CRITERII DE ADMISIE N SECIA DE TERAPIE INTENSIV

Marian Popescu, Cheibas Serghei, Ileana Marinescu, Dana Cotescu, Ani Rahimian

Departamentul/unitatea de terapie intensiv, n egal msur cu departamentul de primiri urgene, trebuie s fie pregtit pentru a accepta pacieni pentru admisie n orice moment i s poat realiza o gam complex de servicii medicale pentru suportul acestora. Reprezint, n acelai timp uniti cu consum financiar deosebit, deseori sume uriae n decurs de ore. Deoarece obiectivele majore ale unei uniti de terapie intensiv (TI) sunt prezervareaameliorarea calitii vieii i repunerea pacientului ntr-un status independent - reinserie social, iar n anume situaii, ndeprtarea durerii, suferinei i asigurarea trecerii spre eternitate n demnitate, se impune o selectare coerent, raional i fr discriminri a celor admii. Pacienii admii n terapie intensiv, indiferent de patologie, au n comun un risc prezumtiv crescut de morbiditate i mortalitate. Cu toate c au fost elaborate o serie de ghiduri pentru admisia pacienilor n serviciile de terapie intensiv, punerea lor n practic este nc foarte dificil i reprezint o provocare pentru medicii intensiviti. n literatur nu se specific foarte clar care pacieni nu fac obiectul admisiei, lsnd aceasta la latitudinea medicilor i ducnd la interpretri greite/erori/, la malpraxis. Procesul real prin care se realizeaz selectarea pacienilor cu un profil rezonabil i o perspectiv rezonabil de recuperare i care au indicaie indubitabil de suport intensiv nu este pe deplin
Spitalul Universitar de Urgen ELIAS Bucureti, Secia ATI

cunoscut, nefiind la nivel naional dezvoltat nc un asemenea sistem de ghiduri/protocoale. Exist o lips de nelegere (proast definire) privind criteriile de selectare a celor care beneficiaz (i mai ales a celor care nu) de admisia n serviciul de terapie intensiv. Deseori, la prezentare, este aproape imposibil de a selecta pe cei care vor supravieui i pe cei care nu. Din pcate, nc exist o alocare extrem de mic din bugetul de sntate pentru nevoile din ce n ce mai mari privind suportul terapeutic, ducnd inevitabil, nu rareori, la limitarea accesului pacienilor ctre aceste servicii. Pe de alt parte, exist tendina multor medici de a fora imposibilul pentru a prelungi viaa unor pacieni aflai dincolo de orice resurs terapeutic, fie din exces de zel, fie ca urmare a insistenelor (ameninrilor) familiilor, ducnd la cheltuieli inutile i, de fapt, la prelungirea agoniei; n principiu, astfel de intenii pot fi justificate doar atunci cnd exist evidene bazate pe tiina privind beneficiul terapiei aplicate. Att societatea n ansamblu, ct i familiile pacienilor trebuiesc educate, convinse, informate n privina limitelor artei medicale. Pacienii admii n TI nu pot fi asemenea unui tren aflat n micare, cu aceeai direcie i destinaie pentru toate vagoanele! Deseori poate exist o mare discrepan ntre ce dorim i ce putem face! Toate acestea implic o nelegere real a necesitilor de ordin financiar la nivelul unitilor de terapie intensiv i o corect realizare a admisiei/plecrii din terapie, pe baza unor criterii

38

Timioara, 2006

clare, fr ambiguiti, reducnd risipa de fonduri i pierderea pacienilor care ar beneficia n mod real de aceste servicii medicale i ar limita, n acelai timp, admisiile fr justificare, realiznd astfel un echilibru cost-beneficiu. Admisia n terapie intensiv trebuie s fie pentru toi cei care au o patologie cu resurse biologice/potenial reversibil i au o sans rezonabil de a reveni la o calitate cvasinormal a vieii, cu alte cuvinte, pentru toi cei care suportul terapeutic reprezint un real beneficiu. Se impune astfel o evaluare judicioas a patologiei pacienilor care urmeaz a fi tratai n serviciul de terapie intensiv, cu clarificarea urmtoarelor: statusul funciilor vitale; diagnosticul corect al suferinei acute i al bolilor asociate; prognosticul imediat i la distan, evaluarea potenialului de reversibilitate, a anselor de recuperare i supravieuire; rspunsul la o terapie anterioar; dac se solicit admiterea doar pentru confortul, ndeprtarea durerii unui pacient aflat n stare terminal. Triajul, selectarea pacienilor pentru admisie trebuie realizat de ctre medicii din terapie intensiv, n echip. Exist situaii speciale, urgene grad zero, cnd, dup o stabilizare prealabil, pacienii sunt trimii direct din departamentul de primiri urgene spre slile de operaie/ departamentul de terapie intensiv, cu respectarea drepturilor/securitii pacienilor (fr discriminri legate de vrst, sex, religie, statusul social). Se respect dorina pacientului de a refuza terapia de resuscitare dorina exprimat n formulare speciale i respectnd unul din principiile fundamentale din medicin, acela de a nu face ru prin medicaie i manevre medicale. Nu pot fi utilizai drept ghiduri pentru admisia n terapie indicii clasici de prognostic (APACHE, SAPS, SOFA etc.), acetia devenind utili abia dup 24-48 ore de terapie/monitorizare (evalueaz severitatea bolilor dar i eficiena terapiei i a alocrii resurselor) i, n plus, sunt indici de predicie cu o marj de eroare ntre 1015%, neputnd realiza o selecie corect. n plus, nu este etic a se aplica astfel de evaluri privind supravieuirea pentru cei ce nu pot fi admii din alte cauze dect cele medicale.

Medicii care vor realiza triajul i admisia trebuie s aib o bun pregtire profesional i experien n domeniu i s fie disponibili, prezeni n orice moment cnd exist o solicitare. Selectarea astfel realizat are rolul s limiteze numrul de admisii nejustificate (pacieni aflai intr-o stare mult prea bun pentru a fi tratai n terapie sau pacieni care vor deceda n urmtoarele ore cu sau fr admisia n TI; n mod cert, nu toi cei care urmeaz s treac n nefiin, trebuie admii pentru supraveghere, monitorizare etc.). Triajul pentru admisie poate fi deseori influenat i de ali factori dect cei medicali. Astfel, deseori se iau n calcul numrul de paturi existente n acel moment (gradul de ocupare), disponibilitile de ordin tehnic i terapeutic. Pot exista influene legate i de calitatea organizrii serviciului de terapie, precum i de relaiile existente, colaborarea cu celelalte servicii medicale din unitatea respectiv. Nu rareori, admisia poate fi influenat i de o serie de factori de ordin subiectiv: personalitatea pacientului i mai ales, a familiei acestuia (ameninri, implicaii juridice); teama medicului implicat de a nu grei prin omisiune dac nu realizeaz admisia (malpraxis); exces de zel internare orice patologie prezent. Deseori ns, admiterea este influenat de factori de ordin economico-financiar, factori care pun accent pe realizarea unui echilibru real costbeneficiu. Trebuie luat n calcul faptul c nu ntotdeauna efectuarea de investigaii/terapii fr o riguroas justificare fac bine pacientului. Costurile excesive pot apare prin: admisii nejustificate ca diagnostic; admisii la solicitarea familiilor (presiuni, ameninri) pentru strile terminale; evaluare, servicii medicale i terapie incorecte, fr concordana cu diagnosticele prezente; staionare prelungit dup stabilizarea funciilor vitale, ameliorarea bolii de fond; admisie tardiv, dup agravarea suferinelor existente (admisia iniial fiind refuzat lips de locuri, evaluare superficial).
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

39

Selectarea pacienilor pentru admisie poate lua n calcul urmtorul model: selectarea pe nivele de prioriti: - nivel 1 admiterea pentru monitorizare i supraveghere 24-48 ore se adreseaz celor stabili pe funciile vitale dar cu risc recunoscut de complicaii (vrstnici cu operaii majore, reconstrucii vasculare majore, traumatisme abdomino-pelvine etc.); - nivel 2 admiterea pentru necesar crescut de ngrijire nursing se adreseaz celor cu complicaii de la nivelul 1, celor care au nevoie de suport ventilator, toaleta plgilor operatorii, arsuri; nutriie, hidratare-bilan; n general, pot fi stabili pe funciile vitale, dar cu risc de complicaii majore imediate; sunt candidai la staionare ndelungat n terapie dar i la complicaii legate de aceasta (infecii, depresii etc.); - nivel 3 admiterea celor care au un necesar crescut i constant de suport terapeutic/tehnic sunt instabili pe funciile vitale, cu prognostic rezervat i se confund cu imaginea pacienilor clasici din terapie cu staionare ndelungat, complicaii severe i consum crescut de fonduri; acetia fie trec n nivelul 2, fie decedeaz. Unele servicii de terapie intensiv utilizeaz pentru triaj urmtorul criteriu, anume, pe modele de prioriti: 1. pacieni care beneficiaz substanial de suport terapeutic/tehnic, fiind admii: critici, instabili cu boli recuperabile (sepsis, oc, ARDS, MODS); boli cronice care dezvolt suferine acute ale altui organ (chirurgicale sau nu); critici, instabili i irecuperabili dar care dezvolt o alt suferin acut cu potenial tratabil. 2. pacieni care nu beneficaz de suportul terapiei intensive: fie au o stare mult prea bun, cu risc minim de complicaii/deces i pot s fie tratai, supravegheai n alte secii, neavnd beneficiu prin admisia n TI; fie au o stare mult prea grav, cu deces imediat, cu sau fr admisia n TI boli terminale fr anse de supravieuire cu evolutie ireversibil. 40

n principiu, admiterea pacienilor n TI trebuie realizat nainte ca patologia prezent s ajung la un punct de unde recuperarea devine imposibil iar costurile terapiei/investigaiilor/ staionrii vor crete nejustificat. Au prioritate absolut pentru admisie urgenele majore/grad zero. Nu se pot lua n calcul pentru admisie modificarea singular, fr corespondent clinic a unor probe biologice. Un alt criteriu de a realiza selectarea pacienilor pentru admisie, este acela care se bazeaz pe patologia prezent: Patologie cardiac: -necesar resuscitare cardiorespiratorie; -status post resuscitare recent; -oc cardiogen; -HTA cu risc de AVC, IMA, hipertensiune intracranian; -IMA complicat; -aritmii severe; -angor instabil cu instabilitate hemodinamic; -bloc AV cu crize Adams-Stockes; -necesar monitorizare invaziv; -traumatisme cardio-toracice; -cardiomiopatii severe. Patologie respiratorie: -necesar resuscitare respiratorie de orice cauz; -iminen de oprire respiratorie, insuficien respiratorie acut de orice cauz/IOT; -bronhopneumonie sever; -ARDS, sd. Mendelson; -Status astmaticus, tromboembolie pulmonar; -Hemoptizii masive/IOT; -Leziuni postcombustionale ci respiratorii/IOT; -Traume toracice/politrauma. Patologie neurologic: -AVC de orice cauz cu instabilitate hemodinamic/necesar suport ventilator; -Hemoragia subarahnoidian-idem; -TCC severe IOT;

Timioara, 2006

-Encefalopatii/come de orice etiologie cu necesar suport ventilator/ hemodinamic; -Status epilepticus; -Miastenia gravis (criza miastenic/ colinergic)/IOT; -S. Guillaine-Barre; -Necesar monitorizare PIC; -Traumatisme medulare complicate. Patologie digestiv: -Hemoragie digestiv sever orice localizare anatomic cu hipovolemie, anemie angor asociat, necesar suport hemodinamic/ventilator; -Pancreatite acute severe; -Insuficiene hepatice severe/encefalopatie/IOT; -Perforaii digestive/infarct enteromezenteric; -Ocluzii intestinale; -Denutrii/caectici. Patologie endocrin/hidroelectrolitic/ acido-bazic: -Cetoacidoza/status hiperosmolar/ hipoglicemii severe cu suport hemodinamic/ventilator/monitorizare invaziv; -Criza adrenal, -Furtuna tiroidian; -feocromocitom complicat; -Coma mixedematoas; -Diselectrolitemii simptomatice; -Tulburri acido-bazice simptomatice; -Deshidratri severe/necesar suport hemodinamic/ monitorizare; -Coagulopatii simptomatice; -Neutropenici/urgene oncologice. Patologie chirurgical: -admisii preoperatorii cazuri selecionate; -postoperator imediat complicat; -complicaii postoperatorii tardive (fistule, abcese); -perforaii digestive, ocluzii, infarct enteromezenteric pregtire preoperatorie suport postoperator; -pancreatite acute severe/complicate; -hemoragii digestive suport hemodinamic/ventilator;

-fasceita necrozant sepsis sever; -politraume severe cu necesar suport multiplu; -arsuri peste 10% suprafaa corporal/necesar ngrijiri/ suport; -patologia legat de transplant/donarea de organe. Alte patologii: -Intoxicaii acute severe cu necesar suport ventilator/ hemodinamic/ dializ; -Intoxicatii acute postcombustionale; -IRA/IRC acutizat suport renal/ hemodinamic/ ventilator; -Disfuncii multiple de organe/ sisteme; -oc septic/anafilactic/sepsis sever; -nec, electrocutare, hipotermie severa, hipertermie malign; -Pre-eclampsie, eclampsie, hemoragii severe pre-post partum; -Tromboembolie acut pre-post partum; -HELLP syndrome/CID asociat; -Ruptura uterin/dezlipire de placent cu hemoragii severe suport hemodinamic. Terapia durerii acute/ cronice: -Terapia durerii acute prepostoperatorii/traumatice/ postarsuri/la natere; -Terapia durerii cronice neuropate/ neoplazice; -Terapia depresiei/anxietii asociate. Proceduri tehnice: intubaia orotraheal dificil (fibroscopie); toraco-pericardo-paracenteza; montare catetere arterio-venoase; cardioversie electric risc oprire cardio-respiratorie; montare sond Blakemore (IOT); bronhoscopie, traheostomie (IOT); necesar stimulare cardiac extern/ monitorizare invaziv. Dup un anumit interval de timp de suport terapeutic, explorri i evaluri-reevaluri n 41

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

dinamic, pacienii urmeaz a fi preluai de alte servicii medicale/chirurgicale. Criteriile de externare din terapie pot fi sumarizate dup cum urmeaz: ndeplinirea criteriilor de admisie la un nivel inferior de terapie/ngrijire; stabilizarea funciilor vitale; ameliorarea suferinei de fond; absena complicaiilor; absena necesarului de monitorizare; absena durerii/a altor suferine; status independent, mbuntirea calitii vieii cu anse de reinserie social; status mult agravat, ireversibil, fr anse de supravieuire externare spre saloane special amenajate unde s beneficieze de sprijinul celor dragi, confort i o moarte n demnitate. Din pcate, deseori paturile din TI sunt ocupate cu pacieni care, dup un anume numr de zile de terapie/nursing/explorri, nu mai fac parte din categoria celor care necesit, beneficiaz de suportul realizat aici. Motivele staionrii nejustificate n terapie pot fi: refuzul seciilor care au internat bolnavii de a-i prelua dup stabilizare; solicitarea familiilor pacienilor de a continua terapia n mod nejustificat; refuzul familiilor de a prelua la domiciliu cazurile aflate n stadiu terminal (deseori fiind readmii sub presiune); cazuri sociale.

nu exist indici infailibili de evaluare la admisie privind predicia-prognosticul, ansele de supravieuire; de preferat admiterea pe baza nivelelor de prioriti i a patologiei existente; au prioritate absolut urgenele majore/ grad zero; costurile fiind foarte mari iar fondurile alocate nefiind pe msur, se fac eforturi considerabile pentru a realiza un echilibru cost-beneficiu, prin admisia selecionat a cazurilor fr risc de malpraxis i prin reducerea justificat a explorrilor/staionrii n terapie; finalitatea admisiei-prezervarea, ameliorarea calitii vieii, reinseria social sau doar ameliorarea suferinei, durerii i asigurarea unei treceri n eternitate n demnitate i pace; exist o nevoie stringent, la nivel naional, a unor criterii/ ghiduri/protocoale de admisie i de plecare a pacienilor n serviciile de terapie intensiv n concordan cu legislaia n vigoare n scopul eficientizrii activitii, reducerea costurilor i a staionrilor nejustificate i a reducerii riscului de malpraxis.
BIBLIOGRAFIE 1. CIVETTA, J.M.; TAYLOR, W.; KIRBY, R.: Critical Care 1997-2004, p. 21-34; p. 49-61; p. 127-147. 2. RIPPE, J.; HIGGINS, T.L.: 2004, p. 2232-2241; 2242-6. 3. BRIAN, H.; CUTHBERTSON, N.R.; WEBSTER, J.R.: Col Surg, Edinb 1999; 44:294-300. 4. ESCHERR, M.; THOMAS, V.P.: BMJ 2004; 329: 425. BMJ 2004; 2: 1136. 5. McINTOSH, N.: Intensive care monitoring: past, present and future. Clin. Med. 2002; 2; 349-355. 6. Hill Country Memorial Hospital Admission criteria 2004. 7. American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine Guidelines for ICU Admission, Discharge and Triage 2002. 8. GARRY, SMITH, et al.: Criteria for admission. BMJ 1999; 318: 1544-7.

N CONCLUZIE
unitatea TI trebuie s fie 24h din 24h pregtit pentru admisia pacienilor critici, avnd personal suficient, bine pregtit profesional i o dotare corespunztoare; selectarea celor admii aparine, n echip, medicilor din TI;

42

Timioara, 2006