BOLILE AORTEI

ANEVRISME AORTICE OCLUZII AORTICE

Ateroscleroză Ateroscleroză
Necroză medio-chistică
Trombembolism
Tuberculoză
Sifilis AORTITE
Infecţii micotice Aortita sifilitică
Aortită reumatică Aortita reumatică
traumatisme Arterita Takayasu
DISECŢIA DE AORTĂ Arterita cu celule gigante
Necroza medio-chistică
Hipertensiunea sistemică
Ateroscleroza
B.Takayasu
Arterita cu celule gigante
 ANEVRISMELE AORTEI
Dilataţia anormală a unui segment al vaselor sanguine,
care interesează întreg peretele-anevrism adevărat.
Mai frecvent la bărbaţi, adulţi
ETIOLOGIA
– ASC
Cea mai frecventă cauză
Pe Ao abdominală distal de a.renale
fuziforme
– NECROZA CHISTICĂ A MEDIEI
Degenerescenţa fibrelor elastice/colagen ale mediei Ao
Pe Ao proximală,Ao asc.+sinus Valsalva IAo
Fuziforme
S.Marfan, s. Ehlers-Danlos, 20% familiale-transmitere ereditară
– SIFILIS
La 20 ani de la luesul primar, periaortită, mezoaortită f.elastice
Ao ascendentă, arc Ao
sacciforme
– TBC
Ao toracică prin extindere de la gg.hilari, abcese de contiguitate
– MICOTICE
Infecţii stafilo-,strepto-, salmonella,grefate pe placă ATS
Sacciforme, cu hemoculturi +
– B.TAKAYASU, ARTERITA CU CELULE GIGANTE
Arc Ao, Ao toracică descendentă
– SA, PR, AP, S.BEHÇET, S.REITER
Ao ascendentă

– TRAUMATISME
Ao toracică descendentă prin traumatisme toracice
– CONGENITALE
Asociate cu bicuspidia Ao, coarctaţia Ao/ primare
 Patogeneza anevrismelor Ao

FUZIFORME
ECTAZIA PE ÎNTREAGA CIRCUMFERINŢĂ A SEGMENTULUI
VASCULAR

SACCIFORME
NUMAI O PORŢIUNE DIN CIRCUMFERINŢĂ, ASPECT DE
DIVERTICUL
UNILATERALE
 Anevrismele aortei toracice
ETIOLOGIE
ATS-pe arc şi Ao toracică descendentă
Necroza medio-chistică-pe Ao ascendentă
CLINIC
Frecvent asimptomatice,~ localizare, dimensiuni
Durerea toracică profundă
cu exacerbare sistolică, iradiere posterior / tip anginos
Compresiunea
Esofag, trahee,n.recurent stg, V.cavă superioară
I.C.C. prin IAo în anevrism de Ao ascendentă
Obiectiv
Suflu sistolic la Ao
S.Cardarelli-Oliver
Asimetria pulsului, a TA
 Diagnostic paraclinic
RX TORACIC
Opacităţi rotunde, omogene, net delimitate, corp comun cu Ao în
toate incidenţele, pulsatile, expansive. Indirect-compresiuni, deviere
a traheei, amprentă esofagiană, eroziuni costale, corpi vertebrali.
ECO BIDIMENSIONALĂ,TRANSESOFAGIANĂ (TEE)
Diametrele Ao mărite, ecogenitate crescută a Ao, trombi
CT+/-contrast,RMN
Sensibile, specifice, acurateţe crescută, la 6-12 luni monitorizarea
anevrismelor mai mici, asimptomatice
AORTOGRAFIA
Opacifierea sacului, localizare în raport cu crosa, pentru tratamentul
chirurgical
Când sunt trombi subestimează diametrul anevrismului
 Complicaţii şi evoluţie

COMPLICAŢII
Compresiuni de vecinătate
Ruptura cauză de deces
– Depinde de dimensiuni: > 6 cm Ao ascendentă, >7 cm Ao descendentă
Embolii arteriale periferice din trombi intra-anevrismali
IAo şi ICC -frecvente în necroza medio-chistică cu s.Marfan
MORTALITATEA
Depinde de dimensiuni (>7cm), HTA asociată
 Tratamentul

MEDICAL
Β-blocante pe termen lung-în s.Marfan cu anevrism al rădăcinii Ao
Controlul HTA
CHIRURGICAL
Anevrisme simptomatice, > 6 cm sau > 5 cm în s.Marfan
Urgenţă în complicaţii
Rezecţia anevrismului+proteză de dacron/ + by-pass cardio-
pulmonar pentru Ao ascendentă
 Anevrismele Ao abdominale

Mai frecvente la bărbaţi, > 50 ani

Frecvent în ATS
Localizare mai ales sub emergenţa a.renale
CLINIC
Asimptomatice frecvent (ex.fizic-mase palpabile, pulsatile,
nedureroase, Rx, Eco)
Simptome: dureri, subocluzie, compresiuni vertebrale cu nevralgii
Obiectiv: formaţiune pulsatilă, profundă, paraombilical stg, sufluri
PARACLINIC
ECO ABDOMINALĂ-dimensiuni, trombi murali, screening
CT cu contrast, RMN-localizare, dimensiuni
AORTOGRAFIA-evaluare preoperatorie, raport cu a.emergente
EVOLUŢIE, COMPLICAŢII
RUPTURA-dureri lombare aac, hipoTA, masă abdominală pulsatilă,
riscul creşte cu dimensiunea ( > 5 cm risc 20-40% la 5 ani)
TROMBI MURALI-embolii periferice acute/tromboză progresivă
PROGNOSTICUL-dimensiuni, b.coronariene, arteriale,
cerebrovasculare asociate
TRATAMENT
REZECŢIA ANEVRISMULUI+PROTEZĂ
Anevrisme care cresc rapid indiferent de dimensiuni,
simptomatice, asimptomatice >6cm, rupte
STENT ENDOVASCULAR PLASAT PERCUTAN
Anevrisme Ao infrarenale
Mortalitate operatorie: 1-2%, rupturi acute> 50%
Risc chirurgical-b.coronariene preexistente, ICC, DZ,b.pulmonare,
vârsta avansată
 DISECŢIA DE AORTĂ
Rupturile Ao
Complete moarte rapidă
Complete dar acoperite şi limitate de ţes.din jur anevrism fals,
hematom intramural
Incomplete-numai intima anevrism disecant cu cavitate în
grosimea peretelui Ao
Disecţia de Ao
Ruptura circumferenţială a intimei cu formarea unei cavităţi în
peretele Ao.
Infiltrarea sângelui clivaj al peretelui Ao, poate progresa distal sau
proximal
Sângele în lumenul fals= hematom disecant, intramural
Două variante:
-hematom intramural
-ulcer penetrant: localizat, nu se propagă,pe Ao toracică desc.,
distală, în ATS erodează intima(hematom al mediei)/ fals
anevrism (ruptură)
Disecţia de Ao
Tip A- Ao ascendentă-proximal
Tip B-Ao descendentă-distal
Factori predispozanţi ai disecţiei de Ao
Necroza chistică a mediei
– S.Marfan, s.Ehlers-Danlos-disecţia Ao este cauza majoră de
morbiditate şi mortalitate
HTA sistemică
– Coexistă > 70% cu disecţia de Ao
Aortite inflamatorii
Anomalii congenitale ale valvulei Ao-bicuspidia
Coarctaţia de Ao
 Manifestări clinice

Bărbaţi (2:1), 60-70 ani

Durere intensă
Instalată brusc, maximă de la început- sfâşietoare, “lovitură de
cuţit”- localizată în piept, interscapular, iradiază pe traiectul disecţiei
 lombar, membre inf.; membre super, gât,mandibulă
Manifestări vaso-vagale
Transpiraţii, sincopă, anxietate, greaţă, vărsături, lipotimii, IVStg.ac.
Obiectiv
hipoTA, şoc, IAo recent instalată, galop ventricular, deficit de puls
S.neurologice: hemiplegii, paraplegii, monoplegii
Prin extindere, complicaţii. Ischemii intestinale, hematurie,
IM,s.Claude-Bernard-Horner, disfagie, hemopericard etc.
 Ex.paraclinice

ECG-exclude IM, apare HVS în HTA

Rx.toracic
Modificarea conturului Ao: contur extern neregulat separat de intima
calcificată, lărgirea progresivă a umbrei Ao, a mediastinului- la
ex.repetate la câteva ore
Ao asc. lichid pleural stg.
Ao desc. lărgirea mediastinului
Ecocardiografia trans-toracică (ETT), trans-esofagiană
(TEE)-de elecţie
Voal intimal flotant, dedublarea pulsatilă a peretelui Ao
ETT-Ao asc.proximală, TEE-Ao asc. şi desc.,la pat+IAo,funcţia VS
Ex.Doppler color orificiul de intrare, fluxul
Ex.Doppler vascular periferic propagarea disecţiei pe vasele mari
CT
Diferenţierea de anevrismul Ao, evidenţierea voalului intimal flotant,
extinderea disecţiei
Specificitate > 90%
RMN-idem cu CT
Angiografia coronariană
Evaluarea preoperatorie
Laborator
Leucocitoză
LHD crescută
Bilirubina crescută
 Evoluţie şi complicaţii

RUPTURA
Pericard, mediastin, pleura stg
hipoTA, tamponadă cardiacă, s.de compresiune pe v.cavă
superioară, s.Horner, disfagie etc.
INSUFICIENŢA Ao ACUTĂ
>50% complică disecţia proximală
Puls bondisant, suflu diastolic parasternal dr, ICC
TROMBOZA
Pe ramurile emergente
Ischemie miocardică, intestinală, hematurie
Risc crescut de complicaţii post-disecţie-s.Marfan
 Tratamentul medical de urgenţă
Monitorizarea hemodinamică: TA, diureză,f-cţii vitale
Reducerea TA sistolice (100-120 mmHg)
Nitroprusid de Na perfuzie i.v.
Labetalol i.v., Verapamil, Diltiazem i.v.
Calmarea durerii
Scăderea contractilităţii cardiace
Propranolol, metoprolol, esmolol, i.v.-frecvenţa cardiacă-60/min
Continuarea tratamentului medical
Disecţii distale stabile, necomplicate, disecţii cronice oprite în
evoluţie, faza acută cu HTA care scade la tratament, anevrisme
multiple, risc chirurgical
Controlul TA: IECAT, inhibitori canale Ca
Scăderea contractilităţii cordului: β-blocante
 Tratamentul chirurgical
Indicaţii
Disecţii de Ao ascendentă (proximală), descendentă (distală)
complicate cu progresiune, compromiterea unei ramuri Ao majore,
iminenţa de ruptură, durerea continuă, s.Marfan
Excizia voalului intimal, obliterarea lumenului fals,
plasarea unei proteze
Proteză valvulară în ruptura valvulei Ao
By-pass Ao-coronarian în interesarea orif.coronare
Grefă stent endoluminală în disecţiile distale
Mortalitatea postoperatorie 15-20%
IM, paraplegie, IRen, tamponadă cardiacă, hemoragii, septicemie
Tratamentul de durată în disecţia de Ao
Controlul TA
Scăderea contractilităţii cardiace
În disecţiile distale (tip B)-urmărire la 6-12 luni pentru
detectarea progresiunii- CT de contrast, RMN
Prognosticul pe termen lung la trataţi
Bun
Supravieţuiri 60% la 10 ani
 Boala ocluzivă aortică-
Ocluzia cronică aterosclerotică
ASC afectează frecvent Ao abdominală distal de
a.renale
Ocluzia se extinde pe a.iliace
Frecvent asimptomatică (dezv.colaterale)/simptome
reduse
S.Leriche=obstrucţia cr. Ao-iliacă
– Bărbaţi, > 50 ani
– Claudicaţie în fese, coapse
– Impotenţă sexuală
– Atrofie musculo-cutanată bilat.m.inf,răcire, reducerea pilozităţii
– Abolirea bilaterală a pulsului femural / sufluri inghinale
– Bine tolerată până la extinderea trombozei
– Ex.Doppler al m.infer, aortografia înainte de tratament chirurgical
– By-pass cu grefă de dacron, angioplastia transluminală-în simptome
debilitante şi/ sai ischemia membrelor inf.
 Ocluzia acută Ao
Ao distală abdominală-urgenţă
Cauze
Embol ocluziv de origine cardiacă
Rar-tromboza in situ pe segment stenozat/ rupturaa unei plăci cu
hemoragie consecutivă
Clinic
S.de ischemie ac. a membrelor inf.
Durere de repaus, răcire, paloare, absenţa pulsului distal bilateral
Diagnostic
Aortografie
Tratament
Trombectomie de urgenţă + revascularizaţie
 Aortitele

Boli inflamatorii ale peretelui Ao

Afectează frecvent Ao ascendentă dilataţii anevrismale
+ IAo
Aortite:
Luetică
Reumatică
Takayasu
Cu celule gigante
 Aortita luetică
Tardiv, în luesul netratat,la 15-30 ani de la infecţie
Rădăcina Ao (anevrism), valvele Ao (IAo), arcul Ao+Ao desc
(anevrisme sacciforme, fuziforme)
Anevrismele aasimptomatice, pot da compresiuni, rupturi
Patogeneza : endarterită obliterantă vasa vasorum medie, intimă
distrucţii f.colagen,elasticeanevrisme+calcificări
Clinic :
IAo IVstg+angină, compresiuni (esofag), suflu de regurgitare Ao
Paraclinic:
Test VDRL, Ac fluorescenţi antitreponema
Rx-toracic-dilatarea Ao asc.,VS, calcifieri lineare pe Ao asc.
Eco: -grd, dilatarea Ao, modificarea valv Ao, jet regurgitant
Tratament :
PENICILINĂ (Moldamin 2 x 1,2MU/săpt-3 săptămâni)
Chirurgical:-proteze valvulare (IAo), by-pass Ao-coronarian (coronarită),
rezecţie şi proteză (anevrism mare)
 Aortita reumatică

PR, SA, APsoriazică, s.Reiter, b.Behçet, BII

Pe Ao ascendentă

Se pot extinde la: sinusul Valsalva, VM, miocard

adiacent

Clinic:- manifestări de anevrisme, IAo, afectarea

sistemului de conducere cardiac
 Arterita Takayasu
“b.fără puls”-sindromul de arc aortic
Panarterită segmentară inflamatorie
Pe crosa Ao, a. mari ale crosei +/-Ao descendentă
Panarterită cu infiltrat L-P+/-celule gigante, hiperplazie intimală, cicatrizare
fibroasă cu ocluzii
Femei tinere, Asia
Clinic
Debut=std acut: febră, slăbire Gr, mialgii, artralgii, transpiraţii,VSH
Std. cronic-scăderea TA m super, absenţa pulsului la carotide, temporală,
subclavie, radială, reţea colat pe torace, umeri, cefalee, lipotimii, claudicaţia
m masticatori, tulb vizuale, sincope
Diagnostic: oscilometrie comparativă, FO, aortografia
Evoluţie: netratată deces prin AVC, IC
Tratament:-glicocorticoizi, imunosupresive-în faza acută
Chirurgical (înainte de tulb c-v, neurologice): by-pass, endarterectomie, grefe
arteriale
 Arterita cu celule gigante

Femei , vârstnice
A. mari şi medii
Leziuni granulomatoase focale în tot peretele arterial-
panarterită
Asociată frecvent cu polimialgia reumatică
Obstrucţie pe Ao aortită, IAo
Obstrucţie pe a temporală (b.Horton)-indurată, sinuoasă,
sensibilă la palpare
Obstrucţie pe a oftalmică-tulburări de vedere
Tratament:- glicocorticoizi în doze mari