Sindroame coronariene acute fara supradenivelare de segment ST

Dr Andreea Catarina Popescu

Epidemiologie
Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST

sunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment ST

Incidenta anuala 3/1000

STEMI
Mortalitatea in spital la 6 luni 7% 12%

nonST ACS
3-5% 13%

50% din internarile in UTIC, 2,5 mil anual in lume La 4 ani mortalitatea NSTE- ACS este de 2 ori mai mare decat la STEMI Pacienti mai varstnici, cu insuficienta renala cronica, DZ si comorbiditati

Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.

Obiective
Diagnostic clinic corect Stratificare precoce a riscului Tratament adecvat

Durerea toracica
Angina Retrosternal, iradiere in mandibula, brate, coate apasare Transpiratii Pericardita Durere accentuata de inspir Iradiere in umar

Durerea toracica
Disectia de aorta Durere violenta Interscapulovertebral Sincopa Senzatie de moarte iminenta Trombembolism pulmonar Dispnee Sincopa

Durere epigastrica
Infarct miocardic inferior

Tablou clinic
durere toracica

dispnee transpiratii

Durerea toracica
retrosternala, precordiala

iradiere in brate, coate, mandibula uneori durere doar in locurile de iradiere caracter de apasare

Insotita de transpiratii, greata, voma, dispnee

cedeaza la NTG sl

caracter constant, recunoscut de pacient

apare la efort, dispare la intreruperea efortului

Angina instabila
Angor de novo Angina de repaus Angor nocturn Angina crescendo - scaderea pragului de efort

la care apare angina

- frecventa crescuta a episoadelor, - durata prelungita a anginei) Angina precoce postinfarct

Prezentarea la UPU
Angor de novo sau crescendo 20% Angina de repaus prelungita 80%

Prezentari atipice
Varstnici

Femei
Diabetici Insuficienta renala cronica Pac cu dementa Intepaturi Junghiuri

Durere cu caracter pleuritic

Durere epigastrica dispnee

Diagnostic diferential

Examen clinic
De multe ori nerevelator normal Obezitate, puls periferic absent, inegalitatea pulsului

Raluri pulmonare de staza, tahicardie, galop, suflu de reg

mitrala, aritmie, staza jugulara, hepatica, edeme semne de

insuf cardiaca- semne de risc crescut

Hipotensiune Palid,transpirat Elem de dg diferential frecatura pericardica

Durere toracica
Anamneza - tipul durerii
APP: istoric de IMA, angina, PTCA, bypass aortocoronarian, DZ, boala arteriala periferica, AVC, boala renala cronica

Electrocardiograma in 10 min
de la primul contact medical
Normala repeta ECG la 3,6-9h in caz de modificare a simptomelor
Supradenivelare de segment ST

Reperfuzie urgenta

Subdenivelari ST, T negative diagnostica Stratificarea riscului

Electrocardiograma

Electrocardiograma
Inclusiv derivatiile V3R, V4R, V7-V9 Monitorizare ST

ECG normala nu exclude sindrom coronarian acut

subdenivelarile orizontale ST >> subdenivelari ST descendente >> unde T negative >> aplatizari unde T modificari dinamice risc crescut T negative simetrice ascutite in precordiale leziune TCS sau IVA proximal

Electrocardiograma
Nu exista corelatie directa derivatii cu modificari si coronara implicata Totusi V1-V6 de obicei IVA, Dg I,aVL, V7-V9 de obicei CX

II,III, aVF CD sau CX

Foarte utila comparatia cu ECG precedente

Biomarkeri
Troponinele sunt mai specifice decat CK, CK MB, mioglobina Troponinele reflecta afectarea celulei miocardice Nu exista diferente intre troponina T si I Troponina face diferenta intre infarctul fara supradenivelare ST si angina instabila In infarctul miocardic troponina creste dupa 4h si poate ramane crescuta pana la 2 saptamani In sindroamele coronariene fara supradenivelare de ST troponina se normalizeaza in 48-72h Diagnostica este cresterea troponinei peste percentila 99 a populatiei normale de referinta

Biomarkeri
High sensitivity troponins - troponina cu specificitate crescuta Detecteaza niveluri de 10-100 de ori mai mici decat testele uzuale Valoare predictiva negativa pentru un singur test la internare 95% Creste specificitatea pana la aproape 100% prin dozarea la internare si repetarea la 3h

Biomarkeri
Din cauza sensibilitatii crescute apar cresteri mici ale troponinei si in angina stabila sau la pacienti sanatosi

Se pune problema diferentierii intre cresterile acute si cele cronice

Realizarea curbelor de crestere si compararea cu cea a variatiei biologice normale

Biomarkeri

Ecocardiografia
Modificari de cinetica nou aparute diagnostice De comparat cu examene precedente Diagnostic diferential disectie de aorta - pericardita

- trombembolism pulmonar
Diagnostic comorbiditati stenoze, regurgitari valvulare Evaluarea riscului: WMSI, FEVS

Ecocardiografia
WMSI scorul cineticii parietale 1 akinetic 2 hipokinetic 3 akinetic 4 diskinetic 5 anevrism Cinetica apreciaza miscarea si ingrosarea (50% fata de diastola)

Ecocardiografia

Ecocardiografia de stress
La pacientii cu: ECG nediagnostic, biomarkeri negativi, suspiciune de sd coronarian acut

fara durere in mom examinarii

Ecocardiografia de stress are valoare predictiva negativa mare

Ecocardiografia de stress normala prognostic excelent

Alte metode imagistice

RM cardiaca nu in urgenta Disponibilitate redusa In acelasi examen functia, perfuzia, detectarea cicatricei Viabilitate Dg diferential miocardita/infarct Scintigrafia miocardica Disponibilitate redusa Test de repaus triajul pacientilor cu durere toracica Test de stress repaus evidentierea ischemiei CT coronare Indicat la cei cu risc mediu mic Examenul normal Valoare predictiva negativa mare/prognostic excelent

Coronarografia
Standard de aur pentru diagnosticul bolii coronariene aterosclerotice

De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt

Risc inalt prezenta de trombus leziunea de trunchi, leziuni proximale Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST 30-38% boala univasculara 44-59% boala multivasculara 4-8% stenoza de trunchi

Evaluarea riscului
Se face in paralel cu diagnosticul si tratamentul de la primul contact medical si pe tot parcursul internarii pana la externare Se apreciaza Factori de risc clinici Factori de risc electrocardiografici Biomarkeri

Se calculeaza scoruri de risc

Factori de risc clinici

anamneza - varsta, diabet, insuficienta renala simptome in repaus, Ex clinic tahicardie, hipotensiune, fenomene de insuficienta cardiaca La tineri - cocaina

Factori de risc ECG

ECG de la internare este predictiva pentru riscul pe termen scurt ECG normala <<T negative<<subdenivelarile ST Subdenivelarile orizontale ST de 0,05mV in 2 derivatii sunt diagnostice si se coreleaza cu prognosticul Subdenivelarile ST orizontale 0,1mV risc de infarct si deces la 1 an de 11% Subdeniv ST orizontale > 2mm creste risc de mortalitate de 6 ori

Factori de risc ECG

Unde T negative, adanci, simetrice leziune de trunchi Alternanta subdenivelari orizontale ST, supradenivelare tranzitorie risc mai mare decat cei doar cu subdenivelari

Supradenivelarea ST in aVR (>0,1mV) boala multivasculara, stenoza de trunchi prognostic prost

Test ECG de stress

Este contraindicat la cei cu durere de tip ischemic Test ECG de efort precoce la cei fara durere, Valoare predictiva negativa mare fara modificari ECG, fara semne de insuf cardiaca, fara cresteri ale biomarkerilor

Monitorizarea ECG continua

15-30% din pacientii cu SCA non ST au modificari tranzitorii ST (predominent subdenivelari)

Risc crescut de evenimente cardiovasculare, inclusiv deces Are valoare prognostica independenta aditiva la cea data de ECG de repaus, troponina si alte variabile clinice

Biomarkerii rol prognostic

Troponine BNP Prot C reactiva Hiperglicemia Anemia Parametri functiei renale

Troponina
Preferati pentru prognosticul pe termen scurt (30 zile) infarct sau deces Valoare prognostica si pe termen lung (1an sau peste) la cei cu infarct fara supradenivelare ST fara crestere CKMB -acestia au mortalitate mai mica intraspital decat cei cu ambii biomarkeri crescuti Au valoare prognostica independenta de modificarile ECG si de markeri de inflamatie Estimarea riscului nu se face exclusiv pe troponina exista un grup cu troponina negativa cu mortalitate intraspital 12,7%

BNP / NT-proBNP
Sensibilitate inalta si specificitate acceptabila pentru disfunctia VS Studii retrospective pac cu BNP.proBNP crescut au crestere a mortalitatii de 3-5 ori, independent de troponina si hsprotC, dupa ajustarea la varsta, clasa Killip si FEVS Valoare mai mare au masuratorile facute la cateva zile dupa internare Valoare diagnostica excluderea cauzei cardiace a dispneei

Glicemia

Hiperglicemia la internare este factor de prognostic pentru insuficienta cardiaca si mortalitate chiar la nondiabetici Glicemia a jeun in primele zile de internare rol prognostic mai bun decat nivelul de la internare

Variatiile glicemiei a jeun rol prognostic important, negativ in caz de hiperglicemie persistenta

Factori hematologici

anemia leucocitoza trombocitopenia la internare

prognostic negativ

Functia renala

Afectarea functiei renale este un predictor independent puternic al mortalitatii pe termen lung
mortalitate pe termen lung creste exponential cu CrCl, eGFR

La internare

La externare

Scorul de risc GRACE

Cel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la externare Se calculeaza on line www.outcomes.org/grace

Risc de sangerare

Varsta >75 ani Gen feminin subponderalitate Afectare renala Folosirea inhibitorilor de receptori de GPIIb/IIIa, bivalirudina

CRUSADE Scor de sangerare

CRUSADE

Prognosticul pe termen lung

Evolutia clinica complicata

Functia sistolica VS

Severitatea bolii coronare

Revascularizare completa/incompleta

Ischemie reziduala la teste neinvazive

Tratamentul
Se face in paralel cu diagnosticul si stratificarea riscului Obiective Reducerea simptomelor Reducerea complicatiilor Ameliorarea prognosticului

Internare in Unitatea Terapie Intensiva Coronariana Tratament medical dubla antiagregare: aspirina+inhibitor P2Y12 ticagrelor/prasugrel/clopidogrel anticoagulare: fondaparinux/enoxaparina/heparina nefractionata Antiischemic betablocant, nitrat, blocant de Ca Statina in doza mare IEC

Atitudine invaziva coronarografie de urgenta in <2h la cei cu risc ischemic foarte inalt (angina refractara, Insuficienta cardiaca, aritmii maligne, instabilitate hemodinamica)
Coronarografie <24h scor GRACE >140 sau cel putin 1 criteriu de risc inalt de la prezentare <72h dupa prezentare cel putin un criteriu de risc inalt, simptome recurente

Tratamentul antiischemic
consumului de oxigen prin

frecventei cardiace
presarcinii

postsarcinii (TA)
contractilitatii miocardice

aportului de oxigen prin vasodilatatie coronariana

Tratamentul antiischemic - nitratii

venodilatatie cu cu consum O2 presarcinii si volumului telediastolic

Vasodilatatie vase normale si aterosclerotice, ameliorarea circulatiei colaterale Registrul GRACE a aratat ca folosirea cronica a nitratilor se asociaza cu tranzitia de la STEMI la NSTEMI si cu scaderea eliberarii markerilor de necroza Fara efect asupra supravietuirii Ameliorarea simptomelor

Tratamentul antiischemic - nitratii

Nitroglicerina intravenos 10/min cu crestere, in functie de tensiune, pana la 120 /min. Contraindicat la cei cu TA < 90mmHg

Nitroglicerina sublingual efect mai slab decat adm iv Isosorbid dinitrat 20mg pana la 120mg la zi Nitroderm plasture

Tratamentul antiischemic - betablocante

Inhiba competitiv efectele catecolaminelor circulante frecventa cardiaca TA contractilitatea miocardica

Consumul miocardic de oxigen

Tratamentul antiischemic - betablocante

Metaanaliza blocantele scad cu 13%riscul de STEMI

Extrapolarea rezultatelor studiilor cu infarct pentru efectul pe mortalitate

Registrul CRUSADE adm blocantelor in acut a determinat reducerea cu 34% a mortalitatii in spital (3,9% vs 6,9%, p<0.001) COMMIT adm metoprolol in primele 8h STEMI cresterea riscului de soc cardiogen (5% vs 3,9%, p,0,0001) Metaanaliza tuturor studiilor cu blocante in infarct acut cu exceptia COMMIT a schimbat rezultatele scaderea mortalitatii in spital la cei cu blocant

Tratamentul antiischemic - betablocante

Metoprolol

carvedilol

Tratamentul antiischemic blocantele canalelor de calciu

Vasodilatatoare periferice si coronariene Unele scad frecventa cardiaca, scad conducerea atrioventriculara Scad contractilitatea miocardica Dihidropiridine nifedipina, amlodipina Benzothiazepine diltiazem Feniletilamine verapamil
HINT nifedipina vs metoprolol exces de reinfarct DAVIT I, II verapamil scaderea semnificativa a mortii subite, reinfarct si mortalitatea totala, efect maxim la cei cu functie VS pastrata

Tratamentul antiischemic blocantele canalelor de calciu

Indicatie de electie angina vasospastica
Diltiazem si verapamil efecte similare in ameliorarea simptomelor, Comparabile cu ale metoprololului

Antiagregante plachetare
Agregarea plachetara factor cheie in SCA fara supradenivelare ST Aspirina

Inhibitori de receptori P2Y12

Antagonistii de receptori de glicoproteine IIb/IIIa

Aspirina
Inhibitor al ciclooxigenazei COX-1, inhiba formarea tromboxanului A2 Studii vechi de 30 ani in angina instabila au aratat ca aspirina reduce incidenta infarctului recurent si a decesului Doza de incarcare de 150-300mg mestecata Doza de intretinere 75-100mg aceeasi eficacitate ca dozele mai mari, dar complicatii gastrointestinale mai putine Reactii alergice < 0,5% Antiinflamatoriile nesteroidiene cresc riscul ischemic (blocheaza actiunea aspirinei si efect protombotic prin COX-2)

Inhibitorii P2Y12
Blocheaza activarea plachetara determinata de ADP Thienopiridine clopidogrel - prasugrel Derivat de pirimidina - ticagrelor

Clopidogrel
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events)

Adaugat la aspirina , clopidogrel 300mg doza de incarcare, 75 mg intretinere 9-12 luni la pac NSTE ACS, >60 ani, subdeniv ST sau troponina pozitiva, a redus incidenta deces cardiovascular, infarctului nonfatal si AVC

La 30 zile si la 11 luni
In toate subgrupurile varstnici, diabetici, troponin pozitiv sau negativi, subdenivelare de ST, PCI sau conservator Beneficiul a depasit riscul de sangerare

Clopidogrel
CURRENT 600mg doza de incarcare 150 mg urmatoarele 7 zile , ulterior 75mg la zi La 30 zile Similar end point compozit (deces cardiovascular, infarct, AVC) Risc crescut de sangerari majore Cresterea necesar de transfuzii Grup predefinit cu PCI Scaderea tombozei in stent

Fara crestere a sangerarilor majore TIMI,, doar a celor CURRENT

Clopidogrel
Prodrug Variabilitatea raspunsului farmacodinamic Nu se testeaza genetic Testare ex vivo a functiei plachetare nerevelatoare

Efectul clinic al inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol) prin inhibitia CYP2C19 nu este clar
Sangerari Tulburari gastrointestinale Purpura trombotica trombocitopenica

Prasugrel
Prodrug 2 etape de metabolizare (esteraza plasmatica, enzimele CYP) pana la metabolitul activ Inhibitie plachetara mai rapida si mai puternica decat clopidogrelul

Prasugrel

Sangerari fatale in grupul cu prasugrel fata de clopidogrel 0,4 vs 0,1 p=0,002

Efect negativ la cei cu istoric de evenim cerebrovasculare Fara beneficiu la cei peste 75 ani sau sub 60kg Beneficiu fara cresterea sangerarii s-a observat la cei cu diabet Fara diferente la cei cu CrCl<60mL/min sau peste Trombocitopenia 0,3% la ambele, neutropenia mai putin la prasugrel

Ticagrelor
Ciclopentiltriazolopirimidina Timp plasmatic de injumatatire 12h Efect plachetar prin actiunea directa (cea mai mare parte) si printr-un metabolit activ in mai mica masura Efect instalat mai rapid decat clopidogrel, dar si recuperarea mai rapida a functiei plachetare Creste nivelul medicamentelor metabolizate prin CYP3A (simvastatin) Inhibitorii CYP3A (diltiazem) cresc nivelul ticagrelor si Prelungesc durata de actiune

Ticagrelor

Crestere a sangerarilor minore Dispnee neexplicata de alterare a functiei VS sau modificari pulmonare Pauze ventriculare predominent nocturne si asimptomatice

Blocantii de receptori de GPIIb/IIIa

Preparate intravenoase Abciximab anticorp monoclonal Tirofiban molecula peptidomimetica Eptifibatide peptid ciclic

Anticoagulante
Exista evidente ca anticoagularea este eficienta in aditie
la antiagregare in sindroamele coronariene acute

Combinatia anticoagulant antiagregant este mai eficienta

comparativ cu fiecare din ele

Anticoagulare
Inhibitori indirecti ai anticoagularii Inhibitori indirecti ai trombinei heparina neractionata LMWH Inhibitori indirecti ai factor Xa Inhibitori directi ai coagularii Inhibitori directi ai factor Xa apixaban, rivaroxaban, otamixaban Inhibitori directi ai trombinei bivalirudin, dabigatran

LMWH
fondaparinux

Fondaparinux
Pentazaharid sintetic Se leaga reversibil si noncovalent cu antitrombina, cu mare afinitate Catalizeaza inhibitia factorului Xa antitrombin mediata, creste inhibitia factor Xa prin antitrombina de 100x. Biodisponibilitate 100% dupa injectie subcutanata, Eliminare renala Timp de injumatatire 17h Nu produce trombocitopenie Nu se monitorizeaza tratamentul administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA

Fondaparinux
administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA OASIS 5 non inferioritatea fondaparinux fata de enoxaparina in deces, infarct, ischemie refractara la 9 zile. Sangerarile majore au fost reduse la jumatate

Deces, infarct si AVC la 6 luni redus semnificativ la cei cu fondaparinux

Tromboza cateterului administrare la momentul coronarografiei a unui bolus de heparina nefractionata Se vorbeste de low level of anticoagulation care e suficient in combinatie cu dubla antiagregare si explica sangerarile mai reduse

Heparine cu greutate moleculara mica

greutate moleculara intre 2000-10000 Da Activitate antiXa si anti IIa (mai mare anti Iia cu cat greutatea moleculara este mai mare Nu sunt interschimbabile

Se administreaza subcutanat de 2 ori la zi

Eliminare renala - numai enoxaparina se adm la CrCl<30mL/min intr-o singura doza de 1mg/kg Nu se monitorizeaza activitatea anti Xa cu exceptia insuf renale si obezitatii Activitate anti Xa >0,5IU/ml

Enoxaparina
Metaanalize heparina nefractionata/enoxaparina Non inferioritatea enoxaparinei , altele superioritate privind end point combinat deces si infarct la 30zile In caz de explorare invaziva se administreaza bolus iv de enoxaparina (0,3mg/kg) daca ultima adm subcutana a fost la >8h

Heparina nefractionata
Gm 2000-30000 Administrare intravenoasa bolus 60-70UI/kg maxim 5000Ui 12-15UI/kgh APTT 50-75 UFH vs placebo 33% reducere deces si IM (mai ales pe baza scaderii IM) Adm in cazul procedurilor se ghideaza dupa ACT 250-300, 200-250 daca se folosesc inhibitori de GP IIb/IIIa

Revascularizare coronariana
Amelioreaza simptomele, scade durata spitalizarii, imbunatateste prognosticul Stratificarea riscului determinarea momentului si tipului procedurii La cei cu risc inalt atitudine invaziva precoce PCI cu stent DES/bare metal vas responsabil/multivessel 10% bypass aortocoronarian

Complicatii

Recurenta anginei Reinfarctare Insuficienta cardiaca Aritmii

Complicatii legate de tratament anemie Trombocitopenie Sangerari majore/minore

GUSTO
Severe or life-threatening: Intracranial or bleeding that causes hemodynamic compromise and requires intervention.
Moderate: Bleeding that requires blood transfusion but does not result in hemodynamic compromise. Mild: Bleeding that does not meet criteria for either severe or moderate bleeding.

TIMI
Major: Intracranial or 5 g/dl decrease in the hemoglobin concentration or 15% decrease in HCT. Minor: Observed blood loss with 3 g/dl decrease in the Hb concentration or 10% decrease in HCT

Minimal:
All other bleeding

Recapitulare
Diagnostic/stratificare a riscului /tratament

Risc ischemic si hemoragic

Dubla antiagregare ASA si P2Y12 (clopidogrel,ticagrelor prasugrel) Anticoagulare fondaparinux/enoxaparina Antiischemice Revascularizare precoce la cei cu risc inalt