Fracturile membrului

inferior
Prof. Dr. M. Popescu
Fractura de col femural
Structura functionala a
extremitatii superioare a
femurului

Vascularizatie capsula si ligamente
SEMNE CLINICE: inspectie

Scurtare
Adductie
Rotatie externa
SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE
ASCENSIUNE TROHANTERIANA

Scurtarea aparenta a membrului inferior
Linia Peter
Triunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-Roser
Linia Schoemaker
EVALUARE RADIOLOGICA
Rx. antero-posterioara
Cominutia posterioara si angularea pot fi
evaluate prin incidenta laterala
CT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx.
sunt negative, dar exista un grad mare de
suspiciune
CLASIFICARE ANATOMICA
A - SUBCAPITALA
B - MEDIOCERVICALA
C - BAZICERVICALA
D - HIGH-ANGLE SHEAR
FRACTURE tipica in
fracturile ipsilaterale de col si
diafiza femurala
Fracturile de col femural
Traiect aproape
orizontal cu unghi intre
30 si 50 de grade;
Stabila tip1 si 2

Traiect aproape vertical
cu unghi mai mare de70
de grade;
Instabila; tip 3




Clasificare biomecanica
Pauwels
CLASIFICAREA CLINICO-
RADIOLOGICA GARDEN
Garden tip I
Fr.incompleta
Abductie,coxa valga
Impactare
Consolidarea poate apare in 2 luni
Risc mare de necroza
Trebuie supravegheata deplasarea
ce poate surveni in primele
saptamani
GARDEN TIP II
Fr. completa fara deplasare
Traveele de compresiune sunt
aliniate
Exista o impactare simpla
Poate apare consolidarea
Stabilitatea angrenarii este precara

GARDEN TIP III
Fr. completa
Deplasare partiala in coxa vara
Colul este in apozitie postero-inferioara
Fragmentele sunt rotate in directii opuse
Angularea traveelor, traveele cefalice sunt
orizontale
Dupa reducere consolidarea este posibila
GARDEN TIP IV
Fractura completa
Deplasare mare
Contact interfragmentar pierdut
Traveele aparent aliniate
normal,paralele
Capul femural este liber, , in pozitie
neutra pastrind legatura cu
ligamentul rotund
Riscul de necroza este
proportional cu deplasarea fracturii
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
TRATAMENT
NU conservator (cauze de neconsolidare):
fr. intracapsular cu risc vascular mare
instabilitate
- absenta periostului
interpozitie capsular
Tratament funcional exclusiv pentru
pacientii tarai
Tratament chirurgical: obiective
reducere anatomic
fixarea intern stabil a fragmentelor
Procedee chirurgicale
reducere i osteosintez cu 2-3 uruburi paralele
fr. la baza colului cu deplasare: DHS cu urub
antirotator
artroplastia (hemiartroplastia MOORE sau
bipolar) sau total (cimentat sau necimentat).
Tratament chirurgical: reducere pe masa
ortopedica
INDEXUL DE ALINIERE
GARDEN
Rx ant-post:-normal=160 grd
Rx lat:-normal=180 grd
Creste rata de pseudartroza si
de NACF la unghiuri mai
mici de 155grd sau mai mari
de 180grd
OSTEOSINTEZA CLASICA CU
SURUBURI
3 suruburi asigura in general o buna stabilitate
TRATAMENT

Fractura de col femural este
socogena in primele ore si
trombogena in primele zile
In fracturile G3 si G4, balana
terapeutic nclin mai mult ctre
artroplastie.
Se poate folosi pr. Moore
(hemiartroplastia), proteza bipolara sau
proteza totala
tratament post. op. identic G1, G2, G3,
G4 terapie anticoagulanta oral n
doz profilactica sub control INR.
Alt tratament posibil al fracturilor de col la
subiecti virstnici : proteze femurale
Thompson Moore
Se articuleaza cu cotilul
(risc de usura a cartilajului)
Proteza totala de sold

COMPLICATIILE TARDIVE ALE
FRACTURILOR DE COL FEMURAL

RISC IMPORTANT DE:

Necroza


Pseudartroza


Coxartroza
Pseudartroza si necroza in ciuda unei osteosinteze bune
Riscul de NACF exista atit dupa tratament ortopedic
cit si dupa cel chirurgical
Tratament
ortopedic




Tratament
chirurgical
FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
Reprezinta 50% din toate fr.
extremitatii superioare ale
femurului
Mortalitatea asociata acestui tip
de fractura variaza intre 10-30%
in primul an de viata
Intereseaza zona unghiului
cervico-diafizar.
Frecvente la femei peste 75 de
ani
MECANISM DE PRODUCERE
Mecanism direct prin caderea pe sold de la
acelasi nivel
Traumatisme violente-la adultii tineri
Pot fi favorizate de:
hemiplegie
metastaze osoase
Parkinson
distrofii osoase
Clasificare anatomica
Cervicotrohanteriene
Pertrohanteriene simple si complexe
Intertrohanteriene
Trohanterodiafizare
Fractura izolata de mare sau mic
trohanter
Fracturile parcelare
mare trohanter
mic trohanter
Fracturile cervico-trohanteriene
Fracturile per-trohanteriene complexe
Fracturile trohantero-difizare
Fracturile sub-trohanteriene
CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO
SI PREMER
Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr
cominuie (21%)
Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie minim,
dar cu deplasare (36%).
Tip III - fracturi instabile cu o cominuie
semnificativ postero-medial (28%).
Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie
postero-mediala i o component
subtrohanterian
CLASIFICAREA
KYLE,GUSTILO SI PREMER
Exemple de fracturi
pertrohanteriene
Kyle I
Kyle II
Metode de tratament
Tratament ortopedic-aplicat foarte rar in
fracturile incomplete
Tractiunea transcheletica-folosita cand exista
contraindicatii locale sau generale
Tratamentul chirurgical-de electie
Osteosinteza fracturii pertrohanteriene
cu D.H.S.
Fract per si sub trohanteriana DHS lung
Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu cuiul gamma
Cuiul Gamma
Cui gamma
Tije Ender (subiect varstnic)
Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije elastice
Tije elastice introduse la nivelul condilului intern in evantai in col
Fractura marelui
trohanter
Osteosinteza dinamica cu montaj tip hobana
FRACTURILE
SUBTROHANTERIENE
Sunt fracturile situate intre micul trohanter si
istmul diafizar
Reprezinta 10-34% din totalul fracturilor de sold
Se insoteste de o mortalitate de 8,3-20,9%
Prezinta o distributie de virsta bimodala
Clasificarea Fielding
Tip1 - fr. la nivelul
micului trohanter
Tip 2 - intre 2,5 si 5cm
sub micul trohanter
Tip3 - intre 5 si 7,5cm
sub micul trohanter

Tratament fracturi subtrohanteriene
Osteosinteza centromedulara
Gamma nail
Russel Taylor

Osteosinteza
Lama placa
DCS
DHS
Tractiune transscheletica

Tractiune transcheletica
Indicatii
Fractura cu contraindicatie
chirurgicala
adulti cu cominutie severa
Metoda 90-90 pentru 8-12
saptamini
Nu se accepta mai mult de
5-7 grd varus si o angulatie
mai mare de 10 grd
Osteosinteza cu lama placa
Reducerea cu marele distractor
Osteosinteza cu
lama placa
Tija Russel - Taylor
Osteosinteza centromedulara
Fr. de diafiza femurala
Tratament
I. Imobilizare in ap gipsat
II. Tractiune transscheletica de asteptare
III. Orteza functionala
IV. Fixare externa
V. Fixare interna
A. tija centromedulara
focar deschis/inchis

B.tija centromedulara zavorata
Cu/fara alezaj

C.fixare cu placa
Tija centromedulara zavorata
Fracturile epifizei distale ale
femurului
Clinica
Inspectie:
Genunchi tumefiat, deformat
Impotenta functionala totala
echimoza extinsa in spatiul popliteu

Examen clinic:
Limitarea miscarilor pasive si active
Durere intense spontane si la mobilizare
Crepitatii osoase
Examenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si
tibiala posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si
peronier.
Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si
piciorului
Deformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi
unicondiliene


Imagistic
Rx. Fata + profil obligatoriu
eventual bilateral intreg
membrul si bazin

CT este uneori necesara


Arteriografia este obligatorie in
cazul afectarii circulatorii
The AO/ASIF
Principii de tratament
Factori care personalizeaza fractura influentind conduita
terapeutica:
Gradul de deplasare
Gradul de cominutie
Gravitatea afectarii partilor moi
Leziunile neurovasculare asociate
Gradul de osteopenie
Politraumatismele
Leziunile complexe ipsilaterale
Tratament ortopedic

reducerea cu focar inchis a fracturii
tractiune transscheletica prin tuberozitatea tibiei
pe atela Braun (4-6 saptamani)
imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 60-75
zile cu sprijin la 3 luni de la accident

Tratament ortopedic
Inainte de 1970 majoritatea fracturilor
supracondiliene erau tratate ortopedic cu o
serie de dezavantaje:
pierderea mobilitatii genunchiului,
deformarea angulara persistenta,
incongruenta articulara,
calusul vicios
redoare de genunchi.
Actual se considera ca tratamentul ortopedic are
indicatie ca tratament de asteptare pana la
interventia chirurgicala



Optiuni terapeutice chirurgicale.
I. Tratament chirurgical clasic:
Abord prin focar deschis
Reducere anatomica
stabilizare cu:
-Placa si suruburi
lama-placa
DCS +/-grefa
placa mulata
Dezinsertia/deperiostarea larga
Inferioara biomecanic tijei centromedulare
Deschiderea focarului de fractura



Optiuni terapeutice chirurgicale
II. Osteosinteza cu tija centromedulara retrograda
Abord transarticular cu focar inchis
Reducere ortopedica sub control Rx
Stabilizare cu tija retrograda centromedulara fixata cu suruburi in ambele
fragmente
Optiuni terapeutice chirurgicale
III. Fixare cu surub-placa tip DCS
Sistemul de osteosinteza cu placa aplicata pe os printr-un abord mini invaziv
Suruburile sunt fixate prin abord percutanat ghidate pe un sistem extern
(Synthes)
MIPO Mini Invasive Plate Osteosynthesis
Fracturile rotulei
Fracturile rotulei
Clasificare descriptiva
Patella bipartita sau tripartita
Diagnostic diferential
Anomalii congenitale frecvent bilaterale
Tratament
Fractura de rotula
fixata cu hobana
sprijinita pe brose
Kirschner
(montaj Weber)
Tratament
Fr. fara deplasare sau deplasare minima-
tratament ortopedic-burlan gipsat
Fracturile cu deplasare:
Osteosinteza dupa principiul hobanului
cerclaj
tunelizare
Patelectomie partiala
Osteosinteza cu suruburi
Combinatie de tehnici
Hoban clasic + montaj transversal
Fractura de platou tibial
Diagnostic:
Rx. genunchi F+P
CT
Ex. clinic local si general



Clasificare anatomica
I fr spinelor tibiale
II fr. platourilor tibiale
III fr. dia-epifizare ale tibiei
IV fr. tuberozitatii anterioare
V fr. - decolare-epifizara
Fracturile platourilor tibiale
fr tuberozitatii externe
Separare
Infundare pura
separare-infundare
Fr tuberozitatii interne
Separare cu traiect
vertical
Infundare pura
Bituberozitare
Clasificarea Schatzker
Complicatii
Vasculare-compresia aa poplitee
Nervoase-pareza de nerv peronier
Sindromul de compartiment
Calusul vicios
Redoarea
Instabilitatea
Artroza

Leziuni ligamentare asociate!
Fractura de platou tibial cu instabilitate prin
leziuni capsuloligamentare grave
Tratament
Ortopedic
Fracturile fara deplasare
Imobilizare in ap gipsat femuropodal
Durata mare de consolidare (2-3 luni)
Chirurgical
Osteosinteza
Artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul
reducerii articulare
Tratament
Tipul I separare a
platoului tibial lateral
Tratament ortopedic
Osteosinteza cu doua
suruburi de spongie
Tratament

Tipul II- separare-infundare a
platoului lateral tibial
Reducere deschisa, cu ridicarea
platoului, grefa spongioasa si fixarea
cu placa externa
Tratament
Tipul III- fracturi cu nfundare a platoului tibial lateral, fr separare
Daca exista instabilitate sau infundare mai mare de 3mm- tratament
chirurgical cu ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza

Tratament
Tipul IV- fractura condilului
medial
Reducere si fixare cu placa pe
medial

Tipul V- fractura bicondilara
Osteosinteza cu placa si suruburi

Tipul VI separarea se extinde
metafizo-diafizar

Osteosinteza cu placa si suruburi
sau fixator extern Ilizarov sau
osteosinteza mixta
Fracturile diafizare ale gambei
Starea tegumentelor

Deschidere punctiforma
Contuzie cutanata
decolare subcutanata (risc de necroza)
Tulburari trofice preexistente
Puls periferic
Motricitate si sensibilitate
Aprecierea tensiunii maselor musculare
Trebuie monitorizat clinic pacientul pentru
riscul de sindrom de compartiment !!!!

Clasificare AO

Tratament
Ortopedic
Chirurgical
Focar deschis:
Suruburi
Cerclaj percutan
Placa cu suruburi
Focar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije
elastice
Fixator extern
Mixt: fixare interna+externa; tija+placa
LC-DCP percutan
Tratamentul ortopedic
+++Absenta cicatricei, scade costul, scade riscul de infectie, pseudartroza
(2.5%), evita equin-ul piciorului, nu necesita ablatia materialului
---tromboflebita, redoare articulara, amiotrofia, tulburarile trofice
Tratamentul chirurgical
osteosinteza cu placa

Osteosinteza centromedulara
tratamentul de electie
Fractura bifocala
Fractura diafizara
Stabilizare cu tija
zavorata static
Osteosinteza centromedulara cu tije
elastice

Indicatie de electie la
copil
Prezerva cartilajul de
crestere
Osteosinteza Metaizeau
Fixatorul extern - principala
indicatie in fractura deschisa
Fractura cominutiva deschisa tratata cu fixator extern
Consolidare
Fractura metafizoepifizara de pilon tibial
Osteosinteza cu placa
Complicatii
Fractura deschisa (frecventa si grava)
Sindromul de compartiment
Accidente tromboembolice
Intarzierea de consolidare
Pseudartroza
Calusurile vicioase (axate sau dezaxate)
Sindromul Volkmann al piciorului

Sindromul de compartiment
Se poate dezvolta in toate cele 4 loje fasciale ale
gambei
Clinic: dureri vii in molet exacerbate de tentativele de
mobilizare; parestezii, disparitia pulsului distal
Presiunea intracompartimentala masurata > 40mmHg
Diferenta dintre presiunea diastolica sangvina si presiunea
interstitiala este < 30mm Hg (parametrul p)
Tratamentul este chirurgical:
fasciotomie de urgenta!!!

Fracturile extremitatii inferioare
ale gambei
I Fracturi
extraarticulare
(supramaleolare)
II Fracturi articulare
Fracturile pilonului
Fracturile maleolare

Oameni si fracturi celebre
Maisonneuve rotatia externa
produce pe glezna 2 tipuri de fracturi:
1- oblica la nivelul articulatiei
2- fractura gatului peronier
-se poate asocia cu o leziune a nervului
peronier comun, fie imediat, fie tardiv
prin prindere in calus




Dupuytren:
-fractura joasa-fibula fracturata la baza
maleolei
-fractura inalta-fibula se fractureaza la 7-8
cm de varful maleolei
Lauge-Hansen

Fractura
trimaleolara(asociaza
si o fractura marginala
posterioara) denumire data
de Henderson si descrisa
pe rand de Cooper,
Earle, Malgaigne, Chaput
si Cotton


Bosworth- fractura
fibulei cu deplasarea fixa
in spatele tibiei
Repere anatomice
Examenul radiologic

Radiografia antero-
posterioara
Cu toata fibula daca exista
sensibilitate deasupra gleznei
Evalueaza maleolele, tibia
antero-lateral,fracturi
osteocondrale de tibie si talus
Parametri de urmarit:
congruenta articulara,
lungimea maleolelor,
integritatea sindesmozei
Dupa Merle DAubigne:
AB<BC/2 sau ABBC/3
Radiografia laterala

Domul talusului trebuie centrat
sub tibie si congruent cu suprafata
articulara tibiala
(asimetrie=instabilitate)

Evalueaza:
Deplasarea anterioara sau
posterioara a talusului
Fracturile marginale
anterioare sau posterioare
tibiale
Fracturile gatului talusului
Fracturile sau luxatiile
posterioare ale tibiei
Tratamentul ortopedic

Scopul:
Reducere anatomica
Mentinerea reducerii pana la vindecare cu aparatul gipsat
Status functional recastigat
Indicatiile:
Fracturi nedeplasate sau stabile
Fracturi deplasate la care s-a obtinut o reducere anatomica si se mentine fara
manipulari repetate
CI operatiei
Tratament chirurgical amanat
Tehnica:
Inversand mecanismul lezarii gleznei
Fracturile A Weber sunt stabile, cele de tip B si C de regula instabile
Mentinerea reducerii:
Fracturile unimaleolare:cizma gipsata de mers 4-6 s, sprijin la 2 s
Fracturile bimaleolare :cizma gipsata de mers 6-8 s, sprijin la 3-4s
Fracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului: cizma gipsata
femuropodala 3 s, apoi sub genunchi pana la 3 luni, sprijin la 6s
Reducerea fracturii trimaleolare- prinscoaterea cizmei, imobilizata in
talus 3 s apoi la 90
Control radiologic la 5, 10, 15 zile
Tratamentul chirurgical
Scopuri: reducere anatomica si fixare stabila
Indicatii:
- Cand nu s-a reusit reducerea inchisa
Reducerea presupune pozitie anormala a
piciorului(flexie plantara sau inversiune fortata)
Fracturile instabile(deplasarea talusului sau
largirea mortezei cu 1-2mm)
Fracturile deschise
Tendinta actuala:orice fractura articulara
deplasata

Fractura maleolei laterale

Hobana (2 brose K
paralele pana in cortexul
medial)



Surub maleolar
Tratament chirurgical
1-2 Suruburi de compresiune, der 2,7-3,5 mm (pentru o fractura
oblica mai lunga de 2 ori decat diametrul osului un singur surub)
Placa de neutralizare 1/3 tubulara fixata cu suruburi de 3,5mm,
2-3 distal si 3 proximal, iar surubul distal unicortical, mulata pe
fibula
Leziunile sindesmozei produc
diastazis tibioperonier
Reducerea si fixarea diastazisului
tibioperonier distal se face cu surubul
paralel cu articulatia trans peroneo- tibial
ANATOMIA TALUSULUI
Talusul este format din:
Cap
Col
Corp
Vascularizatia este precara


Clasificarea anatomica
Fractura de col de talus
Fractura de corp de talus
Fracturile parcelare
De cap de talus
Osteocartilaginoasa a domului
Apofiza posterioara (Shepard)


Clasificare
Fr de col de talus
Fara deplasare
Luxatie subtalara
Luxatie posterioara a
corpului
Riscul de necroza
creste proportional
cu gradul deplasarii
Evaluare radiologica
Rx gezna si picior
Ant-post
Laterala
Incidenta Canale si Kelly
Tratament
Fractura de col cu deplasare

Reducere ortopedica IMEDIATA
DA NU
Imobilizare in aparat gipsat 8-12 S Osteosinteza
Tratament chirurgical al fracturii de
col de talus
Osteosinteza cu
surub de
compactare dupa
reducere anatomica
cu focar inchis

Complicatii
Acute
Necroza tegumentara -apare in fractura cu deplasare
mare
poate fi minimalizata prin reducerea prompta a corpului
talusului
Infectia este mai frecventa in fr deschise
-poate fi evitata prin-debridare precoce
-irigare abundenta -
fixare rigida -
intirzierea inchiderii plagii -
antibioprofilaxie
Complicatii
Tardive
Necroza avasculara
Pseudartroza
Calus vicios
Artroza posttraumatica
Artroza secundara
Necroza dupa osteosinteza
FRACTURILE CALCANEULUI
Diagnosticul leziunilor
asociate:
10% fr-tasare corp
vertebral toraco-lombar
40% exista leziuni asociate
Varsta
Tare: diabet, afectiuni
medicale, fumator
Anatomie radiologica
Unghiul tuberoarticular
Bohler
Unghiul Gissaine
Incidenta axiala

Sustentaculum tali
Clasificarea AO
Fracturi extra-articulare
Fracturi articulare
Fractura-luxatie
Luxatia pura
Clasificarea Bohler
Unghiul BOHLER (25-40
grade)

CT in fractura de calcaneu
Tratament -principii
1) Fara reducere, compresie, pozitie procliva
2) Reducere inchisa, poz procliva, mobilizare
precoce cu hidrokinetoterapie
3) Tehnica percutana (Essex-Lopresti)
4) ORIF
5) Reconstructie artrodeza tip STULTZ
primara
Tratament ortopedic
Fracturile cu deplasare
mica
Aparat gipsat de tip
Graffin- incarcare
anterioara
Permite incarcarea
precoce (7-10 zile)
Osteosinteza Essex Lopresti cu focar
inchis
Osteosinteza fracturilor talamice cu
infundare
Complicatii
Calusul vicios
Sindrom algoneurodistrofic
Artroza subtalara
Osteita de calcaneu
Necroza cutanata
Insuficienta tricepsului sural prin ascensionarea
tuberozitatii