Psihosomatica bolilor digestive Conceptul de tulburri funcionale gastroinstestinale (TFGI) descrie un grup de sindroame cu etiologie incert, caracterizate de:

- polimorfism simptomatic - impredictibilitate clinic - efecte dizabilitante - faptul c msurile terapeutice sunt adesea ineficiente Cele peste 2 TFGI sunt grupate !n " clase: #$ tulburri esofagiene 2$ gastroduodenale %$ intestinale &$ sindromul durerii abdominale '$ tulburri ale sfincterului (ddi i colecistului "$ tulburri anorectale Cele mai comune simptome funcionale includ: - durerea - constipaia - diareea - dificulti de deglutiie - diminuarea apetitului - incontinena - greaa - balonarea - pirozisul )entru ca o tulburare s poat fi clasificat ca TFGI este ne*oie ca simptomele s fi aprut cel puin cu " luni !nainte de diagnostic i s fi fost acti*e cel puin % luni$ +n literatur sunt raportate numeroase mecanisme posibil implicate !n etiologia TFGI, de la alterarea *isceropercepiei gastrointestinale p,n la mecanisme genetice sau psi-ologice$ .ste cert c dou treimi dintre pacieni prezint sensibilitate crescut la stimuli intestinali (-ipersenziti*itate *isceral), ceea ce determin ca o acti*itate fiziologic normal s cauzeze durere sau disconfort (e/$ Contraciile intestinale)$ 0ceat -ipersenziti*itate ar rezulta din alterarea interaciunii nomale dintre creier i intestin$ 1enzaiile intestinale sunt procesate defectuos, astfel !nc,t pragul pentru apariia disconfortului digesti* este mult mai sczut$ +n ceea ce pri*ete factorii genetici, e/ist un consens asupra posibilitii agregrii TFGI !n cadrul aceleiai familii$

2eferitor la factorii psi-ologici implicai !n TFGI, cel mai incriminat este stressul$ 1tressul poate declana sau agra*a (ritma) e*oluia TFGI i poate fi parte integrant a unui cerc *icios de tip stress - TFGI- agra*area stresului iniial$ Factori precipitani ai TFGI #$ Stressul perceput 3oac un rol clar !n TFGI$ ./punerea prelungit la stressul psi-ologic sau fiziologic poate declana sau e/acerba simptomele digesti*e$ 1tressul se manifest frec*ent imediat !naintea apariiei sau e/acerbrii TFGI$ 4a r,ndul su, stressul generat de simptome ar putea 3uca un rol important !n percepia acestora i astfel, !n persistena sau amplificarea TFGI$ 5ecanisme posibile: - Corticotropina (CRF) ar juca un rol important n acest proces via activarea receptorilor CRF din creier - Implicarea unor structuri din sistemul limbic (amigdala) - Stressul psihologic acut ar putea !acilita sensibilitatea crescut" la stimulii viscerali dac" !actorul stressor induce o schimbare emoional" semni!icativ"# $# Tr"s"turile de personalitate dei nu par a !i implicate direct n apariia simptomelor TFGI pot in!luena n mod semni!icativ nivelul stressului i gradul de ngrijire al s"n"t"ii# Factori importani ar !i% - an&ietatea i ale&itimia ( un studiu a ar"tat c" pacienii cu SCI care se adresau medicului pre'entau grade mai mari de an&ietate dec(t pacienii cu SCI care nu consultau un medic sau dec(t subiecii s"n"toi# )le&itimia poate in!luena abilitatea indivi'ilor de a se adapta la situaiile stresante !apt ce ar putea contribui la creterea nivelelor distressului psihologic i o posibil" e&citare susinut" a componentei psihologice a sistemelor de r"spuns emoional# )lt" cale ar !i asocierea ale&itimiei cu comportamente patogenetice precum consumul nutriional de!icitar obiceiuri alimentare proaste !olosirea alcoolului mpreun" cu medicamentele i stilul de via" sedentar# - *edicii ar putea s" ameliore'e e!iciena tratamentului prin identi!icarea pacienilor cu ale&itimie grav" i depresie i s" ncerce mpreun" cu psihologii s" mbun"t"easc" abilit"ile emoionale ale pacienilor pentru a !ace !a" situaiilor stresante# +# Stilul de coping poate juca i el un rol n patogenia TFGI# ,n studiu a demonstrat c" n ciuda severit"ii similare a simptomelor pacienii cu dispepsie care ajungeau la medic pre'entau un grad mai mare de monitori'are a simptomelor i un tip de coping direct !a" de pacienii cu dispepsie care nu se adresau medicului# )celai tip de pacieni au pre'entat scoruri mai ridicate la scalele de credine ipohondriace !obii i preocupare somatic"#

-!iciena abord"rii psihoterapeutice n TFGI Tratamentul e!icient al pacienilor cu TFGI necesit" luarea n considerare a !actorilor psihosociali implicai n apariia simptomelor Factori de prognostic !avorabil n terapia TFGI% - Frecventa sc"'ut" a unor tulbur"ri psihiatrice de genul depresiei panicii i neurasteniei - absena istoricului de abu' - ngrijorarea sc"'ut" legat" de boal" - orientarea mai degrab" psihologic" dec(t somatic" - e&istena suportului social Sindromul colonului iritabil 1indromul colonului iritabil (1CI), a*,nd ca simptom ma3or durerea abdominal, este unul dintre cele mai comune !n cadrul dereglrilor func6ionale gastrointestinale$ 1-a estimat o pre*alen6 de 7-228 !n popula6ia general (9ones :i 4;deard, Talle;, #<<2= 1aita, 2 )$ .tiologia sindromului colonului iritabil este neclar$ 0 fost propus un numr de triggeri ai 1CI, incluz,nd gastroenterita bacterial (>eal et al, #<<?) :i modificri ale microflorei intestinale (5alinen et al, 2 ', 1i 9$5$ et al, 2 &)$ 1e crede !ns c :i factorii psi-osociali 3oac un rol important :i pot fi considera6i ca repere ale apari6iei 1CI, !n special acelea asociate cu procesul de somatizare, definit ca o manifestare a simptomelor psi-ologice cum ar fi dereglri !n fuc6ionalitatea corpului (@leinman et al, #<7')$ An numr de studii au in*estigat rela6ia dintre factorii psi-osociali :i 1CI, dou dintre cele mai recente arat,nd c subiec6ii cu simpome 1CI prezentau ni*ele mai !nalte de depresie, an/ietate :i ne*roz, comparate cu subiec6ii care nu prezentau 1CI (@olosBi et al, 2 2, 4ocBe et al, 2 &)$ ( asociere !ntre problemele psi-ologice :i consultarea unui doctor !n legtur cu simptome 1CI a fost demonstrat de asemenea (C-ite-ead et al, #<77= 1mit- et al, #<< )$ 1indromul colonului iritabil este o condi6ie cronic, caracterizat prin dureri abdominale, disfunc6ii ale colonului :i balonare abdominal !n absen6a unor anormalit6i structurale$ Anele anormalit6i pato-fiziologice pot fi uneori identificate$ 1indromul colonului iritabil este acum !n6eles ca fiind o condi6ie multifactorial, cu o multitudine de factori contribuind la e/presia bolii, nefiind datorat doar fiziopatologiei$ 0ce:tia includ motilitatea, senza6iile *iscerale, procesarea central, factorii genetici, dieta, inflama6iile :i neurotransmi6torii$ 0:adar, cel mai corect, 1CI este pri*it ca un comple/ de simptome fr o cauz unic$ 1-au sugerat drept factori cauzali motilitatea intestinal defectuas, -ipersensibilitatea *isceral, inflama6ia intestinal, precum :i factori genetici :i de mediu (9ones et al, 2 = Talle; et al, 2 "). +n unele cazuri, pare s e/iste un punct de plecare al simptomelor sindromului, foarte bine definit, precum o infec6ie gastrointestinal ()arr; et al, 2 ')$ De:i este posibil s e/iste opinii di*ergente, punctul de *edere cel mai plauzibil este acela c simptomele 1CI sunt un rspuns integrat la o *arietate de

interac6iuni comple/e ce combin factori biologici :i psi-osociali (Eersc-bac- etal, #<<<)$ 0ceasta !nseamn c !n multe cazuri, la apari6ia simptomelor pacientului contribuie inclusi* factorii psi-ologici c,t :i cei sociali$ Conceptul de 1CI ca tulburare a interac6iunii creier-intestin cu componente fizice :i psi-ologice (4ongstretc- et al, 2 "), pune accentul pe percep6ia simptomelor :i impactul lor, mai degrab dec,t pe simptomele !nse:i, ceea ce este util !n selectarea strategiilor de tratament$

.istresul i sindromul colonului iritabil 1tudiul contribuiei factorului psi-ic !n apariia i progresia 1CI a pornit de la o constatare empiric, respecti* aceea c ? -?'8 dintre persoanele cu acuze de 1CI nu sunt de la bun !nceput pacieni dar de*in pacieni, !ntr-un inter*al relati* scurt de timp (" luni)$ An studiu prospecti* desf:urat pe durata a trei ani (Fu3ii :i >omura, 2 7) :i-a propus s analizeze factorii psi-o-comportamentali responsabili de sc-imbarea strii de sntate a unei persone cu statut de non-pacient !ntr-un bolna* care sufer de sindromul colonului iritabil (1CI)$ 2ezultatele acestei cercetri arat c statutul de non-pacient cu 1CI este o stare ce se poate modifica, adic se poate agra*a, instal,ndu-se boala ca atare sau poate de*eni asimptomatic$ 5a3oritatea subiec6ilor care :i-au re*enit, trec,nd de la statutul de non-pacient 1CI la o form fr manifestri, au a*ut simptome timp de " luni sau mai pu6in$ 5ai mult, cu c,t un non-pacient cu 1CI a*ea simptomele bolii mai mult timp cu at,t cre:tea riscul de instalare a sindromului$ Constatrile !n urma analizei sugereaz utilitatea identificarii :i apoi a abordrii corespunzatoare a non-pacien6ilor cu 1CI c,t mai cur,nd posibil pentru a pre*eni debutul sindromului$ 0ceasta !nseamn c cu c,t perioada !n care apar manifestrile 1CI este mai mare cu at,t e/ist un risc mai mare pentru ca boala s se instaleze :i o :ans mai mic pentru a de*eni asimptomatic, indic,nd astfel necesitatea unei depistri precoce precum :i a unui tratament timpuriu$ .lementele selectate ca factori de predic6ie de debut constau !n nou indici, inclusi* istoricul familiei, func6ia autonom a sistemului ner*os, rezisten6a la stres, e*aluarea cogniti*, stilul de *ia6 (fumatul, alcoolul, regularitatea :i *iteza cu care se mn,nc, durata somnului, condi6ia fizic), mediul :i de metoda de cre:tere, func6ia familiei, istoricul abuzurilor :i factorii stresori psi-o-sociali$ 0stfel, !n cadrul grupului care a progresat ctre 1CI s-a !nregistrat o cre:tere semnificati* a factorilor stresori (conflicte zilnice), deci un scor ridicat al acestor factori :i al simptomelor 1CI c-iar !naintea debutului bolii$ Certurile zilnice s-au do*enit a fi unul dintre cei mai predictibili factori stresori$ 0gen6ii stresori sunt !mpr6i6i !n dou categorii: e*enimente ma3ore ale *ie6ii :i conflictele de zi cu zi$ +n timp ce e*enimentele *ie6ii se refer la episoade ma3ore cum ar fi, de e/emplu, di*or6ul, :oma3ul, moartea unei rude apropiate, certurile zilnice cuprind fapte pe care oricine le e/perimenteaz !n mod frec*ent, repetat$ 0stfel, studiul citat spri3in teoria lui 4azarus conform creia Facumularea micilor conflicte zilnice, mai degrab dec,t sc-imbrile ma3ore din *ia6, sunt !ntr-o rela6ie mai str,ns cu boalaG$

Totu:i nu se :tie dac problemele psi-ologice :i al6i factori psi-ologici acioneaz ca ini6iatori de risc pentru apari6ia 1CI sau sunt lega6i de prezen6a simptomelor 1CI$ )entru a elucida aceast rela6ie temporal este necesar s e/iste studii prospecti*e$ 1copul unui astfel de studiu ar fi acela de a testa ipoteza conform creia !n cadrul unui grup de subiec6i care nu prezint 1CI, trigerii psi-osociali, !n special cei asocia6i cu procesul de somatizare, ar putea s prezic apari6ia 1CI la o consulta6ie ulterioar$ An astfel de studiu este acela a lui >ic-oll et al (2 7), primul de acest fel care a luat !n considerare !n mod special reperele de risc psi-osocial pri*ind apari6ia 1CI$ 0cest studiu a demonstrat c indi*izii din grupul de *,rst mai !naintat au fost cu mult mai pu6in probabil s aib 1CI la ree*aluare$ Dup ce s-a fcut a3ustarea legat de *,rst, s-a demonstrat c prezen6a simptomelor somatice, problemele de somn, an/ietatea, depresia, pericolul psi-ologic :i !ngri3orarea legat de sntate, au prezis apari6ia 1CI$ 4a cei care au raportat toate aceste repere !n faza ini6ial, apari6ia 1CI a fost de :ase ori mai mare dec,t la cei care nu au fost e/pu:i la acestea$ De asemenea, s-a demonstrat c la subiec6ii care nu a*eau 1CI !n faza ini6ial, factorii psi-osociali sunt importante repere care prezic apari6ia 1CI #' luni mai t,rziu$ +n pri*ina mecanismului intim prin care stressurile psi-ice induc sau menin 1CI, acesta se pare c este legat, pe de o parte de sc-imbarea responsi*itii circuitelor centrale la stress, cu creterea consecuti* a sensibilitii *iscerate i, pe de alt parte, de -iper*igilena sporit fa de simptomele gastrointestinale, -iper*igilen, care poate menine simptomele, c-iar i !n absena unui agent stresor$ ( posibil implicare !n patogeneza 1CI o poate a*ea i malfuncia a/ului -ipotalamo--ipofizo-corticosuprarenal, *ia ni*elurile mari de 0CTE, care mrete motilitatea colonului la pacienii suferinzi de 1CI !n comparaie cu subiecii sntoi$ De asemenea, C2F mrelte sensibilitatea *isceral at,t la pacienii cu 1CI c,t i la cei sntoi$ De asemenea, studiile (4acBner, 2 &) au demonstrat la pacien6ii cu 1CI rspunsuri srace sau neadec*ate ale copingului !n cazul e*enimentelor gastrointestinale$ )acien6ii cu 1CI pot dez*olta -ipersensibilit6i !n senza6iile *iscerale !n aceea:i msur !n care e*it numeroase acti*it6i plcute de teama unor simptome deran3ante$ 2spunsurile coping-ului e*azi* conduc ctre credin6e catastrofice :i un sentiment redus de control al simptomelor, fapt care 3oac un rol critic !n medierea apari6iei unor reac6ii, precum depresia, determinate de se*eritatea simptomelor :i limitrile !n *ia6a de zi cu zi, cauzate de 1CI$ De aceea, sc-imbarea direct sau indirect a stilului de coping :i a credin6elor consecuti*e, reprezint un punct important de plecare !n inter*en6iile comportamentale menite s diminueze simptomatologia pacien6ilor cu 1CI$ Totu:i nu se :tie dac problemele psi-ologice :i al6i factori psi-ologici acioneaz ca ini6iatori de risc pentru apari6ia 1CI sau sunt lega6i de prezen6a simptomelor 1CI$ )entru a elucida aceast rela6ie temporal este necesar s e/iste studii prospecti*e$ 1copul unui astfel de studiu ar fi acela de a testa ipoteza conform creia !n cadrul unui grup de subiec6i care nu prezint 1CI, trigerii psi-osociali, !n special cei asocia6i cu procesul de somatizare, ar putea s prezic apari6ia 1CI la o consulta6ie ulterioar$ An astfel de studiu este acela a lui >ic-oll et al (2 7), primul de acest fel care a luat !n considerare !n mod

special reperele de risc psi-osocial pri*ind apari6ia 1CI$ 0cest studiu a demonstrat c indi*izii din grupul de *,rst mai !naintat au fost cu mult mai pu6in probabil s aib 1CI la ree*aluare$ Dup ce s-a fcut a3ustarea legat de *,rst, s-a demonstrat c prezen6a simptomelor somatice, problemele de somn, an/ietatea, depresia, pericolul psi-ologic :i !ngri3orarea legat de sntate, au prezis apari6ia 1CI$ 4a cei care au raportat toate aceste repere !n faza ini6ial, apari6ia 1CI a fost de :ase ori mai mare dec,t la cei care nu au fost e/pu:i la acestea$ De asemenea, s-a demonstrat c la subiec6ii care nu a*eau 1CI !n faza ini6ial, factorii psi-osociali sunt importante repere care prezic apari6ia 1CI #' luni mai t,rziu$ Reculul somato/psihic la pacienii cu SCI 0bordarea psi-osomatic a sindromului colonului iritabil presupune !n6elegerea rela6iei biuni*oce psi-ic-soma, astfel !nc,t factorii psi-osociali trebuie lua6i !n considerare nu numai ca triggeri ai bolii dar :i drept consecin6e ale acesteia$ 0stfel, reculul somato-psi-ic !n cadrul 1CI include: autoaprecierea sczut, depresia precum :i retragerea social$ 1CI poate ac6iona asupra prieteniilor, maria3elor, anga3rilor :i asupra *ie6ii se/uale a persoanei$ )ersoanele cu 1CI pot de*eni preocupate de temeri referitoare la FmurdrireaG lor !n public :i ca urmare *or a*ea tendin6a s se izoleze :i *or !ndrzni s se afi:eze numai atunci c,nd este necesar$ 2u:inea :i *ino*6ia precum :i furia sunt emo6ii comune descrise de cei cu 1CI, ei fiind obliga6i s men6in secret aceast dereglare pentru a nu se sim6i 3ena6i$ 0t,ta timp c,t izolarea este prezent, mul6i pacien6i cu 1CI dez*olt depresie :i an/ietate, care ser*esc la complica6iile ulterioare ale 1CI astfel, constituindu-se un *eritabil cerc *icios$ )e de o parte, -ipersensibilitatea la stres manifestat prin cre:terea reacti*it6ii sistemului limbic poate fi direct asociat cu cre:terea preocuprii :i rspunsurilor la senza6iile *iscerale, pe de alt parte, acti*itatea cogniti* 3oac un rol important !n modularea acti*rii limbice prin interac6iile corticolimbice :i astfel, comportamentele precum e*itarea, pot perpetua rspunsurile maladaptati*e$ )bordarea terapeutic" a pacienilor cu SCI De asemenea, rolul stresului !n 1CI augmenteaz eficacitatea abordrii psi-oterapeutice a suferinzilor de 1CI$ De:i con:tien6i c !n tratarea 1CI se folosesc antidepresi*ele, mul6i medici par reticen6i !n a prescrie astfel de produse, cu at,t mai mult cu c,t sugerarea unei astfel de op6iuni ca *alabil pacien6ilor care nu au !n mod e*ident depresie, poate fi dificil$ +n plus, e/ist :i alte tratamente ce pot fi clasificate ca Hpsi-ologiceI, !n diferite grade$ )acien6ii cu 1CI trebuie informa6i cu pri*ire la e/isten6a acestor tratamente pentru a fi !n masur s ia decizii !n cunostin6 de cauz$ +n particular, ei trebuie con:tientiza6i c un tratament psi-ologic nu presupune c boala este H!n intregime !n minte$I Tratamentele psi-ologice includ antidepresi*ele :i psi-oterapia$ 0dministrarea antidepresi*elor !n 1CI este sustinu6 de do*ezi consistente, dar mecanismul de ac6iune al acestor medicamente !n cadrul afec6iunii rm,ne neclar$ .fectul benefic al acestor antidepresi*e este independent de starea de dispozi6ie sau de efectele anticolinergice

asupra intestinului (Creed et al, 2 "), ceea ce poate a*ea importan6 !n !ncura3area pacien6ilor pentru a accepta utilizarea lor$ +n mod cert, de:i ac6iunea lor antidepresi* este posibil s fie important la pacien6ii cu o tulburare depresi* coe/istent, o ac6iune c-eie, separat poate influen6a canalele psi-ologice conduc,nd spre somatizare redus :i o tendin6 diminuat de a pri*i senza6iile intestinale ca reprezent,nd o boal ((lden et al, 2 ')$ Tratamentul psi-ologic !n cadrul sindromului colonului iritabil (1CI) este e/trem de eficient$ Terapiile care au fost folosite !n cadrul acestui tratament includ o *arietate de e/erci6ii de rela/are, proceduri incluz,nd rela/ri musculare progresi*e, e/erci6ii ale respira6iei, rela/are indus :i forme simple de medita6ie$ 0cestea sunt combinate cu e/erci6ii cogniti*e din cadrul terapiei cogniti* comportamentale pentru a sc-imba con*ingerile irationale :iJsau prost interpretate cu pri*ire la boal (Fstarea mea nu se *a sc-imba niciodatG) sau autoeficacitatea negati* ( Fnu mai pot func6iona !nc o zi !n felul acestaG), de asemenea :i agen6ii stresori interpersonali ( Ftoat lumea crede c sunt ciudatG)$ Tratamentul include de asemenea o prezentare !ntrit a unui model biopsi-ologic pentru a oferi pacien6ilor o nou cale de a-:i !n6elege simptomele rela6ionate cu stresul :i pentru a cuta ci mai bune pentru a-:i gestiona simptomele mult mai eficient$ )acien6ii sunt de asemenea, bine !n*6a6i s se sc-imbe trec,nd de la comportamentul e*itant determinat de boal la un comportament sntos, acti* :i afirmati* incluz,nd, sporirea e/erci6iilor fizice, e/plorarea situa6iilor interpersonale e*itate anterior precum :i !ndeprtarea rolului de bolna*$ De e/emplu, unii pot accentua controlul stresului cotidian, !n timp ce al6ii pot pune accentul pe sc-imbarea rspunsurilor la senza6iile interocepti*e sau simptomelor specifice an/iet6ii$ 0ceast terapie con:tientizeaz pacien6ii asupra interconectrilor dintre e*enimente, g,ndire, emo6ii, ac6iuni :i rspunsurile fiziologice= percep6ia senza6iilor :i mentalul pacien6ilor sunt de o importan6 deosebit$ .ste o Hinter*en6ie pe termen scurt orientat mai degrab spre sc-imbare, dec,t spre !n6elegere, :i !n particular este orientat ctre dez*oltarea de noi strategii :i abilit6i de a face fa6 problemelor$I (Eutton et al, 2 ')