ASFIXIA

PERINATALA

DEFINIIE
Asfixia se definete cu ajutorul a patru parametri:
1. pH-ul din sngele din cordon < 7
2. Apgar 3 la 1 min. care se menine sub 3 la 5 i 10
minute
3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de
tonus i reflexe)
4. Modificri multiorganice (cord, rinichi, ficat, intestine)
(dup Academia American de Pediatrie i Colegiul
American de Obstetric i Ginecologie)

INCIDEN
Este invers proporional cu vrsta de
gestaie.Asfixia perinatal apare la 6 din nou
nscuii la termen , avnd o inciden mai mare
la prematuri.
Perioadele de apariie a agresiunii hipoxicischemice la nou nscui sunt cu aproximaie
urmtoarele: antepartum 20%, intrapartum 70%,
postpartum 10% (prin boala membranelor
hialine, sindromul de aspiraie de meconiu,
malformatii pulmonare, etc.)

ETIOLOGIE
1.Boli materne :

Diabet matern gestaional sau anterior sarcinii

Hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic

Boli cardiace ale mamei

Boli pulmonare ale mamei

Infecii materne

Anemia

Epilepsia

Droguri administrate mamei ( barbiturice , morfin ,

tranchilizante , sulfat de magneziu , rezerpina , alcool )

ETIOLOGIE
2.Factori utero-placentari :

Placenta praevia

Compresiuni pe cordonul ombilical

Infarcte, fibrozri placentare

Malformaii uterine

Abruptio placetae

Prociden de cordon

ETIOLOGIE
3.Factori fetali :

Anomalii congenitale i genetice

Prematuritate

ntrziere n creterea intrauterin

Postmaturitate

Sarcina multipl

Anemie hemolitic prin izoimunizare Rh

Infecii fetale

Hidramnios

ETIOLOGIE
4.Factori legai de natere :

Prezentaii anormale : transvers, facial, pelvin

Natere laborioas

Travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau

prostaglandine

Aplicaii de forceps

Operaie cezarian

Sedare matern in timpul travaliului

Procidena de cordon , de membru superior sau

inferior

Lichid amniotic meconial

MECANISME PATOGENICE

Principalele mecanisme prin care aceti factori

genereaz asfixia perinatal sunt :
a. Afectarea oxigenrii materne
b. Scderea fluxului sanguin placentar sau/i de la
nivelul placentei la ft
c. Afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau
la nivel tisular fetal

d. Creterea necesarului de oxigen la ft

CAUZE

MECANISME PATOGENICE

BOLI MATERNE
1. Diabet matern

Perturbarea transportului transplacentar al O2, cu

deficiene circulatorii
utero-placentare.
Inciden crescut a prematuritii, risc crescut
pentru BMH.
Nou nscut macrosom cu risc pentru traumatism
obstetrical, malformii congenitale.

2. HTA gravidic i toxemia gravidic

Deficiene circulatorii utero-placentare prin

degenerarea fibrinoid a vilozitilor coriale n
toxemia gravidic.

3. Boli cardiace ale mamei

Scderea cantitii de O2 furnizat ftului (hipoxie

hipoxic)

4. Boli pulmonare ale mamei

Scderea cantitii de O2 furnizat ftului

5. Anemia

Scderea cantitii de O2 furnizat ftului (hipoxia

anemic)

6. Droguri administrate mamei

Depresie respiratorie la nou-nscut

7. Epilepsia

Pertubarea fluxului sangvin utero-placentar

FACTORI UTERO-PLACENTARI

Modificri ale fluxului sangvin utero-placentar i

scderea oxigenului fetal

FACTORI FETALI

Perturbri ale transportului oxigenului la ft i

nou-nscut.
Creterea necesarului de oxigen la ft.

FACTORI LEGAI DE NATERE

Scderea oxigenrii nou-nscutului

FIZIOPATOLOGIE (1)

Dereglarea fluxului sangvin cerebral este principalul

mecanism patogenic atribuit hipoxiei ischemice
intrapartum, care apare cel mai probabil ca o consecin
a ntreruperii fluxului sangvin placentar i a schimbului
de gaze
La agresiunea hipoxic, cele mai vulnerabile sisteme
intracelulare sunt:
- membrana celular de a crei integritate depind
homeostazia ionic i osmotica celulei
- sinteza proteinelor enzimatice i structurale
- metabolismul aerob, implicnd fosforilarea oxidativ i
producerea de ATP (adenozintrifosfat)
- aparatul genetic al celulei

FIZIOPATOLOGIE (2)

Exist 4 sisteme biochimice majore n medierea lezrii i

morii celulare:
1.radicalii liberi de oxigen
2. tulburarea homeostaziei calciului intracelular
3. depleia n ATP
4. defecte n permeabilitatea membranei

FIZIOPATOLOGIE (3)

1. Radicalii liberi de oxigen

Cele mai relevante efecte ale radicalilor liberi sunt:

- peroxidarea lipidic
- oxidarea proteic
- lezarea acidului dezoxiribonucleic (ADN)

FIZIOPATOLOGIE (4)

2. Tulburarea homeostaziei calciului intracelular

Alterarea homeostaziei calciului poate declana o cascad de
evenimente care culmineaz cu lezarea celulei
n circumstane fiziologice, atunci cnd un semnal deschide
canalele de Ca2+ de la nivel membranar se produce o eliberare
masiv de calciu n citosoli, concentraia acestuia crete
dramatic, fiind astfel activate procesele celulare calciudependente
n condiiile ischemiei activitatea pompelor membranare se
reduce ca urmare a scderii sintezei de ATP.
Concentratia calciului citosolic crete
activare enzimatic
efect nociv asupra celulei
producerea de aminoacizi excitatori(glutamat)
formarea de radicali liberi

FIZIOPATOLOGIE (5)

3. Depleia n ATP
Scderea sintezei i depleia consecutiv a ATP sunt
consecinele lezrii ischemice. Depleia n ATP joac rol
important n pierderea integritii membranei celulare,
eveniment caracteristic morii celulare.

4. Defecte n permeabilitatea membranei

Pierderea timpurie a permeabilitii selective a

membranei este o trstur a leziunii hipoxice i a
fenomenelor de reperfuzie produs de speciile reactive de
oxigen. Primul punct de atac al hipoxiei este
metabolismul aerob reprezentat de fosforilarea oxidativ
mitocondrial.

Ischemie fosforilrii oxidative ATP Na-K ATP dependent

Permeabilitatea
membranei
celulare
stimularea glicolizei anaerobe

stimularea CPK

acid lactic

fosfai anorganici
pH

balonizarea celulei

Reprezentarea tulburrilor din leziunea ischemic reversibil

FIZIOPATOLOGIE (6)

Dac ischemia persist apar leziuni ireversibile.

Dou fenomene caracterizeaz n mod special
ireversibilitatea:
- incapacitatea restabilirii funciei mitocondriale i depleia
masiv de ATP consecutiv acesteia
- producerea unor modificri membranare profunde
ireversibile

depleia de ATP

lezarea membranei

permeabilitatea pt Ca2+

alterarea expulziei
i sechestrrii Ca2+
[Ca2+]

activarea
fosfolipazelor

proteaze
2+

proteaze

Ca dependente

calmodulin

acumulare
mitocondrial

dependente

dezorganizare
citoscheletic

de Ca-P

disfuncie
mitocondrial
activarea Ca2+
ATP-azelor

conversia
xantin dehidrogenazei n
xantin oxidaz

FORMARE DE RADICALI LIBERI DE OXIGEN

Secven de evenimente Ca2+-dependente dintr-un model experimental de
ischemie-reperfuzie

FIZIOPATOLOGIE (7)

Reperfuzia

creterea produciei radicali liberi

leziunea de reperfuzie( intensificare a alterrilor
celulare)- rol important-creterea concentraiei calciului
intracelular

FIZIOPATOLOGIE (8)

Inflamaia:
Reaciile inflamatorii pot fi cauzate de producerea i
eliberarea citokinelor, i a radicalilor liberi, a trombinei i
histaminei care pot activa endoteliul n timpul reperfuziei.
Citokinele
- interleukine(IL)
- interferon (IFN)
- factori de necroz tumoral (TFN)
- chemokine
- factori de cretere
Citokinele proinflamatorii TNF,IFN,IL-1,IL-18,IL-6
Citokinele antiinflamatorii IL-4,IL-10

FIZIOPATOLOGIE (9)

Apoptoza:
- modalitate de sinucidere celular condiionat genetic
- proces activ
- intereseaz celule individuale
Caracteristica biochimic a apoptozei este activarea
caspazelor in citoplasm prin 2 ci distincte: un
mecanism dependent de participarea mitocondriilor i
prin calea de semnalizare a receptorilor tanatogeni
(calea Fas).
Apoptoza necesit prezena ATP(cofactor in activarea
caspazelor)

A.DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM (1)

1. Cardiotocografia
Activitatea cardiac fetal este evaluat prin 4 aspecte :

frecvena cardiac fetal de baz (120-160 bpm)

variabilitatea frecvenei cardiace fetale de baz
activitatea cardiac reflex
frecvena cardiac fetal periodic

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(2)

a.Frecvena cardiac fetal de baz

(120-160 bti/minut)

Tahicardia- creterea frecvenei cardiace bazale

peste 160bpm sau creterea constant cu 30 bpm
deasupra liniei de baz anterioare.

Bradicardia- scderea frecvenei cardiace bazale

sub 120 bpm sau scderea constant cu 20 bpm sub
linia de baz anterioar.

Modelul sinusoidal este de prognostic nefavorabil.

Reprezint absena variabilitii de scurt durat.

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(3)

b. Variabilitatea fecvenei cardiace de baz

- de scurt durat (btaie cu btaie)
- de lung durat ( bazal)
c. Activitatea cardiac reflex - accelerrile i decelerrile
tranzitorii ale frecvenei cardiace de baz, independente de
contractia uterin.
d. Frecvena cardiac fetal periodic (modele periodice)
Se refer la frecvena cardiac din timpul stimulrii fetale :
- accelerri
- decelerri - precoce
- tardive - insuficien utero-placentar
- asfixie grav
- variabile-compresia cordonului ombilical

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(4)

Testul non-stress nregistrarea BCF-urilor 30-40 de

minute cu gravida n repaus i decubit lateral. 2 sau mai
multe accelerri ale cordului fetal cu o durat de
aproximativ 15 secunde i aproximativ 15 bpm sunt
normale.
Testul stress la contracii se refer la adiministrarea de
oxitocin sau stimularea extern a tegumentelor
periombilicale care produc modificri ale frecvenei
cardiace fetale.
Test pozitiv - 3 contracii n 10 minute i un semnal
continuu al cordului fetal, ceea ce indic rezolvarea
naterii prin extracie cezarian.
Profilul biofizic fetal - depistarea hipoxiei cronice fetale
care determin comportament patologic fetal

Scorul profilului biofizic

Variabila biofizic

Normal (scor 2)

Anormal (scor 0)

Micri repiratorii fetale

Cel puin un episod respirator

de aproximativ 60 de secunde
n 30 de minute de observaie

Absent sau fr episoade

60 de secunde n 30 de
minute.

Micri fetale

Cel puin 3 episoade de

micri fetale discrete

2 sau mai puine episoade de

micri n 30 de minute

Tonusul fetal

Cel puin un episod de flexie

/extensie a membrelor sau
pumn inchis/deschis

Extensie slab cu revenire la

flexie parial sau micarea
membrelor n extensie total
ori absena micrilor fetale.

Reactivitate ritmului cordului

fetal (testul
non-stres)

Cel puin 2 accelerri

15 bpm i cu durat de cel
puin 15 secunde n timp de 30
de minute

Mai puin de 2 accelerri sau

accelerri <15 bpm n 30 de
minute

Volumul lichidului amniotic

Minimum o punga de lichid

amniotic ce msoar cel puin
1cm adncime

Fr pungi sau o pung <1cm

DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
(5)
2. Ultrasonografia fetal

estimarea vrstei de gestaie:

estimarea greutii fetale

msurarea volumului lichidului amniotic

malformaii sau anomalii structurale

3. Studiile Doppler
studiul fluxului sangvin prin artera ombilical i a
fluxului cerebral fetal.

B.INVESTIGAREA DIRECT A
FTULUI

amniocentez
cordonocentez
Se determin :
o hemoglobina i hematocritul din sngele din cordon
o pH-ul i gazele sangvine din cordon
o evaluarea funciei globulelor albe fetale
o determinarea Ig M-ului fetal
o determinarea cariotipului
o determinri biochimice din lichidul amniotic:
raportul lecitin/ sfingmomielin
fosfatidilinozitolul
fosfatdiglicerolul
Electrocardiograma fetal
Pulsoximetria fetal

C. DIAGNOSTICUL
POSTPARTUM

1. Aprecierea nou-nscutului dup scorul Apgar

2. Modificarea echilibrului acido-bazic din sngele din
cordon
pH-ul sczut sub 7 demonstreaz acidoza metabolic cu
exces de baze peste -11, bicarbonai sub 18mmoli/l
PaO2 sczut (hipoxie de diferite grade)
PaCO2 poate fi crescut (hipercarbie)

3. Monitorizarea transcutanat a gazelor sangvine

4. Monitorizarea saturaiei hemoglobinei care trebuie
meninut ntre 92-98%
5. Monitorizarea tensiunii arteriale -postasfixic frecvent
se ntlnete hipotensiune
6. Determinarea glicemiei: n asfixia neonatal, n
general apare hipoglicemie
7. Determinarea calcemiei: n general hipocalcemie
8. Ionograma sangvin poate arta hiperkaliemie,
hiponatremie, hipercloremie
9. Dozarea ureei, creatininei si azotului neproteic valorile pot fi crescute (azot neproteic peste 15mg%,
creatinin peste 1,50mg%) demonstrnd suferina
renal n cadrul asfixiei

10. Determinri hematologice: hemoglobina si

hematocritul pot fi modificate
11. Determinarea transaminazelor evideniaz
suferina hepatic postasfixic.
12. Alte investigaii:
Radiografia cardiopulmonar
Electrocardiograma poate prezenta modificri de
repolarizare datorate fenomenelor ischemice cardiace.
Electroencefalograma seriat
Poteniale electrice evocate (auditive, vizuale sau
somatosenzoriale)
Ecografia transfontanelar, computertomografia i
RMN-ul

Formele clinice de asfixie

Apneea primar

Apneea secundar

Actualiti de tratament (1)

Antagoniti ai radicalilor liberi

Alopurinol 160mg/kg
Indometacin 0,1mg/kg n primele 4 ore dup insulta
asfixic
21 amino-steroizi
Vitamina E 30ui/zi n primele 7zile
Vitamina C 100mg/kg.
Blocani ai canalelor de calciu
Flunarizine
Nimodipine
Nicardipine

Actualiti de tratament (2)

Antagonitii aminoacizilor excitatori ( glutamatul )
MK-801- antagonist NMDA non-competitiv
Neurotrofinele(NTs) - factorul neurotrofic derivat
cerebral (BDNF)
- neurotrofina(NT)
- factorul neurotrofic derivat din celule gliale(GDNF)
Monosialogangliozide sau glicosfingolipidele
Factorii de cretere
Fenobarbitalul neuroprotector prin supresia global a
metabolismului cerebral
- scade excitotoxicitatea cerebral,reducnd aciunea
glutamatului

Actualiti de tratament (3)

Hipotermia
ntrzie procesul distrugerii celulare
crete durata ferestrei terapeutice
previne apoptoza i necroza celular
previne instalarea edemului citotoxic
inhib producerea i/sau aciunea radicalilor liberi
inhib caspazele
nu a redus rata evenimentelor convulsive
temperatura optim 34 C.

Actualiti de tratament (4)

Eritropoietina- Efect neuroprotector :
generarea factorilor neuronali antiapoptotici i a
mecanismelor antiapoptotice
activarea enzimelor antioxidante
inhibarea peroxidrii lipidelor
scderea producerii de oxid nitric
stimularea angiogenezei
modularea neurogenezei
reducerea toxicitii glutamatului
reducerea inflamaiei

Un element important al conduitei terapeutice la nounscutul cu asfixie la natere l constituie identificarea

celor care prezint risc crescut de leziune cerebral
permanent . Datorit intervalului scurt al ferestrei
terapeutice , nou-nscuii cu risc trebuie identificai
imediat dup natere, pentru administrarea tratamentului
adecvat la internarea n unitatea de terapie intensiv
neonatal.