Curs 1 Neurologie

- Motilitatea -
I) Motilitatea voluntar (activ):
A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i
echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele
proprioceptive de reglare a tonusului muscular.
Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). o!itiv n:
- le!iuni vestibulare "#de!echilibrare dup c$teva secunde
- le!iuni proprioceptive "# de!echilibrare imediat
- n le!iuni cerebeloase, semnul pseudo % Romberg (de!echilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la
micorarea ba!ei de susinere)
- scderea &orei musculare
- tulburri ale coordonrii agoniti'antagoniti
- tulburri mari de sensibilitate
- dis(ine!ii cu micri ample i brute
B. Mers, salt uniped, fuga : acte motorii complexe, necesit$nd integrarea &unciilor sistemului piramidal,
extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a a&erenelor proprioceptive i a sistemului muscular.
)ers, de urmrit:
- mrimea ba!ei de susinere
- amplitudinea &lexiei i extensiei m.i.
- micrile pendulare asociate ale m.s.
- mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol
- direcia
- raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi
- oprirea i ntoarcerea din mers
*ipuri particulare de mers:
+. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (secelar)! datorat spasmului cu predominan pe extensori la
nivelul m.i., care nu mai permite &lexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce se compensea! printr%o
micare de circumducie a membrului a&ectat.
,. Stepat: paralizia ner"ului sciatic politeu e#tern! cu imposibilitatea &lexiei dorsale a piciorului i
aplicarea plantei pe sol ncep$nd cu v$r&ul. oate exista i o nclinare compensatorie a ba!inului de
aceeai parte.
-. $endulant: sdr. %ipiramidale (leziuni pe am%ele emisfere)! cu dou c$r.e, altern$nd spri.inul pe acestea
cu spri.inul pe m.i./spasticitate accentuat
0. &igitigrad: contracturi accentuate la ni"elul m.i.! bolnavul nu poate clca dec$t pe v$r&uri.
1. Cere%elos (e%rios): leziuni cere%eloase! cu ba! larg de susinere, m.s. deprtate de corp, cu tendin
de deviere n toate direciile.
2. &ansant: n coree! micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
3. 'egnat (de ra): distro&ii musculare progresive/ datorat atro&iilor musculaturii centurii pelviene, cu
nclinarea trunchiului de partea opus la &iecare pas.
4. &in emiplegia isteric (%oal fr su%strat organic): piciorul 5parali!at6 e avansat n extensie, pe linie
dreapt (nu circular).
7. (alonat%#stri cu tulburri mari de sensibilitate pro&und/pacientul ridic de!ordonat picioarele
a!v$rlindu%le nainte,calc pe clc$i
8e mai examinea!: ntoarcerea brusc, urcare% cobor$re pe scri, mers pe v$r&uri, pe clc$ie, lsarea pe vine,
etc.
C. Mi)cri segmentare : ar trebui comandate toate micrile &i!iologice din toate articulaiile, ceea ce ar dura &oarte
mult, deci se &ace un examen intit. 8e urmresc:
- amplitudine
- vite!
- mod de execuie
- simetrie (9) dreapta%st$nga
&. *ora muscular : examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric.
entru &lexorii degetelor m$inii se poate &ace o cuanti&icare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii
de&icitului de &or muscular:
: " de&icit total (&r contracie)
+ " contracie &r deplasarea segmentului
, " deplasare numai n plan ori!ontal
- " deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia)
0 " posibilitatea unei contracii mpotriva re!istenei examinatorului
1 " &or muscular normal
;e&icitul:
a) parali!ie (plegie) "# de&icit total, nu se poate &ace nici o micare cu grupul muscular a&ectat.
b) pare! "# de&icit parial, cu diminuarea n grade di&erite a &orei de contracie
robe de pare!:
).i.:
+. Barr: pacient n decubit ventral/ se &lectea! gambele la 1:%2: de grade &a de ori!ontal, iar
pacientul ncearc s pstre!e po!iia/ gamba de partea de&icitar tinde s cad.
%le!iune peri&eric%#gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv)
%le!iune piramidal%#gamba oscilea! i cade treptat
,. Mingazzini: pacient n decubit dorsal/ coapsele i gambele &lectate la 7: de grade, m.i. deprtate la
1%+: cm/ gamba de partea de&icitar cade.
-. Grasset: pacient n decubit dorsal/ coapsele &lectate 01%2: de grade, gambele n extensie, m.i.
deprtate/ membrul de partea a&ectat cade.
0. Vasilescu: pacient n decubit dorsal/ &lectarea rapid a coapselor i gambelor, &r alipirea
picioarelor i &r desprinderea cc$ielor de pe pat. ).i. cu de&icit rm$ne n urm.
).s.:
Proba braelor ntinse (Barr-Ro!er): ridicarea la ori!ontal a braelor n extensie, p$n la nivelul
umerilor, cu m$inile n supinaie/ braul cu de&icit cade i'sau &ace pronaia m$inii.
<ltele: mers pe v$r&uri, pe clc$ie, salt uniped, genu&lexiuni.
*eritoriul a&ectat:
% =emipare!'hemiplegie: > corp, n sens longitudinal.
- )onopare!'monoplegie: un singur membru (brahial dreapt'st$ng sau crural dreapt'st$ng)
- arapare!'paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau in&erioare/ termenii se &olosesc de regul
pt. m.i., pt. cele superioare utili!$ndu%se cei de dipare!'diplegie)
- *etrapare!'tetraplegie: a&ectarea tuturor membrelor
- =emipare!a'hemiplegia cruciat: de&icit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus
II) Motilitatea "asiv (tonusul !uscular):
#onus$ o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei contracii uoare,
involuntare.
)ecanisme de control:
- 8pinal%#arc re&lex medular
- 8tructuri reglatoare superioare n:
% trunchi
% cerebel
% nuclei ba!ali/scoar
%&ondul mor&ologic este repre!entat de arcul re%le& tonigen
-elemente receptoare%#&usurile neuromusculare i organele tendinoase ?olgi
%cornul anterior medular%#motoneuroni @ mari%#micri &a!ice
%motoneuroni @ mici%#&ibre musculare roii
%motoneuroni A
%neuroni RenshaB
%structuri corectoare:
%&ormaiuni spinale%#bucla A i circuitul RenshaB
%&ormaiuni supraspinale
%&acilitatoare%#&ormaiunea reticulat activatoare
%cerebel
%neostriat
%inhibitoare%#sistemul piramidal i extrapiramidal
Examinare:
a) (onus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii i re!istenei la
mobili!area pasiv.
b) (onus postural: cercetarea re&lexelor de postur.
c) (onus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare.
*ulburri:
<) +ipotonia , atonia muscular : scderea p$n la abolire a tonusului muscular/ micrile pasive se &ac
&oarte uor, sen!aie de mobilitate articular exagerat, re!isten mic la mobili!are/ relie&ul muscular
pierdut, mas muscular &lasc la palpare. Cn:
+. ntreruperea arcului re&lex n orice punct
%neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii
%!ona Dooster,tabes,poliomielita anterioar acut'subacut'cronic
,. a&ectarea structurilor cu rol &acilitator ' prevalena structurilor inhibitorii
%le!iuni cerebeloase/coree/ateto!
%le!iunile neuronilor motorii centrali instalate brusc
-. a&eciuni musculare care merg cu atro&ii
0. a&eciuni metabolice (glicogeno!e, hipo(aliemie)
1. intoxicaii medicamentoase
2. a&eciuni congenitale
%amiotonia Eppenheim
%mal&ormaii cerebrale'spinale
%hiperlaxiti congenitale
%trisomia ,+
F) +ipertonia : exagerarea tonusului muscular/ muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive
limitate. *ipuri de hipertonie:
+. iramidal (contractura, spasticitatea piramidal) :
%celulele Fet! i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii
ce e&ectuea! mai ales motilitatea voluntar
Ectromielic (predomin distal)
Electiv (interesea! predominant &lexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la
m.i.)
Elastic (contractura poate &i nvins prin mobili!ri pasive succesive/ aceasta cedea! cu
&enomenul lamei de briceag)
=emiplegie%#atitudine Gernic(e%)ann
<ccentuat de &rig, oboseal, emoii,stricnin
<tenuat n aneste!ie general, somn, barbiturice
,. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr. hipertonico%hipo(inetic:
Ri!omielic (predomin proximal)
?lobal (interesea! &lexorii i extensorii n aceeai msur)
lastic,ceroas (segmentul de membru pstrea! po!iia care i se imprim)
Hedea! sacadat:
8emnul roii dinate (Iegro): sen!aia de cedare n trepte la &lexia'extensia pasiv
a g$tului m$inii (se poate obine i la alte articulaii)
8emnul Ioica: micrile de ridicare " cobor$re a membrului superior
contralateral sau a celui in&erior homolateral produc o accentuare a &enomenului
roii dinate la nivelul articulaiei g$tului m$inii
<tenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice/
dispare n somn
<ccentuat de &rig, emoii
-. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n le!iunile cilor motorii i
reticulate descendente ale calotei me!ence&alo%ponto%bulbare . 8e mani&est prin cri!a de
decerebrare:
<ntebrae i brae n extensie, m$inile &lectate i pronate
).i. n extensie, adducie, rotaie intern
Hri!a poate &i declanat de excitaii dureroase
Hapul se aea! n hiperextensie
0. Rigiditatea de decorticare :
Frae n adducie, antebrae n &lexie
).i. la &el ca la -.
1. =ipertonia din miotonii %#persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent
2. Hontractura re&lex local %#artrite,iritaii meningeene,alte le!iuni iritative
III) Mi'crile auto!ate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntare, care prin repetare i
obinuin devin automate. ot &i modi&icate prin intervenia voinei i pot &i contienti!ate. 8tructurile implicate
sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,&ug,r$s,pl$ns. <lterrile se produc n:
-le!iuni piramidale%#dispare micarea de balansare a membrelor superioare de aceeai parte
%le!iuni extrapiramidale%#dispar micrile de balansare de ambele pri
%mers rigid
%vorbire monoton
IV) Mi'crile asociate "atologic (sincineziile): micri asociate anormal unor micri voluntare/ pot &i i
&i!iologice (e.g. extensia m$inii la str$ngerea pumnului/ la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n
a&ar i n sus). <par n mod patologic la membrele parali!ate cu contractur piramidal, c$nd la execuia unei
micri a membrului sntos, re!ult micri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar.
Exemple:
<) Sincinezia glo%al : exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din > a&ectat,
atunci c$nd bolnavul &ace un e&ort voluntar sau re&lex (tuse, strnut).
F) Sincinezii de imitaie : membrele a&ectate imit micarea membrelor simetrice sntoase. 8unt
importante n terapia de recuperare a bolnavului.
H) &e coordinaie (de con-ugaie) : solidaritate patologic a di&eritelor segmente ale membrului bolnav/ o
micare voluntar a unui anumit segment determin micri ale altor segmente ale acelui membru.
V) Motilitatea involuntar ((is)ineziile): activiti motorii anormale, spontane, independente de voina
pacientului. <par n general n a&eciuni ale sistemului extrapiramidal.
Exemple:
<) (remurturile : oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului organism.
Ja membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul umerilor, cu palmele
n .os/ se poate pune o coal de h$rtie pe m$ini. ;e urmrit:
Kntensitate
Ritm
;istribuie
)od de des&urare
Kn&luenele pe care le au anumite stri asupra lor
*remurtura:
+. ar(insonian :
- amplitudine moderat
- &recven de 0%2 ' secund
- postural
- accentuat de emoii
- atenuat de micrile active
- poate imita numrarea banilor, a&irmaie'negaie, pedalarea
,. Herebeloas:
- amplitudine mai mare
- &recven mai mic (-%1 ' secund)
- de aciune (apare numai cu oca!ia micrilor active), mai ales la s&$ritul micrii
-. 8enil :
- amplitudine mare
- &recven mic (,%- ' secund)
- mai ales a capului, mandibulei, m$inilor
0. <lcoolic :
- amplitudine mic
- &recven mare (4%+: ' secund)
- postural i de aciune
- mai exprimat la degetele m.s.
- accentuat matinal
- atenuat de ingestia de alcool
- n delirium tremens este &oarte ampl, asociat cu delir, halucinaii teri&iante, agitaie
psihomotorie.
1. FasedoBian :
- &in, rapid (4%+, ' secund)
- mai evident la m.s.
2. Lamilial :
- &in
- mai ales la extremitile m.s.
- dispare la ingestia de alcool
- datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat/ apare la tineri (boala minor)
3. ;ento%rubric :
- n a&eciuni cerebelo%extrapiramidale
- asociat cu +. i ,., i cu spasm opo!iional (bolnavul pare c se opune chiar micrii pe care
o iniia!)
4. ;in nevro!a astenic :
- &in, la extremitile membrelor
- atenuat de repaus
7. Ksteric (pitiatic) :
- i!olat de alte mani&estri ale vreunei a&ectri neurologice
- poate imita orice tip
<) Mi)crile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune,
de!ordonate, brute. Ja nivelul &eei dau natere la grimase. roduc mersul dansant. <par n coreea
8Mdenheim (coree acut, coreea minor), coreea =untington (cronic), coreea senil, coreea gravidic.
%dispar n somn i se intensi&ic la emoii
%apar n le!iuni ale neostriatului
F) Mi)crile atetozice :
- apar n le!iuni ale neostriatului
- amplitudine sc!ut, lente, vermiculare, aritmice
- ectromielice, mai &recvente la m.s.
- se intensi&ic la emoii
- dispar n somn
;) +emi%alismul :
- micare ampl, violent, brusc
- interesea! un membru n ntregime/ poate de!echilibra corpul
- rare, cu semi&icaie grav
- se datorea! le!iunii corpului lui Jouis
E) Miocloniile :
- brute, de scurt durat, mobili!ea! segmentul interesat
- pe un (grup de) muchi
- de regul sunt aritmice/ &orme ritmice se nt$lnesc mai des la musculatura velo%palatin i
dia&ragmatic (sughi)
- apar n le!iuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic
L) *asciculaiile : contracii ale unor &ascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. 8e pot
evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin &ricionarea tegumentului.
Iu dispar n somn
Kdenti&icarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor
anterioare medulare.
<par n sclero!a lateral amiotro&ic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic
?) Spasmele : contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interes$nd un grup
muscular/ se reproduc n acelai loc.
+. Hrampele : interesea! grupe musculare &uncionale/ sunt nsoite de dureri (e.g. crampa
scriitorului,croitorului,brbierului)
,. *orticolisul spasmodic : dis(ine!ie tonic,clonic sau tonico%clonic cu caracter intermitent,
locali!at la muchii g$tului i ce&ei, mai ales la sternocleidomastoidian i trape!
-. 8pasmul de torsiune : interesea! muchii e&ectori i pe cei sinergici, suprapun$ndu%se peste
micrile voluntare/ se intensi&ic pe msura des&urrii acestor micri.
=) (icurile : micri clonice/ pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient/
- pot reproduce un gest
- sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modi&ica n timp
- unice'multiple
- atenuate n somn
- accentuate de emoii
- pot &i puin aparente: eso&agiene, de &onaie etc.
- exist ntr%o mare varietate%#tuse,strnut,ridicri din umeri
K) Con"ulsiile : contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplasri ale
segmentelor de membre i ale trunchiului. Luncie de extindere, sunt locali!ate sau generali!ate.
Haracteri!ea! patologia epileptic (primar sau secundar). 8ub aspectul gravitii, o convulsie tonic
poate avea aceeai semni&icaiei cu una tonico%clonic, iar o convulsie &ocal, locali!at poate avea
semni&icaia uneia generali!ate. Luncie de caracter sunt:
- tonice : rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent
- clonice : secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasa segmentul a&ectat sau
trunchiul,separate de scurte intervale de re!oluie muscular
- tonico%clonice (mixte)
%pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,ence&alite,posttraumatic
VI) *oor(onarea !i'crilor: iniiere, oprirea, vite!a, amplitudinea, direcia etc. 8unt implicate mecanisme
centrale, peri&erice.
8tructuri coordinatorii:
Herebel
8coara cerebral motorie
8istemul reticulat
<paratul vestibular
Hile sensibilitii etc.
+ta&ia$ tulburare de coordonare/ se pune n discuie dup (9) excluderea:
- unui de&icit motor
- tulburrilor de tonus
- dis(ine!iilor
<taxii:
A) (a%etic (senziti", propriocepti", de fi%re lungi) :
+. <taxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii),
datorit lipsei de in&ormaie proprioceptiv
%se examinea! cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul in&erior p$n
la un anumit punct
,. <taxie dinamic: evideniat cu oca!ia diverselor micri
%latent%#doar la anumite probe (probe Lournier)
%speci&ic,mani&est%#pai inegali ca amplitudine,picioare a!v$rlite
F) Cere%eloas : ve!i sdr. cerebelos
H) *rontal : tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales le!iunilor &rontale,
mani&estat printr%o tulburare a echilibrului trunchiului,&r dismetrie,&r tulburri de coordonaie
segmentar
% lateropulsiuni de partea le!iunii i retropulsiuni ce apar at$t n staiune c$t i n mers.