NECUL: DEFINIII

necul - deces prin sufocare dup submersia

ntr-un lichid (pacienii decedeaz n primele 24
de ore de submersie)
Seminecul - supravieuirea (de scurt sau lung
durat) dup asfixia secundar unei submersii
necul secundar (sau necul ntrziat sau
sindromul postimersie) - decesul survine la peste
24 de ore de la submersie secundar
complicaiilor datorate submersiei (leziuni
pulmonare, sepsis, insuficien renal, etc.)

CONTROVERSE
SAU PUNCTE NECLARE
necul
se va efectua sau nu de rutin manevra Heimlich n
resuscitare?
se vor transporta sau nu la serviciul de urgen
pacienii ce nu prezint simptome dup o
submersie?
se va continua sau nu resuscitarea unui necat adus
n stop cardiorespirator, la serviciul de urgen?
este sau nu util monitorizarea tensiunii
intracraniene?
este sau nu util administrarea de surfactant?

NECUL:
EPIDEMIOLOGIE
A treia cauz de moarte accidental n SUA
(a doua la copii)
8000 de decese/an
Cei mai afectai sunt puberii i adolescenii
(raport sexe - brbat:femei = 5 : 1)
Cele mai multe cazuri de nec n mediu urban
- n piscinele private
Cele mai multe cazuri de nec n mediu rural -
n ruri i canale (rare n ocean)

SECVENELE
SEMINECULUI
1. Lupt violent pentru a ajunge la
suprafaa apei
2. Perioad de calm i apnee
3. ngurgitarea unei cantiti mari de
lichid, urmat de vrstur
4. Gasping i aspiraie
5. Convulsii, com, deces.
RSPUNSUL TIPIC AL OMULUI
LA SUBMERSIA NEATEPTAT
nec umed
(85-90%) Laringospasm abolit - aspiraie ap

Submersie Aspiraie i laringospasm ngurgitarea apei
nec uscat
(10-15%) Laringospasm persistent -
Anoxie, convulsii i deces
fr aspiraie



Stadiul I Stadiul II Stadiul III
EFECTELE INIIALE I
TARDIVE ALE ASPIRAIEI H
2
O
Complian Producie Difuzie
pulmonar surfactant


Atelectazie

unt intrapulmonar

Hipoxemie
Edem - Leziune - Infecie
pulmonar capilar


Pneumonie de
aspiraie


Deficit de difuziune V /Q


Hipoxemie
EFECTELE INIIALE I TARDIVE ALE
ASPIRAIEI H
2
O
(continuare)
REFLEXUL DE NOT AL ?
(POATE APARE LA SUBMERSIA N AP RECE)
Apnee
Bradicardie
Redistribuia sngelui circulant

Piele Cord

Muchi Plmni

? Encefal
NECUL: ASPECTE IMPORTANTE
PENTRU ISTORIC
Timpul aproximativ de submersie
Tipul i temperatura apei
Nivelul i tipul agentului contaminant al apei
Cnd i cum a fost salvat victima
Dac au aprut vrsturi
Ct de curnd dup salvare au nceput primele respiraii
Ct de rapid i ce fel de msuri de resuscitare au fost
aplicate
Ct de curnd a fost transportat pacientul
Istoric de epilepsie, abuz de droguri sau alcool
Eventualitatea unui copil maltratat
?
Durata normal a apneei voluntare:
87 secunde
pCO
2
= 51, pO
2
= 73
Hiperventilaie urmat de exerciiu /
apnee voluntar:
87 secunde
pCO
2
= 43, pO
2
= 34 - 43
Peste poate cauza pierderea contienei
nainte de creterea pCO
2



NECUL: PRIMUL AJUTOR
Se ncep ventilaiile gur la gur cnd pacientul
este nc n ap, efectund manevra Sellick dac
este posibil
Imobilizarea precoce a gtului
Se vor elibera cile aeriene de eventuali corpi
strini
Manevra Heimlich ?
Pe mal se poziioneaz victima la orizontal (capul
s nu fie nici deasupra nici dedesuptul nivelului
inimii)
Dac exist, se va administra O
2

NECUL: N AP SRAT
COMPARATIV CU CEL N AP DULCE:
ASPECTE COMUNE
Pierdere de surfactant (splat respectiv
distrus)
Hipoxemie persistent datorit untului
intrapulmonar
Edem pulmonar
Hemoragii pulmonare focale
Lipsa modificrilor majore n volumul sangvin
Lipsa modificrilor majore a electroliilor serici
Lipsa disritmiilor (cu excepia FV datorat
hipoxiei sau hipotermiei)
NECUL: CLASIFICAREA
PACIENILOR
Grupa A - pacient treaz
Grupa B - pacient contient dar
obnubilat
Grupa C - pacient comatos
C1 - Flexie la durere
Extensie la durere
Flasc
Prognosticul devine nefavorabil de la A
la C3
CLASIFICAREA ABC A
PACIENILOR SEMINECAI
Categorie Prognostic
A
Pacient constient, orientat
Supravietuire 100% cu
functie cerebrala normala
B
Pacient cu starea de
constienta alterata, letargic,
semicomatos, combativ,
agitat sau dezorientat
Supravietuire 89% la adulti
si 92% la copii cu functie
cerebrala normala
C
Pacient comatos
Supravietuire 73% la adulti
si 44% la copii cu functie
cerebrala normala; mai
supravietuiesc in plus 17%
din copii dar cu leziuni
cerebrale
EXAMENE PENTRU
NECAII GRUPA A
Gaze arteriale, Rx toracic, CBC?
+/- sond nasogastric
O
2
pentru 12 ore
Observare pe timpul nopii
Externare n ziua urmtoare dac este
stabil
EXAMENE PENTRU
NECAII GRUPA B
Gaze arteriale, Rx toracic, CBC, electrolii
O
2
- posibil necesar IOT
sond NG
internare n ATI
gaze arteriale i Rx toracic repetate sistematic
restricie de lichide pentru a preveni edemul
cerebral
Externare dac nu apar complicaii; de obicei
necesit internare cel puin 2 zile
EXAMENE PENTRU
NECAII GRUPA C
Gaze arteriale, Rx toracic, CBC, electrolii
O
2
, IOT, hiperventilaie, PEEP
Internare n ATI
Restricie lichidian, diuretice
Controlul temperaturii
Curarizare
+/- barbiturice
+/- antibiotice
NECUL: COMPLICAII
DIRECTE
Monitorizare pentru:
atelectazie
pneumonie
pneumotorace/pneumomediastin
edem pulmonar
edem cerebral progresiv
NECUL: COMPLICAII
EXTRAPULMONARE
Monitorizare pentru:
acidoz metabolic
insuficien renal
necroza mucoasei intestinale (hemoragie
gastro-intestinal)
DIC
debit cardiac sczut
insuficien hepatic (rar)
NECUL: EXAMINRI
RADIOLOGICE DE REINUT
Coloan vertebral cervical
Examinare radiologic a scheletului n
cazul necului n canale de evacuare
CT cranian n caz de traum i stare de
contien alterat
NECUL: SUMARUL CRITERIILOR
DE INTERNARE
Istoric
apnee i cianoz
pierderea strii de contien
resuscitare cardiopulmonar chiar i de scurt durat
Examinri
hipoxemie
acidoz
Rx toracic anormal
examen fizic anormal
Internare n ATI dac:
resuscitare prelungit
necesitatea ventilaiei asistate
stare de contien alterat persistent
NECUL: SCALA GLASGOW N
RELAIE CU PROGNOSTICUL
GCS RECUPERARE
5
4 - 5
*3
3 sau SCR
> 90% normal
25 - 50% normal
0 - 39% normal
0 - 8% normal
PROGNOSTICUL SEMINECULUI: TIMPUL
SCURS PN LA PRIMA RESPIRAIE
SPONTAN POST - RESUSCITARE
Dac apare n primele 15 - 30 de
minute postresuscitare:
mai puin de 10% din pacieni prezint
tulburri mentale sau tetraplegie spastic
Dac nu apare n primele 60 - 120 de
minute postresuscitare:
50 - 80% prezint sechele neurologice
severe
SEMNE PROGNOSTICE LA
PACIENII SEMINECAI
BUNE PROASTE
- Vigil la internare
- Hipotermic
- Copil mare sau adult
- Timp de submersie
scurt
- BLS sau ALS la fata
locului (probabil cel
mai important)
- Raspuns bun la
masurile initiale de
resuscitare
- Varsta sub 3 ani
- Midriaza fixa in
serviciul de urgenta
- Submersie cu durata
mai mare de 5 minute
- Lipsa masurilor de
resuscitare mai mult de
10 minute
- Boala cronica
preexistenta
- pH arterial 7,10
- coma la intrarea in
serviciul de urgenta
SCALA ORLOWSKI DE STABILIRE A
PROGNOSTICULUI LA SEMINECAI
Se vor lua n considerare 5 factori:
vrsta sub 3 ani
submersie mai lung de 5 minute
Lipsa manevrelor de resuscitare n primele 10
minute dup salvare
com la internare
pH < 7,10 la internare
Dac exist unul sau 2 factori - 90% anse de
recuperare
Dac exist 3 sau mai muli factori - numai 5% sunt
recuperai
SEMINECUL: PROBLEME CE
APAR LA SUPRAVIEUITORI
Coordonare motorie fin
Boli pulmonare cronice:
disfuncii ale cilor aeriene largi
disfuncii ale cilor aeriene mici
Fric de ap
HIPOTERMIA I NECUL
Rcirea rapid a cordului datorit
ngurgitrii i aspiraiei de ap rece
Metabolismul cerebral scade la 50% la
28
0
C
Copiii devin hipotermici mai rapid