. #plenomegalie cu trombocite crescute, se reduce factorul <<< trombocitar, cre$te leucocite, scade eritrocite. /eucemia limfatic cronic %ste o boal" primar" a esutului limfatic .n care are loc o acumulare de limfocite adulte incompetente imunologic. !anifest"rile clinice #imtoame generale: astenie, transpiraie abundente .n perioadele de activitate ale bolii, febra $i ca$exia neoplazic" .n fazele terminale. #imtoame date de insuficiena medular" determinate de infiltrarea cu limfocite. Paloare , erupii purpurice, infecii. #imtoame generate de tulbur"rile sistemului imun: )B)<, #dr. (aOnaud , alter"ri renale. 8abloul clinic este reprezentat de adenopatii de dimensiuni 101 cm , moi, mobile, nedureroase. #plenomegalie de dimensiune moderat", .nsoit" de 6epatomegalie. !ai prezint" $i 6ipertrofie amigdalian", si a glandelor salivare $i lacrimale. Manifestri cutanateI eritem , urticarie, eritrodermie. Manifestri respiratoriiI pleurezii. 7ate de laborator Stadii B*& cu * crescute, granulocite ', scad progresiv. )nemie '' , .n stadii avansate apar 6emoliz" , .n 1@Q se dezvolt" )B)<. !"duva osoas" este infiltrat" cu limfocite. D-;iperlimfocito8 medular" sBnge periferic &- D L ;ipertrofie ganglionar +- &L4SM ,- ta$lou //#L anemie -- //#L trom$ocitemie

Boala 4odg@in <limfogranulocito8a malign= (eprezint" proliferarea malign" a sistemului limfo6istiocitar caracterizat 6istologic printr0o proliferare particular" de 6istiocite care iau aspectul de celule gigante, .nsoite de o reacie inflamatorie granulomatoas". -linic se manifest" prin marirea ganglionilor limfatici $i ai splinei cu unele semene ca : febra X prurit, transpiraie, sc"derea &. *ocalizarea cea mai frecvent" se afl" la ganglionii cervicali apoi cei axilari. 7ebutul este uniganglionar iar procesul se propag" pe c"ile limfatice $i ganglionii din aceea regiune, ulterior se extinde $i .n afara sistemului limfatic. <nteresarea splinei este urmat" de diseminarea procesului patologic .n ficat $i alte organe. )denopatia este de obicei cervical" >oas" anterioar" sau supraclavicular" unilateral" apare prin m"rirea a 102 ganglioni care au consisten" ferm", nedurero$i, adereni .ntre ei. #plenomegalia apare .ntr0un stadiu mai .naintat , iar boala se poate localiza .n orice viscer fie prin contiguitate , fie prin diseminare 6ematogen". -ea mai grav" este cea 6epatic". !ai prezint" $i interes"ri pleuro pulmonare, osoase, m"duva osoas", #'-. 3

#imtome generale. Febr" de diferite tipuri Paloare, sc"dere .n & 7ate de laborator: biopsia ganglionar" este cea care confirm" boala, macroscopic , ganglionii sunt m"rii de volum $i au aspect gr"sos. Prezint" celule (# care este o celul" gigant" cu citoplasm" abundent" slab bazofil", nucleul fiind unic sau multiplu. =ntre num"rul de celule (# $i num"rul de limfocite exist" un raport de proporionalilate invers" care a determinat descrierea a 4 tipuri 6istologice: 1. 9. B. cu predominan" limfocitar" 2. 9. B. cu scleroz" nodular" . 9. B. cu celularitate mixt". Dcu numeroase celule (#. 4. 9. B. cu depleie limfocitar". #unt mai multe stadii: 1. afecteaz" un singur grup ganglionar sau un singur organ extralimfatic 2. 2 sau mai multe grupe ganglionare situate de aceea$i parte a diafragmului , cu sau f"r" afectarea unui organ extralimfatic. . sunt afectate grupe de ganglioni de ambele p"ri ale diafragmului K organ extralimfatic K splin". 4. ganglioni K splin"K organe extralimfatice. /imfoame (on 4 -uprind un grup 6eterogen de boli neoplazice care rezult" din proliferarea limfocitelor sau a 6istiocitelor. Proliferarea intraganglionar" are caracter malign , debutul este marcat prin micro nodului tumorali care disloc" structura normal" . !ultiplicarea $i unirea acestor noduli invadeaz" complet parenc6imul ganglionar cu .nlocuirea structurilor normale. !acroscopic , au aspect gr"sos pe seciune. !a>oritatea limfoamelor 'B sunt prolifer"ri de limfocite 9. 7ebutul este insidios cu mono sau poli adenopatie KR0 splenomegalie. #tarea general" se agraveaz" treptat cu febr", transpiraii nocturne, paloare. B*& Dnormal", ulterior anemie. 7iagnosticul se stabile$te 6istologic prin biopsia prin biopsia organului afectat. Macroglo$ulinemia Maldenstrom (ezultat" .n urma prolifer"rii maligne a celulelor limfo plasmocitare secretoare de <g!. -linic se manifest" prin astenie, paloare, sc"dere de & intoleran" la frig, semne neurologice, sindrom 6emoragic. )denopatiile sunt constituite din 102 grupuri ganglionare, ganglionii sunt moderat m"rii consisten" elastic" nedurero$i. #emne de *aborator: B*& Danemie moderat" '' , 6ematiile sunt dispuse .n rulouri !"duva osoas" este 6ipercelular" $i se observ" infiltrat limfoid cu cre$terea num"rului de plasmocite. Mielomul multiplu )pare urma prolifer"rii neoplazice a plasmocitelor .n m"duva osoas". )ceast" proliferare determin" principalele manifest"ri ale bolii: leziuni distructive ale oaselor , sindromul de insuficien" medular". Proliferarea plasmocitelor intramedular" cu eliberarea unei substane

asemenea cu factorul de stimulare a osteoclastelor determin" leziuni osoase cu apariie de fracturi, dureri. -omponentul ! provine dintr0o singur" clon" de celule tumorale prezent/ndu0se ca o substan" omogen" format" din molecule identice. #linic se constat" dureri osoase la nivelul vertebrelor, coastelor, craniului , bazin. Semne de la$oratorI B*& Danemie normo sau 6ipocrom" 7iagnostic stabilit de examenul m"duvei osoase Dcreste plasmocitele -resc proteinele totale, :#B accentuat, cresc -a, )c uric. Boala lanurilor grele -uprinde un grup de boli rare caracterizate prin prezena .n plasm" numai a lanurilor grele. 7iagnosticul se bazeaz" pe analiza imunoc6imic" a <g serice $i urinare. #unt variet"i: 1. Boala lanurilor grele <gama=0 se manifest" prin adenopatie cu variaii spontane de volum. B*& indic" anemie normocrom", trombocitopenie, leucopenie cu limfocitoz". =n m"duva osoas" se g"sesc infiltrate limfoplasmocitare , iar .n ser $i urin" se evideniaz" exces de lanuri care se .nt/lnesc .n unele boli ca P(, *%#. 2. Boala lanurilor - apare la tineri cu v/rstele de 2104@ de ani ca un sindrom de malabsorie. Prezint" infiltraie limfoplasmocitar" intestinal" K adenopatii mezenterice. %xist" $i o fprm" respiratorie Dinfecii bron6opulmonare. . Boala lanurilor -este foarte rar" , debuteaz" la cca 2@ ani cu splenomegalie $i adenopatie. =n s/nge $i .n urin" lanurile K limfocitoz" iar .n m"duva osoas" plasmocite vacuolate. Purpura 4enoc;-Sc;onlein %ste o vasculit" generalizat" de cauz" imun" .ncadrat" .n bolile prin complexele imune. )re etiologie streptococic" , apare mai frecvent la copii $i adolesceni .n special la b"iei. 7up" o infecie faringoamigdalian" la 10 s"pt"m/ni apare febr" K grupe de simtoame ma>ore: 1. dureri articulare la nivelul articulaiilor mari cu discret" tumefacie, simtome care dispar f"r" sec6ele .n c/teva zile. 2. purpura cutanat" Dsub forme de papule a>ung/nd p/n" la aspect de noduli 6emoragici. *eziunile sunt simetrice , localizate pe membrele inferioare, fese, antebrae , rar trunc6i fa". #e accentueaz" .n ortostatism. =n formele severe apar leziuni buloase 6emoragice cu tendin" la necroz". . 6emoragii0 epistaxis gingivoragii, 6emoptizii. 4. alte manifest"ri0 colici abdominale cu diaree sang6inolent" . 7)8% 7% *)9,()8,( B*&0leucocitoz" cu eozinofilie, nr $i morfologia trombocitelor este normal" Fragilitate vascular" K :#B crescut )par -<- (complexe imune circulante) )#*, , Fibrinogen crescut .n cazurile cu etiologie streptococic". Purpura trom$ocitopenic idiopatic Forma acuta0 apare la copii $i adolesceni dup" un episod infecios viral , care precede cu 10 s"pt"m/ni debutul purpurei. 7ebutul este brusc cu pete$ii , gingivoragii , epistaxis, 6emoragii ale tractului digestiv sau urinar. 7urata episodului purpuric este de 2014 zile. 5

Forma cronic0 se nume$te boala Terl6off. )pare frecvent la aduli mai ales la femei. 7ebutul este insidios cu erupie purpuric" localizat" la gambe $i antebrae , 6emoragii mucoase, starea general" este puin modificat" , splin" uneori palpabil". #%!'% 7% *)9,()8,( Proba garoului K 8# prelungit 8rombocite sc"zute !"duva osoas" este bogat" .n megacariocite 4emofiliile 4emofilia A0 factorul anti6emofilic sau factorul :<< este sintetizat de ficat $i circul" complexat cu factorul Tillebrand. &ena care controleaz" sinteza lui se afl" pe -( J , motiv pt care boala apare la b"iei. %ste caracterizat" prin s/nger"ri .n esuturile moi , mu$c6ii $i articulaiile care suport" greutatea corporal". *eziunile apar la traumatisme sau leziuni care dureaz" zile sau s"pt"m/ni. Produce 6ematoame care ulterior se calcific". 4emofilia B ! se mai nume$te $i boala -rist6mas $i este dat" de deficitul de factor <J , anomalia fiind localizat" pe -( J. -linic boala este la fel ca 6emofilia ), caracteristic fiind 6ematoamele, s/nger"rile $i 6emartrozele.

Aparatul espirator
Durerea toracic #imptom frecvent .ntalnit care poate s" fie dominat sau de insoire. <n afara bolilor ap respirator durerea toracica poate sa mai apara in suferinte de : %egumentare toracice 0 celulite,abcesul cutanat. Peretelui toracic- durerea de s/n , dureri osoase, Iona Ioster. Boli ale mediastinului0 suferine esofagiene, -0:. Boli ale organelor a$dominale0 6ernii, ulcer. De$utul durerii toracice poate fi brusc(pneumonia bacteriana,pneumotorax,) sau lent progresiv(cancer bron6o pulmonar, pleurezii ). *ocalizarea si iradierea sugereaz" organul afectat. Intensitatea durerii variaz" : intense ca un 7ung;i (pneumonie bact. pneumotarx), cu caracter de greutate" 7en (pleurezii , bronsit" cr.). Factori care declansea8 5i accentuea8 durerea sunt mi$carile respiratorii ample, tuse $i stranutul. 4@

Simptome asociate- tuse , febr", sc"derea 8). %usea %ste un act reflex care asigur" eliminarea mucozit"tilor si secretiilor acumulate .n arborele tra6eo0bron$ic $i expulzarea corpilor str"ini a>unsi .n c"ile aeriene. Excitatiile provin din 2 zone tusigene : spatiul aritenoid 5i $ifurcaia tra;eo-$ron5ic.
Stimulii care activeaz" la niv. receptorilor periferici tusigeni sunt: inflamatori "c;imici (in6alarea unor gaze), termici (in6alarea de aer f . cald sau rece), mecanici (in6alarea particulelor de praf). #%!<,*,&<- distingem urm"toarele tipuri de tuse :

1. 2. . 4. 1.

%use uscat ( scurt", seac".)0 apare .n procese inflamatorii. %use umed (insotita de expectoratie)0 apare in tra6eo0bron$ite acute. %use surd ( stins")0 apare la suferine laringiene. %use ca6ernoas (la bolnavi cu cavern" pulmonar") %use c;intoas (apare in c6inte, abcese proxistice, la copii in caz de tuse convulsiv" sau la aduli in suf. acute). 2. %use enfi8ant (insotita de varsaturi). Poate fi tuse matinal", vesperal", nocturn", de efort. 3. %use po8iional ( apare la sc6imbul poziiei bolnavului .n pat) 4. %use continu ( 89-) 5. %use latrtoare (compresiune tra6eobronsica exercitata de adenopatii) 1@. %use $itonal (la bolnavi cu paralizia corzilor vocale). Dispneea Su$iecti6- perceperea constienta a unei dificultati in respiratie fiind resimtita de bolnav cu o respiratie dificila, o lipsa de aer sau de sufocare. '$iecti6- se manifesta prin modif frecventei ,amplitudini ,ritmului si duratei misc respiratorii. 7in punct de vedere semilogic, poate fi : 1. tip polipneic 2. tip bradipneic 7in punct de vedere evolutiv poate fi: 1. acut" D.n crize 2. cronic"0 evoluie progresiv" $i de lung" durat". Polipneea sau ta;ipneea se caracterizeaz" prin cre$terea frecv. misc. resp. de la 14014 Rmin la @02@, cu scaderea amplitudinii acestor mi$cari. -ea fiziologic" apare dup" efort, emotii de scurt" durata. -ea patologica apare .n : boli acute ale aparatului respirator (pneumonii, pleurezii, pleurite), boli cornice(bronsita acut"), ale peretelui toracic (nevralgii,zona zoster), boli cardiace(staza venoasa , pulm). Bradipneea0 sc"derea num"rului de respiraii Rmin sub 14. 7eosebim: $oala inspiratorie (obstrucia c"ilor expiratorii, un corp strain in laringe, tra6ee), $oala respiratorie datorit" greutatii la expulzarea aerului din plamani. %ipuri de disritmii respiratirii 1. #;eCne- Sto@es- apariia unor perioade de accelerare a mi$c"rilor respiratorii, urmate de sc"derea nr $i amplitudinii respiratorii intercostale cu perioade de apnee. -re$terea presiuni pariale de -,2 .n s/nge prin diverse motive determin" o 6iperexcitabilitate a centrilor respiratori care comand" cre$terea frecvenei si amplitudinea mi$c"rilor respiratorii . #e elimin" -,2 aflat .n exces dup" care urm"rim sc"derea frecvenei si amplitudinii 41

respiratorii 000 apnee c/nd se acumuleaz" din nou -,2 in exces se reia o respiraii polipneice. 2. >ussmaul- respiraie in 4 timpi egali ,au aceea$i intensitate iar perioadele de apnee sunt egale ca durat". )par .n acidozele metabolice, .n unele infecii grave. . Biot- este caracterizat" prin perioade de apnee000 @ sec, care .ntrerup respiraiile de tip obi$nuit. )par .n tumorile cerebrale, meningite. Expectoraia 5i 1omica Expectoraia sau sputa- la nivelul c"ilor aeriene exist" o secreie fiziologic" de mucus care este .mpins" spre faringe prin mi$c"rile cililor din bron6ii $i tra6ee. )par .n inflamaiile alveolelor $i bron6iilor si este declan$ata de tuse care elimin" aceste produse patologice. Examenul sputei macroscopic. #A(%I%A%E0 se apreciaz" dup" recoltarea pe 246 intr0un recipient gradat. Poate fi redus" sub 1@ml .n faza de debut a tra6eo0bron$itelor acute, sau abundent" 1@01@@ ml .n perioada de activare, sau pan" la 1@@02@@ ml .n bron$ectazii, abcese pulmonare. ASPE#%- consisten 5i culoare- avem sput" mucoas D transparent" $i incolor" ca albu$ul de ou, .n astmul bron$ic. Seroas- spumoas" aerat" , uneori roza .n edem pulmonar acut, sau clar" ca apa de stanc" .n evacuarea unui c6ist 6idatic pulmonar. Purulenta- cremoas", g"lbuie, verzuie .n bron$ita cronic", bron$ectazii. Sang;inolent- amestecat" cu s/nge. #e pot combina rezult/nd: sput sero-mucoas" muco-purulent" sero-muco-purulent" muco-sang;inolent" sang;inopurulent. Aspecte particulare: sputa rugnie-patognomonic0 pneumonie bacterian", perlat-mucoas care conine mici dopuri, negricioas 0antracoza, ro5ie-negricioas0 infarct pulmonar. MI 'S- devine fetid in abcesul pulmonar .n bron$ectazii. -olectarea intr0un vas permite , straturi: inferior0 purulent, mi7lociu0mucus, superior0 seros. =l g"sim in abcese pulmonare si bron$ectazii. !ai urm"rim: data apariiei: recent acut 0 proces bron6o0pulmonar acut, recent cronic 0suferine bron$ic" vec6e, momentul apariiei: matinal" .n bron$ectazii, sc6imbare poziiei. 1omica- eliminarea brusc" prin cavitatea bucal" dup" tuse a unei colecii lic6idiene R purulente p"trunse .n caile aeriene prin perforarea unei bron6ii. -antitatea poate fi moderata 1@@0 @@ml sau mare 102 l. %liminarea se poate face dintr0o data(vomica unica) sau fracionate c/te 2@0 1@@ml. %vacuarea coleciei este procedat" de durerea toracica mare, dispneei intense si anxietate. 4emopti8ia !DEFI(IKIE" #A)?E %vacuarea prin cavitatea bucal" dup" tuse a unei cantit"i de s/nge ro$u desc6is spumos $i aerat provenit din arborele tra6eeo bron$ic sau parenc6imul pulmonar )pariia 6emoptiziei este precedat" de o senzaie de cald retrosternal dup" care apare tuse si expectoraia de s/nge ro$u aerat. Poate fi: mic0c/iva ml de sput" cu s/nge, medie0 1@@02@@ ml s/nge , mare0mai mult de 1@@ ml s/nge. Bemoptizia trebuie difereniat" de: stomatografie Ds/ngerare la nivelul cavit"ii bucale, epistaxis posterior- s/ngele se elimin" pe gur", ;ematene8a0 eliminarea pe gur" a unor cantit"i de s/nge prin vom" , provenite de la tubul digestiv. -);I%:

42

Pulmonare- tuberculoza pulmonara sputa 6emoptazic"0 6emoptizii masive, bron$ite cronice, bron$ectazii cu 6emoptizii mici, cancerul bron6o0pulmonar cu 6emoptizii mici dar repetate, pneumonii acuteA c6isturi 6idatice pulmonare, micoze pulmonare. #ardio-6asculare0 stenoza mitral" cu 6ipertensiune .n circ pulmonar", <:# cu edem pulmonar acut, poliarterita nodoas", anevrisme de aorta fisurate. %raumatisme toracice Sindroame 4emoragice- trombocitopenie sever", 6emofilie, leucemii.

Particulariti de anamne8 ale $olilor respiratorii 1Brsta- copii D predominant suferine acute (rinofaringite, tra6eo0bron$ite, pneumonii)A aduli D suferine acute (pneumonii) si cronice (astm bron$ic, bron$ita cronic")A v/rstnici D suferine cronice si neoplazice, afeciuni acute. Sex D b"rbatii au incidenta mare, posibil prin expunere mai frecvent" la poluarea atmosferica si fumat. Femeile in unele perioade fiziologice (sarcina) au susceptibilitate crescuta pt unele boli pulmonare (89-, pleurezii). A4# : posibilitatea transmiterii unui anumit teren dar si a unor boli impreuna cu contagiune intrafamiliala. 9olnavii cu astm bronsic au cazuri similare sau cu alte manifestari alergice (urticarie, rinita alergica). <n unele familii mai multi membri au bronsectazie. -ontagiunea intrafamiliala sta la baza transmiterii 89- la mai multi membri din familie. APP- prezint" interes bolile care intereseaza direct sau indirect aparatul respirator: ra6itismul copilului induce tulburari in dezvoltarea somatica care va avea consecinte asupra functiei respiratoriiA tusea convulsiva poate sa fie cauza unor bronsectaziiA bolile infectioase ale copilariei (ru>eola) scad rezistenta organismului favorizand 89- sau reactivarea unor procese 89-A bronsecticii cronici au in antecedente infectii ale cailor aeriene superioareA diabetul za6arat afavorizeaza sau agraveaza 89- pulmonarA bolile cardiace care evolueaza cu B8) si staza venoasa (<:#, stenoza) predispun la infectii pulmonare repetateA bolile congenitale cardiace cu circulatie arteriala pulmonara scazuta sunt predispuse la infectii pulmonareA unele colagenoze (sclerodermie, *%#) cu perturbarea functiilor respiratorii. #onditii de 6iata si munca : locuinte insalubre, aglomeratie D factori de agravare, cronicizare a unor boli respiratorii si de contagiune pt 89-. %ventuale expuneri la pulberi, pene, lana, faina D cauze de sensibilizare. Persoanele din mine, fabrici de sticla D silicoza (silico089-). !uncitorii din combinate, vopsitorii D diversi iritanti bronsici. *ucratorii cu azbest, in mine de uraniu D cancer bron6o0pulmonar. Fumatorii D de la ce varsta, nr R zi. %opografia toraco-pulmonar scapula D coasta << 0Y coasta :<< linii conventionale : anterioar D mediosternal", sternale, medioclaviculare, parasternale (1R2 distantei dintre linia medioclaviculara si cea sternala), lateral0 axilara ant. (delimitata de marele pectoral), medie (vf. axilei), post.(marginea post. a fosei axilare, delimitata de marele dorsal), posterioar0 linie mediana vertebrala (apofizele spinoase), 2 linii scapulare (margine inf. a scapulei). Ione conventionale0 anterioar - fosa supracla6iculara(m. #-! D clavicula 0 trapez), fosa infracla6iculara- (clavicula D stern D marele pectoral 0 deltoid), sco$itura externa D loc pentru elecie 89- pulmonar, spatii intercostale0 de ung6iul *ouis 0Y sp. <<, regiunea mamelonara" spatiul %rau$e- linie curba de la coasta :< cu concavitatea in >osA corespunde proiectiei toracice a marii tuberozitati gastrice. *a percutie D timpanism care dispare in colectiile pleurale lic6idiene stangi, lateral0 spaiul axilar $i subaxilar, posterioar D zona mi>locie, zona infrascapular".

aporturile plmBnului cu cutia toracic 1Brful 0.n fosa supraclaviculara depasind 20 cm. Posterior D zona de alarma -6auvet (89- pulmonar), 6ilul pulmonar D inapoia sternului in sp. <<<. Post. D sp. <nter0scapulo0vertebral sp.:. Ba8ele D sub orizontala care trece prin varful scapulei. Marginea ant. D incepe la 1 cm de stern iar la sp. :< incepe sa devieze lateral spre exterior (in stanga de la coasta <:). <n plamanul drept D 2 scizuri CY lobi. Post. D scizura mare la vertebra 84 si apoi se bifurca. #cizura sup. merge pana pe stern si se termina pe spatiul <<<. #cizura inferioara a>unge la stern 0Y coasta :<. Plamanul stang: scizura porneste de la vertebra 84 pana la coasta :<. Deformri toracice statice Simetrice: orace rahitic :apare din copil"rie se caracterizeaz" prin prezenta nodozit"ilor condrocostale, deformaia sternului care poate s" proemine sau sa fie .nfundat $anul submamar Bericson. orace astenic: forma plat", expir prelungit, diametrul )P este mic$orat, ung6iul xifoidian ascuit, coastele au tendina la verticalizare cu mic$orarea sp <-A fosele supra si subclaviculare sunt scobite iar prin cobor/rea umerilor gatul pare lung. orace emfizematos Zin butoi[ Ddiam este m"rit, sternul proemina, coastele sunt orizontalizate cu sp <- l"rgite, fosele supraclaviculare bombeaz", g/tul pare scurt, aspect de torace .n inspir. orace conoid: m"rirea toracelui .n partea inf, sup este normal, apare .n urma cre$terii presiunii abdominale, .n sarcina, ascit". orace adenopatic: dilatarea p"rii superioare care pare globuloas" .n timp, ce partea inferioar" cilindric". orace in carena: stern proiectat inainte, diametrul )P m"rit, apare .n ra6itism. orace infundibuliform: .nfundarea sternului .n partea inferioar", fiind .nt/lnit .n ra6itism . orace senil! cre$te diametrul )P prin .mpingerea .nainte a sternului dat accentu"rii scifozei dorsal. Asimetrice %oracele ci&oscoliatic! deformarea coloanei vertebrale .n sens anterior $i lateral0 scoliozaA coastele de partea scoliozei se .ncurbeaza, se deformeaza iar um"rul se ridic". (ombarea unui hemitorace apare .n colecii lic6idiene mari, tumori sau c6isturi pulmonare gigante. )etracia unui hemitorace! apare .n procese adereniale pleurale, aderente pleuropericardice $i fibroze pulmonare, atelectazii. 7eform"ri toracice dinamice odi&icarea &recvenei micrilor respiratorii: bradipnee si polipneesi aparitia tipurilor particulare de resp. odi&icarea amplitudinii respiratorii: creserea mi$c"rile respiratorii bilaterale $i egale apar in polipnee, din st"ri febrile, viroze respiratoriiA sc"derea amplitudinii respiraiilor bilaterale $i egale apare .n emfizemul pulmonarA diminuarea p/n" la abolire a mi$c respiratorii pe un 6emitorace Dpleurezie, pneumotorax, suferine ale peretelui toracic. odi&icarea spaiilo intercostale: bombarea bilateral" spaiilor <- in expir se observ" .n emfizemul pulmonarA retracia bilateral" a spaiilor <- .n inspir mai ales bazal $i latero0toracic se obs in obstacolele dispneei pe caile aeriene.

44

odi&icarea tipului de respiraie! la femei respiraia normal" este de tip costal, la barbai este de tip costo0abdominal. #e observ" .n sindroame de obstrucie bron$ic" difuz" cronic" $i emfizem pulmonar. Informaii aduse de palpare 9n examenul ap. respirator Palparea se face cu ambele m/ini aplicate succesiv pe suprafaa toracic", comparativ $i simetric. #e urmare$te aprecierea st"rii morfologice a toracelui si componentelor sale, cercetarea amplitudinii $i simetriei mi$carilor respiratorii, perceperea unor vibratii: frec"turi pleurale, crepitaii osoase, crepitaii subcutanate (emfizem subcutanat), pulasii anormale, aprecierea modului de transmitere a vibratiilor vocale. Palparea mu$c6ilor toracici .n afara modific"rilor sistemului muscular poate oferii informaii despre o contractur" a mu$c6ilor spinali de partea unei pleurezii (semn (amond) sau a mu$c6ilor din fosa supraspinoasa .n 89- a v/rfului pulmonar (Potonger). =n nevralgii intercostale D m. intercostali D durero$i. =n fracturi costale apar crepitaii osoase, iar .n sindormul 8ietze D tumefacie dureroas" a articulatiilor condrosternale 1 D 4. !i$carile respiratorii D sc"derea bilateral" a amplitudinii D procese artrozice costo0 vertebrale, spondilita anc6ilozant", emfizem pulmonar, m"rire de volum a abdomenului (ascit", sarcin", meteorism, 6epatosplenomegalie, tumori, obezitate). #c"derea unilateral" D procese obstructive bron$ice unilaterale cu atelectazie, pneumonie bacterian", tumor", c6isturi pulmonare, procese patologice pleurale (retracie sau revarsat aeric sau lic6idian D pneumotorax, pleurezii), procese parietale toracice dureroase (nevralgii intercostale, fracturi). 1i$raii anormale D frec"turi pleurale groase (senzaia produs" de frecarea .n maini a unei bucati de piele), se accentueaza la respiraie ampl" $i la apasarea palmei pe torace. (on6usul tra6eo0bronsic D pacieni cu respiraie zgomotoas" $i secreii abundente .n tra6ee $i bron6iile mari. -repitaii fine datorate p"trunderii aerului subcutanat D emfizem subcutanat datorat traumatismelor toracice. Pulsatilitatea D anevrism arterial sau a unei c"i de derivaie arterial". 1i$raii 6ocale D transmise prin coloana de aer prin tra6ee, bron6ii, a>ung/nd la palmele examinatorului senzaii vibratile D fream"t pectoral. Perceperea fream"tului dovede$te o transmisie normal". :ariaii fiziologice: mai accentuat .n dreapta, anterior $i la baz"A mai accentuat la persoanele cu peretele toracic subire $i diminuat la obezi, musculariA mai accentuat la cei cu voce grav" si pronunie ferm", mai slab la femei si copii. :ariatii patologice: 0 diminuarea unilateral" pan" la abolire D procese pleurale cu interpozitie aeric", colecii lic6idiene sau fibrozare (pa6ipleurita)A procese de condensare parenc6imatoas" pulmonar" care au bronia de drena> obstruat" (atelectazii, tumori pulmonare, c6isturi cu coninut lic6id)A obstructii bron$ice prin cauze extrinseci (tumori, adenopatii, anevrisme) sau intrinseci (tumori endominimale, corpi straini, exudat bronsic). Accentuarea unilateral: toate procesele de condensare parenc6imatoas" pulmonar" care au bron6ia de drena> liber" (pneumonie bacteriana, infarct pulmonar, infiltrat 9P-)A procese cavitare (bronsectazii, abcese pulmonare sau c6isturi 6idatice evacuate) care trebuie sa aib" un diametru de cel puin 204 cm, comunic" cu bron6ia de drena>, au perei netezi $i subiri $i sunt situate la maxim 2 cm CY camere de rezonan"A toate zonele de suplean" (complian") D zonele s"n"toase r"mase .n >urul unui proces pleuro0pulmonar care a scos din funcie un anumit teritoriu (atelectazii, lobectomii). Scderea $ilateral D obstrucii bron$ice difuze (astm bronsic), sc"derea componentei elastice a pleurei (emfizem). Modificrile sonoritii pulmonare !odific"ri ale limitei sonorit"ii pulmonare0 .n c/mpul Sroung se l"rgesc .n emfizemul pulmonar0se reduc pana la dispariie .n procesele de condensare (tumori, scleroze). (idicarea bazelor pulmonare, bilaterale uneori cu pierderea mobilit"ii se constat" .n toate situaiile .n care 41

cre$te presiunea abdominal". (idicarea unilateral" a bazei pulmonare se constat" .n 6epato sau splenomegalie. -obor/rea bazelor pulmonare bilaterale apare in emfizemul pulmonar iar sc"derea unilateral" .n pneumotorax. -re$terea sonorit"ii pulmonare denot" cre$terea cantit"ii de aer din pl"m/nA 6ipersonoritatea pulmonar" .n cazul emfizemului pulmonar se caracterizeaz" prin dilatarea $i distensia alveolelor K diminuarea elasticit"ii pulmonare. 8impanismul0 patologic .n pneumotorax, caverne mari situate superficial $i 6isturi aeriene mariA sHodism0 sunet cu sonoritate .nalt" obinute pe zonele pulmonare de complian". #c"derea sonorit"ii pulmonare reflect" sc"derea p/n" la dispariia aerului din zona pulmonar" respectiv", deosebind submatitate, matitate relativ" sau absolut". #ubmatitatea0 preponderena zonelor aerate asupra celor lipsite de aer fiind .nt/lnite la nivelul rev"rsatelor pleurale mici. !atitatea relativ"0 preponderena zonelor ne aerate asupra celor aerate, .nt/lnite .n rev"rsatele lic6idiene pleurale mari. !atitaea absolut"0 zgomot scurt, sec far" rezonan" ap"rut pe torace .n revarsate lic6idiene pleurale abundente. Modificrile murumurului 6e8icular !urmurul vezicular0 zgomot continuu, audibil .n condiii normale pe zonele de proiecie toracic". #e formeaza la trecerea aerului la nivelul bron6ilor supranodulare unde exist" o str/mtoare fiziologic". )re o component" inspiratorie puternic" $i expiratorie slab". !urmurul vesicular se aseamana cu pronuia .n expir a literei P. :ariatii fiziologice0 .n condiii normale este mai intens .n axila, subclavicular, p"ri laterotoracice. :ariati patologice0 exagerarea murmurului vezicular (respiraie inn"sprit" ) se caracterizeaz" prin cre$terea intensit"ii $i asprirea timbrului fiind int/lnite .n suferine bron$ice cu edem bron6iolar. 7iminuarea D se poate instala la ambii pl"m/ni sau unilateral. Prelungirea murmurului vezicular0 .n expir apare .n spasmele musculare bron$ice(astm) $i .n inflamaia mucoasei cu acumularea secreiilor .n lumenul bron$ic(bron$ita cr). Sufluri pleuro pulmonare #ufluri patologice care se formeaz" la transmiterea suflului laringo0tra6eal0 fiziologic care va .nlocui murmurul vezicular din teritoriul afectat. #uflul tubar fiziologic0 se formeaz" la trecerea aerului , la nivelul str/mtorii laringelui fiind perceput la subiectul normal numai .n zona laringelui, tra6eei. #uflul tubar patologic0transmite suflul tubar fiziologic .n alte zone dec/t cele amintite. #e formeaz" in condens"riile parenc6imului pulmonar cu exsudat fibros alveolar (pneumonie bacterian", infarct pulmonar intens) cu condiia meninerii permeabilit"ii bron6iei de drena>. #e aseam"n" cu zgomotul produs c/nd se sufl" .ntr0un tub cu pereii rigizi sau c/nd se pronun" litera 4 cu gura desc6is" $i .n expir. 7e origine pleural": suflul ca6itar: intensitate mare, tonalitate >oasa, perceput" .n ambii timpi ai respiraiei. -ondiii pentru formarea suflului cavitar: diametrul cavit"ii 204cm, av/nd un proces de condensare pericavitar", s" fie aproape de peretele toracic iar bron6ia de drena> liber". #e percepe .n : cavernele 89-, accese pulmonare acute ). Suflul pleuretic : apare .n coleciile lic6idiene pleurale de volum mediu care colabeaz" parial pl"m/nul dar menine bron6iile mari permeabile. #e percepe .n expir la limita superioar" a lic6idului ca un suflu de intensitate slab asem"n"tor cu pronunarea aspirate a literei E sau 4. Suflul anforic : este suflul laringo0tra6eal, care transmite amplificarea $i modificarea .n cutia de rezonan" reprezentat" fie de cavitatea pleural" fie de o caverna foarte mare. #e percepe .n expir, are intensitate mare, tonalitate >oas" cu nuan" metalic" fiind asem"n"tor cu sunetul produs c/nd se sufl" .ntr0un ulcior cu gatul .ngust. 42

aluri $ron;o-pulmonare )par .n urma modific"rii morfo0funcionale ale bron6iilor , alveolelor, se formeaz" numai c/nd c"ile aeriene sunt permeabile percep/ndu0se mai bine la respiraia ampl". #e clasific" .n uscate $i umede. ;scate sunt: romflante $i sibilante, formate la nivelul bron6ilor. ;mede sunt : subcrepitante, formate la nivelul bron6iilor $i alveolelor si crepitante la nivelul alveolelor. "aluri bronhice: zgomote supraad"ugate cu caracter uscat care iau na$tere la trecerea aerului prin bron6ii sau bron6iole .ngustate de edemul mucoasei, secreiei, si Rsau spasm bron6ic. "aluri romflante: zgomote cu tonalitate >oas" perceput" .n ambii timpi ai respiraiei fiind asem"n"toare cu sfor"itul unui om. #e formeaz" in tra6ee bron6ii mari .ngustate prin edemul mucoasei .n care filamentul de mucus vibreaz" la trecerea aerului. )par in: inflamaii ale tra6eei, bron6iilor mari, tra6eo0bron$ite $i bron$ite. "aluri sibilante: zgomote cu tonalitate .nalt" $i caracter muzical, asem"n"toare cu iuitul v/ntului sub u$". #e formeaz" .n bron6iile de calibru mic, mi>lociu, .ngustate prin spasm, edem, sau secreii. #e percep .n ambii timpi ai respiraiei( predominant .n partea a 20a a expirului ). )par .n astmul bron$ic, unele forme de bron$it". "aluri subcreptiante0 se formeaz" la nivelul bron6iilor terminale prin mobilizarea secreiilor aflate la acest nivel. Patrunderea aerului .n inspir in aceste secreii produc bule mici care se sparg .n expir, zgomote aseman"toare celui produs cand se sulfa cu un pai intr0un pa6ar de apa sau dac" se asculta spargerea bulelor de gaz intr0un pa6ar cu sifon. #e percep .n ambii timpi ai respiraiei, inegali modificate dup" tuse. 7up" m"rime: raluri subcrepitante mici, m>locii $i mari. mici: fine foarte numeroase aproape egale percepute .n ambii timpi nu se modifica dupa tuse, caracterizate edemului pulmonar acut. mi#locii: cele mai frecvente apar in toate procesele bron6o0pulmonare .nsoite de secreii bron6ice , bron$ite cronice, accese pulmonare. mari : mai puine ca num"r, tonaliate >oas", mai sonore. )par .n bron$ectazii. "aluri cavernoase: varietate de ral sub crevitant mare perceput .n ambii timpi ai expirului, are timbru metallic. $racmentele0 varietate de raluri subcrepitante mi>locii,mari, apar dup" tuse, puine ca num"r, inegale se compar" cu zgomotul produs la ruperea unei crengute uscate. "alutiile crepitante%alveolale)0 zgomote fine seci egale, apar numai .n expir in a 20a >um"tate a acestuia, se aseam"n" cu zgomotul produs prin frecarea la urec6e a unei suvie de p"r. #e formeaz" prin desprinderea exudatului fibrinos de pe pereii alveolarii .n momentul p"trunderii aerului. #e aud pe un teritoriu limitat $i izbucnesc .n ploaie dupa tuse. #e int/lnesc .n: pneumonie bacterian", infarct pulmonar. *a debut au tonalitate uscat", .n faza de rezoluie au o tonalitate umed". &recaturiile pleurale D zgomote supraadaugate care se formeaz" .n urma desprinderii de fibrin" pe cele 2 foie pleurale care se vor freca .n timpul respiraiei, se percep ca zgomote discontinue cu intensitate mare. #e aud in ambii timpi, au caracter uscat , nu se modific" cu tusea $i uneori se pot percepe la palpare. #e percep .n procese inflamatorii pleurale primitive, secundare c/nd .nsoesc o pneumonie sau infarct pulmonar. %xplorarea para0clinic" a aparatului respirator

43

Examen radiologic pulmonar ! explorarea principal. Po8itie ant.- post. si laterala. (adioscopia D analiza dinamica a leziunilor, indicat .n leziuni localizate .n special apical sau c/nd este necesar" disocierea de structurile din >ur. 8- toracic" D util" .n analiza formaiunilor nodulare pulmonare, a cavit"ilor, maselor tumorale, adenopatiilor mediastinale $i tumorilor pleurale. (!' D definire fin" a leziunilor mediastinale, pleurale $i parenc6imatoase pulmonare $i a ocluziilor, analiza maselor tumorale nonvasculare din regiunile 6ilare $i poriunile centrale ale pl"m/nilor $i vaselor mari din acest spaiu. %xamenul sputei D aprecieri macroscopice (culoare, cantitate, miros), bacteriologic (identificarea direct" a bacilului Soc6, stabilirea antibiogramei), citologic (puine informaii D prezena eozinofilelor .n astmul bron$ic alergic). Probe funcionale respiratorii D m"surarea funciei ventilatorii D determin"ri statice (volume) $i dinamice (debite). ;zual D volumul curent, capacitatea inspiratorie $i volumul expirator de rezerva. 7eterminarea presiunii pariale a ,2 $i -,2 din s/ngele arterial m"soar" cel mai bine sc6imburile gazoase prin membrana alveolo0capilar". Pulsoximetria D saturaia .n oxigen a s/ngelui capilar. #cintigrafia pulmonar" D administrarea unui trasor radioactiv i.v. sau in6alatoriu. <maginile obinute reflect" distribuia s/ngelui sau a aerului inspirat .n pl"m/ni, identific/nd .n special defectele de irigaie sau de ventilaie localizate. Procedee invazive: bronhoscopia D biopsie, lava>, extragere de corpi str"iniA lava# bronhoalveolarA bronhografiaA pleuroscopiaA angiografia pulmonara A toracocenteza (lic6id pleural).

Sindromul de tra;eo$ron5it (eprezint" inflamaiile acute ale c"ilor aeriene. #unt foarte frecvente, deosebim inflamaii al e cailor aeriene superioare (rinite, rinofaringite) $i inferioare ale tra6eei $i bron6iilor. 8ra6eobron$itele acute sunt cauzate de infecii virale, bacteriene ageni c6imici, ageni fizici. 8ra6eobronsitele infecioase sunt precedate de inflamaii ale cailor aeriene superioare exprimate prin str"nut si r"gu$eal". #imptome locale: tuse seac", iritativ", .nsoite de durere retrosternal" moderat". #imptome generale: apar numai in formele infecioase ascensiuni febrile moderate, frisonete, mialgii, astenie fizic", cefalee, inapeten". #emne fizice: perceperea de raluri romflante $i sibilante, iar apariia ralurilor subcrepitante confirm" interesarea bron6iilor de calibru mic. %xamen de laborator: :#B crescut .n paralel cu nr de leucocite .n formele infectioase. %x citologic al sputei: arat" prezenta polinuclearelor, ex bacteriologic: poate izola germeni. %x radiologic: nu arat" modifc"ri. #indrom de obstrucie bron$ic" difuz" cronic" aparine noiunea de 9P-,. =nglobeaz" boli care au in comun Mizing nocturn sau diurn, dispnee in efort, $i sindromul feei obstructive bron$ice $i reducerea :%!# sub 2@Rs. !ecanisme: .ngustarea bron6iilor determin" cre$terea rezistenei la trecerea aerului implic/nd separarea forei necesare respiraiei, iar .ngustarea bron6iilor determin" de o golire incomplet" a pl"m/nului .n expir. Bron5ita cronic

44

<nflamaia nespecific" a bron6iilor cu evoluie progresiv" spre afeciunea bron6iilor terminale $i a parenc6imului pulmonar cu instalarea emfizemului pulmonar. -linic se caracterizeaz" prin tuse cu expectoraie. 7ur/nd minim 20 luniRan $i repet/ndu0se cel puin 2 ani consecutiv .=n apariia bron$itei cronice intervin: factorii exogeni(fumatul, poluare atm , gaze iritante) agenii infecio$i bacterieni sau virali factori endogeni0leziuni anatomice #imptomatologia0 const" .n tuse, expectoraie, dispnee. 7ebut insidios, iniial apare tusea $i expectoraia fiind muco0purulent" $i .n cantit"i moderate, dispneea apare dup" c/iva ani de evoluie, iniial de efort, apoi de repaus. #imptome generale apar in pusee de acutizare, febra , astenie, cefalee $i inapeten". %x obiectiv al tumorii: raluri romflante, sibilante, subcrepitante. =n funcie de evoluie sau descris stadii: 1. stadiu de bron$it" cronic" simpl": de tuse $i expectoratieA 2. stadiu de bron$ita cronic": tuse expectoraie mucopurulent"A . stadiu de bron$it" cronic" cu obstrucia bron$iilor: apare .n plus dispnee cu accese asmotiforme. %x. funcional respirator0 nu arat" modific"ri .n faza iniial", odat" cu interesarea bron6iilor mici apare o disfunctie ventilatorie de tip obstructiv: scade :%!#, scade indecele de permeabilitate bron$ic", creste :(, creste -P8.

Enfi8emul pulmonar %ste un sindrom anatomo0clinic caracterizat prin distensie anormal" a alveolelor pulmonare .n raport cu bron6iolele. Funcional se caracterizeaz" prin cre$terea murmurului. #unt 2 forme: obstructiv si neobstructiv. '$structi6: forma cea mai frecvent", poate fi primitiv $i secundar altor boli. #e caracterizeaz" prin dilatarea difuz" $i progresiv" a elementelor lobulului pulmonar. #imptomatologie: dominat" de dispnee, initial de efort ulterior $i de repaus, debut insidios. %x obiectiv: torace dilatat .n forma de butoi, diam )P crescut, coaste orizontalizate, largirea sp <-. Palpare: freamatul pectoral este diminuat, percutie: 6ipersonoritate cu sc"derea limitei superioare ale pl"m/nului $i mic$orarea matit"iiA auscultatie: murmurul vezicular diminuat, respiraie aspr". %x. radiologic pulmonar arat" 6ipersonoritate pulmonar", coaste orizontalizate cu spaii <- largi, diafragme coborate $i mi$c"rile respiratorii reduse. %xplorarea funciilor ventilatorii: modificarea volumelor pulmonare (cre$te :(, scade -:, scade :-), modificarea debitelor pulmonare: scade :%!#, ventilaia max pe min. (eo$structi6: compensator: 6iperdistensie alveolar" ap"rut" .n vecin"tatea unor leziuniA senil sau atrofic: .n urma modific"rilor involuntive ale cutiei toracice $i ale pl"m/nului. %x obiectiv: modif caracteristice ale toracelui senil. -linic predomina tusea $i expectoraia .nsoit" de cianoz" $i poliglobulieA .n stadiu avansat 0corp pulmonar cronic cu cianoza intens" $i retensie 6idrosalin". Descriei tipurile Npredominant $ron5iticO 5i Npredominant emfi8ematosO NPredominant $ron5iticO D \pinH puffer] D la longilinii astenici .n v/rsta de 1@ D 31 de ani. 45

-linic D predomin" dispnee, iar agravarea e lenta (Pa-,2 se menine mult timp normal"). =n stadiu avansat se a>unge la cord pulmonar cronic cu cianoz" moderat" $i dispnee intens". )natomo0patologic D leziuni de emfizem sever

NPredominant emfi8ematosO D \blue bloater] D la indivizii 6iperstenici la 4@01@ de ani. -linic D predomin" tusea cu expectoraie .nsoit" de cianoza $i poliglobulie. =n stadiu avansat 0Y cord pulmonar cronic cu cianoza $i retenie 6idro0salin" remarcat" cu aspect bu6"it. )natomo0patologic D leziuni de bron$it" sever" cu emfizem discret. Astmul $ron5ic alergic )stm bron$ic0sindrom caracterizat prin accese de dispnee respiratorie datorit" 6iperactivitatii bron$ice (spasm, edem, 6ipersecreie) declansate la contactul cu unii alergeni $i care apare la subiecii cu o anumit" predispoziie constituional". )stm bronsic extrinsec0 are etiologie alergic". #e caracterizeaz" prin accese de dispnee paroxistic", Mising $i tuse spastic" urmat" de intervale asimptomatice. )geni care declan$eaz": praf de cas", polen, pene, faina, medicamente. =n antecedentele 6eredo0colaterale g"sim $i alte cazuri de astm bron$ic, rinita alergic" sau eczema atopic". 7iagnosticul pozitiv: anamneza K ex fizic K pozitivarea testelor cutanate $i a celor de provocare bron$ic". Astmul $ron5ic nealergic #e instaleaz" dup" infeciile bron$ice faringiene, amigdaliene repetate. )ntecedentele 6eredo0colaterale sunt negative iar testele cutanate si de provocare bron$ic" sunt negative. 7urata bron6o0spasmului e mai mare iar intervalul dintre ele e mai mic. Explorarea $olna6ului astmatic #imptomatologie: accesul sau criza de astm e forma comun" de manifestare a bolii. Poate fi semnalat de unele podroame (semen premonitorii)0 oboseal" anxietate tuse seac", rinore, stranut .n salve. )ccesul de dispnee debuteaz" noaptea .n a doua >umatate. % de tip bradipneic iar dupa W ora e .nlocuit de cel de tip polipneic. 8usea e spastic", uscat", iar la sf/r$itul crizei e productiv" (sputa albicioasa cu mase opalescenteC sputa perlat"). %x obiectiv0 bolnav anxios .n ortopnee cu discret" cianoz" K transpiraii reci. 8orace imobilizat .n inspir. %xpir prelungit, zgomotos, suierator. :ibraii vocale, murmur0 diminuate, K raluri sibilante . A$cesul pulmonar #upuratie circumscris" colectat" .ntr0o cavitate neoformat" .n pl"m/n cauzat" de o infecie netuberculoas" a parenc6imului. #unt stadii: 1.stadiul de constituire0debut brutal de tip pneumonic cu frison, febra mare, >ung6i toracic persistent, tuse seac" dureroas", eventual dispnee moderat". 7ac" e aproape de peretele toracic: submatitate, respiraie suflant", subcrepitaii K crepitaii. 2.stadiul de desc6idere .ntr0o bron6ie e inaugurat de vomica. 7upa 1011 zile de evoluie precedat" sau nu de spute 6emoptoice si fetide, coninutul purulent al abcesului str"punge o bron6ie. :omica unic" debuteaz" cu o durere vie toracic" (momentul c/nd p"trunde .n c"ile 1@

aeriene). )par c6inte violente de tuse dup" care urmeaz" eliminarea unei cantit"i importate de puroi pe nas $i gur". .stadiul de drenare bronsic" sau de focar desc6is se caracterizeaz" prin 2 sindr : sindr infecie general" (inapeten", astenie, paloare, sc"dere ponderal") $i sindrom de supuratie pulmonar" (tuse frecvent", postural", fiind .nsoit" de secreii patologice). Inspecie: nu apar modific"ri. Palpare: vibratii vocale exagerate. Percutie: submatitate, timpanism. Ex radiologic: imag 6idroaerice. Ex citologic: polinucleare, deti$uri celulare, fibre elastice provenite din necroza parenc6imului pulmonar. 9ron$ectaziile !"rirea calibrului $i deformarea uneia sau mai multor bron6ii iar clinic se manifest" prin tuse cu aspect muc0purulent abundent. %voluia e cronic" cu perioade de acutiz"ri urmate de perioadele de remisiune. Pot fi congenitale sau dob/ndite: retracii scleroase pulmonare post pneumotice, post 89-A retracii pleuraleA stenoze sau distrucii bron$ice de natur" bacilar", neoplazic" sau inflamatorie. Simptomele generale: st"ri subfebrileRfebrile .n cursul fuseelor de acutizare care se .nsotesc de frisoane, transpiraii, sc"dere ponderal", astenie, inapeten". Simptomele locale: tuse cronic" declan$at" de o anumit" poziie cu apariie matinal". %xpectoratie abundent" cu aspect muco0purulent sau purulent. Bemoptizii mici $i repetate. 7ispnee de efort .n formele bilateraleRextinse. )uscultatie: murmur vezicular aspru unde apar $i raluri subcrepit. !ai rar se poate constata un sindrom cavitar sau un sindrom de condensare determinat de fibrozarea parenc6imului pulmonar din >urul bronsectaziei sau de dezv unui abces peri0bron$ectazic. Bron;ografia: confirm" diagnosticul preciz/nd sediul, forma $i .ntinderea dilat"rilor bron$ice. Bron;oscopia: apreciaz" stadiilor bron6iilor, permite recolatrea de secreii. -lasificarea dup" aspect bron6ografic: bron$ectazii cilindrice cu calibru neuniform ca ciorc6inele de banane bron$ectazii sacciforme, ampulare sunt distale, multiple, rotunde, ag"ate brionsectazii moniliforme bronsectazii c6istiforme cu pereii subiri, adev"rate cavitai. Sindromul pneumonic %ste o inflamaie acut" a unui teritoriu pulmonar, cu cauze cel mai frecvent infecioase, .n care se produce o alveolit" exudativ" $i un infiltrat inflamator interstiial, care realizeaz" un tablou clinic $i radiologic de condensare pulmonar" neretractil" cu bron6ie liber", care .$i conserv" volumul. 7ebutul D brutal, cu un frison solemn urmat de febra ( 504@^-) care se menine $i .n perioada de stare. *a c/teva ore dup" frison apare >ung6iul mamelonar datorit" interes"rii pleurei. 7up" 102 zile apare tuse la .nceput seac", apoi cu sput" ruginie aderent". %x. general D facies congestionat cu 6erpes nazolabial, .n formele grave apare icter con>unctival, cianoz" subung6ial" $i a buzelor. %x. fizic pulmonar D inspecie: frevena mi$c"rilor respiratorii crescut", amplitudinea sc"zut" .n special pe 6emitoracele afectatA palpare D dac" blocul pneumonic e suficient de mare $i e apropiat de peretele toracic, vibraiile vocale se transmit accentuatA percuie D zona de matitate nu foarte intens" dar fix" la sc6imbarea poziiei bolnavuluiA auscultaie D .nc" din prima zi murmurul vezicular diminu", fiind .nlocuit de suflul tubar patologic intens. )par raluri crepitante abundente, strict inspiratorii, iar daca suflul tubar e .nc" prezent ralurile crepitante se dispun .n coroana .n >urul focarului de auscultaie a suflului. ;lterior, ralurile devin mai umede C de .ntoarcere.

11

7ac" focarul pneumonic e situat central, semnele fizice lipsesc, iar dac" pneumonia se complic" cu pleurezie (para0 sau metapneumonic"), semne fizice D condensare pulmonar" $i sindrom lic6idian pleural. (x. D opacitate omogena de intensitate subcostal", triung6i cu varful .n 6il $i baza la periferie care ocupa unul sau mai multe segmente p/n" la un lob pulmonar. <nvestigaii D examenul sputei poate izola agentul patogen, :#B este crescut, leucocitozamare (11@@@) .n formele severe 6emocultura e pozitiva $i poate izola pneumococul. Bron;opneumonia #e caracterizeaz" anatomo0patologic prin leziuni inflamatorii bron$ice alveolare dispuse .n focare de diferite v/rste. )re debut brusc, rapid, progresiv, tabloul clinic se constituie .n 240446. #imptomatologia e zgomotoas", dramatic", cu febr" mare, tuse seac" ineficienta, sau cu expectoraie mucopurulent" sau 6emoptoic". #tarea general" e mult afectat", facies obosit, tent" cenu$ie, cianoz" intens". <nspecie: dispnee(datorit" reducerii suprafeei respirotorii $i de intoxicarea centrilor respiratori) de tip polipneic superficial cu b"t"i ale aripilor nasului cu tira> costal. Palpare: vibraiile vocale sunt exagerate numai .n bron6opneumonie cu focare confluente Percuie: zone de matitate sau submatitate )uscultaie: raluri subcrepitante $i crepitante %x. radiologic: opacit"i micro sau macronodulare bilateral dispuse pe axele bron6ovasculare. Atelecta8ia )natomo0patologic se manifest" prin rezorbia parial" sau total" a aerului alveolar consecutiv unei leziuni stenozate bron$ice p"trunderii accidentale .n lumenul bron$ic a unor produse patologice sau a unor corpi str"ini. #au dup" 6ipoventilaie prelungit" a unui teritoriu pulmonar limitat (la pers .n decubit dorsal). -olabarea alveolar" duce la cre$terea densit"ii parenc6imului pulmonar respectiv cu diminuarea .n volum $i atragerea organelor vecine. #imptomatologie: dispnee , cianoza , durere , tuse(seac"). <nspecie: 6emitoracele afectat e mai mic. !obilitatea respiraiei e diminuat". Fosele sub R supraclaviculare sunt ad/ncite, spaiile intercostale .ngustate. Palpare: mic$orarea misc"rilor respiratorii p/n" la dispariie. :ibraii vocale0 parialRtotal abolite Percuie: submatitate sau matitate fix". )uscultie: murmur vezicular diminuat sau absent. 7ac" obstrucia bron$ic" e incomplemplet" se percep raluri umede. (adiografie pulm: opacitate omogen" intensa pe zona afectat". 7iafragm ascensionat iar mediastinul e tracionat spre partea afectat". 9ron6ografia e obligatorie. 9ron6oscopia stabileste obstacolul, etiologia. #e face biopsieRsp"l"tur" bron$ic" pentru prelevarea lic6idului pentru ex. citologic. -e este condensarea pulmonar" nerectratil" $i cea retractil" #ondensarea pulmonar neretractil C expresia unui proces anatomo0patologic prin care parenc6imul pulmonar dintr0un anumit teritoriu .$i reduce coninutul de aer care e .nlocuit de un exudat inflamator fibrinos, esut tumoral, esut fibros, s/nge. -aracteristici: torace normal mai

12

rar bombat, zona pulmonar" afectat" are un volum normal sau crescut. -auze: infecioase (pneumonia bacteriana, bron6opneumonii, unele forme 89-), infarct pulmonar, procese tumorale. #ondensarea pulmonar retractil C expresia unui proces anatomo0patologic ap"rut prin resorbia parial" sau total" a aerului alveolar consecutiv unei leziuni stenozate bron$ice, p"trunderii accidentale .n lumenul bron$ic a unor produse patologice sau a unor corpi str"ini, sau consecutiv unei 6ipoventilaii prelungite a unui teritoriu pulmonar limitat (persoane .n decubit dorsal prelungit). Semnele clinice 9n em$oliile pulmonare 0 dispnee aparut" brusc, far" >ustificare prin boala de bazaA 0 durere toracic" de tip pleuretic aparut" bruscA 0 tuse seac" aparut" brusc, uneori .nsoit" de 6emoptizieA 0 cro$ete febrileA 0 focar de raluri crepitante $i frec"turi pleurale, cu sau far" submatitateA 0 ta6iaritmiiA 0 insuficien" cardiac" congestiv" refractar".

#au8ele em$oliilor pulmonare Peste 51 Q din cazuri sunt date de trombii formai .n sistemul venos al membrelor inferioare, .n special .n cazul trombozelor venoase profunde (pe vena iliac" extern", femural", femural" profund", poplitee, tibial" posterioar" $i .n plexul solear). #urse rare de embolii pulmonare sunt cavitaile drepte ale cordului, venele ovariene R testiculare, uterine, plexul venos pelvin, vena femural" circumflex", safen" mare $i mic". 8rombul se formeaza rapid, avand o dezvoltare extensiv" .n cateva minute $i o mare friabilitate. 7esprinderea unor fragmente din ace$ti trombi conduce la obstrucia fluxului sangvin arterial pulmonar .n anumite teritorii distale pl"m/nului, care va avea consecine respiratorii $i 6emodinamice. 7efiniia $i cauzele -P#e .nelege 6ipertrofia $i dilatarea :7 ap"rute ca r"spuns la B8) pulmonar" din unele boli cronice care au lezat pl"m/nul (cai aeriene, parenc6im, vase pulmonare). )pare .n: boli bron6o0pulmonare, bron$it" cronic", astm bron$ic sever, emfizem pulmonar, boli fibrozante, sclerodermie, dermatomiozit" bron$ectazii bilaterale, c6isturi congenitale. afect"ri ale cutiei toracice (cifoscolioza, pa6ipleurit" extinsa) b. neuromusculare(miastenia gravis, miopatii, distrofie muscular") perturb"ri ale mecanismului de reglare a respiraiei (sindr PicHMiH) b. ale sistemului vascular pulmonar(trombo0embolism pulmoanr, B8) pulmonar" primitiv", vasculit"). Examenul o$iecti6 5i in6estigaiile solicitate 9n diagnosticul #P#
,biectiv: ta6icardie, cre$te :7 palpabil .n epigastru (semn Bartzer) 6epatomegalie, anasarc".

<nvestigaii: (adiografie cord0pulmon, dilataie :7, modific"ri ale vaselor pulmonare(dilatate). %S&: deviaie la dreapta a axei _(#, unde P .nalte, ( .nalte in :1, :2, # ad/nci .n :1 , :2. Probe ventilatorii. %cocardiografie.

Sindromul de pleurit uscat )natomo0patologic: inflamaia pleurei cu apariia depozitelor fibrinoase. )desea e secundara altor boli pulmonare centrale (89-, pneumonie, infarct, abces pulmonar , cancer). )lteori precede pleurezie sero0fibrinoas", $i mai rar e primitiv" cauzat" de virusul Soc6secHi. #imptome: durere toracic", tuse(seac" $i iritativ" .n c6inte), febr". <nspecie: polipnee superficial" cu reducerea )!P de partea afectata. Palpare: se confirma reducerea )!(, vibraiile vocale normale sau diminuate. Percuie: Birtz K )uscultaie: frec"turi pleurale (adiologic: modific"ri numai la ex. radioscopic (reducerea mobilit"ii bazei pulmonare afectate).

Semiologia re6rsatului lic;idian 9n ca6itatea pleural )pare .n infecii (89-, ali germeni), de cauz" neoplazic" sau neinfecioas" (*%#, poliartrit" reumatoid"). 7ebut insidios (exceptie pleurezia para0 sau metapneumonic"). #imptome generale: .n perioada de debut febra (subfebra), astenie, adinamie, sc"dere ponderal". #imptome locale: durere de tip pleural intens", localizat" laterotoracic, precede instalarea lic6idului $i dispare dup" acumularea lui. 8use seac" iritant". 7ispnee .n coleciile mari $i instalate rapid, lipse$te .n coleciile mici, medii instalate lent. %xamen obiectiv: inspectie D in perioada de debut, 6emitoracele afectat este imobilizat, bombarea 6emitoracelui afectat cand lic6idul dep"se$te 11@@ ml. Palpare D 6emitoracele afectat e imobilizat, eventual exist" contracia mu$c6ilor respiratori, diminuarea pan" la abolire a vibratiilor vocale pe toat" .ntinderea coleciei lic6idiene. Percuie D matitate intens", lemnoas" care ocup" zona decliv". =n coleciile bazale mici exist" matitate puin intens" .n sinusul costo0diafragmatic. =n pleurezii medii, matitatea e limitatat superior de o linie parabolic" care urc" spre axil" pe linia axilar" medie apoi coboar" c"tre stern (linia 7amoiseau). =ntre coloana vertebral" $i limita lic6idului se delimiteaz" triung6iul &arland. =n pleureziile mari, acest triung6i dispare $i apare un triung6i mat paravertebral, .n partea s"n"toas" (&rocco 0 (uc6fuss), datorat .mpingerii mediastinului. =n pleureziile cu lic6id abundent exist" deplasarea de organe (varful cordului coboar", in coleciile lic6idiene st/ngi dispare spaiul 8raube). )usculatie D murmur vezicular abolit pe toat" zona de matitate. 7ac" lic6idul e in cantitate medie la limita superioar" a cavit"ii exista suflu pleuretic. 7aca lic6idul realizeaza $i o condensare pulmonar" se poate percepe bron6ofonie, egofonie. Frec"turile pleurale iniiale dispar o data cu acumularea lic6idului menin/ndu0se la limita superioar". ;lterior o data cu retragerea lic6idului, frecaturile reapar $i sunt mai groase. (x. D lic6idul pleural apare ca o opacitate omogena, av/nd limita superioar" convex". 7iagnosticul se confirm" prin puncie pleural" care permite ex. bacteriologic, citologic, bioc6imic. =n pleurezia serofibrinoas", 89-, reacia (ivalta este pozitiva, sunt peste g Q proteine =n exudat, glicopleueria scade sub @,4@, a>ung/nd p/n" la @, @ g ` (artrita reumatoid"). -itologia arat" limfocitoza, bacilul Soc6 nu se evidentiaz" prin culturi. #e cere puncie, biopsie pleural". In6estigaii 9n re6arsatul lic;idian pleural 14

%x radiologic: apare o opacitate omogen", limita superioar" convex". 7iagnostiul se confirm" prin puncie cu examen bacteriologic citologic, bioc6imic. Semiologia pleure8iei 9nc;istate :arietate de rev"rsat lic6idian. ;nele rev"rsate au tendina la formare de aderene $i .nc6istare. -linic g"sim semne circumscrise de rev"rsat lic6idian localizat, interlobar, puncia se face .n plina matitate. #;ilo 5i ;emotaraxul -6ilotoraxClic6id limfatic in pleura BemotoraxCacumulare de lic6id cu continut bogat in 6ematii in pleura.

Pneumotorax, definiie, mecanisme P"trunderea de aer .n cavitatea pleural" realizata .n 2 sensuri: din pl"m/n in cavitatea pleurala in urma ruperii unei bule de emfizem, perforat de bron6ie, parenc6im pulmonar. din afar" prin stabilirea unei comunicari intre cavitatea pleural" $i exterior dup" traumatism sau manevr" terapeutic". <n cazul realizarii unei comunicari intre pleura si exterior, orificiul se poate inc6ide imediat (pneum inc6is)sau poate ramane desc6is permi/nd trecerea aerului spre cavitatea pleural" numai .n inspir(pneum cu supap") care va duce la colabarea complet" a pleurei cu impingerea organelor mediastinale. #indrom de simfiz" pleural" =ngro$area $i alipirea pleurelor viscerale $i parietale prin organizarea fibrinei r"mas" .n spaiul pleural dup" pleurezii sero0fibroase purulente, 6emotorax, traumat toracic. Poate fi total" cu retracia .ntregului 6emitorace sau parial" cu deform"ri toracice limitate. #imptome locale: >ena dureroas" cu senzaie de traciune, dispnee, cianoz. in simfizele extinse. <nspecie: retracia toracelui, scad )!(. Palpare: sc"derea sau absena mi$carilor respiratorii, diminuarea vibraiilor vocale. Percuie: submatitate fix". )uscultaie: murmur vezicular diminuat, eventual frec"turi pleurale groase. %x radiologic: .ngro$are pleural" preciz/nd .ntinderea $i localizarea procesului. #e observ" retracii costale $i atracia mediastinului spre partea afectat. Probe funcionale: sc"derea volumelor. <nsuficiena respiratorie (espiratia se desf"$oar" .n etape: pulmonar", sangvin", tisular". <nsuficiena pulmonar" apare cand perturbarea sc6imbului gazos de la nivelul pulmonar determina sc"derea sub valoarea normala a Pa,2 , sub valoari normale care poate fi asociat" sau nu cu cre$terea Pa-,2(6ipercapnie).

11

<nsuficiena pulmoanr" acut" survine la bolnavi cu aparat respirator normal fiind provocat" de obstrucii ale -(# prin corpi straini, aspiratie de revarsat, edem, spasm glotic, .nec, strangulare, pneumotorax cu supap", deprimarea centrilor respiratori. #au8ele insuficientei respiratorii sunt date deI boli bron6o0pulmonare( bron$it" cronic" , astm bron$ic) boli pleuro0pulmonare( fibroze pleurale, pa6ipleurite) deform"ri $i boli ale cutiei toracie suferine ale musculaturii toracice(dermato K poli miozite) boli neurologice obezitate mare0sindromul de apnee .n somn Semnele clinice sunt reprezentate de polipnee superficial", cianoz", ta6icardie, Bipo8), st"ri confuzionale, tulbur"ri de memorie, iritabilitate, insomnie, verti>, cefalee matinal", somnolen" diurna, com", fenenomne de insuficien" cardiac".

Sindromul de detresa respiratorie a adultului % o form" particular" de insuficien" pulmoanr" cauzat" de modificarea raportului ventilaieRperfuzie $i a difuziunii gazelor. )pare .n pneumonii bacteriene $i virale, septicemii, dup" in6alare de gaze toxice, .n pancreatita acut" 6emoragic", *%#. <ntervin 2 mecanisme: 6ipoperfuzie pulmoanr" $i perturbarea sintezei si calit"ii surfactantului. =n condiiile unei sinteze insuficiente de surfactant sau av/nd deficiene alveolare care se colabeaza la sf/r$itul expirului fiind necesar" expansionarea pl"manului la fiecare ciclu respirator, creste efortul. )par atelecatazii zonale care sunt 6ipoventilate $i duc la sc"derea pa,2, Pa-,2 scade datorit" 6iperventilaiei. #imptome: dispnee $i cianoza care iniial se corecteaz" cu oxigen0terapia. %x fizic: cianoz", ta6ipnee, se percep raluri subcrepitante pe ambele c/mpuri pulmonare $i pe alocuri focare de respiraie suflant". (adiografia pulmoanr" arat" mici opacit"i interstiiale $i ovale diseminate mai ales la baza. 9iologic: 6ipocapnie, 6ipoxenie, acidoza metabolica, mortalitate 1@Q. Sindromul mediastinal #uferin" mediastinal" care se exprim" clinic prin manifest"ri ale unui organ afectat dar $i prin manifest"ri ale organelor vecine care pot fi compresate sau interesate direct. -omplexul de simptome $i semne ap"rute prin afectarea mediastinului de catre un proces inflamator sau neoplazic constituie sindromul mediastinal. Manifestri clinice 7urere0 poate fi permanet", retrosternal" cu iradiere ascendent stimul/nd accesul de angin" pectoral" dar fiind rebel" la tratament. !anifest"ri de compresiune vascular" :compresiunea venei cave sup, inf, azigos(6idrotorax drept), venei pulmoanre (edem pulmonar), compresiunea canalului toracic (edem toracic $i membrelor superioare $i eventual membr inferioare, Hilotorax (lic6id limfatic .n pleura). !anifest"ri de compresiune tra6eo0bron$ic": tuse seac" uneori l"tr"toare. 7ispnee de tip paroxistic, permanet sau fara caracteristici particulare.

12

!anifest"ri de compresiune nervoas": nevralgii intercostale .n cazul compresiunii nervilor intercostali. 9ron6ospasm, bradicardie, v"rsat, diaree .n sindromul de excitaie vagal", ta6icardie, disfagie. %anssudat F exudat % A(S)DA%0 aspect incolor, palid, coninut proteic mai mic de gRdl, (<:)*7)0, densitate mai mic" de 1@11, EH)DA%0coninut proteic mai mare de gRdl, (<:)*7) K, densitate mai mare de 1@11

APA A%)/ #A DI'-1AS#)/A

Dispneea 7in punct de vedere subiectiv, dispneea este o senzaie de sufocare , lips" de aer, respiraie dificil". 7in punct de vedere obiectiv, reprezint" modificarea frecvenei, ritmului, duratei, $i sc"derea amplitudinii mi$c"rilor respiratorii. Poate apare izolat sau .mpreun" cu alte sintome: dispnee de efort" ortopnee<dispnee de repaus=" dispnee paroxistic nocturn. 1. Dispneea de efort cedeaz" la repaus , trebuie raportata la v/rst", sex, antrenament. 7in punct de vedere obiectiv este o polipneee cu frecven" moderat". 2. 'rtopnee dispnee permanent" care oblig" pacientul la poziia $ez/nd" sau cu toracele a$ezat a 41 de grade. . Dispneea paroxistic D se .nt/lne$te .n astm cardiac sau edem pulmonar acut. AS%M #A DIA# )ccese paroxistice de dispnee. Polipnee, oblig" bolnavul s" se ridice din pat. )cces de la c/teva minute la o >um"tate de or" , ced/nd spontan. 8use seac" cu puin" expectoraie mucoas" Pacient anxios , adopt/nd ortopnee (aluri subcrepitante la baze , .n formele severe avem M6eesing 8a6icardie relativ", ritm galop EDEM P)/M'(A Form" de dispnee paroxistic" grav" 7ebut brusc , senzaie de sufocare 8use iniial seac" , apoi expectoraie spumoas" *a examenul obiectiv bolnavul cu edem pulmonar acut cardiogen are o stare de anxietate extrem", este cianotic, prezint" transpiraii reci, raluri subcrepitante , mici la baze. *a examenul cordului se evideniaz" tulbur"ri de ritm sau de zgomote de galop. -ele 2 forme de dispnee paroxistic" se .nt/lnesc .n suferinele inimii st/ngi: <:#, #!. =n <:# scade fora de contracie a :# , cre$te volumul de s/nge, cre$te presiunea .n ventricul. =n #! un obstacol mecanic cre$te presiunea in )# $i totodat" $i .n circulaia veno pulmonar" Dispneea cardiac se .nt/lne$te $i .n insuficiena cardiac" 6ipodiastolic" din pericardita constrictiv" $i exudativ" manifestat" prin dispnee permanent" cu ortopnee. 7ispneea de cauz" cardfiac" trebuie difereniat" de celelalte tipuri de dispnee care apar .n diferite boli. 13

Durerea %ste de 2 tipuri , $i anume de cau8 coronarian 5i de cau8 pericardic. 7;(%(%) -% -);I+ -,(,')(<)'+ prezint" discordan" .ntre fluxul de s/nge asigurat de aa. -oronare $i necesit"ile miocardului <#-B%!<% !<,-)(7<-+ , iar c/nd durerea este reversibil" $i permanent" '%-(,I+. =n stenozele aortice sau mitrale str/nse apare o discordan" .ntre presiunea de perfuzie coronarian" $i cea de activitate ventricular" , P(%#<;'% 7<)#8,*<-+ ),(8<-+ #-+I;8+, iar accentuarea ritmului cardiac determin" isc6emie cu acces de durere marcat". =n angina pectoral" durerea apare brusc de obicei la efort dureaz" 1102@ minute, cu localizare retrosternal" , are caracter constrictiv, iradiaz" c"tre um"rul st/ng , marginea cubital" a m/inii $i ultimele 2 degete. 7urerea anginoas" cedeaz" la repaus sau la administrarea de nitroglicerin" sublingual. 7ac" nu cedeaz" poate fi de o alt" cauz" sau poate evolua p/n" la <!. =n <! are acelea$i caracteristici numai H intensitatea este mai mare , cu o durat" de mai mult de @ minute, p/n" la c/teva ore, nu se amelioreaz". 7;(%(%) 7% -);I+ P%(<-)(7<-+. Pericardul parietal este inervat .n regiunea inferioar" de ni$te fibre ata$ate la nervii frenici. %xist" tipuri de durere: 1. de tip pleural cu tuse crescut" , str"nut, sc6imb"ri de poziie, localizat" .n 6emitoracele st/ng , iradiaz" spre baza gatului $i peretele lateral , ap"r/nd .n P*%;(,P%(<-)(7<8% <'F%-?<,)#%. 2. pericardit" persistent" care este situat" .n zona matit"ii cardiace , se confund" cu durerea coronarian" care are durat" mai mare si nu prezint" modific"ri %S&. )pare .n inflamaiile ambelor foie pericardice sau c6iar ale adventicei arterei coronare. . durerea pericardic" accentuat" de b"t"ile cordului este mai specific" dar mai rar" , localizat" la marginea st/ng" acordului cu iradiere spre g/t, umeri, dureaz" c/teva zile. Palpitaiile Pot fi legate de st"rile patologice dar pot ap"rea $i la persoane f"r" patologii cardiovasculare. -auze distonii neurovegetative, stres, ta6icardie moderat" *a examenul clinic, avem aparat cardiovascular normal. 8ulbur"rile funcionale sau organice extracardiace sunt reprezentate de: tireotoxicoz", anemii severe, febr", criz" de 6ipoglicemie. Pot ap"rea $i dup" consum exagerat de cafea, alcool, unele medicamente. )nomaliile ritmului cardiac sunt extrasistolele care sunt ni$te contracii premature care pot fi resimite ca palpitaii , precum $i ta6icardiile ectopice. 8ot o anomalie este $i ta6icardia paroxistic" supraventricular". Sincopele Form" mai sever" de isc6emie cerebral" care apare brusc , uneori este precedat" de stare de r"u , ameeli, ameeli , tulbur"ri de vedere, pacientul se pr"bu$e$te $i .$i pierde complet cuno$tina $i poate r"m/ne a$a c/teva 1@ de secunde, funciile vitale se opresc. Persist" cefalea , astenia fizic" , daH funciile vitale nu .$i revin .n c/teva minute , pacientul moare. 9olnavul este iniial palid apoi se cianozeaz" , extremit"ile reci, 8) scade, pulsul este absent, musculatura sc6eletic" se relaxeaz". =n sincopa de durat" lung" controlul sfincterelor se poate pierde. -auzele cardiovasculare sunt reprezentate de tulbur"ri de ritm care realizeaz" un tablou clinic comun cu sindromul )dam #toHes. #incopa din ta6icardiile severe se datoreaz" neadapt"rii : la un ritm rapid. )ngina pectoral", <! .n faza iniial" se pot .nsoi de sincop". =n stenozele valvulare orificiale, boli congenitale cardiace cu $unt , B8 pulmonar" D poate apare sincop" dup" efort. )par $i crize sincopale .n urma excit"rii feei laterale a gatului prin b"rbierit, guler str/ns, rotaii ale capului.

14

%use 7e cauz" cardiac" , tusea este accentuat" .n cursul unui efort fizic , are aceea$i semnificaie ca $i dispneea de efort. , adic" seac" iritativ" , determinat" de staza pulmonar" D<:#, #!. ;neori tusea apare nocturn cu accese de dispnee paroxistic" $i cianoz". *a pacienii cu staz" pulmonar" vec6e, .n special la cei cu #! , poate ap"rea o form" de bron$it" purulent", bron$it" de staz" . =n unele boli -: tusea poate fi determinat" de compresiune mediastinal" ca .n #! c/nd )# cre$te .n dimensiuni determin/nd compresiune pe bifurcaia tra6eei , sau bron6ia st/ng". =n pericarditele exudative cu lic6id abundent .n anevrismele aortice , avem c6isturi pericardice , tuse seac" . Bemoptiziile apar frecvent .n #! cu B8 pulmonar" sever" consecutive ruperii de microanevrisme sau de anastomozele dintre circulaia pulmonar" aflat" sub presiune mare $i de circulaia bron$ic". =n emboliile pulmonare, 6emoptizia este frecvent". Bemoptizia apare .n malformaii arteriovenoase rare $i .n unele boli vasculare inflamatoare ale pl"m/nului. Fe$ra Febra la un pacient care prezint" modific"ri -: poate face parte din tabloul clinic al bolii (infarct miocardic). , serie de boli generale febrile pot determina leziuni cardiace care la .nceput sunt asimptomatice , fiind descoperite numai dac" sunt c"utate. Febra la purt"torul unei valvulopatii cicatriceale aseptice sau a unei cardiopatii congenitale pune problema endocarditei infecioase. #iano8a -antitate mai mare d e1 g Q de Bb redus" .n s/ngele capilar. #iano8a generali8at se observ" la nas, urec6i, pomei , buze, limb". )pare .n : boli cu staz" venoas" sistemic" boli care determin" staz" venoas" pulmonar" prin <:# sau stenoz" mitral" evolu.nd cu cianoz" moderat" cardiopatiile congenitale cu $unt dreapta, st/nga ( s/ngele trece u$or din dreapta .n st/nga inimii ocolind trecerea prin pl"m/n) cianoz" albastr" intens" -P- .n care cianoza se datoreaz" perturb"rii sc6imburilor gazoase generate de suferina pulmonar" #iano8a locali8at apare prin obstacole instalate prin c"ile venoase $i arteriale. ,bstacolele pe caile venoase determin" cianoza regiunii respective, iar obstacolele pe cale arterial" apare prin embolie sau tromboz" care determin" paloare, apoi cianoz" cu aspect marmorat Paloarea Paloarea apare .n unele suferine cardiovasculare fiind at/t generalizat" cat $i localizat". -ea generali8at este cauzat" de anemie $i .nsoit" de un icter de tip 6emolitic D.n endocardita infecioas" unde are aspect de cafea cu lapte. Paloarea generalizat" poate ap"rea .n urma vasoconstriciei sau a unei colab"ri vasculare .n st"rile de $oc sau colaps. =n B8) malign" .n special de origine renal" o paloare generalizat" datorit" 6ipertoniei arteriale periferice. Paloarea locali8at la un membru este .nsoit" de r"cirea lui $i este caracterizat" isc6emiei arteriale. Paloarea localizat" pe degete faza iniial" a #indromului (aOnaud. Edem

15

Edemul locali8at este primul din suferinele ale sistemului limfatic sau venos. -el generali8at este un edem de staz" venoas", consecinei insuficienei cardiace drepte, sau a insuficienei cardiace 6ipodiastolice, precum $i unele tulbur"ri de ritm (8P, fibrilaii, flutter atrial). *a .nceput apare intermitent .n special seara, este simetric, localizat premaleolar, $i pe faa dorsal" a piciorului. *a cei imobilizai la pat edemul apare .n regiunea sacrat" sau lombar". -u timpul se extinde menin/ndu0se variaiile poziionale deoarece este un edem decliv $i poate a>unge la anasarc" .n cazurile cronice pot ap"rea tulbur"ri trofice cutanate. *a instalarea edemului cardiac .n afara stazei venoase sistemice ce este factorul principal prin cre$terea presiunii 6idrostatice intracapilare. %demul localizat apare .n trombofeblitele profunde ale membrelor. *a .nceput este alb apoi ro$u $i cald. %demul limfatic apare prin obstrucii sau malformaii ale vaselor limfatice fiind localizat la un membru. Antecedentele 9n $olile #1 )PF0 ciclurile pot influena suferinele cardiace: cazuri de #! sau B8) pot deveni manifestate $i .$i accentueaz" simptomele odat" cu apariia menopauzei. #arcinile sau na$terile orienteaz" asupra unor cardiopatii , menopauza agraveaz" B8). *a pubertate apar tulbur"ri funcionale: palpitaii , .nep"turi precordiale. )B-0 B8), ateroscleroza0 pot fi frecvente .n anumite familii. Pot exista aglomer"ri familiale care prezint" cardiopatii congenitale sau reumatismale. #%J;* poate influena astfel la F D#! boala varicoas" , trombofeblite iar la 9 Darteriopatii obliterante , B8) , <!. :a(#8) 04101@ ani B8), la tineri cardiopatii congenitale. ,cupaia este data de profesii in care se face o suprasolicitare psi6ic" sau la cei cu r"spundere B8). )buzul de cafea poate provoca tulbur"ri de ritm. Informaii aduse la palparea 5ocului apexian Nocul apexian normal este situat .n spaiul : intercostal st/ng pe linia medioclavicular" cu o suprafa" de 2 cmp. %l este contemporan cu zgomotul 1 $i este puin .naintea pulsaiei carotidiene. #e simte mai bine .n decubit lateral st/ng $i .n apnee post expiratorie, sediul stabilit deplas/ndu0se cu 2 cm spre stern c/nd readucem pacientul .n decubit dorsal. !obilitatea $ocului apexian cu poziia bolnavului dispare .n pericarditele adezive. *a copii $i la tineri , $i .n ta6icardiile sinusale amplitudinea $ocului apexian este mare (adic" se simte mai bine). =n coleciile lic6idiene pericardice $ocul apexian se simte foarte slab sau c6iar de loc. )mplitudinea $i suprafaa de percepie a $ocului apexian se m"resc .n B:#. =n insuficiena aortic" sever" avem $oc en dome. Freamtul catar *a v/rf mai ales .n decubit lateral st/ng $i apnee post expiratorie se percepe freamtul catar diastolic din stenoza mitral" $i sistolic din insuficiena mitral". )cestea sunt asemenea unui torace de pisic" care toarce. %le reprezint" vibraiile cu frecven" >oas" din suflurile caracteristice valvulopatiilor respective. Informaii aduse la percuia cordului #e folose$te pentru aprecierea m"rimii cordului $i .n special a cavit"ilor situate anterior. Prin percuie se determin" aria de proiecie pe peretele toracic a feei sternocostale a inimii. -/nd inima este .n contact direct cu peretele se obine un sunet mat. )cest teritoriu este de form" triung6iular" $i reprezint" aria matit"ii absolute a inimii. =n zona .n care inima este acoperit"

2@

de lamele pulmonare deine un sunet submat, care se nume$te aria matit"ii relative. )ceast" are importan" pentru H reproduce m"rimea cordului. 7eterminarea matit"ii cardiace este precedat" de reperarea $ocului apexian. #e aplic" degetul pleximetru paralel cu marginea c"utat". Pornind de la oarecare distan" se presupusa matitate cardiac". #e repereaz" marginea superioar" a ficatului $i care se continu" .n st/nga cu linia marginii inferioare a cordului. -re$terea matit"ii .n sens longitudinal B:# iar transversal B:7. Focarele 5i ariile de auscultaie ale cordului 7istingem 4 focare de auscultaie: Focarul mitral0 este localizat la v/rful cordului. 7e$i orificiul mitral este situat .n plan posterior , sunetele produse aici se propag" spre apex. Focarul aortic0 se afl" la extremitatea sternal" a spaiului 2 intercostal drept, aici ascult/ndu0se zgomotul 2 $i suflurile ap"rute .n zona orificiului aortic. *a extremitatea sternal" a spaiului intercostal st/ng se afl" un factor aortic accesor denumit focarul %(9. Focarul pulmonar0 este situat la extremitatea sternal" a spaiului 2 intercostal st/ng corespunz/nd proieciei anatomice a arterei pulmonare. )ici se ascult" zgomotul 2 $i suflurile ap"rute .n zona arterei pulmonare. Focarul tricuspidian0 se afl" la baza apendicelui xifoid. )ici se ascult" suflurile ap"rute la nivelul tricuspidian $i fenomenele acustice generate de :7. )riile de auscultaie reprezint" zone mai extinse care circumscriu focarele $i unde se aud cu < maxim" fenomenele acustice produse de cavit"ile cordului. Aria 6entricular stBng ! focarul mitral. Aria 6entricular dreapt0 focarul tricuspidian. Aria aortic0 focarul aortic. Aria arterei pulmonare0 focarul pulmonar. Modificrile 8gomotului &L + Igomotul 1 este un sunet grav, cu tonalizate >oas" $i durat" mai lung" decat zgomotul 2, marc/nd .nceputul sistolei ventriculare , care coincide cu pulsaia $ocului apexian. %ste produs de contacia miocardului ventricular $i de .nc6iderea valvelor )0:. Igomotul 2 este mai intens la baza cordului fiind format din 2 componenete adic" .nc6iderea sigmoidelor aortice $i pulmonare eveniment ce marc6az" sf/r$itul sistolei ventriculare $i .nceputul diastolei. Imotele cardiace fundamentale (1, 2) pot fi modificate .n sensul asurzirii , .nt"ririi, sau dedubl"rii. Asur8irea (diminuarea intensit"ii) ambelor zgomote cardiace ine de cauze extracardiace , constat/ndu0se la toate focarele de auscultaie. -auzele cele mai frecvente sunt : obezitatea , enfizemul pulmonar, pericarditele, pleureziile. Accentuarea intensit"ii ambelor zgomote la toate focarele ce const" .n toate ta6icardiile sunusale f"r" leziuni cardiace: ef fizic, emoii, febr", anemii, 6ipertiroidie. )ccestuarea zgomotului 1 la v/rf se produce atunci c/nd aparatul valvular mitral este indurat (stenoza mitral"). )ccentuarea zgomotului 2 la baza cordului apate .n B8) Pulmonar" , la focarul pulmonar, $i .n 68) sistemic". Dedu$larea unu zgomot cardiac reprezint" separarea .n timp a 2 componente car eiau parte .n mod normal la producerea lui. 7edublarea zgomotului 1 la v/rf se face printr0o mic" decalare .n timp a contraciei celor 2 ventriculi datorit" unui bloc de ramur". 7edublarea zgomotului 2 se observ" la baz" $i apare datorit" asincroniosmului de inc6idere a valvelor sigmoide. =n practic" .ntlnim urmatoarele tipuri de dedublare a zgomotului 2: 7edublarea fiziologic" la pulmonar" f"r" .nt"rire , variabil" cu inspiraia 7edublarea prin .nt/rzierea componentei pulmonare , cu .nt"rirea ei 21

7edublarea prin .nt/rzierea componentei aortice care s ecomport" .n mod paradoxal cu repiraia. 7edublarea larg" $i fix" a zgomotului 2, neinfluenat" de respiraie

Suflurile de e7ecie<A(%E '3 ADE/E= #unt produse de prezena unui obstacol organic sau funcional pe calea de e>ecie ventricular". %le .ncep dup" desc6iderea sigmoidelor $i se termin" .naintea de componenta aortic" sau pulmonar" a zgomotului 2. aceste sufluri au aspect romboidal , caracter rugos, .nsoit de freamat catar sistolic. #unt caracteristice stenozelor aortice sau pulmonare. Suflurile de regurcitaie< E% '3 ADE/E= #unt date de trecerea anormal" a s/ngelui dintr0un ventricul spre o camera de presiune mai sc"zut". 7e exemplu din : .n ) (insuficien" mitral" sau trcuspidian") sau din :# .n :7 (defectul septal vetricular). #e tipuri de puls cunoa5tei G 1. Pulsul neregulat- dovede$te existena unei aritmii cardiace. =n fiblilaia atrial" , pulsul este complet neregulat. -u unde pulsatile ai puternice sau mai slabe. -orelaia puls 0cord se evideniaz" un numar mai mare de zgomote cardiace decat frecvena pulsului. 2. Pulsul 9nalt 5i depresi$il- cu und" puternic" care dispare rapid $i apare .n insuficienele aortice severe, dar $i .n unele st"ri febrile cu 6ipotonie vascular" sau anemii cronice severe. . Pulsul mic 9ntBr8iat-cu ascensiune lent" a undei $i amplitudine redus". )pare .n unele stenoze aortice. 4. Pulsul filiform- cu und" abia simit" apare .n toate 6ipovolemiile. 1. Pulsul dicrot0 se caracterizeaz" prin aparia unei mici pulsaii suplimetare dup" fiecare und" pulsatil". )cest puls apare .n st"rile septicemice grave. 2. Pulsul alternant0 reprezint" o succesiune regulat" format" dintr0o und" puternic" $i una slab". %l reprezint" o leziune miocardic". 3. Pulsul paradoxal0 apare .n pericarditele cu lic6id abundent. Semiologia isc;emiei arteriale acut )pare prin obliterarea lumenului arterial de la o embolie sau tromboz" , artera respectiv" fiind parial lezat". )ceast" isc6emie apare la bolnavii cu suferine cardiace precum endocarditele infecioase, cord mare cu tulbur"ri de ritm. <sc6emia periferic" acut" Dtromboz" pe fondul unei arteriopatii cronice dar cupermeabilitate relativ pastrat". 8romboza se localizeaz" preferenial pe mebrele inferioare .n special la bifurcaiile arteriale sau la nivelul plexurilor. Simptomatologie Ddurere violoent", brusc", neameliorat" la sc6imbarea poziiei. *a examenul o$iectic avem paloare, .nsoit" de r"cirea extrmit"ilor urmat" .n scurt timp de de cianoz" rece. <nvestigaii se fac arteriografie , ec6o dopler, nu se face oscilometria. Semiologia isc;emiei arteriale cronice

22

#e datoareaz" unei leziuni organice , cel mai des aterosclerotice localizat" de cele mai multe ori pe arterele membrelor inferioare. )par c/nd se obstrueaz" 1@Q din lumenul arterial. -a simtom dominant este durerea cu caracter de cramp" ce apare la mers $i cedeaz" la repaus. #ediul durerii permite localizarea obstruciei. )lte simptome sunt paresteziile Dsenzaia de deget mort, sensibilitate la frig, 6ipoexcitaie cutanat". *a examneul obiectiv avem paloare rece, care aapare spontan sau la expunerea la frig. *a palpare apare lipsa pulsaiilor .n sectorul afectat. -a investigaii avem oscilometria care confirm" obstrucia, arteriografia stabile$te sediul. Semiologia $olilor 6enoase SI(D 'M)/ % 'MB'-F/EBI%I# (eprezint" imflamaia peretelui venos asociat cu coagularea sangelui. 8abloul clini reune$te manifest"rile locale $i generale. -ele locale sunt imflamatorii $i sunt frecvente la membrele inferioare cum este durerea la regiunea afectat" , urmeaz" traiectul venos. 7urerea este continu" , are caracter de tensiune, se accentueaz" .n poziia $ez/nd" sau decubit prelungit. *a examunul obiectiv local avem tegumete calzi $i ro$ii. %demul este iniial moale, apoi dur dureros $i cald. -/nd procesul tromfoflebitic cuprinde $i venele copasei apare $i 6idrartroza genunc6iului. 7urerea local" se examineaz" prin palpare sau prin felxia dorsal" a labei piciorului. -a manifest"ri generale avem sindrom febril0 40 5 grade, cu frisoane, ta6icardie. =n orice tromboflebit" se desprind emboli. 8romboflebitele las" sec6ele ce pot duce la insuficien" venoas" cronic". I(S)FI#IE(KA 1E('AS* # '(I#* (eprezint" suferina cronice ale venelor superficiale , caracterizate prin dilataiipermanente $i tulbur"ri circulatorii de .ntoarcere. 7ilataiile se datoresc insuficienei valvei venoase. -a simptome avem durere .n gambe dup" ortostatism, la examenul obiectiv se observ" tulbur"ri trofice $i edeme. 8ulbur"rile trofice se manifesta 01R inferioar" a gambei. Sindromul aCnaud 5i acrociano8a SI(D 'M)/ AP(A)D )feciunea apare mai mult la femei (2@05@Q) , cu primele crize fiind la tineree $i menopauz". -auzele #indromului (aOnaud sunt : 9oli ale tesutului con>uctiv( sclerodermia, P(, *%#) 9oli ocluzive arteriale( vasculite, 9 9uerger) )gregare sau coagulare intravascular" (aglutinine la rece) 8raumatisme vaculare minore -auze neurologice !edicamnete 1. fa8a sincopal- debuteaz" brusc la nivelul falangelor distale de la m/inicare devin foarte palide $i reci, cu parestezii , vagi dureri $i sc"derea sensibilit"ii tactile. 2. fa8a asfixic-apare dup" c/teva minute fiind caracterizat" prin cianoz" care .ncepe la varful degetelor. . fa8a de 6asodilataie-apare tot dup" cateva minute tot la degete, acestea devenind 6iperemice , cu revenirea c"ldurii locale. Durata total a cri8ei este de &D-&. minute.

A# '#IA('?A )ceast" tulburare se caracterizeaz" prin cianoz" simetric" a m/inilor $i uneori a picioarelor .nsoit" de sc"derea temperaturii locale $i 6ipersudoraie. %ste o suferin" care predomin" la femeile tinere. 9olnavele prezint" cianoz" cu tegumentele umede $i reci localizat" la degete special la ung6ii. Sindromul de pericardit acut Pericardita acut" este de 2 feluri : uscat", umed". )S#A%*- .n care foiele pericardice se acoper" de depozite fibrinoase cu exudat .n cantitate mic". )MED*- .n care cavitatea pericardic" conine o cantitate mare de lic6id. 7ac" se acumuleaz" o cantitate mare de lic6id .n timp , se exercit" o compresiune asupra cordului $i vaselor mari d/nd un sindrom numit tamponad" cardiac". Prericardita acuta se manifest" prin durere toracic" care este de origine pericardic" $i este prezent" la ma>oritatea cazurilor ci intensitate variabil". *ocalizeaz" de obicei regiunea mediotoracic" ca: iradiaz" spre brae, gat $i mandibul", rar spre epigastru. 7urerea pericardic" se accentueaz" prim mi$c"rile repiratorii , tuse, rotaia trunc6iului, sau plin aplecare. 7urerea are durat" mai lung" de ore sau zile. 7ispneea apare .n coleciile lic6idiene pericardice abundente. 8usea seac" uneori iritativ" poate fi produs" prininflamaie pleural" concomitent" sau doar la prezena lic6idului .n spaiul mediastinal. Pacientul mai prezint" $i febr". *a examenul obiectiv, se observ" ni$te depozite de fibrin" care d" suprafeei un aspect aspru, rugos. Pe m"sur" ce se acumuleaz" lic6id .n cavitatea pericardic" apar semne la examenul clinic: $oc apexian cu intensitate foarte slab" c6iar nepalpabil, zgomote cardiace sunt asurzite. 8amponada cardiac" reprezint" o compresiune a inimii de c"tre o cantitate foarte mare de lic6id acumulat .n sacul pericardic, puin extensibil. )ria matit"ii cardiace este foarte mare. %xtremit"i cianotice , reci , umede. S semne E>3 avem : subdenivelarea P_ 8 aplatizat devenind bifid #8 izoelectric urmat de un 8 negativ S elemente de investigaie avem ecografia, examenul radiologic. Sindromul de constricie pericardic Pericarditele constrictive sunt date de transformarea pericardului .ntr0o structur" inextensibil" care se opune expansiunii diastolice a : realiz/nd un fenomen 6ipodiastolic. #e mai nume$te $i #indromul PicH care se instaleaz" .ntr0un timp .ndelungat (luni , ani) dup" o pericardit" acut" de obicei bacilar". #e caracterizeaz" prin .ngro$area retractil" a foielor pericardice cu compresia cavit"ilor inimii : ) $i :ena -av". Forma tipic" se manifest" clinic venoas" sistemic" (presiunea venoas" de 210 @ mmBg ). Bepato megalie ferm", neted", sensibil", deseori cu ascit" $i edeme la membrele inferioare. *a examenul cordului sunt puine semne : la inspecia regiuniii precordiale se observ" retracia zonei apexiene sincron" cu sistola. *a palapare , $ocul apexian este fix la scimbarea poziiei bolnavului, matitate cardiac" este normal". )uscultaia pe l/ng" ta6icardie ma relev" $i fibrilaie atrial" , extrasistole. Pulsul este mic, la examenul radiologic se arat" un cord normal. Pe %S& P largi, complex _(# microvoltate, 8 aplatizate.

Endocardita infecioas 24

(eprezint" o stare septic" dat" de grefarea unui microrganism pe endocardul valvular , cu apariia vegetaiilor sau a leziunilor ulcero0vegetante. 9oala apare la cca @ ani .n cadrul valvulopatiilor mitrale, aortice. S poart" de intrare avem infecii dentare, suferine infecioase ,(*, bron6opulmonare, urologice, genecologice. Bemoculturile sunt pozitive la peste 41Q din probe. -ei mai implicai sunt: streptococul viridans 1@Q, enterococul, stafilococul, pneunococul , :<(;N<. %ndocardita infecioas" se localizeaz" cel mai frecvent la nivelul valvulopatiilor mitrale $i aortice, urmate de tricuspidiene. 7intre cardiopatiile congenitale se infecteaz" persistena canalului arterial , defectul septal ventricular, stenoza arterei pulmonare. :egetaiile sunt rotunde, gener/nd embolii septice. 8abloul clinic este reprezentat de febr", greuri, v"rs"turi, dureri abdominale, diaree. !anifest"ri reumatismale avem : artralgii, mialgii. *eziunile vasculare care apar sunt de trei tipuri: )nevrisme micotice %mbolii viscerale :asculite inflamatorii #plenomegalie este prezent" la toi bolnavii. 7)8% 7% *)9,()8,( )nemie normocrom" microcitar" !onocitoz" *eucocitoz" :#B crescut -<- prezeni *a examenul urinei avem proteinurie, 6ematurie Bemoculturi 02 .n mai puin de 4 6 Sindroame 6al6ulare Steno8a0 reprezint" imposibilitatea desc6iderii corespunz"toare .n fazele ciclului cardiac, .n care orificiul trebuie s" permit" trecerea nest/n>enit" a s/ngelui. =n condiiile desc6iderii incomplete a unui orificiu, trecerea s/ngelui se face cu dificultate, determin/nd cre$terea presiunii .n camera situat" .n amonte cu presiunea din a6al sc"zut" sau normal". 8recerea s/ngelui prin orificiul str/mtorat va produce sufluri de e>ecie cu sedii $i iradieri caracteristice. Insuficiena0 este defectul .n care un orificiu nu se 9nc;ide perfect .ntr0o anumit" faz" a ciclului cardiac, permi/nd re.ntoarcerea .n sens invers a s/ngelui spre cavitatea din care a fost evacuat .n care presiunea este mai mic". (e.ntoarcerea s/ngelui .n sens retrograd provoac" sufluri de regurgitaie. Steno8a mitral #tenoza mitral" este o leziune valvular" caracteristic" prin lipirea comisurilor valvulare cu sau f"r" afectarea aparatului subvalvular. -are produce reducerea suprafeei orificiale cu o desc6idere incomplet" .n diastol. -ele mai importante cauze sun date de AA" endocardite $acteriene" calcificri ale inelului aortic" 5i mitral. =n mod normal .n diastol" presiunea din )# este egal" cu cea din :7. =n #! , aapre un gradient atrio0ventricular de 2@mmBg. Pacientul prezint" dispnee" o$oseal" 4%A pulmonar" insuficien cardiac dreapt. =n afar" de dispnee, pacientul mai prezint" ;emopti8ii la efort. !ai apar $i palpitaii cu dureri toracice datorit 4%A pulmonar. 9olnavul prezint" un facies mitral caracterizat prin: ciano8a $u8elor" nas" pomei urec;i. *a palparea $ocului apexian, se observ" un $oc mic, cu fream"t catar diastolic. *a examenul cordului avem: *a inspecie D$oc apexian normal *a palpare D fream"t catar diastolic 21

*a percuie avem matitate cardiac" .n limite normale *a auscultaie avem uruitur" diastolic" Paraclinic avem pe %S& P mitral, fonocardiograma apreciaz" severitatea stenozei. %xamenul radiologic cardio0pulmonar permite analiza siluetei cardiace $i a circulaiei pulmonare. %ografia este metoda de referin" pentru evaluarea #!. %a arat" .ngro$area valvelor, mi$c"rile anormale ale lor $i dimensiunea )#. Insuficiena mitral #e caracterizeaz" prin lipsa de .nc6idere ermetic" a orificiului mitral .n timpul sistolei ventriculare, fapt ce permite regurgitare a s/ngelui din : spre ). Principalele cauze sunt: AA" endocardite infecioase" traumatisme" infarct miocardic" lrgirea prin dilataia ca6itilor 6entriculare. =n timpul sistolei ventriculare st/ngi , o parte din s/nge este e>ectat" .n mod normal spre aort", dar o alt" parte va regurgita spre )# datorit" defectului de .nc6idere a orificiului mitral. 7atorit" gradientului de presiune mare dintre : $i ) , la nivelul peretelui atrial se va produce o leziune de >et. Pacientul va prezenta dispnee , fatigabilitate, edem pulmonar acut($oc cardiogen). )re un debut brusc cu dispnee paroxistic", tuse, expectoraie spumoas". 9olnavul este ortopneic, cianotic, cu raluri subcrepitante la ambele baze. F- este crescut" , puls slab. *a auscultaie se percepe zgomot de galop, cu accentuarea zgomotului 2 la pulmonar". *a palpare , $ocul apexian este amplu, cu suprafaa m"rit" $i deplasat la st/nga B:#. *a auscultaie avem suflu sistolic de regurgitaie .n focarul mitral. *a examenul paraclinic, avem un %S& aproape normal, fonocardiograma .nregistreaz" la apex caracterele suflului sistolic descris la auscultaie, ecografia ne arat" m"rirea )$i : #. %xamenul cordului arat" un cord m"rit. Steno8a aortic (eprezint" un obstacol situat la nivel valvular, supravalvular sau subvalvular, care .mpiedic" golirea normal" a :#. -auzele sunt reprezentate de ()), endocardit" bacterian", ateroscleroz". (educeri de 1@Q din suprafaa orificiului aortic determin" apariia unui gradient presional aorto0ventricular mic de 2@ mmB&. 7atorit" .mpiedic"rii golirii ventriculare, presiunea sistolic" intracavitar" va cre$te de la 22@0 2@ mmB& cu apariia B:#. 8abloul clinic este reprezentat de: dispnee, angina pectoral", sincope explicate datorit" tulbur"rilor de ritm, <:#. %fortul fizic pentru pacient poate fi letal deoarece poate produce moarte subit" datorit" tulbur"rilor de ritm ma>ore. *a examenul obiectiv avem: *a inspecie, $oc apexian .n >os $i .n afar". *a palpare, avem $oc apexian amplu, fream"t sistolic .n focarul aortic. *a percuie avem B:# *a auscultaie avem suflu sistolic .n focarul aortei cu iradiere spre vasele g/tului, suflu sistolic de e>ecie aspru, rugos, aspect romboidal, .ncepe dup" zgomotul 1 $i se termin" .naintea zgomotului 2. *a explorarea paraclinic" avem %S& care evideniaz" B:# de tip sistolic (bara>) cu ( .nalte , subdenivelarea #8 $i unde 8 aplatizate. %xamenul radiologic cardio pulmonar iniial sau .n formele u$oare de #) este normal sau evideniaz" numai rotun>irea v/rfului inimii. Fonocardiograma evideniaz" suflul sistolic romboidal. %cografia .n modul ! este cea mai important" pentru c" aduce cele mai importante date pentru diagnostic $i localizarea #). Insuficiena aortic

22

#e caracterizeaz" prin .nc6iderea incomplet" a valvelor la sf/r$itul sistolei ventriculare , fapt ce permite unei cantit"i de s/nge sa se reintoarc" .n : , produc/nd cu timpul B: $i dilataia acestei cavit"i. )ceast" valvulopatie se poate instala acut sau cronic fiind produs" de modific"ri ale valvelor $iRsau aortei de natur" congenital" sau dob/ndit". Principalele cauze sunt reprezentate de: ()), colagenoze(P(, *%#), endocardite infecioase. 8abloul clinic este reprezentat de palpitaii, dispnee de efort, c/teodat" mai apare $i angina pectoral", iar ameelile apar datorit" unor atacuri isc6emice cerebrale sistemice. =n formele u$oare , este asimptomatic". %xamenul obiectiv este reprezentat de: *a inspecie avem $oc apexian .n >os $i .n afar". *a palpare avem $oc apexian amplu Percuie avem B:# *a auscultaie avem suflu diastolic caracteristic, modific"ri ale zgomotelor cardiace. %l are caracter de regurgitaie. *ocalizat la focarul aortei , iradiaz" pe marginea sternului spre v/rf. =n formele severe auzim uruitura diastolic". Paraclinic avem pe %S& B:# de tip diastolic cu complexe _(# de amplitudine mare, cu unde 8 .nalte. Fonocardiograma evideniaz" suflul diastolic lipit de 8gomotul +. Insuficiena tricuspidian %ste o valvulopatie de obicei funcional" caracterizat printr0un defect de .nc6idere a valvei tricuspide .n sistol" , fapt ce va permite unei cantit"i de s/nge s" se re.ntoarc" din :7 .n ). !a>oritatea <8 sunt date de dilataia :7 produs" .n timp de B8) pulmonar". Formele organice de <8 sunt date de : ()), cauze reumatismale, inflamatorii. 8abloul clinic este reprezentat de astenia fizic", edeme la membrele inferioare $i dureri epigastrice $i .n 6ipocondru drept datorit" 6epatomegaliei. =n formele severe se mai adaug" $i inapetena $i balon"rile. 9olnavii sunt cianotici , prezint" un puls >ugular sincron cu sistola. Principala caracteristic" este 6epatomegalia dureroas". )ria matit"ii cardiace este m"rit" transversal, semnul Barzer pozitiv. =n aria de auscultaie a :7 la baza apendicelui xifoid $i .n partea terminal" a sternului, se aude un suflu 6olosistolic de intensitate medie care se accentueaz" .n inspir. Paraclinic , %S& evideniaz" semen de B:7. Insuficiena pulmonar %ste o valvulopatie caracterizat" prin .nc6iderea incomplet" a sigmoidelor pulmonare .n timpul diastolei , fapt ce va permite unei cantit"i de s/nge din )P s" se re.ntoarc" .n :7. )ceast" valvulopatie este de natur" congenital" sau organic", dar peste 3@Q sunt de natur" funcional". 8abloul clinic este reprezentat de semiologia altor cardiopatii $i boli cu B8) pulmonar". 7e obicei sunt prezente semnele de <:7 , dominate de edemele de staz" venoas" sistemic". #emnul caracteristic este suflul diastolic de regurgitaie. %S& avem semne de B:7. Defectul septal 6entricular<DS1= %ste ceam mai frecvent" cardiopatie congenital" , fiind caracteristic" printr0o comunicare .ntrece cei 2 ventriculi , localizat" la nivelul septului membranos $i paramembranos $i mai rar la cel muscular. 8abloul clinic este reprezentat de endocardita infecioas", la adult apare B8) pulmonar" $i insuficien" cardiac". 7efectele mici sunt asimptomatice. *a inspecie $i palpare se percepe un $oc apexian puternic datorit" B:#, $i pulsaiilor subxifoidiene (semn Bartzer). *a auscultaie

23

avem suflu 6olodiastolic intens $i aspru, de obicei .nsoit de fream"t catar, localizat para sternal .n spaiile <<<0<: st/ngi. %S& se evideniaz" B:# sau biventricular". Defectul septal atrial 5i persistena de canal arterial Defectul septal atrial (7#)) reprezint" o comunicare .ntre cele 2 atrii localizat" la fosa o6alis , tip ostium secundium D3@04@Q cazuri, deasupra fosei tip sinus venos, su$ ea tip ostium primum. Nuntul este direcionat de la )# la )7. 8abloul clinic. *a copii cu 7#) este asimptomatic. *a aduli , apare insuficien" cardiac", B8) pulmonar". :7 este palpabil sub apendice $i uneori se simte $i pulsaia arterei pulmonare .n spaiul 2 intercostal st/ng. =n spaiul 04 parasternal se aude un suflu sistolic moderat , .nsoit de un suflu sistolic de e>ecie .n focarul pulmonarei $i de un scurt suflu diastolic la baza apendicelui xifoid. %S& se evideniaz" semne de B:7 $i B)7. Persistena canalului arterial (P-)) situat .ntre artera pulmonar" st/ng" $i aort". -a tablou clinic nu avem simptome la ma>oritatea cazurilor p/n" la @ ani. Nunturile mari prezint" infecii respiratorii repetate. 9olnavul prezint" cianoz" absent" la membrul superior st/ng. -el amai important semn este suflul continuu sistolo0diastolic. Nocul apexian este m"rit $i amplu datorit" B:#. Pe %S& avem semne de B:#. %etralogia Fallot 5i #omplexul Eisenmenger %etralogia Fallot este cea mai frecvent" cardiopatie congenital" cianogen" care se evideniaz" de obicei .naintea .mplinirii v/rstei de un an. Pacientul prezint" defect septal ventricular, stenoz" pulmonar", dextropoziia aortei, B:7. 9olnavulmai prezint" $i cianoz" cu poliglobulie secundar". -ianoza este elementul principal al tabloului clinic. !ai apare $i dispnee intens". *a examenul cordului, ventricul drept este palpabil sub xifoid, se prezint" un fream"t catar sistolic. Sindromul Eisenmenger aapre ca o afectare vascular" pulmonar" secundar" fluxului sanguin crescut care produce B8) pulmonar". )ceasta va produce un $unt bidirecional $i apoi inversarea $untului spre st/nga, determin/nd cianoz". Pacientul mai prezint" dispnee de efort, 6emoptizii, sincope $i tulbur"ri de ritm.

%ul$urri de conducere atrio-6entricular Blocurile Sinoatriale 9locul sinoatrial este o conducere care .mpiedic" transmiterea stimulului sinusal spre miocardul atrial. %le sunt de trei grade: 1. de gradul < .n care transmiterea stimulului sinusal este doar .nt/rziat" 2. de gradul << care este o dat ca o bradicardie sinusal" cu complexe P_(#8 rare, a doua blocul cu perioade *ucciano TencHebac6, care se caracterizez" prin prelungirea progresiv" a intervalelor PP. . de gradul <<< care determin" apariia unui ritm >oncional , cu unde P negative .n 72, 7 , ):F. 24

Blocurile atrio6entriculare #unt tot de grade: 1. de gradul < , o .nt/rziere a conducerii , care nu prezint" expresie clinic" dar care se manifest" pe %S& cu interval P( mai mare de @,2@ sec. 2. de gradul << , este definit prin existena unei .ntreruperi a conducerii influxului spre ventriculi , dup" un numar de contracii atriale. Poate fi de 2 tipuri $i anume: tipul & cu perioade *0TencHebac6, tipul +<Mo$it8 += care se manifest" prin blocarea stimulului atrial f"r" .ncetinirea progresiv" a conducerii. . de gradul <<< care este numit $i complet deoarece se produce .ntreruperea complet" a conducerii. Bradicardia 9radicardia sinusal" este un ritm sinusal cu frecvena sub 2@bRmin, care este .nt/lnit .n: Fiziologic la tineri vagotonici, sportivi $i persoanele care desf"$oar" munci fizice grele. 9oli extracardiace: afeciuni meningeene, 6ipertensiune intracranian", ictere, 6ipotiroidie. ;nele forme de B8) =n general este asimptomatic", efortul fizic acceler/nd frecvena. Pe %S& , avem complexe _(# $i segment #8 nemodificate, dar cu frecven" rar" $i regulat". %a;icardia 8a6icardia sinusal" este un ritm sinusal cu frecven" mai mare de 1@@bRminut , care poate apare .n: Fiziologic , la efort , $i indivizi anxio$i 9oli extracardiace cum sunt acelea cu febr" mare, anemii acute severe, 6ipertiroidie 9oli cardiace cu afectare miocardic" -linic , ritmul cardiac este regulat, cu o frecven" ce dep"$e$te rar 11@bRmin, cu excepia nou0 n"scutului. Pe %S& complexele P_(#8 survin la intervale regulate, unde P cu conformaie normal", interval P_ normal. ;na din puinele probleme de diagnostic diferenial o reprezint" flutterul atrial. Extrasistolele , extrasistol" este o contracie cardiac" (parial" sau total") prematur" declan$at" de un pacemaHer ectopic(altul dec/t nodulul sinusal). #emiologic, pacienii descriu diferit palpitaiile: rostogolire, ciupitur" sau .ntreruperea b"t"ilor cordului. %a poate ap"rea normal dup" consumul abuziv de cafea, tutun , ceai, sau la cei cu 6ipertiroidie. Extrasistola atrial pe %S& un pe precoce , cu form" diferit" de cea a ritmului de baz" , separat" de un interval P( mai mare de @,12 sec. Extrasistolele 7oncionale prezint" un complex _(# prematur aproape identic cu cel al ritmului sinusal Extrasistola 6entricular prezint" un complex _(# prematur, larg $i deformat, fa" de normal, f"r" und" P. Fi$rilaia atrial %ste o excitaie a miocardului atrial , .n care activitatea nodulului sinusal este .nlocuit" ci impulsuri extrem de rapide $i neregulate de 1@@02@@bRmin, care determin" mici contracii dispersate la nivelul pereilor atriilor.

25

)pare .n cardiopatii de orice tip , .n special .n stadiile evolutive avansate. Frecvent apare .n mitrale $i cardiopatia isc6emic". !ai apare $i .n 6ipertiroidie, consum abuziv de cafea, tutun, ceai. 7iagnosticul se poate pune prin examen clinic: *a auscultaie , b"t"ile cardiace sunt neregulate. Pulsul este total neregulat cu unde mai ample sau mai slabe. Persoanele afectate pot prezenta deficit al pulsului. Pe %S& unda P lipse$te , fiind .nlocuite de ni$te ondulaii ale liniei izoelectrice cu amplitudine $i durat" variabil". )ceste unde f sunt foarte mici. Flutterul atrial %ste o tulburare de ritm a atriilor care prezint" o frecven" de 24@0 @@bRmin. 7e multe ori aceast" tulburare de ritm este asimptomatic". Pe %S& are un aspect caracteristic vizibil .n 72, 7 , ):F , undele P sunt .nlocuite cu ondulaii foarte regulate cu o frecven" de 24@0 @@bRmin. )ceste unde F separ" complexul _(#. %a;icardiile paroxistice #unt tulbur"ri de ritm cu frecven" accelerat" regulat" $i fix" care .ncep $i se termin" brusc. #unt de trei feluri: atriale" 7oncionale" 6entriculare. A% IA/E 8a6icardia paroxistic" atrial" este un ritm cu comand" atrial" ectopic" activ" , rapid" $i regulat". Prezint" o succesiune de unde P identice .ntre ele , dar diferite ca morfologie de cele ale ritmului sinusal. Pot ap"rea .n cursul evoluiei unor cardiopatii. Q'(#KI'(A/E #e mai nume$te $i 9oala 9ouveret , $i se .nt/lne$te la tineri, la 6ipertiroidieni, dar $i la cei cu cardiopatii (valvulopatii mitrale). )ccesul ta6icardic debuteaz" brusc , urmate de un f/lf/it .n piept. Pacienii mai prezint" $i durere retrosternal", dispnee, stare de r"u, greuri. Pe %S& apar _(# nel"rgite , unde P negative .n 72 , 7 , ):F. 1E(% I#)/A E Prezint" o tulburare de ritm grav" dovedind alterare miocardic" sever" precum isc6emia. 7ebutul este brusc, semnele sunt cele din <- , cu $oc cardiogen sau cel puin cu crize anginoase. Pe %S& apar _(# cu morfologie anormal" , largit".

4%A #indrom clinic caracterizat prin cre$terii valorilor 8) sitolice peste 14@mmBg $iRsau diastolice peste 41mmBg. B8) parcurge stadii astfel: 1. stadiul & Dcare este asimptomatic sau cu simptome minore $i nespecifice( cefalee occipital" matinal", astenie fizic" $i intelectual", ameeli, tulbur"ri de somn, palpitaii , .nep"turi precordiale, pocnituri .n urec6i, mu$te zbur"toare .n c/mpul vizual). ,biectiv se manifest" prin cre$teri oscilatorii de 8) cu revenire la normal uneori spontan, bilan visceral negativ, F, normal sau modificat de grad <.

3@

2. stadiul + acelea$i simptome , mai rare sunt cazurile asimptomatice. ,biectiv prezint" 8) constant crescut", febr". Pe %S& , (x , %c6o, avem B:# , funcia renal" normal". F, cu modific"ri de grad <<. . stadiul , prezint" ni$te simptome ap"rute datorit" unor complicaii ap"rute pe unul din organele int". *a nivelul inimii avem manifest"ri de <:#: astm cardiac , edem pulmonar acut sau de insuficien" cardiac" global". #indromul coronar dureros prezint": angin" pectoral" , <! sau manifest"ri de -<-'7 , tulbur"ri de ritm, tulbur"ri de conducere, modific"ri %S& silenioase. *a nivelul arterelor avem manifest"ri de obstrucie0 claudicaia intermitent". *a nivel #'- apar accidente vasculare, care duc p/n" la com", cauzate de 6emoragii sau tromboze ale arterelor cerebrale. F, avem modific"ri de grad <<< , dar pot ap"rea $i modific"ri de la celelalte grade. 4%A malign cu evoluie rapid" $i accelerat" se manifest" prin valori tensionale crescute .n special diastolice. %ncefalopatia 6ipertensiv" cu edem pulmonar $i F, de grad <: apare rapid, se instaleaz" nefro0angio0scleroza, care evolueaz" treptat spre insuficien" renal". )ceste forme severe evolueaz" spre accidente finale de 10 ani. 4%A secundar renal este dat" de un num"r de cazuri unde datorit" unei cauze , cre$te 8). )ceasta include toate suferinele parenc6imului renal care se .nsoesc de cre$terea valorilor 8): pielonefrit" cronic" , glomerulonefrit", nefropatii interstiiale, nefropatia gravidic", rinic6i polic6istici. 4%A reno-6ascular este dat" de stenoza arterei renale care prin mecanisme &old , declan$eaz" cre$terea B8). 4%A endocrin apare .n boala -us6ing: B8) secundar" .n sindromul -onn(6iper0aldosteronism primar) apare B8) bine tolerat" asociat" cu accese de sl"biciune muscular": crampe musculare, tetanie, constipaie , poliurie , polidipsie .n feocromacitom apare B8) care evolueaz" .n crize paroxistice, se datoreaz" cre$terii secreiei de catecolamine vasoconstricie arterial". ;ipo%A #e caracterizeaz" prin valori tensionale mai mici de 1@@ mmBg pentru 8) sistolic" $i mai mic" de 1@ mmBg pentru tensiunea diastolic". -/nd scade 8) nu apare .n contextul unei alte boli $i reprezint" o stare constituional" $i se nume$te 68a esenial" sau primar". 7e cele mai multe ori nu are consecine cardiace sau periferice. 7ac" apare .n ortostatism poate determina manifest"ri clinice prin sc"derea perfuz"rii organelor vitale(inim", creer). -/nd 68) .nsoe$te unele boli endocrine (<-(, tiroidian" gonadic"), boli infecioase, digestive(ictere) are semnificaie de sindrom $i se nume$te 68) secundar". 7eseori bolnavii 6ipertensivi tratai cu 6iportensoare prezint" 68) ortostatic" cu ameeli.

Insuficiena cardiac %ste un sindrom clinic $i funcional care semnific" incapacitatea cordului de a asigura un debit sanguin adecvat necesit"ilor organismului. Poate fi de mai multe feluri: Insuficiena cardiac stBng reprezint" incapacitatea cordului st/ng de a asigura un debit sistemic normal , .n timp ce cordul drept lucreaz" aproape normal. )cest dezec6ilibru antreneaz" urm"toarele: cre$terea presiunii diastolice .n :# 31

 cre$terea presiunii .n )# staz" venoas" .n !ica -irculaie #taza venoas" din mica circulaie are consecine: Bipertensiunea din sectorul capilar pulmonar face H presiunea 6idrostatic" s" dep"$easc" presiunea oncotic" capilar" duc/nd la apariia edemului pulmonar acut. )rteriolele capilare .$i reduc calibrul pentru prote>area patului capilar cianoza central". -re$terea rezistenei .n mica circulaie duce la apariia B8) pulmonar" numit" postcapilar". #imptomatologie0 <:# se datoreaz" stazei venoase pulmonare av/nd H elemente principale dispneea $i cianoza. 7ispneea de efort este rapid progresiv" cu evoluie spre astm cardiac $i edem pulmonar acut. -ianoza este de tip central. 8usea .nsoe$te accesele de dispnee paroxistic" sau apare o dat" cu dispneea din efortul fizic. %xpectoraia este spumat", rozat". =n urma sc"derii debitului sanguin arterial apare fatigabilitate muscular" $i uneori crize anginoase prin reducerea perfuz"rii coronare. #emne obiective de <:#: !"rirea cordului cu $oc apexian deplasat .n >os $i la st/nga cu semnele cardiopatiei care a generat <:#. &alopul :# protodiastolic , semnul caracteristic #uflul sistolic de insuficien" mitral" funcional" care dispare sau diminu" dup" tratament 8a6icardie sau ta6iartitmie )ccentuarea $i dedublarea zgomotului 2 la pulmonar", semne de B8) pulmonar". *a bazele pl"m/nilor apar raluri subcrepitante. %xplor"ri paraclinice: %S& confirm" B:# (gJ Dsemne de staz" .n circulaia pulmonar", B:# %c6o apreciaz" m"rirea cavit"ilor cardiace -auzele de <card#: -re$terea rezistenei periferice #upra.nc"rcare diastolic" a :# 7eterior"ri miocardice Insuficiena cardiac dreapt reprezint" cre$terea presiunii telediastolice a :7 care se percut" .n amante determin/nd 6ipertensiune .n )7, vena cav" superioar" $i inferioar" $i .n sistemul venos periferic. Bipertensiunea venoas" sistemic" este responsabil" de staza venoas" visceral" (ficat, rinic6i), $i de staza din esuturile periferice. Manifestri cliniceI -ianoz" de tip periferic generalizat ap"rut" prin .ncetinirea vitezei .n marea circulaie $i a cre$terii desatur"rii .n ,2. -ianoza este rece $i predomin" la extremit"i. Bepatomegalie de staz" uniform" 8urgescena venelor >ugulare0semn de supra.nc"rcare $i 6ipertensiune venoas". )scita0 semn de staz" portal" %demul iniial intermitent apoi permanent Bidrotorax drept Bidropericard 7ureri abdominale #taz" renal" K staz" venoas" cerebral" *a examenul cordului avem :7 m"rit cu Bartzer K , galop ventricular, ta6icardie, accentuarea zgomotului 2 la pulmonar". *a explor"ri: 32

 %S& DB:7 (gJ Dm"rirea cordului drept -auzele <-7: 9oli toraco0pleuro0pulmonare :alvulopatii cord drept -ardiopatie congenital" cu $unt st/nga drepta Insuficiena cardiac glo$al reune$te tabloul celor 2 de mai sus fiind prezente at/t fenomene de staz" venoas" pulmonar". 8abloul clinic este de insuficien" cardiac" dreapt" , iar dac" s0a instalat dup" insuficiena cardiac" st/ng" , dispneea diminu". ;neori se poate instala de la .nceput cu simptomatologia ambelor componente , cauzele fiind miocardice. -linic K radiologic avem cord global m"rit, timp de circulaie bra Dlimb" care este normal 1@0 11 sec , este m"rit. 7ebutul insuficienei cardiace de natura bolii cauzale. =n ma>oritatea cazurilor instalarea este lent" progresiv" ca .n valvulopatii. Printre cele mai frecvente cauze de insuficien" cardiac" avem : eforturi fizice .ndelungate, obezitate, tulbur"ri endocrine, anemia, 6ipoxia. Insuficiena cardiac ;ipodiastolic se refer" la un defect al umplerii cardiace datorat unei cauze pericardice (pericardita constrictiv", tamponada cardiac"), sau miocardice , sau ta6i0 artitmii cu frecven" ridicat". %ipuri de angina (eprezint" forma de debut $i cea mai frecvent .nt/lnit" .n cardiopatia isc6emic". %a este un sindrom clinic manifestat prin durere precordial" sau retrosternal" cu durat" de la 2011 minute, care se amelioreaz" la repaus sau la administrarea de nitroglicerin" sublingual. F,(!%*% -*<'<-%: 1. 7% ',:,0 apare pentru prima data la efort (prima manifestare). 2. 7% %F,(80 are 4 subclase: I0 apare la efort intens, prelungit, rapid, II0 apare la mersul rapid, urcatul rapid al sc"rilor, mersul pe o distan" mai mare de 1@@m, III0 apare la mersul normal , urcatul sc"rilor normal, mersul normal mai mic de 1@@m, I10 apare la repaus. . )&():)8+0 are caracter de durat" 4. ',-8;('+0 apare noaptea 1. 7% (%P;)#0 apare .n boala coronarian" 2. P,#8RP(% <'F)(-8 3. P(<'I !%8)*0 produs" de spasmul coronarian care apare al repaus $i nocturn. Infarctul miocardic acut<IMA= %ste reprezentat de obstrucie total" a unei ramuri de la artera coronar". #emiologic avem durere coronarian" .nsoit" de dispnee, oboseal" fizic" , stare de sl"biciune, palpitaii, ameeli. Explorri paraclinice E>3 este examenul de baz" folosit pentru stabilirea diagnosticului. #emnele complete %S& care se pot identifica apar .n zone: necro8" le8iune" isc;emie. Iona central" de necroz" produce unda _ patologic" .n derivaiile care privesc infarctul. Iona de leziune determin" subdenivelarea segmentului #8 .n derivaiile directe $i subdenivelarea .n cele care privesc .n oglind". Iona de isc6emie determin" negativarea undei 8 .n derivaiile directe sau unde 8 pozitive $i simetrice .n cele opuse. 7iagnosticul <!) este posibil prin %S& la 4105@Q din cazuri. )naliza infarctului permite: #tabilirea vec6imii 3

 *ocalizarea #tabilirea vec6imii se face pe evoluia fazei terminale ale #808. =n faza supraacut" din primele ore domin" supradenivelarea important" #8, care .nglobeaz" $i unda 8. =n urm"toarele 12024 de 6 #8 .ncepe s" coboare spre linia izoelectric" de unde se deta$eaz" unda 8 negativ". =n urm"toarele 401@ zile de infarct recent apare evoluia descendent" de segment #8. =n perioadele de luni p/n" la un an apar sec6elele de infarct miocardic. Pentru stabilirea localiz"rii avem: Infarctul anterior )spect _# .n :1: )spect _# .n :2:4 #c"derea progresiv" a undei ( din :1 .n:4 Infarctul inferior ;nda _ mai mareRegal" de 4@ msec .n 72, 7 , ):F )spect _# .n 72, 7 , ):F Infarctul lateral ;nda _ mai mare Regal" de 4@ msec .n :40:2 )spect _# .n :40:2 #c"derea progresiv" a undei ( din :4 spre :2 Infarct posterior ( mai mare H # .n :10:2 cu und" 8 pozitiv" Infarct lateral 9nalt ;nd" _ mai mare Regal" cu 4@ msec, .n 71 $i ):* En8imele miocardice &,8 K)#)8 se afl" .n cantitate mai mare .n miocard comparativ cu alte viscere. *7B catalizeaz" transformarea reversibil" a piruvatului .n lactat. Pro$ele $iologice :#B crescut Ecografia 9n modul M evideniaz" o serie de mi$c"ri anormale ale peretelui .n isc6emie $i infarct. Imaginii de zon cald 5i zon rece 4ipertensiunea Arterial pulmonar B8)P reprezint" cre$terea presiunii arteriale sistolice peste @ mmBg sau a presiunii arteriale medii peste 2@ mmBg instalat" brusc(acut) , lent (cronic). !a>oritatea cazurilor de B8)P sunt secundare. )re ca principale cauze: 9oli pulmonare cu 6ipoxie(bron$ita cronic", emfizemul pulmonar, astmul bron$ic, bron$ectazii) 9oli ale vaselor pulmonare( tromboembolismul pulmonar ) 9oli cardiace(valvulopatii mitrale) #emnele bolii sunt date de dispneea de efort care apare precoce , cu evoluie progresiv" , dureri toracice, 6emoptizii. *a examenul obiectiv se mai constat" $i .nt"rirea $i dedublarea zgomotului 2 la pulmonar". Pe %S& apar semne de B:7. Miocardita

34

%ste un proces inflamator ce afecteaz" miocitele $i interstiiul cu sau f"r" interesare periferic". !orfopatologic se observ" infiltrat inflamator al miocitelor cu necroz" $iRsau degenerarea miocitelor adiacente. -a etiologie avem ageni infecio$i, virali, bacterieni, neinfecio$i (())). #imptome: 7ispnee K cianoz" , fatigabilitate prin sc"derea _c. Palpitaii .n urma ta6icardiei 7ureri precordiale de tip pericardic, anginos, miocardic )meeli, tulbur"ri de ritm $i conducere *a examenul cordului avem ta6icardie sinusal", bradicardie, $i cardiomegalie Dsemn esenial. *a auscultaie avem zgomotul 1 asurzit, galop ventricular, suflu sistolic de insuficien" mitral" , 8) sc"zut", puls alterat. %xplor"ri avem: B*&0leucocitoz" *7B, &,8, -PS crescute (adioscopie toracic" avem cardiomegalie %S& avem subdenivelarea #8 .n precordial st/ng , $i supradenivealrea #8 cu 8 aplatizat, tulbur"ri de ritm. Miocardiopatiile #unt de trei feluri: #ardiomiopatii dilatati6e sunt un grup de boli miocardice caracterizate prin insuficien" contractil" $i dilatare cardiac" secundar". %ste tulburat" funcia sistolic". )re debut insidios, simptome de <:#, rar de <P, alteori cu embolii pulmonare. %xamenul clinic avem cardiomegalie cu $oc apexian stabil, ta6icardie cu galop ventricular, semne de staz" venoas", 6epatomegalie, puls cu amplitudine sc"zut". *a auscultaie avem suflu sistolic de <mitral", galop ventricular, zgomot 2 dedublat paradoxal , extrassitole $i Fi). *a (gJ avem m"rirea cavit"ilor inimii. Pe %S& avem Fi), extrasistole, B:#, 9loc ):. *a ec6o avem dilatare de cavit"i ale cordului. #ardiopatia ;ipertrofic o$structi6 este o suferin" miocardic" obstructiv" de cauz" necunoscut" caracterizat" prin 6ipertrofie ventricular" concentric" $i dezorganizarea cu sau f"r" obstrucia dinamic" intraventricular". !odific"rile intereseaz" .n special septul ventricular care este 6ipertrofic fiind redus volumul cavit"ilor ventriculare. %ste tulburat" funcia diastolic" prin sc"derea complianei ventriculare datorit" 6ipertrofiei. Funcia sistolic" este p"strat" dar randamentul sub normal. -a simptome avem : dispnee datorit" cre$teri presiunii venoase .n capilarele pulmonare, dureri de tip anginos datorit" cre$terii masei musculare $i compresiei arterelor intramurale, palpitaii datorit" contraciei puternice a inimii generate de tulbur"rile de ritm. *a examenul clinic avem $oc apexian .n >os $i la st/nga, cardiomegalie, puls venos >ugular. *a auscultaie avem suflu sistolic de e>ecie cu intensitate maxim" .n telesistol". #e aude pe marginea st/ng" a sternului .n spaiul intercostal st/ng generat de obstrucia dinamic" sistolic". #e accentueaz" .n expir , ortostatism , manevra :alsalva. 7iminu" .n inspir , poziia g6emuit" , bradicardie, B8). Igomotul 2 este accentuat la pulmonar" $i dedublat la aort". Pe %S& avem B:# , inversarea undelor P , _ patologic, tulbur"ri de conducere intraventriculare. %c6o cord avem 6ipertrofie septal".

31

#ardiomiopatii restricti6e sunt un grup de suferine miocardice .n care este diminuat" compliana ventricular" cu sc"derea funciei diastolice. #e aseam"n" cu pericardita constrictiv". Funcia sistolic" nu este afectat" la .nceput. -auze: Forme primare .n care exist" fibroz" cu relaxarea incomplet" a miocardului. ;mplerea ventricular" necesit" presiune crescut" care se transmite retrograd .n venele pulmonare $i venele sistemice. Presiunea din :7 dep"$e$te pe cea din :# , fapt care difereniaz" cardiomiopatia restrictiv" de pericardita constrictiv" .n care presiunea :# este egal" presiunea :7. 8abloul clinic este reprezentat de efortul care este insuportabil de pacient , dispnee, fatigabilitate, dureri toracice de tip anginos, semne de <-# sau dreapt". Bolile aortei 9olile aortei sunt de mai multe feluri: ane6risme" disecii" aortite" oclu8ie. Ane6risme Ddilataie a aortei care intereseaz" cele tunici $i pierderea paralelismului pereilor. 7istrugerea fibrelor elastice din tunica medie favorizeaz" dilatarea peretelui aortic pe o poriune limitat". =n sacul anevrismal se pot dezvolta trombi din care se rup emboli. -auzele frecvente sunt date de ateroscleroz" , lues, necroz" medioc6istic". Ane6rismele aortei din poriunea toracic sunt de natur" aterosclerotic" , predomin" la cros" $i la ascendent". )nevrismele de cauz" luetic" sau necroz" medioc6istic" predomin" pe descendent". )nevrismul comprim" organele din >ur $i se poate rupe .ntr0o cavitate de vecin"tate sau organ apropiat. 'nevrismele aortei ascendente pot compresa bron6ia principal" dreapt" cu sc"derea ventilaiei. Pot comprima artera pulmonar" dreapt" , vena cav" sup. 'nevrismele crosei aortice se dezvolt" ,mediastinal $i exercit" compresiune tra6eo bron$ic" (Meesing, tuse seac" ), pe :-# , nervul recurent st/ng. Pulsaiile anevrismale sunt uneori vizibile .n furculia sternal". 'nevrismele aortei descendente artera subclavie st/ng" la diafragm pot comprima esofagul (disfagie), canalul toracic. Ane6rismele aortei a$dominale se formeaz" .ntre emergena arterei renale $i bifurcaia aortei. *a palparea abdomenului g"sim o formaiune pulsatil" la st/nga liniei mediane pe care percepem un suflu sistolic. )par dureri medioabdominale , lombare sau pelviene cu iradiere ing6inal" spre fese. %xplorare. %xamenul (gJ toracic se evideniaz" o opacitate pulsatil" omogen" care bombeaz" din umbra mediastinal" , face corp comun cu aorta $i prezint" uneori calcific"ri periferice. #e mai fac ec6o transtoracic", ec6o abdominal", aortografie0metoda de baz". Diseciile Dsepararea sau decolarea longitudinal" a peretelui vascular la nivelul tunicii medii cauzat" de o leziune. #/ngele separ" cele 2 straturi pe o poriune variabil". -auza principal" este o anomalie a tunicii medii Dnecroz" medioc6istic". 7isecia debuteaz" printr0o fisur" transversal" .n intim" , urmat" de separarea peretelui .ntr0un strat exterior compus din adventice $i 1R exterioar" a mediei , $i un strat interior compus din 2R interne ale mediei $i intimei. =n zona de separare se pot forma trombi iar 6ematomul se poate .ntinde $i spre colaterale reduc/nd fluxul sanguin .n aceste zone. 8abloul clinic este reprezentat de durere, care este manifestarea principal". )pare brusc , localizat" interscapulovertebral , cu iradiere spre abdomen. )lt" manifestare o reprezint" anxietatea, greurile, transpiraiile , v"rs"turile. 32

%xplor"ri paraclinice avem ec6o transtoracic", %S& Dpt a exclude <!), (!' Aortitele pot fi de cauz" infecioas"(luetic") sau ne (9oala f"r" puls). 9oala f"r" puls afecteaz" arterele mari $i medii .n special crosa aortei $i ramurile sale. %ste frecvent" la femeile tinere. %tiopatogenie necunoscut" Deste o panarterit" .n care se g"sesc celule mononucleare $i gigante. %ste .ngustat lumenul arterial $i pot apare tromboze care compromit fluxul sanguin. =n stadiul oclusiv apar semne neurologice , oculare, cangren" digital". -a examene se fac aortografie, arteriografie selectiv". 'clu8ia cronic este de obicei de natur" arterosclerotic" cu localizare la origine $i bifurcaii. %ste frecvent" pe artera subclavie st/ng" cu apariia manifest"rilor de isc6emie cerebral" $i sufluri pe carotida intern". )teromatoza bifurcaiei aortei cu tromboz" supraad"ugat" se caracterizeaz" prin claudicaie intermitent" resimit" la fese $i coapse $i la b"rbaii cu impoten" sexual". ,biectiv lipse$te pulsul la femural", r"cirea membrelor inferioare, dispariia pilozit"ii , atrofie cutanat" $i muscular" , uneori suflu sistolic .n regiunea ing6inal".

APA A%)/ DI3ES%I1

Anamne8a durerii a$dominale =n analiza clinic" se va preciza: modul de debut, localizarea, intensitatea durerii, caracterul, iradierea, circumstanele care o intensific" sau o calmeaz". -);I%: D) E I DE #A)?* I(% AABD'MI(A/* 7ureri viscerale0apar prin iritarea terminaiilor senzitive ale nervilor vegetativi ai unui organ abdominal: ulcer gastric sau duodenal. <nflamaia peritoneului0 prin contaminare bacterian" (perforaia apendicular"). ,bstrucie mecanic" sau spasm al uni viscer cavitar abdominal 0obstrucia <#. 8ulbur"ri isc6emice ap"rute prin embolie sau tromboz" , ruptur" vascular". )fectarea peretelui abdominal prin traumatisme sau infecie muscular". D) E I DE #A)?E EH% AABD'MI(A/E <radieri din torace0pneumonii, procese pleurale inflamatorii bazale, durere coronarian". <radieri de la m"duva spin"rii <radieri de la organele genitale #A)?E (E) '/'3I#E0 Iona Ioster )')*<I) 7;(%(<< )97,!<')*% 7up" modul de debut Durerea a$dominal acut care apare .n situaii patologice $i .n funcie de localizare are urm"toarele poziii: 7urerea acut" epigastric" poate apare .n ulcer gastric sau duodenal perforat, pancreatit" acut", tromboza vaselor mezenterice, anevrism disecant al aortei abdominale, dilataie gastric" acut", apendicit" acut" .n faza precoce. 7urerea acut" .n 6ipocondrul drept apare .n colecistita acut", litiaz" biliar" sau colic", ulcer duodenal perforat.

33

7urerea abdominal" din 6ipocondrul st/ng dat" de infarctul sau ruptura de splin", pielonefrita acut" st/ng", colic" renal" st/ng". 7urerea din fosa iliac" dreapt" Dapendicita acut" 7urerea din fosa iliac" st/ng" Dsuferinele colonului descendent 7urerea acut" localizat" suprapubian Dretenia acut" de urin" sau rupturi de sarcin" uterin". 7urerea din regiunea supraombilical" Docluzia intestinal". Durerea a$dominal cronic , mai puin intens" poate evolua cu accentu"ri. #e .nsoe$te $i de manifest"ri care orienteaz" diagnosticul: greuri, v"rs"turi, tulbur"ri de tranzit. =n funcie de localizare se pun problemele diagnosticului: 7urere cronic" .n epigastru Dulcer gastric sau duodenal , gastrit" cronic" , cancer gastric. B7 Dcolecistita cronic" , litiaz" biliar" , cancer 6epatic B# D suferine colonice de la flexura splenic" !ezogastru D suferine ale <# ABD'ME()/ A#)% MEDI#A/ se manifest" prin c/teva semne comune cu cele ale abdomenului acut c6irurgical de care este total deosebit. 9olnavii au durere abdominal" intens" , dramatic", ap"rut" brutal. *ipsesc ap"rarea $i durerea abdominal" de decompresie. =n punctul dureros ap"s/nd cu degetul nu doare dec/t dac" se ridic" brusc degetul. #uferinele care genereaz" sunt : 9oli metabolice 9oli endocrine 9oli 6ematologice #uferine inflamatorii

1rsturile :"rs"tura reprezint" expulzarea brusc" forat" pe gur" a coninutului gastric , eventual $i intestinal. %xpulzarea se face prin contracii simultane ale diafragmului , mu$c6ilor abdominali, pilorului, relaxarea cardiei. Pentru v"rs"turile cu coninut intestinal intervin $i mi$c"rile antiperistaltice ale <. %xist" mai multe tipuri de v"rs"turi: :"rs"turi de tip central0 au caracter exploziv .n >et, apar f"r" un efort deosebit $i nu sunt precedate de grea"0sindromul de B8 intracranian". :"rs"turi de tip periferic0 sunt precedate de grea" , sunt declan$ate de centrul de vom" din substana reticulat" care prime$te excitaii din tractul gastrointestinal D c"ile aferente (n. vag) , c"ile eferente0 (n frenici, n mu$c6ilor abdominali). #unt date de : (eflexe extra digestive0suferine ale urec6ii medii sau labirintice #uferine abdominale acute Dapendicita #uferine digestive cronice0staz" esofagian", gastrite acute sau cronice <nfecii virale, bacteriene, micotice 9oli cardiace0<!) 9oli renale0<(), colica ranal" 9oli endocrine09 )77ison 9oli metabolice07I 9oli psi6ice *a analiza clinic" a unei v"rs"turi vom preciza: frecvena, orarul, coninutul, mirosul, cantitatea. Frecvena v"rs"turilor. #unt v"rs"turi care survin .n ingestii sau .n suferine extradigestive D<! , administrarea de morfin", alteori .nt/lnim v"rs"turi repetate dup" fiecare mas" 34

Dgastrite , boal" ulceroas". )ceste v"rs"turi determin" deficit nutritiv prin .mpiedicarea aportului alimentar. ,rarul $i relaia cu alimentaia: !atinale la alcoolicii cu gastrit" cronic" 110 @ minute dup" mas" Dgastrita acut" 102ore .n timpul digestiei gastrice Dulcer gastric 204ore Dcancer gastric 402ore D ulcer duodenal -antitatea poate fi mic"Rmare !irosul poate fi acidR fecaloidR aceton" -oninut de mucusR suc gastricR abundente cu resturi alimentareR fecaloideR purulenteR parazii. 4emateme8a 5i melena Bematemeza reprezint" eliminarea pe gur", prin v"rs"turi a unei cantit"i de s/nge de culoare ro$u .nc6is sau negricios care provine din 8& , prin lezarea esofagului, stomacului. #e deosebe$te de v"rs"tura cu s/nge .ng6iit dup" epistaxis de 6emoptizie. =n 6ematemez" s/ngele este de culoare .nc6is" , conine c6eaguri $i resturi alimentare. Principalele cauze ale 6ematemezei sunt : esofagiene0rupturi de varice esofagiene gastrice0 ulcer gastric duodenale sindroame 6emoragice !elena este un scaun negru, lucios ca p"cura , din care reiese o 6emoragie digestiv" superioar" care nu a produs neap"rat 6ematemez". *a debut scaunul este moale. %ul$urrile apetitului AnorexiaFinapetena Dpierderea apetitului , simptom frecvent pe care .l .nt/lnim .ntr0 un num"r mare de boli , neav/nd o valoare de diagnostic. 'u se consider" inapeten" senzaia de saietate precoce la cei cu stomac rezecat, refuzul unei alimentaii monotone, teama de unele alimente care declan$eaz" manifest"ri sup"r"toare (gr"simi la cei cu suferine biliare, lapte $i fructe la cei cu colopatii). #e .nt/lne$te .n neoplazii cu localizare gastric", boli febrile, boli digestive cu 6ipersecreie gastric" sau cu tulbur"ri de tranzit intestinal, boli 6epatice cronice , suferine biliare, boli renale. )norexia selectiv" reprezint" inapetena pentru un anume aliment: anorexia pentru carne sau p/ine D.n cancerul gastric. 4iperorexia0 cre$terea apetitului fiziologic .n covalescena unor boli acute care au dus la sl"bire , $i patologic .n sarcin", 7I, ulcer duodenal. 9ulimia reprezint" nevoia imperioas" de a ingera alimente .n cantit"i mari , dep"$ind nevoile organismului , f"r" vreo senzaie de saietate0 psi6oze. Parorexia0 reprezint" un apetit pervertit Dpofta de m/ncare de a ingera alimente acide , sau substane sau materiale nealimentare (c"rbune, nisip, cret"). %ul$urri ale gustului " sali6aiei 5i ale mirosului gurii &ustul nepl"cut sau mirosul nepl"cut .l .nt/lnim .n diverse boli ale cavit"ii bucale ale faringelui $i nasului: carii dentare, gingivite K amigdalite cronice, sinuzite cronice. &ustul este modificat c/nd limba devine .nc"rcat" cu celule epiteliale , resturi alimentare , bacterii. )pare .n st"ri febrile, boli digestive. 35

&ustul metalic se .nt/lne$te la pacienii cu lucr"ri dentare cu efect de pil" electric" , nevrotici. &ustul acru pacienii cu 6iper aciditate gastric" , amar0suferine biliare, dulceag0 diabetici. Bipersalivaia (ptialismul) a>ung/nd p/n" la scurgerea salivei din gur" Dsialoree: gravide, pacieni cu stomatit", carii dentare. Jerostomia (asialia) se caracterizeaz" prin senzaia de usc"ciune a gurii: boli de des6idratare sever" , febr". !odific"rile 6alenei in de igiena gurii $i a danturii. !irosul nepl"cut apare .n boli ale cavit"ii bucale , faringelui, nasului. =n unele boli aerul expirat are miros caracteristic: miros fetid0 abces pulmonar, fecaloid0 ocluzie intestinal", alde6idic0 alcoolici, mucegai sau ficat proasp"t0 insuficien" 6epatic" , amonial0 uremie, usturoi0intoxicaie cu fosfor. Piro8isul" regurgitaiile " eructaiile Pirozisul0 senzaie de arsur" localizat" retrosternal sau epigastric , .nsoe$te regurgitaiile , apar .n esofagite, ulcer esofagianK gastricK duodenal. (egurgitaiile esofagiene $i gastrice D revenirea .n cavitatea bucal" a unor mici cantit"i din coninutul esofagului sau stomacului. (evenirea se face f"r" efort, $i f"r" .n prealabil grea". (egurgitaiile esofagiene apar .n dilataiile esofagiene $i diverticulii esofagului, iar cele gastrice se recunosc prin coninutul amar , acid, sau alimentar06ernii 6iatale. %ructaia Deliminarea pe gur" a gazelor din stomac care pot fi f"r" miros la persoanele care m"n/nc" repede $i .ng6it aer, cei ce mestec" gum", $i cu miros la cei cu staz" gastric". Meteorismul a$dominal (eprezint" cre$terea coninutului gazos al intestinului. =n mod normal coninutul gazos provine cca 3@Q din aerul .ng6iit , 2@Q prin difuzarea gazelor din s/nge , 1@Q procese fermentative intestinale. #e .nt/lne$te .n : aerofagie, diet" cu alimente bogate .n celuloz", B8 portal", insuficiena cardiac" global", boli infecioase grave, ocluzia intestinal". 9olnavii au senzaia de balonare abdominal" cu zgomote 6idroaerice ( borborisme). Examenul ca6itaii $ucale 9uzele se examineaz" .n poriunea cutanat" dar $i .n cea mucoas": volum , culoare, aspect, eventuale erupii, ulceraii, cicatrici. :olumul buzelor este determinat de particularit"i rasiale , individuale, poate fi m"rit .n acromegalie, mixedem. , m"rire brusc"0edem alergic. !ic$orarea volumului buzelor cu .ngustarea orificiului bucal0sclerodermie. -uloarea poate fi palid"0anemie, cianotic". )spectul buzelor .n st"rile de des6idratare pot fi uscate, cu marginea liber" acoperit" de cruste brune. =n c6eilite apar fisuri , edemK eritem K s/nger"ri. 7intre erupiile labiale cel mai frecvent este 6erpesul labial D .n boli infecioase cu febr" mare. Nancrul luetic este cea mai frecvent" leziune sifilitic" extragenital". -6eilosc6izisul este o malformaie congenital" care intereseaz" una sau ambele buze care par despicate 7inii pot prezenta anomalii de form" , num"r, patologia lor datorit" cariilor. *ipsa de dezvoltare a dinilor este rar" Dindic" o nutriie deficitar". -aria dentar" apare la nivelul smalului dentar de unde progreseaz" , distruge smalul , dentina, a>unge .n camera pulpar" dintele devien dureros la cald, rece, percuie. &ingiile normal, au culoare roz" , marginea liber" ader" la dinte. &ingivita este inflamaia gingiilor care poate ap"rea .n cazul stomatitelor. &ingivitele ulcero0necrotice sunt inflamaii .n care gingiile sunt acoperite de o membran" galben" cenu$ie, prezent/nd ulceraii $i s/ngerare pe marginea liber". #tomatitele sunt inflamaii ale mucoasei cavit"ii bucale. #tomatita eritematoas" prezint" eritem K tumefacia mucoasei bucale, usturimi , durere senzaie de usc"ciune. )cestea se pot extinde spre mucoasa obra>ilor , plan$eul bucal $i al limbii. 4@

Examenul lim$ii #e face prin inspecie pentru p"rile laterale , iar pentru faa inferioar" ne servim de un ap"r"tor. #e cerceteaz" volumul, culoarea , aspectul, mobilitatea , umiditatea. *imba normal" are culoare roz". %ste umed" $i mobil" anterior. )spectul normal se p"streaz" prin permanena descuamare a stratului epitelial. !acroglosia este congenital" .n 6ipotiroidism $i dob/ndit" .n acromegalie , mixedem, edem alergic. !icroglosia este rar congenital". !obilitatea limbii este compromis" .n paralizia 6ipoglosului !odificarea aspectului limbii: limba sabural" acoperit" cu depozit alb0g"lbui Dtulbur"ri de digestie, st"ri febrile limba pr">it" este limba des6idratat" limba ro$ie Dprin descuamare epitelial" cu p"strarea papilelor0 ciroz" 6epatic", 7I limba neagr" piloas" Dse caracterizeaz" prin culoare neagr" a limbii care au pe suprafa" peri negri. )pare prin 6ipertrofia papilelor filiforme limba scrotal" este o anomalie congenital" care apare la mai muli membri ai unei familii , manifestat" prin prezena unor $anuri care d" aspect de piele scrotal" Anginele #unt inflamaii ale regiunii faringo0amigdaliene cu .ngustarea istmului faringian. -a simptome locale avem: disfagie, disfonie, 6ipersalivaie sau senzaie de usc"ciune a gurii. #imptomele generale sunt reprezentate de febr" , frison, cefalee, astenie. 7up" aspect deosebim: )nginele ro$ii (eritematoase)06iperemia mucoasei faringo0amigdaliene $i a plierilor , uneori $i 6ipertrofia amigdalelor. )par .n infecii bacteriene, virale, cu streptococul beta 6emolitic grup ) , poate determina ()). )ngine albe cauzate de coci piogeni angine pultacee. )u aspect de angin" folicular"0 foliculii amigdalieni prezint" mici dopuri de puroi evidente pe fondul eritematos amigdalian. )ngine ulcero0 necrotice ulceraii ad/nci neregulate situate pe amigdale $i zonele vecine acoperite de un depozit cenu$iu. %volueaz" cu febr" mare , stare septicemic", 6alen" fetid". )nginele cronice sunt consecina unor infecii faringiene acute $i repetate. )migdalele sunt sediul infeciei de focar0focar inflamator cronic. Inspecia a$domenului *a inspecia abdomenului urm"rim: modificarea tegumentelor, circulaia venoas" subcutanat" vizibil", modific"rile de form" $i volum, mi$c"rile respiratorii, pulsaiile vizibile. /a inspecia tegumentelor pot ap"rea vergeturi albe0sidefii: .n sarcin", dup" sl"biri, ascit". =n boala -us6ing , vergeturile au culoare ro$ie localizate pe flancuri sau fosele iliace. =n sarcin" $i 9 )ddison avem 6iperpigmentaie pe linia alb". /a circulaia 6enoas su$cutanat Dvizibil" la persoanele cu tegument subire $i strat adipos redus. Modificrile de form 5i 6olum pot fi bomb"ri sau excav"ri. *a copilul mic abdomenul este globulos , la tineri abdomenul este plat , al aduli prin sc"derea tonusului muscular este bombat. *a femei .n special dup" na$tere este flax $i l"sat .n ortostatism. 9ombarea abdominal" apare .n obezitate , ascit", sarcin", tumori mari. =n ascita de volum mare cu lic6id abdomenul are form" de obuz, iar .n ascita de volum mediu are form" de badomen de batracian. 41

9ombarea regional" a abdomenului apare .n tumori de organe sau dilatare de organe cavitare. =n regiunea epigastric" Ddilatare de stomac. Bipocondru drept avem 6epatomegalie, cancer 6epatic, c6isturi 6idatice. B# splenomegalie , tumori ale cozii pancreasului. Flancurilor D tumori ale rinic6ilor. 7in fose avem tumori de colon. '$ser6area mi5crilor respiratorii =n mod normal, abdomenul particip" la mi$c"rile repiratorii. (educerea )!( apare .n toate situaiile .n care presiunea abdominal" este crescut"(sarcin", ascit"). )bsena mi$c"rilor D proces inflamator peritoneal prin perforaia unui organ cavitar. *a persoanele cu perete abdominal subire se pot observa mi$c"rile peristaltice ale intestinului. Pulsaiile vizibile ale peretelui abdominal se v"d la nivelul epigastrului date de aorta abdominal". 'u are semnificaie patologic" dec/t dac" se asociaz" cu dilataie anevrismal". Palparea a$domenului 9olnavul este .n decubit dorsal cu abdomenul descoperit, membrele inferioare flectate. %xaminatorul st" .n dreapta bolnavului $i are m/inile calde. #e palpeaz" toate zonele topografice abdominale dar l"s/nd la urm" zona dureroas". Palparea se face mono sau bimanual. -ea monomanual" permite o explorare mai am"nunit" a zonelor. -ea bimanual" cuprinde o zon" mai mare $i cre$te fora pentru a p"trunde .n profunzime. Palparea superficial" aduce informaii despre tonicitatea peretelui abdominal $i existena unor puncte dureroase sau zone 6iperestezice. #e face pornind dintr0o fos" iliac" $i se examineaz" .ntregul abdomen. 'ormal este moale , elastic, nedureros. *a femeile multipare $i la v/rstnici este flasc. Pot ap"rea modific"ri astfel: apariia unui grad de rezisten" .ntr0o regiune abdominal" se datoreaz" unei tumori sau m"riri unui organ abdominal, contractura muscular" localizat" .n iritarea peritoneului adiacent unui viscer inflamat, contracturi musculare generalizate .n peritonite acute. Palparea superficial" descoper" puncte sau zone dureroase pe care le cercet"m prin palparea profund". Palparea profund" se face mono sau bimanual. Permite aprecierea st"rii organelor abdominale $i descoper" formaiuni tumorale intra0abdominale. #e face sistematic , se cerceteaz" toate regiunile abdomenului $i .n final zona dureroas". =n fosa iliac" st/ng" se poate palpa colonul sigmoid ca o formaiune .n form" de coard" , funie, ce ruleaz" sub deget. =n flancul st/ng la bolnavii cu colon iritabil se palpeaz" o formaiune .n coard" ce are dispoziie vertical"0colonul descendent. =n 6ipocondrul st/ng se palpeaz" splina , rinic6iul st/ng , lobul st/ng 6epatic. =n epigastru se palpeaz" lobul st/ng al ficatului, stomacul tumoral. =n 6ipocondrul drept se palpeaz" marginea inferioar" a ficatului. =n flancul drept Dcolonul ascendent. =n fosa iliac" dreapt" se palpeaz" cecul cu eventualele tumori. =n regiunea mezogastric" se palpeaz" colonul transvers. =n 6ipogastru uterul m"rit de volum , gravidic, sau tumoral. bbbb *a palparea unei formaiuni tumorale preciz"m dac" aceasta este intra0abdominal" sau aparine planurilor superficiale ale abdomenului. Pacientul a$ezat .n decubit dorsal ridic" trunc6iul $i dac" formaiunea nu se palpeaz" .n urma contraciilor mu$c6ilor abdominali este intra0 abdominal". 7ac" se palpeaz" dar e imobil" , fixat" , ine de planul muscular, dac" se palpeaz" $i este mobil" ine de tegumentul abdominal. #e mai precizeaz" sediul tumorii .n raport cu topografia abdominal" , forma: rotund", ovalar", cu contur(net, difuz), m"rimea .n cm, consisten" (dur", moale, elastic"). #e mai precizeaz" sensibilitatea $i mobilitatea tumorii .n abdomen .n raport cu poziia bolnavului .n decubit, ortostatism, cu respiraia. 8umorile 6epatice $i splenice sunt mobile cu respiraia , cele gastrice, renale, mezenterice, intestinele se mobilizeaz" cu sc6imbarea poziiei , iar cele retroperitoneale sunt fixe. 42

Semiologia gastritelor acute Procesul inflamator al mucoasei care are etiologie virala, ageni infecio$i, alergici, c6imici, mecanici, termici. 7ebutul este brusc, cu greuri, 6ipersalivaie, dureri epigastrice, v"rs"turi (alimentare, mucinoase bilioase). <n formele u$oare: greuri, eructaii si senzaie de plenitudine. <n formele infecioase se adaug" manifest"ri de entero0colit" K sindrom infecios general. Bistologic: numeroase '% Semiologia gastritelor cronice Proces inflamator cronic, localizat sau difuz, situat pe mucoasa si pe structurile mai profunde. Bistologic *O, Po, evoluia este gastrita atrofic". 7iagnosticul se stabile$te pe aspectul endoscopic $i examen 6istopatologic al mucoasei gastrice. -ercetarea secreiei C sc"derea debitului acid maxc1@m%gR6 a>ung/nd p/n" la anaciditate 6istamino0refractar". Pot fi primitive si secundare ce apar la bolnavi cu alte boli digestive(;&7, cancer). -ele primitive .n funcie de topografie se .mpart .n tip )(fundic" Ccorp K fornix) $ tip 9( antral" C poziia orientat" a stomacului). Sindromul ulceros Prin ulcer se .nelege o .ntrerupere circumscris", unic" sau multipl" a continuit"ii peretelui gastricRduodenal, .nsoit" de o reacie fibroas" de la mucoasa la seroasa. ;&7 necomplicatC durere in epigastru f"r" iradiere. <n sindromul ulceros tipic durerea are urm"toarele caractere: 0 persista 04 s"pt"m/ni(periodicitate) 0apariia la ore fixe, dac" mesele sunt regulate (ritmicitate) <n ;& durerea apare precoce la @04@[ dupa masa. <n ;7 durerea apare la 2046 si continu" pana la o noua ingestie de alimente. 0calmare durerii: alimentaie, alcaline, dup" v"rs"turi 0exacerbarea durerii are loc cu ocazia suprasolicit"rilor psi6o0emoionale, expunere la frig, alimente excitante gastrice 0iradierea durerii apare in complicatii sau in localizari particulare. <radierea interscapular" sugereaz" penetrare in pancreas. <radiere in 6ipocondrul dr, umar drC penetrare 6epato0colecistic". <radierea durerii este mai frecventa in ;7 #imptome de .nsoire: greuri, v"rs"turi, pirozis, constipaie, senzaie de plenitudine. )petitul este p"strat sau exagerat in ;7 $i sc"zut in ;&. ,biectiv: la palpare durere .n pct epigastric, xifoidian si in zona pancreato0dudenal". Sindromul de steno8 piloric )nsamblu de simptomeRsemne clinice si investigaii care reflecta dificultateaRimposibilitatea evacu"rii stomacului din cauza unei obstrucii piloro0duodenale. ,bstrucia funcional" apare pe leziuni organice. <n leziunile organice tabloul clinic se instaleaz" lent dup" epuizarea funciei motorii a stomacului. *a .nceput stomacul este destins, contraciile acestuia devenind ineficiente $i dispar .n stadiul avansat. <n cancerul antro0piloric stenoza se constituie intr0un timp scurt si f"r" dilataie important". #imptome: 4

1. v"rs"turi repetate, din ce in ce mai abundente cu alimente $i f"r" reflux biliar. 2. senzaia de plenitudine epigastric" K grea" K regurgitaii fetideCY sc"derea apetitului . durerile epigastrice caracter si evoluie variabila .n funcie de etiologie si stadiul sindromului. ,biectiv: sc"dere ponderala, des6idratare, astenie, 68), oligurie -lapota>ul gastric este prezent la 26 dup" ultima mas", uneori apar unde peristaltice in epigastru. (aze: confirma stenoza K contractura. <n stenozele foarte str/nse stomacul este mult destins in >os $i la dreapta, iar 9a cade ca fulgii de z"pada prin lic6idul de staza. %xamenul endoscopic elucideaz" etiologia(boala ulceroasa, cancer, bolile pancreasului, rar: 6ipertrofie de pilor, polipi, colecistita litiazica) si stabile$te sediul obstruciei. Sindromul de constipaie" mecanisme" cau8e -onstipaia reprezint" eliminarea .nt/rziat" a coninutului intestinului gros, datorat" .ncetinirii tranzitului sau insuficienei de evacuare din poriunea sigmoido0rectal". #caunele sunt uscate, 6iperdigerate, insuficiente 1@gR246, la intervale mai mari de 240 44 6. #indromul de constipaie se refer" la constipaia cronica. !ecanisme organice 0perturb"ri mecanice: ptoza cu R f"r" periviscerit", megacolon, striuri cicatriciale, cancer 0alimentaie s"rac" 0perturb"ri nervoase 0boli endocrine mixedem, 6iperestrogism, <-(#, tetania 0intoxicaii cronice: Pb, morfina !ecanisme funcionale: intereseaz" actul defecaiei ce poate fi modificat prin in6ibiie voita sau in6ibiie reflex" in procese patologice ano0rectale. <nsuficenta musculaturii abd favorizeaz" constipaia la obeziR v/rstniciR multipare. <nsuficienta de desc6idere a sfincterului apare in dic6inezia rectala. #imptome locale: eliminare la 20 zile a unor scaune de consistenta crescuta, cu efort fizic marcatA senzaia de plenitudine a rectului, de golire incompletaA distensie si colici in abd inferiorA inep"turi in regiunea perianal", sacrata, fesiera, posteriorul coapsei, care apar prin distensia si iritare rectului. #imptome generale: cefalee, indispoziie, greaa, 6alena ur/t mirositoare, #emne fizice: la nivelul colonului descendent: mase de materii fecale, abd fiind meteorizat. *a tu$eu: spasm anal si rect plin cu fecale in constipaia 6abituala. Semiologia colonului irita$il %ste o tulburare funcional" care se manifesta prin triada simptomatica: durere abd, tulburare de tranzit, iritabilitate vasomotorie Rneurovegetativa. 7urere abd: situata in flanc si 6ipogastru, dureaz" c/teva zeci de min, repet/ndu0se timp de mai multe zile...ani. )re caracter de >enaRarsura ... colica violenta. )pare dimineaa se agraveaz" dup" mese, remite dup" emisia de gaze R defecaie. 8ulbur"rile de tranzit: balonare abd dureroasa, scaunele sunt tari, fragmentate, in forma de cacareze, insoite de elimin"ri de mucus in cantitate mare. )lteori prezint" alternanta regulata diaree0constipaie. <ritabilitatea vasomotorie generala consta in palpitaii, fatigabilitate, insomnie, transpiraii, ro$ea" a feei. 8u$eu rectal: spasm dureros (ectoscopie: 6iperemia mucoase K mucus (J: diag diferential cu constipaia din alte boli.

44

Semiologia cancerului de colon )pariia recent" la v/rstnici a unei constipaii progresive ne orienteaz" spre un cancer. <n tumorile stenozante, >os situate se elimina scaune sub forma de creion sau panglica. 7urerea abd precede R.nsoe$te constipaia. %liminarea de s/nge ro$u este semn de origine neoplazica. %liminarea se atribuie deseori unor 6emoroizi a c"ror prezen" se verifica prin tu$eu. Bemoroizii pot fi simptomatici si in neoplasm. %liminare (dimineaa) de secreii sero0mucoase, muco0purulente sau puro06emoragice sunt semne importante. )lte simptome: senzaie de evacuare incompleta, flatulenta, dureri lombare. #imptome generale: se agraveaz" rapid: anemie, anorexie %x ob: palparea tumorii, localizata la nivelul diferitelor segmente sau tu$eul rectal. 7iagnosticul neoplasmului: irigografie, edoscopie K biopsie. Sindromul de anal 5i tu5eul rectal %ste un complex de simptome si semne prezente in suferinele ano0rectale: 0durere sau >ena anala 0dureri ano0rectale dup" defecaie 0dureri colicative recto0sigmoidiene 0tenesme rectale 0tulbur"ri de defecaie Semiologia rectocolitei ;emoragice %tiologied )fecteaz" mucoasa Rsubmucoasa rectala, extinz/ndu0se spre intregul colon. 9 au 20 scaune pe zi (pana la 11) conin/nd s/nge, mucus si puroi. -/nd este interesat numai rectul elementele patologice preced eliminarea materiilor fecale. 7urerile abd au caracter de colica sau crampa, fiind localizate periobilical in flancul si fosa iliaca st/ng". 8enesmele sunt sup"r"toare. <n formele severe apar inapetena, greuri, v"rs"turi, febra. 9olnavii devin anemici. -linic au stare de apatic" fie de nelini$te, sunt palizi cu reducerea esutului celular subcutanat. %x abd: durere in zona colonului stg, iar aceasta se palpeaz" ca un cordon rigid. 7iagnostic: rectosigmoscopieA in faza de activitate a bolii la edoscopie: friabilitatea mucoasei, cu s/ngerare difuza, ulceraii. 9iopsie: anomalii glandulare, infiltrat inflamator in carion si periglandular. #e mai face colonoscopie, irigoscopie sau irigografie pentru precizarea extensiei bolii. -omplicaii locale: perforaia, dilataia acuta toxica a colonului, leziuni peri0ano0rectale, 6emoragii masive. -omplicaii tardive: pseudoaplazie, stenoze, cancer de colon. Semiologia diareelor acute #.7iareic se caracterizeaz" prin eliminare frecvent" de scaune neformate cu resturi alimentare nedigerate, care conin mai mult de 2@@ ml apaR 246. 7iareile acute apar in infecii digestive bacteriene, virale, toxine alimentare, c6imicale, medicamente, citostatice, infest"ri parazitare, alergeni, consum excesiv de alimente. -linic: febra, frison, mialgii, artralgii, cefalee, astenie fizica funcie de virulenta. #e pot asocia simptome gastrice: v"rs"turiCY $oc 6ipovolemic. !ecanisme: 0transfer de apa in lumen f"r" consum de energie 41

0transfer de apa in lumen cu consum de energie 0zone de ulceraie 0diminuare timpului de contact intre c6imul alimentar si peretele intestinal 0transferul distal al c6imului alimentar incomplet digerat. Semiologia diareelor cronice de cau8 digesti6 " extraintestinal 1.gastrogene C consecina aclor6idriei gastrice (9irmer, cancer), sau evacuarea rapida a stomacului cu reducerea timpului digestiei(re>ecii). 7atorita insuficientei digestie gastrice, fibrele musculare si pectina vegetala nu sunt desfacute, nu sunt atacate de enzime. <n scaun apar fibre musculare nedigerate, amidon nedigeratK flora proteolitica. 2.pancreatogeneC consecina insuficienei pancreatice exocrine din P-, tumori de P. #e manifesta prin scaun abundente 4@@01@@ mlRzi, p"stoase, albicioase, gr"soase si cu miros r/nced. !icroscopic fibre musculare intacte, gr"simi neutre si f putini )& si s"punuri. .6epato0biliareCdisHineii biliare dup" operaii, tulbur"ri de sintez"Reliminare a s"rurilor biliare. )par in urma sc"derii s"rurilor biliare in duoden cu mal0digestie $i mal absorbia gr"similor. !anifest"ri: #caune moi, lucioase. !icroscopic: gr"simiK )& 4.diareeile colonice, cu exudare K secreie crescut" apar in colonul iritabil, rectocolita 6emoragic", polipoza. !anifest"ri: scaune neformate cu mucus si s/nge si puroi. Semiologia diareelor cronice de cau8 intestinal !ecanisme 0leziuni ce reduc suprafaa de absorbie: boala celiaca 0peristaltica exagerat": alergii, disbacterii 0exudaie intestinala importanta 0s. de intestin scurt(c6irurgical) 7isbacteria intestinala este indusa de antbioterapia prelungita sau .nsoeste unele suferine intestinale (ansa oarba). #e manifesta prin exagerarea proceselor de fermentaie. 7iareea de fermentaie : exagerare... cu producie excesiv" de ac. organici(acetic, lactic), c/nd in <# a>unge o cantitate crescuta de 6idrai de -. %xcesul acestora apare fie prin insuficienta digestiva sau tranzit rapid superior, fie raport alimentar unilateral. 9 au dureri postprandiale, diaree cu scaune apoase, de culoare g"lbuie, cu miros .nep"tor, pB acid. !icroscopic amidon nedigerat, celuloza, flora de fermentaie .n excces. 7iareea de putrefacie ... exces de substanecC din descompunerea proteinelor c/nd in intestin apar cantit"i mari de albumine nedigerateR neabsorbite. %xcesul de proteine apare fie prin aport exagerat in asociere cu insuficiena digestiv" superioara, fie in procese exudative inflamatorii intestinale. 9olnavii au 102 scaune, moi, de volum mai redus, culoare bruna, miros fetid, cu pB alcalin. !icroscopic: fibre musculare, parialRtotal nedigerate K flora de putrefacie.

Sindromul de mal a$sor$ie 7iaree cronic" cu perturbarea absorbiei substanelor nutritive care se elimina prin fecale, ap", s"ruri minerale, electrolii. Fiziopat. 2 mec : 42

0maldigestia0 dat secreiei inadecvate de fermeni digestivi (aclor6idrie, boli pancreatice, scurcircuitarea abd.) 0malabsorbtia0 reducerea suprafeei absortive: re>ecie, fistule, bO0pass, tulburarea metab. intracelular. #e deosebesc : mala$sor$ie preenterocitar D cauzata de modificarea coninutului intraluminal care se prezint" insuficient prelucrat dat afect"rii gastrice , a pB ului. 0 enterocitar0 prin eliminarea de scaune abundente, omogene, lucioase, este afectata absorbia lipidelor, proteinelor, -, Fe, -a, -u. -auze: reducerea supraf intestinului subire prin re>ecie, deficit enzimatic. 0postenterocitar0 revenirea in lumenul intestinal a subst care au fost transportate prin celule epiteliale in mediul int A scaunele se .nsoesc uneori de s/nger"ri. 7at pierderi exagerate de limfa0 anemie marcata, 6ipoproteinemie, 6ipolipemie. -auze: bloca>ul cailor limfatice in leucemii, afeciuni enterale, cre$terea presiunii in circ venoasa abd. %a$loul clinic diaree, anemie, carente vitaminice. alteori pot ap"rea numai simpt gastro0intestinale nespecifice %xplorare: ex microscopic al scaunului pentru evidenierea fibrelor musculare si a gr"similor neutre. determinarea cantitativa a steatoreei Dpatologic dc este Y 2gR246. pt absorbtia 6idratilor de - , se abs integral in intestinul subtire , nu este metab in ficat si se elim in urinaA la o abs normala nivelul sg creste Y @mgRdl iar excretia urinara R16C4gA nivelul albuminelor serice colesterolul ac. folic ex (g J gastro0intestinal ex imagistic pt pancreas endoscopii cu biopsie #e este $oala celiac<enteropatie glutemic= #indrom de malabsorbtie .n care apar modific"ri de tip atrofic a mucoasei intestinale cu raspuns favorabil la excluderea glutenului din alimentatie. F"ina de cereale are 2 fraciuni D glutemina si griadina care au efect toxic. 8riada celiaca0 diaree, slabire, abd voluminos. #caunele a>ung la 1@Rzi , sunt voluminoase ,apoase, de culoare desc6isa , miros ranced. *a copii0 crestere intarziata,adulti0 scadere ponderala. 0 anemie prin maiabsorbtie de Fe,:itam.912, ac. folic 0crampe musculare ,dureri osoase, fracturi spontane, 0 edeme de tip 6ipoproteic , ascita dat malabsorbtiei proteinelor, 0 manifestari 6emoragice prin malabsorbtia vitam. S. Explorare I det. #teatoreei , tolerantei la lactozaA biopsie de mucoasa intestinalaA detectarea atc antigliadinol. 43

Simtomatologia $olilor ;epatice este nespecific" 1. tulbur"ri dispeptice0 inapeten", greuri, v"rs"turi alimentareA apare in 6epatitele ac. Rcr. , ciroza, cancer 6epatic , .nsoit" de sc"dere ponderala. 0 tulbur"ri de tranzit intestinal, diaree .nsoit" de balon"riA apare in 6epatita ac. ciroze 6epatice. 0 meteorism abd. persistent, semn de B8PA apare in ciroza 6epatica. 2. 7urerea in B70 suferine biliare, sau ale organelor vecine. 0 cu caracter de ap"sare sau greutate0 dup" mese sau abateri alimentare, 6epatite ac. sau cr. 0 profund accentuata sau declan$at" de efortul fizic, cedeaz" dup" repausR tratamentA 0 continu", difuza 0 difuza cu evoluie rapida D cancer 6epatic primitiv. . simptome neuropsi6ice0 astenie fizica si intelectuala, sc"derea ateniei, si capacit"ii de concentrare, somnolenta postprandiala, insomnolen" nocturna, cefaleeA std. avansate0 tulbur"ri ale st"rii de con$tiena, confuzie mintala, 6alucinaii. #e .nt/lne$te in forme grave de 6epatit". ac. sau ciroza 6epatica in stadiile. de insuficien" 6epatica. 4. manifest"ri 6emoragice0 gingivoragii, epistaxis, purpura, ec6imoze, alter"ri vasculare siRsau trombocitopenieA forme grave0 B7#, rectoragii. 1. pruritul0 generalizat , intens pe flancuri insoe$te icterul, 6epatite, ciroze. 2.crestera temperaturii0 subfebrila in 6epatit" ac , ciroze 6epaticeA moderata sau mare0 cancerul si abcesul 6epatic. 3. manifest"ri articulare sub forma de dureri cu discrete tumefacii , apar la debutul unei 6epatite ac virale, ciroza biliara primitive apare 6ipocratism digital. 4. manifest"ri endocrine0 b"rbati0 andromastie, 6ipotrofie testicularaA femei0 amenoree, acnee, sterilitate. )par in 6epatite cr , ciroze 6epatice,. 5. manifest"ri pleuro0pulmonare0 polipnee, tuse seac"A ap in ascite mari cu sau f"r" 6idrotorax si plus dispnee de efort. Antecedente la pacienii ;epatici 1. ). personale0 prezint" interes bolile infecioase, toxice sau metaboliceA ex 6epat ac virala sau bacteriana, intoxicatii cu ciuperci, tetraclorura de -, ali solvent organic, medicamente. -onsumul de alcool, suferine digestive ( ulcer gastro0duodenal, suf biliare, parazitoze intestinale), diabetul za6arat. 2.)B- D prezint" interes factori de contaminare in 6epatit" ac virale sau cr, ictere 6emolitice congenital sau anomalii ereditare complexe. . condiii de viaa D orarul meselor, felul alem cu excese de gr"simi si dulciuri, modul in care bolnavi respecta indicaiile dietetic. 4. condiii de munca0 ruta profesionala, contactul cu roz"toare, activitatea in mediul rural, contactul cu substane toxice. Informaii aduce de inspecia general a pacienilor cu $oli ;epatice

44

0 la bolnavi cu ciroza 6epatica se remarca topirea maselor musculareA 0 pe tegument si mucoase se observa icterul 6epato0celular: rosieticA 0 steluele vasculare Cangioame stelare0 vas central pulsatil .ncon>urat de o reea vasculara care dispare la digitopresiuneA apare pe teritoriul venei cave sup : fata, gat , torace, membre sup. 0 eritroza palmara0 coloraie ro$ie violacee a eminentelor tenare si 6ipotenare a bazei si vf degetuluiA apare in ciroza 6epaticaA 0 tegumente subiri si papile digitale $terseA in ciroze biliare primitiveA 0 erupii purpurice0 consecina trombocitopeniei cauzata de 6ipersplenismA 0 manif. 6emoragice0 epistaxis, gingivoragii, ec6imoze apare in insuf 6epaticaA 0 limba rosie , carminat", cu $tergerea papilelor mai ales la vf si marginiA ap in ciroze 6epaticeA 0 fanerele0 pilozitate redus" la b"rbai cu insuf 6epatica, par pubian de tip femeiescA ung6ii albe subiri , 6ipocratism digital, in ciroza biliara primitiva, cancer primitiv 6epaticA 0 edeme albe simetrice, moi, ciroza 6epatic" in principal prin 6ipoalbuminemieA 0 toracele0 baze l"rgite , torace coloid, limita inf are sonoritate pulmonar" ridicata la pac cu 6epatosplenomegalie sau cei cu ascitaA bolnavul prezint" dispnee marcataA poate sa apar" si 6idrotorax in cirozele 6epaticeA 0 andromastia0 la b"rbai cu ciroza 6epaticaA 0 abdomen0 bombat in eta>ul sup D 6epato0splenomegalie sau matitate in totalitae in cazul asciteiA Examenul clinic al ficatului 0 se .ncepe cu reperarea limitei superioare a ficatului prin percuie in expirA margine inferioara a coastei 1 pe linie medioclavicular", la margine inferioara a coastei 3 pe linia axilara , sub coasta 11 pe linie scapularaA 0 marginea inf a ficatului0 palpare D normal dep"$e$te rebordul costal numai in inspir profund, epigastru dep"$e$te cu 401 cm apendicele xifoidA la longilini D ficatul are tendina de verticalizareA brevilini0 orizontalizareA 0 palpare in epigastru la 1 cm sub apendicele xifoid A 0 diam matit"ii 6epatice pe linie medioclavic. este 5011 cm A aria matit"ii diminua in ciroze 6epat avansate, emfizem pulm. si creste in 6epatomegalie A 0 prin palpare mai apreciem consistenta, sensibilitatea, suprafat", mobilitateaA 0 palpare D mono, bimanual0 &ilbert0 cu ambele maini puse fata in fata pe B7 , mana stg palpeaza ficatulA &lenard0 policele stg pt palpare ficatului si cu dr indeparteazaA prin acrosare A cu bolnavul in decubit lateral stg. 0parametrii urm"rii 00 consistenta0 normala este de organ parenc6imatos, crescuta in 6epat ac , cr, ferma dura in ciroza si cancer 6epaticAla ficatul de staza0 usor crescuta apoi dura A 00 margine inf D condiii normale subire si elastica, dura groasa in 6epatitele cr, subtire taioasa , dura in ciroze 6epat. 00sensibilitate0 nedureros , durere discreta in 6epat ac si cr , durere intensa in ficatul de staza, angiocolita, cancer 6ep. 00mobilitatea ficatului cu resp0 normal p"strata, dispare in peri6epatita sau emfizem pulmonar. 00suprafata D netede, neregulata cu noduli in ciroze si cancer 6epatic. 0auscultatia0frecaturi rar in peri6epatita, sufluri in anevrism arteio0venos. 4epatomegalia 0 6epatomegalia din 6epatite ac virale0 este moderata difuza, consist usor crescuta cu suprafata neteda, marginea ant rotun>ita si sensib moderataA 0 6epatimeg din 6epatita cr0 moderata, consit crescuta, marg ant groasa, supraf neregulata, mici noduli, moderat dureroasa la palpare. 0 6epatomeg din cirozele 6epatice0 std initial0consist net crescuta, marg ant ascutita,dura, supraf neregulata sau nodulara , nedureroasa. 45

0 6epatomegdin cancerul 6epatic primitiv0 evolueaza rapid, dureroasa, supraf neregulata, noduli de mari dimensiuni, foarte duri, paroape fixa la misc resp. 0 6epatomeg din cancerele 6epatice secundare sau metastatice de obicei globala, evol rapid, foarte dureroasa. 0 6epatomeg din c6istul 6idatic0 volum, regulata, nedureroasa, cu sezatie de rezistenta elastica. 06epatomeg din staza venoasa sistemica globala0 dureroasa la palpare numai initial cand are consistenta elastica, ulterior devine ferma , nedureroasa . 0 6epatomeg din staza biliara0 variabila ca dimensiuni, regulata , consistenta crescuta, nedureroasa daca sa instalat lent , dureroasa Drapid. 0 6epatomeg de supraincarcare0 supraf neteda, consisteta crescura, dar nu dura. Explorarea funcional $ioc;imic 9n $olile ;epatice 0 se imparte pe sindroame biologice: 1. sindr de citoliza 6epaticaC distr 6epato0celulara cu potential reversibil A citoliza se evidentiaza prin ap in plasma a constituentilor celulari dintre care pe prim plan enzimele: 0 8&P ()*)8) , &,8( )#)8) , cresc in 6epat ac A val normale: 2@;<R mlA rap de rettis )#)8R)*)8: 1, '. - *7B 401 D cresc in distrugerile 6epatociteor, mare in 6epat ac. ornitil0 carbamil0 transferaza0 ,-8 creste in agresiuni minime 6epatice.

2. sindr biologic de insuf 6epato0celulera ( 6epato0priv)0 a) D scad albuminele sericeA 0 scad factori coag sintetiz in ficatA 0 scade fibrinogenul dat scaderi sintezei exagerari activ fibrinoliticeA 0 protrombinaA 0 factorul :, :<<, <J, J, J<,J<<, se cere timpul de protrombina _uicH A 0 pseudocolinesterazaA b) metab lipidic D 6epatocitul este sursa de *-)8 D esterifica colesterolul cu ac grasiA c) metab glucidic0 dozarea glicemiei sau 6iperlicemiei provacate A clearance0ul de galactozaA d) teste de transversare 6epatica0 9#P,se calculeaza retentia sg a acestei subst si clearace0ul. e) crestera 'B sg dovedind insuf 6epat in detoxifiera lui A . sindr de inflamatie ( activare) mezenc6imala D se cerceteaza 4 glob prin electroforeza , val normal este 1402 Q in val procentualaA imunelecroforeza dc 4 glob sunt crescute: <g & 4@@ 14@@ mgQ, 111;<RmlA <g ) 5@0 41@ mgQ, 144 ;< RmlA <g ! 2@0 24@ mgQ, 143 ;< Rml. 0 teste de instabilit coloid plasmatica: ( 8imol 402 ; !ac*eg, ( 8aHata )ra. 4. sindr bilio0excretor0 analiz functia biliara a ficatului prin dozarea componentilor biliari si fact care se elim prin bila , sg, urina, fecale. 0 bilirubina0 normal 1mg Q cu 3@05@ Q 9< 0 enzime0 fosfataza alcalina , 1 nucletidaza, *)9. 0 9 in urina Dnormal lipseste, dc in sg creste trece in urina D cul brunaA 0 saruri biliare D ap in urina in icter obstructiv si 6ep. Explorarea imagistic 9n $olile ;epatice &. scintigrama ;epatica0 6arta radioactiva a ficatului, dupa in>ect unei subst radioactive in ficatA +. ecografia0 neinvaziva , apreciaza marimea , forma, omogenitatea ficatului, vascularizatie, vezicula biliara, cai biliare , splina.!odif 6epat evid : crestereaRscaderea dimens ficatului, deformari ale conturului, cresterea difuza a ecogenitatii in proces inflamator, vena porta cu calibru normal 4012 mm, marimea :-<. ,. %#0 date exacte despre marimea , conturul, prezenta de zone 6ipo, 6iperdense . %xplorare morfologica : laparoscopia Dvizualizarea viscerelorA punctie biopsie D6epatica 5@

Icterul pre;epatic 0 icterul cu predomin bilirubinei necon>ugate ( pre6ep) -auza: anemii 6emolitice intra sau extra vasculare precum si rezorbia unor 6ematoame mari A se cunosc si 6iperbilirubinemii determ de perturb captarii 6epatice a 9 sau activ glucuronil0 transferaza. )vem : #indr &ilbertC calemie familiara, ne6emolitica transmisa autozomal dominant, carac printr0un deficit al activari glucoronil0transferazei si perturb captari 6epat de 9 A dupa 2@ aniA clinic: icter discret, urini clare, fara anemie si splenomegalie. #indr -riggler0'a>ara0 se transmite autozomal recisiv , desoperit in copilarieA subtipul 1 D gluconil D transferaza este absentaA 20 activ enzimei este sc"zut" Icter ;epatic <cter 6epatocelular D creste 9 con>ugata si necon>ugat". -linic0 nuana ro$ie, discret pruriginos, urini inc6ise, scaune decolorateA ap in 6epat ac, cr, ciroze , ficat alcoolic. 2 tipuri: a) S Du$lin !Qonson0 transmis autozomal recesiv, icter cronic, moderat ca intensitate, fara prurit, ap in adolescenta. ;rini inc6ise la culoare dat 9 con>ugate, perturbat excretor, 9 creste in sg pana la 11mgRdl. b) sindr. otor 0 transmitere autozomala recesiv ,icter cu 9 con>ugata , asemanator cu 70L, dar fara prezenta pigmentului brun. Icterul mecanic cu 9 con>ugata A 1. icterul prin obstructia cailor biliare extra6epatice0 ap prin litiaza coledociana , colangiocarcinom, carcinom ampular , compresii neoplazice externe, pancreatite. ,bstructia se instal brusc cu colica biliara in litiaza biliara sau treptat , fara dureri in caz de compresie. 2. icter prin obstruct cailor bil intra6epatice0 ap in ciroza bil primitiva , in obstruct cailor intra6ep , cancere , 6emopat maligne.

Sindromul de ;ipertensiune portalL anast porto- ca6e %ste un ansamblu de manifest"ri patologice determinate de cre$terea pres sg Y 11mmBg in sist portalA cre$terea gradientului porto0cav Y 1 mmBg favoriz dezv circ colateraleA se poate instala prin obstacol pre, intra, post 6epatic. a) pre6epati0 prin compresiunea venei porte prin tumori din vecinatate, obstacol intern, endoluminal ca: tromboza din policitemie, *!-, infectii. b ) intra6epatic0 cele mai frecvente, pot fi situate presinusoidal0 sarcoidoza, b Botgin, boli mieloproliferative,A sinusoidal0 ciroze 6ep. postsinusoidal0 endoflebita 6epatica, policitemii. c) post6epatice0 obstr vv supra6epatice sindr 9udd0 -6iare0 de cauza tumorala, prin tromboza in policitemii. %a$loul clinic 1. #plenomegale congestiva, ap in B8P presinusoidal si tromboza v splenice. 2. dezv circ colaterale D ap anastomoze porto0cave care scat B8P . -irc colat. D varice esofag la niv esofag inf si rg cardio0 tuberozit a stomacului si fac leg intre v coronara gastrica si v azOgos . 51

6emoroizi D v 6emoroidala inf care se varsa in vci si mi>l si sup in sist port. circ colat peritoneala0 ap v (etzius pe fata post s peretelui abd si vv #appO care fac legatura intre v splen si v ren str.

. ascita insot B8P din ciroza 6ep si metastazele neopl B8P are rol in ap encefalopat portale. 4. encefalopatia portala. #e tipuri de ascita cunoastei (eprezint" acumularea de lic6id .n cavitatea .n cavitatea peritoneal" , care poate fi seros, sero6emoragic, c6ilos, gelatinos. 8ipuri: -:0<-7r, pericardit" (%')*+0sindrom nefrotic, glomerulo0nefrite -arenial" B8) portal" Peritonite )*8% -);I%0obstacol .n circulaia limfatic". %a$loul clinic 9n I4 0 variabil, de la forme oligosimptomatice pana la forme clinice manifestate . #au8e pp D 6epat. ac, 6epat ac toxice sau medicamentoase, 6epat cr, ciroza 6epat, cancer 6epat. Simptomatologie: 1 astenia fizica cu necesitatea repausului la pat A 2. icter de tip 6ep0cel , de < mare accent rapid . . manif 6emoragice: purpura , ec6imoze, gingivoragii, epistaxis, metroragii. 4.manif cutam : angioame stelate, eritroza palmara, limba carminata, un6ii albe, piele f subtire. 1. manif endocrine0 andromastia, 6ipotrofie testiculara la 9, amenoree si sterilitatea la F. 2. susceptibilitate crescuta la infectii si la act unor medicam : neurosedative, tranc6ilizante,antibiotice. 3.6ipoglicemie si ap unor curbe de 6iperglicemie provocata. 4. encefalopatie 6ep. 5. fetorul 6ep D 6alena cu miros de ficat proaspat, ap la < 6 severa . In6estigatii: scaderea alb serice, fact esterif al colesterolului, glicemieiA deficit funct in metab respective, icterul, aneonemia, %%&. Encefalopatia 4epatic cuprinde tulb neuropsi6ice cauzate de factori toxici care au a>uns la aceste niele prin insuf detox 6ep sau adusi prin anastomoze porto0cave care ocolesc ficatul. Stadiali8areaI #tad 1. D fct intelectuale : scaderea atentiei, stari depresive, iritab, sc6imbari de personalitate. fct neuromusc.0 tremor , incoordonarea miscarilorA #tad 2.0 fct intelectuale0 toropeala, sc6imbari de comportament, scaderea memoriei, tulb de concentratieA fct neuromusc0 asterixis, flaing tremor, mers atoxic, vorbire inceata,neclara. #tad . confuzie , dezorientare, somnolenta, amnezieA reflexe ,8 exagerate, nistogmus, clonus, rigiditate musc. #tad 4 D stupor, coma, pupile dilatate, absenta rasp la stimuli. 52

Semne clinice semnif de encefalopatie : flapping tremor 6iperreflectivitate ,8 clonus reflex 9abinsHi iritatia meningiala. #are sunt argumentele pt diagnosticul de ;epatita acuta G -el mai frecvent date de inf virale la care se adauga leptospirozele si agresiunile toxice si medicamentoase, principalul eveniment patologic al acestor agresiuni aucte este citoliza 6epatica, exprimata prin cresteri foarte mari in sange ale enzimelor intra6epatocitare (transaminaze, *7B). -resterea transaminazelor a>unge la multe sute sau mii de unitati, precedand aparitia icterului. <n formele severe apare insufic 6epatica acuta, care conditioneaza evolutia si prognosticul. <n 6epatitele acute virale 6epatomegalia este moderata, neteda, cu consistenta foarte putin crescuta si insotita de vagi dureri sau o senzatie de disconfort in cadranul abdominal superior. #are sunt argumentele pt diagnosticul de ;epatita cronica G Bepatomegalie moderata, neteda, nedureroasa, cu consistenta crescuta si mg ant ingrosata, splenomegalie de regula prezenta, in absenta semnelor de B8 portala. 7iagn se bazeaza pe exam 6istologic al fragmentului obtinut prin punctie0biopsie 6epatica, la care se adauga citoliza 6epatica moderata si modif imunologice (6ipergamaglobulinemie, 6iperimunoglobulinemie si aparitia unor autoanticorpi tisulari). #are sunt argumentele pentru diagnosticul de ciro8a ;epatica G Ficatul cirotic D consistenta dura, lipsa durerii si neregularitatea mg ant si a suprafetei palpabileA nodulii care se simt la palpare pot fi mici sau mari, de obicei in rap cu dimensiunile ficatului. *a inceput eficatul cirotic este mare, cu predominanta lobului stg, apoi cu timpul se micsoreaza, cu aspect foarte dur si nereg, micronodular. Durerea $iliara 'elitiazica D )pare la tineri, predominant la femei, cu caracter asemanator colicii, dar fara sa existe calculi demonstrabili prin expl imagistice. *ocalizarea este in epigastru sau B7, fiind frecvent precipitata de mese si insotita de varsaturi. )>unge la intensitate max in aprox 11 min, ramanand in platou cateva ore. <ntre aceste crize dur, pac sunt asimptomatici, cu examenul fizic normal sau acuza diverse fen dispeptice ca pirozis, balonari sau crampe abdom. Frecvent D 6iperleucocitoza K cresterea amilazemiei CY reactie pancreatica concomitenta. #ingurul semn ecogf D ingrosarea veziculei biliare, cu o discreta colectie lic6idiana pericolecistica. -olica bilara D durere viscerala tipica si severa, cu caracter ascutit sau de presiune, localizata in epigastru sau B7, frecvent iradiaza ascendent in umarul drept sau interscapular. <ncepe brusc si persista cu intensitate max 104 ore, cedand de obicei gradat. 7upa calmarea dureri ramane o >ena in B7 care persista inca 24 6 sau mai mult. % insotita de varsaturi lic6idiene cu aspect bilos, greata, poate apare o dificultate respiratorie cu limitarea inspirului. #olecistul palpa$il Formatiune ovoida, cu situatie anterioara, fara contact lombar si acre se mobilizeaza odata cu ficatul in timpul respiratiei. Palparea D f dureroasa, bolnavul intrerupandu0si brusc inspirul. ;neori 5

in B7 apare o discreta aparare musculara, semn al iritatiei peritoneale, acre se poate insoti si de o ascensiune febrila. #are sunt principalele simptome in afeciunile pancreatice durerea diareea cronica icter mecanic D?

Pancreatia acut ap in litiaza biliara dup" consum excesiv de alcool , b ulceroasa, vasculita, insuf renala, manevra endoscopica , traumatism abd, boli infectioase , 6epat ac virala. %a$loul clinic0 debut marcat de ap unei dureri abd brusca, localiz in % sau periombilical cu iradieri in flancuri sau spate. <ntens dureri este mare se accent in decubit dorsalA simptome asociate: varsaturi, eruptii, sug6iti, distensia abd . Ex o$iecti60 pac anxiosi, agitati, transpirati, subfebrili, ta6icardie, B8), stare de soc, abd destins, uneori cu aparare muscA palpare0 dureri in %A percutie0 timpanism, matitate deplasabila pe flancuri, sindr lic6idian la baza plam stgA periombilical se obs o pata albastruie dat 6emoperitoneului, pete violaceei pe flancuri din catabolism. Bb. Date de la$orator0 amilazurieRamilazemie creste semnificati, ap leucocitoza, 6iperglicemia, uneori 6ipocalcemieA dupa 104 sapt de la debut0 ap pseudoc6iste pancreat care contin lic6id, resturi tisulare, sg, enzime. Pancreatita cronic ap dupa un episod ant de pancreat ac in alcoolism cr suf gastro0 duoden. #tomac operat, litiaza biliara, malnutritie. %a$loul clinic0 durere in B# cu iradiere subcostala stg sau durere in % cu iradiere in semicentura stg.[ %ste declansata de alim grase, consum de alcool, nu cedeaza la antispastice , uneori cedeaza la aspirina.#imptome asociate D greturi, varsaturi, meteorism abd, scadere ponderala, inapetenta , diareeA icter ap la 1R din bolnavi. B7# D 6emoragie digestiva sup. Ex clinic0 durere abd accent la palpare in zona pancreatico0duodenala. Date de la$orator D amilaza si lipaza in sg, creste moderat si tranzitor in pusee de accenuare , creste 9 si fosfataza alcalina A 8estul de stimul cu secretine confirma insuf pancreatica iar sindr. coprologic D diaree, steatoree. %co si 8-0 evid dimens pancreatice , calcificariA

APA A%)/ E(A/

Antecedentele din $olile renale A4#0 8ransmiterea ereditar" a unor malformaii renale , anomalii de form", nr, sediu, ale rinic6ilor, rinic6i polic6istici sau transmiterea unor nefropatii tubulare , diabetul renal, cistin liziuria familiar". *itiaza urinar" est emai frecvent" la membrii aceleia$i familii. 89- renal" sau unele nefropatii glomerulare este posibil" contagierii intrafamiliar" cu 9S6, streptococ beta 6emolitic grup ). =n nefropatia endemic" carpato0balcanic" , .n afar" de antecedentele de mediu geografic , exist" $i o aglomerare familiar" semnificativ".

54

APF0 ;rm"rim depistarea unor eventuale infecii acute sau cronice, care evoluaz" sau se complic" cu leziuni renale. <nfeciile cronice de 89-, sifilis, supuraii cronice sunt generate de amiloidoz" CY cauz" de boal" renal". Parazitozele, colagenozele(*%#, sclerodermia difuz", P() sunt tot de natur" renal". =n *%# , insuficiena renal" este cea mai frecvent" cauz" de deces. 9olile digestive precum ciroze 6epatice, 6epatite cronice, au consecine renale. 9olile de s/nge, metabolie, au urm"ri renale. *a femei ruptura de perineu , constitue cauz" frecvent" de infecii urinare. =n cursul unor avorturi sau .n suferinele utero anexiale, apar interes"ri renale. #ubstanele toxice pot induce leziuni renale acute sau cronice. <ntoxicaiile acute cu metale grele: Pb, )s, P, Bg, --l40 determin" nefropatii. <ntoxicaiile cu ciuperci evolueaz" spre insificiena renal" acut" , deseori mortal". !edicamentele pot provoca nefropatii. -ondiiile de vi" $i de munc": frig, umezeal", mediu toxic, pot determina <() funcional". ealia dintre rinic;i 5i 4%A 4ipertensiunea arterial reno 6ascular este determinat" de reducea presiunii de perfuzie renal". -ca 2R din stenozele de arter" renal" sunt aterosclerotice, cu o frecven" maxim" cuprins" .ntre 1@03@ de ani. 8abloul clinic nu are nimic caracteristic. *a examenul clinic se poate descoperi un suflu sistolo diastolic paraombilical. -a elemente paraclinice avem ec6ografia 7opler, urografia intravenoas", arteriografia renal". 4ipertensiunea arterial reno parenc;imatoas apare .n cursul unor boli bilaterale ale parenc6imului renal $i uneori nefropatii unilaterale , .n special tumoarale. 'efropatiile reprezint" cea mai frecvent" cauz" a 6ipertensiunii arteriale secundare. (efroangiosclero8a reprezint" complicaia renal" vascular" a unei 6ipertensiuni arteriale indiferent de etiologia acesteia. #imtomatologia nefroangiosclerozei benigne este extrem de discret" , singurele semne fiind o proteinurie mic" (@,101gRzi) $i o 6ematurie microscopic". (inic6ii sunt mici. 'efronagioscleroza malign" este caracterizat" prin B8) sever" $i fix", encefalopatie 6ipertensiv", fund de oc6i cu 6emoragii , exudate $i edem papilar de grad <<< $i <:. :alorile tensionale sunt mari dep"$ind 2 @R14@ mmB&. Durerile lom$are d eorigine renal necolicati6e Durerea este frecvent" .n boli renale, uretrale, $i vezicale $ub form" de dureri lombare $i 6ipogastrice. !ai putem descoperi dureri dureri specifice la ex clinic provocate prin unele menevre de palpare sau percuie. 7urerea lombare bilateral" este descris" ca o greutate dureroas" cu localizare .n ung6iul costovertebral , accentuat" .n ortostatism prelungit $i cu iradieri spre organele genitale. #e .nt/lnesc .n nefropatii bilaterale: 89- renal bilateral, P'), P'-. 7urerile apar prin distensia capsulei renale prin m"rirea volumului rinic6ilor , consecutiv" leziunilor inflamatorii sau unui obstacol intrinsec. #e exclud durerile lombare bilaterale datorate suferinelor coloanei vertebrale , spondiloze, 6ernii disc, metastaze vertebrale. 7urerea lombar" unilateral" permanent" apare .n suferine renale unilaterale: tumor" renal", malformaii congenitale, obstacole intrinseci, 89- renal. =n abcesul perinefritic apare o durere lombar" intens" unilateral" cu iradieri spre baza toracelui $i abdomen K febr" $i prezena unei tumefacii fluctuente .n zona lombar". Durerea lom$ar de tip colicati6 %ste o durere violent" , paroxistic", unilateral" , cauzat" frecvent de migrarea unui calcul care la trecerea prin ureter determin" obstrucie cu distensia secundar" a bazinetului $i calicelor. 51

7ebutul este brusc .n deplin" stare de s"n"tate cu paroxisme dureroase cauzate de expulzia calculului. 7urerea are iradiere caracteristic" descendent" spre ureter sau spre teritoriul genito crural al plexului lombar, a>ung/nd spre labiile mari, penis, testicule. -ircumstanele sunt reprezentate de cure 6idrice, efort fizic, mers cu automobilul, cu motocicleta. =n timpul colicii pacientul este palid , transpirat, neli$nit, caut" nelini$tit o poziie antalgic". <ntensitatea este mare0 senzaie de ruptur" , torsiune, sau arsur". 7e obicei colica renal" se .nsie$te de tulbur"ri de diurez" , miciune , pot s" mai apar" $i fenomene d ereflexe digestive. -olica renal" K 6ematurie este de obicei litiaz". =n 89- renal" se paote elimina cazeum cu obstacol uretral $i durere intens". -and colica renal" este foarte dureroas" $i apare pe fondul unei dureri lombare cronice K 6ematurie, rinic6i mare CY tumor" renal" necrozat" din care se elimin" un sfacel. =n purpuri, 6emoglobinurie paroxistic" , colica renal" poate fi declan$at" de un c6eag sangvin K o 6ematurie macroscopic" colicii renale extrem de dureroas". -olica renal" dureaz" c/teva minute, ore, se termin" brusc cu o scurt" poliurie sau 6ematurie, uenori cu expulzia unui calcul. Durerea 9n ;ipogastru 7urere supra pubian" puternicaK senzaie de arsura la sf/r$itul miciunii K miciuni frecvente, ceea ce duce la imflamaia :;. 7urere suprapubian" puternic" iradiat" .n tot 6ipogastrul D distensia vezical" $i cedeaz" dup" sonda> vezical. 7urerea vezical" apare .n cistite cronice , 89c $i litiaz" vezical", tumori vezicale. 7urerea de intensitate mare cu caracter de arsur" care persist" tot timpul miciunii $i cedeaz" .ncet dup" terminarea miciunii , este carcterizat" suferinelor uretrale.

Disuria" polac;iuria" 9ntreruperea micional Disuria Dreprezint" elinarea cu dificultate a urinei cu sau f"r" dureri preRintraRpostmicionale. !iciunea necesit" un efort anormal, are debut .nt/rziat fa" de necesitate, se face cu >et subire sau .ntrerupt cu final prelungit $i senzaie de miciune incomplet". )par eprin obstacole sau compresiuni uretrale $i .n suferinele :;. Polac;iuria D cre$terea num"rului de miciuni , dar cu p"strarea volumului normal al diurezei. #e datoreaz" unor factori vezicali , genitali sau de vecin"tate care irit" receptorii :;. 8umorile benigne sau maligne ale :; , afeciunile prostatei , infeciile urinare, sarcina, se .nsoesc de polac6iurie. )denomul de prostat", factorii ps6i6ici evolueaz" cu polic6iurie. etenia de urin <mposibilitatea de a elimina urina cu apariia globului vezical care devine palpabil .n 6ipogastru. #e percepe ca o formaiune rotund" , elastic" cu dureri vii 6ipogastrice iradiate de0a lungul uretrei $i senzaie de urinare din ce .n ce mai scurte. Poate fi complet" sau incomplet" ap"rut" brusc sau ca o acutizare a unei retenii cronice incomplete. -auzele pot fi locale (caliculi anga>ai pe uretr", adenom de prostat") , reflexe (postoperator, adenom de prostat") , neurologice Dleziuni medulare cu paralizii ale musculaturii vezicale. Incontinena de urin %ste o emisie involuntar" $i incomplet" a urinei. Pierderea involuntar" de urin" .n timpul somnului ap"rut" la copii, se datoreaz" unor leziuni locale , neurologice, psi6ice. *a adult 52

incontinena de urin" poate fi con$tient" .n cazul unor leziuni vezicale sau sfincteriene. <ncontinena mai poate ap"rea $i .n cazul unor suferine ale m"duvei sacrate , come, alte boli neurologice, care afecteaz" controlul nervos al miciunii. Poate fi adev"rat" , c/nd :; este .n permanen" golit"(cancer de prostat") sau poate fi fals" , c/nd este supraplin" , iar pierderea de urin" se face pic"tur" cu pic"tur". 'psiuria 5i nicturia 'psiuria D formarea $i eliminarea .nt/rziat" a urinei fa" de ingestia 6idric". =n condiii normale .ntreaga cantitate de lic6ide ingerate se elimin" dup" 4 6 de la ingestie. =nt/rzierea elimin"rii lic6idelor ingerate apare .n B8 portal" , insuficien" 6epatic" , tulbur"ri de secreie ale 6ormonilor. (icturia D cre$terea diurezei nocturne , .n condiii normale reprezent/nd e din diureza diurn". )pare .n <nsuficiena cardiac" congestiv" , ciroz" 6epatic". Poliuria" oliguria" anuria Poliuria Dreprezint" eliminarea unei cantit"i de urin" mai mare de 2l pe 24 6 , cu condiia unei ingestii normale de lic6ide. #e ine cont de densitatea urinar" , cantitatea de lic6ide ingerate, regimul alimentar. 7up" densitate, urina poate fi 6ipostenuric"(1@1401@12), izostenuric"( 1@1201@@4), subizostenuric"(1@@401@@1). Poate avea cauze renale, prerenale, postrenale. Prerenale0 poliurie cu densitate foarte mic" (1@@201@@1)07<. Poliurie cu densitate foarte mare07I. Poliurie cu 6ipostenurie0covalescena unor boli infecioase acute. (enale0 poliurie cu densitate izostenuric": bolnavii cu stadiu de scleriz" renal". Poliurie cu densitate izostenuric" $i subizostenuric" se constat" .n perioada de vindecare a unei <() $i semnific" reluarea foiei renale. Postrenale0 .ndep"rtarea unui calcul uretral sau alt obstacole de pe c"ile urinare, care este urmat" de poliurie cu densitate urinar" sc"zut". 'liguria0 reducerea diurezei sub 1@@ ml pe 24 6. ea poate fi de cauz" prerenal": prin sc"derea de filtrare glomerular": <--, $oc cardiogen , $oc 6emoragic. Poate fi $i de cauz" renal" , acut c/nd densitatea urinar" este 6ipostenuric" , cronic c/nd densitatea urinar" este izostenuric". Anuria# reducerea diurezei sub 1@@ mlR24 6. este semnul ma>or de alterare renal" grav" $i trebuie difereniat" de retenia vezical" de urin" care se .ndep"rteaz" prin sonda> vezical. Poate fi de cauz" renal", prerenal", postrenal". -ea prerenal" este la fel ca la oligurie. (enal" Dnecroz" tubular" acut" din st"rile de $oc , intoxicaie cu ciuperci, --l 4, s"ruri de )u. Postrenal"0 calculi urinari obstructivi. Edemul renal Faciesul bolnavilor cu edem renal este sugestiv , cu dispunerea preferenial" la nivelul pleoapelor superioare. %demul renal poate fi determinat de : #c"derea presiunii oncotice a plasmei prin 6ipoalbuminemia consecutiv" proteinuriei din sindroamele nefrotice. Bipersecreie secundar" de aldosteron declan$at" de diminuarea permanent" a debitului sanguin renal prin acumularea lic6idelor .n interstiiu. -re$terea permeabilit"ii capilare la nivel glomerular. <nstalarea edemelor renale este insidioas" , .n stadiul preclinic se vede cre$terea progresiv" a greut"ii. <niial edemul este localizat la pleoape, retromamelonar, pretibial, sau .n 53

regiunea sacrat" la cei imobilizai la pat , apare matinal $i poate dispare .n cursul zilei. #e generalizeaz" a>ung/nd la anasarc" cu 6idrocel, ascit", 6idrotorax, 6idropericard. -oleciile lic6idiene sunt de tip transudat, iar edemele viscerale apar rar. #e paote isntala edem cerebral: cefalee, crize convulsive. %demul renal este de culoare alb" tent" sticloas", indolor, moale, las" u$or godeu, apare .n p"rile declive, cancer renal, rinic6i polic6istici. Palparea rinic;iului Mane6ra 3oCon-bolnavul .n decubit dorsal cu genunc6ii flectai0 cu m/na de aceea$i parte cu partea cercetat" a bolnavului se palpeaz" faa anterioar" a abdomenului , m/na st/ng" se plaseaz" .n ung6iul costovertebral , $i balot/nd concomitent regiunea lombar" se .ncearc" apropierea m/inilor .n inspirul profund generat de bolnav. Metoda Israel- se face cu bolnavul .n decubit lateral. Mane6ra 3lenard Dmonomanual" la persoanele slabe Dmanevra cu policele D(7 pun cele 4 degete la ung6iul costovertebral , policele deasupra0 m/na st/ng". Palparea .n ortostatism se face prin metoda &uOon. (inic6iul ptozat este de dimensiuni normale , este nedureros0 grade: &radul 1 Dse palpeaz" numai polul inferior &radul 2 D rinic6iul se palpeaz" .n .ntregime fiind g"sit .n flancuri .n clino $i ortostatism. &radul 0 rinic6iul se palpeaz" .n flancuri $i fosele iliace (inic6iul m"rit de volum se palpeaz" ca o mas" tumoral" oval" , ferm" cu o suprafa" regulat" sau nu, cu contact lombar $i care este mobil cu poziia bolnavului $i cu respiraia. !"rirea rinic6iului poate fi uni sau bilateral". Punctele dureroase de la ni6elul aparatului renal 7urerea provocat" la palpare apare la nivelul unor puncte dureroase: Punctul uretral superior0situat la unirea liniei orizontale ombilicale cu linia care trece prin punctul !cburneO $i v/rful coastei 12. corespunde proieciei bazinetului $i durerea poate declan$a reflex de miciune. Punctul uretral mi>lociu0 1R mi>locie cu 1R externa a liniei orizontale ce trece prin cele 2 creste iliace antero superioare. -orespunde unirii ureterului lombar cu cel pelvin. Punctul uretral inferior0 corespunde >onciunii uretero vezicale $i este cercetat prin tu$eu rectal sau vaginal. %ste dureros .n inflamaiile uterului inferior sau a trigonului vezical. Punctul costo vertebral Dformat .n ung6iul de -: $i coasta 12. Punctul costo muscular Dformat .n ung6iul de coasta 12 $i musculatura sacro0lombar". )ceste ultime 2 puncte dor .n litiaza renal" ,P'), abcesul perineal. 1ariaii de culoare ale urinei Foarte desc6is"0 poliuria din 7<, 7I &alben .nc6is0 st"ri febrile, des6idrat"ri, transpiraii abundente :erde albastruie0 eliminarea de albastru de metilen sau de eliminarea de urocrom .n urin" 9run"0 eliminarea de pigmeni biliari .n urin". (o$ie .nc6is"0porfirie 'eagr" dup" expunerea la lumin"0 alcaptonurie )lb" l"ptoas"0elimin"ri de proteine, fosfaturie (o$ie desc6is"06emoglobinurie, mioglobinurie 54

P; urinar PB de 1,403,4 . p6 este de obicei acid $i este influenat de alimentaie, regimul crescut, regimul vegetal sc"zut. !odific"ri pot ap"rea .n 7I, <(-(acid), infecii urinare(alcalin). Densitatea urinar #e determin" cu un urodensimetru $i are valori de 1@@101@ @. :ariaiile sunt date de ingestia de lic6ide $i s"ruri , regim alimentar, efortul fizic, v/rst". <nformaii identice cu densitatea se obin prin determinarea osmolarit"ii m"surate prin punctul crioscopic. 'ormostenuria0 capacitatea rinic6iului de a modifica densitatea specific" a urinei .ntre 1@@101@ @ sau osmolaritatea 1@@014@@. 1@2@00000osmolaritate de 4@@05@@. <zostenuria D densitatea urinar" se p"streaz" .ntre 1@@401@1@, egal" cu cea a plasmei. Proteinuria %ste semnul c6eie .n diagnosticul nefropatiilor. Fiziologic nedetectabil" prin metode uzuale D1@01@@ mgRzi , $i este format" din mici cantit"i de <g), <g&, enzime plasmatice. Patologic apare prin cre$terea permeabilit"ii capilare glomerulare consecutiv unor leziuni organice. -oncomitent cu lezarea glomerular" sau independent de ea exist" un deficit de absorbie tubular". 7eterminarea cantitativ" se face cu albuminometrul %sbac6 .n care se citesc rezultatele dup" 24 de ore $i se exprim" .n grame la 1@@@ cu variai .n funcie de volumul urinar. #e mai face $i determinarea calitativ" prin metoda electroforetic" sau imunoelectroforetic". #unt mai multe tipuri: Proteinuria glomerular"0 cea mai frecvent" $i cea mai important" din punct de vedere practic. 7up" greutatea molecular" a fraciunilor proteice eliminate, este selecti6 eliminarea de albumine mai mare de 41Q pe traseul electroforetic, neselecti6 Dprezena fraciunilor globulinice din plasm". Proteinuria tubular"0 moderat"(102gR246), este datorat" de sc"derea reabsoriei tubulare a proteinelor. Proteinuria cu proteine anormale(paraproteine)0proteinuria 9ence Lones0 nu se g"se$te la omul s"n"tos. %ste format" din lanuri S $i lamda dimerizate $i se evideniaz" prin .nc"lzirea urinei care se tulbur" .ntre 1041 grade, $i se limpeze$te la 4@01@@ grade. Proteinuria intermitent"0 este una mic" (mai mic" de un gramR24 6 ), prezent" numai .n unele probe. )re aspect granular selectiv: ortostatic"(de postur", de lordoz"), de efort, dup" febr". 3lico8uria" ## =n condiii normale aproape toat" cantitatea de glucoz" filtrat" glomerular este reabsorbit" .n tubul contort proximal, cu o limit" maxim" de transport. &lucoza apare .n cazul unor leziuni renale , 6iperglicemii de diferite cauze, care dep"$esc pragul renal. &01,101,5g la mie. &licozuria poate fi intermitent"0ingestie rapid" $i masiv" de glucide, emoii, <!), boli infecioase, permanent"0 7I netratat. -- , .n condiii normale sunt ar$i de organism. =n cazul unui 7I decompensat, concentraia sanguin" cre$te, $i cre$te $i eliminarea lor prin pl"m/ni $i urin". Prezena -- .n urin" este evident" cu nitroprusiat de 'a, amoniu.

55

Biliru$in" uro$ilinogen Pigment galben , rezultat din reducerea bilirubinei .n intestin sub influena florei de putrefacie. 8rece prin circuitul entero06epato0renal $i se elimin" .n urin" 104gR246. cre$te .n 6epatite, anemii 6emolitice. 9ilirubina con>ugat" este absent" la omul s"n"tos $i prezent" la pacientul cu icter mecanic, obstructiv.

4ematuria (eprezint" eliminarea .n urin" a s/ngelui. =n condiii normale la proba )ddis Bamburger se evideniaz" 1@@01@@@%Rmin $i proba #tansfielt Tebb0101@ %Rmmcub. -re$terea num"rului peste aceste valori este 6ematurie macroscopic" sau microscopic". #e difereniaz" de s/ngerarea genital" la femei sau uretroragia la b"rbai. #/ngerarea prostatic" Daspect de 6ematurie adev"rat" pentru H leziunea este situat" proximal de sfincterul striat uretral. #e exclud 6emoglobinuria, mioglobinuria. =n 6ematuria macroscopic" se face proba celor pa6are care orienteaz" sediul s/nger"rii. 7ac" este numai iniial0 6ematurie de cauz" cervico0prostatic", terminal0origine vezical", total"0renal". -ea renal" este de cauz" urologic", sau nefrologic". /eucocituria 5i piuria Piuria !reprezint" prezena puroiului .n urin" (eliminarea crescut" de *). -/nd eliminarea de * este mic" se observ" numai la !,, $i se nume$te *eucociturie. =n condiii normale , 102 * Rc/mp la proba )ddis care este egal cu 1@@02@@@ * Rmin. *a proba #0T D@02@ * R mmc. -re$terea num"rului de *eucocite se nume$te /eucociturie. 7istrugerea * se .nsoe$te $i de o proteinurie mic" care nu dep"$e$te un 1g la mie. #e face $i aici proba celor pa6are. 7ac" este iniial", originea este uretro0prostatic", dac" este terminal", originea este vezical", prezena cilindrilor leucocitari este de origine renal". #ilindruria 'u am g"sit Examenul $acteriologic al urinei *a individul s"n"tos urina nu conine germeni la examenul direct $i de cultur". #e face frotiu din sediment $i separat, urocultur" , prin .ns"m/nare. 9acteriurie este peste 1@@ @@@ coloniiRml. &ermeni existeni % -oli, Slebsiella, Proteus, #tafilococ. Pentru 9S avem metode directe prin .ns"m/nare pe mediu specific $i la cobai. Produ5ii finali de cata$olism cu (+ )reea , .n condiii normale este de 2@04@ mgRdl. este produs de catabolism elaborat .n ficat ca rezultat final al ciclului urogenetic. 'ivelul sanguin depinde de aportul alimentelor. %liminarea se face renal .n funcie de concentraia electroliilor $i de osmolaritatea. Biperazotemiile pot fi extrarenale sau renale. -re$terea ureei sangvine nu m"soar" exact gradul <( av/nd doar valoare orientativ". #reatinina ! indic" mai exact gradul afect"rii renale nefiind influenat de aportul alimentar, proteic, $i diurez". :alorile normale sunt de @,201,2 mgQ. 1@@

Ac uric ! valori normale 01 mgQ. %ste produs final al catabolismului purinelor. )re o component" endogen" $i una exogen". -re$terea )c uric este un semn precoce de perturbare a elimin"rii renale $i precede $i cre$terea ureei sangvine. Filtratul glomerular 5i fluxul plasmatic renal !"surarea filtratului glomerular se face prin determinarea clearence0lui unor substane care nu sunt reabsorbite sau secretate renal $i care nu sunt nici metabolizate .n organism $i dispun de o eliminare renal" 1@@Q. :aloare normal" -l creatinin" D 121 0K 11 mlRminut0adult de talie mi>locie. 7up" 4@ de ani -l scade treptat cu v/rsta. Fluxul plasmatic renal se m"soar" direct prin m"surarea fluxului sanguin .n vena renal". <ndirect se determin" clearence0ul unei substane complet extrase din s/ngele arterial .n timpul unei singure treceri prin parenc6imul renal. :alori normale -l P)B02@@0K14@ mlRminut corespunde unui debit sanguin renal de 11@@ mlRminut. Filtrat glomerularFflux plasmatic renal !D"+D Explorarea funciei tu$ulare #e bazeaz" pe determinarea capacit"ii de reabsorie $i secreie Kproba de acidifiere a capacit"ii tubulare maxime de reabsorie. :alorile normale medii pe 8m& sunt 31 mlRmin la 9 $i @@ mlRminut la F. 7eterminarea capacit"ii maxime de secreie tubular" prin calcul al transportului maxim de P)B. :alori normale de 4@ mlRmin Ds" fie .n concentraie plasmatic" mare. Proba de acidifiere a urinei Dadministrarea 'B -l , este alterat" .n nefropatii tubulare. Proba de concentraie cerceteaz" mecanismul tubular de diluie $i concentraia m"sur/nd diureza $i presiunea urinar". Pacientul .n repaus , regim alimentar, normoproteic , normosodat, dar cu restricie sever" de lic6ide 1@@mlR24 de 6 . se recolteaz" urina din .n 6 timp de 24 6 . Proba de diluie , bolnavul st" .n repaus , regim normocaloric , dar cu ingerarea de diminea" a 11@@ ml ap"Rceai. #e recolteaz" urina din @ .n @ de minute timp de 4 6 . Explorri imagistice (adiologic avem (gJ renovezical" simpl" pe gol. ;rografia prin substan" de contrast )rteriografie renal" %c6ografie Puncie , biopsie renal" Sindromul glomerular acut Prototipul este &'7) poststrptococic". :irusurile: varicel", parotidit" epidemic". Paraziii malarie, toxoplasmoza. &'7) neinfecioas" este cea din *%# , purpura Benoc60#, crioglobulinemii. 8abloul clinic este reprezentat de un debut accentuat dup" o laten" de 1@014 zile de la infecia faringian" streptococic" grp ). #e manifest" prin 6ematurie macroscopic" care apare concomitent cu instalarea oliguriei. =n cazurile grave se instaleaz" anurie. %demele se instaleaz" rapid , la fa" , pleoape, m/ini. B8) este de tip sistolo0diastolic, maxim 14@02@@ mmB&, minim 1@@012@ mmB&

1@1

#e remite treptat odat" cu normalizarea diurezei. !ai apar $i semne de .nc"rcare a circulaiei sangvine: dispnee, edem pulmonar acut. Poate ap"rea encefalopatia nefritic": cefalee, somnolen" , stare confuzional", convulsii. !ai prezint" dureri lombare $i semne generale: febr", grea", dureri abdominale. #emnele urinare sunt reprezentate de: Bematurie microscopic" -ilindrii eritrocitari Proteinurie sub gR246 #emnele bioc6imice : -re$tere moderat" $i trec"toare a azotemiei la bolnavii cu oligurie prelungit" -re$terea :#B ;$oar" anemie *eucocitoz" moderat" )#*, crescut Sindromul glomerular cronic #e constituie .n cursul unor st"ri patologice diferite din punct de vedere etiopatogenic , dar care au .n comun localizarea glomerular" a leziunilor $i evoluia spre <(-r. 8abloul clinic este reprezentat de B8) sistolo0diastolic" , apare dup" o reducere funcional" .nsemnat". !oficic"rile F, sunt mai avansate ca .n sindromul acut. %demele lipsesc dar apariia lor semnaleaz" constituirea uni sindrom nefrotic , puseu de acutizare cu agravarea leziunilor glomerulare, oliguria din stadiul final. #emnele urinare sunt reprezentate de : Bematurie de intensitate variabil" cu tendin" de agravare .n timpul puseelor evolutive , .n caz de stabilizare a leziunilor se reduce. Prezena cilindrilor eritrocitari Proteinuria oscileaz" @,102g R24 6 7ensitate urinar" sc"zut" Sindromul glomerular su$acut -uprinde un grup de suferine glomerulare cu etiologie diferit" care au .n comun leziuni glomerulare de tip proliferativ extracapilar $i evoluie clinic" rapid" .n s"pt"m/ni sau luni. 7ebut accentuat, sau insidios, este urmat la scurt timp de instalarea oliguriei severe sau anurie care se menine p/n" la decesul .n <(-. B8) are valori moderat crescuteK proteinurie de p/n" la gR246. Sindromul nefrotic #e caracterizeaz" printr0un ansamblu de semne clinice , urinare , bioc6imice, sangvine, ap"rute ca urmare a cre$terii permeabilit"ii capilare glomerulare cu proteinurie mai mare de 0 ,1gR246. ,liguria , edemele , 6ipoproteinemia , 6iperlipemia, sunt prezente .n faza de stare a sindromului. #indromul nefrotic este considerat pur c/nd nu se .nsoe$te de 6ematurie , B8), sau semne de insuficien" renal" $i impur c/nd prezint" una sau toate cele amintite. #indroamele nefrotice sunt : Primitive cand survin f"r" o cauz" cunoscut" #ecundare care au cauz" cunoscut" (boli precum 7I, *%#)

1@2

8abloul clinic este reprezentat de sindromul edematos care este semnul clinic ma>or. -aracterele edemului de tip nefrotic (alb, moale, pufos, nedureros, las" goseu , apare la fa", organe genitale externe). !odific"rile st"rii generale : paloare, inapeten", astenie fizic" , cefalee. B8) lipse$te .n cele pure, prezent" .n cele impure #emnele de caren" proteic" apar .n sindroamele nefrotice cu evoluie prelungit" : se reduc masele musculare , apar tulbur"ri trofice cutanate. #emnele urinare sunt reprezentate de proteinurie cu valor de 101@gR24600002@. aceasta poate fi selectiv" sau neselectiv". *ipurie 1gR246. #emnele bioc6imice sunt reprezentate de 6ipoproteinemie mai mic" de 4@Q, fibrinogen plasmatic crescut0004@@01@@@mgRdl, :#B crescut. Sindromul de nefropatie interstiial acut #e caracterizeaz" printr0un ansamblu se semne clinice , urinare, funcionale $i imagistice renale ap"rute .n bolile care au .n comun localizarea leziunilor exclusiv sau preponderent .n interstiiul renal: nefrite intersitiiale infecioase, nefrite toxice, metabolice. 8abloul clinic este manifestat de tip infecios: febr", frisoane, modific"ri ale st"rii generale. !ai prezint" erupii ale cutanate specifice din cursul unor boli infecioase: febr" tifoid" , scarlatin", determin" leziuni la nivel interstiial. !ai prezint" $i erupii de tip alergic, dureri lombare bilarerale, tulbur"ri de miciune, semne de <(). #emnele urinare sunt reprezentate de leucociturie care a>unge la piurie. #emnele bioc6imice sunt reprezentate de inflamaie , s6i semne de 6ipersensibilitate Semiologia sindromului de nefropatie interstitiala cronica 8ablou clinic: dureri lombare sub forma de >ena de lunga durata cu paroxisme colicative cC pr inflam, lez stenozante, litiaza urinara. 8ulb de mictiune: polaHiurie, disurie, mai ales in P'-. 8ulb de diureza: poliurie D in fazele avansate. B8) apare la 1R din bolnavi D instalarea <(-. )nemie, uneori tulb dig. #emne urinare: sedim urinar D numeroase leucocite izolate si grupate, uneori cilindri leucocitari in nefropatii inf. <n nefropatiile neinf exista leucociturie 2@@@@0 @@@@ K 6ematurie microscopica redusa. 9acteriuria Y 1@@@@@ colonii D in nefropatia inf. Proteinurie intotdeauna c 2 gR24 6, de tip tubular. #emne bioc6 sgv: nefropatii inf D leucocitoza, :#B crescut, 6ipergamaglobA neinf D acidoza 6ipercloremica, 6ipo'a. <n toate D anemie. #emne functionale renale: capacitatea de conc a urinii se reduce precoce, apare izostenurie, subizostenurie. -apac de excretie a acizilor se reduce si frecvent D pierdere de 'a sau alti electroliti. %xpl imagistice: micsorarea inegala a dimens celor rinic6i, aspect nereg al conturului, eventuale modif pielocaliceale D etiologia inf. 'ecroza papilara D in obstructiile urinare la diabetici si in nefropatia toxica cC analgetice. #e este nefropatia endemica $alcanica G 9oala de cauza necunoscuta intalnita in tarile vecine cu Portile de Fier. )simptomatica, cu modif urinare mici, fara B8), este decoperita in stadiul de <(-, cand rinic6ii sunt sclerozati. Semiologia sistemului de nefropatie tu$ulara acuta )fectiuni renale cauzate de lez sau perturbari functionale localiz exclusiv in tubii renali )nsamblu de semne clinice, urinare si bioc6 sgv cC insufic acuta a fct renale tubulare. <n ma>orit cazurilor sunt prezente semnele clinice urinare si bioc6 ale sindromului de <(). ;n nr mic de cazuri cu suf tubulara usoara se manif prin: tulb de diureza D oligurie, de obicei tranzitoarie cu 1@

densitate urinara scazuta sau poliurie moderata si tranzitorieA modif ale compozitiei urinei D scaderea excretiei de uree, eliminari mari de 'a, proteinurie mica de tip tubular, epitelii in sedim urinar, glicozurie, ))urie. Pe langa scaderea capacitatii de conc si excretie a ac se reduc valorile transportului max ale glucozei si altor subst. Semiologia sistemului de nefropatie tu$ulara cronica 7eficit al excretiei sau reabsorbtiei tubulare. )pare prin mec congenit sau dobandite, bioc6 si enz, cu localiz renala primitiva sau sec. #indr tub congenit: diabetul insipid renal, 7I renal, ra6itism rezistent la vit 7 din cauza scaderii reabs de fosfati, ))uria, sdr Fanconi D 8onO D de 9ref in care scade reabs de glucoza, )), fosfati, acidoze renale prin scaderea reabs bicarbonatilor. #indr tub dobandite: diabet insipid renal in cursul P' cr sau altor nefropatii interstitiale, siclemii, !!, nefrite in care se pierde sare (P', rinic6i polic6istic), acidoze tub diverse. Semiologia sindromului de nefropatie 6asculara acuta. -aract printr0un ansamblu de manif clinice si fct renale avand ca elemente centrale B8) si grade variate ale <( cC leziunile care afect sist vasc renal. !anif prin: necroza corticala bilat care evol cu oligoanurie, dureri lombare precedate de 6ematurie macroscopica si stare de socA necroza medulara renalaA tromboza uni sau bilat a venelor renale. Semiologia sindromului de nefropatie 6asculara cronica. -aract printr0un ansamblu de manif clinice si fct renale avand ca elemente centrale B8) si grade variate ale <( cC leziunile care afect sist vasc renal. 'efroangioscleroza D nefropatie vasc renala sec Bta ' benigna D 6ematurie mica, proteinurie @,31 gR24 6, semne de <(- aparute la un pac cu B8) vec6e ' maligna D complicatie a B8) maligne, evol cu B8) severa, F, gr <<<0<:, complicatii cardiace (<:#), retiniene, cerebrale, <( D rapid progresiva. 'efropatii vasc isc6emice cu B8) reno0vasc D in cursul unor stenoze ale art renale de cauza ateroscl sau displazica (rar). -auze: debutul ac al unei B8) sau agravarea unei B8) preexistente cu descoperirea de sufluri abdom sau lombare. 7iagn se pune pe arteriografia renala selectiva. I A ! definitie" cau8e. #indrom clinic si umoral aparut in urma intreruperii bruste dar potential reversibile a formarii urinei la pers cu rinic6i anterior sanatosi. !ecanisme de aparitie: prerenale (<() functionala) D scaderea perfuziei rinic6ilor normali in urma diminuarii fluxului sgv sau a vasoconstrictiei. <sc6emia nu CY lez morf. )pare in stari de des6idratare cu pierdere importanta de lic6ide si 'a, insufic card congestiva severa sau rapid instalata, ascita dezv rapid, uneori in 68) perirenala. (enale D in isc6emie prelungita sau f grava D tablou clinic al rinic6iului de socA sub act unor subst nefrotoxice D metale grele, solventi org, intoxic cu ciuperci, venin de sarpe, medicam (antibiot, fenilbutazona, subst de contrast iodate)A 6emolizaiv ac, arsuri, traumatismeA boli renale D &' ac, P'), alte nefropatii interstitiale, lez tub renale din P') sau B8) maligna. Postrenale (<() obstructiva) D in toate uropatiile obstr bilat, in obstructii ureterale, ale cailor urinare inf, prostata marita, tumora vezicala. Primul stadiu e6oluti6 al I A. #tadiul de debut D simptomele bolii care a indus <(. 9olnavii au de obicei stare de soc: extremit reci, puls mic si rapid, vene superf colabate, stare de excitatie nervoasa, polipnee. )pare

1@4

oliguria si este necesara masurarea diurezei R 24 6. ,smolaritatea urinara scade, scade elim ureei in urina si creste conc de 'a in urina. Al doilea stadiu e6oluti6 al I A. #tadiul anuric D D @ zile. (educerea diurezei la 1@@02@@ mlR24 6 sau mai rar sistarea completa a ac. 7aca oligoanuria dureaza mai mult de 204 zile apar semne clinice si umorale. #emne clinice: manif dig: greata, anorexie, varsaturi de tip central, uneori incorecibile, dureri abdomA manif nerv: cefalee, somnolenta, obnubilare sau agitatie psi6omotorie, delir, coma, crampe musc si miotoniiA manif resp: polipnee acidoticaA manif c0v: scaderea 8), apare insufic card acutaA manif 6emat: anemie prin 6emoliza. #emne bioc6 sgv: retentie azotata: cresterea ureei si creatininei in sg se face intr0o prima perioada rapid, apoi mai lent. )pare acidoza metab cu scaderea bicarb plasmA 6iper6idratare cel, scade -l, -a concomitent cu cresterea S, sulfatilor, fosfatilor si a altor ac org. 6iperS D cauza durerilor si a parezeleor musc si a tulb de ritm. Al treilea stadiu e6oluti6 al I A. #tadiul de reluare a diurezei D fie lent, fprogresiv in 04 zile sau brusc printr0o elim masiva de 204 lRzi. #imptomele si semnele fizice din std ant se mentin cateva zile. *a inceputul acestui std capacit de conc a urinii ste scazuta, fiind elim o cant crescuta de 'a, -l si una scazuta de uree. %vol <() poate fi letala c6iar si in cond terapiei prin dializa extrarenala. 7ecesul in primele 20 zile cC boala cauzala, daca survine mai tarziu este urmare a complicatiilor sau distrugerii parenc6imului renal. I # ! definitie" cau8e. )nsamblu de simptome, semne fizice si bioc6 sgv aparute in urma incapacit rinic6ilor de a0si indeplini fct in urma distrugerii lent progresive a nefronilor. -auze: nefropatii glom, interstitiale (P'-), vascA boli sist: *%#, amiloidoza, P)', intoxic cu Pb sau -d. Semiologia I # in stadiul compensat. #td latent D tulb funct renala nu are expresie clinica si poate fi evid doar prin probe funct renale. -apacit de conc a urinei scade sub 1@21, filtratul glom si fluxul plasm sunt reduse. Manifestari cutanate in I # manifesta. Paloare galben murdara cC anemie, vasoconstr perif si depozitarea urocromogenului la acest nivel. Pielea D aspra, cu leziuni de grata>, apar 6emoragii la niv scleroticii sau cutanat. Facies D tumefiat, bu6ait. %ul$urari digesti6e in I # manifesta. )norexie, greata, varsaturi. )par lez de stomatita, se obs un depozit lingual maroniu, uscaciunea gurii, 6alena amoniacala. %lim subst toxice la niv muc dig CY iritatie locala, uneori diaree. %ul$urari respiratorii in I # manifesta. (esp acidotica de tip Sussmaul, tuse cu expect 6emoptoica cC iritatia bronsica (bronsita uremica) si de alveolita 6emoragica. %ul$urari #1 in I # manifesta.

1@1

)par in std avansat: pericardita uremica asimptomatica: frecaturi pericardice si modif %S&. <n cazul in care <(- evol cu B8) sec, poate sa se instaleze insufic card cong. Frecvent D tulb de ritm, fie pe fondul B8), fie din cauza tulb 6idroelectrolitice. %ul$urari neurologice in I # manifesta. 0 de tip central D astenie, cefalee, somnolenta, apatieA 0 de tip perif D parestezii, abolirea (,8, scaderea fortei musc, crampe musc. %ul$urarile ec;ili$rului acido-$a8ic in I # manifesta. -resterea in sg a subst din metab azotat: uree, creatinina, ac uric. )pare acidoza metab prin scaderea elim BK, retentia fosfatilor, sulfatilor si altor radicali acizi nevolatili. pB sgv c 3, 1. 9icarbonatii plasm scad. %ul$urarile meta$olismului fosfocalcic si complicatiiloe osoase in I # manifesta. -reste fosfatemia, scade -a plasm antrenand o reactie 6iperparatiroidiana cu aparitia osteodistrofiei renale: lez osoase de tip osteomalacie. (x: 6ipertransparenta osoasa la coate, omoplat, col femural, ram isc6ipubian. %ul$urari ;ematologice in I # manifesta. )nemie normocitara si normocroma, dar cu anomalii morfologice. cC prod insufic de % (deficit de %P,, efectul intoxic uremice asupra eritropoiezei, mielofibroza indusa de parat6ormon si carente prot si vit), scurtarea dur de viata a ac (anomalii morf la niv membr, microangiopatie, deficit de 912 si ac folic) si pierderi sg (digestiv, epistaxis, menometroragii). #indrom 6emoragipar cC alterari trombocitare, vasc si ale coag. !anif D 6emoragii dig, genitale, in seroase, dupa traumat, sau doar ec6imoze si epistaxis. #e constat scaderea nr de trombocite si anomalii calit ale ac, scaderea fact plasm ai coag (complexul protrombinic) si cresterea fragilitatii capilare. Manifestari clinice in stadiul uremic. #td terminal. (euneste simptomele si semnele clinice ale retentiei azotate, ale tulb 6idroelectrolitice si acido0bazice. #impt si semnele fiz sunt aceleasi cu cele din std precedent, dar mult mai ample: st gen mult modif, bolnavi adinamici, cu mase musc topiteA tegum uscate, aspre, palid0teroaseA eruptii purpurice, vezicule, mici papule C uremide, lez de grata>A dig: anorexie, greata, varsaturi, sug6it, stomatita, faringita, parotidita, gastroenterocolita uremica, frecv sg dig prin ulceratii ale tubului digA resp: resp acidotica, tuse, 6emoptizii, dispnee de dif gradeA -:: pericardita uremica, semne al insuf card, aritmii, B8)A 'euro: deseori sunt pe prim plan D bolnavi apatici, somnolenti 0Y comaA Bemato: anemie cC reducerea %P,, agravata de 6emoliza K sangerari. -resterea ureei sg Y2 gQ scurteaza durata de viata a %. sindr 6emoragic cu epistaxis, 6ematemeza, melena, metroragii, 6emoragii cut. 9iologic: cresterea ureei si creatininei (pana la 1@ mg Q). Probe funct renale mult reduseA acidoza metabA 6iper6idratare cel cu 6iperS care anunta decesul. %x imagistice CY atrofie renala simetrica in nefropatiile glom sau moderat asim si contur nereg in nefropatiile interstitiale. #e in6estigatii solicitati pentru confirmarea stadiului uremicG 7ozarea ureei, creatininei si ac uric in sg. -learance0ul creatininei si ureei 0Y scaderea fct renale. B*&, ionograma sg si urinara, calcemia, fosfatemia, conc bicarbonatilor in sg. 7eterminari org (plaman, cord, tub dig, oase), ecografie. 1@2

#e in6estigatii solicitati la un pacient cu litia8a urinara G %ventual analiza calculului (daca a fost elim)A sg D anomalii metab, concordante cu cristaluriaA curba febrila, B*&, reactantii de faza acuta, uroculturi. %xpl functiei renale. %cografie si urografie. D? ! definitie" criterii de diagnostic. ;rmarea unei insufic absolute sau relative de insulina. -riterii de diagn: glicemie a >eun Y 14@ mg Q (12@) in cel putin 2 probe prelevate in decurs de 2 6. glicemie Y 12@ mgRdl dupa 88&,. Antecedente e6ocatoare pt D?. 0 7I la persoane din familieA 0 macrosomie fetalaA 0 obezitate sau guta la ascendenti. Manifestari clinice in D? decompensat. 7ebutul D polidipsie, poliurie, emaciere, instalate rapid in diabetul >uvenilA polidspsie, polifagie, poliurie in diabetul adultului. Poate sa fie prin coma diabetica cetoacidotica. !anif clinice: poliurie osmotica D cantitatea de glucoza elim in urina atrage si apa Y 2,1 lR24 6 si poate a>unge la 402 lR24 6A polidispsie sec D ingestie compensatoare de apaA polifagia incearca sa compenseze pierderile energetice. Semiologia comei ceto-acido8ice. Precedata de astenie, somnolentam greata, varsaturi, dureri abdom. #urvine dupa infectii, abateri alim sau oprirea tratam antidiabetic. 9olnavii sunt des6idratati, cu tegum uscate, pliu cut persistent, limba pra>ita, polipnee, 6alena acetonica, musc flasca, 6ipotonia globilor oc. 7ate de lab: 6iperglicemie 20 04 g `, corpi cetonici in sg si urina, acidoza metab cu scaderea anionilor plasm.

Semiologia comei ;iperosmolare. )pare la batrani, cC des6idratare profunda prin poliurie osmotica fara cetoacidoza. 7ate de lab: glicemie 1@ g `, 6ipovolemie cu 6iperosmolaritate plasm. Semiologia comei ;ipoglicemice. )pare prin necorelarea medicatiei 6ipoglicemiante cu aportul de 6idrati de -. Precedata de astenie, tremuraturi, transpiratii, foame, cefalee, ulterior apare obnubilare, contracturi musc, convulsii tonice. 7ate de lab: glicemia scade sub 1@ mgRdl. #e este macroangiopatia dia$etica G %ste accentuat pr de ateromatoza cor. )ngina pect, <! ac D caract D nedureros, ateromatoza cerebrala, a art perif. #e este microangiopatia dia$etica G (etinopatie, nefropatia diabetica D microalbuminemie 0Y sindr Simmerstiel0Tilson D sindr nefrotic al diabeticului (proteinurie, edem, B8), <(-). Afectari neurologice in D?. Polineuropatie perif si lez neurotrofice de tip mal perforant plantar sau diverse ulceratii.

1@3