CURS IX

ALERGIA LA
NEPTUR DE INSECTE
Laura Marusciac
Alergia la neptur de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacii la neptura de himenoptere
4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere
5. Terapia n neptura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
2
Introducere
Problem major de sntate
95% dintre indivizi au fost nepai cel puin
odat n via
Aprox. 10 mil. persoane nepate/an n SUA

3
9 28% prezint sensibilizare la venin de insecte
Gradul de expunere la venin
Distribuirea i comportamentul insectelor
Reacii sistemice manifestri care amenin viaa (anafilaxie):
~3% dintre aduli
0,4 0,8% dintre copii
Alergia la neptur de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacii la neptura de himenoptere
4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere
5. Terapia n neptura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
4
Clasa Insecta, ordinul Hymenoptera
Aparatul neptor este un
ovipozitor modificat doar
femelele neap
Motivaie:
1. Aprarea proprie / cuibului
2. Ofensiv scoaterea din
lupt a przii i capturarea
acesteia
Himenopterele cu importan n
alergii fac parte din 3 familii:
Apidae
Vespidae
Formicidae
1: Tmpl; 2: Vertex; 3: Ocel; 4: Ochi compui;
5: Clypeus; 6: Anten; 7: Gene; 8: Mandibul;
9: Membru anterior; 10: Membru mijlociu;
11: Femur; 12: Tibie; 13: Pinten tibial; 14: Tars;
15: Ghear tarsal; 16: Membru posterior;
17: Stern; 18: Ac; 19: Tergit; 20: Arip posterioar;
21: Arip anterioar
A: Cap
B: Torace
C: Abdomen
5
Taxonomia ordinului Hymenoptera
Familie Subfamilie Denumire tiinific Denumire comun
Apidae
Apis mellifera Albin
Bombus spp. Bondar
Megabombus spp.
Halictus spp. Albin cu bru
Dialictus spp.
Vespidae
Vespinae
Vespula spp. Viespe
Dolichovespula arenaria Viespe galben
Dolichovespula maculata Viespe american
Polistinae Polistes spp. Viespe de hrtie
Formicidae

Solenopsis invicta Furnica de foc
Myrmecia spp. Furnic-buldog
Pogonomyrmex spp. Furnic de recolt
Pachycondyla spp.
6
Apidaele
Albinele
Domesticite pentru polenizare, miere,
cear
Docile i neap rar, dac nu sunt
provocate
Acul se detaeaz de corp dup
nepare deces
nepturi frecvente: copiii care alearg
desculi, cei care ngrijesc plante cu flori
Albinele africanizate (killer bees) - mai
agresive, formeaz roiuri i neap
frecvent
Bondarii
Sunt docili i neap rar
Reaciile ncruciate cu veninul altor
apidae sunt foarte limitate
Reaciile sistemice apar n zone foarte
populate

Albin
Bondar
7
Vespidaele
Acul de obicei nu se detaeaz pot
nepa de mai multe ori
Viespile
Caut mncare la mesele de picnic,
tomberoane, livezi
Sunt foarte agresive i neap
neprovocate, mai ales toamna
Stup n crpturile zidurilor sau pe
pmnt
Viespile galbene i fac stup n copaci,
iar vibraiile le pot provoca
Viespile de hrtie
Zbor caracteristic, cu picioarele
atrnnde
Talie foarte ngust
Diferite culori: maro, rou, negru,
dungat
Mai puin agresive dect viespile
Viespe
Viespe de hrtie
8
Alte insecte care neap/muc
Rar produc alergii severe
Mai frecvent reacii locale extinse
Formicide
Cnd muc, se ancoreaz cu
mandibula, nepnd de mai multe ori
cu un ac situat la nivelul abdomenului
Insecte care muc
Veninul este secretat de ctre
glandele salivare i nu are legtur cu
veninul de Hymenoptere
Plonie
nari
Tuni
Pureci
Furnic de foc
Tun
9
Alergia la neptur de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacii la neptura de himenoptere
4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere
5. Terapia n neptura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
10
Reaciile normale localizate
Limitat la aria nepat
Congestie local
Edem local
Tranzitorie, dispare n cteva ore
NU necesit tratament
Eventual analgezice i comprese
reci
nepturile, spre deosebire de
mucturi, sunt ntotdeauna
dureroase
Risc de infecie
11
Reaciile normale localizate
12
Reaciile locale extinse
Edem i eritem intens, pe arie extins, uneori afectnd tot
membrul nepat, cu reacie limfangitic nspre axil sau zona
inghinal
Edemul atinge apogeul la 24-48 ore, i se menine pn la 10 zile
Posibil: fatigabilitate, grea, stare de ru
Risc de compresie local, mai ales la cap i gt



13
Reaciile locale extinse
14
Reaciile locale extinse
Se administreaz aspirin i antihistaminice
n reaciile severe: prednison, 40-60 mg/zi, 2-3 zile
DDx: infecii, celulit
Risc de reacii extinse i la nepturile ulterioare
Risc de anafilaxie (< 5%)
Nu sunt candidai pentru imunoterapie
Nu necesit teste cutanate
15
Anafilaxia
0,4 3% din nepturi
Mai frecvent la persoanele < 20 ani, M:F = 2:1 expunere diferit
~1/3 dintre cei nepai au istoric personal de atopie
Mai frecvent dup nepturi la cap i gt
Reacia apare la < 15 minute de la neptur (severitatea reaciei
d.p. cu viteza de apariie)
Simptome tipice de anafilaxie: urticarie, eritem generalizat,
angioedem
Simptome severe:
16
Edemul cilor respiratorii superioare
(faringe, epiglot, trahee) deces
Colaps circulator (oc, hipotensiune)
deces
Spasm intestinal, diaree, contracii uterine
Anafilaxia
17
Anafilaxia
Anafilaxia sever, care include pierderea strii de contien,
apare la toate grupele de vrst
Decesul mai frecvent la aduli (boli asociate)
Nu exist criterii pentru identificarea persoanelor cu risc
Anafilaxia i decesul apar i la persoanele care la nepturile
anterioare nu au prezentat nicio reacie alergic
Persoanele cu reacii locale extinse prezint de obicei teste
cutanate pozitive i IgE specific
Medicaia beta-blocant - factor de risc pentru anafilaxia la
persoanele care au prezentat reacii locale extinse
Sensibilizare dup nr. mare de nepturi (> 100) producie de
IgE anafilaxie
18
Anafilaxia
Testele cutanate pot fi pozitive tranzitoriu, dup o neptur fr
simptome severe
Dac testele rmn pozitive 5-10 ani 17% risc de reacie
sistemic
Nu se recomand testarea persoanelor, care nu au prezentat
reacii alergice dup o neptur
Persoanele, care au avut un episod de anafilaxie - 60% risc de
repetare (d.p. cu vrsta, severitatea)
Reaciile ulterioare au aceeai intensitate ca reacia iniial
Nu s-a observat legtur ntre apariia i intensitatea anafilaxiei,
i intensitatea reaciilor cutanate la venin ali factori, n afar
de IgE, moduleaz anafilaxia
19
Reacii neobinuite i toxice
Reacii de tip boala serului:
Urticarie, artralgii, stare de ru, febr
~7 zile dup neptur
Uneori se asociaz cu anafilaxie imediat
Risc de anafilaxie la nepturile ulterioare candidai pentru
imunoterapie cu venin
Alte reacii: vasculit, nefrit, nevrit, encefalit
Reacii toxice:
Dup multe nepturi simultane
Veninul conine ageni farmacologici poteni colaps
circulator, oc, hipotensiune, deces
DDx: reacii alergice
Pot aprea IgE specifice risc de reacii alergice ulterioare

20
Imunitatea
Studii pe ngrijitorii de albine (nepturi frecvente, fr reacie, sau
cu reacie local minor)
IgG specifice, corelat cu expunerea la venin
IgG blocheaz in vitro eliberarea de histamin indus de venin din
bazofilele persoanelor alergice
Administrarea de gamaglobuline hiperimune de la ngrijitori
imunitate temporar la persoanele sensibile
Imunoterapia IgG specifice
21
IgG au funcie protectoare
Alergia la neptur de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacii la neptura de himenoptere
4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere
5. Terapia n neptura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
22
Testarea cutanat
Veninul se dilueaz cu soluie salin + albumin seric uman
Concentraia iniial: 0,01 0,0001 g/ml
0,1 g/ml limita ntre reaciile imunologice i cele iritative
> 1 g/ml reacii nespecifice sau iritative
Dup neptur anergie repetare dup 4-6 sptmni
Teste negative la persoane cu istoric pozitiv pierderea
sensibilitii, mastocitoz subclinic (non-IgE mediat)

23
Extract de venin de: albin, viespe, etc
Veninul de albin electrostimulare
Veninul de viespe zdrobirea sacului
cu venin
Diagnosticul in vitro
IgE specifice
Testul de degranulare a bazofilelor



15 20% dintre cei cu teste cutanate pozitive au IgE specifice negative
Rar, teste cutanate negative, IgE specifice pozitive i clinic alergie
Testul de degranulare al bazofilelor n cercetare, prea complicat pentru
diagnosticul de rutin


24
Testul de provocare cu venin
S-a presupus c este testul cel mai clar
Considerat gold standard pentru determinarea eficacitii
imunoterapiei i a ratei de recidiv dup ntreruperea
imunoterapiei
Provocarea la pacienii netratai, cu istoric de reacii sistemice, cu
teste cutanate pozitive reacii sistemice ntre 21 - 73%...?
Cantitatea de venin introdus - constant la albine / variabil la
vespide
Specia de vespide
Absena reaciei la provocare are semnificaie clinic limitat
nepturile ulterioare pot produce reacii sistemice
25
Alergia la neptur de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacii la neptura de himenoptere
4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere
5. Terapia n neptura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
26
Evitarea
Pantofi, pantaloni lungi pe cmp i iarb
Mnui la lucrul n grdin
Evitare:
Cosmetice
Parfumuri
Spray fixativ
Evitare:
Haine negre, culori nchise
Recomandat:
Haine albe, culori deschise
Alimentele i mirosurile atrag insectele gunoiul trebuie bine
mpachetat
Sticlele, paharele cu sucuri i bere acoperite (nepturi n limb,
gt!!!)
27
Tratamentul reaciilor sistemice acute
Urticaria poate rspunde la antihistaminice
Anafilaxia necesit adrenalin
Tratare prompt cu adrenalin a primelor semne de
hipotensiune sau dispnee:
Aduli: 0,3 0,5 mg (0,3 0,5 ml de soluie 1:1000)
Copii: 0,01 mg/kgc (maxim 0,3 mg)
inere sub observaie (pn la 24 ore)
Rezisten la adrenalin: unele persoane cu oc
anafilactic, tratament cu beta-blocante
Uneori, injecii cu glucagon
Educarea pacientului:
Injecii prencrcate cu adrenalin!!!
Consult alergologic!!!
28
Imunoterapia
Eficien crescut
Producie de IgG
Recomandat la pacienii cu
anafilaxie + teste cutanate
pozitive

Se iau n considerare: vrsta,
intervalul de la reacie, tipul
simptomelor de anafilaxie

29
Reacia la neptur Imunoterapie
Normal edem local, durere tranzitorie Nu
a
Edem local extins Nu
a
Anafilaxie sever Da
a

Anafilaxie moderat Da
a
Anafilaxie uoar reacie dermic Copii Nu
a

Aduli Da
a

Boala serului Da
a

Reacie toxic Da
a

a = imunoterapia
nu este absolut
necesar la aceti
pacieni
Alegerea pacienilor
Copiii cu manifestri dermice tratament simptomatic
Adulii cu simptome uoare de anafilaxie probabil nu necesit
imunoterapie
Terapia cu adrenalin se prescrie ct timp testele cutanate sunt
pozitive; testele se repet o dat la 2 3 ani
Persoanele cu simptome severe de anafilaxie:
Dispnee
Hipotensiune
Edem al cilor respiratorii superioare
Anafilaxie + teste cutanate negative Imunoterapie
Fr reacii alergice + teste cutanate pozitive Imunoterapie
Testele de provocare nu sunt concludente, dar sunt periculoase
(risc de reacii sistemice la nepturile ulterioare)
30
Imunoterapie
Alegerea i dozarea veninului
Se recomand imunoterapia cu toate veninurile la care pacientul
este alergic (teste cutanate pozitive)
Exist mixturi de veninuri de vespide
n caz de reacii ncruciate la veninurile de vespide se
administreaz un singur venin (dac a fost identificat)
Iniierea terapiei: 0,01 0,1 g, apoi doze pn la 100 g
2 3 doze la primele consultaii, cu dublarea sau triplarea dozelor
la intervale de 30 minute
La doze mai mari 1 doz / sptmn
Desensibilizare rapid: doze multiple, n spital, n 2 7 zile
Scopul: 100 g / doz (300 g pentru veninurile mixte)

Terapia de ntreinere:
31
Primul an: 1 doz / 4 sptmni

Anii urmtori: 1 doz / 6 8 sptmni
Dozarea veninului
Doza iniial 0,01 0,1 g, n funcie de reacia la testele cutanate
Dozele incrementale Variaz de la terapia rush, cu administrarea de doze
multiple de-a lungul ctorva zile, pn la schema
tradiional, cu o doz pe sptmn
Doza de meninere 50 -100 g pentru un singur venin, 300 g pentru
mixturile de veninuri de vespide
Intervalele n meninere 4 sptmni n primul an
6 sptmni n al doilea an
8 sptmni n al treilea an
Durata terapiei Se ntrerupe:
1)Testele cutanate devin negative
2)Durat finit, 3 5 ani
32
Reacii la imunoterapie
Reacii locale, cu durat de cteva zile:
Repartizarea dozelor n situri multiple, comprese reci,
antihistaminice
Reacii sistemice imediate (10%):
Scderea dozelor urmtoare cu 25 50%, administrarea
veninurilor individual, n zile diferite (dac se administrau
mixturi de veninuri)
Edem local intens, fatigabilitate, algii:
Aspirin, 650 mg, 30 minute nainte de injectare, apoi o dat la
4 ore, ct timp este necesar
Majoritatea pacienilor cu reacii la imunoterapie pot atinge dozele
de ntreinere
Rar, reaciile sistemice necesit ntreruperea terapiei
Nu au fost identificate efecte adverse pe termen lung
Nu par s existe efecte adverse n sarcin, asupra ftului

33
Monitorizarea imunoterapiei
Rspuns imunologic normal:

Repetarea testelor cutanate o dat la 2 ani
Criteriu de ntrerupere Teste cutanate NEGATIVE
Eecul terapiei nu se coreleaz cu IgG specific nu se recomand
monitorizarea IgG specific
Se monitorizeaz:
Doza i frecvena injeciilor
Reaciile adverse
nepturile accidentale de insecte din timpul terapiei
Medicaia curent
34
IgG specific
IgE specific
ntreruperea imunoterapiei
Observaii:
Alergia la neptura de insecte este un proces auto-limitant
Nu toate persoanele cu istoric de anafilaxie i teste cutanate
pozitive vor prezenta reacii alergice la nepturile ulterioare
Au fost propuse 2 criterii:
1. Conversia la teste cutanate negative
2. O perioad finit de terapie, de 3 5 ani, chiar n prezena testelor
cutanate pozitive, n funcie de:
Tipul simptomelor iniiale de anafilaxie
Reaciile din timpul imunoterapiei
Specia insectei care a produs alergia
Starea general de sntate (n special bolile cardio-vasculare)

35
ntreruperea imunoterapiei
Conversia la teste cutanate negative CRITERIU ABSOLUT (IgE
specifice nu mai sunt prezente nu mai exist risc de anafilaxie)
Factori de risc pentru reacii la neptur dup ntreruperea
imunoterapiei:

36
Parametru Risc
Vrsta la aduli
Atopia Fr asociere
Sexul Fr asociere
Specia de insect la albin
Anafilaxia iniial n reaciile severe
Tolerana la imunoterapie n reaciile la imunoterapie
Testele cutanate dac nu se modific n timpul
imunoterapiei
Alergia la neptur de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacii la neptura de himenoptere
4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere
5. Terapia n neptura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
37
Alergia la furnicile de foc
Se ataeaz mucnd, iar apoi pivoteaz n
jurul capului, nepnd ntr-un tipar
circular
n 24 ore pustul steril
Reacii alergice: anafilaxie acut
Decese la copii i aduli
Teste cutanate cu extracte din corpul
furnicilor (whole-body)
Mai eficient extractul de venin (nu este
disponibil pe pia)
Imunoterapie cu extract whole-body
Reacii ncruciate cu veninul altor
himenoptere semnificaie clinic limitat



38
Alergia la muctura de insecte
nari:
Foarte rare
Uneori, reacii locale extinse la copii
Extractele nu sunt aprobate pentru uz terapeutic
Uneori, desensbilizare natural n urma mucturilor frecvente i numeroase
Antihistaminice
Tuni:
Extract whole-body care induce eliberarea de histamin din bazofile, i
rspunsuri cutanate intense
Posibilitatea imunoterapiei a fost puin studiat
Pureci:
Rare la om, spre deosebire de cini i pisici
Cel mai frecvent: urticarie papular (o form de inflamaie papular
persistent), care ncepe la nivelul gleznelor, se generalizeaz n cteva
sptmni, persist cteva luni, i se vindec spontan
39
40
Suntei alergic la ceva? Adic alergic la altceva dect la
insecta care v-a nepat.