Anevrismele

intracraniene
Anevrismele intracraniene

dilatatie anormal a peretelui unei artere cerebrale
modificat structural, de forma sacular sau fuziform.




Pe msur ce anevrismul se mrete
peretele devine mai subire i se poate rupe,
rezultnd o hemoragie subarahnoidian sau
o hemoragie / un hematom intracerebral
Patogenie
Peretele arterial cerebral




Factorii care predispun la formarea anevrismelor :
- stresul hemodinamic
- esutul de susinere foarte redus n spaiul subarahnoidian
- modificri malformative ale peretelui vascular
(displazia fibromuscular, colagenoza etc)
- apariia unor modificri degenerative ateroscleroza
- inflamaii / infecii :
nsmnare infecioas n peretele arterial
- traumatism direct al peretelui vascular:
vase lng coasa creierului, tentoriu sau os

Patogenie
Stresul hemodinamic

Anevrismul se dezvolt n zone
maxime de stres vascular
la nivelul curburilor vaselor
n unghiurile de ramificaie.

Clasificare
1. Anevrisme saculare de origine degenerativ
sau malformativ , 97% din totalul leziunilor.
2. Anevrisme fuziforme de origine degenerativ
sau malformativ
3. Anevrisme de alte cauze :
Anevrisme prin nsmnare infecioas n
peretele arterial: bacteriene, micotice,
tuberculoase, sifilitice,
Anevrismele disecante sunt considerate a fi
asociate cu disecia arterial spontan

3. Anevrisme de alte cauze :
Anevrisme posttraumatice
Anevrisme cu origine hemodinamic
asociate malformaiilor vasculare cerebrale
Anevrisme asociate unor colagenoze
Anevrisme grefate pe megadolicoartere.

4. Anevrismele excepionale n afeciuni
tumorale i metastatice (coriocarcinoame
sau mixoame atriale) sau asociate cu
arteriopatii obliterante, boala Moyamoya etc.


Dupa mrime
anevrisme mici - 15-20 mm

anevrisme mari - 20-30 mm

anevrisme gigante > 30 mm.
Anevrismele mari i gigante se asociaz cu
prezena de trombi intra-anevrismali i a
diferitelor grade de remanieri ateromatoase
sau proliferative ale peretelui anevrismal.


Anatomie
colet
corp , poate fi bilobat
fund



colet
corp
fundus
Anevrisme adevarate
Un anevrism adevarat cuprinde toate cele
3 straturi ale vasului: intima, media si
adventicea.
Cauza acestora poate fi congenitala, in
urma unor infectii (anevrisme
micotice), sau din cauza modificarilor
vasculare din hipertensiunea arteriala


Anevrisme false.
sau pseudoanevrism
numai prin hernierea tunicii intime.
Este cauzat de traumatisme /de
disectia arteriala.


ANEVRISME SACULARE
UNICE
MULTIPLE 20-30%
ANEVRISME FUZIFORME
ECTAZII ANEVRISMALE

Incidena 0,2 - 7,9 %.
Prevalena 5%.

2 la 10.000 ntre 40-60 de ani,
copil incidena - 2%.

Obisnuit :descoperirea prin ruptura anevrismal
rata de anevrisme rupte / anevrisme nerupte 5:3 - 5:6.


F discret prevalen
HTA pre-existent rupturii: 35-45%

> 70% < 10 mm.

Anevrismele gigante i mari - rare

Localizare

92% n poriunea anterioar a
poligonului Willis
8% n sistemului vertebro-bazilar.

Nu exist o predilecie pentru
dezvoltarea pe dreapta sau pe stnga,

15-20 % dintre pacieni au anevrisme
multiple.

Clinica
Modalitatea principal de debut
ruptura anevrismal +
hemoragia subarahnoidian,
hemoragii intraventriculare sau
hemoragii intracerebrale i/sau
revrsate sanguine subdurale

Clinica depinde
- cantitatea de snge extravazat i
- localizarea acumulrilor sanguine.

Ruptura anevrismului
Tablou clinic brutal
cefalee brutal,
pierderea contientei - coma
mai rar crize comiiale,
urmate sau nu, de
apariia deficitelor neurologice.

Tabloul clinic este dominat de
sindromul meningean
semne de HIC
cefalee,
redoarea cefei,
grea, vrsturi

n funcie de brutalitatea i
amploarea hemoragiei
apar
creteri brutale ale TA
modificri de ritm cardiac,
modificri ale traseelor EKG
Anevrismele se pot manifesta i
prin rupturi minore aprute nainte de
o ruptur major,
prin
pareze de nervi cranieni,
crize de cefalee unilaterale,
pierdere tranzitorie a vederii,
nevralgii faciale,
crize comiiale.

Cauze favorizante ale rupturii.
Stresul
modificarea posturii
efortul fizic
accentueaz simptomele

Anevrismelor nerupte localizare
Anevrismele carotido-cavernoase,
n poriunea intracranian a arterei carotide
interne ce traverseaz sinusul cavernos,
<20% din cazuri.
deficite de nervi oculomotori
iritaie de nerv trigemen (III, IV, VI V1)
Anevrismele ale arterei oftalmic
artera comunicant anterioar
sindrom optochiasmatic
suferin hipofizar.


Anevrismele n sistemul vertebrobazilar
compresiune cronic de trunchi cerebral,
sindrom pseudobulbar,
hipersomnie pn la com.

Ruptura anevrismelor din sistemul
vertebrobazilar deosebit de grav
suferinei acute a trunchiului cerebral
riscului major de afectare a funciilor vitale
(tulburri respiratorii, edem pulmonar
neurogen, com precoce i profund,
tulburri de ritm cardiac, hidrocefalie acut).


Simptome
focale
Hemoragia subarahnoidiana
HSA netraumatica
Ruptura anevrismala (75-80%)
MAV (4-5%)

Vasculite, tumori cerebrale,
tromboza venoasa.
necunoscuta (14-22%)


Max 50-60 y, + HIC / HIV in 40%
Risc : HTA, contraceptive orale, medicamente

Prognostic
15% deces in primele 24 ore
50% mortalitate in prima luna
1/3 din supravietuitori - deficite neurologice

Debut cefalee de intensitate extrema

+/- varsaturi, pierderea starii de constienta,
cervicalgii, paralizii de nervi cranieni

Uneori cefaleea santinela

Meningism, HTA, deficit neurologic focal, coma





Aprecierea gravitii
in
hemoragia subarahnoidiana




Aprecierea gravitii

SCALA HUNT si HESS
MORTALITATE
PREOPERATORIE

GRADUL 1 -ASIMPTOMATIC, CEFALEE USOARA, 0 5 %
MODERATA RIGIDITATE DE CEAFA
GRADUL 2 -CEFALEE MODERATA SAU SEVERA, 2 10 %
REDOARE DE CEAFA, FARA DEFICITE FOCALE
FARA PAREZE DE NERVI CRANIENI
GRADUL 3 -SOMNOLENTA, CONFUZIE, 10 15 %
DEFICIT NEUROLOGC FOCAL USOR
GRADUL 4 -STUPOARE, HEMIPAREZA MODERATA 60 70 %
SAU SEVERA, DISFUNCTII VRGETATIVE
GRADUL 5 -COMA, DECEREBRARE, MOARTE CEREBRALA 70 100 %



Aprecierea gravitii

Gradul WFNS Scorul Glasgow Deficit focal major

0 ( anevrism intact) 15 Normal clinic

1 15 Absena cefaleei, fr semne focale

2 13-14 Cefalee, redoare de ceaf,
fr semne focale
3 13-14 Cefalee, redoare de ceaf, semne focale

4 7-12 Cefalee, redoare de ceaf,
hipertonie, semne focale
5 3-6 Coma, hipertonie, semne focale





Evoluie

Anevrismele nerupte sau incidentale
risc de hemoragie subarahnoidian
corelat cu mrimea anevrismului
vrsta pacientului.

Anevrismele care se rup cel mai frecvent
n medie n jur de 10 mm

Pacient mai tnr,
riscul de sngerare crete
n raport cu durate medie de via estimat
se recomand tratament chirurgical.

Tratamentul i complicaiile operatorii
sunt mult mai reduse comparativ cu
situatia anevrismelor rupte.

Evoluia anevrismului rupt - deosebit de grav.
prima ruptur - fatal in 30% din cazuri

Risc de resngerare
se menine maxim n primele 6 ore
i n prima sptmn

A doua sngerare
morbiditate i mortalitate nc 18-20% cazuri.
Resngerarea la fel de brutal ca i prima.


Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup
ruptura anevrismal duce la o serie de
complicaii precoce sau tardive, cauzate de
suferina vaselor sau a esutului cerebral.



Explorare paraclinica
CT
prezena sngelui n cisternele
arahnoidiene n parenchimul cerebral
n 95% din cazuri, 45% se poate
determina artera pe care se afl
anevrismul rupt.

Scala Fisher

1 FARA SANGE IN CISTERNE SAU
SUBARAHNOIDIAN

2 STRAT SUBTIRE DE SANGE > 3 MM LATIME
SI >1 MM GROSIME, FARA CHEAGURI

3 COLECTIE DENSA SANGUINA GROASA DE
4 > 1 MM IN PLAN VERTICAL (FISURA
INTEREMISFERICA, CISTERNA INSULARA,
CISTERNA AMBIENS) SAU >5/3 MM IN PLAN
LONGITUDINAL SI TRANSVERSAL SAU IN
PLAN ORIZONTAL (FISURA SYLVIANA
CISTERNA SYLVIANA, CISTERNA
INTERPEDUNCULARA)

4 SANGE INTRACEREBRAL SAU
INTRAVENTRICULAR, CANTITATI MICI SI
DIFUZE DE SANGE IN CISTERNELE BAZALE

1
2
3
4
CT

pozitiv negativ

angiografie selectiva PL

Angiografie digital cu substracie
Angio CT, Angio RMN

Punctia lombara
CT neconcludent pentru sngerare
puncie lombar n scop diagnostic

PL - LCR
hemoragic,
xantocrom, n funcie de vechimea
sngerrii,

risc de rezultat fals pozitiv.

Puncia lombar nu se efectueaz
pacieni comatoi,
cu deficite neurologice majore recente
tulburri de coagulare

poate provoca herniere cerebral i
deces.

Explorare paraclinica
Angiografie tehnica Seldinger
Angiografie digital cu substracie
4 vase

RMN
angio-RMN
Explorare paraclinica
3 D angiografie digital cu substracie
Angio RMN
Complicaiile anevrismului rupt

Hemoragia subarahnoidiana
complicaii precoce
tardive,
cauzate de suferina vaselor sau / si
a esutului cerebral.
Moarte subit
Re-rupere
cu deficite severe
coma si exit
Hidrocefalie
Edem cerebral
Vasospasm
cu deficite severe
coma si exit
Hiponatriemie
Aritmii, modificari EKG
Edem pulmonar neurogen

Resngerarea anevrismului rupt


RISCUL CEL MAI MARE ESTE IN PRIMELE 6 ORE
4% IN PRIMA ZI
15-20% RESANGEREAZA IN PRIMELE 14 ZILE
50% RESANGEREAZA IN PRIMELE 6 LUNI
50% DIN DECESE APAR IN PRIMA LUNA DE LA PRIMA SANGERARE
DRENAJUL VENTRICULAR EXTERN ,
DRENAJUL LOMBAR CRESC RISCUL DE RESANGERARE
RISC DE SANGERARE=3% PE AN
RATA DE MORTALITATE=2% PE AN

Vasospasmul
VASOSPASMUL REPREZINTA INGUSTAREA FIZICA
A LUMENULUI UNEI ARTERE CA URMARE A
SUPRA-CONTRACTIEI

APARE SECUNDAR RUPTURII UNUI ANEVRISM,
NUMAI PE ARTERELE POLIGONULUI WILLIS SI
PE RAMURILE LOR PRINCIPALE (SUNT
EXCEPTATE ARTERIOLELE, VENELE SI
CAPILARELE).

TEORETIC, SANGELE PROVENIT DIN ORICE TIP DE
HSA POATE GENERA VASOSPASM (INCLUSIV
IN TRAUMATISME)

APARE LA O TREIME DIN PACIENTI

ESTE DPDV TERAPEUTIC, A DOUA COMPLICATIE
MAJORA DUPA RERUPTURA ANEVRISMALA

POATE FI TEMPORAR SI REVERSIBIL

POATE DUCE LA DEFICITE MAJORE SECHELARE SI
LA DECES IN 20% DIN CAZURI

Vasospasmul
V SUBANGIOGRAFIC -NU POATE FI DETECTAT
ANGIOGRAFIC, AFECTEAZA ARTERELE MICI,
PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE
MODERATE

V DOPPLER DETECTAT PRIN EXAMINARI DOPPLER
CU 4-6 ORE INAINTEA DETERIORARII CLINICE

V ANGIOGRAFIC -ZILELE 3-7, ESTE DETECTAT DE
ANGIOGRAFIE, APARE PE VASELE
POLIGONULUI, PACIENTUL POATE AVEA SAU
NU SIMPTOME SECUNDARE IN FUNCTIE DE:
CAPACITATEA UNICA GENETICA
TOLEREAZA V
COMPENSEAZA CIRCULATORIU

V CLINIC -ZILELE 3-21, APARE LA 1/3 DIN CAZURI,
SEMNELE ANGIOGRAFICE SUNT VARIABILE,
PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE,
DUREAZA CIRCA 21 ZILE, POATE FI
REVERSIBIL SAU FATAL.

Hidrocefalia


HI ACUTA-15-20% DIN CAZURI
30-60% NU PREZINTA MODIFICAREA
CONSTIENTEI
3% DINTRE PACIENTII CU SAH DEZVOLTA HI IN
PRIMA SAPTAMANA

INCIDENTA HI CRESTE CU
VIRSTA
PREZENTA CANTITATILOR MARI DE SANGE
SUBARAHNOIDIAN SAU IN TRAVENTRICULAR
ASOCIEREA HTA
HSA PREDOMINAT IN CISTERNELE
CIRCULATIEI POSTERIOARE
HIPONATREMIA
TERAPIA FIBRINOLITICA
GCS SCAZUT

Hidrocefalia post hemoragie anevrismala


TRATAMENT
HIDROCEFALIA ACUTA
50% AMELIORARE SPONTANA
DRENAJ EXTERN AMELIOREAZA 80%

CONTROVERSAT
POATE CRESTE RISCUL DE RESANGERARE PRIN
SCADEREA BRUTALA A PRESIUNII
TRANSMURALE IN ANEVRISM!
PIC TREBUIE MENTINUTA LA 15-25 MM HG, SI
TREBUIE EVITATA SCADEREA SA BRUTALA



HIDROCEFALIA CRONICA
8-45% DIN CAZURILE CU SAH
50% DINTRE CEI CARE AU DEZVOLTAT HI
ACUTA NECESITA ULTERIOR O DERIVATIE
PERMANENTA
RISCUL CEL MAI MARE DE HI CRONICA ESTE
DAT DE SANGELE INTRAVENTRICULAR
COMPLICATII ULTERIOARE GENERATE DE
DEPENDENTA DE SHUNT

Tratament
Tratamentul
chirurgical
medical.

Opiunea terapeutic se face n funcie :
starea neurologic a pacientului,
anatomia anevrismului,
abilitatea neurochirurgului,
prezena altor metode alternative,
evaluarea raional a raportului
risc - beneficiu



Tratamentul medical
pre operator
postoperator i

Scop
s susin funciile vitale ale pacientului,
s combat vasospasmul i
hipertensiunea arterial sever,
s corecteze tarele biologice preexistente
sau cauzate de hemoragie,
s previn complicaiile generale cauzate
de suferin complex a esutului cerebral.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical curativ
cliparea transversal a coletului anevrismal i
excluderea acestuia din circulaie.

tehnic microchirurgical neurochirurgical
scop conservarea maxim a esutului cerebral i a
vaselor adiacente leziunii.

chirurgia precoce
n primele 48-96 de ore de la ruptur,

chirurgia tardiva
depirea perioadei clinice de vasospasm
(dup 14 zile de la ruptur).

Statisticile efectuate pn n momentul de fa nu
au putut trana care este cea mai bun atitudine,
decizia chirurgical fiind individualizat n mod
concret, pentru fiecare caz n parte.

Tratament endovascular
Tehnicile endovasculare
ocluzia sacului anevrismal cu
diferite materiale (spirale metalice,
baloane detaabile etc.)
cale endoluminal sub control
angiografic.
stent intraluminal
combinatie

Indicatii
anevrisme mici cu colete nguste,
anevrismelor care nu au putut fi
clipate prin chirurgie deschis,
pacienilor cu vrste naintate
stare neurologic foarte grav.