Schema examinrii

bolnavilor cu afeciuni ale

ficatului i vezicii biliare
Conf. univ., d..m.
Raisa Hotineanu
Anatomia ficatului
Ficatul este cea mai mare gland a
organismului;
Masa lui medie e de 1500 g la omul
matur
E situat n regiunea hipocondrului
drept i n epigastriu
Funciile ficatului:
1. Formarea bilei 800-1000 ml,
timp de 24 ore;

2. Particip n metabolismul
proteic- formarea ureei,
fibrinogenului i protrombinei,
particip la dezaminarea
aminoacizilor;
Funciile ficatului:
3. Particip n metabolismul
glucidelor (are loc deponarea
enorm de glycogen n ficat i
procese de glicogenez);

4. Particip n metabolismul
lipidelor i fosfolipidelor;
5. Funcia antitoxic a ficatului
(fixeaz, neutralizeaz i elimin
substanele toxice);

6. Funcia hematopoietic;

7. Particip n metabolismul
microelementelor i vitaminelor.

8. Funcia imun
Sistemul v.portae,
care e situat dup pancreas
Lobulul hepatic hexagonal
Vezica biliar
Vezica biliar
reprezint un
rezervor n care
se acumuleaz
bila.
Ea este situat n
fosa vezicii
biliare, pe faa
visceral a
ficatului.
Vezica biliar
Fundul ei e orb, numit fundul vezicii
biliare, proiemineaz de sub marginea
inferioar a ficatului la nivelul unirii
cartilajelor costale VIII i IX din
dreapta, ceea ce corespunde locului de
intersectare a marginii drepte a
muchiului drept abdominal cu arcul
costal drept.
Acuzele bolnavilor cu
afeciuni ale ficatului i cilor
biliare
Durerea n regiunea hipocondrului drept e
una din acuzele principale.
Dureri permanente, scitoare, n regiunea
hipocondric dreapt, sunt provocate de
dilatarea sau afeciunea inflamatoare a
capsulei Glison n aa maladii ca: staz
hepatic, hepatit.
n inflamaia seroasei peritoneale ce
nvelete ficatul, durerile sunt puternice.
n colica biliar
contraciile spastice ale vezicii
biliare i ale ducturilor, adesea
provocate de migrarea prin ele a
calculilor, provoac crize deosebit
de dureroase.

Durerea de colic biliar are un
caracter extrem de violent, uneori
duce la instalarea ocului dureros.
n colica biliar
Durerea, de cele mai multe ori , survine
acut.
Frecvent este nsoit de voma i de
creterea temperaturii corpului.
n colica biliar durerea iradiaz n
regiunea umrului drept, omoplatului
drept i spaiului interscapular, n
regiunea picioruului m.
sternocleidomastoidian.
Durerile de acelai caracter, mai
puin intensive, pot aprea n
colecistita acut i n tulburrile
funciei sfincterului Odi
(dischinezia cilor biliare).
La bolnavii cu afeciuni ale ficatului
i ducturilor biliare se depisteaz
ICTERUL - coloraia icteric a
sclerelor, tegumentelor, mucoaselor
vizibile, ca consecin a acumulrii
excesive a bilirubinei n singe i
esuturi.

Culoarea tegumentelor n ictere
Culoarea galben-deschis e
depistat n icterul hemolitic,
n icterul parenchimatos - galben-
ofran
n icterul mechanic - galben-verzui

Eliminarea bilirubinei cu urina n
icterul mechanic i parenchimatos
face ca aceasta s aib o culoare
brun - nchis.

Absena stercobilinei n fecale la
icterul mechanic duce la
decolorarea complet a maselor
fecale.
Alt acuz e pruritul cutanat ce
frecvent se depisteaz n icterul
mechanic.
Apariia pruritului depinde de
acumularea n singe a unei cantiti
considerabile de acizi biliari.

Acuze dispeptice
scderea apetitului,
grea, eructaii,
balonarea abdomenului, diaree sau
constipaii,
senzaie de amar n gur.
Baza acestor fenomene poate fi
tulburarea participrii ficatului n
actul de digestie, adic scderea
secreii biliare i micorarea funciei
de dezintoxicare.
Alt grup de acuze depind de
tulburarea metabolismului vitamino-
proteic i funciei antitoxice a
ficatului.
Aici se includ plngerile de
slbiciune general,
reducerea capacitii de munc,
scderea ponderal.
Febra
se ntlnete n aa afeciuni hepatice
ca :
hepatita acut,
procese inflamatorii n ducturile
biliare,
abcese hepatice,
n cazul crora temperatura atinge
valori foarte nalte i e nsoit de
frisoane.
Simptomele diatezei hemoragice ca:
epistaxis,
gingivoragii,
hemoragii din venele varicoase ale
esofagului

sunt consecina micorrii producerii
factorilor de coagulare n ficat i
hipertensiunii portale.
Ruperea anastomozelor plexului
hemoroidal duce la hemoragii
pronunate.
Ridicarea tensiunii n sistemul venei
porte survine mai des n urma tulburrii
ndelungate a parenchimului hepatic i
dezvoltarea ulterioar a esutului
conjunctiv (cirozei), care comprim
ramificaiile interhepatice ale venei
porte.
Mrirea vdit i ndelungat a
tensiunii n sistemul venei porte
provoac exudarea lichidului n
cavitatea abdominal (ascit) i
bolnavul va acuza mrirea
abdomenului n volum.

Ascita
Cauzele edemelor n maladii
hepatice
Comprimarea mecanic a venei cave
inferioare n cazul cantitii mari de
lichid liber n cavitatea abdominal
poate duce la apariia edemelor la
membrele inferioare;
micorarea cantitii albuminelor n
snge (micornd presiunea
oncotic).
Pot fi i modificri din partea
sistemului nervos central
(dereglarea somnului, astenie,
agitaie, delir, com).
Dup compartimentul acuzele
bolnavului evolueaz
compartimentele:
istoricul actualei boli - pentru a
determina debutul i evoluia bolii;

apoi istoricul vieii bolnavului n
care anamneza are o importan
esenial pentru aprecierea
etiologiei afeciunii.
O mare nsemntate n evoluia
afeciunii ficatului se acord
insuficienei ndelungate n raia
alimentar a produselor proteice
i vitaminoase, ct i dereglrile
absorbiei lor n intestin n cazul
lezrii acestuia.
Nerespectarea msurilor de igien
alimentar (legume i fructe
nesplate sau aprovizionarea cu ap
potabil din surse
necorespunztoare), favorizeaz
infecie cu virusul hepatitei de tip
A.
Unele substane chimice toxice
(cloroformul, tetraclorura de
carbon, fosforul, arseniul .a.) i
toxinele de origine vegetal (toxina
de ciuperci) pot de asemenea
provoca afeciuni grave ale
ficatului.
Alcoolismul reprezint unul dintre
factorii majori n producerea
hepatopatiilor cronice: ca hepatita
cronic, ciroza hepatic.
Din compartimentul antecedente
personale importan deosebit
prezint:
1) hepatita viral cu evoluie spre hepatita
cronic (dup mai muli ani) i n cele din
urm spre ciroza hepatic;
2) bolile hepatobiliare (colecistita, litiaza
biliar);
3) bolile infecioase acute (dizenteria,
septicemiile) i cronice (tuberculoza ,
sifilisul, bruceloza , malaria) care provoac
afecte hepatice;
4) bolile cardiace (n particular insuficiena
cardiac dreapt care, prin staza sangvin
prelungit la nivelul ficatului, poate
determina cu timpul ciroza hepatic);
5) de asemenea bolile metabolice ca diabetul
zaharat provoac afecte hepatice.
6) administrarea unor medicamente
hepatotoxice i diferite tratamente pe
cale parenteral (transfuzii, injecii ,
vaccinri, intervenii chirurgicale) prin
care se poate transmite hepatita viral de
tip B , C.
Din anamneza eredocolateral
putem determina, c n proveniena
unor boli hepatice i mai ales a
vezicii biliare o mare nsemntate
are predispunerea ereditar.

Starea prezent a bolnavului
Inspecia general
Starea general a bolnavului poate fi
de la satisfctoare pn la foarte
grav.
Contiina - de la clar pn la com.
Poziia bolnavului - de la activ pn la
pasiv n coma hepatic.
Pe fa putem determina varicuoziti
la nivelul pomeilor i stelue vasculare
n hepatita cronic, ciroza hepatic.
Tegumentele i mucoasele vizibile
principalele manifestri din bolile
hepatice sunt urmtoarele:
a) paloarea ( dup hemoragii
digestive prin ruperea varicelor
esofagiene la cirotici);


b) peteii hemoragice;
c) subicterul sau icterul cu
nuan roietic sau verzuie;
Ictericitatea sclerelor
Ictericitatea valului palatin,
sub limb
Icter mecanic
d) Stelue vasculare, care se
evideniaz mai des in regiunea
gtului, feei, umerilor, mnilor.
e) n tulburarea metabolismului de
colesterol se depisteaz
xantelasme (nite depuneri alb-
glbui) n regiunea pleoapelor;
uneori i n alte pri ale corpului
(xantome);
f) ginecomastia la brbai
(mrirea glandelor mamare);
g) eritem palmar i plantar
h) diminuarea pilozitii axilare
i pubiene (la femei) i
pectorale (la brbai);

i) Edeme periferice
Alte modificri - prul friabil i subire;
unghiile albicioase, fragile cu striaiuni
transversale i longitudinale.
esutul subcutanat adipos este dezvoltat
insuficient mai ales n ciroza hepatic i
este vizibil mai ales la nivelul feei i
membrelor, contrastnd cu abdomenul
bombat datorit ascitei.
Degete n form de beioare de tob
putem evidenia la bolnavii cu patologii
cronice ale ficatului.
Inspecia cavitii bucale
Inflamarea mucoasei i n regiunea
unghiurilor gurii are loc ca
consecin a tulburrii ndelungate
a metabolismului vitaminic, mai ales
gr. B.

Limba-roie aprins (zmeurie).
Inspecia abdomenului
n afeciunile hepatice, nsoite de
hipertensiunea portal, se
determin mrirea abdomenului n
dimensiuni (din cauza meteorismului,
ct i lichidului liber ascitic);
pielea deasupra abdomenului e
neted, ntins, ombilicul
proieminat.
Ciroza ficatului ascita, ginecomastie,
peteii, caput Medusae, hernie ombilicala
n timpul inspeciei abdomenului n
unele cazuri excesul de volum al
abdomenului se instaureaz ca
consecin a creterii evidente a
unui organ oarecare din cavitatea
abdomenului (de exemplu ficatul i
splina), sau a unei hernii ombilicale.
n asemenea cazuri forma
abdomenului ofer o asimetrie
manifest.
Ciroza
Icterus
Hernie ombilical
Pe peretele anterior al abdomenului
putem meniona prezena reelei
venoase pronunate.
Percuia abdomenului
pentru aprecierea lichidului liber n
cavitatea abdominal.
n poziia bolnavului decubit dorsal
exercitm o percuie nceat de la
ombelic spre sectoarele laterale ale
abdomenului. Dac n cavitatea
abdomenului se afl lichid liber, el se
deplaseaz n flancuri.
Ca rezultat, la percuie n centrul
abdomenului (n regiunea ombelicului)
se produce un sunet percutor
timpanic , iar n flancuri - un sunet
surd.
Percuia abdomenului
Dac dup aceasta ntoarcem
bolnavul n decubit lateral
atunci lichidul liber se
deplaseaz n partea
respectiv, iar de asupra
flancului opus, sunetul surd se
transform n timpanic.

Rezultate convingtoare
furnizeaz percuia la
determinarea lichidului liber n
cavitatea abdominal, cnd bolnavul
se gsete n poziia vertical.
Percuia n acest caz se exercit
de sus n jos pe linia median.
n cazul prezenei lichidului, n
partea inferioar a abdomenului se
produce un sunet surd.
Cantitile masive de lichid se pot
aprecia cu ajutorul metodei
fluctuaiei (semnul valului).
Pentru aceasta mna stng se aplic pe
lat la suprafaa lateral, iar cu degetele
minii drepte se execut un clapotaj sau o
lovitur scurt pe peretele abdominal
opus.
Aceste lovituri produc oscilaiile
lichidului, care se transmit n partea
opus i sunt receptate de mna stng n
aspectul aa numitului simptom al undei.
Pentru a ne convinge, c
fluctuarea se transmite prin
lichid, dar nu prin peretele
abdominal, se recomand
asistentului examinatorului s
plaseze mna pe median anterior
n regiunea ombelical pentru a
evita transmiterea undei prin
peretele abdominal.

Percuia ficatului
Cea mai simpl i mai accesibil
metod de apreciere a limitelor
ficatului e metoda Curlov i
const n urmtoarele :
Momentul I-
determinm limita superioar a
ficatului pe linia medioclavicular
dreapt.
Degetul plesimetru l aplicm paralel
cu limita superioar a ficatului care
trebuie s determinm la nivelul
spaiului intercostal II.
Percuia se efectuiaz de sus n jos, de
la sunetul clar la cel mat pe linia
medioclavicular dreapt.
Pentru determinarea limitei matitii
relative a ficatului (adic acea parte a
ficatului , care e acoperit de plmn)
se aplic lovituri percutoare de for
medie i la nivelul apariiei sunetului
surzit se marcheaz pe marginea
superioar a degetului (acesta e
punctul - 1).
La normal limita superioar a
matitii hepatice e situat la
nivelul spaiului intercostal IV-V.

Momentul II
determinm limita inferioar pe linia
medioclavicular dreapt.
Degetul - plesimetru se aplic paralel
limitei inferioare a ficatului la nivelul
ombilicului.
Percuia se efectueaz de jos n sus
cu lovituri uoare (din cauza, c la
percuia cavitii abdominale n
prezena organelor cavitare survin
condiii de rezonan i se recomand
aplicarea percuiei ncete).
Locul apariiei sunetului mat se
marcheaz pe marginea inferioar
a degetului (acesta e punctul -2).
La normal - limita inferioar pe
linia medioclavicular dreapt e la
nivelul marginii inferioare a
arcului costal.
Momentul al III-lea
- determinarea limitei superioare a ficatului
pe linia median anterioar.
Determinarea percutoare a acestei limite e
imposibil, fiindc aici ficatul se mrginete
direct cu cordul, care, ca i, ficatul,
prezint un sunet percutor mat, deaceea
limita e determinat convenional, reeind
din faptul, c conturul superior al matitii
hepatice pe linia median anterioar se
gsete la acelai nivel ca i limita matitii
relative pe linia medioclacvicular dreapt.
n felul acesta pentru determinarea
limitei superioare e necesar ca de la
primul punct de trasat o orizontal pn
la traversarea liniei mediane anterioare.

Punctul traversrii acestor linii poate fi
considerat limita superioar a ficatului
(acesta e punctul al 3-lea).
Momentul al IV-lea
determinm limita inferioar a ficatului
pe linia median anterioar.
Percuia se efectueaz de jos n sus pe
linia median anterioar de la nivelul
ombilicului sau ceva mai jos, prin lovituri
uoare. n locul apariiei sunetului mat se
face o marcare pe marginea de jos a
degetului (acesta e punctul al 4-lea). La
normal aceast limit se afl la frontiera
treimii superioare i medii a distanei
dintre ombilic i procesul xifoid.
Momentul al V-lea
determinarea limitei inferioare pe
arcul costal stng. Degetul
plesimetru e aplicat perpendicular
marginii arcului costal stng la nivelul
coastei IX.
Percuia se efectueaz drept pe
marginea arcului costal stng n
direcie spre punctul al 3-lea (spre
limita superioar a ficatului pe linia
median anterioar).
Se aplic lovituri uoare,
n locul apariiei sunetului mat se
marcheaz un semn pe marginea de
jos a degetului (punctul al 5-lea).

La normal limita ficatului pe arcul
costal stng e la nivelul coastelor
VIIVIII.
Msurnd dimensiunea pe linia
medioclavicular dreapt (ntre
punctele 1 i 2) la omul sntos
constituie 9-11 cm.

Dimensiunea ficatului pe linia
median anterior (ntre punctele 3 i
4 ), la omul sntos se egaleaz cu 8-
10 cm.
i dimensiunea dintre punctele 3 i
5 la omul sntos este 7-9 cm.

Vezica biliar percutor nu se
determin.

Palparea ficatului
Palparea ficatului dup Obrazov-
Stragesco:
se efectueaz cu scopul de a determina
marginea inferioar a ficatului , conturul
lui, care poate fi (neted sau neregulat);
de a determina consistena marginii (dur
sau moale)
de a determina forma marginii (ascuit
sau rotunjit )
i a determina doloritatea.
Se determin i suprafaa organului
(neted sau neregulat).
n acumulrile manifeste de lichid n
cavitatea abdominal marginea
ficatului nu poate fi apreciat prin
metoda palpatorie.
n acest caz cu extremitile
degetelor minii drepte se exercit
lovituri sacadate pe peretele
abdominal (dar nu lum extremitile
degetelor de pe peretele anterior al
abdomenului), deplasnd mna de jos n
sus.
Ajungnd la marginea ficatului, degetele
recepteaz o senzaie de organ dur,
care la lovire se ndeprteaz de degete
i din nou se apropie, receptnd mna
(simptomul gheii plutitoare).

La normal vezica biliar nu se
palpeaz.

La palparea superficial a
abdomenului putem evidenia
ncordarea muchilor presei n
regiunea hipocondrului drept n
colica biliar i n procesul
inflamator. Aici se determin
sensibilitatea la durere .
La prezena durerii e necesar de
determinat mai precis localizarea ei,
adic de gsit punctul de dureri maxime.

n afeciunile vezicii biliare acest punct
coincide cu proiecia vezicii biliare pe
peretele abdominal i rezid la nivelul
traversrii marginii exterioare a
muchiului mare drept din partea
dreapt de ctre arcul costal.
Auscultaia ficatului

La examinarea ficatului auscultaia se
aplic rar
n peritonita local cte odat
reuim s auscultm i chiar s
percepem palpator un zgomot de
frotaie a peritoneului sub regiunea
hipocondrului drept.
Percuia splinei
Percuia poate servi doar ca metod de
orientare pentru determinarea
splenomegaliei.
Splina e situat sub cupola stng a
diafragmului n profunzimea hipocondrului
stng. n legtur, c coasta X o divizeaz
pe lungimea ei n dou jumti - polul
anterior inferior i polul posterior
superior, pot fi determinate prin percuie
pe coasta X.
Percuia mai bine de efectuat n
poziia bolnavului decubit lateral
drept cu picioarele puin flectate.

Momentul I
Degetul plesimetru e aplicat la marginea
arcului costal stng perpendicular
coastei X.
Percuia uoar se efectueaz de la
marginea arcului costal direct pe coasta
X.
La nivelul apariiei sunetului mat se pune
marcajul pe marginea degetului,
orientat spre sunetul timpanic.
Momentul II
Degetul plesimetrui e aplicat
perpendicular pe coasta X, pe linia
axilar posterioar. Percuia nceat se
efectueaz pe coasta X n direcia ctre
primul punct.
Pe locul apariiei sunetului percutor mat
se face marcajul pe marginea degetului,
ndreptat spre sunetul clar.
Segmentul, care unete primul punct
cu al doilea, prezint diametrul
longitudinal al splinei.

Pentru determinarea diametrului
transversal al splinei - diametrul
longitudinal se mparte n 2 i percuia
se efectueaz de la punctul obinut pe
perpendicular spre coasta X, la
nceput n sus de la sunet mat , pn la
apariia sunetului clar; apoi in jos de
la sunet mat spre cel clar.
Unind aceste puncte, formm
diametrul transversal.

La normal diametrul
longitudinal- 6-8 cm, diametrul
transversal 4-6 cm.

Palparea splinei
Scopul examinrii palpatoare a splinei
const n aprecierea marginii inferioare
i localizarea ei, aprecierea
consistenei, formei i sensibilitii la
durere, caracterul suprafeei.
Principiul este identic cu palparea
ficatului.
La palparea splinei cea mai comod
poziie a pacientului - n decubit
lateral drept cu picioarele puin
flectate n genunchi.
Auscultaia

n cazuri rare la nivelul splinei se
poate ausculta frotaie peritoneal,
ce survine n infarctul splinei, ca
urmare a inflamrii locale ale
peritoneului.