Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin
CAIET DE PRACTIC
Stagiul de ediatrie
Progra!ul de studiu"
Medicin
anul I#
Reali$at"
%e& lucrari'dr'(ana Falu Pecurariu

Student"
Coordonator de stagiu"
CUPRINS
Introducere 1
Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii 2


Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului att cel sntos ct i a
celui bolnav.
Totodat aceasta disciplin se ocup de imunizarea copiilor de diferite vrste.
Acest caiet este conceput pentru a uura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine
corect i coerent asupra principalelor manovre de ngrijire care se acord copiilor ncepnd
de la natere i pn la vrsta de 18 ani atunci cnd sunt preluai de medicina adultului.
Principalele capitole abordate n acest caiet sunt reprezentate de!
1. elemente de ngrijirea copiilor
". resuscitarea la nou nscut
#. o$igenoterapia
%. fototerapia
&. e$amenul clinice corect n pediatrie
'. noiuni de nutriie pediatric
(. alimentaia natural
8. alimentaia artificial i noiuni de diversificare
). alimentaia prin gavaj
1*. aspiraia de corp strin
11. aerosolizarea
1". te+nica efecturii injeciilor
1#. te+nica transfuziilor
1%. puncia lombar
1&. puncia pleural
1'. cistografia micional
1(. urografia
18. te+nici de +ipotermizare
1). ,,- i ,.-
"*. spltura gastric
1
ngrijirea copiilor
Pediatriilor le revin cteva roluri importante n afara asigurrii sntii copiilor.
Advocaii copiilor! s/a dovedit faptul c pediatriilor le revine rolul de a fii avocaii binelui
copiilor0 mai ales al celor cu +andicapuri neurops+iomotorii severe.
Consilierea: este una dintre cele mai importante pri ale activitii zilnice a pediatriilor.
1n afara discutrii diferitelor aspecte ale afeciuniilor0 evoluiei sau prognosticului lor ei
trebuie s discute aspecte de cretere i dezvoltare i s puncteze aspecte importante ale dietei
copiilor.
Adaptarea la boal este un element major al ngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli
cronice care necesit spitalizare ndelungat. 2pitalul i manevrele pe care le practicm n
spital sunt adesea destul de neplcute0 de aceea trebuie s avem discuii att cu prinii ct i
cu copilul 3 atunci cnd acesta este suficient de mare ct s neleag4 asupra diferitelor tipuri
de proceduri.
Prinii0 dei adesea e$trem de bine intenionai0 pot s ntrerup sau c+iar s descurajeze
unele proceduri considerate de ei ca potenial primejdioase0 dar de medici corecte0 cum ar fi
vaccinrile din afara sc+emei de vaccinare naionale0 punciile lombare0 567/ul la tuberculin.
Trebuie s nvm s dicutm cu prinii0 s nu considerm atitudinea lor ca i un afront ci
doar ca o grij permanent pentru copilul lor. Trebuie s le vorbim ntr/un mod empatic s le
rspundem corect i onest la toate ntrebrile pe care ei le pot avea.
Propria noastr judecat clinic ne permite s anticipm cel mai oprotun moment pentru a
avea aceste discuii cu ei. Trebuie s nelegem faptul c scopul nostru final este binele
copilului.
Trebuie deasemenea s nelegem c va trebui s urmrim evoluia copiilor care se afl n
ngrijirea noastr i s stabilim metode de meninere a legturii cu pacientul i dup ce acesta
s/a e$ternat.
,$ist mai multe medii unde examinm copilul.
8opilul poate fi e$aminat ambulator0 la o clinic privat0 la un cabinet al unui medic de
familie0 sau cabinet de pediatrie privat.
6easemenea el se poate prezenta la camerele de urgen0 sau poate fi vizitat la domiciliu0
poate fii c+iar internat n spital atunic cnd se consider necesar aceest lucru.
"
Resuscitarea la nou nscut
1n 2tatele 9nite se nasc anual % milioane de copii n apro$imativ &*** de spitale.
#**** de nou nscui sunt prematuri cu greutatea sub 1&** gr0 iar cei cu greutate peste 1&**gr
pot avea diferite probleme de sntate. 6e aceea 1*: din totalul naterilor vor avea nevoie de
resuscitare neonatal. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate
lucru care va crete calitatea muncii noastre dar va permite i organizarea ec+ipei care va lua
parte la aceasta.
,$ist un ec+ipament standard care este utilizat i anume!
1. incubator nclzit
". stetoscoape
#. surs de o$igen cu cldur i umidifiere
%. tuburi nasogastrice
&. ventilaie pe masc i balon
'. laringoscop
(. tuburi endotra+eale
8. soluii de administrare intravenoas0 ser fiziologic0 glucoz &: i 1*:0 albumin
uman0 plasm0 c+iar mas eritrocitar
). medicamente! adrenalin0 bicarbonat de sodiu
1*. seringi cu ace adecvate
11. ec+ipament pentru cateterizarea ombilical
1". A2T79P
1#. pturi nclzite
1%. monitoare
Principalul element care ne ajut la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este
scorul AP-A7 care se evalueaz la 10 & i la 1* minute. Acesta ofer o imagine destul de
apropiat de realitate despre nevoia de resuscitare dar i despre rspunsul nou nscutului la
aceasta.
;om evalua alura ventricular cu ajutorul monitorului0 pulso$imetria cu ajutorul
pulso$imetrului0 culoarea tegumentelor dar i ritmul respirator.
Principalii pai sunt air<a=0 breat+ing0 circulation 3 A B C).
>a nou nscut se va face o poziionare corect a nou nscutului care este obligatorie0
nclzirea acestuia precum i stimularea lui blnd aspiraie corect a foselor nazale pentru
#
eliminarea persistenei secreiilor la acel nivel0 administrarea o$igenului0 toate sunt elemente
care constituie un ntreg.
Toi nou nscuii pot fi ventilai mecanic dac avem mstile de dimensiuni corespunztoare
care s permit administrarea de cantitate optim de o$igen.
5ntubaia endotra+eal trebuie realizat numai dac celelalte metode eueaz.
1n ceea ce privete resuscitarea cardiac dac alura ventricular este sub '* de bti ? minut la
#* secunde postnatal se va iniia compresia cardiac. 8ompresia se va realiza la nivelul
sternului c+iar sub linia imaginar care unete cele dou mameloane n vreme ce minile
nconjoar torsul i susin spatele.
2ternul se va comprima la o adncime de 1.#/1.) cm cu o rat de )* compresii?minut n timp
ce copilul se ventileaz cu #* respiraii? minut.
8onsiderm nou nscut decedat cu un Apgar de * care nu prezint ritm cardiac i nu rspunde
la manevrele de resuscitare cu ventilaie i o$igenoterapie.
Principalele modaliti de administrare a medicamentelor sunt tubul endotra+eal0 vena
ombilical0 sau abordul venos periferic.
Oxigenoterapia
@$igenul a fost pentru prima dat descris n 1(%% de ctre Priestle= i utilizat n scopuri
terapeutice n 1()8 de ctre Aeddoes. @$igenul este elementul fundamental al vieii pe
pmnt.
Aerul pe care l respirm conine apro$imativ "1: o$igen msurat la nivelul mrii.
8opiii care sufer de broniolite cu insuficien respiratorie0 cei cu pneumonie i
bron+opneumonie au nevoie de o$igenoterapie.
Principalele indicaii ale o$igenoterapiei n afara celor enumerate sunt!
1. peri i post stop cardiorespirator
". saturaiile o$igenului sub )":
#.semne i simptome de oc.
%. acidoza metabolic cu valoarea B8@#C 18mmol?l.
&. n condiii de +ipo$ie i +ipercarbie
8ea mai simpl metod de evaluare a cantitii de o$igen necesar este pulso$imetria dar
se mai poate folosi i metoda A2T79P care d valoarea o$igenului n sngele arterial.
Dsurarea saturaiei n o$igen se poate face att n somn ct i n timpul efortului fizic dar
ideal este meninerea lui peste valoarea de )*:.
%
2e folosesc canule nazale pentru a face administrarea o$igenului ct mai comod pentru
copil.
6easemenea pentru unii copii este necesar utilizarea mai ndelungat a mtii de o$igen.
>a acetia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorit utilizrii mtii se va
administra cantitatea cea mai mic de o$igen la care se ating saturaiile de )*:.
Pe toat perioada de administrare a o$igenoterapiei trebuie s urmrim copilul0 dac se
odi+nete bine0 dac sufer de greuri0 ameeli sau se trezete obosit sau dac apare
cianoza periferic.
Tipurile de o$igenoterapie utilizate!
1. terapia cu concentraii nalte de o$igen scade cu pn la '*: riscul de +ipoventilaie i
retenia de dio$id de carbon. ,ste ns grevat de anumite riscuri mai ales atunci cnd
este utilizat timp ndelungat! displazia fibrolental la prematur care poate determina
cecitate permanent.
". terapia cu concentraie sczut de o$igen care este utilizat pentru tratamentul
+ipo$emiei.
#. terapia pe termen lung cu o$igen copiii care sufer de boli pulmonare cronice au
nevoie de o suplimentare cu o$igen pentru a aduce nivelele de o$igen ct mai aproape de
normal.
Principalii candidai pentru o$igenoterapie sunt copiii care sufer de displazie
bron+opulmonar0 precum i cei care au fibroz c+istic0 broniolita obliterant0 apneea
obstructiv din timpul somnului.
2electarea celei mai potrivite forme de terapie este dificl ntruct trebuie s ia n
considerare aspecte diferite care in nu numai de copil dar i de prinii acestuia.
Terapia cu concentraii nalte de o$igen se administreaz de obicei n condiii de spital n
incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii! tra+eostomie0 canulele nazale0
mtile0o$igen umidifiat.
&
Fototerapia
Eototerapia a fost descris n 1)'* de ctre o asistent care a observat c poziia nou
nscutului fa de lumin influena gradul de icter al acestuia.
Fou nscuii care stteau n lumin aveau icter mai puin intens dect aceea care stteau la
ntuneric.
Fou nscutul este pus la fototerapie0 cu o anumit lungime de und0 despre care se tie c
scindeaz molecula de bilirubin.
Dolecula to$ic a bilirubinei cu structur lipidic i care poate traversa bariera +emato
encefalic este convertit ntr/o molecul apoas care nu este to$ic i care poate fii e$cretat
prin urin dar i prin materiile fecale.
2e obinuia ca edinele de fototerapie s se desfoare n spital ns la ora actual e$ist
numeroase dispozitive care fac ca aceast te+nic s fie simplu de utilizat i la domiciliu.
Ailirubina absoarbe lumina mai ales n spectru albastru avnd o lungime de und de %'*nm
iar regiunea unde penetreaz lumina esuturile crete cu lungimea de und aplicat.
>mpile de fototerapie utilizate la copii trebuie s aib o lungime de und optim cuprins ntre
%'*/%)* nm pentru a fii eficiente.
,$ist numeroase studii clinice care atest valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde
scade dramatic necesitatea utilizrii e$sangvinotransfuziei.
Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau n considerare nu nuami valoarea
bilirubinei dar i vrsta gestaional a nou nscutului la care aceasta se aplic prezena sau
absena unor factori de risc precum sunt asfi$ia la natere0 +ipo$ia0 deficitul de glucozo '
fosfat de+idrogenaz.
Poziionnd aparatul de fototerapie la "* cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere
spectral de 8 pn la 1* GH?cm "?nm la o lungime de und a luminii de %#* pn la %)*nm
n timp ce lmpile cu lumin albastr dau #*/%* GH?cm "?nm.
1n mod obinuit acest lucru se obine utiliznd dou surse de lumin una deasupra una
dedesubtul nou nscutului.
8ele mai utilizate aparate de fototerapie funcioneaz pe baz de lumina zilei0 lumin alb i
lumin albastr.
'
1truct dozele mari de lumin mai ales albastr0afecteaz retina dar i organele genitale
acestea vor fii protejate pe toat durata edinei de fototerapie iar dup aceasta se va avea n
vedere buna +idratare a nou nscutului.
,fectele secundare ale fototerapiei dei rare ele pot apare. 8el mai adesea apare sindromul
copilului bronzat la cei la care se face fototerapie i ai au procese de colestaz.
7ar pot apare erupii purpurice i buloase.
Porfiria congenital este una dintre afeciunile care contraindic fototerapia.
9n studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numrul de nevi melanociatri care ai
aprut la vrsta colar.
,ficiena fototerapiei este de necontesta0 ns ne rmn cteva ntrebri i anume care sunt
fotoisomerii care totui se menin n organism post fototerapie i dac acetia sunt n
continuare to$ici. Eaptul c aceast metod este eficient ne o dovedete scderea dramatic a
numrului de e$sangvinotransfuzii la nou nscuii la care s/a efectuat fototerapie conform
protocoalelor n vigoare.
Examenul fizic general n peiatrie
,$amenul clinic n pediatrie este mai mult o art dect o procedur pur ItiinJific.
8e ne dorim de la acest e$amen clinicK
Fe dorim ca el s fie ct mai productiv Ii mai laes ct mai puJin traumatic. Pentru a
minimaliza frica copiii trebuie s stea n braJele prinJilor s vorbim ct se poate de blnd Ii
calm s asigurm un mediu prietenos pentru consultaJie. DiIcrile pe care le facem s le
efectum cu blndeJe Ii s vorbim calm dr ferm. Trebuie s pstrm contactul vizual
permanent cu pacienJii noItri.
1ntotdeauna trebuie s e$aminm ariile cele mai sensibile cu copilul liniItit. 9ltima pe care o
e$aminm este cavitatea bucal.
Consiera!ii speciale
Statusul mental
2tatusul mental este un element fundamental al e$amenului clinic. 8opilul se joac sau
zmbeIte0 interacJioneaz cu prinJii sau nu0 este obosit0 somnolent0 iritabil0 sau de neconsolat
toate reprezint c+ei de diagnostic e$trem de importante.
Statutul de hidratare
(
,$amenele fizice care descoper Ii grade de des+idratre includ ta+icardia0 scderea tensiunii
arteriale0 fontanela deprimat0 mucoase uscate0 pliul cutanat abdominal lenI sau c+iar
persitent0 creIterea timpului de recolorare capilar.
Semnele vitale
Temperatura
Temperatura este un parametru e$trem de labil la copii ea poate creIte cu uIurinJ mai ales n
cursul dup amiezii sau dup activitate fizic susJinut0 an$ietate0 sau c+iar mas de sear.
Temperatura este similar cu cea a adultului dar cea intrarectal este cu un grad mai mare. 8el
mai adesea temperatura se msoar cu termometre rectale0 sublinguale0 a$ilare Ii ntruct
rezultatele sunt neconcludente e$trem de rar cu termometre timpanice.
8ele mai uzuale rmn ns termometrele intrarectale.
2e numete febr o temperatur de peste #8 de grade 8elsius msurat intrarectal.
Fou nscutul este o categorie aparte de pacient0 care tinde s nu fac temperatur sau c+iar s
aib +ipotermie n condiJii de boal0 acest fapt datorndu/se particularitJilor funcJionale ale
vrstei.
Pulsul
Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei bra+iale. Pe msur ce
copilul creIte pulsul se va lua la fel ca Ii la adult. >a nou nscut pulsul este cuprins ntre 1"*/
1'* bti pe minut iar el se modific pe msur ce copilul creIte0 un adolesecnt sntos avnd
un puls constant de (*/8* bti pe minut. 6easemenea la nou nscut se msoar i pulsul la
femurale pentru a face diagnosticul de coarctaie de aort ct mai precoce posibil.
Ritmul respirator
8el mai corect se msoar ritmul respirator la un copil n somn.
7itmul respirator pe grupe de vrst sub forma numrului de respiraii? minut.
"ou nscut #ugar $colar Aolescent
#*/&* "*/%* 1&/"& 1"
;alorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vrst
"ou nscut %&
ore
#ugar copil mic
'(%& e luni
Copil )(* ani Ault
p+ (.#(L*.*' (.%*L*.*' (.#)L*.*" (.%*L*.*#
,aCO
%
##L' #%L8 #(L# #)L&
BE /'L# /#L# /"L" *L"
+CO
-
"*L# "*L% ""L" "&L%
8
Tensiunea arterial
Pentru a obJine o valoare corect a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul s fie rela$at.
,ste important de reJinut c fiecare vrst are nevoie de un tensiometru cu manIon adecvat
vrstei respective. 6ac e$ist suspiciunea unei afecJiuni cardiace tensiunea se va msura la
toate cele patru membre.
Greutatea i lungimea
2e cntreIte copilul complet dezbrcat0 iar n Jrile dezvoltate e$ist tabele standardizate
adaptate Jri respective0 pentru curbele de greutate Ii de lungime.
,valuarea nutriional este e$trem de important la copil.
Dalnutriia va determina tulburare de cretere iar n timp va duce la afectare multisistemic.
2tatusul ntriional va reflecta balana ntre aportul energetic i consum.
,$ist dou aspecte ale acestei probleme primul anamnestic i cel de al doilea antropometric.
Anamneza nutriional va trebui s acopere urmtoarele ntrebri!
2ugarl primete alimentaie natural 3 sn4 sau artificial.
Pentru sugarul alimentat natural!
/ ct de des primete acesta sn i ct ine alimentaia la sn
/ i/a fost oferit vreodat completare
Pentru sugarii alimentai artificial 3 cu formule de lapte praf4
/ ce tip de formul primete
/ fiecare mas este pregtit proaspt
/ cte mese primete per "% de ore
/ la ce interval de timp primete masa la "0#0% ore
/ care este volumul meselor0
/ ct mnnc efectiv
/ ct timp mnnc
/ se mai adaug ceva n sticl
Pentru copilul mai mare c+estionarul este uor diferit!
/ cte mese principale i cte secundare are copilul
/ ct mnnc copilul
/ unde mnnc copilul
/ sunt mese cu ntreaga familie
/ sunt momente vesele i fericite
/ ct lapte bea pe zi
/ cte sucuri bea ntr/o zi
)
/ cte snacM/uri primete
Acurateea msurrii lungimii i greutii va face diferena ntre malnutriie i starea
normal.
2e va cntri copilul sub ani complet de!brcat
8opilul mai mare se va cntri n c+iloei i maieu sau bluze uoare
Pentru msurarea lungimii se va utiliza pediometrul i o persoan va ine capul drept iar
cealalt picioarele aceasta n cazul n care avem un copil sub " ani iar peste " ani un
stadiometru. 8opilul peste " ani se va msura desclat.
Perimetru cranian se va msura cu un metru care nu este stretc+0 peste proeminena
occipital i deasupra urec+ilor.
-rosimea mijlocului umrului se va lua tot cu ajutorul unui metru.
Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor e$aminatorului care ridic
tegumentul de la nivel abdominal dac este elastic va reveni imediat la loc dac nu va fi
considerat pliu cutanat lene sau c+iar persistent semn de des+idratare.
Dodelul de apreciere al creterii curbei ponderale.
2ugarul sub 1 an va crete primele % luni (&*gr?lun0 urmtoarele % luni &** gr?lun0
ultimele % luni pn la 1 an "&*gr?lun.
1*
-rafic de urmrire al creterii n lungime i greutate standardizat pentru biei de la
natere la #' luni. 3 <<<.about. pediatrics.com4
11
-rafic standardizat de urmrire al greutii i lungimii la fete de la natere la #' luni
3<<<.about. pediatrics.com4
>ungimea va crete cu "&cm n primul an0 1" cm n al doilea an de via iar la " ani
jumtate va avea cam jumtate din nlimea final0 cea de adult.
Perimetru cranian va crete cu 1cm?lun n primul an de via0 i cu "cm n tot cel de al
doilea an de via. ;a fi 8*: din cel al adultului la vrsta de " ani.
1"
Capul
2e vor e$amina circumferinJa sa pentru depistarea micro dar Ii a macrocefaliei0 fontanelele
anterioar dar Ii cea posterioar Ii n cazuri e$trem de rare lateral0 precum Ii forma capului.
Dai rar efectuate acum manevrele de percuJie a cutiei craniene pot releva semnul lui
Dace<en un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioar nc+is dar care este sugestiv
pentru presiunea intracranian crescut sau semnul cvosteM contracJia muIc+iului facial la
percuJia osului zigomatic care se regseIte la cei cu tetanie dar Ii la nou nscuJi. AuscultaJia
se utilizeaz rar Ii mai ales pentru e$istenJa de tumori0 malformaJii arteriovenoase0 anevrisme.
>a nivelul prului Ii scalpului ne intereseaz consistenJa firului de pr dar Ii dac e$ist
scuame0 leziuni sau diferite feluri de alopecii0 prezenJa pduc+ilor.
Oc.ii
,$aminarea globilor oculari dar Ii a miIcrilor lor este e$trem de important. Astfel se vor
depista strabismul0 esotropia0 sau e$otropia. Pentru strabism sunt utilizate dou teste Ii nume
reflecJia cornean la lumin Ii testul acoperirii Ii descoperirii oc+ilor.
6istanJa interpupilar demonstreaz +ipertelorismul sau +ipotelorismul care nsoJetIte adesea
+oloprosencefalia. Bipertelorismul nsoJeIte sindromul Apert0 6i-eorge0 Foonan.
@c+ii n apus de soare apar n +idrocefalie sau tumori intracraniene0 iar nistagmusul apare n
pierderea timpurie a vederii0 labirintite0 scleroz multipl. Trebuie notat deasemenea aspectul
oc+ilor cu e$istenJa eventual a epicantusului. 7eacJia la lumin Ii dimensiunea pupilar0
starea genelor Ii a sprncenelor0 corneele ngroIate conjunctivele inflmate Ii pline de secreJii
dar Ii e$cesul de lacrimi.
ToJi sugarii Ii copiii trebuie e$aminaJi de rutin pentru depistarea unor eventuale meodificri
sau probleme.
/rec.ile
9rec+ea e$tern trebuie e$aminat pentru e$istenJa de erupJii sau dermatit seboreic0 rujeol
dau de rubeol. 6urerea la apsarea pretragian sugereaz o otit.
,$amenul otoscopic se va face numai n condiJiile n care copilul este bine mobilizat Ii poate
s fie e$minat. Dembrana timpanic va fi e$aminat pentru continuitate0 se vor nota culoarea
dar Ii gradul de luminiscenJ al ei0 se vor nota deasemenea bombarea timpanic0 vizibilitatea
dar Ii mobilitatea membranei timpanice.
;om nota deasemenea acuitatea auzului.
"asul
Ducoasele nazale palide cu o secreJie abundent dar apoas sunt sugestive pentru alergii iar
cele cu secreJii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infecJii. >a copiii trebuie
1#
sublinat c e$its multiple situaJii de corpi strini intranazali. 6e remarcat c avem Ii deviaJii
de sept0 dar Ii ulceraJii polipi0 sau c+iar +emoragii intranazale.
Ca0itatea 1ucal
>imba Ii mucoasa bucal se vor e$amina pentru eventaulele asimetrii0 fisuri0 leziuni Ii
culoare. 8ianoza perioral reflect o afecJiune cardiac. Fe interezeaz gradul de +idratare al
mucoasei bucale infecJiile eventuale cu candidasau mirosurile particulare.
,$amenul limbii care aduce relaJii supllimentare despre cuoare0 mrime0 eventuale
des+idratri. >imba zmeurie este descris n scarlatin dar Ii n boala .a<asaMi.
;om e$amina numrul dinJilor0 palatul0 amigdalele precum Ii faringele posterior.
Torticolisul este congenital Ii dobndit. Torticolisul dobndit esze semn de reflu$
gastroesofagian0 boli ale mduvei0 tumori de fos posterioar0infecJii.
DiIcarea
,$amenul trebuie s cuprind punerea brbiei n piept0 miIcri sus jos0 dreapta stnga ale
capului0 sau aplecarea capului pe urec+e. 1ntotdeauna vom e$amina copilul pentru redoarea de
ceaf0 l vom pune s urmreasc cu privirea obiectele0 vom observa felul n care rspunde la
zgomote.
Trebuie s reamintim importanJa palprii glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi tiroidieni0 n
ceea ce priveIte consistenJa0 mrimea0 simetria0 precum Ii caracteristicile suprafeJei lor. 1n
tireoto$icoz apare un suflu la nivelul tiroidian. ,$amenul gtului trebuie s fie complet Ii s
evalueze toate formaJiunile care ni se par patologice.
#istemul ner0os central
6ezvoltarea neurologic a sugarului Ii a copilului mic are niIte elemente importante de
diagnostic precum Ii niIte repere faJ de care evalum pacientul
7efle$ele ar+aice!
1. 7efle$ul Doro prezent de la naItere pn la %/' luni
". 7efle$ul asimetric tonic al gtului prezent de la naItere pn la % luni
#. 7efle$ul AabinsMi prezent de la naItere pn la 18 luni
%. 7efle$ul de apucare palmar prezent de la naItere pn la % luni
&. 7efle$ul de supt prezent de la naItere pn la % luni
'. 7efle$ul paraIutei prezent pn la '/( luni.
,$amenul sensibilitJii va evalua rspunsul la atingerile blnde.
,valuarea coordonrii
>a copil se va evalua felul n care Jine n mini o jucrie0 face pensa0 cum se trIte. ;om
observa ntotdeauna miIcrile anormale
1%
1.EasciculaJiile care aparJin de mai multe grupe musculare
".Tremorul tremurturi repetate care parJin e$tremitJilor
#.8orea miIcri neregulate0 spastice0 involuntare
%.Atetoza miIcri constante ncete care n general apar la copiii cu paralizie cerebral
&.2pasmus nutans cltinarea repetat a capului0 asociat uneori cu reflu$ul gastroesofagian0 cu
scderea coeficientului de inteligenJ sau cu diferite afecJiuni neurologice.
Partea de o importanJ major este de a evalua corect neurologic copilul0 iar acest lucru se va
obJine ajutndu/l s se joace cu o jucrie care s Ji capteze atenJia Ii s se simt n siguranJ n
cabinetul de consultaJie.
2oracele 3i plm4nii
DalformaJii ale sternului apar la copiii cu astm 0dar Ii la cei cu fibroz c+istic0 pectus
e$cavatum apare datorit unor malformaJii congenitale ale sternului dar Ii ale cartilajelor
costale. Pectus carinatum se caracterizeaz prin protruzia sternului Ii a cartilajelor costale. ,l
este uneori determinat de ctre ra+itism.
Tulburrile de ventilaJie sunt adesea subtile Ii se vor evalua mereu cu pacientul liniItit. Ataia
aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficienJe respiratorii.
Tirajul intercostal Ii subcostal apar deasemenea n condiJiile unei detrese respiratorii.
Bipersonoritatea apare la percuJie la copilul astmtic.
AuscultaJia se v face pe ambii cmpi pulmonari0 iar stetoscopul se va nclzi nainte de face
auscultaJia. 7aluirle crepitante sunt fine Ii se auscult numai n inspir reflect prezenJa de
fluid sau de e$udat la nivelul alveolelor. 7on+usurile se aud precum aerul suflat prin pai ntr/
un pa+ar cu ap0 sunt determinate de secreJiile din cile respiratorii superioare. 7alurile
subcrepitante le auzim n inspir dar Ii n e$pir. 7alurile sibilante sunt raluri fine care le auzim
n e$pir sunt apanajul obstrucJiilor de ci respiratorii inferioare.
,stimarea severitii gradului de detres respiratorie
#emne 5 ' % -
2tridor Fici unul >a agitaie Dic n repaus 2ever n repaus
7etracii Fici una 9oar moderat 2ever
7espiraii normal 9or modificate Doderat N Darcat N
8uloare Formal Formal Formal 8ianoz
8ontien Formal Agitaie Agitaie la
manevre
>etargie n
repaus
-radele de severitate care vor determina iniierea terapiei
2cor O % afectare uoar
1&
2cor &/' uor spre moderat
2cor (/8 moderat necesit internare
2cor P ) internare n secie de Terapie 5ntensiv
#istemul circulator
,$ist multe semne n e$amenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiac. Ealimentul
creIterii0 ntrziere n dezvoltare0 cianoza0 ta+ipneea0 ta+icardia0 edemele periferice. 2e
compar Ii intensitatea pulsului la radial comparativ cu femural dar Ii ntre ele membrele.
,$amenul aparatului circulator va impune e$aminarea cutiei torcice cu observarea
eventualelor deformri ale acesteia precum Ii poziJia Iocului ape$ian.
>a copiii sub ( ani Iocul ape$ian se gseIte la nivelul spaJiului intercostal % iar dup vrsta de
( ani n spaJiul cinci sau c+iar Iase intercostal stng.
,$amenul corect al inimii se va face cu copilul n poziJie Ieznd dar Ii n picioare. 5nima se
va ausculta n toate focarele ei de auscultaJie0 la nivelul aortei0 valvei tricuspide0 ariei arterei
pulmonare. AsculataJi cu atenJie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului 2" audibil
cel mai bine n ari pulmonarei n cursul inspiraJiei. 6ac veJi auzi un astfel de zgomot trebuie
s v gndiJi mereu la un 62A.
1ntrebri la care trebuie s v rspundeJi
1. 2e aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugereaz pericardita
". 2e aude un al treilea zgomot cardiac. 6ac rspunsul este da atunci el este sugestiv
pentru 62A sau prolaps de valv mitral
#. AveJi ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficienJ cardiac
Aritmia sinusal se regseIte frecvent la copil Ii este mai adesea ntlnit la adolescenJi.
6escrierea suflurilor cardiace trebuie s cuprind! gradul de la 5 la ;50 poziJia n cadrul
ciclului cardiac n sistol sau n diastol0 sunt nalte sau joase0 calitatea lor muzicale0 aspre0
localizarea0 iradierea.
2uflurile inocente
8el mai adesea ncadrat ca Ii suflu inocent este suflul 2till care apare ntre " ani Ii
adolescenJ. ,l este descris ca Ii un suflu muzical0 vibrator0 de tonalitate nalt0 aprnd
timpuriu n sistol0 de grad 5 sau ma$im 55.
8el mai important lucru n evaluarea suflurilor este nJelegerea faptului c suflurile inocente
sunt mereu de grad mic iar cele patologice se nsoJesc Ii de manifestri cardiovasculare.
,$aminarea abdomenului
8ea mai bun e$aminare este cu pacientul aflat n repaus n poziJie culcat. 1nainte de a
ncepe e$aminarea ne vom asigura c avem minile Ii stetoscopul calde.
1'
,$aminaJi conturul abdomenului dac este plat0 meterorizat0 scafoid0 sau destins
,$aminaJi miIcrile peretelui abdominal iar absenJa acestora se poate datora peritonitei0
paraliziei diafragmatice0 sau prezenJei de aer sau fluide n cavitatea abdominal.
AuscultaJia zgomotele normale sunt scurte Ii metalice Ii apar la fiecare 1*Q#* de secunde0
zgomotele e$cesiv de nalte arat peritonit0 gastroenterit0 obstrucJie intestinal. AbsenJa
zgomotelor intestinale pentru mai mult de # minute apare n ileusul paralitic sau n peritonit.
@bstrucJia vascular se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale.
PercuJia este important mai ales n ceea ce priveIte organomegaliile. ,a trebuie efectuat n
toate cele patru cadrane.
Palparea se va face n inspir dar Ii n e$pirul forJat.
Cauze e sensi1ilitate a1ominal
>ocalizarea sensibilitJii 8auze posibile
8adranul drept superior Bepatomegalie acut0 +epatit0 invaginaJie
8adranul stng superior 5nvaginaJie0 splenomegalie0 ruptur
splenic
Abdomen linie median A6A0 ulcer gastric sau duodenal
8adran drept inferior Apendicit0 abces
8adran stng inferior 8onstipaJie
>inie suprapubian 8istit
Abdomen inferior n general A6A0 tumori0 diverticul DecMel0 torsiune
de ovar sau de testicul
Fesistematizat Pneumonie0 adenit mezenteric0 peritonit.
Eicatul poate fii palpat la 1/" cm sub rebordul costal drept.
>a nou nscut pot fii palpaJi Ii rinic+ii foarte blnd permiJnd medicului e$aminarea pentru
prezenJa unor mase.
Organele genitale
>a copiii prima e$aminare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea
se$ual. >a adolescent vom e$amina mereu cu atenJie faJ de pudoarea acestuia.
>a e$amen vom observa e$istenJa +ipospadiasului0 micropenis sau a balanitei0 a
epispadiasului0 dac a fost circumcis dac e$ist mase scrotale.
>a fete vom observa labiile mici Ii pe cele mari0 vom e$amina mai ales clitorisul vom observa
orice semne de leziuni iar e$amenul ecografic pelvin se va face de rutin la toate
adolescentele active se$ual.
7ectul Ii anusul vor fii e$aminate pentru prolaps rectal iar la nou nscut pentru prezenJa
imperforaJiei anale.
1(
2e verific tonusul0 sensibilitatea sau prezenJa oricror mase tumorale.
2egumentele
@bservaJi cu atenJie culoarea tegumentelor. ,ritemul gneralizat demonstreaz przenJa febrei0
a e$punerii la soare0 to$icitatea atropinic.
Paloarea se va regsi la cei cu Ioc0 anemie0 circulaJie periferic srac.
8ianoz periferic se regseIte la stressul la frig0 obstrucJie venoas0 sau n Ioc.
Pigmentarea tegumentelor.
>eziunile de +ipopigmentaJie sunt datorate! tinea versicolor0 vitiligo0 scleroza tuberoas sau
albinismului.
Fevii vasculari i gsim adesea la copii.
Arsurile sunt clasificate n trei grade de gradul 5 numai eritem0 de gradul 55 eritem Ii pustule Ii
de gradul 555 implicnd Jesutul celular subcutanat.
,demele se asocoiiaz cu boala cardiac0 renal dr Ii cea +epatic.
6eformitJile pot s fie dobndite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este cazul
polidactiliei sau sindctiliei.
>a nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea tibiei.
ArticulaJiile trebuie s fie e$minate pentru gradul de rotaJie0 semne celsiene0 prezenJa unei
cantitJi de lic+id la nivelul lor.
DuIc+ii se vor observa pentru gradul de paralizie.
8oloana vertebral se va inspecta pentru toate deformitJile pentu prezenJa unor semne
particulare a coloraJiilor0 c+istelor sau a diferitelor mase.
Postura se va observa prezenJa cifozelor0 a lordozelor0 sau a oricror modificri0 precum Ii a
prezenJei la nou nscut Ii la sugarul mic a lu$aJiei congenitale de Iold.
Alimenta!ia natural
AlimentaJia natural reprezint alimentaJia optim pentru nou nscut Ii sugar. 6e aceea ea
este recomandat de ctre @D2 ca fiind idealul de alimentaJie cel puJin pentru primele ' luni
de viaJ0 iar de dorit dac este posibil s se prelungeasc pn la 1" luni.
>aptele de mam are un conJinut caloric de '(*Mcal?l aproape similar cu laptele de vac n
timp de ce mulJi dintre constituienJii si cum ar fii proteine0 sodiu0 potasiu0 magneziu Ii zinc
sunt prezenJi n cantitate de o treime faJ de laptele de vac.
Eactorii de care depinde producJia de lapte de mam sunt cei +ormonali adic prolactina Ii
ocitocina. @dat cu stabilirea secreJiei lactate intervin mecanisme de control autocrin0 sau
determinate de golirea snilor
18
8alitatea proteinelor este ma$im mai ales pentru prematur datorit amestecului optim de
amino acizi. 6igestia Ii absorbJia sunt optime pentru laptele de mam.
>aptele de mam prin conJinutul su de imunoglobuline confer protecJie mpotriva infecJiilor
acute de ci respiratorii superioare dar Ii gastrointestinale. Acest lucru este vizibil n Jrile n
curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimentaJi artificial este mai mare faJ de
cei alimentaJi natural. 1n Jrile dezvoltate sugarii alimentaJi natural au un risc mai sczut de a
face doli diareice acute.
>ipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mam0 cantitatea lor crescnd treptat
de la nceputul suptului pn la sfrIitul acestuia Ii interesant este variabil de la femeie la
femeie0 variind Ii n decursul aceleaIi zile.
AlimentaJia natural promoveaz o mai bun legtur ntre mam Ii copil.
>aptele de mam are o osmolaritate renal mai sczut prevenind astfel crcarea renal.
AlimentaJia natural previne apariJia enterocolitei acute necrozante.
Pentru mam previne apariJia cancerului mamar Ii ovarian.
2cade incidenJa diabetului za+arat de tip 1 Ii "
2cade incidenJa leucemiei0 limfomului Ii a bolii BodgMin.
Pare a creIte coeficientul de inteligenJ
>aptele de mam conJine acid linoleic Ii R linolenic care au roluri importante n dezvoltarea
vederii Ii prevenJia leziunilor neurologice.
Component 6apte e mam 6apte e 0ac
Proteine cu conJinut de
cazein
1g?1**g cu *.%?1** g #.%g?1**g cu ".8g?1**g
-rsimi #.8g?1**g #.(g?1**g
>actoz (g?1**g %.'g?1**g
Dinerale *."g?1**g *.8g?1**g
,nergie ''Mcal? 1**g '&.cal?1**g
Compo!i"ia laptelui de mam
>aptele de mam cunoaIte trei forme colostru0lapte de tranziJie Ii laptele matur.
8olostru se secret n primele zile postnatl Ii este bogat n proteine cu un conJinut mai mic de
latoz0 grsimi Ii vitamine +idrosolubile dar un conJinut mai mare n imunoglobuline Ii n
vitamine liposolubile.
>aptele de traziJie apare n ziua %/' Ii cunoaIte o modificare permanent
>aptele matur se definitiveaz ca Ii compoziJie ntre ziua 1*/#*.
1)
Proteinele lactoserului.
1. lactoferina rol n absorbJia fierului Ii bacteriostatic0 fi$eaz " atomi de fier trivalent
din laptele de mam
". 5munoglobulinele 5gA secretor0 5gD0 5g-0 5g,. 5g A secretor are rol n prevenirea
colonizrii tractului digestiv cu ,.coli dar Ii cu alJi patogeni.
#. Albumine serice
%. ,nzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid0 lipaze cu rol n digestia
trigliceridelor0 alfa amilaza dar Ii alte enzime cum ar fii proteazele.
;itamineleS ;itamina A 1***u?l asigur protecJia antiinfecJioas
;itamina 61 +idrosolubil n cantitate de 8&*95?l.
;itamina . este n cantitate mic ceea ce impune administrarea ei pe cale parenteral
Alte substanJe din laptele de mam! +ormoni0 prostaglandine ," Ii E" dar Ii substanJe
e$ogene secretate prin lapte.
Contraindica"ii ale alimenta"iei naturale
TA8 activ la mam
5nfecJii virale Ii bacteriene/B5; contraindicaJie relativ ntruct e$ist date din "*1* care
susJin c e$ist un efect protector al laptelui de mam la cei nscuJi din mame B5; Q care
provin din Jri n curs de dezvoltare.
Dedicamente c+imioterapeutice
DalformaJiile ale cavitJii bucale
Fou nscut cu retard de creItere intrauterin T1&**gr.
-alactozemia
Abuzul de narcotice cocain Ii stimulante
#ni"iativa stimulrii alimenta"iei naturale $n cadrul spitalelor
1. Protocol scris de stimulare al alimentaJiei naturale
". Personalul s fie nvJat n scopul implementrii alimentaJiei naturale
#. Toate mamele gravide s fie informate asupra beneficiilor alimentaJiei naturale
%. Damele s fie ajutate Ii sftuite asupra alimentaJiei naturale
&. AlimentaJia nou nscutului s fie alimentaJie natura fr alte produse
'. Practica rooming in
(. AlimentaJia s fie la cerere
8. Fu dm suzete
). 8reearea unor grupe de Icoala mamei n care alimentaJia natural s fie ncurajat.
Tehnica alimenta"iei naturale
"*
6in prima zi de viaJ nou nscutul va fi pus la sn Ii se va alimenta cte & minute la
fiecare sn. 2nii vor fii n prealabil splaJi0 cu ap Ii spun0 la fel Ii minile
mamei.6urata alimentaJiei se va creIte treptat n fiecare zi.pn la "*/#* de minute.
Dama va sta ntr/o poziJie ct mai comod n pat sau n poziJie seznd tinnd nou
nscutul n braJe sau aIezat n decubitlateral pe partea snului cu care l alpteaz.
Pe msur ce starea mamei i va permite alptarea se va facen poziJie seznd pe un
scunel cu picioarele sprijinite. 6up fiecare supt sugarul va fii Jinut ridicat astfel nct s
fie favorizate eructaJiile.
6urata alimentaJiei naturale.
AlimentaJia natural este obligatorie n primele trei luni de viaJ Ii ideal ar fii ca cel puJin
n primele ' luni de viaJ sugarul fie alimentat natural. Tratatele moderne de pediatrie
recomand alimentaJie natural pn la " ani cu respectarea vrstei de diversificare la
sugarii alimentaJi natural.
Ablactarea treptat este bine suportat de ctre mam Ii sugar dar cea brusc este mai
puJin bine suportat.Aceasta din urm se realizeaz cu estrogeni de sintez 8iclodiene 1
cps$#? zi timp de % zile sau antaoniIti de prolactin bromocriptin "cps?zi timp de 1*/1&
zile.
9rmrirea alimentaJiei naturale
1. durata Ii frecvenJa alptatului
". 2emnele de stabilitate a lactaJiei
#. diureza normal a nou nscutului de &/' ori pe zi
%. numrul normal de scaune #/% scaune mai moi pn la 1* ? zi n primele sptmni
&. rspunsul nou nscutului la alimentaJie somn liniItit Ii sugar vesel
Eactorii cei mai frecvent asociaJi cu sporul ponderal nesatisfctor!
1. Te+nic ineficient de alimentaJie natural
". AlimentaJii prea scurte sau inadecvate
#. 2uplimentarea cu ap
%. Probleme materne care in+ib lactaJia.
Alimenta!ia artificial.
AlimentaJia artificial este rezervat acelor sugari ale cror mame nu pot s alimeteze
anatural0 nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personal.
Eormulele de lapte praf se bazeaz pe laptele de vac sau al altor specii de animale. @
compoziJie grosier a laptelui praf nu l indic ca fiind adecvat pentru alimentaJie. 8ompoziJia
optim ar trebui apreciat pe o comparare a efectelor psi+ologice0 bioc+imice0 funcJionale la
"1
cei alimentaJi cu acea formul comparativ cu cei alimentaJi natural. Prin urmare formulelele
de lapte praf ar trebui s conJin componenJi n anumite cantitJi care s fie benefice pentru
creItere Ii dezvoltare. 8artea lui .oletzMo pag )" de scanat.
8ompoziJia laptelui de vac este de # ori mai bogat n proteine dect laptele de mam ducnd
la o solicitare crescut +epatic. >aptele de vac conJine cazein n cantitate mai mare faJ de
laptele de mam ceea ce duce la o evacuare gastric mai nceat.
Predominant dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina fracJiune puternic
antigenic implicat n patogenia alergiilor respiratorii la sugari0 a eczemei0 colicilor
abdominale.
>actoferina pe de alt parte este n cantitate mic ducnd la apariJia anemiei feriprive a
sugarului.
-lucidele sunt n cantitate mic n laptele de vac de aceea acesta trebuie za+arat.
>ipidele deIi n cantitJi similare nu au fracJiuni bune de acizi graIi saturaJi Ii sunt iritante
pentru mucoasa intestinal.
2rurile minerale se gsesc n cantitate de "/# ori mai mare n laptele de vac determinnd o
creItere a osmolaritJii acestuia. ,$ist un raport inadecvat de 8a?P ceea ce face ca absorbJia
8a s fie deficitar ducnd la apariJia ra+itismului.
Eormulele de lapte praf deIi obJiunte din lapte de vac sufer importante transformri.
Eormulele de nceput sunt destinat sugarilor de la */% luni
9niunea ,uropean a admis Ii definit ca Ii formule de continuare acele formule care se vor
administra odat cu diversificarea dietei sugarului Ii care sunt corespunztoare vrstei
acestuia. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vrsta de sub ' luni.
Eormulele sunt sub form de pudre Ii de aceea ele se reconstituie pentru fiecare mas0 iar
fiecare companie productoare va avea scris metoda de preparare per mas.
,$ist Ii formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu conJinut
sczut de lactoz sau c+iar frr lactoz0 preparate din soia destinate sugarilor cu intoleranJ la
proteinele laptelui de vac sau lactoz0 formule +ipoalergenice dar Ii diete elementale.
@dat cu creIterea numrului de prematuri s/a impus dezvoltarea unor preparate de lapte praf
ct mai apropiate de nevoile prematurilor PreFan0 Prematil0 Bumana *0 Preaptamil.
Te+nica alimentaJiei artificiale
1. Foul aliment se introduce n plin stare de sntate
". Eiecare aliment nou se va introduce progresiv
#. Fu vom introduce niciodat " sau mai multe alimente noi
""
1n prima lun de viaJ sugarul aliment mi$t sau artificial va primi '/( mese0 mai apoi pn la
greutatea de & .g ' mese Ii dup #/% luni va primi & mese?zi.
Fecesarul de lic+ide va fi pentru trimestrul 5 1&*/18*ml?Mg?zi Ii de 1%*/1&*ml?Mg?zi pentru
trimestrul 55 fr s depIim 1***ml?zi.
AlimentaJia mi$t adic lapte de mam Ii alimentaJie cu lapte praf o vom utiliza cnd sugarul
nu creIte corespunztor adic va creIte sub 1&*gr? sptmn.
7i0ersificarea alimenta!iei
6iversificarea alimentaJiei
1. 6iversificarea alimentaJiei se va face cu sugarul n perfect stare de sntate
". 5ntroducerea unui aliment nou se va face progresiv
#. Alimentul nou introdus se va administra cu linguriJa
%. Fu insistm dac l refuz ci facem o pauz de cteva zile dup care rencercm
Alimentele folosite la diversificare
1. la 8 sptmni se va administra suc de fructe mere0 morcov
". la # luni piureu de fructe
#. la % luni piureul de fructe poate fii mbogJit cu un finos
%. la % luni supa de morcovi mai nti dup care se vor aduga toate zarzavaturile Ii
carnea de pui.
&. cerealele se vor administra de la vrsta de % luni
'. la ' luni se poate da ficat de pasre
(. la ) luni periIoare
8. la & luni se poate ncepe a se da brnza de vaci
). la ) luni mmliguJ
Prinicipiile generale ale diversificrii
1. diversificarea se va face individualizat
". diversificare Jine de obiceiurile alimentare ale Jrii
#. diversificarea depinde de mai mulJi factori dintre care factorul socio economic este
unul foarte important.
8onsideraJii speciale pentru prematur
Prematurul sntoas va creIte bine cu o diet care s i asigure 1#*Mcal?Mg? zi.
Prematurul care are complicaJii de e$emplu bron+odisplazie0insuficienJ cardiac va necesita
o diet care s i asigure 18* .cal?Mg?zi .
Avem trei variante pentru a creIte conJinutul caloric Ii anume creItem volumul alimentaJiilor0
creItem densitatea caloric0 sau vm creIte ambele.
"#
>a prematurii e$trem de mici este necesar suplimentarea laptelui de mam cu fortifianJi ai
acestuia pentru a stimula creIterea pe termen lung. EortifianJii vor creIte caloriile0 proteinele0
minerale dar Ii vitaminele.
Eormulele de lapte praf se vor administra la toJi prematurii cu greutatea sub "***g care nu
sunt alimentaJi natural pn cnd acesta va atinge vrsta de %* de sptmni postconcepJional.
6iversificarea se va face similar ca Ii pentru cel eutrofic adminJnd ca toate elementele de
dezvoltare sunt normale.
Criterii e malnutri8ie
O1ez #upraponeral "ormal 9,E gr.: 9,E
gr.::
9,E
gr.:::
1nlimea
pt vrst
:
)*/)& 8&/)* T8&
-reutatea
pt. 1nl
:
U1"* 11*/1"* )*/1** 8*/)* (*/8* T (*
5D8 U #* U "&
Clasificarea ;ellcome a malnutri8iei
Darasm T '*: din greutate fr edem
Darasm M<as+iorMor T '*: din greutate cu edeme
.<as+iorMor T '*/8*: din greutate corespunztoare
vrstei cu edeme prezente
2ubponderal T '*/8*: din greutate corespunztoare
vrstei fr edeme

8ele mai solicitate e$aminri paraclinice pentru valuarea nutriional la copil sunt
urmtoarele!
Albumina #(/&&g?l cea mai abundent protein seric atenie la creterea reactanilor de
faz acut disfuncia +epatic0 des+idratare
%os&ata!a alcalin 1**/#"* 9?l se gsete n ficat0 oase0 bil0 epiteliu0 intestin scderea ei
marcare de deficit de zinc
Ca seric ".#/"08 mmol?l sc+elet0 cofactor de coagulare
"%
Ceruloplasmina %*/1'* mg?l poart )*: din cupru seric
Creatinina "'.&/'10) Gmol?l produs de metabolism muscular
Prezena grsimilor n scaun semn de malabsorbie
%eritina seric "**/'** Gg?l stoc+eaz fierul0 marMer timpuriu i sensibil al anemiei
%ier seric (."/1(.) Gmol?lte din +em i din proteinele citocromului
Timp de protrombin 1*.&/1&.& sec demonstreaz prezena vitaminei . prelungit n
disfuncii +epatice0 sindroame de malabsorbie0 antibioterapia prelungit.
'rea seric ".8/' mmol?l produs din degradarea proteic scade n condiii de aport
sczut proteic crete n dietele abundente proteice sau n disfuncia renal.
2e mai utilizeaz i valorile serice ale vitaminei A0 A10 A"0 A'0 A1"0 8 i 6 pentru
evaluarea malnutriiei.
Alimenta8ia prin ga0aj
Alimentaia prin gavaj este utilizat atunci cnd avem diverse patologii care nu ne permit o
alimentaie normal0 patologii care ns cer o bun stare de nutriie.
Trebuie s nelegem c acest tip de alimentaie poate s fie pe termen lung dar i pe termen
scurt funcie de patologia subjacent.
8ele mai frecvente forme de boal la care utilizm gavajul sunt! probleme nutriionale cum ar
fii malnutriia sever0 des+idratarea sever0 +ipo$ia0 miastenia gravis forma neonatal0 risc
nalt de pneumonie de aspiraie0 malformaii de cavitate bucal pn la momentul coreciei
c+irurgicale.
Principalul avantaj al acestei te+nici este fapul c ea nu necesit c+irurgie.
2e utilizeaz sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al
sugarului iar distana este cea nas0 tragus0 apendice $ifoid. 2e introduce cu atenie ntr/una
dintre nri i se va fi$a cu leucoplast la nivelul obrazului. 1ntotdeauna cnd avem de a face cu
alimentaia prin gavaj vom lua n considerare vrsta pacientului0 vscozitatea formulei
utilizate eventuala necesitate a utilizrii unei pompe. 6imensiunile sondei sunt de 8 frenc+ iar
un frenc+ are *.##mm. 8ele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai puin fle$ibile.
Principalele dezavantaje sunt discomfortul i iritaia local0 alturi de un numr crescut de
episoade de otit medie0 necesitatea de a sc+imba sonda odat la trei zile0 iritaia esofagioan.
Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scdere a refle$ului de supt n urma aplicrii
acestei metode de alimentaie.
Tipurile de alimentaia sunt prin bolus te+nic prin care sugarul este alimentat la fiecare #/%
ore timp de 1&/"* minute0 tehnica alimentaiei continue este timp de 18 ore continuu de a
lungul unei zile.
"&
,$ust cteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gavai.
Bipere$tensia gtului mai ales la cei alimentai prin gavaj timp mai ndelungat.
Tulburri respiratorii care sunt observate destul de frecvent i se datoreaz unei incoordonri
ntre deglutiie i respiraie. 2upt dezordonat0 rspunsuri la stimuli de tip +ipersensibilitat mai
ales oral0 rspuns defensiv oral0 reflu$ gastroesofagian0 evacuare gastric ntrziat0
averisune fa de diversificare dar i alimentaie n general i falimentul creterii sunt ntlnite
frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului.
Aspira8ia e corp strin la copil
Aspiraia de corp strin reprezint o urgen n pediatrie 3 imagine radiologic de spiraie de
corp strin radioopac4
Trebuie s o suspectm mereu atunci cnd copilul se prezint cu tuse0 stridor i cianoz
survenite brusc n plin sntate aparent. 8el mai adesea copilul s/a jucat nesupraveg+eat cu
obiecte mici.
2emne generale care sunt alarmante! nu poate vorbi0 tuse dureroas0 respiraie dificil0cianoza0
scderea rapid a strii de contien.
2emne generale care ne permit e$amenul clinic! tuete tare0 plnge viguros0 rspunde la
stimulii verbali.
6ac copilul respir bine se va aplica o$igen i nu ncercm s mutm imediat corpul strin.
6ac ns el nu respir se vor practica urmtoarele manevre.
"'
>a sugar acesta este poziionat peste braul medicului sau asistentei cu capul mai jos de
trunc+i. 1n timp ce se susine capul sunt aplicate & lovituri ntre umerii victimei. 6ac persist
obstrucia sugarul este ntors n poziie de supinaie i se aplic & lovituri la nivelul pieptului.
>a copilul mai mare se va aplica manevra Beimlic+ stnd n spatele victimei nconjurndu/l
cu braele. Dedicul i va unii minile i le va plasa la nivelul furculiei sternale prsnd de &
ori abdomenul victimei cu o micare rapid de nainte i napoi.
Danvrele se pot repeta de & ori fiecare. 6up fiecare este necesar consultul i reevaluarea
clinic.
Danevra Beimlic+ la un copil mare.
Danevra Beimlic+ la un sugar.
6ac copilul este inconient el va fii plasat n poziie de supinaie.
Principalele efecte secundare ale manevrei Beimlic+ sunt lezarea organelor interne dar i
fractura unor oase.
>a copii mai ales sugari manevra nu se va face fr a verifica n prealabil dac cavitatea
bucal este liber la fel ca i cile aeriene superioare.
"(
6up manevra +eimlic+ poate s apar disfagia precum i edemul pulmonar.
Raiografii care emonstreaz prezen8a e corp strin aspirat.
5magine bron+oscopic care demonstreaz prezena de coaj de nuc la nivelul corzilor
vocale.
Corp strin raioopac a04n localizare n tra.ee.
"8
Explorarea func8iei respiratorii
Dsurarea ventilaiei pulmonare aduce informaii despre msurarea volumelor pulmonare
statice0 debitele ventilatorii 0 ma$ime0 dar permite i evaluarea funciei mecanice a plmnilor.
2pirometria msoar!
1. capacitatea vital volumul de aer care se elimin dup o e$piraie ma$im care
urmeaz o inspiraie ma$im.
". debitele ventilatorii ma$ime
#. proprietile mecanice ale plmnilor.
2pirometria este o metod rapid i complet nedureroas0 care utilizeaz un aparat numit
spirometru pentru a msura volumul de aer dar i flu$ul de aer n cursul unei respiraii.
,ste o testare care se poate face ncepnd cu vrsta de & ani.
2pirometrul este constituit dintr/o pies bucal i un tub conectat la un aparat care
nregistreaz i red rezultatele.
")
2pirometria este o metod de urmrire a evoluiei funcieei pulmonare n afeciuni precum
astmul0 fibroza c+istic0 sau dispneea0 tusea0 evaluarea funciei pulmonare nainte de
intervenii c+irurgicale.
1nainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul s nu consume medicamente0
cafein0 buturi carbogazoase sau s fie e$pus la fum de igar.
6ac copilul ia nite medicamente este posibil ca naintea spirometriei medicul s recomande
ncetarea administrrii acestora o perioad de vreme.
9nii copii sunt nvai s e$erseze nainte de spirometrie s sufle n lumnri sau ntr/o
moric de vnt.
6e reinut este ca n ziua testului copilul s fie mbrcat ct mai comod posibil.
8ooperarea ntre personalul medical i pacient este e$trem de important pentru obinerea
unor rezultate ct mai apropiate de realitate.
Adeseori copilul este rugat s stea n picioare n timpul testului. 6ac se opteaz pentru
poziia eznd atunci copilul va fi rugat s stea pe scaun drept i nu tolnit.
1n mod curent copilu este rugat s inspire adnc s i pun piesa bucal n cavitatea bucal cu
buzele de jur mprejurul piesei bucale i mai apoi s e$pire ct se poate de tare i de repede
pentru o perioad ct de lung de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acurateea
rezultatelor.
7ezultatele se nregistreaz n timpul efecturii testului.
2pirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. 8el mai adesea se poate ca s
apar o dispnee uoar.
2pirometria nu se realizeaz cnd e$ist istoric de durere precordial0 c+irurgie abdominal
sau ocular recent sau o boal cardiac sever.
,ulsoximetria la copil
6e la crup la bolile congenitale de cord pulso$imetria este utilizat de ctre pediatrii din toat
lumea. 1n urm cu un deceniu pulso$imetrele se gseau n slile de operaie i la terapie
intensiv. Actualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital i sunt utilizate n toate
seciile de rutin.
Pulso$imetrul a fost creat pentru a msura saturaia n o$igen a sngelui alturi de alura
ventricular. ,l funcioneaz pe principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i
care este citit de ctre un senzor.
>a copii se mai utilizeaz pentru episoadele de astm0 boal obstructiv pulmonar0 displazie
bron+opulmonar
#*
8el mai adesea sunt utilizate la nceput pe seciile de nou nscui pentru a stabili care dintre
acetia au boal congenital de cord c+iar n absena suflurilor patologice cci nivelul
saturaiei de @" va fii constant sub )*:.
Piloii le utilizeaz pentru a/i monitoriza valoarea saturaiei n o$igen i mai ales prezena
+ipo$iei.
Pentru atleii i alpiniti pulso$imetrele ajut la mbuntirea performanelor.
,$ist la ora actual pulso$imetre de deget0 de mn i de nc+eietur precum i pulso$imetre
de "*mm cu senzor ncorporat care se utilizeaz la nou nscuii cu greutate e$trem de mic.
Dodul de utilizare!
1. 6esc+idei aparatul
". Aplicai/l pe deget sau unori se mai poate folosi i lobul urec+ii
#. 8alibrai aparatul
%. Aplicai/l cu finee pe locul ales
&. Ateptai cteva secunde dup care citii valorile nscrise pe displa=.
Translucena i curgerea sngelui la momentul i locul msurrii saturaiei cu pulso$imetrul
pot afecta valorile date de acesta.
Dono$idul de carbon se poate ata de moleculele de +emoglobin iar pulso$imetrul nu poate
s citeasc acest lucru.
Anemia poate afecta determinrile citite de pulso$imetru.
Alte elemente care pot determina modificri ale valorilor nregistrate de pulso$imetre sunt!
minile reci0 oja i lacul de ung+ii0 culoarea tegumentelor0 met+emoglobina0 tulburrile de
ritm cardiac.
8nd putem msura cu pulso$imetrul! n condiii de repaus0 n timpul e$erciiilor fizice0 n
slile de operaie0 la camera de urgen sau c+iar n timpul somnului.
2erapia cu aerosoli
Terapia cu aerosoli rmne la ora actual cea mai utilizat metod de tratament pentru
afeciunile pulmonare. ,a asigur cea mai bun concentraie pulmonar a substanelor
administrate cu cele mai mici efecte sistemice.
Aerosolii sunt utilizai de zeci de ani n terapia astmului0 laringitelor0 bolilor obstructive
pulmonare0 dar i pn fibroza c+istic.
Pentru nou nscuii cu greutate mic i foarte mic la care boala pulmonar este o realitate
terapia cu aerosoli nceput la momentul potrivit va da prognosticul evoluiei afeciunii.
#1
Principalii factori care afecteaz terapia cu aerosoli sunt urmtorii! recunoaterea afeciunii0
cunoaterea cantitii corecte de medicament care trebuie administrat prin aerosol0 vrsta i
compliana pacientului la aceast form de terapie.
Pacientul ideal este cel de vrst mic la care eficiena este ma$im. Pacientul precolar se va
opune i va plnge iar eficiena aerosolizrii va fii modest din aceast cauz.
5n+alarea la copil se face prin nas care este un filtru e$trem de eficient0 iar depunerea n
plmni a medicaiei este modest comparativ cu in+alarea via per os.
Febulizatoarele au fost utilizate de mult vreme la copii. ,le au cteva avantaje i dezavantaje
majore.
Printre dezavantaje se numr timpul de utilizare0 diferitele forme i tipuri0 cooperarea cu
pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela c pot folosi orice medicament sau
combinaie de medicamente la dozele stabilite i sunt acceptate ca eficiente i sigure n terapia
fibrozei c+istice.
8antitatea de substan bron+odilatatoare care ajunge la plmni la copil este ntre *0&/1":
aa cum au demonstrat studiile. 6imensiunea optim a particulelor este de dorit s fie de #Gm
pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui s fie uoare0 silenioase0 s poat fii inute n
mn.
A/tract aerian superior 3 fosele nazale0 cavitatea bucal40 A/ tra+eea0 8/ cile aeriene mici
bron+ii0 bron+iole0 alveole
Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli
6imensiunea
6ensitatea
1ncrctura electric
Bigroscopia
Eorma
;elocitatea
%actori care in de ga!d
#"
;olumul inspirat
Timpul inspirului
8urgerea inspiratorie
8t timp i poate ine respiraia
Timpul de administrarae de aerosloi n timpul respiraiei.
Tipuri de aparate de aerosolizare! bab= in+alare0 in+alare i aparate obinuite de aerosoli.
Pentru acestea din urm0 utilizate cu precdere n spitale se vor respecta urmtorii pai!
2plarea pe mini nainte de utilizare
2e va pune n priz aparatul i se vor realiza conectrile tubulaturii
1n spaiul destinat substanei de aerosolizat se va pune substana
Aplicarea mtii pe faa pacientului
1nceperea aerosolizrii.
Aparat de aerosoli pentru sugari i copii.
Aparat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie.
##
Precolar care efectueaz o edin de aerosolizare.
2ugar care efectueaz edin de aerosolizare cu masc B@@6.
#%
2ransfuzia e mas eritrocitar.
2e estimeaz c numai n 29A e$ist un numr de ).& milioane de donatori anual dintre care
"*: doneaz pentru prima dat.
%**** de uniti de snge sunt necesare zilnic pentru slile de operaie i n serviciile de
urgen.
Cele mai &recvente grupe de s(nge sunt:
@ 7+ pozitiv #):
@ 7+ negativ ):
A 7+ pozitiv #1:
A 7+ negativ ':
A 7+ pozitiv ):
A 7+ negativ ":
AA 7+ pozitiv #:
AA 7+ negativ 1:.
Transfuzia de mas eritrocitar se realizeaz atunci cnd copilul este n oc +emoragic sau
atunci cnd valorile +emoglobinei sunt sub valoarea de (g?dl.
6ei toate produsele de snge pot fi potenial contaminate cu diferii virui acest lucru nu
trebuie s ne fac s ne rzgndim de la a face transfuzia. Transfuziile se fac cu snge
proaspt0 mas eritrocitar0 plasm0 crioprecipitat0 granulocite.
>a ora actual produsele de snge sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri.
Cine NU are voie s done!e s(nge
8ine utilizeaz droguri intravenoase
8ine a avut contacte se$uale cu brbai pn n 1)((
8ine a primit transfuzii cu factori de coagulare
8ine are teste B5; pozitive
8ine a fcut se$ pentru bani att cu brbai ct i cu femei
8ine are boal 8+agas
8ine a luat Tegison pentru psoriazis
8ine are risc pentru afeciunea 8reutzfeld Vacobs
8ine a primit transfuzie de snge n Erana sau Darea Aritanie din 1)8* pn n prezent
2ngele proaspt
2ngele proaspt conine +ematii0 trombocite i factori de coagulare. 6ac este verificat i
este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. 6in pcate se gsete mai puin la ora
actual sub aceast form.
#&
Dasa eritrocitar este reprezentat de ctre un concentrat de celule roii avnd un +ematocrit
ntre &* i (*:. 1n acesta nu e$ist trombocite i cantitile de Eactori ; i ;555 sunt foarte
mici. Pentru a le prelungi viaa sunt conservate n soluii c+elatoare de calciu. Fivelele de
potasiu pot fi mai crescute.
Testele curent e&ectuate pentru produsele de s(nge sunt urmtoarele!
Antigenul de suprafa al virusului +epatitic A
Anti/BAc
Anti/B8;
Anticorpii B5;/1 i B5;/"
Anticorpii BT>;/1 i BT>;/"
Teste serologice pentru sifilis
FAT pentru virusul Hest File
FAT pentru B5;/1 i BT>;/1
Anticorpii pentru boala 8+agas.
;olumul intravascular sangvin pe grupe de vrst
<4rsta <olum sang0in
Prematur 1**ml?Mg
Fou nscut la termen )*ml?Mg
8opil 8*ml?Mg
Adult '*/(*ml?Mg
1n mod uzual se administreaz toate produsele de snge prin filtre de 1(* microni pentru a
ndeprta plac+etele i agregatele de fibrin.
1ntruct produsele de snge sunt inute la frigider ele trebuie nclzite nainte de a fi
administrate. Administrarea lor sub form rece duce la creterea riscului de a se produce
aritmii cardiace.
Aeneficiile transfuziilor sunt mult mai mari dect efectele lor adverse. ,le sunt salvatoare de
via.
7eaciile adverse imun mediate se datoreaz rspunsului organismului gazd fa de produele
din transfuzie.
8ea mai dramatic dintre toate este reacia +emolitic acut care se datoreaz unei
neconcordane ntre grupa de snge a donatorului i pacientului. 2emnele clinice sunt
reprezentate de febr0 ta+icardie0 dispnee0 durere precordial. 9rina se poate colora n rou sau
devine de culoare ntunecat0 deasemenea poate s apar ocul alturi de scderea tensiunii.
#'
6ecesul poate surveni n cazuri e$trem de rare 1!'##***.
Dult mai uoar este o reacie febril non+emolitic care poate s apar ca i rezultat al unei
transfuzii. ,a se datoreaz anticorpilor fa de leucocite i se manifest ca i febr
posttransfuzional.
@ alt reacie secundar este cea alergic care se manifest ca i strnut0 <+eezing0
angioedem. Acestea apar atunci cnd pacientul este alergic la unele dintre proteinele
donatorului.
6easemenea poate apare i ocul anafilactic care trebuie tratat de urgen.
@ alt reacie advers amenintoare de via este leziunea acut pulmonar posttransfuzional
care necesit suport ventilator i steroizi. Aceasta poate fi uneori fatal.
,$ist i riscul de apariie a unor reacii non imune cum ar fi de e$emplu! suprancrcarea
volemic0 rare cazuri de coagulare intravscular diseminat0 +emosideroza mai ales la cei care
primesc repetate transfuzii i la care cantitatea de transfuzie depete 1** uniti.
Trebuie s mai amintim i reaciile secundare datorate virusurilor.
Principalul agent patogen este citomegalovirusul alturi de virusul +epatitic A i 8. >a ora
actual riscul de a e$ista contaminarea produselor de transfuzie cu B5; este aproape nul
datorit rigurozitii controalelor acestor produi.
Primele transfuzii de snge directe 1'() efectuate de la persoan la persoan.
6onarea de snge la ora actual
#(

6onare de snge. Aspectul unei artere la microscopia electronic dup transfuzie de
snge.
,unc8ia lom1ar
Puncia lombar este te+nica prin care0 cu ajutorul unui ac0 se e$trage lic+id cefalora+idian.
>ic+idul cefalora+idian are rol de protecie al sistemului nervos i totodat realizeaz un
manon0 fa de vertebrele adiacente0 pentru structurile nervoase.
>ic+idul cefalora+idian conine n mod obinuit leucocite0 glucoz i proteine.
Puncia lombar este utilizat la copil0 n principal pentru diagnosticul meningitelor0 al
encefalitelor0 al diferitelor maligniti0 dar i pentru c+imioterapie.
Puncia lombar se va efectua la nivelul vertebrelor >%/ >' ntruct pn la >" mai e$ist
filete nervoase e$istnd astfel riscul lezrii acestora.
Puncia lombar se va efectua la copilul peste un an numai dup consult oftalmologic i
neurologic ntruct poate s e$iste riscul angajrii.
Puncia lombar se va efectua n spital dup o pregtire prealabil care necesit ntre 1&/#*
minute.
8e trebuie s avem pregtit pentru o puncie lombar!
ace sterile0 trei eprubete numerotate pentru lic+idul cefalora+idian0 cmpuri sterile0 mnui 0
soluie antiseptic0 betadin0 pansamente sterile pentru acoperi zona puncionat.
Poziia pacientului trebuie s fie una corect care s permit doctorului s vizualizeze un
spaiu mai larg ntre vertebre n care s ptrund cu acul.
#8
Poziia corect pentru efectuarea punciei lombare cu marcarea zonei lombare unde se
practic aceast manevr diagnostic.
6octorul va ptrunde cu acul n spaiul dintre vertebre i esuturile subjacente pn va apare
un lic+id clar care este lic+idul cefalora+idian.
,$tragerea de lic+id cefalora+idian n timpul punciei lombare.
8ea mai uzual poziie pentru pacient este s stea ntins pe o parte cu brbia n piept0
picioarele strnse astfel nct s se poat vizualiza completa zona care urmeaz a fi
puncionat. >a sugar i nou nscut trebuie ca medicul s fie ajutat de ctre o asistent care s
in sugarul n poziia descris mai sus.
6up efectuarea punciei pacientul trebuie s rmn n continuare ntins complet rela$at s
ncerce s se odi+neasc iar mobilizarea s se fac dup cteva ore. Wona puncionat trebuie
bandajat i toaletat corect i steril.
>ic+idul cefalora+idian poate avea aspecte variate funcie de patologie i va permite stabilirea
unui diagnostic.
,acient 6eucocite Celularitate =lucoz ,roteine Culturi ,resiune
Copil T& Donocite U '*:
seric
T%*mg?dl negative T18*mmB
"
@
"ou
nscut
T#" PDF U&*: T '*
mg?dl
negative T18*mmB
"
@
,rematur T 1& PDF U &*: T
1#*mg?dl
negative T18*mmB
"
@
9eningita
1acterian
U 1*** PDF sczut Formal/
crescut
pozitive 8rescut
9eningita T 1*** PDF normal normal negative Formal
#)
0iral
Encefalita &/1*** PDF normal Formal/
crescut
negative Formal
A1ces
cere1ral
&/&** variabil normal Formal/
crescut
negative Formal/
crescut
Principalele efecte secundare ale punciei sunt cefaleea care poate s fie e$trem de deranjant
de sine stttoare0 sau poate s fie nsoit de o stare de ru i de vrsturi.
1*/"*: dintre aduli pot e$perimenta aceste efecte secundare iar %*: dintre copii pot
prezenta i ei aceste stri.
Contraindicaiile punciei lombare sunt urmtoarele:
,$istena de mase cerebrale
Pierderea fosei cerebelare superioare
Contraindicaii relative:
8reterea presiunii intracraniene
8oagulopatii
Abcese cerebrale.
,unc!ia pleural la copii
Principalele afeciuni care se nsoesc de transudat sunt! insuficiena cardiac congestiv0 unt
stnga dreapta0 +ipertensiunea pulmonar0 pericardita constrictiv0 atelectazia acut0 ciroza cu
ascit0 dializa peritoneal0 sindromul nefrotic0 e$travazrile din liniile venoase.
,$udatul apare n urmtoarele afeciuni! infecii bacteriene0 neoplazii0 ruptura esofagian0
abces intra+epatic0 embolism i infarct pulmonar0 artrita reumatoid0 c+ilotora$0 sindromul
Foonan0 sau iatrogen radioterapie0 c+irurgie0 scleroterapia varicelor esofagiene.
>ic+idul pleural se formeaz n mod continuu Ii tot aIa este reabsorbit. >ic+idul pleural se
gseIte ntre cele dou foiJe pleurale n mod obiInuit. AalanJa este reprezentat de faptul c o
cantitate mic de lic+id rmne n spaJiul pleural n condiJii normale.
PuncJia pleural este indicat atunci cnd diagnosticul este neclar sau atunci cnd pacientul
este instabil. 2emnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lic+id pleural este de
peste &**ml. DiIcrile toracelui cu respiraJia sunt reduse pe partea afectat0 e$ist matitate la
percuJie0 absenJa ralurilor iar radiologic devierea tra+eei uneori cnd cantitatea de lic+id este
mare. PuncJia pleural reprezint e$tragerea unei cantitJi de lic+id e$istent ntre foiJele
pleurale. 2emnele clinice tardive sunt! devierea tra+eei0 deplasarea mediastinului de partea
%*
contralateral0 detres respiratorie profund0 colaps circulator0 jugulare destinse0 cianoz
marcat.
8ontraindicaJiile relative ale acestei proceduri includ coagulopatiile0 diferite afecJiuni
tegumentare sau ventilaJia mecanic.
8omplicaJiile includ durere la locul puncJiei0 diferite forma de sngerare0 emfizem0
pneumotora$ iar rar poate s apar lezarea splinei sau a ficatului.
Pneumotora$ul apare la apro$imativ 1": dintre puncJiile pleurale dar are nevoie de tratament
propriu zis la mai puJin de &: dintre acestea.
>ocul de puncJie este ales dup un e$amen clinic atent al pacientului0 dup ce se gseIte zona
de matitate cea mai clar Ii totodat cu ajutorul radiografiilor de faJ Ii de profil corect
efectuate.
Pacientul este transportat n sala de operaJie Ii sub sedare uIoar se va practica puncJia
propriu zis. Pacientul este acoperit de cmpuri sterile iar puncJia se va efectua iniJial cu un ac
de "" gauge dup care dac este nevoie se vor ataIa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte
dimensiuni. Pe ct este posibil pacientul ar trebui s fie puncJionat n poziJie Ieznd pentru
c dac el va sta lungit lic+idul se va mobiliza Ii Ii va modifica poziJia.
Pe tot parcursul procedurii pacientului i se va administra o$igen pe masc pentru a mbuntJi
ventilaJia Ii pentru a prentmpina apariJia unui pneumotora$.
Pentru a prentmpina apariJia unui pneumotora$ se vor folosi ace de cateterizare mai degrab
dect ace obiInuite.
Tot pentru prevenirea pneumotora$ se va administra pacientului o$igen n cantitate de %/'l/
min0 iar cantitatea de lic+id e$tras va fii moderat niciodat nu se va e$trage tot lic+idul.
6urata medie a unei puncJii pleurale este de 1&/"* minute.
6up efectuarea acestei proceduri se va controla timp de cteva ore n mod regulat valoarea
tensiunii arteriale0 a pulsului precum Ii a valorilor puls o$imetriei.
Pentru a realiza un control al eficienJei procedurii se vor efectua radiografii de control.
>ic+idul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea pB ului0 a lactat de+idrogenazei0
precum i a proteinelor totale0 comparnd rezultatele cu cele similare serice.
8riteriile >ig+t care fac distincia ntre e$udat i transudat sunt urmtoarele!
Raportul proteine in lic.i pleural> cele serice ? 5.@
67+ in lic.i pleural? %55/:>l
Raportul intre 67+ ul lic.iului pleural> seric? 5.A.
,$udat este cinsiderat a fi lic+idul e$tras dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este
prezent.
%1
Dai e$ist i alte e$amene paraclinice care fac diferena ntre un e$udat i un transudat i
anume!
1. >eucocite limfocitele predomin n procesele neoplazice0 tuberculoz0 c+ilotora$0 sau
infecii fungice
". PDF predomin n procesele infecioase0 pancreatite0 afeciuni ale esutului conjunctiv
#. ,ozinofilele cresc n infeciile bacteriene0 boli ale esutului conjunctiv dar i n unele
afeciuni neoplazice
%. Bematiile cu valori U 1*****?mm# trebuie avut n vedere neoplazia0 traumatismul0
infarctul pulmonar
&. 2tudiile microbiologice sunt culturile bacteriene0 virale0 fungice
'. 8itologia
(. 6eterminarea factorului reumatoid0 a anticorpilor AF8A
8. Amilazele sunt crescute n pancreatite
). Trigliceridele sunt crescute mai ales n tuberculoz
1*. 8olesterolul crescut n tuberculoz dar i n artrita reumatoid.
9n lic+id pleural cu p+T (.*0 glucoza T %*mg?dl0 sau un >6BU 1*** 95?l reprezint
factori de predicie pentru drenajul pleural.
2ocietatea Toracic Aritanic recomand drenajul pleural pentru orice cantitate de lic+id
pleural asociat unei infecii i nu se bazeaz neaprat pe determinrile bioc+imice
8um se realizeaz puncJia pleural.
Trus complet pentru realizarea puncJiei pleurale.
%"
PoziJia acului de toracocentez faJ de clavicul
:njec8ia intramuscular la copii

5magini care demonstreaz poziia corect a acului pentru injecia intramuscular la copii.
%#
5njecia intramuscular este nc utilizat pentru administrarea diferitelor medicamente n mod
special antibiotice. ,a reprezint administrarea direct n muc+i a substanei medicamentoase
care de cele mai multe ori nu este n cantitate mare.
Principalele avantaje ale acestei forme de aministrare a medicaiei este faptul c muc+iul
distribuie mult mai lent substana iar absorbia este mai rapid. Principalii muc+i n care se
fac injeciile intramusculare sunt muc+iul gluteu mare0 deltoid i vastus lateralis.
Trebuie ca pacientul s se gseasc ntr/o poziie confortabil naintea injeciei0 tegumentele
s fie sterilizate iar dimensiunea muc+iului s permit administrarea substanei
medicamentoase.
Pentru a realiza o injecie intramuscular este necesar s avem seringi de unic folosin0 ace
de unic folosin0 mnui pentru personal0 soluie dezinfectant pentru tegumente0
medicamentul de administrat n concentraia corespunztoare i s nu uitm de regulile
asepsiei i antispepsiei.
6up injecie pacientul mai trebuie observat o perioad de 1& minute i se vor nota sngerarea0
roeaa sau apariia disconfortului la nivelul zonei respective.
6easemenea trebuie s avem grij la pacientul cu diferite grade de malnutriie0 la pacienii
care au tulburri de coagulare la care administrarea de injecii intramusculare este grevat de
supraveg+ere strict alturi de alte msuri terapeutice0 la pecienii cu edeme masive cum se
ntmpl cu cei cu boli renale sau afectare cardiac0 precum i la pacienii obezi.
:njec8ia intra0enoas
5njecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase cu ajutorul
branulei ntr/ o ven.
Aceast manopre poate fii aplicat o dat sau de mai multe ori.
Aceast manoper este utilizat i atunci cnd avem de a face cu sugari sau copii des+idratai
la care aportul lic+idian se va face cu ajutorul branulei.
%%
Poziia corect a acului pentru abordul venos.
Abordul intravenos rmne de elecie atunci cnd dorim s administrm cantiti mari de
fluide sau medicamente. 2istemul venos al braelor este locul de elecie pentru acest tip de
abord.
Te+nica corect a abordului intravenos!
Prepararea corect a sooluiilor de administrat
5dentificarea celei mai bune vene unii o fac pprin e$aminare atent alii vor palpa sistemul
venos superficial
1ntotdeauna vom injecta n sensul curgerii sngelui
2e va cura zona pentru injecia intravenoas cu uun tampon steril cu soluie dezinfectant
2e va verifica dac ne gsim n ven prin e$tragerea unie mici cantiti de snge venos care
este ntunecat ca i culoare.
Administrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie ntr/un timp determinat.
6ac trebuie ndeprtat acul respectiv fluturaul ndeprtarea acestuia se va face astfel nct s
nu se colabeze vasul.
>a sfritul manevrei vom aplica tampon steril cu soluie dezinfectant pentru a elimina orice
risc de infecie.
Pot s apar efecte nedorite ale injeciei intravenoase i anume lezarea venei prin utilizare
frecvent0 te+nic incorect0 ace boante0 ace mult prea mari0 administrare de substane care
sunt incompatibile cu manevra propriu zis.
1ntruct cele mai uzitate locuri de abord venos sunt braele trebuie s respectm cteva reguli!
splarea pe mini corect nainte i dup efectuatea injeciei0 introducerea i scoaterea acelor
cu blndee0 injectarea nceat a medicaiei0 alterarea utilizrii diferitelor zone ale braelor0
utilizarea de ec+ipament steril corespunztor.
%&
6ei sistemul venos al minilor este mai vizibil i aparent mai uor abordabil este de ppreferat
s l evitm ntruct venele sunt mai subiri la acest nivel0 se sparg cu uurin00 iar riscul de
apariie al celulitei este mai mare.
Abordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Dembrele inferioare sunt cel ndeprtat
segment al corpului iar curgerea sngelui se va face antigravitaional0 acest lucru avnd efecte
i asupra distribuiei substanelor medicamentoase acesta fcndu/se mult mai lent.
7iscul de infecie este mai mare la acest nivel0 vindecarea este mult mai nceat0 iar
mobilitatea poate fii afectat.
Poate cel mai de temut efect advers este acela c infecia fungic este mai frecvent prin
aceest tip de abord.
6ac nu e$tist nici o alt alternativ atunci va fii utilizat aceast cale dar administrarea
substanelor se va face e$trem de ncet.
,$ist segmente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos i anume!
snii0 penisul0 a$ila0 gtul datorit sensibilitii remarcabile dar i riscurilor de infecii de la
nivelul acestor zone.
:njec8ia su1cutanat
5njecia subcutanat a fost printre primele metode de tratament injectabil. ,ra folosit cu
predilecie n secolul X5X i a fost grefat de numeroase accidente i infecii.
Principalele dezavantaje ale acestei injecii sunt!
1. substanele administrate rmn mult vreme la locul administrrii
". risc mare de infecii
#. substanele iritante sunt la locul injeciei mai mult vreme.
Principalele !one de in)ecie subcutanat
%'
#magine relie&(nd &elul $n care se administrea! in)ecia subcutanat

Ce n8elegem prin injec8ii nesigureB
5njeciile nesigure sunt acelea care sunt potenial transmitoare de afeciuni0 datorate unei
meri varieti de patogeni inclusiv virusuri0 bacterii0 parazii sau c+iar specii de fungi.Aceste
tipuri de injecii pot determina local apariia de abcese sau reacii to$ice. Transmiterea de
infecii prin contaminarea injeciilor a fost certificat n cazul ++epatitei A0 +epatitei 8 dar i a
virusului B5;.
@ estimare global n urm cu 1* ani arta astfel!
"1 milioane de persoanee cu infecie cu +epatit A dintre care #": nou infectai
" milioane cu virus +epatitic 8 %*: noou infectai
"'**** B5; dintre care &: nou infectai.
%(
Pentru personalul medical0 care nu a fost imunizat n mod corespunztor cifrele arat astfel!
"#/'": nou infectai cu virusul +epatitic A0 */(: e$pui la virusul +epatitic 8.
Transmiterea se mai poate realiza i prin minile nesplate0 medicaie0 ec+ipamente medicale
neadecvate.
5mplementarea unor te+nici corecte i sigure este c+eia rezolvrii acestor probleme.
,$ist nite condiii care cresc riscul n cazul administrrii injeciilor sau a efecturii de
analize de snge.
6in punctul de vedere al pacientului apar urmtoarele probleme! analize care nu sunt imperios
necesare0 utilizarea de ec+ipamente nesterile0 igiena minilor necorespunztoare0 te+nica
propriu zis de injecie necorespunztoare.
6in punctul de vedere al cadrului medical apar i alte element! utilizarea ambelor mini la
decaparea acelor0 manipularea acelor0 poziionarea greit a pacientului0 te+nica
necorespunztoare pentru efectuarea procedurii0 transportul necorespunztor al sngelui.
8omunitatea are i ea un rol n depozitarea defectuoas a mmaterialelor sanitare utilizate0
amestecarea acestora cu diferite alte materiale0 neutilizarea de ec+ipamente protectoare0 sau
c+iar reutilizarea ec+ipamentelor utilizate deja.
@rganizaia Dondial a 2ntii a elaborat g+iduri practice de practic sigur.
:giena m4inilor
5giena minilor este un termen care se aplic pentru splarea minilor0 utilizarea de produse
antiseptice0 produse antiseptice c+irurgicale. Pn la aceast or este cea mai sigur metod de
prevenie care este la ndemna tuturora.
5giena minilor se desfoar cu ap i spun sau numai cu soluii de dezinfecie dac minile
par a fii curate.
C(nd ne splm pe mini $nainte K
1nainte de a face o injecie
8nd venim n contact cu pacienii la consultaie sau nainte de orice procedur medical
1nainte de a ne pune mnuile sterile.
C(nd ne splm pe m(ini dup K
6up o injecie de orice fel ar fi aceasta
6up contactul cu pacientul
6up ce ne scoatem mnuile
,ste posibil ca s trebuiasc s ne splm pe mini ntre injecii depinznnd mai ales de
volumul i locul de munc pe care l avem.
%8
Ar trebui s ne ferim s administrm injecii dac e$ist leziuni tegumentare datorate unor
affeciuni cu potenial de a se complica infecios sau a unor afeciuni dermatologice cum ar fi
dermatita de contact.
,$ist deasemenea nite precauii pe care trebuie s le avem n vedere atunci cnd vorbim
despre igiena minilor i anume!
1. ne asigurm c minile sunt perfect uscate nainte de orice activitate
". F9 se utilizeaz soluii pe baz de alcool cnd mna este vizibil murdar
#. F9 utilizm soluii alcoolice dac tegumentul a fost e$pus la produse ppatologice ci
vom utiliza soluii antibacteriene0 sau apa cu spunul.
%. F9 ne tergem pe mini pe prosoape ci numai pe cele de unic folosin pe care le
aruncm dup aceea.
8nd utilizm mnuileK
5deal ar fii s le utilizm cu orice ocazie avem n care lucrm cu produse biologice.
Dnuile sunt folosite pe msura celui care le poart0 sunt de unic folosin0 cel mai
adesea le utilizm cnd avem de a face cu produse patologice cum ar fii snge0 urin0
puroi0 lic+id cefalo ra+idian0 scaune sau n slile de operaie.
6easemenea le utilizm n cazurile n care nu avem tegumentele indemne i anume avem
escoriaii0 dermatit de contact0 cicatrici recente posttraumatice0 arsuri.
Ghid de administrare al medicamentelor
8nd administrm medicaia!
Fu vom utiliza o sering la mai muli pacieni
Fu aruncm acul dar utilizm seringa
Fu folosim mai multe medicamente ntr/o singur sering
Fu utilizm nimic din ceea ce ne/am +otrt s aruncm.
Prepararea in)eciilor
>a prepararea injeciilor vm ine cont de cteva recomandri
1.;om prepara injeciile pe suprafee care pot fi sterilizate
".2e cur suprafaa nainte de a prepara injecia
#.2e vor utiliza numai seringi de unic folosin
%.2e va reconstitui preparatul n strict conformitate cu recomandrile de pe prospect
&.9tilizm tampoane de vat
'.9tilizm pentru ec+ipamentul deja folosit containere speciale care poart marcaje pe ele.
(. Pentru fiecare sering n parte vom nota coninutul data i ora la care aceasta a fost
preparat.
%)
Recoltarea e s4nge sau fle1otomia
7ecoltarea de snge este poate cea mai uzual e$aminare care se face n mod obinuit
bolnavului.
6ei o realizm foarte des este grevat de cteva posibile efecte adverse i anume leziune
la locul injeciei0 sincop n timpul efecturii flebotomiei0 leziunea nervului aflat n
vecintate dar mai poate determina i apariie de +ematoame.
6ac cantitatea de snge nu este corect recoltat i transportat apar i alte elemente i
anume informaii greite asupra analizelor de laborator0 sau c+iar necesitatea de a repeta
procedura.
5giena deficitar poate determina apariia de infecii.
Att pacienii ct i doctorii i personalul poate fi contaminat prin flebotomie i poate fi
infectat cu urmtorii patogeni! virusul +epatitei A0 80 B5;0 sifilis0 malaria.
,$ist cteva elemente care asigur un control al calitii flebotomiei!
Euca8ia ,ducaia include cunoaterea anatomiei0 a
riscurilor poteniale precum i consecinele
nerespectrii normelor
Respectarea proceurilor stanar Trebuie cunoscute i aplicate de ctre toat
lumea
:entificarea corect a pacien8ilor ,ste imperios necesar pentru donatori dar
i la cei crora le facem analize
Felul pro1ei ,ste elementul care asigur calitatea
2ransportul Trebuie s se realizeze n deplin siguran
#istem e raportare a e0enimentelor
a0erse
,ste necesar pe secii0 spital dar i la nivel
regional.
,$ist cteva avantaje ale utilizrii de vacum containere i anume sunt e$trem de sigure0
se pot recolta cantiti mai mari de snge0 dar necesit un antrenament al celui care o
efectueaz i sunt destul de costisitoare.
9anagementul riscului n profesia meical atorit patogenilor ce se transmit prin
s4nge
Prevenirea transmiterii oricror infecii pe cale sangvin este un element c+eie al
siguranei injeciilor.
&*
Principalele intervenii care ne sunt la ndemn pentru prevenirea acestor transmiteri sunt
imunizarea ntregului personal la locul de munc cu evaluarea statusului de sntate0
prevenirea leziunilor prin nepturi cu ace nesterile0 managementul e$punerii.
5munizarea mpotriva +epatitei A
@D2/ul consider cea mai potrivit practic imunizarea contra +epatitei A prin vaccinare.
Acest lucru se realizeaz prin vaccinarea nc de la natere0 iar mai apoi vaccinarea celor
aflai la risc crescut de e$punere respectiv ntreg personalul medical.
Personalul medical neimunizat se va imuniza la locul de munc ct mai curnd posibil sau
de dorit c+iar n timpul practicii.
;accinurile care se gsesc sunt nalt protectoare0 e$trem de sigure0 costurile sunt minime.
Testarea serologic prevaccinare nu este necesar0 numeroase sc+eme sunt n practica
curent de vaccinare cea mai protectiv este cea la *010 ' luni cu o doz de 1.*ml?
vaccinare0 iar administrarea vaccinului este intramuscular.
Testarea serologic la "/' luni postvaccinare demonstreaz titruri nalte de protecie.
Testarea pentru hepatita *+ C i ,#-
Toi cei care lucreaz n sectorul sanitar ar trebui s aib acces la testarea mpotriva
+epatitei A0 8 i B5;. 1n cazul e$punerii la unul dintre acetia ar trebui s avem o baz
imunologic la care s ne raportm.
Toate aceste teste vor respecta sigurana drepturilor personalului medical.
Prevenirea le!iunilor prin ace i a expunerii la produsele sangvine utili!(nd o ierarhi!are
,$ist o prioritizarte i ierar+izare a metodelor utilizate pentru controlul bio+azardului.
,liminarea +azardului eliminarea complet de la locul de munc a elementului de +azard
1. eliminarea oricror obiecte tietoare sau ascuite care au fost utilizate
". eliminarea injeciilor inutile
#. eliminarea oricror obiecte ascuite
%. e$istena unor containere speciale
&. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienei metodelor de protecie la locul de
munc
'. plan de e$punere
(. nlturarea tuturor obiectelor nenecesare
8. ec+ipament personal de protecie
Paii care se fac!
1. 2e acord imediat primul ajutor
". 2e va anuna un superior i se va evalua imediat tipul afeciunii
&1
#. ,valuarea medical urgent
%. 6ocumentarea corect i complet a e$punerii.
,valuarea riscului!
1. Tipul de fluid snge0 alte lic+ide cu potenial infecios
". Tipul de e$punere
#. ,valuarea riscului la toi agenii potenial patogeni utiliznd toate informaiile locale
disponibile
%. 2e vor face toate testele necesare la persoana afectat
.anagementul expunerii la virusul hepatitic *
Pentru ca profila$ia s fie nalt protectoare vaccinarea anti+epatit A trebuie efectuat ct mai
repede posibil post e$punere
#ursa e expunere "e0accinat sau incomplet
0accinat
<accinat complet
Fecunoscut sau +epatit A Q 5niierea sc+emei complete de
vaccinare dac este posibil
administrare de
imunglobuline
Fimic
Fegativ ;accinare sc+em complet Fimic
.anagementul expunerii la virusul hepatitic C
Fu e$ist recomandri n ceea ce privete e$punerea la virusul +epatitic 8.
5munoglobulinele i agenii antivirali nu sunt recomandai ca atare. Trebuie evaluat clinico
biologic persoana afectat i tratat ct mai curnd posibil. Fu e$ist protocoale n ceea ce
privete taratmentul +epatitei 8. @ricum cteva studii au demonstrat eficiena terapiei
antivirale atunci cnd aceasta este administrat c+iar la debutul afeciunii.
Testarea la anti/B8; se va face la un interval de %/' luni poste$punere
Testarea la A7F B8; se va realiza la %/' sptmni poste$epunere
2e vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare ,>52A.
6ac persoana va prezenta seroconversie se va ncepe tratamentul imediat.
.anagementul expunerii la virusul ,#-
7iscul de a contracta virusul B5; dup o e$punere cutanat este de *.#:.
,rofilaxia recomanat ,rofilaxia nerecomanata
,$punere n ultimele (" de ore Timp de peste (" de la e$punere
&"
,$punere la o persoan care nu este cunoscut
cu B5;
Persoana e$pus este B5; pozitiv
,$punere la o persoan cu statut B5;
necunoscut
,$punere la fluide corporale de la o persoan
B5; negativ
,$punere la urmtaorele snge0 esut0 virus0
>870 lic+id sinovial0 lic+id pleural
,$punere la materii fecale0 saliv0 urin0
transpiraii
,$punere prin penetrare cu sngerare
spontan
Tegumente intacte au fost e$puse
,$punere prelungit cu substan la risc cu
tegumente lezate
Persoana e$pus este B5; pozitiv
/rografia intra0enoas la copil
9rografia intravenoas este o procedur radiologic necesar pentru a studia rinic+iul0
ureterele0 uretra precum i vezica urinar.
1mpreun toate acestea alctuiesc tractul urinar care ns nu poate fi vizualizat prin radiografie
simpl.
1n cadrul procedurii de urografie substana de contrast se va administra intravenoas i va
permite vizualizarea tractului urinar.
8nd utilizm urografia la copil
1. suspiciune de litiaz renal
". infecii de tract urinar recurente
#. +ematurie macroscopic
%. suspiciunea de formaiune tumoral
&. patologia malformativ la sugar i copilul mic.
Principalele elemente pregtitoare pentru urografie sunt!
1. analize bioc+imice care atest funcionalitatea renal ntruct pe un rinic+i cu
insuficien renal nu se poate efectua urografie.
". se va ateniona personalul medical asupra e$istenei oricror forme de alergie
#. pacientul va fi la repaus digestiv cu cteva ore nainte de procedur
%. unele clinici i spital obinuiesc s administreze naintea procedurii0 la copiii mai
mari0 la$ative.
&#
8um se realizeaz procedura propriu zis
1. pacientul este rugat s stea ntins
". se administreaz substana de contrast intravenos
#. aceast substan de contrast este apoi filtrat renal i se va putea vizualiza
%. se vor efectua radiografii seriate la intervale regulate
&. nainte de ultima radiografie se va goli complet vezica urinar
Principalele complicaii care pot s apar n cadrul acestei proceduri
1. gust metalic n gur n timpul i dup injectarea substanei de contrast
". senzaie de mncrime0 cldur sau disconfort
#. reacii alergice e$trem de rar
%. insuficien renal acut e$cepional.
8a i procedur diagnostic urografia a nceput s nu mai fie att de utilizat datorit apariiei
i intrrii n practica curent a rezonanei magnetice nucleare0 computer tomografiei.
Cistografia mic8ional
8istografia micional este o procedur radiologic care permite vizualizarea vezicii
urinare.
Acest procedur se realizeaz prin instilarea unei substane de contrast la nivelul vezicii
urinare.
,ste indicat mai ales la sugarii care au infecii de tract urinar repetate0 dar i la cei pe care
i bnuim a avea diferite grade de reflu$.
7eflu$ul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afeciuni ale
sugarului avnd o inciden n literatura de specialitate ntre "&/&":. 8eea ce s/a constat
n cursul ultimilor ani este faptul c se poate rezolva de la sine mai ales gradele mici de
reflu$ vezico ureterale0 de sine stttoare fr prezena altor malformaii renale.
Principalele indicaii ale procedurii sunt urmtoarele!
1. la sugarii care au avut n antecedente infecii de tract urinar bnuite a fi determinate de
reflu$
". la copiii la care s/a dovedit reflu$ul dar pe care dorim s i urmrim n timp
#. la copiii la care s/au efectuat proceduri c+irurgicale corectoare att endoscopic ct i
c+irurgie tradiional
&%
%. la copiii?prinii crora dorim s le pferim screening avnd n vedere n antecedente
istoricul de reflu$ vezico ureteral.
Fu e$ist pn acuma nici un fel de contraindicaii ale procedurii.
1nainte de procedur sugarul poate s primeasc alimentaia oobinuit0 iar dac se gsete
sub tratament poate i mai ales trebuie s primeasc doza de medicament necesar.
Procedura implic introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare dup care se
introduce substana de contrast iar mai apoi se vor efectua radiografii seriate pentru a pute
vizualiza felul n care se golete vezica urinar.
Principalele precauii care se vor lua sunt legate de asepsia i antisepsia procedurii0
precum i e$plicarea procedurii n mod corect prinilor iar atunci cnd se poate i
pacientului.
Prezena unui rinic+i ectopic poate pune n dificultate procedura datorit strnsei sale
legturi cu vezica urinar0 iar la acetia procedura trebuie s se desfoare cu atenie0 iar
rradiografiile trebuie citite de ctre un specialist.
6e obicei procedura se realizeaz n serviciul de radiologie sub direct supraveg+ere
medical.
Fu e$ist nici un risc pentru copil0 n afara disconfortului introducerii cateterului0 care
disconfort poate fi mult ameliorat prin distragerea ateniei.
6easemenea se consider oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei
doze de antibiotic cum ar fi amo$icilina.
Pacientul va sta ntins n pat sub aparatul radiologic care va realiza la intervale regulate
radiografii. Procedura este complet n apro$imativ #* de minute.
6up terminarea testului copilul va elimina substana de contrast prin urin.
&&
5maginea de mai sus reprezint cele & grade de reflu$ vezico ureteral la copil.
5magine de cistografie micional la copil 3 <<<.radiolog=info.org4.
Electroencefalografia la copil
,lectroencefalografia este utilizat pentru a studia activitatea electric a creierului att la copil
ct i la adult.
Procedura este creat pentru a detecta modificrile undelor cerebrale.
,a utilizeaz electrozi de dimensiuni mici care se ataseaz la nivelul calotei craniene.
&'
8el mai adesea este utilizat pentru a studia formele de epilepsie dar i de convulsii la copil0
precum i uneori modificrile undelor cerebrale n cursul somnului.
Dai este utilizat pentru diagnosticul unor tulburri comportamentale precum i pentru copiii
care urmeaz s fac transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene.
1n ceea ce privete procedura propriu zis copilul trebuie s fie curat pe cap fr s aib urme
de ampon sau de alte substane precum sunt gelurile de pr0 fi$ative.
6e cele mai multe ori procedura se va desfura n cabinetul medicului n ambulatoriu.
6ac dorim s vedem patologie de tipul convulsiilor atunci vom ruga copilul s priveasc o
anumit lumin sau s respire ntr/un anumit fel. ,$ist un timp mediu al procedurii care este
de apro$imativ o or. 6ac ns dorim s realizm i un studiu de somn atunci se poate ca
procedura s dureze mai mult vreme.
Toate aceste elemente trebuie s le e$plicm copilului nainte de procedur cci aceasta poate
s fie uneori neplcut.
Procedura n sine nu comport nici un fel de risc0 lucru care trebuie deasemenea e$plicat att
pacientului ct i prinilor. 6ac se dorete reconstitu
irea unei crize epileptice atunci fals+/urile luminoase pot fii considerate trigger/i ai acestei
crize.
5maginea arat poziia electrozilor i a copilului n timpul efecturii unei
electroencefalograme.
&(
8itirea unei electroencefalograme se va face de ctre un medic specialist neurolog0 care va
putea s dea relaii despre tipuul0 localizarea0 consistena0 dar i despre simetria undelor
cerebrale.
Principalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa0 beta0 teta0 delta care sunt fiecare difereniate
dup frecvena lor.
Electrocariografia la copil
,lectrocardiografia este cea mai simpl i mai rapid metod de evaluare a activitii cardiace
la copil.
,ste utilizat cu precdere n evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil.
Eiecare element care apare figurat pe electrocardiogram este important pentru diagnostic.
8nd facem electrocardiogram la copil!
1. cardiomiopatii
". boal coronarian
#. aritmii cardiace
%. malformaii congenitale de cord
&. pericardit
'. traumatism toracic
(. afectare valvular
9ndele P ne arat activitatea atrial0 comple$ul Y72 ne arat activitatea ventricular0
segementul 2T ne arat pe Fumrul de unde pe minut este alura ventricular.
6istana ntre dou unde este ritmul cardiac
Eorma undelor arat starea de bine a impulsului electric0 dimensiunea inimii dar mai ales felul
n care toate acestea funcioneaz ca i un tot unitar.
rioad de recuperare ventricular iar unda T perioada de recuperare ventricular.
&8
8itirea electrocardiogramei urmeaz un anumit algoritm! alura ventricular0 unda P0 ritm
cardiac0 comple$ul Y720 intervalele P70 Y720 YT? YTc0 amplitudinea i durata undei P0
amplitudinea comple$ului Y720 raportul 7?20 unda Y0 segmentul 2T i unda T.
8el mai adesea ,.-/ul se poate realiza n condiii de ambulator dar se mai poate face
deasemenea n spital.
,ste nevoie din punct de vedere al ec+ipamentului de un electrocardiograf0 electrozi i firele
de legtura precum i de gel pentru a asigura o mai bun conducere.
1n mare procedura dureaz apro$imativ 1* minute incluznd conectarea dar i deconectarea
electrozilor.
,.-/ul este o procedur non invaziv0 iar actualmente se mai poate citi direct de pe monitor0
se poate combina cu ecocardiografia sau cu alte proceduri de imagistic medical.
5magine care arat poziia copilului n timpul ,.-/ului i prezena electrozilor.
5magine a unui ,.-. 3 ar+iva personal4.
+ipertermia
&)
Bipertermia este o urgen medicl i apare atunci cnd tempertura corpului depete %* de
grade msurate intrarectal.
>a copil +ipertermia se asociaz cu prezena convulsiilor febrile.
,$ist n afara patologiei curente de infecii virale care pot determina +ipertermie i cteva
condiii particulare care sunt llistate n urmtorul tabel.
2ul1urare tegumentar e reglare a
temperaturii
Reglare central a temperaturii anormal
Eibroza c+istic Tumori
2clerodermia form sever Traumatism cranian
5+tioz Deningit?encefalit
6isplazie ectodermal A;8
Dedicamente! anticolinergice Bemoragie intracranian
Aoli degenerative ale 2F8
,valuarea clinic a copilului la camera de gard cu msurarea temperaturii intrarectale care
este peste #).& mai des peste %* de grade 8elsius.
Prodrom cefalee0 confuzie0 ameeal0 tegumentele sunt uscate i calde.
Anomalii care pot apare la +ipertermie!
6a1orator Anomalie
>eucocite N trombocitele0 Zleucocitele
Profil coagulare Z PT0 Z PTT
Aioc+imie Z A9F0 Z creatinina Z transaminazele0 N
glicemia
,$amen urin Proteinurie
,.- Ta+icardie sinusal0 aritmii sinusale
A2T79P N pB0 Np8@
"
0 N bicarbonatul
2erapia .ipertermiei
8opilul se va dezbrac complet pentru a favoriza pierderea de cldur.
2e parctic metode fizice i c+imice de combatere a febrei.
Danevrele fizice sunt reprezentate de mpac+etri +ipotermizante cu ap avnd un grad mai
mic dect temperatura copilului0 duuri +ipotermizante0 +idratre corect
'*
Detode c+imice spltura gastric su soluie salin0 antitermice Paracetamol supozitoare sau
suspensie sau 5buprofen supozitor3 copilul peste " ani4 sau suspensie0 suplimentare cu o$igen.
2e mai dministreaz 6iazepam intrarectal *.#mg?Mg ?doz se poate repeta de # ori la interval
de "* de minute0 fenitoin "*mg?Mg n doz de ncrcare0 sau lorazepam *.1mg?Mg.
1n tot acest timp se monitorizeaz temperatura corpului i la nevoie se va instala i o linie
venoas.
F8P site pentru educaia continu a asistentelor medicale! copil febril.
Bipertermia malign imagine de la -52,>, 6, AW,;,6@ P7AW,7,20 D6 Anestezie
'1
#pltura gastric
2pltura gastric este considerat o metod cel puin la fel de eficient ca i siropul de ipeca
de decontaminnare gastric. ,ste o metod mecanic i este o metod de elecie pentru
serviciile de urgen pediatric.
,$ist cteva ntrebri la care trebuie s rspundem nainte de a practica spltura gastric!
/-radul de to$icitate al agentului ingerat
/Eormula i absorbia Minetic a to$icului
/Timpul scurs de la ingestie
/6oza ingerat
/2emne clinice
/5storicul pacientului
/Tipuri particulare de to$ic! agenii caustici0 in+ibitorii DA@
,ste nevoie de tub de lavaj de "%/"8 Erenc+ cu un diametru variind ntre (.8/).# mm.
Pacientul va fi aezat n poziie Trendelenburg0 n decubit lateral stng.
2e va msura distana pn la stomac.
2e utilizeaz un lubrifiant pentru ca s alunece cu mai mult uurin tubul.
2e aspir coninut gastric nainte de a ncepe manevrele propriu zise de spltur gastric.
2pltura gastric se va face cu soluie salin 1*/"*ml?Mg.
Danevra se repet pn cnd lic+idul va deveni clar.
6ac e$ist antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila i acesta.
Fu se va practica spltura gastric la copiii n com0 avnd convulsii0 care au ingerat
substane coorozive0 +idrocarburi sau alte substane.
Principalele complicaii sunt! aspiraia0 bradicardia0 +ipo$ia0 +ipercapnia0 leziunea mecanic0
tulburrile ec+ilibrului acido bazic.
Aibliografie!
1. 6avid -. Fic+ols0 D. [aster0 6. -. >appe0 V.A. Baller ! -olden Bour T+e +andbooM
od advanced pediatric life support "nd. ,d. Dosb= 1))'.
'"
". V. H. -raef0 V. 5. Holfsdorf0 6.2. -reens! Danual of pediatric t+erapeutics (t+. ,d
Holters .lu<er? >ippincott Hilliams\ HilMins "**8.
#. A. .oletzMo P. 8ooper0 D. DaMrides0 8.-arza0 7. 9au=0 H. Hang! Pediatric nutrition
in practice .arger "**8.
%. ,llen E. 8rain0 V. 8. -ers+el! 8linical manual of emergenc= pediatrics %t+ ,d.
Dc-ra</Bill "**#.
&. 7ic+ard A. Polin0 D.E.6itmar! Pediatric secrets %t+ ,d ,lsevier Dosb= "**&.
'. 7ic+ard A. Polin0 Alan 7. 2pitzer Eetal and neonatal secrets "nd ,d. Dosb= "**(.
(. Hilliam H. Ba= Vr.0 D.V.>evin0 V.D. 2ond+eimer0 7.7. 6eterding! 8urrent diagnosis
and treatment in pediatrics 18t+ ,d. Dc-ra< Bill "**(.
8. 6avid 5saacs ,. ,lliott0 7. -ilbert0 ;. Do=er0 D. Pic+ic+ero! ,vidence based pediatric
infectious diseases. AacM<ell Publis+ing ADV5 AooMs "**(.
). Tricia >ac= -omella0 D.6. 8unnig+am0 E.-. ,=al0 .. ,. WenM Feonatolog=
management0 procedures0on call problems0 diseases and drugs &t+ ,d. >ange Dedical
AooMs? Dc-ra</Bill "**%.
1*. Vosep+ V. Worc0 ,.7.Alpern0 >.H. Aro<n0 ..D. >oomes0 A.2. Darino0 8.V.Dolle0
>.V.raffini! 2c+<artz s 8linical BandbooM of Pediatrics %t+ ,d. Holters .lu<er?
>ippincott Hilliams\ HilMins "**).
11. Hilburn 20 ,ijMemans -. Protecting +ealt+ <orMers from occupational e$posure to
B5;0 +epatitis and ot+er bloodborne pat+ogens] from researc+ to practice. Asian/
Pacific Fe<sletter on occupational +ealt+ and safet=0 "**(01#!8/1".
1". 5nfection safet= at a glance. 2afe 5njection -lobal Fet<orM. +ttp!??
<<<.<+o.int?injection^safet=?en
1#. Butin [ et al. Aest infection control practices for intradermal0 subcutaneous and
intramuscular needle injection. Aulletin of T+e <orld Bealt+ organization0 "**#0
81!%)1/&**.
1%. Aide _memoire for national blood programmes. -eneva0 Horld Bealt+ @rganization0
"**". +ttp!?? <<<.<+o.int?bloodsafet=?transfusion^services?en?Alood^2afet=^eng.pdf
1&. D. >. Porter0 8PT0 D80 92A0 and A. >. 6ennis0 DAV0 D80 92A0 6e<itt Arm=
8ommunit= Bospital0 Eort Aelvoir0 ;irginia! B=perbilirubinemia in t+e Term
Fe<born Am %am Ph/sician0 "**" Eeb 1&S'&3%4!&))/'*(.
1'. <<<.pedisurg.com?pteduc?tu1e^feeing.+tml
1(. -oretsM= DE0 Vo+nson F0 Earrell D0 Wiegler DD. Alternative tec+ni`ues of feeding
gastrostom= in c+ildren! a critical anal=sis. V Am 8oll 2urg. 1))' DarS18"3#4!"##/%*
'#
18. <<<.livestrong.com?...?1)8**%/+o</to/e$plain/ tu1e / feeing /to/ c.ilren /
1). .im0 ;ictorS Aenditt0 Vos+ua @S Hise0 7obert AS 2+arafM+ane+0 Amir 3"**84.
a@$=gen t+erap= in c+ronic obstructive pulmonar= diseasea. Proceedings o& the
American Thoracic Societ/ @ 3%4! &1#_8.
"*. 2c+ultz A0 >e 2oubf TV0 ;enter A0 W+ang -0 6evadason 2-0 >e 2oubf PF. Aerosol
in+alation from spacers and valved +olding c+ambers re`uires fe< tidal breat+s for
c+ildren.Pediatrics. "*1* 6ecS1"'3'4!e1%)#/8. ,pub "*1* Fov 1&
"1. <<<.medscape.com
"". <<<.drugs.com?...? lum1ar / puncture /in/ c.ilren .+tml
"#. Abo A0 8+en >0 Vo+nston P et al! Positioning for lumbar puncture in c+ildren
evaluated b= bedside ultrasoundS Pediatrics "*1* Da=S1"&3&4!e11%)/&#.
"%. T+oracocentesis. T+e DercM DanualS online medical librar= <<<.mercMmanuals.com
"&. .enda 7.A.0 Fovljan -0 .enig A et al! ,c+o en+anced ultraosund voiding c=stograp+=
in c+ildren! a ne< approac+. Pediatric nep+rolog=."*** ;ol.1%0 Fr.% ")(/#**
"'. +ttp!??<<<.c+ildrensda=ton.org
"(. <<<.t+efreedictionar=.com? .Cpert.ermia
"8. +ttp!??Mids+ealt+.org?parent?general?sicM?eeg.+tml
"). +ttp!??<<<.epileps=.org.uM
#*. +ttp!??<<<.lpc+.org
#1. +ttp!??<<<.c+ildrens+ospital.org
'%
Proiectul c6e la teorie la practica in medicinad0 cofinantat prin Eondul 2ocial ,uropean0 Programul @perational 2ectorial
pentru 6ezvoltarea 7esurselor 9mane "**( _ "*1#0 A$a prioritara!" _ e8orelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata munciid S
6omeniul major de interventie! ".1 _ eTranzitia de la scoala la viata activad0 in baza contractului de finantare nr.
P@2679?""?".1?-?#'%%#.
c8ontinutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a 9niunii ,uropene sau a -uvernului
7omnieid