Managementul Selectiv Nonoperator Al Leziunilor Viscerale Abdominale La Pacientul Politraumatizat

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, Romnia
Facultatea de Medicin,
Catedra de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Tez de Doctorat
Managementul selectiv nonoperator

al leziunilor viscerale abdominale la
pacientul politraumatizat
Conductor tiinific:
Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran
Doctorand:
Ionu Negoi
Bucureti, 2011
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,

Facultatea de Medicin,
Catedra de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Managementul selectiv nonoperator al

leziunilor viscerale abdominale la pacientul
politraumatizat
Conductor tiinific:
Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran
Doctorand:
Ionu Negoi
Bucureti, 2011
i
CUPRINS
PARTE GENERAL
INTRODUCERE ..................................................................................................................................1
ISTORIA NGRIJIRII PACIENTULUI TRAUMATIZAT .................................................................2
Introducere ........................................................................................................................................ 2
Civilizaii timpurii: Timpurile preistorice anul 500 D.C. .............................................................. 2
Mesopotamia ................................................................................................................................. 2
Egiptul ........................................................................................................................................... 2
India ............................................................................................................................................... 3
Grecia ............................................................................................................................................ 3
Imperiul roman .............................................................................................................................. 4
Evul mediu: 500 1450.................................................................................................................... 5
Renaterea i Revoluia tiinific: 1450 1700 .............................................................................. 6
Lumea veche i ngrijirea medical nou: 1700 1840 ................................................................... 7
Medicina devine tiin: 1840 2011............................................................................................... 8
Rzboiul din Crimeea (1854 - 1856) ............................................................................................. 8
Primul Rzboi Mondial (1914 1918) ......................................................................................... 8
Al II-lea Rzboi Mondial (1939 1945)....................................................................................... 9
Rzboiul din Coreea (1950 - 1953) ............................................................................................. 10
Rzboiul din Vietnam (1959 1975) .......................................................................................... 10
Rzboiul din Golf (1990 1991) ................................................................................................ 10
A
Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor prin contuzie ........................................ 11

Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor penetrante............................................. 11
Concluzii......................................................................................................................................... 12
EPIDEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR.......................................................................................13
Introducere ...................................................................................................................................... 13
Accidentele de trafic ....................................................................................................................... 17
Accidentele de main ................................................................................................................. 17
Accidentele de motociclet ......................................................................................................... 18
Pietonii ........................................................................................................................................ 18
Precipitarea ..................................................................................................................................... 18
Agresiunea uman .......................................................................................................................... 18
Suicidul ........................................................................................................................................... 19
Alcoolul i consumul de droguri .................................................................................................... 19
MECANISMUL LEZIONAL CINETICA N TRAUM: CE S-A NTMPLAT?,
CUM? ................................................................................................................................................ 20
Introducere ................................................................................................................................... 20
Traumatismele prin contuzie ................................................................................................... 21
Accidentele de main ........................................................................................................... 21
Accidentele de motociclet ................................................................................................... 24
Impactul automobil pieton ................................................................................................. 24
Precipitrile .............................................................................................................................. 24
Leziunile organelor interne ................................................................................................... 24
B
Traumatismele penetrante......................................................................................................... 27
Plgile njunghiate .................................................................................................................. 27
Plgile mpucate .................................................................................................................... 28
SCORURILE TRAUMATICE ......................................................................................................31
Scorurile fiziologice .................................................................................................................. 32
Glasgow Coma Scale (GCS) ................................................................................................. 32
Trauma Score (TS) and Revised Trauma Score (RTS) ................................................... 33
Pediatric Trauma Score (PTS).............................................................................................. 34
Scoruri anatomice ....................................................................................................................... 34
Organ Injury Scale (OIS) ...................................................................................................... 34
Abbreviated Injury Scale (AIS) ........................................................................................... 34
Injury Severity Score (ISS) .................................................................................................. 35
New Injury Severity Score (NISS) ...................................................................................... 36
Anatomic Profile (AP) ........................................................................................................... 36
Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) ................................................................. 36
Evaluarea prognosticului paci entului traumatizat Scoruri mixte ................................ 37
Trauma and Injury Severity Score (TRISS) ...................................................................... 37
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT) .......................................................... 37
Triajul ............................................................................................................................................ 38
EVALUAREA
MANAGEMENTUL
INIIAL
CADRUL
PACIENTULUI
TRAUMATIZAT ETAPA PRESIPTAL ................................................................................. 40

Evaluarea primar....................................................................................................................... 42
C
Evaluarea locului n care a avut loc traumatismul .......................................................... 42

Evaluarea iniial .................................................................................................................... 42
Examinarea rapid .................................................................................................................. 48
Decizia de transport i msurile terapeutice critice ........................................................ 48
Evaluarea secundar .................................................................................................................. 49
Continuarea supravegherii i reevaluarea ............................................................................. 50
ETAPA SPITAL - MANAGEMENTUL PACIENTULUI N UNITATEA DE PRIMIRI
URGENE (UPU) .......................................................................................................................... 51
Introducere ................................................................................................................................... 51
Echipa de traum ........................................................................................................................ 52
Evaluarea primar....................................................................................................................... 52
Cile aeriene i protecia coloanei cervicale ................................................................... 52
Respiraia .................................................................................................................................. 54
Circulaia ................................................................................................................................... 55
Alterarea statusului mental ................................................................................................... 57
Expunerea/ protejarea de mediul nconjurtor ................................................................. 57
Evaluarea secundar .................................................................................................................. 57
Toracele ..................................................................................................................................... 58
Abdomenul ................................................................................................................................ 59
Pelvisul ...................................................................................................................................... 59
Prioriti n diagnostic i management terapeutic ........................................................... 60
ROLUL METODELOR IMAGISTICE N CARACTERIZAREA LEZIUNILOR CE VOR FI
TRATATE PRIN MSNO ................................................................................................................... 61
D
Radiologia clasic ........................................................................................................................... 61

Ecografia FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) ............................................... 61
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) .............................................................................................. 63
Computer Tomografia (CT)............................................................................................................ 63
Rolul radiologiei intervenionale .................................................................................................... 64
Angiografia.................................................................................................................................. 64
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) ......................................................... 66
Laparoscopia ................................................................................................................................... 67
MANAGEMENTUL
SELECTIV
NONOPERATOR
AL
LEZIUNILOR
VISCERALE
ABDOMINALE PRIN CONTUZIE.................................................................................................. 70

Introducere ...................................................................................................................................... 70
Beneficiul MSNO: evitarea laparotomiei nenecesare .................................................................... 71
Riscurile MSNO ............................................................................................................................. 72
Complicaiile MSNO ...................................................................................................................... 73
Principii pentru aplicarea MSNO ................................................................................................... 74
MSNO al leziunilor hepatice .......................................................................................................... 76
MSNO al leziunilor splenice .......................................................................................................... 77
MSNO al leziunilor renale .............................................................................................................. 78
Concluzii......................................................................................................................................... 79
PARTE SPECIAL
METOD ...........................................................................................................................................81
Scopul studiului .............................................................................................................................. 81
E
Criterii de includere ........................................................................................................................ 81

Criterii de excludere ....................................................................................................................... 82
Tipul studiului................................................................................................................................. 82
nrolarea pacienilor ........................................................................................................................ 82
Evaluarea iniial ............................................................................................................................ 82
Loturi de pacieni ............................................................................................................................ 83
Evaluarea pe parcursul internrii .................................................................................................... 83
Evaluarea dup externare................................................................................................................ 84
Analiza statistic a datelor .............................................................................................................. 84
REZULTATE I DISCUII ...............................................................................................................86
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti activitate general n ngrijirea pacienilor traumatizai ... 86
Grupul selectat pentru studiu pacieni politraumatizai cu leziuni abdominale........................... 89
Date generale .................................................................................................................................. 90
Intervalul de timp dintre traumatism i Unitatea de Primiri Urgene ............................................. 99
Status hemodinamic n Unitatea de Primiri Urgene .................................................................... 101
Examenul clinic abdominal la internare ....................................................................................... 103
Morbiditi anterioare traumatismului .......................................................................................... 108
Evaluarea imagistic la internare .................................................................................................. 109
Examinarea ecografic .............................................................................................................. 109
Examinarea Computer Tomografic ......................................................................................... 112
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) ............................................................................................ 116
Scorurile traumatice ...................................................................................................................... 119
F
Glasgow Coma Score (GCS) .................................................................................................... 119

Revised Trauma Score (RTS) ................................................................................................... 122
Injury Severity Score (ISS) ....................................................................................................... 125
New Injury Severity Score (NISS) ............................................................................................ 130
Trauma score injury severity score (TRISS) .......................................................................... 133
A severity characterization of trauma (ASCOT)....................................................................... 136
Managemntul selectiv nonoperator finalizat cu succes (MSNO) ................................................. 139
MSNO al leziunilor abdominale n contextul pacientului politraumatizat cu traumatism
craniocerebral ............................................................................................................................ 139
MSNO al leziunilor abdominale n contextul pacientului politraumatizat cu traumatism toracic
................................................................................................................................................... 141
MSNO al leziunilor abdominale n contextul pacientului politraumatizat cu traumatism al
extremitilor ............................................................................................................................. 144
Leziunile traumatice abdominale .............................................................................................. 146
Managementul selectiv nonoperator euat (MSNOE) .................................................................. 168
Prezentare de caz ....................................................................................................................... 170
Laparotomia nonterapeutic/nenecesar (LNT) ........................................................................... 174
Rolul laparoscopiei ....................................................................................................................... 177
Rolul radiologiei intervenionale .................................................................................................. 179
Traumatismul splenic ................................................................................................................... 182
Prezentare de caz cazul 1 ....................................................................................................... 186
G

Traumatismul hepatic ................................................................................................................... 192
Prezenatare de caz - Cazul 1 ..................................................................................................... 195
Prezentare de caz - Cazul 2 ....................................................................................................... 197
Prezentare de caz - Cazul 3 ....................................................................................................... 201
Traumatismul renal ....................................................................................................................... 205
Prezentare de caz ....................................................................................................................... 206
CONCLUZII .................................................................................................................................... 210
BIBLIOGRAFIE .....................................................................................................................................
LISTA LUCRRILOR PUBLICATE DIN TEMATICA TEZEI ................................................XXIV
Articole originale publicate in extenso n reviste ISI .................................................................. xxiv
Articole originale publicate n reviste indexate n baze de date internaionale i acreditate CNSIS
(B sau B+).................................................................................................................................... xxiv
Lucrri tiinifice comunicate i publicate ca rezumat la manifestri tiinifice locale/naioanle xxv
Lucrri tiinifice comunicate la manifestri tiinifice internaionale ...................................... xxviii
Lucrri tiinifice comunicate i publicate ca rezumat la manifestri tiinifice internaionale xxviii
LIST DE ABREVIERI
AIS
ATLS
AP
ASCOT
BATLS
BLS
CT
ERCP
FAST
GCS
ISS
LNT
LPD
MSNO sau MNO
MSNOE sau MNOE
MO
NISS
OIS
OMS
PATI
PHTLS
PsA
PTS
RR
RTS
STI
TAS
TRISS
TS
Abbreviated Injury Scale (Scorul Lezional Abreviat)

Advanced Trauma Life Support (Suport Vital Avansat al Traumei)
Anatomic Profile (Profilul Anatomic)
A Severity Characterization of Trauma (Caracterizarea Severitii
Traumei)
Battlefield Advanced Trauma Life Support (Suportul Vital Avansat pe
Cmpul de Lupt)
Basic Life Support (Suport Vital de Baz)
Computer Tomografie
Colangiopancreatografie Endocopic Retrograd
Focused Abdominal Sonography for Trauma (Ecografie Abdominal
pentru Evaluarea Traumei)
Glasgow Coma Scale
Injury Severity Score (Scorul de Severitate Lezional)
Laparotomia Nonterapeutic
Lavaj peritoneal diagnostic
Management Selectiv Nonoperator
Management Selectiv Nonoperator Euat
Management Operator
New Injury Severity Score (Noul Scor de Severitate Lezional)
Organ Injury Scale (Scala Lezional a Organelor)
Organizaia Mondial a Sntii
Penetrating Abdominal Trauma Index (Indexul de Traum Abdominal
Penetrant)
Prehospital Trauma Life Support (Suportul Vital al Traumei n Prespital)
Pseudoanevrism
Pediatric Trauma Score (Scorul de Traum Pediatric)
Rata Respiratorie
Revised Trauma Score (Scorul de Traum Revizuit)
Secia de Terapie Intensiv
Tensiunea Arterial Sistolic
Trauma and Injury Severity Score (Scorul de Severitate Lezional a
Traumei)
Trauma Score (Scorul de Traum)
Soiei mele, Ruxandra i prinilor mei, Angela i Constantin,

a cror dragoste, nelegere i nesfrit rabdare,
au fcut posibil acest proiect i altele multe.
Domnului Profesor Univ. Dr. Mircea Beuran,

pentru sprijinul moral, nelegerea, rabdarea, atenia i competena profesional deosebit cu care
m-a ndrumat i ajutat s duc la sfrit aceast lucrare. Dnsul este cel fr de care nu a fi
descoperit crarea anevoioas i seductoare a chirurgiei.
Domnului Profesor Univ. Dr. Alexandru Teodor Ispas,

Cruia i datorez primii pai n chirurgie, ct i recunotina fa de sprijinul deosebit pe care mi la acordat, sub ndrumarea dnsului cunoscnd frumuseea de a lucra cu studenii.
Domnului Dr. Alexandru Runcanu,

Care mi-a artat c pasiunea pentru chirurgie este o consecin fireasc a muncii, devotamentului
i efortului neprecupeit la patul bolnavului.
PARTE GENERAL
INTRODUCERE
n zilele noastre, trauma ndeplinete condiiile unei pandemii, reprezentnd una din primele cinci
cauze de mortalitate i morbiditate pentru toate grupele de vrst de sub 60 de ani. n rile
occidentale, traumatismele sunt responsabile de majoritatea anilor poteniali de via productiv
pierdui, de 22 de ori mai mult dect bolile de inim i de 2 ori mai mult dect cancerul. Pe de alt
parte, pacienii politraumatizai reprezint o provocare permanent pentru chirurgul traumatolog,
datorit complexitii deosebite, printr-un puzzle lezional ce oblig la atenie i druire pe parcursul
ngrijirii medicale.
Managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale abdominale semnificative este una dintre
cele mai importante i provocatoare schimbri care s-a produs n ngrijirea pacientului traumatizat pe
parcursul ultimilor 20 de ani.
Pornind de la datele existente n literatura medical de specialitate i beneficiind de experiena i
cazuistica Spitalului Clinic de Urgen Bucureti, la sugestia conductorului tiinific Prof. Univ. Dr.
Mircea Beuran am ales ca subiect i titlu al tezei Managementul selectiv nonoperator al leziunilor
viscerale abdominale la pacientul politraumatizat.
Lucrarea i popune s evalueaze sigurana, indicaiile, limitele i factorii asociai cu eecul
managementului nonoperator al leziunilor traumatice abdominale, n cadrul complex al pacientului
politraumatizat.
n ncheiere, am convingerea c, dac aceast lucrare reuete n obiectivele propuse, este meritul
celor care au ridicat tradiia chirurgiei de urgen i a Spitalului Clinic de Urgen Bucureti,
formndu-m i ndrumndu-m nc de la nceputurile mele n chirurgie.
Modestul meu aport n reevaluarea managerizrii pacientului politraumatizat se nscrie n
convingerea c noi vedem mai departe dect cei dinaintea noastr pentru c ne sprijinim pe umerii
lor, umerii unor gigani.
1
ISTORIA NGRIJIRII PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Cei care ignor istoria trebuie s fie pregtii s o repete.
George Santayana
Introducere
nc de la nceputul exitenei sale, omul a suferit leziuni traumatice prin cdere, foc, nec i conflicte
interpersonale. n timp ce mecanismul lezional i frecvena diferitelor injuri specifice s-a modificat o
dat cu trecerea mileniilor, traumatismele rmn o cauz foarte important de mortalitate i
morbiditate n societatea modern. Rzboiul este prezenat drept unul din cei 4 cavaleri ai
Apocalipsei, ce trebuie ndurat de umanitate pn la sfritul ei. Suferina produs de rzboi este
evident pe parcursul ntregii istorii i ne este prezentat astzi de cel puin dou ori pe zi la tirile de
diminea i de sear. Pe de alt parte, trebuie subliniate progresele importante ale experienei
chirugicale pe timp de rzboi, deoarece multe descoperiri au rezultat din aplicarea tehnicilor medicale
noi n rnile de rzboi. Prima nregistrare istoric a unei leziuni traumatice ngrijit medical este de
acum 3605 ani [1].
Civilizaii timpurii: Timpurile preistorice anul 500 D.C.
Mesopotamia
Mesopotamia, inutul dintre Tigru i Eufrat a fost locul n care au aprut i au deczut mai multe
civilizaii: Sumerian, Chaldean, Assyrian, Babilonian. Medicii Mesopotamieni erau probabil
familiari cu un spectru larg de boli, inluciv cu schistosomiaza, dizenetria, pneumonia i epilepsia.
Cele mai importante dovezi privind medicina n Babilonia pot fi extrase din Codul de Legi al lui
Hammurabi (1792-1750 .E.N) [2]. ntre cele 282 de legi, se gsesc 9 paragrafe ce fac referiri la
boal i malpraxis pentru medici i veterinari. Legea face o difereniere clar ntre problemele de
medicin intern (care erau tratate de casta preoilor) i chirurgie [2].
Egiptul
Principalele surse de descriere ale medicinei Egiptene timpurii sunt prezentate de papirusurile Smith,
Ebers, Hearst i Brugsch [3;4]. Papirusul Smith (1600 .E.N.) era un manual pentru uzul chirurgilor
de rzboi i pentru tratamentul accidentelor [4;5]. El conine descrierea (titlu, examinarea,
diagnosticul, clasificarea leziunii i tratamentul) a 48 de cazuri cu diferite leziuni traumatice [5;6].
2
Totui, n unele morminte au fost descoperite picturi ale unor intervenii chirurgicale, cu o vechime
mai mare fa de aceste papirusuri (anul 2500 .E.N) [3]. Att dovezile fizice ct i scrise arat c
interveniile chirurgicale erau rare i limitate, accentul fiind pus pe tratamentul fracturilor i pe incizii
n diferite regiuni ale corpului. Observndu-se scheletele muncitorilor de la piramide, se poate trage
concluzia c Egiptenii foloseau mijloace de imobilizare a fracturilor, potrivite chiar standardelor
actuale [4]. De asemenea sunt descrise tratamente pentru leziuni ale craniului, pentru arsuri i
folosirea de proteze [4]. Primul medic cunoscut i devenit apoi zeu este Imhotep [2]. Este important
relaia medicinei Egiptene cu cea Greac. Homer descrie talentul medicilor Egipteni n crearea
medicametelor, care probabil n acele timpuri tiau mai mult anatomie i metode terapeutice dect
Grecii [3].
India
Chirurgia s-a dezvoltat foarte mult n India. Sushruta-samhita este cel mai vechi tratat de chirurgie
[5]. Erau efectuate amputaii de membre, oprirea hemoragiei prin cauterizare, imobilizarea
fracturilor, litotomie, seciune cezarian, excizia tumorilor, operarea cataractei, operaii plastice [3].
Sunt descrise paturi speciale chirurgicale, paturi pentru fracturi, 20 de instrumente chirurgicale pentru
tiat i 101 instrumente boante [5]. Sunt depuse eforturi pentru realizarea anesteziei i asepsiei i sunt
descrise metode de antrenament pentu chirurgi [5].
Grecia
Primele informaii despre abordarea traumatismelor n medicina greac sunt oferite de Iliada i
Odiseea, poeme epice atribuite poetului Homer. Ele sunt scrise n jurul anului 700 .E.N i descriu
evenimente petrecute cu 5 6 secole nainte. Homer descrie 147 de leziuni: 106 produse de suli, 17
de sabie, 12 de sgei i alte 12 de pratie [7]. Mortalitatea asociat unor astfel de traumatisme era
42% pentru sgei, 67% pentru pratie, 80% pentru suli i 100% pentru sabie [7]. Multe din
tratamentele plgilor de rzboi recomandate n aceste poeme erau foarte practice. Sngele de la
nivelul rnilor era supt, plgile erau curate cu ap cald i se aplicau diferite substane. Apoi rniii
primeau ap, vin sau opium. Makaon, fiul lui Asklepios, a extras o sgeat din corpul lui Menelaus, a
supt sngele i a aplicat o poiune vindectoare, nmnat lui Asklepios de Cheiron, centarurul care la crescut i l-a nvat arta vindecrii [1]. Prezentat n Iliada ca fiul lui Apollo, filosofia lui Asklepios
era mai nti cuvntul, apoi plantele i n ultimul rnd cuitul [5]. n timp ce muli dintre filosofii i
oamenii de tiin Greci au fost uitai, numele lui Hippocrates (aproximativ 460 360 .E.N) a
3
devenit sinonim cu Printele Medicinei [2]. El a spus c rzboiul este singura coal potrivit
pentru chirurg [3]. Hippocrates s-a nscut n insula Cos i a murit la o vrst naintat n Larissa. A
studiat medicina sub ndrumarea tatlui su, Heraclides, a cltorit n multe tri vecine i a creat apoi
o coal medical faimoas n Cos, n jurul anului 430 .E.N [8]. Hippocrates a separat medicina de
filozofie, superstiie, magie i religie, accentund ideea c tratamentul medical trebuie s depind de
observaia clinic i s fie raional. Opera scris a lui Hippocrates const n Corpus Hippocraticus, un
grup de tratate medicale, scrise att de el ct i de elevi si. n Corpus Hippocraticus sunt discutate
bolile mintale, anatomie, ginecologie i obstetric, chirurgie, otorinolaringologie, oftalmologie i
cardiologie [8]. n Despre Leziunile Capului este subliniat importana examinrii pacientului n
stabiliraea locaiei precise i extinderea leziunii. Tratatul recomand n fracturile craniului trepanaia
n primele 3 zile [7]. n Despre Fracturi sunt abordate luxaiile i fracturile. Se face recomandarea ca
repoziionarea fracturii s se fac ct mai drept posibil. Fragmentele osoase erau debridate i apoi
fixarea se fcea cu mulaje. n Despre Articulaii este prezentat reducerea luxaiei de umr prin
traciunea antebraului cu clciul introdus n axila pacientului. n tratatul Despre Chirurgie sunt
descrise sala de consultaie, importan iluminatului, a bandajelor curate, a poziionrii corecte a
pacientului pe masa de operaie [7]. Sub influena lui Aristotel, tutorele lui Alexandru cel Mare,
disecia corpurilor umane a devenit comun n Alexandria, ceea ce a permis descoperiri anatomice
importante [6]. Pe un vas de ceramic din secolul II .E.N apare cuvntul - trauma cu
sensul de leziune: leziunea () pe care o ai, nu i-am fcut-o noi [9].
Imperiul roman
Folosind cunotinele medicale ale Grecilor, Etruscilor, Egiptenilor, Perilor i ale altor popoare
cucerite, Romanii au creat unul dintre cele mai sofisticate sisteme medicale. Dup distrugerea
Corintului (146 .E.N.) medicina Greac s-a mutat la Roma. Iniial, Romanii erau sceptici n ceea ce
privete meseria de medic. Ei nu condamnau medicina n sine, dar considerau lipsit de etic s
percepi taxe pentru a trata bolnavii. Romanii erau foarte preocupai de igien i sntate public.
Apeductele care aduceau ap n Roma, bile i sistemele de canalizare sunt considerate soluii
deosebite ale Romanilor la problemele urbane [2]. Dei medicina Roman era n ntregime n minile
grecilor, cea mai bun descriere a ei este fcut de Aurelius Cornelius Celsus n De Re Medicina.
Celsus nu a fost medic, ci un nobil care a scris enciclopedii despre medicin, agricultur sau alte
subiecte. De Re Medicina conine 8 volume. n primele 4 sunt descrise bolile tratate prin diet i
regim, iar n ultimele 4 cele tratate cu medicamente i prin chirurgie [3]. Chirurgia este abordat n
4
volumul al VII-lea. Aici se observ printre primele referiri la ligatur i descrierea litotomiei laterale.
n timpul Imperiului Roman chirurgia a ajuns la un grad de perfeciune, nemaiatins
pn la
Ambroise Par. La Pompei au fost descoperite peste 200 de instrumente chirurgicale. Erau efectuate
operaii de hernie, cataract, seciune Cezarian i operaii plastice [3]. Doi medici romani, cu o
influen major au fost Dioscurides i mai ales Galen [6]. Claudius Galen (129 199 E.N.) s-a
nscut n Pergamum, un ora Roman dezvoltat, localizat n Asia Mic, acum parte a Turciei moderne
[6]. La 28 de ani a devenit chirurg i ngrijea gladiatori. A fost primul care a descris sutura
tendoanelor i a muchilor. A folosit firul de mtase pentru sutura vaselor. Galen s-a bucurat de
prietenia i protecia mprailor Marcus Aurelius, Commodus, Septimius Severus, precum i de a
altor figuri proeminente. Cercetrile sale n a nelege cum funcioneaz corpul uman au fost
neobosite, folosind zilnic disecia. Totui cunotinele sale de anatomie uman se bazeaz pe disecia
altor specii (porci, elefani, maimue, cai, mgari, vaci, oi, lei, lupi, uri, oareci, erpi, psri)
deoarece romanii interziceau disecia de corpuri umane. A fost att de productiv i un scriitor att de
prolific nct folosea 20 de scribi. A scris peste 300 de lucrri, dintre care 150 au supravieuit parial
sau integral (accestea umplnd 22 de volume) [5]. Dup moartea sa, cercetrile n anatomie i
filozofie au fost abandonate, deoarece s-a crezut c Galen a spus tot ce putea fi spus n aceste arii [6].
Abia n secolul XVI Vesalius a pus sub semnul ntrebrii ideile lui Galen, a evideniat unele greeli
de anatomie, observd c Galen s-a bazat prea mult pe disecia animalelor [10]. Pentru urmtorii
1500 de ani gndirea sa a dominat medicina, galenicele (medicamente preparate dup formulele sale)
fiind prescrise n Europa chiar n secolul XIX.
Evul mediu: 500 1450
Ideile despre univers, fiina uman, relaia ei cu Creatorul i medicina au suferit schimbri profunde
n Evul Mediu (500-1500). Atotputernicul Imperiu Roman a intrat n declin, n 330 mpratul
Costantin stabilind capitala n Byzantium (Constantinopole). Ctre sfritul secolului al IV-lea
separarea ntre Est i Vest devenea permanent. Estul devenea Imperiul Bizantin, iar Vestul intra ntro epoc ntunecat [2]. O dat cu creterea influenei Bisericii Catolice i nevoia de suprimare a
ereziei i tiinei, descoperirile medicale au fost stagnate n Europa de Vest pentru sute de ani. Dup
anul 500, n oraul Gundishapur, situat n Iranul de astzi, s-au dezvoltat foarte mult tiinele,
educaia i medicina. Academia din Gundishapur a fost primul spital universitar [6]. O pesonalitate
important a acestei epoci fost Avicenna (980 - 1036), numit Prinul Medicilor. A fost medic la
spitalul din Bagdad i a scris peste 100 de lucrri, numai cteva fiind pstrate. Tratatul su, Canon,
5
ncearc s sistematizeze cunotinele medicale ale timpului su i s le armonizeze cu cele ale lui
Galen i Aristotel [3]. Acest tratat a fost utilizat de Universitile din Leuven i Montpellier pn n
jurul anului 1650 [6]. Efectul negativ al acestui tratat a fost prin promovarea idei c raionarea este
preferabila investigaiei. De asemenea progresul chirurgiei a fost oprit, datorit ideei c este un
segment separat i inferior al medicinei [3]. Albucasis, nscut n secolul XI n Cordova, este autorul
unui tratat medico-chirurgical numit Colecia. Acest tratat descrie litotomia, litotriia, amputrile,
tratamentul plgilor, fracturile, luxaiile, fractura pelvisului i menioneaz paralizia n fracturile
coloanei [3]. n secolul XIII chirurgia a nceput s fie studiat n universiti, dei era n continuare
privit ca inferioar altor mijloace de vindecare. Lanfranc din Milan (1250 1306) a devenit
profesor de chirurgie la Colegiul St. Cme din Frana i a scris un tratat important de medicin,
publicat abia n 1490 [11;12]. Henri de Mondeville (1269 1320), chirurg militar al familiei regale
a Franei, a fost printre primii care a considerat c formarea puroiului nu este necesar pentru
vindecarea unei plgi [11;12]. Guy de Chauliac (1298 - 1368), elev al lui Mondeville, a fost medicul
Papei Clement al VI-lea i a scris Chirurgia magna [11;12]. John de Arderne (1307 - 1392) a servit
ca chirurg n Rzboiul de 100 de ani. A introdus metode de tratare a fistulei perianale, o suferin a
cavalerilor ce petreceau multe ore clare [11;12]. n jurul anului 1315 disecia cadavrelor umane a
devenit o parte obligatorie a curriculei medicale la Universitatea din Bologna [11].
Renaterea i Revoluia tiinific: 1450 1700
n 1453 oraul Constantinopol a fost cucerit de Imperiul Otoman, muli intelectuali Bizantini
refugiindu-se n Italia. Astfel multe texte Greceti i Romane au fost redescoperite, ducnd n final la
apariia Renaterii [6]. Se consider c Revoluia tiinific a nceput n 1543, data cnd Nicolaus
Copernicus a publicat De revolutionibus orbitum coelestium i Andreas Vesalius a publicat De
humani corporis fabrica [13;14]. Andreas Vesalius (1524 1564), creatorul anatomiei moderne, sa nscut n Bruxelles [15]. A plecat s studieze medicina la Universitatea din Paris unde a nvat
anatomia lui Galen cu renumitul profesor Jacob Sylvius [13;16]. A prsit Parisul i a absolvit n
1537 facultatea din Padua. Ziua urmtoare a fost numit Profesor [16]. A efectatuat numeroase
disecii, observnd c noiunile anatomice ale lui Galen provin din disecia animalelor i nu
corespund ntocmai la om. n acele vremuri clasele medicale foloseau 3 instructori: profesorul preda
de pe o platform, un chirurg-brbier diseca i un al treilea arta lucrurile spuse de profesor. Vesalius
prefera s fac singur toate aceste lucruri, disecnd corpuri umane ale criminalilor condamnai,
oferite de judectorul din Padua. Tratatul su De humani corporis fabrica impresioneaz prin
6
acuratee precum i prin frumuseea desenelor. Vesalius a folosit drept desenator un elev al lui Titian
[13]. Istoria chirurgiei i traumatologiei din secolul XVI este dominat de Ambroise Par (1510 1590). Ambroise Par a fcut mai mult dect oricine altcineva n a ridica reputaia proast a
chirurgiei, la una demn i plin de stim [17]. n jurul anului 1533 a nceput pregtirea n chirurgie
la faimosul Hotel-Dieu, singurul spital public din Paris la acea vreme [18]. Dup 3 ani de pregtire,
n timpul asediului din Turin n 1537, tnrul chirurg-brier francez a abandonat tratamentul clasic al
plgilor mpucate i a dat natere unei revoluii n chirurgie i pedagogie [19]. n 1552 Par a
devenit medicul Regelui Henri al II-lea [18]. Dup mai multe campanii ca chirurg de rzboi, Par
prezint n cartea sa, Dix Livres de la Chirurgie, folosirea ligaturilor n amputaii i nu a cauterizrii.
Folosea pense fine pentru extragerea gloanelor i folosea amputaia doar ca soluie final. Par a
descris prezentarea podalic, seciunea cezarian la gravida moart i luxaia congenital de old
[20]. n 1575 Par public Oeuvre n limba francez i nu n Latina folosit de intelectuali. Acest
lucru a fcut ca opera sa s fie foarte accesibil pentru colegii si chirurgi. O alt contribuie major
n dezvoltarea medicinei a fcut-o William Harvey, care n anul 1628 descrie cum sngele este
pompat prin sistemul circulator de inim [21].
Lumea veche i ngrijirea medical nou: 1700 1840
nceputul secolului XVIII aduce Iluminismul, o perioad cnd persoanele educate din ntreaga
Europ pun sub semnul ntrebrii vechile standarde din religie i tiin. Dominique Jean Larrey
(1766 - 1842), Baron al Imperiului, Comandant al Legiunii de Onoare, Inspector-General al Echipei
Medicale a Armatei Franceze, Chirurg ef al Marii Armate i Prim Chirurg al Grzii Imperiale, s-a
nscut n 1766, cu 3 ani nainte de Napoleon Bonaparte, al crui camarad ndrgit va deveni [22]. A
luat parte la 60 campanii i 400 de btlii [23]. Aflat la Sfnta Elena, Napoleon a zis: Dac armata ar
trebui s ridice un monument unui singur om, acela ar fi Larrey [24]. A studiat la Toulouse i Paris,
absolvind la 21 de ani. Pe parcursul vieii a artat caliti didactice deosebite, stabilind legturi cu
personalitile medicale din toate rile invadate [25]. n timpul Campaniei de pe Rin din 1792, se
poate spune c Larrey a pus bazele sistemului de traum modern. Pn atunci, rniii rmneau n
locul n care erau czui pn la terminarea btliei, primind ngrijire, n general, dup 24 de ore.
Dac btlia era pierdut, erau abandonai. Larrey este cel care a organizat un sistem de ambulane i
de spitale mobile, integrate n armat [22]. Ambulances Volantes ambulanele zburtoare erau
formate din diferite divizii medicale. Personalul unei divizii era format din 113 oameni, incluznd un
chirurg ef, care dirija o echip de ali 15 chirurgi [22]. O divizie deinea 12 vehicule uoare i 4
7
grele. Vehiculele uoare, trase de unul sau doi cai, ridicau rniii de pe cmpul de lupt i i
transportau ctre vehiculele grele. Acestea transportau rniii ctre spitalul mobil [22]. Larrey a fost
un chirurg deosebit de ndemnatic. El amputa un membru inferior sau superior n 1,5 minute. A
efectuat chiar i 200 de amputri de membre ntr-o zi [23]. Alte figuri poreminente ale epocii au fost
William Hunter (1718-1783), remarcabil obstetrician i John Hunter (1728 - 1793), deosebit
chirurg i anatomist [26].
Medicina devine tiin: 1840 2011
Joseph Lister (1827 1912), chirurg britanic, este printre primii care consider c un mediu curat
poate scadea mortalitatea prin sepsis postoperator (50% dintre pacienii operai mureau prin infecie).
Citind scrierile lui Pasteur, Lister pulverizeaz acid carbolic peste instrumente, suprafee i chiar
peste inciziile chirurgicale [27]. n 1878 Robert Koch demonstreaz c aburul poate fi folosit pentru
sterilizarea instrumentelor chirurgicale [26]. Un pas foarte important n progresul chirurgiei a fost
descoperiea anesteziei. Dei mai muli chirurgi au folosit diferite substane i combinaii de
medicamente pentru scderea durerii, prima anestezie cu eter a fost realizat de William Morton, n
1846, la Massachusetts General Hospital. Treptat eterul a fost nlocuit cu cloroformul [28;29]. n anul
1928 Alexander Fleming descoper penicilina, acest medicament minune salvnd vieile multor
soldai ai Aliailor n cel de Al II-lea Rzboi Mondial [29].
Rzboiul din Crimeea (1854 - 1856)
Acest conflict a scos n eviden una dintre cele mai remarcabile femei ale secolului XIX, Florence
Nightingale [30]. Ajuns la spitalul din Scutari, Turcia, mpreun cu 38 de asistente medicale,
Florence a fcut schimbri dramatice n ceea ce privete igiena spitalului i a trupelor britanice,
scznd mortalitatea de la 42% la 2% [9]. De asemenea a subliniat importana asistenei umane
pentru soldaii rnii. Florence Nightingale a adus o contribuie important la ngrijirea pacienilor
traumatizai, la design-ul i managementul unui spital i n sntatea public [31].
Primul Rzboi Mondial (1914 1918)
n acest rzboi, mortalitatea pacienilor rnii, de 10%, a fost semnificativ mai sczut fa de
conflictele precedente (39% n Crimeea, 1853 1856; 32% n Rzboiul Ruso-Turc, 1806 1812;
25% n Rzboiul Franco Prusac, 1870 - 1871) [32]. Unul dintre cei mai importani pai fcui de
chirurgia de urgen a acestor ani a fost folosirea antisepticelor [6]. S-au fcut progrese n ngrijirea
8
fracturilor, n folosirea razelor X, a chirurgiei reconstructive i a transfuziei de snge [32]. n 1918,

dup 3 luni de studii, Cannon ofer o definiie remarcabil a ocului, aplicabil i astzi: ocul
traumatic este o consecin a agresiunii fizice. Este caracterizat printr-o printr-o presiune venoas
sczut, o presiune arterial sczut sau n scdere, puls rapid, diminuarea volumului sanguin, o
valoare normal sau crescut a eritrocitelor, ..., piele rece, transpirat, aspect palid, cianotic, respiraie
rapid ... [33]. El recunoate c toate organele se autoregleaz ca rspuns la oc i c meninerea
unei tensiuni arteriale peste 80 mm Hg este suficient pentru transportul pacientului la sala de
operaie i controlul hemoragiei [33].
Al II-lea Rzboi Mondial (1939 1945)
Michael DeBakey (1908 - 1999), unul dintre pionierii chirurgiei cardiace, a modernizat mult i
medicina militar prin crearea, n timpul celui de Al II-lea Rzboi Mondial, a unitilor MASH
(Mobile Army Surgical Hospital) [29;35]. Echipa medical a acestor uniti mobile era format din
cel puin un chirurg, un chirurg-asistent, un anestezist, o asistent medical i un tehnician [29]. Dei
cunotinele medicale i tehnice erau mult mai avansate n aceti ani, se poate recunoate asemnarea
unitilor MASH cu diviziile de ambulane zburtoare ale lui Larrey, din timpul rzboaielor
Napoleoniene [29]. Pentru prima dat n timpul acestui rzboi chirurgul Dwight Harken (1910 1993) a efectuat operaii pe cord deschis pentru plgile cardiace [29]. n 1941 se deschide n Anglia
Birmingham Accident Hospital, un spital destinat special ngrijirii persoanelor traumatizate, devenind
primul centru de traum din lume [6]. n timpul Rzboiului Civil din Spania s-a folosit pentru prima
dat transfuzia de snge pe front. n timpul celui de al II-lea Rzboi Mondial, forele Aliate au avut o
bun organizare n transportul transfuziilor pe front. Edwin Cohn i Dr. Charles Drew au revoluionat
transfuzia de plasm, uscnd-o pentru transport i apoi preparnd-o pentru transfuzie cu ap distilat
[29]. n secolul XXI
transportul i depozitarea
produselor de snge este
foarte
costisitoare.
Rzboiul din Afganistan

se
estimeaz
s-a
cheltuit pn la 9000$
pentru o unitate de mas
Tabelul 1: Distribuia anatomic a plgilor penetrante n

principalele conflicte armate ale secolului (%) [34].
Primul Rzboi
Mondial
Al II-lea Rzboi
Mondial
Rzboiul din Coreea
Rzboiul din Vietnam
Rzboiul din Golf
Rzboiul din
Afganistan
Cap/gt
17
Torace
4
Abdomen
2
Extremiti
70
Altele
7
75
17
14
11
16
7
7
8
12
7
5
7
11
67
74
56
61
2
18
eritrocitar [29].
9
Rzboiul din Coreea (1950 - 1953)

n timpul acestui rzboi s-au fcut progrese majore n ceea ce privete transportul i evacuarea
rniilor, folosindu-se pentru prima dat elicopterele. Acest lucru a contribuit, fr dubiu, la scderea
mortalitii (Primul Rzboi Mondial 8,5%, Al II-lea Rzboi Mondial 4%, Rzboiul din Coreea
2,5%) (Tabelul 1) [36]. S-au fcut progrese majore n chirurgia vascular, efectundu-se tot mai
multe reparaii vasculare i mai puine amputaii datorit leziunilor vasculare (Al II lea Rzboi
Mondial 49%, Rzboiul din Coreea 12.9%) [37]. n acei ani nu s-a mai practicat ca tratament
standard ligatura arterelor mari lezate [38].
Rzboiul din Vietnam (1959 1975)
n Vietnam chirurgiii din unitile MASH i MUST (The Medical Units Self-Contained
Transportable) au fcut progrese importante, n special n ngrijirea plgilor i a arsurilor.
Mortalitatea trupelor Americane a fost de 2.6% [39]. Debridarea plgilor mpucate de armele cu
velocitate crescut, urmat de nchiderea ntrziat, a devenit universal acceptat. Rata amputaiilor
a sczut la 8% [36]. Laparotomia exploratorie a fost efectuat mult mai frecvent, n special n
traumatismele prin explozie [36]. Rata mortalitii prin arsuri a sczut cu 50% prin descoperirea
sulfamylon- ului i a importanei resuscitrii lichidiene [36]. Majoritatea rniilor erau evacuai n 30
35 de minute de ctre elicoptere dotate cu echipaj medical [36].
Rzboiul din Golf (1990 1991)
n acest rzboi au fost folosite pentru ultima dat unitile MASH. Dup acest rzboi, muli au pus
sub semnul ntrebrii dac aceste spitale pot s in pasul cu mobilitatea crescut a infanteriei uoare.
Ele au fost nlocuite cu mai mobilele uniti FST (forward surgical team). Aceste uniti sunt
alctuite dintr-o arie de triaj, 1-2 mese de operaii i 6-8 paturi de terapie intensiv. Ele sunt n strns
legtur cu un spital de campanie relativ imobil [35;36]. n operaiunile militare ale zilelor noastre,
rata supravieuirii la soldaii cu traumatisme critice a crescut foarte mult. O contribuie major la
acest lucru o au unitile MEDEVAC (Medical Evacuation) [29;40]. Aceste uniti realizeaz
evacuarea soldailor rnii de pe cmpul de lupt, acord primul ajutor, triaz pacienii i i transport
pe calea aerului ctre un spital de campanie i apoi ctre centre superioare de traum [40].
10
Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor prin contuzie

Managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale abdominale semnificative este una dintre
cele mai importante schimbri care s-a produs n ngrijirea pacientului traumatizat pe parcursul
ultimelor decenii [41;42]. Aproximativ 12% din traumatismele abdominale prin contuzie, la care s-a
folosit Computer Tomografia abdominal ca metod de diagnostic, prezint una sau mai multe
leziuni abdominale, 46% dintre acestea fiind majore, 30% necesitnd intervenie chirurgical sau
angiografie [41]. Managementul nonoperator este finalizat cu succes n 90% din traumatismele
hepatice. 70% din leziunile splenice sunt tratate nonoperator. Rata global a succesului tratamentului
nonoperator n traumatismul renal este de 90% i chiar de 50% n traumatismele gradul V [41]. Pn
n 1971, splenectomia era folosit de rutin pentru toate traumatismle splenice [43]. Tratamentul
nonoperator a fost pentru prima dat descris n traumatismul splenic n 1968 de Upadhyaya i
Simpson [44;45]. n 1971, Upadhyaya et al. au prezentat un studiu care evidenia c traumatismele
splenice izolate se pot vindeca de prim intenie i sunt bine tolerate. Consecutiv acestei lucrri,
numeroi autori au evideniat fezabilitatea tratamentului nonoperator n traumatismele splenice la
populaia pediatric [43]. Tratamentul conservator n traumatismul hepatic a dost acceptat mult mai
trziu, comparativ cu traumatismul splenic. ntre 1969 1984, Andersson et al. public un studiu cu
20 de pacieni cu traumatism hepatic, managerizai nonoperator cu succes [46;47]. Meyer et. al (1982
1985) public 24 de pacieni i Farnell et al. (1981 1987) 20 de pacieni [46].
Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor penetrante
La ntlnirea din 1898 a Southern Surgical Association s-a discutat pe larg oportunitatea laparotomiei
pentru plgile de rzboi penetrante. Dr. W.E. Parker, chirurg consultant n Cuba, a spus c dei n
viaa civil este adeptul laparotomiei, cnd am vzut condiiile, am fcut recomandri ferme
mpotriva laparotomiei [1]. La ntlnirea acestei asociaii din 1907, Dr. Guerry recomanda operaia
ct mai precoce, administrarea per os de soluie salin, folosirea de rutin a inciziei mediane, irigarea
abundent a cavitii peritoneale cu soluie salin, meninearea poziiei Fowler dup operaie i
clisme cu soluie salin [1]. La nceputul Primului Rzboi Mondial, controversa priind necesitatea
laparotomiei nc persista. Dr. C. Richard, Colonel n U.S. Army, sublinia c numeroi pacieni cu
plgi penetrante abdominale i leziuni viscerale supravieuiesc, n timp ce pacienii operai prezint o
mortalitate foarte mare [1]. Dintre toate aceste raportri ce susin managementul nonoperator, nici
una nu prezint mortalitatea acestor pacieni [1]. Un review al managementului nonoperator, efectuat
dup 1915, a artat c 118000 soldai cu plgi abdominale mpucate au murit [9]. Prinesa Rus,
11
Viera Gedroitz, a avut un rol hotrtor n rezolvarea controversei legate de laparotomie. Ea a efectuat
183 de laparotomii n primele 3 ore ale unei plgi abdominale penetrante. Mortalitatea a fost foarte
sczut [9]. Dup 1915, laparotomia a devenit standardul pentru plgile penetrante. Chirurgii
britanici au operat, ntre 1915 1917, 3520 de plgi abdominale cu o mortalitate de 53% [1]. Aceast
practic a laparotomiei exploratorii a redus semnificativ mortalitatea i a rmas standardul pentru
urmtoarele decenii. ncepnd cu anii 1960 1970 s-a introdus ideea de management selectiv
nonoperator al plgilor abdominale njunghiate [48]. Shaftan a introdus n 1960 ideea de observare
i ateptare mai degrab dect laparotomia obligatorie n plgile abdominale [49]. Pentru plgile
mpucate abdominale, laparotomia exploratorie a rmas modul standard de abordare pn n 1990,
cnd centre din Statele Unite i din Africa de Sud au nceput s raporteze cazuri managerizate
nonoperator [48;50-56].
Concluzii
Chirurgia de traum a evoluat permanent pe parcursul secolelor, reorganizndu-se n zilele noastre
pentru a face fa leziunilor moderne. Dei cunotinele medicale actuale i tehnologia modern sunt
mult superioare celei posedate de Ambroise Par, Dominique Jean Larrey i ali predecesori ai notri,
misiunea rmne aceeai.
12
EPIDEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR
Primul lucru pe care trebuie s i-l aminteti ori de cte ori ntlneti o hemoragie masiv este c
nu e sngele tu. R. Adar
Introducere
Trauma
ndeplinete
condiiile
unei
Tabel 2: Clasificarea traumatismelor conform OMS [57]

Neintenionate
Accidente de trafic
Otrviri
Precipitri
Incendii
nec
pandemii, n fiecare zi murind pe glob

16.000 de oameni ca rezultat al unui
traumatism (5,8 milioane/an) (Tabel 2) [58].
Dat fiind frecvena n continu cretere, n
Intenionate
Autoagresiuni
Agresiune uman
Rzboi
2020 sunt ateptate 8,4 milioane decese/an

datorate traumatismelor [58;59]. Traumatismele reprezint una din primele cinci cauze de mortalitate
i morbiditate pentru toate grupele de vrst de sub 60 de ani (Tabel 3, Tabel 4) [57;60;61].
Tabel 3: Principalele cauze de mortalitate, conform OMS, 2000 [57].
15-29 ani
30-44 ani
45-59 ani
>60 ani
HIV/SIDA
HIV/SIDA
Boli cardiace
ischemice
Boli cardiace
ischemice
Toate grupele de
vrst
Boli cardiace
ischemice
Accidente de
trafic
354.692
Tuberculoz
Boli
cerebrovasculare
Boli
cerebrovasculare
Boli
cerebrovasculare
Loc
0-4 ani
5-14 ani
Infecii
respiratorii
Boli diareice
Boli ale
copilriei
Accidente de
trafic
118.212
Boli ale
copilriei
nec
113.614
Greutate
sczut
Infecii
respiratorii
Malaria
Boli diareice
Traumatismul
la natere
Malaria
HIV/SIDA
HIV/SIDA
Malformaii
congenitale
Leziunile de
rzboi
43.671
Infeciile
respiratorii
Ciroza hepatic
Malnutriia
proteic
Tuberculoza
Otrvirile
61.865
Infeciile
respiratorii
Bolile diareice
Cancerul gastric
10
BTS
Boli tropicale
Cancerul hepatic
BPOC
Cancerul
colorectal
Accidentele
rutiere
1.259.838
Cancerul
bronhopulmonar
11
necul
115.922
Cancerul hepatic
Bolile diareice
Malaria
12
Anenecefalia
Autoagresiunile
165.412
Ciroza hepatic
Greutatea sczut
la natere
13
Meningita
Accidentele
rutiere
75.710
Incendiile
30.599
Agresiuna
uman
24.668
Leucemia
Cancerul gastric
Nefrita
HTA
14
15
Tuberculoza
Tuberculoz
Autoagresiuni
216.661
Agresiune
uman
188.451
Leziunile de
rzboi
95.015
necul
78.639
Incendiile
61.341
Hemoragia
matern
Accidente de
trafic
302.922
Boli cardiace
ischemice
Autoagresiuni
215.263
Agresiunea
uman
146.751
Boli
cerebrovasculare
Tuberculoz
HIV/SIDA
Boli pulmonare
obstructive
cronice
Infecii
respiratorii
Infecii de tract
respirator inferior
HIV/SIDA
Cancer bronhopulmonar
Cancer
bronhopulmonar
Boli pulmonare
obstructive
cronice
Citoza hepatic
Hipertensiunea
arterial
Boli diareice
Diabetul zaharat
Tuberculoza
Tuberculoza
Boli ale copilriei
Infecii
respiratorii
Accidentele
rutiere
212.040
Leucemia
Otrvirile
78.060
Leziunile de
rzboi
72.314
Nefrita
Otrvirile
23.293
Nefrita
Bolile diareice
Cancerul de sn
Cancerul hepatic
Autoagresiunile
814.778
Autoagresiunile
21.967
Bolile diareice
Cancerul de sn
Hiperteniunea
arterial
Cancerul
esofagian
Diabetul zaharat
Boli cardiace
reumatice
13
Tabel 4: Principalele cauze de boal, conform OMS, 2000 [57].

Locul
0-4 ani
5-14 ani
15-29 ani
30-44 ani
45-59 ani
>60 ani
Toate grupele
de vrst
Infecii de
tract
respirator
inferior
Boli ale
copilriei
HIV/SIDA
HIV/SIDA
Boli cardiace
ischemice
Boli cardiace
ischemice
Boli cardiace
ischemice
Boli diareice
Accidente
de trafic
6.487.961
Sindroame
depresive
Sindroame
depresive
Boli
cerebrovasculare
Boli
cerebrovasculare
HIV/SIDA
Meningita
Sindroame
depresive
Accidente de
trafic
15.624.017
Tuberculoz
Sindroame
depresive
BPOC
Sindroame
depresive
Boli ale
copliriei
Anemia
feripriv
Scizofrenia
Accidentele
rutiere
10.167.746
Pierderea auzului
Ciroza hepatic
Boli diareice
Precipitrile
5.266.672
Sindromul
bipolar
Pierderea auzului
Tuberculoza
Demena senil
Meningita
Infeciile
respiratorii
Boli legate de
alcool
Boli cardiace
ischemice
BPOC
Cencerul
bronhopulmonar
Boli cardiace
ischemice
Infecii
respiratorii
Pierdeerea
auzului
Boli ale
copilriei
Boli
cerebrovaculare
Accidentele
rutiere
41.234.097
Greutatea
sczut la
natere
Asfixia la
natere
Traumatismul
la natere
Malaria
Bolile
diareice
Tuberculoza
Boli legate de
alcool
HIV/SIDA
Malformaii
congenitale
Meningita
Autoagresiunile
8.305.456
BPOC
Ciroza hepatic
Malnutriia
proteic
necul
4.238.780
Anemia
feripriv
Autoagresiunile
5.985.453
Osteoartita
Diabetul zaharat
10
HIV/SIDA
Astmul
Anemia feripriv
Cataracta
Osteoartita
Malaria
Boli
cerebrovasculare
Accidentele
rutiere
4.380.098
Cataracta
Greutatea
sczut la
natere
Osteoartita
Diabetul zaharat
Tuberculoza
Tuberculoza
Ciroza hepatic
Cancerul
bronhopulmonr
Hipertensiune
arterial
BPOC
11
12
13
Boli cu
transmitere
sexual
Precipitrile
4.546.779
necul
4.057.174
Incendiile
3.366.904
Agresiunea
uman
7.5225.169
Boli cu
transmitere
sexual
Sindroamele de
panic
Migrena
Avortul
Malaria
14
Sindromul
Down
Infecii
intesinale
Travaliul dificil
Agresiunea
uman
4.411.735
Infeciile de tract
respoirator
inferior
Cancerul gastric
Asfixia la
naatere
Trauma la
natere
15
Ciroza
hepatic
Leziunile de
rzbboi
1.846.346
Astmul
Precipitrile
3.356.942
Bolile diareice
Sindromul
depresiv
Ciroza hepatic
n rile dezvoltate majoritatea traumatismelor sunt produse prin accidente rutiere, iar n rile n curs
de dezvoltare prin agresiune uman i prin rzboi [62]. Dei mortalitatea prin traumatisme este cifra
cel mai uor de msurat i de raportat, ea reprezint doar vrful unei piramide. Pentru fiecare
persoan decedat prin traumatism, sunt 30 de persoane spitalizate i 300 ngrijite n departamentele
de urgen [63]. n Statele Unite, n anul 2000 au fost raportate 148.209 decese, 2,5 milioane de
traumatisme severe ce au necesitat spitalizare, 40,4 milioane de pacieni tratai n depatamentele de
urgen i 89,9 milioane de pacieni tratai de medicul de familie (Figura 1) [62;64]. n Statele Unite,
traumatismele sunt responsabile de majoritatea anilor poteniali de via productiv pierdui, de 22 de
ori mai mult dect bolile de inim i de 2 ori mai mult dect cancerul [62].
14
Decese
148.209
Spitalizri pentru traumatisme severe
2,5 milioane
Pacieni tratai n departamentele de urgen
40,4 milioane
Pacieni tratai de medicul de medicin de familie
89,9 milioane
Figura 1: Piramida traumatismelor.

ngrijirea pacientului traumatizat difer foarte mult pe glob. Unul dintre cele mai bune sisteme de
traum din Europa se afl n Germania. Acest sistem a fost creat n 1975, se bazeaz pe sistemul din
Austria i de la implementarea lui mortalitatea a sczut cu peste 50%, dei numrul traumatismelor a
crescut. Merit subliniat ideea c Societatea German de Chirurgie de Traum are i un Registru de
Traum, care urmrete pacienii de la accident i pn la reabilitarea lor [33]. Politraumatismele
(definite dup criteriile Abbreviated Injury Scale AIS ), dei apar n 10% din cazuri, sunt
rspunztoare de peste 50% din decesele pacienilor ajuni n via la spital [58]. Regiunile cel mai
frecvent lezate sunt extremitile i pelvisul [58]. Leziunile toracelui i ale abdomenului sunt markeri
specifici pentru politraumatism i genereaz un risc crescut de deces la pacienii tineri [58].
Majoritatea deceselor n cadrul pacientului politraumatizat sunt produse de leziunile cerebrale (40
50%), 30 35% de hemoragie i 5 10% de insuficiena multipl de organe [58;65;66]. Pacienii
politraumatizai de peste 65 de ani prezint o mortalitate dubl comparativ cu cei mai tineri [58]. n
mod tradiional, traumatismele au fost privite ca evenimente ntmpltoare, ca accidente. Astzi, prin
nelegerea mai bun a mecanismelor de producere a traumatismelor, aceast atitudine s-a schimbat,
att leziunile intenionate ct i cele neintenionate fiind privite ca evenimente ce pot fi prevenite
[62]. Dr. William Haddon a formulat un cadru conceptual pentru
prevenirea i controlul
traumatismelor [67]. Acest model este numit Matricea Haddon i ia n calcul agentul vulnerant,
victima traumatismului, mediul nconjurtor, ct i axa timpului [67]. Lund ca punct de referin
momentul traumatismului, avem 3 intervale temporale: anterior, concomitent i ulterior
traumatismului [66;67]. Factorii din intervalul anterior evenimentului (de exemplu accidentul rutier)
vor determina dac acesta se va produce sau nu. Factorii din intervalul de timp concomitent vor
determina dac apar sau nu leziuni traumatice. Factorii din intervalul de timp consecutiv
evenimentului influeneaz prognosticul n cazul leziunilor traumatice aprute (Tabel 5) [66;68].
15
Tabel 5: Matricea Haddon pentru un accident rutier [62;66].

Factorul
Intervalul de
timp
Anterior
evenimentului
Concomitent
evenimentului
Ulterior
evenimentului
Uman
(Victima)
Vrsta oferului,
sexul, lipsa
experienei,
consumul alcool sau
droguri, oboseala.
Vrsta, patologii
preexistente
Vrsta, patologii
preexistente
Traumatic
(Vehiculul)
Viteza mainii,
sistemul de frnare,
cauciucurile.
Viteza, mrimea
mainii, tipul
centurilor de
siguran, numrul
airbag-urilor.
Defeciuni ale
sistemului de
alimentare.
Mediul nconjurtor
Fizic
Social
Drum alunecos,
aglomerat, condiii
meteo nefavorabile,
vizibilitatea sczut.
Legi de
circulaie,
atitudine
social.
Mijloace de protecie
care separ sensurile de
mers, copaci n imediata
vecintate a oselei.
Distana pn la spital,
posibilitatea
descarcerrii.
Calitatea
sistemului de
Urgen.
Traumatismele, produse de diferii ageni etiologici, apar cu frecven diferit pe parcursul vieii.
Astfel,
majoritatea
deceselor
prin
Graficul 1: Repartiia pe grupe de vrst a

deceselor prin traumatisme, 2000.
accidente rutiere apar la aduli tineri, cu

vrsta ntre 15-44 ani [59]. Cea mai mare
mortalitate prin incendii apare la copii i
persoanele tinere, cu vrsta sub 44 de ani
[59]. Peste jumtate din decesele prin nec
apar ntre 0-14 ani [59]. Peste 40% din
40
35
30
25
20
15
10
5
0
mortalitatea prin precipitare apare la
Accidente
rutiere
Precipitare
Agresiune
uman
Suicid
persoane peste 70 de ani [59]. 60% din

mortalitatea
prin
otrvire
apare
la
persoane din grupul de vrst 15-59 ani

[59]. Peste 60% din mortalitatea prin
agresiune uman apare la tineri i aduli cu
vrsta ntre 15-44 ani [59]. Suicidul apare
cel mai frecvent la persoanele ntre 15-44
ani (Graficul 1 - Adaptat dup [59;69],
Graficul 2: Repartiia pe grupe de vrst a

deceselor prin traumatisme, 2000.
30
25
20
15
10
5
0
Otrvire
nec
Incendiu
Graficul 2 - Adaptat dup [59]) [59].
16
Accidentele de trafic
Pe glob, peste 90% din decesele prin accidente de trafic survin n rile cu venit sczut i mediu, cu
toate c aceste ri dein doar 48% din numrul total de vehicule [70]. Dei pe parcursul anilor au fost
introduse
multiple
metode
de
protecie
a
Graficul 3: Decese prin accidente rutiere,
Romnia, 2007.
participanilor la trafic, o analiz OMS artat c

doar 15% din ri au un sistem de legi suficient de
oferi autovehivcul
11%
cuprinztor privind reglementarea siguranei n

7%
trafic [71]. Casca de protecie pentru motocicliti
Pasageri autovehicul
8%
51%
este purtat de 90% din oferi i 65% din pasageri
Motocicliti
[72]. Centura de siguran a autovehiculelor este
23%
Bicicliti
purtat de 80% din pasagerii din fa i de 20% din

cei aezai n spate [72]. Folosit corespunztor,
fa cu 45% i riscul unei leziuni medii-severe cu
Graficul 4: Rata mortalitii prin

accidente rutiere n funcie de vrst,
Romnia, 2007.
50% [73]. Limita de 50 Km/h este important n
25
localiti pentru a scdea rata accidentelor, dar o

lege care s reglementeze acest lucru se gsete
doar ntr-o treime din rile globului [74]. n 2007,
n Romnia au fost raportate 2.712 de decese (86%
brbai i 14% femei) i 29.832 de traumatisme
Decse/100.000 locuitori
centura, reduce riscul de deces al pasagerilor din
21,7
20
16,4
12,6
15
13,1
10
5
2,9
0
0-13 14-17 18-25 26-50 51-64 >65
non-fatale prin accidente rutiere, cu o tendin de

cretere fa de anii precedeni (Graficul 3 - Adaptat
Graficul 5: Evoluia mortalitii prin

accidente rutiere n Romnia, Germania i
Suedia.
dup [72;75], Graficul 4 - Adaptat dup [72],
Accidentele de main
n 2005, pe glob au fost produse 63 de milioane de
maini i s-au nscut 77 de milioane de copii (o
15
10
Romnia
Germania
Suedia
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Graficul 5 - Adaptat dup [72]) [72].
main nou pentru 1,2 copii) [76]. n 2002 au

murit n accidente rutiere 1,2 milioane de oameni i au suferit leziuni 50 de milioane, cu un cost total
de 518 miliarde de dolari [76]. n Statele Unite, Consiliul Naional de Siguran, estimeaz c pentru
fiecare deces prin accident rutier se cheltuiete 1 milion $, pentru fiecare accident sever 36.000$ i
17
pentru accidentele minore 6500$ [62]. Factorii majori care contribuie la producerea unui accident
sunt: viteza crescut, instabilitatea vehiculului, defecte la sistemul de frnare, drum prost construit i
consumul crescut de alcool.
Accidentele de motociclet
Raportndu-ne la numrul de kilometri parcuri n 2004, motociclitii au un risc de deces de 34 de ori
mai mare dect ocupantul unui automobil i un risc de 8 ori mai mare de a suferi leziuni traumatice
[77]. Leziunile cerebrale sunt cel mai important factor de mortalitate la motocicliti, iar purtarea
ctii reprezint singurul i cel mai important mijloc de protecie, reducnd rata traumatismelor
craniocerebrale severe cu 85% [78]. De asemenea casca reduce decesele prin accident de motociclet
cu 37% [77]. Cu toate acestea, o lege care s reglementeze purtarea ctii se ntlnete doar n 40%
din ri [79].
Pietonii
Pietonii reprezint 11% din decesele prin accidente rutiere [78]. Aproximativ 60% din pietoni sunt
lovii n momentul traversrii strzii, mai ales cnd cnd acest lucru se face ntre intersecii [62].
Pietonii cu riscul cel mai crescut de a fi implicai n accidente rutiere sunt cei foarte tineri sau cei
foarte btrni. Copii sunt supui riscului deoarece sunt greu de vzut de ctre oferi, nu neleg
semnalele din trafic i nu aprecieaz corect distanele i viteza automobilelor [78]. Alcoolul este
implicat n 47% din cazurile n care mor pietoni, frecvena pietonilor care au consumat alcool fiind de
dou ori mai mare dect a oferilor [78].
Precipitarea
n Statele Unite, leziunile nonfatale prin precipitare au depit n 2004 numrul celor prin accidente
de main [77]. Precipitrile reprezint 20% din traumatismele neintenionate i afecteaz mai ales
oamenii foarte tineri sau foarte btrni [62]. Chiar i precipitrile de la nlime mic genereaz o
morbiditate i mortalitate crescut, mai ales
Graficul 6: Rata omuciderii USA vs. Rusia.
n rndul vrstnicilor.
USA
Numrul agresiunilor umane a crescut pe

parcursul
timpului
de
la
527
la
Decee/100.000
Agresiunea uman
Rusia
100
0
5/14 15 /24 25/34 35/44 45/54 55/64 >65
Grupe de vrst (ani)
18
559/100000. n majoritatea deceselor (77%) secundare violenei interpersonale sunt implicai brbaii
[76]. Categoria de vrst cu riscul cel mai mare de a suferi traumatisme prin agresiune sunt brbaii
cu vrsta ntre 15 29 ani i cei ntre 30 44 ani [76]. n Rusia rata omuciderii este foarte mare,
depind-o pe cea din Statele Unite la toate grupele de vrst (Graficul 6 - Adaptat dup [76]) [76].
Suicidul
Suicidul reprezint o problem major de sntate public, genernd mai multe decese dect
omuciderea (raport de 2:1) [78]. Semnalul de alarm trebuie tras datorit creterii ratei de suicid n
rndul adolescenilor [62]. Dei femeile prezint mai multe tentative de suicid, brbaii reuesc mai
frecvent [78].
Alcoolul i consumul de droguri
n Statele Unite se produce la fiecare 2 minute un accident rutier ce implic consumul de alcool, un
deces aprnd la 31 de minute [80]. ntre 20 40% din pacienii consultai n departamentele de
urgen prezint probleme cu alcoolul i aproximtiv 50% din decesele datorate consumului de alcool
apar secundar unui traumatism (Graficul 7 - Adaptat dup [81]) [78;80;81]. ntr-un raport OMS,
traumatismul a survenit, la peste o treime din pacieni, n primele 30 de minute dup ultima doz de
alcool consumat [81]. Pacienii traumatizai, consumatori de alcool, prezint de asemenea un risc
mai mare de a se reinterna pentru o nou traum. Rivara et al. a artat un risc de 2,5 ori mai mare n
28 de luni [82]. n 2007, American Colegues of Surgeons a fcut recomandarea ca toate centrele de
traum de nivel I s realizeze screeningul pentru alcool la toi pacienii traumatizai consultai.
Gentilello et al. a artat c un dependent de alcool are anse mult mai mari s fie ngrijit de un chirurg
de urgen dect de medicul de medicin de familie [73]. 83% din chirurgii de traum consider c
un centru de traum este locul
potrivit
pentru
detectarea
Graficul 7: Pacieni traumatizai care au raportat

consumul de alcool.
ajutorul pacienilor dependeni de

%
alcool [73;78].
50
40
30
20
10
0
19
MECANISMUL LEZIONAL CINETICA N TRAUM: CE S-A NTMPLAT?,

CUM?
Energia
nu poate fi nici creat, nici distrus, doar transformat.

James Joule
Introducere
Traumatismul este definit ca o distrugere
a structurii sau funciei corpului uman,
cauzat de un schimb brusc de energie
(mecanic, chimic, termic, radioactiv
sau biologic) ce depete tolerana
organismului
lezional
[77;83].
reprezint
Mecanismul
interaciunea
complex ntre mai multe elemente

fizice
care
genereaz
un
model
Tabel 6: Criterii de activare a echipei de traum

bazate pe mecanismul lezional (Adaptat dup
[83;84]).
The Royal College of
Surgeons of England and the
British Orthopaedic
Association 2000 [83;84]
Accident cu 5 victime
Accident ce implic un deces
Vitez de impact mare
Ocupant proiectat din main
Plag njunghiat deasupra
taliei
Plag mpucat
traumatic.
Apariia unei leziuni traumatice implic
Precipitare > 8 metri
interaciunea ntre dou grupuri de

factori: (1) transferul fizic de energie
depinde de amplitudinea forei i de
durata de aciune, (2) rspunsul biologic
al corpului uman depinde de rezistena
organelor [83]. n
activarea echipei de
traum
triajul
prespital se regsesc
criterii
importane
legate
mecanismul
lezional (Tabel 6)
[83].
Totui aceste criterii
Pieton copil/biciclist lovit de

autovehicul
The Committee on Trauma of the

American College of Surgeons
[83;85;86]
Accident rutier cu risc crescut:
Deformarea automobil > 50 cm
Deformarea compartimentului
pentru pasageri > 30 cm
Ocupant proiectat din main
Pasager
din
acelai
compartiment decedat
Msurtorile mainii sugereaz
risc crescut lezional
Precipitare
Adult > 6 m (un etaj = 3 m)
Copil > 3 m, sau de 2-3 X
nlimea copilului
Automobil vs. Pieton/biciclist:
Proiectat
Rostogolit
Vitez > 30 km/h
Acccident de motociclet > 30
km/h
Tabel 7: Acurateea triajului prespital bazat pe mecanismul lezional

(Adaptat dup [86]).
Mecanism lezional
Triajul potrivit* (%)
Supra triajul** (%)
56
44
Deformara autovehiculului
73
27
Descarcerarea > 20 min
65
35
Poiectarea din autovehicul
59
41
Precipitarea > 5 m
84
16
Decesul unui ocupant
39
61
Copil < 12 ani lovit de main
64
36
Pieton lovit de main
*Pacientul traumatizat este transportat la spitalul dotat adecvat pentru a trata leziunile
aprute
**Pacient fr leziuni severe, ce nu necesit ngijiri speciale, este transportat la un spital cu
resurse umane i materiale. Astfel, acest centru de traum este suprancrcat.
20
sunt subiective i greu de apreciat, astfel nct

sensibilitatea (capacitatea lor de a detecta pacienii
cu leziuni severe) i specificitatea (capacitatea lor
de a detecta pacienii cu leziuni ce nu amenin
viaa) lor este variabil (Tabel 7) [87;88].
Figura 2: Coliziunea frontal a autovehiculului.
Traumatismele prin contuzie

n traumatismele prin contuzie, mecanismul lezional poate fi: (1) decelerare/accelerare, (2) transfer
de energie de la un corp bont (bt). Cel mai obinuit exemplu pentru mecanismul de decelerare este
accidentul de main. Conform legii I a lui Newton, n timpul unei accident de main (decelerare
brusc orizontal) putem surprinde 4 momente traumatice: (1) coliziunea autovehiculului apare la
impactul dintre vehicul i un alt obiect (copac, alt vehicul, etc.), energia fiind absorbit de metalul ce
se deformeaz (Figura 2), (2) coliziunea corpului apare cnd ocupanii vehiculului se lovesc de
interiorul mainii, (3) coliziunea organelor apare cnd organele interne n micare ale pasagerilor
se lovesc de suprafeele dure ale corpului (craniul, cutia toracic) sau tracioneaz de ligamente
(intestinele de mezouri, aorta de ligamentul arterial), (4) a IV a coliziune apare la impactul dintre
obiectele libere, n micare, din main i ocupani (de exemplu un adult ce ine n brae un copil i n
timpul decelerrii l strivete de bord) [83;89;90].
Accidentele de main
Pentru a putea nelege corect ce s-a ntmplat cu victima unui acident de main i pentu a aprecia
leziunile posibile, chirurgul de traum trebuie s cunoasc mai multe detalii de la locul accidentului:
viteza aproximativ a automobilelor, direcia de impact, dac maina s-a rostogolit, dac ocupanii
purtau centuri de siguran, dac airbag-urile au explodat, ct de deformat este interiorul mainii i
ct timp a durat descarcerarea [77]. ntr-un accident de main, impactul poate fi: frontal, din spate,
din lateral, cu rotirea autovehiculului i prin rostogolire [77;90]. Pentru o coliziune cu o schimbare de
velocitate de 60 Km/h, riscul unei leziuni severe este de 38,9% pentru impactul fontal, 83.8% pentru
impactul lateral de partea ocupantului, 47,8% pentru impactul lateral de partea opus ocupantului i
19,9% pentru impactul din spate [91]. Jumtate din decese apar prin impact frontal, 25% prin impact
lateral, mai puin de 10% prin impact din spate i rostogolire [77;92]. Riscul de deces al persoanelor
21
aezate pe locurile din spate este cu
Graficul 8: Frecvena leziunilor pentru pasagerii din

fa, fr centur, n impactul frontal.
39% mai mic, comparativ cu pasagerii

aezai n fa [91]. La impactul
Procentul (%)
frontal, un pasager din fa, fr

centur de siguran, poate suferi dou
Leziuni abdominale
10
Leziuni coloan cervical
12,5
lezionale:
Leziuni craniale
16
inferior/pe sub sau superior/pe
Fracturi faciale
timpuri
de
complexe
Fracturi gamb/picior
deasupra (Graficul 8 - Adaptat dup
37
33
[89]) [77;85]. n modelul inferior
Fracturi antebra
46
Leziuni toracice majore
46
pe sub victima este proiectat din
Fracturi femur
65
scaun ctre inferior i genunchii

lovesc bordul mainii (Figura 3). Forele de impact sunt transmise prin femur ctre bazin, producnd
leziuni importante la acest nivel [90]. Impactul gambelor i picioarelor cu podeaua genereaz leziuni
severe la acest nivel. Poriunea superioar a corpului
lovete volanul mainii, bordul, parbrizul, cu apariia
leziunilor la nivelul capului, feei, toracelui i
abdomenului [77]. Pot aprea leziuni de arter poplitee,
splin, ficat, cardiace, pneumotorax, aortice [93].
Volanul reprezint arma cea mai letal pentru un ofer
ce nu poart centur de siguran. Echipa de intervenie
trebuie s inspecteze deformarea volanului, acesta fiind
Figura 3: : Model lezional la oferul fr centur.
frecvent ascuns de airbag-ul dezumflat. Cnd este

prezent, trebuie suspicionate leziuni craniale, faciale,
toracice i abdominale [90]. n modelul superior pe
deasupra, ocupantul este proiectat ctre anterior i
superior, lovind cu capul parbrizul, cu apariia de
leziuni cerebrale (Figura 4, Figura 5, Figura 6) [90;92].
Fora este apoi transmis la gt, cu apariia de leziuni
prin
hiperflexie,
hiperextensie
sau
compresie
[77;90;93]. Proiectarea victimei n afara autovehiculului Figura 4: Model lezional la oferul fr centur.
crete riscul unei leziuni majore cu 300 500%, riscul de deces de 25 de ori, iar leziunile coloanei
vertebrale apar n 1/13 cazuri [89;90;94]. Ocupanii unui autovehicul, purttori de centur de
22
siguran, au o probabilitate de supravieuire mult mai mare,

deoarece sunt protejai de coliziunea cu interiorul mainii (a II a
coliziune) i de proiectarea exterioar. Este, n schimb, foarte
important poziionarea corect a centurii: transversal peste spinele
iliace antero-superioare i oblic la nivelul toracelui, peste stern i
jumtatea claviculei. Purtarea centurii nu previne leziunile craniale
i ale coloanei cervicale. Airbag-urile au i ele un rol foarte
important n reducerea leziunilor din timpul coliziunii a II a i a
III a. Riscul de deces prin coliziune frontal a fost redus cu 31%
prin intorducerea airbag-urlor [91]. n impactul din spate pot
aprea leziuni severe de coloan cervical printr-un mecanism de
Figura
5:
Marc
traumatic
extensie flexie (de biciuire) [94]. Pentru a preveni aceste presternal n uma lovirii cu volanul
leziuni este important fixarea corect a tetierei. n impactul mainii (MT - IV). Pacientul nu purta
lateral pasagerii sunt foarte puin protejai i pot suferi leziuni centur
severe, inclusiv la nivelul coloanei cevicale. Aceasta are o toleran
de
siguran
(colecie
personal).
foarte sczut la forele laterale [77]. Apar leziuni craniale, la nivelul membrelor superioare i
inferioare, la nivelul toracelui i abdomenului de partea coliziunii [90]. Capul femural poate fi mpins
intrapelvin [93]. Automobilele cu airbag-uri laterale ofer o protecie mult crescut. Airbag-urile
laterale ce coboar din tavan protejeaz capul, toracele, membrul superior i abdomenul iar cele
situate inferior de bord protejeaz i memberle inferioare [90]. n
impactul lateral mortalitatea este dubl fa de impactul frontal
[89]. n rostogoliri mecanismul lezional este mult mai greu de
prezis, ocupanii autovehiculului suferind fore de impact din toate
direciile. Cu toate acestea mortalitatea este mai sczut, deoarece
fora este disipat pe o suprafa mai mare [93]. Organele interne
pot suferi leziuni prin fore de forfecare i de compresie. Organele
susceptibile la leziuni de forfecare, prin existena ligamentelor la
acest nivel, sunt crosa aortei, ficatul, splina, rinichii i intestinul.
Leziunile prin compresie apar la nivelul plmnilor, inimii,
diafragmului i vezicii urinare [90].
Figura 6: Radiografie toracic de

profil.
Se
observ
fractura
cu
deplasare a corpului sternal (FS)

(colecie personal).
23
Accidentele de motociclet
Motociclitii sunt de 20-30 de ori mai supui riscului
de a suferi leziuni severe sau a deceda prin accident
rutier dect ocupantul unui autovehicul [91]. n 2003,
12% din decesele prin accidente rutiere au fost
reprezenate
de
motocicliti,
dei
numrul
de
motociclete nregistrate reprezint 3% din numrul Figura 7: Modelul lezional la impactul pieton adultvehiculelor nregistrate [91]. n accidentele de autovehicul (desen personal).
motociclet, corpul uman este supus n mod direct la fore i energii foarte mari. Dac este echipat
adecvat, protecia pe care o are motociclistul este reprezentat de casc, costumul special din piele i
cizmele [95;96].
Impactul automobil pieton
Pietonii aduli sufer n general un triplu impact, numit triada Waddle: (1) lovirea membrelor
inferioare 80% din victime, (2) lovirea capotei mainii cu apariia de leziuni de torace i cap, (3)
impact cu solul i lezarea capului (Figura 7) [77;89;93]. Pietonii copii sunt n general lovii i clcai
de autovehicul [77].
Precipitrile
Precipitarea implic o decelerare brusc n plan vertical. Gravitatea leziunilor aprute depinde de
caracteristicile persoanei, de nlimea de cdere, de suprafaa de aterizare i de poziia de impact
[97]. Copii prezint cel mai frecvent leziuni craniene n urma unei preciptri, deoarece capul este mai
greu i atinge primul suprafaa de contact. Adulii aterizeaz cel mai fecvent n piciore, apoi ating
suprafaa cu fundul i minile. n urma unei astfel de cderi apar urmtoarele leziuni: fracturi ale
picioarelor, fracturi de old i pelvis, fracturi prin tasare ale vertebrelor lombare i cervicale, fracturi
ale minilor i leziuni prin forfecare ale organelor interne [90]. Precipitrile de la 8 9 m (3 etaje) se
asocieaz cu o mortalitate de 50%. Rar se supravieuiete unei cderi de peste 5 etaje [89].
Leziunile organelor interne
Leziunile organelor interne apar prin acceleraie/deceleraie brusc sau prin fore compresive (Tabel
8).
24
Contuzia toracic
Secundar contuziei, peretele toracic este
comprimat, putnd aprea fracturi costale
sau sternale. Coastele se pot fractura la
locul impactului (mecanism direct), sau la
nivelul arcurilor posterioare i laterale prin
accentuarea curburii (mecanism indirect).
n continuare fora de impact se propag la
Tabel 8: Leziuni ce pot fi asociate n traumatismele prin

contuzie (Adaptat dup [89]).
Leziuni diagnosticate
Leziuni ce trebuie suspectate
Fractur de stern, costale
superioare
Fractur scapul
Fracturi costale inferioare
Fracturi de coloan
lombar
Semnul centurii de
siguran
Fractur de pelvis
Aort toracic, Cord (contuzie

miocardic, ruptur atrial)
Contuzie pulmonar, Aort toracic
Ficat, splin
Pancreas, intestin subire
Leziuni intestinale, mezenterice
Vezic urinar, uretr, rect
organele intratoracice. Prin variaia brusc

de presiune, la nivelul interfeei aer alveol pulmonar, apare contuzia pulmonar. Prin compresia
plmnilor i creterea presiunii intrapulmonare se pot rupe alveolele pulmonare i pleura visceral.
Apare astfel pneumotoraxul [93]. Leziunile toracice severe observate prin contuzie sunt contuzia
pulmonar sever, rupturi de vene pulmonare, ruptura cardiac cu tamponad pericardic, fracturi
costale multiple. Fracturarea costelor I i II indic o contuzie toracic sever i necesit efectuarea
unor investigaii suplimentare [91]. La pacienii
vrstnici, fracturile costale multiple cu sau fr volet
costal sau fractura de stern reprezint leziuni
importante, urmate de o moratlitate i morbiditate
important. Uneori este necesar sedarea adecvat,
asociat cu intubarea i ventilaia mecanic n Secia
de Terapie Intensiv. n cazul acestor pacieni decesul
apare prin asocierea insuficienei respiratorii cu
bronhopneumonia [91]. Pneumotoraxul n tensiune
este o alt urgen major, amenintoare de via.
Ruptura prin contuzie a aortei toracice reprezint un
exemplu tipic de traumatism prin decelerare (Figura 8)
[98-100]. Aorta ascendent i crosa aortei sunt mobile,
n timp ce aorta descendent este fix. Datorit
diferenei lor de mobilitate, n cazul unei decelerri Figura 8: Imagine angio CT. Ruptur aortic,
brute, aorta descendent va decelera mai brusc n
timp ce crosa aortei continu s se mite ctre anterior.
imediat distal de emergena areterei subclavii stngi,

produs prin deceleraie. Pacientul a fost victima unui
accident rutier, ofer, fr centur de siguran, cu
Aceast diferen de decelerare produce o leziune impact frontal (colecie personal).

25
clasic, la 5 10 cm distal de emergena arterei subclavii stngi, unde se ntlnesc zonele cu

mobilitate crescut i sczut [100]. De asemenea prin decelerare se pot produce i rupturi ale
bronhiilor princiale. Traheea i carena traheal sunt relativ imobile, n timp ce plmnii i bonhiile
principale prezint o mobilitate mai mare. n timpul unei decelerri orizontale sau verticale apar fore
de forfecare la acest nivel, cu ruperea bonhiilor principale.
Contuzia abdominal
n traumatismul abdominal prin contuzie pot aprea leziuni ale ficatului, splinei, intestinului,
mezenterului. Leziunile organelor parenchimatoase (ficat, splin, rinichi) se produc prin compresie
direct. Leziunile prin compresie apar la nivelul organelor cavitare (ans intestinal, vezic urinar)
mai ales cnd acestea sunt pline cu coninut i pereii sunt ntini. Dac sunt goale, fora necesar
pentru ruperea acestor organe este mult mai mare. Acest mecanism poate fi explicat prin stress-ul
triaxial, cnd organul este plin cu coninut. Un balon umflat este foarte uor de spart la neparea cu
un obiect ascuit, datorit fibrelor ntinse n toate cele 3 direcii. Dac balonul este desumflat, atunci
el este mult mai greu de spart [100]. Prin acelai mecanism se produce i ruptura diafragmei la
compresia abdomenului. nelegerea acestui mecanism este esenial pentru a diagnostica leziuni
oculte, amenintoare de via, secundare unui traumatism prin contuzie. Un pacient stabil
hemodinamic, dar cu dureri epigastrice i fr semne de iritaie peritoneal, poate prezenta ruptur
diafragmatic, leziune pancreatico-duodenal sau aortic [100]. Totui i la nivelul organelor
abdominale pot aprea fore de forfecare, n vecintatea unor ligamente, care accentueaz micarea
diferenial n timpul decelerrii [93]. La nivelul ficatului pot aprea fore de forfecare, anterior la
nivelul ligamentului falciform i posterior la nivelul venelor hepatice. Artera renal este ataat
medial la artera aort (imobil prin fixarea la coloana vertebral) i lateral la rinichi (relativ mobil).
Coada pancreasului prezint o mobilitate mai crescut comparativ cu restul organului. Prin decelerare
se pot produce fracturi ale colului i corpului pancreatic [93]. La nivelul organelor cavitare, leziunile
apar att prin compresie direct (explozia organelor) ct i prin fore de forfecare. La nivelul
intestinului subire forele de forfecare maxime se dezvolt n vecintatea unghiului duodenojejunal
i unghiului ileocolic [93].
Traumatismul pelvin i al membrelor
Fractura-luxaie posterioar de old poate aprea prin lovirea cu genunchii de bordul mainii, n
timpul unui impact frontal. Exist autori care consider c mecanismul rspunztor apare prin flexia,
adducia i rotaia intern a coapsei prin apsarea pe pedala de frn, imediat naintea accidentului.
26
Fractura longitudinal a condililor femurali este frecvent ntlnit. Aceasta se produce prin lovirea cu
genunchiul de bord i prin ptrunderea patelei ntre cei doi condili femurali. S-a observat c att
oferul ct i pasagerul prezint leziuni asemntoare la nivelul piciorului: fracturi de antepicior
(45%), glezn (38%), mediotarsiene (11%) [101;102]. Prezena pedalelor, a volanului, design-ul
asimetric al bordului nu influeneaz incidena leziunilor de picior, a mecanismului lezional sau a
severitii lezionale [101]. Leziunile membrelor superioare se produc prin impact direct (mn
25%, articuaia pumnului 23%, antebra 23%, cot 9%, bra 10%, umr 10%) i sunt
accentuate de explozia airbag-ului [103].
Traumatismele penetrante
Plgile njunghiate
Severitatea plgilor njunghiate de cuit depinde de localizare, lungimea lamei cuitului i unghiul de
penetrare (Graficul 9 - Adaptat dup [104]). Trebuie reinut c o plag abdominal superioar poate
poduce leziuni intratoracice, iar o plag toracic situat inferior de coasta V poate produce leziuni la
nivelul organelor abdominale [90]. Un lucru important de luat n calcul cnd se exploreaz o plag
njunghiat de cuit este c esuturile sunt elastice, iar dimensiunile plgii pot s nu corespund cu
dimensiunile armei folosite. De aceea este foarte util, cnd este posibil, examinarea armei,
excluznd subiectivitatea din relatrile martorilor. De asemenea agresorul poat s rsuceasc cuitul,
cu creterea agresivitii lezionale [77]. O regul de aur este ca orice arm penetrant s fie
ndeprtat n sala de operaie, deoarece ea
poate leza vase mari, sigilate pn n
momentul extragerii. n plgile njunghiate
Graficul 9: Frecvena leziunilor abdominale n

plgile njunghiate de cuit.
abdominale, leziuni majore apar n 40% din
Diafragm
plgile anterioare, 20-30% din plgile de la
Vasculare majore
nivelul flancurilor i 7-15% din plgile
Rinichi
posterioare
[104].
Rata
mortalitii
intraspitaliceti pentru plgile abdominale
9
7
Pancreas
Splin
Duoden
njunghiate este de 1-5%, n general prin
Stomac
sngerri masive de la nivelul vaselor mari
Colon
sau ficatului, leziuni toracice asociate, sepsis
Intestin subire
sau insuficien multipl de organe [104].
14
2
14
18
30
Ficat
31
0
10
20
30
40
27
Plgile mpucate
Dei exist multiple variabile ce influeneaz
gravitatea plgilor mpucate, viteza glonului
la ieirea din eava armei i caracteristicile
glonului
(masa,
deformeaz,
uurina
fragmentarea)
cu
care
sunt
se
foarte
importante n determinarea leziunilor aprute

[105]. Viteza glonului la ieirea din eava
putii este influenat de calibru, cantitatea de Figura 9: Mitralier M-16A1 (calibru de 5,56 mm) i puc
pudr explozibil i de lungimea evii armei.
ce folosete gloane de 5,59 mm.
Velocitatea glonului crete progresiv pe msur ce parcurge eava armei, pentru ca apoi s scad
treptat dup ce prsete arma i ntmpin rezistena aerului. n general pistoalele folosesc gloane
mai mici, cu mai puin pudr explozibil i au eava mai scurt dect putile. Astfel gloanele de
pistol au o velocitate mai sczut dect cele de puc [105].
Totui trebuie reinut c o velocitate mai crescut nu implic automat i leziuni tisulare mai severe
[106]. Astfel distrucia tisular n primii 12 cm ai unei plgi mpucate cu o arm M-16A1 este
asemntoare cu cea a unei puti cu gloane de 5,59 mm, care prezint o velocitate a glonului mai
mic de jumtate (Figura 9) [106]. Masa glonului este determinat de calibru (diametru), lungime i
densitatea metalului folosit. Datorit masei crescute i deci a unei energii distructive mai mari pentru
o velocitate dat, plumbul este metalul cel mai folosit pentru construcia gloanelor. Dar plumbul este
un metal moale ce se deformeaz uor la velociti foarte mari. Pentru a mpiedica deformarea
glonului n timpul traiectoriei sale prin
aer (i deci meninerea unei viteze mai
mari i a unei traiectorii mai precise),
plumbul este nvelit parial sau total n
aliaje
metalice
[107].
Construcia
glonului (dac este nvelit n metal sau

nu) va determina dac
glonul
se
deformeaz sau nu la contactul cu

esuturile. Gloanele care se deformeaz
produc leziuni tisulare mai severe, dar au
Figura 10: Distrucia produs de un glon tras de o mitralier M-
o capacitate de penetrare mai mic [107]. 16A1 ntr-un bloc de gelatin 10% (Reprodus dup [106]).
28
Conform Declaraiei de la Haga

din
1899
sunt
interzise
conflictele armate gloanele care

se deformeaz uor, pentru a
limita
leziunile
rniilor.
Pe
de
suferina
alt
parte,
gloanele nvelite n aliaj (ce nu se

deformeaz)
sunt
interzise
frecvent pentru vntoare (pentru

a nu rni animalul fr a-l ucide). Figura 11: Distrucia produs de un glon tras de o mitralier AK-47 ntr-un
Din
aceast
cauz
leziunile bloc de gelatin 10% (Reprodus dup [106]).
produse cu arme de vntoare sunt foarte severe [105]. Mecanismul lezional n plgile mpucate este
dublu: (1) strivirea esuturilor n calea glonului (formnd cavitaia permanent), (2) contuzia radial
a traiectului strbtut de glon (cavitaia temporar) (Figura 10, Figura 11 reproduse dup [106]).
Proiectilul este precedat prin esuturi de o und sonic, ce nu prezint ns potenial lezional
[106;108].
Cavitaia permanent
Proiectilul strivete esuturile n calea lui, formnd un tunel. Dac glonul are axul paralel cu traiectul
prin esuturi (giraie de 0), atunci cavitaia permanent este aproximativ egal cu diametrul glonului.
Dac glonul strbate esuturile cu axul su lung perendicular pe direcia de zbor (giraie de 90),
atunci cavitaia permanent este mult mai mare [108]. Gloanele cu vrful moale sau cele cu vrful
cavitar se deformeaz la contactul cu esuturile, iau forma unei ciuperci i astfel au un efect
distructiv mai mare. Un alt mecanism de mrire al cavitaiei permanente este prin fragmentarea
gloanelor la contactul cu structurile osoase.
Cavitaia temporar
Atunci cnd strbate esuturile, glonul produce o und de oc ce se mprtie radial. Aceast und de
oc produce o contuzie a esuturilor, numit, cavitaie tempor. Modul de producere al acestor unde
este asemntor cu undele produse la plonjarea unui nottor n ap. Dac nottorul plonjeaz n ap
perpendicular (asemntor unui glon cu giraie 0), atunci undele sunt minime. Dac plonjeaz
paralel cu suprafaa apei (atinge suprafaa apei cu abdomenul asemntor unui glon cu giraie 90)
atunci undele sunt maxime [108]. Capacitatea distructiv a acestei contuzii, produse prin cavitaia
29
temporar, depinde de caracteristicile esuturilor strbtute [109]. Ea poate fi important n esuturi

puin elastice (creierul, ficatul, splina, oasele) sau n esuturi pline cu lichide (inima, vezica urinar,
tractul gastrointestinal) [108;109]. Cavitaia temporar este minim n esuturile elastie precum
muchii scheletici sau plmnii. Datorit diferenei de elasticitate, contuzia pulmonar prin cavitaie
temporar poate fi mai important la strbaterea peretelui toracic de ctre glon dect la strbaterea
plmnului nsui [108]. Iniial se considera c traiectul glonului prin esuri trebuie excizat datorit
cavitaiei temporare. S-a observat n schimb c esuturile se vindec corespunztor dac
vascularizaia este pstrat [106].
Extragerea glonului
Extragerea glonului de la nivelul unei plgi mpucate nu este n general necesar i indicaia
operatorie nu trebuie s fie pus doar pentru acest lucru [105]. Atunci cnd glonul este n contact cu
lichidul sinovial sau cu lichidul cefalorahidian poate aprea intoxicaia cu plumb [105;107].
Gloanele care au perforat colonul i apoi s-au impactat la nivelul unui os pot produce osteomielit.
De asemena trebuie extrase gloanele embolizate la nivelul arterelor, venelor sau blocate intracardiac
[105].
30
SCORURILE TRAUMATICE
S tii nu este suficient, trebuie s aplici/ S vrei nu este sufici ent, trebuie s faci.
Goethe
Scorurile traumatice au fost intoduse n urm cu peste 30 de ani de ctre societile de asigurare a
autovehiculelor i de medicii traumatologi, pentru a atribui valori numerice leziunilor anatomice i
modificrilor fiziologice aprute n urma unui traumatism [110]. Scorurile traumatice ndeplinesc mai
multe roluri: (1) sunt folosite pentru triaj, (2) permit o terminologie comun privind severitatea
lezional, (3) permit calcularea prognosticului, (4) permit evaluarea calitii ngriirii pacientului, (5)
au rol epidemiologic. Majoritatea sistemelor de scor folosite astzi includ criterii anatomice, date
fiziologice sau o combinaie a acestora (Tabel 9).
Anul
propunerii
1969
1971
1974
1974
1974
1980
1980
1981
1981
1981
1981
1982
1987
1987
1990
1989
1990
1996
1997
Tabel 9: Diferite sisteme de scor propuse de-a lungul timpului.

Numele i acronimul scorului traumatic
AIS Abbreviated Injury Scale [111;112]
TI Trauma Index [113]
TISS Therapeutic Intervention Scoring System [114]
GCS Glasgow Coma Scale [115]
ISS Injury Severity Score [116;117]
TI Triage Index [118]
TRISS Trauma Score-Injury Severity Score[119]
TS Trauma Score [120]
APAHE Acute Physiological and Chronic Health Evaluation [121]
PATI Penetrating Abdominal Trauma Index [122]
PODS Probability of Death Score [123]
CRAMS Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech Scale[124]
PTS Pediatric Trauma Score [125]
OIS Organ Injury Scale [126]
AP Anatomic Profile [127]
RTS Revised Trauma Score [128]
ASCOT A Severity Characterization of Trauma [129]
ICISS An international classification of disease- 9 based injury severity score [130]
NISS New Injury Severity Score [131]
Scorurile fiziologice descriu schimbrile acute aprute posttraumatic i traduse prin modificri ale
semnelor vitale i ale contienei. Scorurile anatomice prezint toate leziunile traumatice nregistrate
prin examenul clinic, imagistic, postoperator sau prin autopsie. Dac scorurile fiziologice sunt
folosite la primul contact cu pacientul (pentru triaj) i repetate apoi pentru a monitoriza progresul,
scorurile anatomice sunt utilizate dup ce diagnosticul este complet, n general la externarea
31
pacientului sau postmortem. Ele sunt folosite pentru a stratifica pacienii traumatizai i pentru a
msura severitatea lezional. Scorurile care includ att criterii anatomice ct i fiziologice (scorurile
mixte) sunt utile n caracterizarea prognosticului pacientului.
Scorurile fiziologice
Glasgow Coma Scale (GCS)
Glasgow Coma Scale (GCS) a fost propus n 1974 de Teasdale i Jennet, fiind unul dintre primele
sisteme de scoruri numerice folosite (Tabel 10) [115].
GCS a devenit unul dintre cele mai cunoscute i mai folosite sisteme de scor n evaluarea pacientului
cu traumatism craniocerebral, datorit simplicitii, puterii predictive i corelaiei interobservator
[132;133]. GCS poate fi folosit n stabilirea nivelului de contien i la pacienii cu afeciuni
cerebrale nontraumatice. Dat fiind importana leziunilor cerebrale n triajul i prognosticul
pacienilor traumatizai, GCS a fost inclus n componena mai multor scoruri traumatice. GCS
determin nivelul de contien prin evaluarea a trei parametri: deschiderea ochilor, rspunsul motor
i rspuns verbal. Lipsa oricrui rspuns genereaz un GCS = 3, iar pacientul fr alterarea strii de
contien obine un GCS = 15. Un GCS ntre 13 15 caracterizeaz leziunile traumatice cerebrale
minore, ntre 9 12 leziunile cerebrale medii i 8 leziunile cerebrale grave [110]. O problem n
calcularea GCS apare la pacieniii sedai,
intubai i paralizai [110;134]. Dei la
pacienii intubai rspunsul verbal nu poate
fi evaluat direct, acesta poate fi prezis pe
baza rspunsurilor oculare i motorii,
Tabel 10: Glasgow Coma Scale (GCS).

Parametrul
Rspunsul
Rspunsuri
oculare
Nici un rspuns
La durere
La sunet
Spontan
Nu
Extensie la durere
Flexie la durere
Retrage membrul la durere
Localizeaz durerea
Execut comenzi
Nici un rspuns
Sunete
Cuvinte
Vorbire confuz
Orientat
putndu-se astfel calcula GCS i la

pacienii intubai [135]. Meredith et al.
concluzioneaz c la pacienii intubai, n
Rspuns
motor
absena evalurii componentei verbale,

doar pe baza rspunsului motor i ocular,
poate fi obinut GCS cu o acuratee foarte
mare [136]. Folosind informaiile oferite de
National Trauma Data Bank, Healey et al.
demonstreaz
utilizarea
doar
Rspunsuri
verbale
Punctajul
acordat
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
32
componentei motorii din cadrul GCS ofer toate informaiile oferite de GCS n ntregime, poate fi
msurat la pacienii intubai i prezint avantaje statistice. Concluzia autorilor este c GCS ar trebui
nlocuit cu evaluarea numai a componentei motorii [137].
Trauma Score (TS) and Revised Trauma Score (RTS)
Champion et al. revizuiesc n 1989 Trauma
Score (TS): menin GCS, tensiunea arterial
sistolic (TAS) i fecvena respiratorie (RR) i
exclud reumplerea capilar i expansiunea
Tabel 11: Revised Trauma score (RTS) (Adaptat dup

[128]
Parametrul
GCS
respiratorie variabile greu de evaluat la locul

accidentului [128]. Apare astfe Revised Trauma
Score (RTS) sub dou versiuni: una pentru triaj
(T
RTS)
una
pentru
TAS (mm Hg)
evaluareza
retrospectiv a rezultatelor i a severitii

traumatismului (RTS) (Tabel 11). T RTS se
calculeaz prin nsumarea valorilor acordate
pentru GCS, TAS i RR. Comparativ cu TS i
GCS, T RTS are o sensibilitate (capacitatea de
RR
(respiraii/min
ut)
Categorii
13 15
Valoarea
acordat
4
9 12
68
45
3
>89
76 89
50 75
1 49
0
10 29
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
>29
69
15
0
3
2
1
0
Ponderea
0,9368
0,7326
0,2908
a detecta traumatismele severe) mai crescut i o specificitate (capacitatea de a detecta traumatismele

ce nu pun viaa n pericol) mai sczut n realizarea triajului [128]. T RTS identific peste 97% din
pacienii ce vor deceda i necesit transportul la un centru de traum. Un T RTS 10 indic
pacienii cu o rat a mortalitii de 30%, ce necesit transportul la un centru de traum de nivel I
[112]. RTS reprezint o sum ponderat a valorilor acordate pentru GCS, TAS i RR. Deoarece un
pacient cu traumatism cerebral sever are un prognostic mai grav dect cu un pacient cu un
traumatism toracic sever, se acord o pondere mai mare pentru GCS n calcularea RTS [128]. RTS i
T RTS folosite n mediul prespital au prezis cu acuratee crescut un ISS >15, o durat a internrii
n secia de terapie intensiv de peste 2 zile i prezena unei hemoragii masive (Tabel 12). n schimb
aceste scoruri nu s-u corelat cu necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen [138].
Tabel 12: Probabilitatea supravieuirii conform RTS (Adaptat dup
[139]).
RTS
8
7
6
5
4
3
2
1
97
92
81
61
36
17
7
Probabilitatea
de 99
supravieuire (%)
0
3
33
Pediatric Trauma Score (PTS)

Dei supraestimeaz severitatea leziunilor, PTS
este folosit pentru triajul pacienilor pediatrici
(Tabel 13) [139]. Deoarece include criterii
specifice
traumatismelor
pediatrice,
PTS
identific cu acuratee crescut pacienii critici

[110]. n studiul lui Tepas et al. un PTS > 8 s-a
asociat cu o mortalitate de 0% iar un PTS < 0 sa asociat cu o mortalitate de 100% [141].
Datorit dificultii n aplicarea mai multor
sisteme de scor, multe centre de traum
folosesc i n cadrul populaiei pediatrice
Tabel 13: Pediatric Trauma Score (PTS) [140].

Parametrul
+2
+1
-1
Greutatea
>20
10 20
<10
(Kg)
Intubaie
Canule
endotraheal
Cile
Normale oronazofaringie
Cricotiroidoaeriene
ne i oxigen
tomie
>90
50 90
<50
TAS
Puls
Puls carotidian/
Puls
(mm Hg)
periferic
femural
nepalpabil
Obnubilat
Nivelul de
Treaz
Pierderea
Com
contien
contienei
Mai multe
fracturi
Fr
O fractur
Fracturi
Fractur
deschis
Abraziuni
Pierdere
Laceraii < 7 cm
Tegumente Nimic
tisular
Fascia integr
scorurile pentru aduli (RTS, ISS, NISS, TRISS) [110].

Scoruri anatomice
Organ Injury Scale (OIS)
Pentru a uniformiza caracterizarea anatomic a leziunilor traumatice, American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) a creat Organ Injury Scale. Astfel au fost create scale care descriu
gradele lezionale pentru traumatismele vasculare cervicale, de perete toracic, cardiace, pulmonare,
vasculare toracice, diafragmatice, splenice, hepatice, de ci biliare extrahepatice, pancreatice,
esofagiene, gastrice, duodenale, de intestin subire, colonice i rectale [142]. Fiecrui grad lezional i
este prezentat i valoarea corespunztoare a scorului AIS.
Abbreviated Injury Scale (AIS)
Abbreviated Injury Scale (AIS) este un scor anatomic, introdus
pentru prima dat n 1969, revizuit periodic, acum fiind folosit
AIS - 2005 [111;112]. Leziunilor traumatice le este acordat o
Tabel 14: AIS Score

Scorul AIS
Tipul leziunii
Minor
1
Moderat
2
Serioas
3
Sever
4
Critic
5
Incompatibil
6
supravieuirea
cu
valoare ntre 1 i 6, n funcie de potenialul de ameninare asupra vieii (Tabel 14). Organ Injury
Scale a American Association for the Surgery of Trauma prezint valoarea AIS pentru fiecare grad
lezional [111]. n AIS 2005 fiecrei leziuni i corespunde un cod de indentificare din ase cifre.
Acesta se poziioneaz la stnga (naintea) punctului. Valoarea de severitate AIS (ntre 1 i 6) se
34
adaug la dreapta (dup) punctului (Tabel 15). Trebuie

accentuat ideea c intervalul dintre gradele de severitate nu
este liniar, adic diferena de severitate dintre 1 i 2 este mult
mai mic dect diferena dintre 5 i 6 [143].
Tabel 15: Exemple ale scorului AIS

pentru diferite leziuni (Adaptat dup
[139]).
Escoriaii ale feei
210202.1
Fractura a 2 coaste
450220.2
Fractur deschis de radius
752804.3
Volet costal unilateral,
450260.4
mobil
Injury Severity Score (ISS)

Injury Severity Score (ISS), introdus n 1974 de Baker et al, este un scor anatomic ce calculeaz un
scor total pentru pacienii cu leziuni multiple [116;117]. Fiecrei leziuni traumatice i este atribuit o
valoare conform AIS Score. Organismul uman este mprit n ase regiuni: Cap&Gt, Fa, Torace,
Abdomen, Extremiti (inclusiv bazinul) i Exteriorul (pielea) (Tabel 16)
[117]. Din fiecare regiune a corpului se folosete doar scorul AIS cu valoarea
cea mai mare. Scorurile AIS din trei regiuni diferite (cele mai mari valori) sunt
ridicate la ptrat i apoi adunate. Se obine astfel ISS. ISS poate lua valoarea
ntre 0 75. Dac o regiune prezint o leziune traumatic creia i se acord un
scor AIS de 6, atunci ISS este automat 75. ISS se coreleaz liniar cu
mortalitatea, morbiditatea i durata spitalizrii [117]. Totui orice eroare n
Tabel 16: Regiunile

corpului pentru
calcularea ISS.
Cap i gt
Fa
Torace
Abdomen i organe
pelvine
Extremiti i bazin
Exteriorul, pielea
calcularea AIS (care se va ridica la ptrat) va genera o eroare i mai mare n ISS. Deoarece regiunile
corpului nu sunt ponderate n calcularea ISS, mai multe complexe lezionale cu prognostic diferit pot
prezenta acelai ISS. De exemplu un ISS de 25 poate fi generat de o leziune cerebral sever sau de o
asociere de mai multe leziuni moderate. De asemenea ISS ine cont doar de cea mai mare valoare a
AIS dintr-o regiune, ignornd contribuia celorlalte leziuni asociate din aceeai regiune [112]. n
multiple scenarii lezionale o regiune a corpului prezint leziuni semnificative multiple, dintre care
numai una va fi luat n calcul n calcularea ISS, mpreun cu alte dou leziuni minore din alte
regiuni. Un ISS >15 reprezint un traumatism major i se asocieaz cu o mortalitate de 10%, iar un
ISS > 25 de coreleaz liniar cu mortalitatea [110;139]. Conform NTDB pacienii cu un ISS de 1 15
au necesitat un numr median de zile de Terapie Intensiv de 3 zile, cei cu ISS = 16 24 au necesitat
4 zile, iar cei cu ISS > 24 au necesitat 7 zile de ngrijire n Secia de Terapie Intensiv [144]. Totui
att scorul NISS ct i AP depesc ISS n acurateea prezicerii supravieuirii [145]. Dei ISS se
coreleaz cu mortalitatea, totui el nu se coreleaz cu resursele necesare pentru ngrijirea pacientului
(resuscitarea fluid, monitorizarea invaziv a sistemului nervos central i intervenii chirurgicale de
urgen) i nu ar trebui folosit ca singur criteriu pentru a defini traumatismul major [146-148].
35
New Injury Severity Score (NISS)

NISS a fost propus n 1997 i se calculeaz prin nsumarea celor mai mari 3 valori AIS ridicate la
ptrat, fr a ine seama de regiunea din care provin [131]. Un review al literaturii din 2008 arat c
din 19 studii care compar NISS cu ISS nici unul nu arat superioritatea ISS. Ele arat fie
superioritatea NISS fie echivalena cele dou scoruri [149]. NISS este mai simplu de calculat i
prezice supravieuirea cu o acuratee superioar ISS. De aici recomandarea ca NISS s nlocuiasc
ISS n raportarea severitii lezionale [131].
Anatomic Profile (AP)
Profilul anatomic (AP) a fost introdus n 1990
pentru a depi limitrile ISS [112;127]. Spre
deosebire de ISS, n calcularea AP se pot
include mai multe leziuni traumatice pentru
fiecare regiune a corpului (asemntor NISS),
iar leziunilor sistemului nervos central i ale
toracelui le este acordat o importan mai
Tabel 17: Componentele Profilului Anatomic (AP)

(Adaptat dup [150]).
Regiunile
Severitatea
Component
AIS
Leziuni craniocerebale
36
A
Mduva spinrii
Regiunea anterioar a gtului
36
B
Torace
Toate celelalte
36
C
Toate celelate
12
D
mare [112]. n calcularea AP sunt folosite 4 componente, reprezantnd toate ariile corpului.
Componentele A C includ toate leziunile serioase (AIS 3), iar componenta D include toate
leziunile minore i moderate (AIS < 3) [127]. Leziunile incluse n componenta D fiing mai puin
serioase nu influeneaz mortalitatea dar influeneaz morbiditatea pacienilor traaumatizai [110].
Scorul pentru fiecare din cele 4 componente (A D) se obine astfel: rdcina ptrat din suma
ptratelor
scorurilor
AIS
pentru
toate
leziunile
din
regiunile
acelei
componente
) (Tabel 17). Atfel sunt recunoscute toate leziunile
dintr-o regiune. Se efectueaz apoi suma scorurilor pentru cele 4 componente i se obine scorul AP
[150]. Recent a fost introdus mAP (modified Anatomic Profile). Prin aceast modificare scorurile
celor 4 componente (A, B, C, D) sunt ponderate (mA, mB, mC, mD) conform gravitii observate n
Major Trauma Outcome Study [112]. Champion et al. au artat c pacieni cu acelai ISS dar cu AP
diferite au probabilitatea de supravieuire diferit n timp ce reversul nu este adevrat, dovedind c
AP descrie mai precis din punct de vedere anatomic complexul lezional dect ISS [143;151].
Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)
Moore et al. au propus n 1981 Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), pentru a cuantifica
riscul de apariie a complicaiilor dup traumatismele abdominale penetrante [122]. Pentru fiecare
36
organ lezat se calculeaz un scor traumatic prin nmulirea dintre: severitatea lezional estimat (ntre
1 i 5) i un factor de risc specific fiecrui organ (ntre 1 i 5). Suma scorurilor obinute pentru fiecare
organ n parte formeaz PATI. n studiul lui Moore et al. un PATI > 25 a fost asociat cu o rat a
complicaiilor de 46% n plgile mpucate i de 50% n plgile njunghiate. Un PATI <25 a fost
urmat de o rat a complicaiilor de 7% n plgile mpucate i de 5% n plgile njunghiate [122].
Evaluarea prognosticului pacientului traumatizat Scoruri mixte
Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
Pentru a calcula probabilitatea de supravieuire a unui anumit pacient traumatizat poate fi folosit
metodologia TRISS. Aceast metodologie mai poate fi folosit i pentru a evalua calitatea ngrijirii
oferite de un anumit centru de traum prin comparaie cu rezultatele prezentate de Major Trauma
Outcome Study (MTOS). n calcularea TRISS sunt ncorporate ISS (componenta anatomic), RTS
(componenta fiziologic), vrsta pacientului (evalueaz comorbiditile, peste/sub 55 ani) i
mecanismul lezional (contuzie/penetrant). Conform metodologiei TRISS, probabilitatea de
supravieuire P(s) se calculeaz astfel:
, unde e = 2,71 i
[152]. Coeficienii b au fost extrai din Major Trauma Outcome Study [153].
Major Trauma Outcome Study este un studiu retrospectiv ce descrie severitatea lezional i
rezultatele obinute n ngrijirea pacienilor traumatizai, condus de American College of Surgeons
Committee on Trauma [154]. Acest studiu include 80544 de pacieni tratai ntre 1982 i 1987 n 139
de spitale din America de Nord [154]. Schluter et al. consider coeficienii b extrai din MTOS
inexaci pentru zilele noastre i recalculeaz n 2009 aceti aceti coeficieni folosind datele din
National Trauma Data Bank (NTDB) [155;156]. Prin convenie, pacienii cu o P (s) < 50% care
supravieuiesc sunt numii supravieuitori neateptai iar cei cu o P (s) > 50% care mor decese
neateptate.
A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
ASCOT (A Severity Characterization of Trauma) este un scor mixt, ce folosete date anatomice i
fiziologice pentru a caracteriza severitatea lezional [129]. Dac n metodologia TRISS scorul
anatomic folosit este ISS, metodologia ASCOT se bazeaz pe AP [129]. Din AP au fost reinute doar
componentele A, B, C, deoarece D influeneaz morbidiattea dar nu mortalitatea. ASCOT
caracterizeaz mai precis severitatea lezinonal i se coreleaz mai bine cu prognosticul pacienilor
37
comparativ cu TRISS. Astfel ASCOT tebuie s nlocuiasc TRISS ca metod standard de evaluare a
prognosticului n cadrul pacienilor traumatizai [151].
Triajul
Triajul reprezint clasificarea pacienilor n funcie de priotitatea n ngrijire i nivelul resurselor
medicale necesare [157]. Principiile de ngrijire ale pacientului traumatizat n etapa prespital sunt
extrase din experiena militar. Managementul pacienilor traumatizai implic recunoaterea la locul
accidentului a leziunilor i a mecanismelor lezionale ce pot genera leziuni cu severitate crescut,
pentru a permite triajul ctre un centru ce dispune de resursele necesare. Un sistem de traum trebuie
s monitorizeze rata sub i supratriajului. Subtriajul reprezint decizia de a transporta un pacient cu
leziuni severe la un spital ce nu deine resurse neecesare pentru mangerizarea leziunilor.
Supratriajul reprezint triajul unui pacient cu leziuni de severitate redus (determinate retrospectiv)
ctre un centru de traum cu posibiliti crescute. Dac subtriajul genereaz mortalitate ce ar putea fi
prevenit, supratriajul nu are consecine pentru pacientul traumatizat, dar supra-aglomereaz centrul
de traum, sustrgnd resursele necesare pacienilor cu leziuni severe. Pentru triaj pot fi utilizate doar
scorurile fiziologice, deoarece scorurile anatomice nu pot fi calculate n perioada prespital, fr un
bilan lezional complet.
Tabel 18: Tipul prioritilor dup realizarea triajului n perioada prespital n Marea Britanie (Adaptat dup
[158]).
T-RTS
Prioritate
12
ntrziat
Leziuni ce pot atepta 4 6 ore ( fracturi minore, contuzii, tieturi mici)
10 11 Urgent
Leziuni ce necesit tratament n 4 6 ore (fracturi complexe)
19
Imediat
Leziuni ce necesit proceeduri imediate salvatoare de via (obstrucie de ci aeriene,
pneumotorax n tensiune)
0
Decedat
Caz ce trebuie marcat clar pentru a evita re-triajul.
Triajul este necesar pentru a determina nivelul centrului de traum la care trebuie transportat
pacientul, pentru a decide un transfer interspitalicesc i pentru a detecta n cadrul unui traumatism cu
victime multiple cine terbuie s primeasc tratament prioritar. Dei nu este nici pe departe perfect,
RTS este cel mai folosit scor pentru triaj (Tabel 18). Dei scderea RTS se coreleaz cu prezena
leziunilor severe, un procent important de pacieni cu valori normale ale RTS necesit totui ngrijire
specializat n centre de traum [143]. Un algoritm pentru triajul prespital al pacienilor traumatizai a
fost publicat n 2006 de American College of Surgeons Committee on Trauma (Figura 12) [159].
Pentru a evita irosirea resurselor, n 2003 American College of Surgeons Committee on Trauma i
National Association of Emergency Medical Services Physicians au publicat ghidurile pentru
ncetarea resuscitrii [160-162]. n cadrul traumatismelor prin
contuzie resuscitarea nu trebuie

38
efectuat la victimele gsite la locul accidentului n apnee, fr puls i fr activitate electric

cardiac organizat la ECG. n traumatismele penetrante resuscitarea nu trebuie efectuat la victimele
gsite apneice, fr puls i fr alte semne de via (reflexe pupilare, micri spontane i activitate
electric cardiac organizat la ECG). Resuscitarea cardiopulmonar trebuie oprit dup 15 minute
de resusitare fr succes sau dac durata transportului ctre spital este mai mare de 15 minute.
Figura 12: Algoritmul de triaj prespital publicat de American College of Surgeons Committee on Trauma.
Msurarea semnelor vitale i nivelul contienei
GCS < 14, TAS < 90, RR < 10/>29
NU
Se evalueaz anatomia lezional
DA
Transport la
Centru de
Traum,
de nivel ct
mai mare
Traumatism penetrant proximal de cot/genunchi

Torace moale, fracturi proximale de oase lungi, Extremiti strivite, amputate,
Fractur pelvin, Fractur cranian deplasat/deschis, Paralizie
DA
Transport
la Centru
de Traum
NU
Evaluarea mecanismului lezional/ Identificarea unui impact cu energie crescut
Precipitare: aduli > 6 m sau copii > 3 m sau 2-3x nlimea
Accident rutier cu risc: deformarea compartimentului pasagerilor > 30 cm/ proiectarea pasagerilor
din autovehicul/ decesul unui pasager din acelai compartiment/ deformarea mainii ce sugereaz
impact cu velocitate crescut
Auto vs pieton/biciclist rostogolit, proiectat sau cu > 30 km/h
Motociclist > 30 km/h
Da
Transport la cel mai
apropiat centru de
traum,
nu obligatoriu de
nivel cel mai nalt
Dac exist un dubiu transportul la un

centru de traum
NU
Evaluarea paciantului
Vrsta: > 55 ani/copii - centru pediatric
Tulburri e coagulare
Arsuri - centru de ari
Insuficien renal conic ce necesit dializ
Sarcin > 20 spt
Decizia celui ce acord primul ajutor
NU
Transport la
un spital
conform
protocolului
DA
Transport la
un centru de
traum/spital
cu resurse
specifice
39
EVALUAREA
MANAGEMENTUL
INIIAL
CADRUL
PACIENTULUI
TRAUMATIZAT ETAPA PRESIPTAL

Timpul este suficient pentru oricine l folosete. Leonardo da Vinci
Pentru a crete ansa supravieuirii la pacienii cu traumatisme severe, sistemul medical de urgen
trebuie s ofere ngrijire medical de calitate i transportul ct mai rapid ctre un centru de traum.
Resuscitarea pacientului traumatizat a fost mprit n dou intervale: cele 10 minute de platin i
ora de aur [163;164]. Cele 10 minute de platin reprezint intervalul de timp n care trebuie
managerizate cile aeriene, mpiedicat exsanguinarea i n care pacientul critic trebuie transportat de
la locul accidentului. Ora de aur reprezin intervalul de timp n care trebuie identificate toate
leziunile i tratate cele amenintoare de via, dar muli pacieni cu traumatisme severe petrec acest
timp n faza prespital [163;164]. S-a sugerat c rolul sistemului medical de urgen este s asigure
buna funcionare a plmnilor, prin aceasta asigurndu-se i o perfuzie tisular adecvat [164]. Dei
organizarea sistemului medical de urgen este variabil n diferite state, gradul de ngrijire al
pacientului poate fi ncadrat n dou mari categorii: Suport Vital de Baz (Basic Life Support BLS) i Suport Vital Avansat (Advanced Life Support - ALS). BLS implic ngrijirea prin metode
neinvazive a pacientului traumatizat. El cuprinde principii de baz pentru managerizarea cilor
respiratorii, suplimentarea oxigenului, resuscitarea cardiopulmonar, stoparea hemoragiei externe,
imobilizarea fracturilor i imobilizarea coloanei vertebrale. Scopul BLS este meninerea funciei
cardio-respiratorii i transportul pacientului, fr a produce leziuni suplimentare [165]. ALS implic
folosirea unor proceduri invazive pentru primul ajutor n cazul pacientului traumatizat: proceduri mai
sofisticate pentru managementul cilor aeriene, monitorizarea cardiac i defibrilarea, cateterizarea
intravenoas, administrarea unor medicamente [165]. Mai multe studii au artat o mbuntire a
supravieuirii la pacieni traumatizai, ngrijii n etapa prespital de echipe ce includeau i medici n
componena lor [166;167]. Pe de alt parte, n cazul pacientului traumatizat critic, echipa de salvare
trebuie s limiteze la strictul necesar numrul i tipul procedurilor terapeutice efectuate la locul
accidentului, consumatoare de timp din ora de aur a pacientului [168]. Este, n general, acceptat c
pacienii din mediul rural, n cazul crora timpul de tansport pn la tratamentul definitiv este mai
lung, beneficieaz cel mai mult de echipaj de salvare ce include i medic. n mediul urban
supravieuirea pacienilor traumatizai este mult mbuntit prin transportul rapid ctre un centru de
traum i n mai mic msur de gradul de pregtire al membrilor echipei de salvare (medici versus
paramedici) [169;170]. Exist numeroase studii care evalueaz amploarea gesturilor ce trebuie
40
efectuate la locul accidentului [171]. Cele dou extreme ale ngrijirii prespital sunt: stay and
play/treat then transfer stabilizarea pacientului la locul accidentului, apoi transportul sau scoop
and run/load and go transportul pacientului ct mai rapid, fr a ncerca stabilizarea. Strategia
stay and play include aducerea tehnologiei ctre pacient i stabilizarea acestuia la locul
accidentului: (1) securizarea cilor aeriene prin intubarea endotraheal, (2) montarea tuburilor de
pleurostomie, (3) asigurarea liniilor intravenoase i nceperea resuscitrii volemice [169]. Strategia
scoop and run implic transportul de urgen ctre un centru de traum i managerizarea leziunilor
imediat amenintoare de via n ambulan, n timpul transportului [172]. Strategia stay and play
este folosit n general n rile Europene, iar strategia scoop and run este folosit n Statele Unite.
Exist sisteme de urgen care combin aceste dou idei: efectuarea unor gesturi limitate la locul
accidentului, transportul cu efectuarea altor gesturi terapeutice n timpul acestuia. Aceast model este
numit colocvial scoop and play [163]. Astfel poate fi necesar oprirea ambulanei pentru montarea
unui tub de pleurostomie [169]. Susintorii stay and play argumenteaz acest abord prin faptul c
obstrucia cilor aeriene este o cauz frecvent de deces ce poate fi prevenit [169]. De stabilizarea
prespital beneficieaz cel mai mult pacienii cu leziuni cerebrale, acestea fiind mult agravate de
hipoxie. ntr-un grup de pacieni cu traumatism cerebral i GCS < 8, mortalitatea a fost de 23% la cei
stabilizai la locul accidentului (inclusiv intubarea endotraheal) i de 50% la cei abordai cu scoop
and run (intubarea endotraheal n spital) [169;173]. Susintorii abordului scoop and run
argumenteaz prin faptul c singurul lucru dovedit a crete supravieuirea este scderea intervalului
de timp pn la tratamentul definitiv (centrul de traum) [169;174;175]. Cel mai probabil un echilibru
ntre scoop and run i stay and play reprezint cea mai bun abordare a pacientului traumatizat.
Modul de abordare trebuie decis n funcie de mecanismul lezional (contuzie versus traumatism
penetrant), distana fa de centrul de traum (mediu urban versus rural) i gradul resurselor
disponibile [169]. Majoritatea studiilor ce pun n eviden beneficiile abordului scoop and run
provin din Statele Unite. Pacienii inclui n aceste studii provin n general din mediul urban, cu o
frecven crescut a traumatismelor penetrante. Deoarece aceti pacieni necesit frecvent controlul
chirurgical al hemoragiei, scurtarea intervalului de timp pn la sala de operaie prin abordul scoop
and run pare foarte potrivit [169;176-178]. Totui, prin maturizarea sistemelor de traum, se adun
tot mai multe dovezi care arat c oferirea de Suport Vital Avansat crete durata timpului petrecut la
locul accidentului i ntrzie tratamentul definitiv. Acest lucru este semnificativ pentru pacienii ce
necesit hemostaz chirurgical. n acest caz, pierderea timpului cu montarea cateterelor
intravenoase, a perfuziilor, a pantalonilor antioc, crete morbiditatea i mortalitatea prin nestoparea
hemoragiei. De aceea n ngrijirea prespital trebuie pus accentul pe un transport rapid i sigur ctre
41
centrul de traum. Timpul petrecut la locul accidentului trebuie s fie ct mai scurt, asigurnd doar
permeabilitatea cilor aeriene i protecia coloanei cervicale. Cateterele intravenoase trebuie montate
pe parcursul transportului [179].
Figura 13: ngrijirea prespital conform International Trauma Life Support (ITLS) [174].
Evaluarea primar (Primary Survey)
Evaluarea locului traumatismului (Scene Size-up)
Evaluarea Iniial (Initial Assessment): ABC i starea de contien
Examinarea Rapid (Rapid Trauma Survery):
evaluarea rapid din cap pn n picioare pentru a detecta leziunile amenintoare de
via
pentru identificarea pacienilor ce necesit transportul imediat: Load and go
Evaluarea secundar (Secondary Survey)
Difer de supravegherea primar prin aceea c prin aceast evaluare sunt cutate toate
leziunile i nu doar acelea amenintoare de via.
Continuarea supravegherii (Ongoing Exam)
Evalueaz schimbrile aprute n statusul pacientului.
Evaluarea primar
Evaluarea locului n care a avut loc traumatismul
Evaluarea locului n care a avut loc traumatismul este foarte important pentru a stabili mecanismul
lezional, numrul pacienilor traumatizai i pentru a stabili dac nu exist pericole pentru salvator.
Evaluarea iniial
Evaluarea iniial este nceput imediat dup ce s-a stabilit c nu exist pericole pentru salvatori.
Scopul evalurii iniiale este s descopere leziunile imediat amenintoare de via (Tabel 19). Dei n
timpul Evalurii Iniiale leziunile trebuie tratate pe msur ce sunt descoperite, experiena a artat c
majoritatea erorilor apar pentru c liderul echipei de salvatori se ntrerupe din Evaluarea Iniial
pentru a efectua gesturi terapeutice [165]. De aici a aprut recomandarea ca liderul echipei de
salvatori s efectueze Evaluarea Iniial pn la capt i dac sunt necesare gesturi terapeutice
acestea s fie efectuate de un alt membru al echipei de salvare. Evaluarea iniial trebuie oprit
pentru a efectua gesturi terapeutice doar n 3 situaii: (1) locul traumatismului devine nesigur, (2)
obstrucia cilor aeriene, (3) stopul cardiac. Stopul respirator poate fi managerizat de un alt salvator
42
n timp ce liderul echipei continu
Tabel 19: Evaluarea iniial n etapa prespital [169].
Evaluarea Iniial [174]. Pentru pacienii
A Airway Cile aeriene
critici, echipa de salvatori trebuie s

urmreasc un interval de timp petrecut la
B Breathing Respiraia
C Circulation Circulaia
locul accidentului de sub 5 minute [174].

Evaluarea nivelului de contien i
stabilizarea coloanei cervicale
Liderul echipei de traum trebuie s
abordeze pacientul din fa, pentru a nu-l
D Disability Statusul
neurologic
E Extra info and
environmental protection
Informaii suplimentare i
protecia de factorii de mediu
Manevre de baz i avansate

pentru protecia libertii cilor
aeriene
Tub de pleurostomie
Acces intravenos, administrarea
de lichide, suport inotrop i
vasopresor
Protecia coloanei cervicale
Medicamente
administrate,
alergii. Protejarea pacientului de
frig/cald.
fora pe acesta se ntoarc capul i astfel s se accentuze eventualele leziuni ale coloanei cervicale.
Dac mecanismul lezional sugereaz traumatismul vertebral, un al 2 lea membru al echipei de salvare
stabilizeaz capul i gtul. Un al 3 lea membru fixeaz gulerul cervical. Dac gtul se afl ntr-o
poziie vicioas i pacientul acuz dureri la micarea uoar de ndreptare, atunci el trebuie fixat n
aceast poziie. La pacientul lipsit de contien, cu gtul n poziie vicioas ce nu se ndreapt la
manevre bnde, acesta trebuie fixat n poziia iniial [174]. Liderul echipei de traum trebuie s
spun: Numele meu este ... . Suntem aici s te ajutm. Putei s-mi spunei ce s-a ntmplat?. Din
rspunsul pacientului se poate evalua statusul lui de contien i libertatea cilor aeriene [174].
Imobilizarea coloanei vertebrale trebuie fcut pentru ntreaga coloan i nu doar pentru coloana
cervical, prin fixarea victimei la targa rigid de transport. Situaiile cu risc crescut pentru leziuni ale
coloanei vertebrale sunt plonjrile n ap, cderile de pe cal, accidentele rutiere cu lovirea din spate.
Imobilizarea coloanei vertebrale poate s nu fie efectuat la pacienii contieni, ce nu prezint dureri
la nivelul coloanei vertebrale, nu prezint dureri intense cu alt localizare ce pot distrage atenia de la
durerile de coloan i nu prezint deficite neurologice (furnicturi, amoreli, etc.) [179].
Evaluarea Cilor Aeriene
n etapa prespital a ngrijirii pacientului traumatizat, 66% - 85% din decesele ce pot fi prevenite se
produc prin obstrucia cilor aeriene [164;169]. Managementul cilor aeriene este n mod particular
important n traumatismul cerebral, traumatismul coloanei vertebrale cervicale i traumatismul
toracic. Orice membru al echipei de salvare trebuie s cunoasc metodele de baz n managerizarea
cilor respiratorii: curarea manual a cilor aeriene de corpii strini, deschiderea cilor aeriene prin
ridicarea brbiei i mpingerea anterioar a mandibulei, aspirarea orofaringelui i introducerea
canulelor nazofaringiene sau orofaringiene [165].
Prima manevr care trebuie efectuat este ridicarea brbiei i a mandibulei, pentru a
mpiedica limba i palatul moale s ocluzioneze cile aeriene. Dac se suspicioneaz o
43
leziune a coloanei cervicale se poate utiliza

ridicarea modificat a brbiei i ventilarea cu
balonul pe masc (Figura 14).
Vrsturile i sngererarea abundent n

special n traumatismele faciale, fragmente
dentare pot obstruciona cile aeriene i necesit
Figura 14: Masc i balon pentru ventilare.
aspirare.
Canulele orofaringiene i nazofaringiene pot asigura permeabilitatea cilor aeriene prin

ridicarea limbii dar trebuie folosite cu precauie pentru c pot declana vrsturi i aspiraie
pulmonar. n fracturile bazei de craniu, canulele nazofaringiene pot contamina lichidul
cerebrospinal cu bacterii de la nivelul cilor aeriene.
Atunci cnd calea aerian este obstrucioant de un corp strin, acesta trebuie extras sub
vizualizare direct cu o pens Magill (Figura 15). Dac extragerea eueaz trebuie ncercat
intubarea endotraheal. n situaii rare poate fi
necesar cricotiroidotomia.
Intubarea endotraheal rmne gold standardul pentru protecia cilor aeriene n mediul
prespital. Ea este indicat n urmtoarele
circumstane: (1) obstrucia cilor aeriene ce nu
poate fi managerizat prin laringoscopie direct,
(2)
insuficiena
respiratorie,
(3)
alterarea
Figura 15: Forceps Magill extragerea corpilor

strini din cile aeriene.
statusului neurologic (GCS < 8), (4) stopul cardiorespirator.
Atunci cnd membrii echipajului de salvare nu au ndemnarea necesar intubrii, sau cnd
aceasta nu reuete pot fi folosite sondele de intubare cu dublu lumen (Combitube) sau
mtile de ventilaie laringian. Aceste dispozitive se introduc n orb la nivelul faringelui i
laringelui [180].
Cricotiroidotomia percutan este de preferat n
mediul prespital. Se efectueaz prin
introducerea unui ac cu calibru crescut, percutanat prin membrana cricotiroidian.
Cricotiroidotomia clasic trebuie efectuat cnd toate celelate metode de eliberare a cilor
aeriene au euat (pacientul nu poate fi intubat i ventilat), iar personalul care acord primul
ajutor este instruit n aceast tehnic.
44
Cteva studii au artat c hipoxia are un impact nefavorabil asupra leziunilor cerebrale traumatice,
acest grup de pacieni necesitnd intubare endotraheal precoce pentru protecia cilor aeriene [181].
Un studiu retrospectiv iniial din San Diego a artat o mbuntire a supravieuirii la pacienii cu
leziuni traumatice cerebrale i intubare endotraheal precoce (57% versus 36%) [181]. Acest studiu a
condus la nceperea unui studiu prospectiv, n care pacienii cu GCS < 8 au fost intubai prin secvena
de intubare rapid. Studiul a fost oprit datorit mortalitii excesive la pacienii intubai (33% versus
24%) [175;181]. Analize ulterioare au artat c mortalitatea excesiv din acest studiu poate fi
atribuit hiperventilaiei i nu intubrii n sine [181]. O analiz recent a sistemului aeromedical din
San Diego a artat mbuntirea rezultatelor la pacienii cu leziuni cerebrale intubai endotraheal,
prin monitorizarea continu a concentraiei de CO2 la sfritul expirului (a fost mpiedicat astfel
hiperventilaia) [181]. Stiell et al. prezint 598 de pacieni cu traumatism cerebral i GCS < 9.
Supravieuirea a fost mai sczut n rndul pacienilor la care s-a aplicat Suportul Vital Avansat
(Advanced Life Support - ce include intubarea orotraheal) comparativ cu cei la care s-a aplicat
Suportul Vital de Baz (Basic Life Support): 51,2% versus 60,1% [182]. Lipsa beneficiului pentru
pacientul traumatizat i creterea mortalitii prin intubarea endotraheal efectuat n etapa prespital
poate fi atribuit hipoxiei tranzitorii i bradicardiei ce apare n timpul secvenei rapide de intubare
[183]. Dunford et al. prezint 54 de pacieni intubai endotraheal n etapa prespital prin secvena de
intubare rapid. Dintre acetia 57% au prezentat o scdere medie a SpO2 de 22%, pentru un interval
de timp ntre 48 i 271 secunde. 19% din pacieni au prezentat i o scdere a frecvenei cardiace sub
50 bti/minut [184].
Evaluarea Respiraiei
Ventilaia trebuie asistat atunci cnd un pacient hipoventileaz fie prin superficializarea respiraiei
fie prin rrirea frecvenei (<10 respiraii/minut) [179]. Pacienii cu leziuni cerebrale trebuie ventilai
cu o frecven i un volum curent normal, pentru a evita hiperventilarea cu scderea PaCO2 i
scderea consecutiv a fluxului sanguin cerebral. Ventilaia trebuie efectuat astfel nct PaCO2 s se
menin ntre 30 35 mm Hg [163;185]. Pentru un adult tipic frecvena respiratorie este de 16
respiraii/minut i volumul curecnt este de 500 800 ml [165;179]. Ventilaia cu presiune pozitiv
poate accentua un pneumotorax n tensiune. Recunoaterea unui pneumotorax n tensiune i montarea
unui tub de pleurostomie sau introducerea unui ac pentru decompresie, necesit antrenament.
Pneumotoraxul n tensiune apare mai rar dup traumatismele prin contuzie i mai frecvent n
traumatismele penetrante.
45
Evaluarea Circulaiei
Atunci
cnd
victima
unui
traumatism
prezint
instabilitate hemodinamic, trebuie transportat imediat

ctre
un
centu
de
traum
[179].
Majoritatea
hemoragiilor externe pot fi controlate prin aplicarea unei

presiunii directe. Dac presiunea direct nu controleaz
sngerarea, atunci trebuie aplicat imediat proximal un
tourniquet (Figura 16, Figura 17) [165;186]. Pentru un
Figura 16: Politraumatism prin explozie. Se
pacient n oc, cateterele intravenoase trebuie montate n observ distrucia tisular masiv la nivelul
timpul transportului pentru a nu irosi timpul la locul piciorului stng, cu folosirea tourniquetului pentru
accidentului. n timpul victimelor ncarcerate, accesul hemostaz (Spitalul de campanie, Rzboiul din
venos poate fi realizat n timpul descarcerrii. Hainele Afganistan, colecie personal cpitan G.B,
pneumatice antioc sau pantalonii militari antioc pot fi
folosit cu acordul).
utile n managementul ocului ce apare n fracturile pelvine sau n sngerrile necontrolate de la

nivelul membrelor inferioare. Aceste dispozitive sunt alctuite din 3 compartimente, care umflate la o
presiune de 60-80 mm Hg, comprim membrele inferioare, bazinul i abdomenul [179]. Imobilizarea
fracturilor de femur poate scdea cantitatea de snge pirdut n focarul de fractur [179].
Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) recomand lipsa resuscitrii sau o resucitare hipotensiv
i nu infuzia brutal de soluii izotone, folosit intens
nainte de anii 1990 [187]. Acest algoritm este
recomandat i de Battlefield Advanced Trauma Life
Support
(BATLS) care recomand o resuscitare
hipotensiv, suficient pentru meninerea strii de

contien sau a pulsului la artera radial (o tensiune
arterial sistolic de aproximativ 80 mm Hg) [187].
Ediia a 8 a a protocolului Advanced Trauma Life
Support (ATLS), care intr n aciune n departamentul Figura 17: Politraumatism prin explozie. Se
de urgen al spitalului, recomand introducerea a dou observ distrucia tisular masiv la nivelul
catetere intravenoase largi, cu administrarea de soluii de piciorului stng, cu folosirea tourniquetului pentru
electolii izotone cu scopul restabilirii rapide a unei
tensiuni arteriale normale (ncepnd cu 2 L de soluii
hemostaz (Spitalul de campanie, Rzboiul din

Afganistan, colecie personal cpitan G.B, folosit
cu acordul).
cristaloide) [187]. Dac sngerarea nu este controlat

chirurgical, creterea tensiunii arteriale i diluia factorilor coagulrii prin administrarea de soluii
46
cristaloide va crete rata sngerrii. Accentuarea sngerrii va crete necesarul administrrii coluiilor
cristaloide, accentund coagulopatia prin diluie i hipotermia. Se intr astfel ntr-un cerc vicios
[169]. n 1994, Bickell et al. raporteaz 598 de pacieni cu plgi penetrante ale trunchiului i
tensiunea arterial < 90 mm Hg. 309 (62%) pacieni au primit terapia de reechilibrare volemic
standard att n etapa prespital (volum mediu de soluii cristaloide 870 ml) ct i intraspital
(volum mediu de soluii cristaloide 1608 ml). 289 de pacieni au primit lichide intravenos doar dup
ce au ajuns n sala de operaie reechilibrare volemic ntrziat. Pacienii ce au primit
reeechilibrare volemic ntrziat au avut o rat a supravieuirii mai mare (70% versus 62%, p =
0.04), o rat a complicaiilor mai sczut (23% versus 30%, p = 0.08) i o durat a spitalizrii mai
redus [188]. Demetriades et al. arat c mortalitatea pacienilor cu traumatisme severe (ISS > 15)
este mai mare atunci cnd acetia sunt transportai de serviciul de urgen dect atunci cnd sunt
transportai cu mijloace nespecializate (rude, martori, poliie) (28,2% versus 17,9%, p <.001) [189].
n timp ce PHTLS i BATLS recomand resuscitarea hipotensiv iar ATLS recomand resuscitarea
normotensiv, nu exist date privind efectele pe termen lung ale acestor aborduri diferite. n mediul
urban, prin timpul scurt pn la centrul de traum, efectele adverse ale resuscitrii hipotensive sunt
probabil minime. Pe de alt parte, efectele tardive ale resuscitrii hipotensive trebuie luate n calcul
pentru traumatismele din mediul rural sau cele de pe cmpul de lupt, unde durata transportului este
mult mai mare. Cu siguran, este mai bine s fii n via printr-o resuscitare hipotensiv de lung
durat, dect mort printr-o resuscitare exagerat [187]. Datele clinice pot fi utile n conducerea
resuscitrii fluide (Tabel 20) [165;185].
Lewis relizeaz un model computerizat i determin situaiile n care administrarea intravenoas de
fluide poate fi util: (1) rata sngerrii 25 100 ml/min, (2) timpul prespital > 30 minute, (3) rata
administrrii lichidelor s fie egal cu
rata
sngerrii
[190].
cadrul
pacienilor cu leziuni severe a aprut i

conceptul
de
damage
control
resuscitation, asemntor ideii de

damage control surgery [187;191].
Conceptul
de
damage
control
resuscitation include acceptarea unei

hipotensiuni, prevenirea i tratamentul
agresiv al hipotermiei, combaterea
Tabel 20: Resuscitarea volemic n funcie de datele clinice

[165;185].
Leziuni suspicionate pe baza
Tensiune arterial sistolic (TAS
examenului clinic i
mm Hg) intit
mecanismului lezional
80 90
Hemoragie necontrolat n
torace, abdomen,
retroperitoneu
90
Leziune a sistemului nervos
central
Infuzie rapid a 1-2 L soluii
cristaloide, pentru normalizarea
TAS i pulsului
Hemoragie extern
Dac pacientul devine din nou
controlat cu oc hemoragic
hipotensiv TAS = 80 90 mm
Hg.
47
acidozei, administrarea plasmei proaspete congelate n raport de 1:1 cu masa eritrocitar, folosirea
precoce a masei trombocitare, folosirea precoce a factorului VIIa recombinat [187;191].
Examinarea rapid
Examinarea rapid se face pentru a detecta toate ameninrile imediate de via. O evaluarea mai
complet va fi efectuat ulterior, dac timpul permite, n timpul Supravegherii Secundare.
Se evalueaz rapid:
Capul i gtul: Se caut leziuni prin inspecie i palpare, dac venele gtului sunt dilatate,
dac traheea este pe mijloc.
Toracele: Se caut micri asimetrice, paradoxale. Se auscult prezena i simetria

murmurului vezicular. Dac murmurul vezicular nu este simetric se realizeaz percuia pentru
a stabili dac exist un pneumotorax sau un hemotorax. Se auscult zgomotele cardiace.
Abdomenul: Se caut prezena mrcilor traumatice, distensia, semnele de iritaie peritoneal.
Pelvisul: Se caut durerea i instabilitatea pelvisului.
Extremitile: Se caut umflturi, deformri, mobiliti anormale. Se verific dac pacientul

poate s mite degetele nainte de transferul pe targ.
n acest moment se transfer pacientul pe targ i se verific leziunile posterioare.
Se evalueaz semnele vitale: tensiunea arterial, pulsul i frecvea respiratorie. Dac situaia
este critic se decide transportul, semnele vitale fiind evaluate n timpul transportului.
Se efectueaz o scurt anamneza: simptome, alergii, medicamente, trecut medical, ultima

mas, evenimente anterioare traumatismului.
Dac pacientul prezint un status neurologic deficitar trebuie efectuat i un scurt examen
neurologic: evaluarea pupilelor, Glasgow Coma Score (GCS), semne de herniere cerebral.
Deoarece alterarea statusului mental este indicaie de transport imediat, examinarea
neurologic se efectueaz n timpul transportului.
Decizia de transport i msurile terapeutice critice

Dup realizarea Evalurii Iniiale i a Examinrii Rapide liderul echipei de traum deine suficiente
informaii pentru a detecta o situaie critic ce indic transportul imediat (Figura 18). Msurile
terapeutice critice ce trebuie luate se fac n timpul transportului.
48
Figura 18: Indicaii pentru transportul imediat (timpul petrecut la locul accidentului < 10 minute)
[165;174].
Evaluarea Iniial
Alterarea statusului mental
Alterarea respiraiei
Alterarea circulaiei: oc, sngerare necontrolat.
Semne descoperite n timpul Examinrii Rapide
Leziuni toracice: pneumotorax, plag cap/gt/trunchi/proximal de cot i genunchi.
Leziuni abdominale: durere, distensie.
Pelvis instabil
Fractur de femur bilateral
Mecanism lezional cu risc crescut
Pacient aparinnd unei grup de risc: Vrsta > 55ani, Hipotermia, Arsuri, Sarcina,
Patologie asociat (boal coronarian, tulburri ale coagulrii, etc.)
Evaluarea secundar
Evaluarea secundar cuprinde o examinare mai detaliat care va cuta toate leziunile unui pacient
traumatizat i nu doar pe cele amenintoare de via. Evaluarea secundar trebuie fcut astfel:
La pacienii critici n timpul transportului, dup managerizarea leziunilor amenintoare de

via.
Dac Evaluarea Primar nu relev leziuni critice la locul traumatismului.
Etapele Evalurii Secundare sunt:

1. Repetarea Evalurii Iniiale.
2. Evaluarea semnelor vitale: pulsul, tensiunea arterial i frecvena respiratorie. Sunt utile
aparatele de monitorizare a semnelor vitale.
3. Examen neurologic:
o Glasgow Coma Scale.
o Pupilele.
o Testarea reaciilor motorii.
o Testarea sensibilitii.
4. Examinarea din cap pn n picioare:
49
o Cap: Se caut mrci traumatice, arsuri, plgi, umflturi. Se inspecteaz gura i se

reevealueaza cile aeriene.
o Gt: Se caut mrci traumatice, distensia venelor gtului, deviaii ale traheei.
o Torace: Micri paradoxale ale peretelui, crepitaii costale, prezena murmurului
vezicular, zgomotele cardiace.
o Abdomen: Se caut distensia abdominal, durerea la palpare sau semnele de iritaie
peritoneal.
o Pelvisul i extremitile: Se verific pulsul, funcia motorie i senzitiv distal de
focarele de fractur. Se imobilizeaz fracturile.
Dac n timpul Evalurii Secundare sunt evideniate leziuni critice se decide imediat transportul.
Continuarea supravegherii i reevaluarea
Reevaluarea se face pe parcursul transportului, la fiecare 5 minute pentru pacientul critic i la fiecare
15 minute pentru pacientul critic, pentru a detecta schimbrile aprute n statusul pacientului.
1. Reevaluarea statusului mental
2. Reevaluarea ABC
a. Cile aeriene
b. Respiraia
c. Circulaia
3. Reevaluarea abdomenului
4. Reevaluarea leziunilor diagnosticate iniial
5. Reevaluarea cateterelor montate, a sondei de intubaie, a atelelor, a monitoarelor.
50
ETAPA SPITAL - MANAGEMENTUL PACIENTULUI N UNITATEA DE PRIMIRI

URGENE (UPU)
Cine vrea s devin chirurg, trebuie s mearg la rzboi. Hippocrates
Introducere
Organizarea sistemelor de traum moderne are la baz distribuia trimodal a deceselor propus de
Trunkey n 1983, foarte util din punct de vedere educaional, dar contrazis de studii mai recente i
neaplicabil sistemelor de traum din zilele noastre [192-197]. Conform modelului trimodal al lui
Trunkey decesele secundare traumatismelor prezint trei vrfuri de frecven. Primul vrf al
deceselor este atins la momentul traumatismului prin leziuni foarte severe. Al doilea vrf de frecven
al deceselor apare n prima or posttraumatic, interval de timp ce a generat conceptul de or de aur.
n acest interval de timp, decesele sunt produse prin leziuni majore cardiovasculare, leziuni majore
ale organelor abdominale, fracturi pelvine deschise cu exsanguinare consecutiv i prin hemoragii
majore intracraniene. Abordul complex al pacientului, de ctre un sistem de traum bine organizat,
poate scdea morbiditatea i mortalitatea aprut n acest interval de timp. Un al treilea vrf apare n
timpul celei de a 2 a sptmni de la momentul traumatismului, prin apariia sepsisului i
insuficienei multiple de organe [192;193]. Advanced Trauma Life support (ATLS) reprezint un
standard internaional ce descrie paii ce trebuie efectuai n timpul orei de aur, necesari n
evaluarea, identificarea i tratamentul leziunilor pacientului traumatizat [198]. Evaluarea Primar
reprezint etapa iniial n managerizarea pacientului traumatizat i implic identificarea i
tratamentul leziunilor imediat amenintoare de via. Eforturile de resuscitare sunt ncepute n timpul
Evalurii Primare i continuate apoi pe parcursul celorlalte etape. n mod uzual, Evaluarea Primar
trebuie finalizat n 3 5 minute. Dup terminarea Evalurii Primare se ncepe Evaluarea Secundar.
n timpul Evalurii Secundare sunt identificate toate leziunile traumatice i nu doar cele imediat
amenintoare de via (Tabel 21).
Tabel 21: Abordul pacienilor traumatizai (Adaptat dup [199]).
Evaluarea primar
Resuscitarea
Evaluarea secundar
Tratamentul definitiv
Identificarea leziunilor amenintoare de via imediat sau n urmtoarele minute

Managementul acestor leziuni imediat amenintoare de via
Identificarea tuturor leziunilor traumatice
Tratamentul leziunilor identificate
Unele centre recomand efectuarea Evalurii Teriare, dup ntoarcerea pacientului de la sala de
operaie, n Secia de Terapie Intensiv. n timpul Evalurii Teriare pacientul este evaluat sistematic,
reexplornd toate leziunile diagnosticate iniial i cutnd altele poteniale. n majoritatea cazurilor
51
resuscitarea iniial a pacientului traumatizat se face n unitatea de primiri urgene, dar nu rare sunt
situaiile n care pacientul este transportat direct la sala de operaie. n unitatea de primiri urgene
totul trebuie riguros pregtit i trebuie s existe la ndemn toate instrumentele, materialele i
medicamentele ce pot fi necesare n timpul evalurii primare i secundare din cadrul ATLS [198].
Echipa de traum
Resuscitarea pacientului n unitatea de primiri urgene se face de ctre echipa de traum, dup un
protocol ce are la baz ATLS. Echipele moderne sunt alctuite din 5 10 membri i includ: chirurgi
generaliti supraspecializai n traum, medici de medicin de urgen, anesteziti, asisteni medicali,
medici rezideni, traumatologi, neurochirurgi, medici specializai n radiologie, imagistic i
radiologie intervenional. Dei n centrele de traum specializate chirurgii generaliti conduc echipa
de traum, n foarte multe spitale acest rol este preluat de medicii de medicin de urgen. Aceti
specialiti trebuie s fie disponibili 24 de ore pe zi i 7 zile pe sptmn ntr-un centru de traum de
nivel I [200]. Dei poate efectua gesturi terapeutice, liderul echipei de resuscitare trebuie s -i
asume rolul de a superviza, de a mpri sarcinile, de a stabili prioritile i de a evalua progresele pe
ntreaga durat a resuscitrii pacientului. Studiile au artat c funcionarea echipei de resuscitare este
mai eficient cnd liderul echipei mparte sarcinile, dect atunci cnd le efectueaz personal [201].
Liderul echipei de traum trebuie s integreze o cantitate mare de informaii de la ceilali membri ai
echipei i s formuleze un plan de tratament definitiv.
Evaluarea primar
Tabel 22: Componentele evalurii primare
conform ATLS.
Evaluarea primar urmrete paii A, B, C, D i

E. Ea ofer un abord sistematic pentru
Airway
imediat-amenintoare de via (Tabel 22).
B
C
D
Breathing
Circulation
Disability
Cile
Exposure
(Environmental
Control)
identificarea i tratarea simultan a leziunilor
aeriene
cervicale
protecia
coloanei
Cile aeriene (include i imobilizarea

i protecia coloanei cervicale)
Respiraia
Circulaia i controlul hemoragiei
Stabilirea nivelului de contien
(Evaluarea neurologic)
Expunerea
pacientului
pentru
examinare (ndeprtarea hainelor)
Prevenirea hipotermiei
Managementul cilor aeriene reprezint unul din elementele cheie n ngrijirea pacientului
traumatizat. Obiectivul iniial este de a dignostica o cale aerien obstruat sau n iminen de
obstrucie, de a ndeprta obstrucia i de a menine patena. Managementul deficitar al cilor aeriene
i insuficiena unei ventilaii adecvate constituie o cauz major de mortalitate potenial evitabil n
52
traumatisme [202-205]. n managementul cilor aeriene

pot fi efectuate gesturi de baz (de exemplu ventilaia
pe masc), precum i diferite proceduri avansate
(intubaia orotraheal).
Intervenii de baz
Un pacient contient, ce respir spontan trebuie s
primeasc Oxigen 100% pe masc, cu un debit de 10
15 L/min [206]. Dac este posibil, la pacientul
Figura 19: Plag njunghiat la nivelul regiunii

cervicale anterolaterale, cu leziune de ven jugular
semicontient, obnubilat se introduce o canul extern. (Spitalul de campanie, Rzboiul din

orofaringian sau nazofaringian. Este contraindicat Afganistan, colecie personal cpitan G.B, folosit
montarea unei canule nazofaringiene la un pacient cu cu acordul).
suspiciune de fractur de baz de craniu sau fracturi faciale. Dat fiind riscul unei leziuni la nivelul
coloanei cervicale, pentru creterea patenei cilor aeriene se folosete manevra de mpingere a
mandibulei ctre anterior i se contraindic ridicarea brbiei cu extensia coloanei cervicale. Dac
pacientul respir spontan atunci se aplic o masc pe care se adminstreaz Oxigen 100% [206]. Dac
efortul respirator este inadecvat, dac SpO nu poate fi meninut pest 90% sau dac pacientul nu
respir spontan se va folosi ventilaia pe masc. Pentru ventilaia pe masc sunt necesari 2
resuscitatori: unul mpinge anterior mandibula i fixeaz masca iar cel de al doilea strnge balonul.
Aplicarea presiunii pe cartilajul cricoid n timpul ventilaiei pe masc scade riscul insuflrii gastrice
cu distensie consecutiv. Dup controlul cilor aeriene este inspectat apoi gtul, cutnd semnele
unor leziuni toracice (Figura 19, Tabel 23).
Proceduri avansate
Intubaia orotraheal
Laringoscopia
direct
cu
intubarea
orotraheal prin secvena de intubare

rapid,
dup
imobilizarea
axial
manual a coloanei cervicale, constituie

metoda standard de management al
cilor aeriene (Tabel 23). Cea mai
Tabel 23: Semne la nivelul gtului ce pot indica leziuni toracice

(Twelve) (Adaptat dup [207]).
TWELVE
Semnul cutat
Semnificaie
T Trachea
Deviaie
Pneumotorax n tensiune
Traheea
W Wounds
Umflturi, leziuni
Leziuni de ci aeriene,
Leziuni
vizibile
vasculare
E Emphysema - Emfizem
Pneumotorax sau rupturi
Emfizem
subcutanat
de ci aeriene
L Larynx Crepitaii laringiene Fracturi ale cartilajelor
Laringe
laringelui
V Veins - Vene Distensia venelor
Tamponad cardiac,
de la nivelul gtului pneumotorax n tensiune
E Every Time Aceste semne trebuie cutate nainte de a se
De fiecare dat
monta gulerul cervical. Poziionat, acesta le va
ascunde.
important complicaie a ei o reprezint intubarea esofagian, care nerecunoscut conduce la hipoxie

53
i deces n cazul pacientului apneic. Verificarea plasrii

corecte a tubului endotraheal se face prin auscultaie,
radiografie toracic i prin msurarea concentraiei de CO
la sfritul expirului.
Cricotiroidotomia este considerat intervenia chirugical
de preferat n condiii de urgen, ea putnd fi efectuat n
Tabel 23: Indicaii pentru

intubarea endotraheal n traum
(Adaptat dup [208]).
Obstrucia cilor aeriene
Hipoventilaia
Hipoxemia sever n ciuda suplimentrii de
oxigen
Alterarea statusului contienei (GCS 8)
Stop cardiac
oc hemoragic
cteva secunde (Tabel 24). Dac intubaia trebuie meninut un interval mai lung, ea este convertit
la traheostomie dup cteva zile [209].
Traheostomia nu este o procedur de efectuat n unitatea
de primiri ugene. Este preferat n situaiile elective, o
indicaie de a fi efectuat n condiii de urgen fiind fractura
laringian. Ea necesit prezena unui chirurg experimentat,
este consumatoare de timp i prezint un risc crescut de
hemoragie.
Respiraia
Dup ce este asigurat permeabilitatea cilor aeriene, trebuie
verificat ventilaia plmnilor i oxigenarea esuturilor.
Tabel 24: Etapele n efectuarea

cricotiroidotomiei de urgen.
Identificarea membranei cricotroidiene (ntre
cartilajul tiroid i cricoid)
Asepsia tegumentului
Se stabilizeaz laringele ntre police i
degetele minii nondominante
Incizia orizontal a pielii n jumtatea
inferioar a membranei. Artera
cricotiroidian are o direcie transversal n
treimea superioar a membranei.
Disecia boant a esuturilor subcutanate cu
expunerea membranei cricotiroidiene
Incizia orizontal a membranei
Deschiderea orificiului n membran cu o
pens sau cu mnerul bisturiului
Introducerea unei canule endotraheale
Confirmarea succesului intubrii
Oxigenarea este evaluat mai nti prin pulsoximetrie i apoi

prin msurarea gazelor arteriale. Ventilaia plmnilor este evaluat prin inspecie, palpare, percuie
i auscultaie. Dac ventilaia este inadecvat se verific mai nti poziionarea corect a sondei de
intubaie endotraheal. Apoi trebuie suspicionate leziuni toracice ce genereaz tulburri ale
ventilaiei: pneumotorax n tensiune, pneumotoraul deschis, hemotorax masiv, voletul costal mobil cu
contuzie pulmonar [210].
Pneumotoraxul n tensiune se produce prin contuzie sau prin traumatism penetrant, cu leziuni ale
plmnilor sau arborelui traheobronic i scurgere continu de aer n cavitatea pleural. Cu fiecare
respiraie aerul se acumuleaz n cavitatea pleural, comprimnd plmnul contralateral. Creterea
presiunii n cavitatea pleural va mpinge mediastinul, va distorsiona vena cav superioar, scznd
astfel ntoarcerea venoas i debitul cardiac. La examenul clinic pacientul apare tahicardic,
hipotensiv, murmur vezicular ipsilateral absent, sonoritate la percuie, deviaia contralateral a traheei
i distensia venelor de la nivelul gtului [210]. Trebuie accentuat ideea c pneumotoraxul n
54
tensiune este un diagnostic clinic [211]. Tratamentul trebuie efectuat de urgen. Se introduce o
branul pentru cateterizarea intravenoas la nivelul spaiului II intercostal, pe linia medioclavicular.
Tratamentul definitiv implic montarea unui tub de pleurostomie [210].
Hemotoraxul masiv este definit ca pierderea de snge de peste 1500 ml la nivelul cavitii pleurale i
se produce prin lezarea vaselor intercostale sau hilare. La examenul clinic, ocul este nsoit de
absena murmurului vezicular i matitate la percuie. Alturi de reechilibrarea volemic susinut se
introduce de urgen un tub de pleurostomie de 38 40 Fr. Evacuarea hemotoraxului permite apoziia
pleurei viscerale cu cea parietal i n general, ncetarea sngerrii. Dac sunt evacuai iniial peste
1500 ml de snge sau sngerarea continu cu un debit de 200 ml/or pentru urmtoarele 2 3 ore,
este necesar toracotomia cu controlul sngerrii [210].
Voletul costal mobil cu contuzia pulmonar asociat duce la alterri ale ventilaiei, ce pot progresa pe
parcursul urmtoarelor ore. Este necesar analgezia corespunztoare. Analgezia epidural, n ciuda
multiplelor contraindicaii la pacienii traumatizai, are efecte favorabile n cadrul fracturilor costale
multiple [212]. Muli pacieni vor necesita intubarea i ventilarea mecanic.
Circulaia
O evaluare rapid a pacientului trebuie s stabileasc prezena ocului, acesta fiind un diagnostic
clinic. Un prim pas este examinarea extremitilor. n prezena ocului, extremitile sunt palide, reci,
venele superficiale sunt colabate i prezint o umplere capilar sczut. Pulsul este rapid i prezint
amplitudine sczut. n aceste condiii trebuie evaluate venele gtului. Atunci cnd sunt colabate se
consider c ocul este hipovolemic. Dac venele gtului sunt destinse exist patru posibiliti: (1)
pneumotorax n tensiune, (2) tamponad pericardic, (3) contuzie sau infarct miocardic, (4) embolism
gazos. Embolismul gazos reprezint prezenta bulelor de aer n circulaia sistemic, secundar unei
fistule
posttraumatice
ntre
bronhii i venele pulmonare.

Se consider c apare n 4%
din
traumatismele
toracice
severe [215]. Trebuie reinut

c modificri ale pulsului i
ale tensiunii arteriale apar
tardiv i nu apar pn ce nu se
Tabel 25: Clasificarea gravitii hemoragiei dup American College of

Surgeons (Adaptat dup [213;214]).
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
<
750
750
1500
1500
2000
>2000
Pierederea de
snge (ml)
< 15%
15 30%
30 40%
> 40%
Pierederea de
snge (%)
> 30
20 - 30
5 15
Minim
Diurez
(ml/h)
Anxietate
Anxietate
Confuzie
Letargie
Status mental
uoar
modert
Cristaloide
Cristaloide
Cristaloide i
Cristaloide
Resuscitarea
snge
i snge
lichidian
55
pierde o cantitate important de snge (Tabel 25) [199]. Prezena pulsului la arterele carotide
semnific o TA sistolic de 60 mm Hg, la arterele femurale o TA de 70 mm Hg i la artera radial o
TA de 90 mm Hg [199]. n cazul ocului hemoragic trebuie efectuate urmtoarele gesturi terapeutice:
obinerea accesului intravenos, recoltarea sngelui pentru analize, determinarea locului hemoragiei,
administrarea de fluide, prevenirea i tratamentul coagulopatiei, prevenirea hipotermiei [215]. Exist
trei surse ale unei hemoragii interne: cavitile pleurale, coapsele i abdomenul. Cavitile pleurale
pot fi rapid investigate prin radiografie, iar o fractur de femur este relativ uor de observat clinic. Pe
de alt parte, examinarea clinic a abdomenului nu ofer informaii de ncredere, 50% din pacienii
cu hemoperitoneu neprezentnd semne clinice. Cea mai eficace metod de msurare a presiunii de
umplere atriale este prin msurarea presiunii venoase centrale. Resuscitarea iniial n ocul
hipovolemic se face cu 2 L de Ringer Lactat, soluie cu un pH de 6,5. Serul fiziologic prezint un Ph
de 5, accentund acidoza metabolic. Soluiile coloide au fost asociate cu efecte nefavorabile i nu se
folosesc la resuscitarea pacientului traumatizat [199]. Meninerea instabilitii hemodinamice dup
infuzia a 30 ml/kg de Ringer lactat trdeaz continuarea hemoragiei i indic adugarea rapid de
snge i produse de snge [216]. Criteriile ce trebuie urmrite pe perioada resuscitrii iniiale sunt:
(1) tensiunea arterial sistolic > 90 mmHg, (2) frecvena cardiac < 120 b/min, (3) concentraia
hemoglobinei > 10 g/dl, (4) presiunea venoas central > 10 cm ap [216]. Alte endpoint-uri, cum ar
fi concentraia de lactat seric i deficitul de baze sunt factori predictivi pentru nevoia de transfuzie i
mortalitate [219;220]. Peste 85% din pacienii cu un deficit de baze important vor necesita transfuzie
[163]. Un deficit de baze > 6 sau un nivel al lactatului > 22 mg/dl, dup primele 12 ore, se asocieaz
cu o mortalitate crescut [163]. Albumina nu este recomandat pentru resuscitare, date fiind
rezultatele studiului SAFE care arat efectele
nefavorabile ale acesteia asupra coagulrii i
mortalitii,
special
la
pacienii
cu
traumatism cerebral [221;222]. Factorul VIIa

este un agent hemostatic disponibil pentru
administrarea
intravenoas.
Administrarea
factorului VIIa scade necesarul de transfuzie,

dar prezint o eficien limitat dac pH < 7.1,
lactatul > 14, trombocitele < 50.000/mmc,
timpul de protrombin > 18 secunde [163].
Toracotomia efectuat pentru resuscitare, n
Tabel 26: Indicaiile toracotomiei pentru resuscitare

(Adaptat dup [217;218]).
Traumatism
Traumatism prin
penetrant
contuzie
Indicaii Semne
vitale Semne
vitale
prezente la locul
prezente la sosirea n
accidentului, cu
UPU, cu pierderea
pierderea lor < 5
lor ulterior.
minute pn la
sosirea n UPU.
Contrai
Politraumatism prin
ndicaii
contuzie
Traumatism
craniocerebral sever
UPU unitatea de primiri urgene; Semne vitale activitate
electric supraventricular, reflexe pupilare i respiraii
agonice.
56
departamentul de urgene, reprezint un gest disperat i agresiv de a salva un pacient muribund [223].
Totui selecia adecvat a pacienilor la care se aplic aceast procedur poate duce la o rat a
supravieuirii de 60% (Tabel 26) [217]. Moore et al. public un studiu multicentric, ntins pe o durat
de 6 ani, cu 56 de supravieuitori ai toracotomiei resuscitative: 77% prezentau traumatism toracic, 9%
abdominal, 7% al extremitilor, 4% al gtului i 4% al capului [224]. Cele mai frecvente leziuni au
fost plgile ventriculare (30%) i plgile mpucate pulmonare (16%). n 9% din cazuri traumatismul
a fost prin contuzie [224]. Concluzia este c toracotomia pentru resuscitarea este inutil dac: (1) n
traumatismele prin contuzie, resuscitarea cardiopulmonar efectuat prespital un timp de peste 10
minute nu este urmat de rspuns, (2) n traumatismele penetrante, resuscitarea cardiopulmonar
efectuat prespital un timp de peste 15 minute nu este urmat de raspuns, (3) ritmul de prezentare n
departamentul de urgen este asistola, n absena tamponadei cardiace [224].
Alterarea statusului mental
Glasgow Coma Scale rmne standardul de baz pentru evaluarea strii de contien i
monitorizarea evoluiei. Scderea nivelului de contien sugereaz o leziune craniocerebral
traumatic sau o suferin cerebral secundar hipotensiunii sau hipoxiei. Computer Tomografia
reprezint examinarea de baz n traumatismele cranio-cerebrale i trebuie efectuat ct mai rapid
posibil.
Expunerea/ protejarea de mediul nconjurtor
n Unitatea de Primiri Urgene pacientul trebuie dezbrcat complet pentru a evita ratarea vreunei
leziuni. Hipotermia reprezint unul dintre cei mai mari inamici pentru pacientul traumatizat. O
scdere a tempeaturii centrale de doar 1 - 2 C produce coagulopatie sever i depresie respiratorie. n
cazul pacientului traumatizat, temperatura corporal scade rapid, n special cnd perioada prespital
este lung. Hipotermia este agravat de administrarea fluidelor n timpul resuscitrii. De aceea
trebuie fcute eforturi susinute pentru prevenirea i agravarea hipotermiei: nclzirea soliilor
infuzate, folosirea saltelelor nclzite, mediul ambiant cu temperatur mai ridicat.
Evaluarea secundar
Evaluarea secundar se face din cap pn la picioare i alturi de examenul clinic include
evalurile imagistice. Efectuarea evalurii secundare depinde de rezultatele evalurii primare.
Pacientul instabil hemodinamic, neresponsiv la manevrele de resuscitare, va fi inspectat rapid pentru
57
identificarea tuturor surselor de sngerare i va fi transportat

rapid la sala de operaie pentru realizarea hemostazei. La
captul opus al spectrului este pacientul cu leziuni de
gravitate uoar i stabilitate hemodinamic. Acesta va suferi
un examen clinic i paraclinic complet nainte de a se ncepe
tratamentul definitiv [223]. Examenul clinic va include capul,
gtul, toracele, abdomenul, pelvisul i extremitile.
Toracele
Figura 20: Radiografie toracic posteroanterioar. Se poate observa prezena

matitii la nivelul hemitoracelui stng
(colecie personal).
La inspecia toracelui se caut mrci traumatice, soluii de

continuitate ce pot produce un pneumotorax deschis, micri
paradoxale ale peretelui. Semnul centurii de siguran indic
un traumatism sever i trebuie s ridice suspiciunea unor
leziuni toracice prin decelerare. Trebuie reinut c plgile
toracice cu traiect inferior de mameloane poate implica i
leziuni abdominale. La palpare se caut puncte intens
dureroase, ce trdeaz fracturile costale. Dac auscultaie relev
diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui hemitorace se
va efectua percuia. Sonoritate sugereaz pneumotoraxul, iar
matitatea hemotoraxul. Radiografia toracic va evidenia att
hemotoraxul ct i pneumotoraxul. Toi pacienii cu traumatism
toracic trebuie evaluai EKG i monitorizai penru o or n
Figura
21:
Computer
tomografia
departamentul de urgen. Pacienii cu aritmii observate n acest evidenieaz hernierea anselor intestinale
la nivelul hemitoracelui stng, stabilind
interval de timp necesit monitorizare pentru 24 de ore. Dac diagnosticul de ruptur diafragmatic
apar semne de insuficien miocardic se indic evaluarea
(colecie personal).
ecocardiografic. Un traumatism prin decelerare asociat cu lrgirea mediastinului la radiografie

trebuie s ridice suspiciunea unei rupturi aortice. Aceasta va fi investigat prin ecografie
transesofagian, angioCT sau angiografie. Rutura diafragmatic este sugerat de prezena sondei
nazogastrice sau a viscerelor deasupra planului diafragmatic (Figura 20, Figura 21).
58
Abdomenul
Dei examenul clinic abdominal rmne piatra de temelie pe baza cruia se iau multe hotrri
terapeutice, el este neconcludent n circa 20 30% din cazuri, n special la pacienii cu traumatisme
craniocerebrale grave sau intoxicai cu alcool i droguri [223]. La pacienii cu instabilitate
hemodinamic este important de determinat dac hemoragia intraperitoneal este responsabil pentru
acest lucru. n aceast situaie sunt foarte utile examinarea ecografic (FAST Focused Abdominal
Sonography for Trauma) i lavajul peritoneal diagnostic (LPD). Examinarea FAST este specific i
are o valoare predictiv pozitiv crescut pentru prezena hemoperitoneului. Un examen FAST
pozitiv indic laparotomia. Pacientul instabil hemodinamic cu examinare FAST negativ
beneficieaz de puncia aspirativ abdominal (PAA) [225]. Dac este suficient snge liber
intraperitoneal pentru a fi aspirat atunci este indicat laparotomia de urgen. Dac la PAA nu este
aspirat snge, sursa hemoragiei este la nivel toracic sau pelvin. FAST prezint o valoare predictiv
negativ sczut pentru lichidul liber peritoneal i pentru
leziunile viscerale. Din aceast cauz nu trebuie folosit ca unic
explorare pentru excluderea unei leziuni abdominale la pacientul
stabil hemodinamic [225]. Aceti pacieni trebuie investigai
prin Computer Tomografie (CT).
Pelvisul
Pelvisul este evaluat clinic prin palpare, cutndu-se zone Figura 22: Reconstrucie CT cu
dureroase i instabilitatea bazinului. Dac este depistat evidenierea disjunciei pubiene (sgeat
alb) (colecie personal).
instabilitatea pelvisului, pentru a se reduce sngerarea n focarul

de fractur, se strnge strns n jurul pelvisului un cearceaf.
Acesta va stabiliza iniial focarele de fractur. Este foarte
important de efectuat examinarea organelor genitale i tueul
rectal. Radiografia pelvin i pstreaz utilitatea pentru
diagnosticul unei fracturi pelvine. Dac pacientul este stabil
hemodinamic, atunci fractura pelvin va fi detaliat prin
examinare CT (Figura 22). Fractura poate fi sursa hemoragiei la
un pacient cu instabilitate heodinamic. n acest caz,
Figura 23: Imagine angiografic. DP
sngererarea de tip venos va fi controlat prin stabilizarea disjuncie pubian. AII artera iliac
pelvisului cu compactarea lui. Sngerarea de tip arterial va fi
intern. FE fixator extern al bazinului

(colecie personal).
59
controlat prin angiografie cu embolizare (Figura 23).

Prioriti n diagnostic i management terapeutic
Pacientul cu leziuni traumatice mutiple ridic probleme importante legate de ordinea efecturii
diferitelor proceduri diagnostice i a gesturilor terapeutice. Prezentm n Figura 24 i Figura 25
exemple de algoritme n managerizarea pacientului politraumatizat.
Figura 24: Exemplu de algoritm decizional.
Leziuni multiple i GCS sczut
Stabil hemodinaimc
Instabil hemodinamic
Rx toracic
Trebuie identificat nti sursa ocului
GCS < 8 - IOT
Eventual nti operat

CT cerebral
Nu se pierde timpul cu msuri ce nu salveaz viaa:

sonda urinar, evaluarea coloanei cervicale.
Se trateaz nti hemoragia apoi se evalueaz

leziunea cerebral
Figura 25: Exemplu de algoritm decizional.

Instabilitate hemodinamic cu fractur pelvin i abdomen echivoc
Lavaj peritoneal diagnostic FAST
Pozitiv
Laparotomie
Negativ
Fixare extern bazin
Embolizare angiografic bazin
60
ROLUL METODELOR IMAGISTICE N CARACTERIZAREA LEZIUNILOR CE VOR

FI TRATATE PRIN MSNO
Dumnezeu i-a dat urechi, ochi i mini; folosete-le n aceast ordine n ngrijirea pacientului
W.C. Fry
Radiologia clasic
Valoarea examenelor radiologice clasice este foarte limitat la pacientul cu contuzie abdominal.
Pentru pacientul cu traumatism prin contuzie sunt utile radiografia de torace, radiografia de bazin,
uretrografia i cistografia retrograd [226]. La pacientul cu plgi abdominale se plaseaz markerii
radioopaci la nivelul punctelor de intrare i de ieire din corp a proiectilelor. Astfel, pot fi detectate
eventualele fragmente de proiectil restante [227]. Cel mai adesea, radiografia clasic este folosit n
diagnosticul fracturilor osoase, ndeosebi cele costale, sternale i claviculare [228]. Radiografia
toracic este util n diagnosticul pneumotoraxlui, hemotoraxului i n observarea mediastinului
lrgit. Rareori radiografia de torace poate indica ruptura de diafragm i pneumoperitoneul [229].
Radiografia pelvin este utilizat n mod standard pentru a exclude fractura de bazin. Aceste leziuni
sunt important de diagnosticat, deoarece fracturile posterioare sunt asociate cu hematoame
retroperitoneale, iar fracturile anterioare sunt asociate cu traumatisme genito-urinare. Uneori pe
radiografiile toracice i pelvine se pot observa i fracturile coloanei toracolombare. Prezena farcturii
de corp vertebral indic gravitatea traumatismului i se pot asocia cu leziuni intestinale.
Ecografia FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
Ecografia efectuat n condiii de urgen traumatic
evalueaz prezena lichidului la nivelul a 4 spaii
anatomice (perihepatic, perisplenic, pelvis i pericard)
i se numete n literatura american FAST- Focused
Abdominal Sonography for Trauma (Figura 26, Figura
27, Figura 28, Figura 29).
Figura 26: Ecografie FAST. Evidenierea lichidului

peritoneal liber la nivelul recesului hepatorenal.
LDH lob drept hepatic. RL revrsat lichidian.
RD rinichi drept (colecia personal).
61

peritoneal liber la nivelul recesului splenorenal. RL
revrsat lichidian. RS rinichi stng (colecia personal).

peritoneal liber la nivel prehepatic. LHD lob hepatic
drept. RL revrsat lichidian (colecia personal).
Ecografia efectuat n urgen - de medici imagiti,

de medici de medicin de urgen sau chirurgi de
traum - este o metod rapid i cu acuratee
crescut n detectarea hemoperitoneului [230].
Blackbourne et al. recomand repetarea FAST n
primele 24 de ore pentru a crete acurateea
metodei n diagnosticarea hemoperitoneului de la
92,1% la 96,7% [231].
Recent, ecografia este folosit n condiii de
urgen i pentru diagnosticarea pneumotoraxului, Figura 29: Ecografie FAST. Evidenierea lichidului
ea prezentnd o sensibilitate i o acuratee peritoneal liber la nivelul fundului de sac Douglas. RL
superioar radiografiei toracice [232]. n momentul
revrsat lichidian (colecia personal).
actual, pare c rolul cel mai important al FAST este detectarea fluidului intraperitoneal la pacientul
instabil hemodinamic. Aceti pacieni vor fi transportai de urgen la sala de operaie [233].
Chirurgul trebuie s aib permanent n minte limitrile FAST: d rezultate fals negative n
hemoperitoneul masiv, nu detecteaz hemoragia retroperitoneal i nu detecteaz leziunile de viscer
cavitar [234]. Consensul actual este c un examen FAST pozitiv este un puternic predictor al unei
leziuni, dar un examen negativ nu exclude o leziune abdominal. Deoarece examinarea FAST poate
rata unele leziuni sau le poate subestima gradul lezional, este recomandat efectuarea examenului CT
la pacienii stabili hemodinamic cu FAST negativ [235;236]. Din aceast cauz Miller et al.
recomand Not so FAST [237]. Prin folosirea ecografiei n evaluarea pacientului cu traumatism
62
abdominal prin contuzie sunt reduse costurile, prin scderea folosirii CT i LPD, cu 43% pentru un
pacient [238].
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD)
Lavajul peritoneal diagnostic i FAST constituie tehnicile standard pentru a evalua hemoragia
intraperitoneal masiv la pacientul instabil hemodinamic. LPD a fost introdus n 1965 i este foarte
sensibil n detectarea leziunilor intraabdominale [227]. Acurateea testului se situeaz n jur de 97%
[239]. Aceast sensibilitate mare este i principala lui slbiciune, deoarece genereaz un procent
ridicat de laparotomii nonterapeutice. LPD este util la pacienii cu oc hipovolemic cnd ecografia nu
este disponibil. n absena CT, LPD este util la pacienii care prezint alterarera statusului mental
sau leziuni de mduva spinrii. Alte indicaii pentru LPD (n absena CT) sunt semnul centurii de
siguran, leziuni de coaste inferioare, leziuni de bazin, de colan vertebral [240;240]. Exist autori
care recomand folosirea de rutin a LPD la pacientul cu contuzie abdominal, ca metod de
screenig, pentru a selecta pacienii stabili hemodinamic care vor efectua CT [241]. Singura
contraindicaie a LPD este abdomenul cu intervenii chirurgicale anterioare [240].
Computer Tomografia (CT)
Computer Tomografia (CT) este cea mai informativ tehnic radiologic pentru investigarea
creierului i a organelor abdomino-pelvine. Este investigaia de prim intenie pentru traumatismele
cranio-cerebrale [239]. Dezvoltarea CT multidetector a mbuntit foarte mult rezoluia
imaginilor, viteza de achiziie, precum i posibilitatetea de a reconstrui i manipula imaginile. Dat
fiind rapiditatea cu care se achiziioneaz imaginea la CT, acum aceast investigaie poate fi efectuat
i la pacienii cu instabilitate hemodinamic potenial sau la pacienii metastabili. Prezena
aparatelor CT n departamentul de urgene va face posibil efectuarea examinrii la pacienii cu
leziuni critice. Fang et al. efectueaz examenul CT multidetector la 34 de pacieni instabili
hemodinamic fr efecte adverse. Necesarul de timp necesar pentru efectuatea CT a fost de 10,2
minute [242]. n mod tradiional examinarea CT abdominal se face cu dublu contrast: contrast
intavenos i contast oral. Unii autorii consider c administrarea substanei de contrast pe sonda
nazogastric crete durata petrecut n departamentul de urgene i prezint riscul generrii
pneumoniei de aspiraie. Exist serii n care nu s-au ratat leziuni prin nefolosirea substanei de
contrast orale [243]. Nastanski et al. consider c administrarea substanei de contrast imediat nainte
de efectuarea CT nu crete riscul apariiei pneumoniei de aspiraie i ajut n diagnosticarea
63
perforaiilor intestinale [244]. Pentru evaluarea

plgilor penetrante ale trunchiului (la pacienii
stabili
hemodinamic,
fr
semne
de
iritaie
peritoneal sau pneumoperitoneu) Shanmuganathan

et al. recomand CT-ul cu triplu contrast: oral,
intravenos i prin clism. Astfel CT-ul cu triplu
contrast demonstreaz cu acuratee traversarea
peritoneului i lezunile viscerale la pacienii cu plgi
penetrante ale trunchiului [245]. Examinarea CT este Figura 30: Imagine CT. Se poate observa extravazarea
substanei de constrast (EC) de la nivelul vezicii
foarte util n evaluarea hemoperitoneului, leziunilor urinare (VU), la nivelul spaiului prevezical Retzius
de organe parenchimatoase abdominale i leziunilor (colecie personal).
retroperitoneale (Figura 30). Sensibilitatea, specificitatea i acurateea CT multidetector n
identificarea pacienilor cu sngerare activ, cu leziuni intestinale, mezenterice sau pancreatice este
foarte mare, unii autori raportnd chiar rezultate de 100% [242]. Prezena lichidului peritoneal n
absena leziunilor de viscer parenchimatos, la pacienii cu traumatism abdominal prin contuzie,
trebuie s alerteze chirurgul asupra posibilitii unei leziuni de viscer cavitar. Totui la acest grup de
pacieni o laparotomie terapeutic a fost efectuat n 27% din cazuri. Pornind de la aceast
observaie, Rodriguez et al. recomand examinarea clinic atent, periodic i nu laparotomia
exploratorie [246].
Rolul radiologiei intervenionale
Radiologia intervenional a evoluat foarte mult n ultimii ani, mai nti ca un adjunct al interveniilor
chirurgicale pentru leziuni traumatice abdominale i apoi mpreun cu managementul nonoperator al
leziunilor viscerale abdominale. n managementul pacientului traumatizat sunt utilizate angiografia
(rol diagnostic, embolizarea zonelor de sngerare), ERCP (rol diagostic, montarea de stent-uri),
puncia percutanat a unor colecii intraabdominale (hematoame, abcese, colecii biliare i urinare).
Angiografia
Angiografia este folosit atunci cnd se suspecteaz pe baza CT sau ecografiei o leziune vascular
important. La nivel abdominal au fost embolizate cu succes leziuni hepatice, splenice, renale i
sngerri pelvine produse att prin contuzii ct i prin plgi abdominale. Velmahos et. al prezint o
rat de succes a hemostazei angiografice de 91% n aceste condiii [247]. Dei managementul
64
nonoperator al leziunilor traumatice splenice a

devenit un standard terapeutic n cazuri selectate, el
prezint o rat raportat a eecului ntre 7-20%
[248;249]. Pentru a crete rata de reuit a
managementului
nonoperator
fost
propus
embolizarea angiografic a arterei splenice la

pacienii cu leziuni splenice de gradul III cu
hemoperitoneu voluminos, leziuni de gradul IV, sau
cnd la CT apar semne de pseudoanevrism sau Figura 31: Pacient cu laparostomie (L) dup
efecuarea unei laparotomii tip damage control,
extravazare a substanei de contrast [250].
Prezena
pseudoanevrismelor
la
nivelul
transportat pentru reechilibrare n Secia de Terapie
arterei Intensiv (colecie personal).
splenice este un predictor puternic de eec al

tratamentului
nonoperator
74%
din
pseudoanevrisme nu se observ la examinarea CT

efectuat la 72 de ore [243]. Bessoud et al. raporteaz
o rat a splenectomiei de 2,7% la pacienii cu leziuni
splenice severe, la care s-a utilizat embolizarea
angiografic
arterei
splenice,
cadrul
managementului nonoperator [248;249].

Introducerea angiografiei n managementul operator Figura 32: Pentru efectuarea laparostomiei (L) s-au
montat cmpurilor abdominale sub folia de Ioban i
sau nonoperator al leziunilor traumatice hepatice de drenajul (D) profund de cmpuri (colecia personal).
grad nalt este sigur i ofer posibilitatea controlrii
hemoragiei att n contuziile ct i n plgile hepatice
[251].
Velmahos
angiografia
et
precoce
al.
n
recomand
cazul
utilizarea
pacienilor
cu
traumatism hepatic la care examenul CT arat semne

de extravazare a substanei de contrast sau dup
intervenii chirurgicale damage control (Figura 31,
Figura 32, Figura 33, Figura 34) [252].
Angiografia efectuat tardiv este recomandat n
cazul hemobiliei, sngerarea tardiv pe tuburile de
dren sau anomalii vasculare observate la CT-urile de
Figura 33: Examinare angiografic efectuat la 3 zile

dup intervenia chirurgical, ca metod ajuttoare de a
completa hemostaza hepatic. Se observ extravazarea
activ a contrastului la nivelul lobului drept hepatic
(colecie personal).
65
control
[252].
Totui
trebuie
menionat
adugarea angiografiei ca metod adjuvant a

tratamentului operator sau nonoperator n leziunile
hepatice de grad III-VI genereaz necoz hepatic
major la 42,2% din pacieni, fr a crete n
schimb
mortalitatea
[253;254].
Embolizarea
angiografic a devenit metoda preferat de control

a unei hemoragii arteriale la nivelul pelvisului. Ea
Figura 34: Examinare angiografic efectuat la 3 zile
este o metod sigur n controlul hemoragiei att ca dup intervenia chirurgical, ca metod ajuttoare de a
hemostaza
hepatic.
Se
observ
metod primar de tratament ct i ca adjuvant al completa
neomogenitatea
parenchimului
interveniei chirurgicale [255]. n cazul pacienilor lobului drept (colecie personal).
hepatic,
la
nivelul
instabili hemodinamic cu fracturi ale pelvisului, trebuie realizat un plan terapeutic pentru oprirea
hemoragiei n 30 de minute. Dup fixarea noninvaziv a pelvisului trebuie efectuat angiografia cu
realizarea hemostazei ntr-un interval de timp de 90 de minute [256]. Angiografia terapeutic este
indicat mai ales n hematoamele retroperitoneale consecutive fracturilor de bazin. Cnd nu exist o
surs major, se poate practica embolizarea sursei prin
artera hipogastric [239]. Leziunile renale pot fi tratate prin
management nonoperator cu o rat a succesului mai mare
dect leziunile splenice i hepatice, datorit fasciei Gerota
care limiteaz hemoragia intraparenchimatoas [234]. Prin
utilizarea metodelor de embolizare angiografic pot fi
tratate nonoperator leziuni renale de gradul IV, cu o rat a
succesului excelent i cu complicaii minime [257]. Exist
autori care raporteaz i leziuni renale de grad V tratate cu Figura 35: Traumatism abdominal prin
succes prin embolizare angiografic [258].
Colangiopancreatografia
endoscopic
retrograd
contuzie imagine CT. Se observ zona de

contuzie la nivelul peretelui colecistic (1) i
hematomul intraparenchomatos la nivelul
segmentului V hepatic (2) (colecie personal).
(ERCP)
Aproximativ 5% din leziunile traumatice hepatice genereaz leziuni majore de cii biliare (Figura 35)
[243]. n managementul acestor pacieni cu fisul biliar un loc important l ocup
colangiopancreatografia endoscopic retrograd. ERCP prezint att rol diagnostic ct i terapeutic,
permind plasarea unui stent (Figura 36, Figura 37) [243;259-263].
66
Figura 36: ERCP. Traumatism pancreatic gradul IV prin

contuzie, cu constituirea unei fistule pancreatice externe. Sa montat un stent la nivelul canalului pancreatic principal
cu scderea marcat a debitului i vindecarea fistulei. CPP
canal pancreatic principal (colecie personal Dr. B. G.,
folosit cu acordul)
Figura 37: ERCP. Traumatism pancreatic gradul IV

prin contuzie, cu constituirea unei fistule pancreatice
externe, CBP cale bilar principal. CPP canal
pancreatic principal. EC extravazarea contrastului
de la nivelul canalului pancreatic principal (colecie
personal Dr B.G., folosit cu acordul).
Laparoscopia
Dei trauma nu este considerat un loc fertil pentru laparoscopie, aceasta este un metod adjuvant
important, cu rol diagnostic i n cazuri selectate, terapeutic [264]. Deoarece laparotomia
exploratorie se asocieaz cu o frecven crescut a laparotomiilor negative, chirurgii traumatologi au
propus laparoscopia diagnostic pentru a evita morbiditatea i mortalitatea important asociate unei
laparotomii nonterapeutice. Aceast procedur se desfoar n sala de operaie, sub anestezie
general. Dat fiind apariia intrumentelor de dimensiuni foarte sczute, laparoscopia poate fi
efectuat n condiii de siguran i sub anestezie local, n departamentul de primiri urgene [265].
Weinberg et al. prezint 15 pacieni cu plgi abdominale (13 njunghiate, 2 mpucate tangenial)
supui unei laparoscopii sub anestezie local i sedare, n departamentul de urgen. Aceast abordare
a permis externarea, direct din departamentul de urgen a 10 pacieni, inclusiv 2 cu plgi mpucate
[265]. n traumatismul abdominal, laparosopia poate fi folosit pentru screening (se realizeaz
conversia la laparotomie imediat ce se identific prezena de snge, de coninut intestinal sau
penetrarea peritoneului) sau pentru identificarea tuturor leziunilor i managerizarea lor. Frecvena
leziunilor ratate laparoscoopic este de sub 1% atunci cnd ea este folosit pentru screening [266-271].
Dei studiile iniiale prezentau o sensibilitate sczut pentru identificarea unor leziuni specifice,
67
studii recente raporteaz o rat a leziunilor ratate ce se apropie de

0%, chiar i atunci cnd laproscopia a fost folosit extensiv,
pentru tratamentul tuturor leziunilor descoperite [272-275].
Numeroase studii prezint utilitatea laparoscopiei n evaluarea
leziunilor diafragmatice la pacienii cu plgi toracoabdominale
stngi (Figura 38) [276;277]. Folosirea laparoscopiei la aceti
pacieni nu este lipsit de riscuri, crearea pneumoperitoneului cu
CO genernd pneumotorax n tensiune la aproximativ 10% din
pacienii cu rupturi diafragmatice [278;279]. Plgile abdominale
mpucate nu beneficieaz de laparoscopie, deoarece aceti
pacieni prezint foarte frecvent leziuni severe ce necesit
Figura 38: Plag njunghiat toraco-
abordarea prin laparotomie. Pacienii cu plgi abdominale abdominal stng (colecia personal
njunghiate nu prezint leziuni semnificative n pn la 50% din
Dr S.T, folosit cu acordul).
cazuri [278]. Laparoscopia poate fi folosit n aceste cazuri pentru a reduce rata laparotomiilor
nenecesare. Ahmed et al. folosete laparoscopia pentru a evalua plgile abdominale care altfel ar fi
fost evaluate prin laparotomie [280]. n 33% din cazuri plgile au fost nepenetrante, n 29% plaga
era penetrant, fr ns a fi detectate alte leziuni i n 38% din cazuri au fost detectate leziuni ce nu
au necesitat gesturi chirurgicale suplimentare (leziuni hepatice, epiplooice, mezenterice fr
sngerare activ). Doar 23% din pacieni au necesitat conversia la laparotomie pentru abordarea
leziunilor descoperite [280]. Sensibilitatea laparoscopiei pentru detectarea penetrrii peritoneale este
de 100% n traumatsimele abdominale penetrante [281].
Utilitatea laparoscopiei n traumatismele abdominale prin
contuzie este neclar i indicaiile ei rmn controversate
la acest subgrup de pacieni. Dei exist studii care arat o
acuratee de 97% n traumatismele prin contuzie, totui
folosirea ei este limitat de inspecia dificil a unei
caviti peritoneale cu snge, de timp i costuri [282].
Laparoscopia nu prezint un rol pertinent n evaluarea
Figura 39: Laparoscopie exploratorie efectuat
traumatismelor splenice i hepatice, fiind cunoscut unui pacient, victima unui accident rutier, ofer,
eficiena managementului nonoperator n aceste leziuni. n purttor al centurii de siguran. MT CS: marca
traumatic a centurii de siguran. S-a identificat
unele centre laparoscopia este folosit pentru a evalua o leziune a vaselor de la nivelul mezocolonului
leziunile viscerelor cavitare la pacienii cu marc simgoid, cu hematom la acest nivel i pstrarea
integritii colonice (colecie personal).
68
traumatic a centurii de siguran (Figura 39). Aproximativ 5% din pacienii supui unei laparoscopii
sunt candidai pentru efectuarea unui gest terapeutic pe cale minim invaziv [278]. Aceti pacieni
prezint laceraii diafragmatice sau intestinale de mici dimensiuni [283]. Sunt prezentate n literatur
i cazuri sporadice de suturi laparoscopice colonice, hepatorafii, splenorafii. Mallat et al. prezint
rezulatele a 102 pacieni traumatizai supui unei laparoscopii exploratorii pe parcursul a 10 ani
[284]. Laparoscopia a fost negativ n 65% din cazuri. 35% din pacieni au prezentat leziuni
traumatice intraabdominale, jumtate (55%) din ei fiind convertii la laparotomiei pentru
managerizarea leziunilor. Gesturile terapeutice efectuate laparoscopic au fost sutura seroaselor,
controlul hemoragiei, sutura diafragmului. Nici un pacient nu a necesitat reexplorare chirurgical, nu
au fost leziuni ratate i nu a murit nici un pacient [284]. n concluzie laparoscopia este indicat la
pacienii stabili hemodinamic, fr indicaii clare de laparotomie. Cea mai clar indicaie a
laparoscopiei exploratorii o reprezint pacienii cu plgi abdominale tangeniale sau cu plgi
toracoabdomianle stngi (Figura40).
Figura 40: Algoritm decizional n plgile abdominale njunghiate (Adaptat dup [278]).
Plag abdominal njunghiat
Instabilitate
Stabilitate hemodinamic
hemodinamic
Laparotomie
exploratorie
Explorarea local a plgii

Nu
penetreaz
fascia
anterioar
Penetreaz fascia anterioar
Observare
LAPAROSCOPIE
Nu penetraz
peritoneul
Penetreaz peritoneul
Observare
Examinare laparoscopic extensiv i

minilaparotomie
Fr leziuni
Observare
Leziuni prezente
Laparotomie
Reparare
laparoscopic
69
MANAGEMENTUL SELECTIV NONOPERATOR AL LEZIUNILOR VISCERALE

ABDOMINALE PRIN CONTUZIE
Viaa este scurt i arta lung, criza este efemer, experiena riscant, decizia dificil.
Hippocrates
Introducere
Incidena leziunilor viscerale abdominale variaz foarte mult n traumatismele prin contuzie, n
funcie de populaia studiat, mecanismul lezional, precum i de metodele diagnostice folosite de
fiecare centru de trauma. Aproximativ 12% din traumatismele prin contuzie la care s-a folosit
Computer Tomografia (CT) ca metod de diagnostic prezint una sau mai multe leziuni
intraabdominale, 46% din acestea fiind leziuni majore, 30% necesitnd intervenie chirurgical sau
angiografie [285;286]. Marea majoritatea a acestor leziuni sunt, n ordinea frecvenelor nregistrate
de diverse statistici, de ficat, intestin subire, stomac, colon, oment, splin (n cazul plgilor
abdominale) sau de splin, intestin subire, rinichi, ficat (n cazul contuziilor abdominale) [239].
Peste 95% din aceste leziuni pot fi managerizate nonoperator, cu o rat asemntoare sau chiar mai
sczut a complicaiilor, comparativ cu managementul operator [287]. Managementul selectiv
nonoperator (MSNO) al leziunilor viscerale abdominale semnificative este una dintre cele mai
importante schimbri care s-a produs n ngrijirea pacientului traumatizat pe parcursul ultimelor
decenii [234;288]. Pn n secolul XIX plgile abdominale erau aborate conservator, dar cu o
mortalitate foarte mare [49]. Leciile nvate de chirurgii traumatologi n urma conflictelor armate
majore (al II-lea Rzboi Mondial, Rzboiul din Vietnam) au fost aplicate pentru mult timp i n
centrele de traum civile. Astfel intervenia chirurgical agresiv, inclusiv laparotomia exploratorie,
era indicat n toate plgile abdominale (anterioare, posterioare, la nivelul flancurilor) precum i n
contuziile abdominale severe. Pe msur ce metodele diagnostice i terapia de resuscitare a
pacientului traumatizat au evoluat, proporia crescut a laparotomiilor nenecesare asociat unui
management operator agresiv a fost pus sub semnul ntrebrii [289]. ncepnd cu 1960 i 1970 a fost
introdus gradual managementul selectiv nonoperator al plgilor abdominale njunghiate [234]. Plgile
abdominale mpucate erau abordate n urm cu 20 de ani prin laparotomie de rutin. Motivele citate
ale acestui management sunt: (a) incidena leziunilor intraabdominale dup plgile mpucate
depete 90 %, (b) laparotomia nenecesar este o procedur neurmat de complicaii majore, (c)
examinarea clinic nu este de ncredere. n centrele de traum de nivel I, cu o bogat experien i o
logistic adecvat aceste motive au fost puse sub semnul ntrebrii i a fost aplicat managementul
selectiv nonoperator i pentru plgile abdominale mpucate. Velmahos et. al arat c o treime din
70
pacienii cu plgi mpucate abdominale anterioare i dou treimi din plgile mpucate posterioare
pot fi managerizate nonchirurgical [51]. n era CT de generaia a III-a, ecografiei, instrumentelor de
minilaparoscopie, imagisticii prin rezonan magnetic, chirurgul traumatolog poate realiza un bilan
lezional foarte precis prin metode minim invazive. Astfel managementul nonoperator al leziunilor
viscerale abdominale poate fi realizat selectiv cu eficacitate crescut [289]. Dezvoltarea terapiei
nonoperatorii s-a bazat pe evoluia concomitent a CT. CT stabilete diagnosticul de leziune visceral
abdominal pentru organele solide i adeseori exclude alte leziuni ce pot necesita intervenia
chirurgical. Din nefericire caracterizarea CT a gradului lezional poate s nu corespund observaiilor
intraoperatorii i nu prezice ntotdeauna succesul terapiei nonoperatorii [290;291]. Este foarte
important, ns, ca pacientul s fie stabil hemodinamic [228;292]. Adeseori muli chirurgi asociaz
tratamentul nonoperator cu ideea de tratament conservator. n realitate managementul nonoperator
al unei leziuni viscerale abdominale necesit mai multe resurse materiale i luarea unuor decizii mai
dificile dect realizarea unei laparotomii [229].
Beneficiul MSNO: evitarea laparotomiei nenecesare
n literatura de traum este descris o categorie de laparotomie numit laparotomia nenecesar.
Laparotomia nenecesar include laparotomia care nu gsete nici o leziune intraabdominal
(laparotomia negativ) ct i laparotomia care gsete o leziune minor ce nu necesit nici un gest
terapeutic suplimentar (laparotomia nonterapeutic) [234]. Incidena laparotomiilor nonterapeutice
(LNT) variaz ntre 1,7 i 38% n funcie de experiena i de protocolurile diferitelor centre de traum
[234;293]. Proporia laparotomiilor nenecesare este la pacienii cu plgi njunghiate ntre 23-53%, iar
la pacienii cu plgi mpucate ntre 5,3-27% [49;294;295]. Complicaiile apar n 2,5-41% din
totalitatea laparotomiilor nenecesare i sunt reprezentate de atelectazie, pleurezie, pneumotorax,
pneumonie, ileus prelungit, infecia plgii postoperatorii, infecie urinar i ocluzie intestinal [294].
Demetriades et.al arat o frecven de 11 % a complicaiilor postoperatorii majore datorate anesteziei
generale sau interveniei chirurgicale n LNT [296]. Complicaiile postoperatorii imediate apar n 8,625,6% din cazuri, iar complicaiile tardive (eventraie postoperatorie, ocluzie intestinal) apar n 2,55% din cazuri [297]. Leppaniemi et al. compar managementul selectiv nonoperator al plgilor
abdominale cu laparotomia exploratorie efectuat de rutin [298]. Morbiditatea a fost de 19% pentru
grupul abordat chirurgical i de 8% pentru grupul MSNO. n 17% din cazuri MSNO a euat i
pacienii au necesitat intervenie chirurgical: 2 leziuni colonice au fost suturate la 6 i 18 ore, o
leziune hepatic care nu sngera activ n momentul laparotomiei dar cu hemoperitoneu masiv operat
71
la 44 de ore, o ruptur de diafragm cu necroza gastric i empiem operat la 52 de zile dup externare
[295;298]. Costurile i durata spitalizrii pentru pacienii care au suferit o LNT sunt n mod
semnificatic mai mari fa de cei tratai nonoperator. Astfel costurile spitalizrii pentru un pacient cu
plag abdominal managerizat nonoperator sunt cu aproximativ 10000 $ mai mici dect pacienii care
au suferit o LNT [299]. n plgile abdominale njunghiate costurile spitalizrii sunt cu aproximativ
2800 $ mai mici pentru un pacient managerizat nonoperator fa de unul care a suferit o laparotomie
nonterapeutic [49;295]. Este foarte important de reinut c toate beneficiile MSNO trebuie puse n
balan cu riscurile ratrii diagnostice a unei leziuni i complicaiile unei intervenii chirurgicale
tardive. ntr-un review al pacienilor cu plgi abdominale tratai nonoperator s-a observat o
ntrziere a diagnosticului i a tratamentului n 3,4 % din cazuri, fr o cretere a mortalitii [297].
ntrzierea diagnosticului dincolo de care morbiditatea crete nu este cunoscut, dar unii autorii
consider un interval maxim de 6-12 ore. Trebuie reinut c acest interval depinde de organul lezat i
de gradul contaminrii peritoneale [234].
Riscurile MSNO
n multe privine managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale abdominale trebuie vzut
ca nlocuirea morbiditilor asociate laparotomiilor nenecesare cu altele complicaii poteniale. Unul
din riscurile de temut al MSNO este ratarea diagnostic iniial a unei leziuni de tract gastrointestinal
i efectuarea tardiv a unor gesturi terapeutice [300]. Problema leziunilor intestinale n trauma
abdominal prin contuzie pare a fi diferit la populaia adult fa de cea pediatric. Canty et al. arat
c leziunle de tract gastrointestinal la copii care au suferit contuzii abdominale sunt rare (<1%), iar
ntrzierile diagnostice nu cresc excesiv morbiditatea i moratlitatea [301]. Bensard et al. gsete la
copii stabili hemodinamic care au suferit o contuzie abdominal o frecvena a leziunilor intestinale
de 5% [302]. El arat c intervalul de timp pn la efectuarea laparotomiei a fost de sub 4 ore la 1/3
din cazuri (leziunea recunoscut la CT) i de 36 16 ore la 2/3 din pacieni (leziunea nerecunoscut
la CT). Aceast ntrziere diagnostic i terapeutic nu a condus la creterea mortalitii, iar autorii
consider examenul clinic abdominal de ncredere pentru diagnosticul leziunilor intestinale n
contuziile abdominale [302]. Exist o continu dezbatere privind managementul optim al copiilor
stabili hemodinamic, fr leziuni ale organelor parenchimatoase abdominale la examenul CT, dar cu
prezena lichidului peritoneal. n aceste condiii posibilitatea unei leziuni intestinale i determin pe
unii autori s recomande laparotomia exploratorie. Venkatesh et al. consider potrivit managementul
nonoperator n cazul copiilor stabili hemodinamic, fr leziuni de organe parenchimatoase
72
abdominale i cu lichid intraperitoneal n cantitate mic la examenul CT. Marca traumatic a centurii
de siguran precum i prezena unei cantiti mai mari de lichid peritoneal recomand intervenia
chirurgical [303]. Managementul nonoperator la adulii cu contuzii abdominale, care prezint lichid
liber peritoneal la examenul CT fr evidena unei leziuni de viscer parenchimatos, trebuie s se fac
cu mare precauie. Yegiyants et al. arat c la acest subgrup MSNO a reuit n 2 din 14 cazuri.
Ateptarea apariiei semnelor clinice abdominale pentru realizarea laparotomiei va determina o
ntrziere a tratamentului [304]. La aduli, leziunile gastrointestinale rezultate n urma contuziilor
abdominale, sunt mai frecvente dect la populaia pediatric [305]. Fang et al. afirm c ntrzierea
diagnosticului unei leziune intestinale peste 24 de ore nu crete semnificativ mortalitatea dar crete
dramatic complicaiile postoperatorii. n schimb att mortalitatea ct i morbiditatea sunt foarte
sczute la pacienii cu perforaii intestinale operate n primele 24 de ore. Din acest cauz chirurgul
traumatolog nu trebuie s transporte rapid la sala de operaie, nainte unui examen general detaliat un
pacient stabil hemodinemic cu contuzie abdominal [306]. Evidena actual arat c atunci cnd
managemenul selectiv nonoperator este efectuat de chirurgi traumatologi experimentai, riscurile
ntrzierii diagnostice sunt minime [229]. Selecia pacienilor este cheia succesului n acest tip de
terapie, nu mai puin important fiind experiena echipei multidisciplinare care monitorizeaz
pacientul i dotarea spitalului [228].
Complicaiile MSNO
Managementul nonoperator al unor leziuni viscerale abdominale conduce la apariia unor complicaii
specifice pe care chirurgul trebuie s le aib n vedere: sngerri tardive, sepsis intraabdominal,
hematoame intraabdominale care se pot suprainfecta i genera abcese, fistule biliare cu colecii
intraabdominale, fistule pancreatice, acumularea de colecii urinare intraabdominale, ruptur aortic
ntrziat, precum i leziuni iatrogene secundare metodelor minim invazive de tratament [297;307].
Complicaiile tratamentului nonoperator n trauma hepatic sunt: hemobilia (0,2-0,3% din contuziile
hepatice), hemoragia tardiv (<3% din contuziile hepatice tratate nonoperator), abcesele hepatice i
coleciile biliare intrahepatice (<0,5%), leziunile de ducte biliare extraheparice, chiste hepatice
posttraumatice [308]. Carrillo et al. arat cum 85% din complicaiile MSNO pentru trauma hepatic
grav pot fi rezolvate printr-o combinaie de proceduri minim invazive: angiografia pentru sngerarea
tardiv, drenajul percutan pentru abcesele hepatice, colangiografia endoscopic retrograd pentru
leziunile ductale biliare i laparoscopia pentru tratamentul peritonitei biliare [309;310]. Complicaiile
leziunilor pancreatice tratate nonoperator (fistulele pancreatice, pancreatita acut) pot fi abordate
73
printr-o combinaie de ERCP i puncie percutan [311]. Complicaiile leziunilor de tract urinar
tratate nonoperator pot fi abordate de asemenea minim invaziv print-o combinaie de tehnici
endoscopice (montare de stent-uri) cu tehnici de drenaj percutan al coleciilor urinare [312].
Principii pentru aplicarea MSNO
n ciuda dezvoltrii tehnologice impresionante, examenul clinic rmne piatra de temelie a triajului
n traum, pacientul traumatizat reprezentnd frecvent un puzzle diagnostic. Condiia de baz pentru
ca chirurgul traumatolog s poat adopta managementul nonoperator al unei leziuni abdominale este
stabilitatea hemodinamic. n cazul pacientului instabil hemodinamic se presupune c sngerarea
continu i este nevoie de intervenia chirurgical pentru a asigura hemostaza. Semnele clinice de
peritonit i/sau instabilitatea hemodinamic reprezint indicaii absolute pentru efectuarea
laparotomiei. Instabilitatea hemodinamic este un termen larg folosit dar puin neles. Tensiunea
arterial sistolic de 100 mm Hg poate fi normal la o tnr de 20 de ani dar foarte sczut pentru o
persoan vstnic de 75 de ani. De asemenea, frecvena cardiac crescut se poate datora anxietii
sau durerii. Frecvena cardiac normal poate aprea la pacienii cu tratament beta-blocant sau
medicamente care inhib enzima de conversie a angiotensinei [313]. Pacienii tineri care ajung rapid
la spital pot s nu prezinte semnele ocului hipocolemic, n pofida unei hemoragii interne masive
[234]. Pacienii intoxicai cu alcool sau necooperani fac ca examenul clinic s ofere puine
informaii. Frecvent, pacienii cu traumatisme abdominale prin contuzie, prezint asociat i
traumatismul cerebral. Iniial se considera c pacienii stabili hemodinamic cu traumatism cerebral
nu sunt adecvai pentru managementul nonoperator al leziunilor abdominale [314]. Shapiro et al. au
artat c nu exist nici o diferen ntre rata de eec a managementului nonoperator ntre pacienii
fr traumatism cerebral i cei cu traumatism cerebral moderat sau sever. Managementul nonoperator
reuete n peste 90 % dintre pacienii stabili hemodinamic dar cu alterarea posttraumatic a
statusului mental [315;316]. Nu s-a observat o cretere a mortalitaii i morbiditaii la pacienii cu
status mental alterat [316]. Un alt principiu de baz pentru a se putea adopta managementul
nonoperator al unei leziuni abdominale este ca aceast leziune s fie definit cu acuratee. Aceast
condiie nu putea fi ndeplinit cu ajutorul lavajului peritoneal diagnostic, dar astzi CT stabilete cu
suficient precizie gradul lezional al viscrelor parenchimatoase abdominale [317].
74
Figura 41: Aspect CT. Se observ o zon de extravazare

activ a substanei de contast la nivelul arterei splenice
(pseudoanevrism - PsA) (colecie personal).
Figura 42: spect CT. Se observ la nivelul marginii

posterioare splenice o zon de extravazare activ a
substanei de contast (pseudoanevrism - PsA) (colecie
personal).
Brasel et al. au artat ca utilizarea CT a crescut proporia managementului nonoperator n ruptura de

splin de la 11% la 71 % pe parcursul unei perioade de 5 ani [318]. De asemenea CT este folosit
pentru a cuta elemente predictive pentru eecul managementului nonoperator. Astfel, n
traumatismul hepatic prezena la examenul CT a unei bli de substan de contrast semnific
extravazarea substanei de contrast secundar sngerrii arteriale active. Ea se asociaz cu instabilitatea
hemodinamic i cu necesitatea interveniei chirurgicale [319]. n leziunile splenice prezena la
examenul CT a unui focar de extravazare a substanei de
contrast n faza arterial se asociaz cu eecul managementului
nonoperator (Figura 41, Figura 42, Figura 43) [319].
O alt condiie de care chirurgul trebuie s in cont este
ntregul bilan lezional al pacientului. Acest problem se
ntlnete mai ales la pacientul politraumatizat. O leziune
splenic de gradul II asociat unui hematom retroperitoneal
poate necesita splenectomie, deoarece scderea progresiv a
hemoglobinei va pune chirurgul n dificultate pentru a stabili
sursa sngerrii [229]. Pacientul selectat pentru management
nonoperator trebuie internat ntr-o secie unde va putea fi
monitorizat cu strictee, att de ctre chirurgul traumatolog ct Figura 43: Aspect CT. Se observ o
zon de extravazare activ a substanei
i de ctre asistente medicale antrenate, care pot recunoate de contast la nivelul arterei renale stngi
semnele ocului hipovolemic i semnele de iritaie peritoneal. (A RStg) (pseudoanevrism - PsA)
(colecie personal).
75
Este uor de observat cum aceste condiii se

ntrunesc cu dificultate ntr-un centru de traum
aglomerat, unde medicii ngrijesc muli pacieni sau
n spitalele mici unde medicii nu sunt n spital pe
parcursul
nopii.
managementul
Pentru
nonoperator
se
al
putea
unei
iniia
leziuni
abdominale, echipa de traum trebuie s fie capabil

s asigure n orice moment conversia la management
operator.
Figura 44: Aspect CT. Traumatism hepatic prin

contuzie gradul III, cu hematom intraparenchimatos la
nivelul segmentelor V, VI (colecie personal).
MSNO al leziunilor hepatice

Pornind de la literatura actual se poate considera c
managementul nonoperator al leziunilor hepatice poate fi realizat
cu succes n pn la 90 % din cazurile n care e aplicat [320].
Astzi, majoritatea leziunilor de gradu I-III i pn la 60% dintre
leziunile de grad IV-V sunt tratate conservator (Figura 44,
Figura 45, Figura 46) [228]. Condiiile care trebuie ndeplinite
pentru a se putea aplica managementul nonoperator al unei
leziuni hepatice sunt: (a) Stabilitate hemodinamic iniial sau
Figura 45: Aspect angiografic. Cateterizarea

supraselectiv a pediculului arterial pentru
segmentul V evidenieaz extravazarea
activ a contrastului (colecie personal).
dup o reechilibrare iniial, (b) evidenierea CT a leziunii

hepatice cu o cantitate sczut de lichid liber intraperitoneal, (c)
absena CT a altor leziuni abdominale, (d) 4 U snge transfuzat
[321]. Trebuie reinut c gradul lezional al leziunii hepatice
diagnosticate CT nu prezice necesitatea interveniei chirurgicale
[322]. Pacientul trebuie internat ntr-un serviciu de terapie
intnsiv unde poate fi monitorizat ndeaproape, de personal
antrenat. Examinrile clinice periodic trebuie s caute semnele
de apariie a instabilitii hemodinamice, precum i semne de
apariie a iritaiei peritoneale. Analizele de laborator periodice
trebuie s includ cel puin hemoleucograma. Pot fi utile
analizele care msoar perfuzia tisular i acidoza, cum ar fi
Figura 46: Aspect angiografic dup

embolizare. Se observ absena
vascularizaiei la nivelul zonei
embolizate (colecie personal).
76
deficitul de baze i lactatul. Dei managementul nonoperator al leziunilor traumatice hepatice este
tratamentul standard n cazul pacientului stabil hemodinamic, el nu este lipsit de riscuri. Frecvena
leziunilor traumatice asociate leziunilor hepatice tratate nonoperator i nediagnosticate iniial este de
2,3% [323]. Cel mai frecvent se asociaz cu traumatismul hepatic leziunile de intestin i de pancreas,
dar posibila apariie a acestora nu trebuie s influeneze indicaia de management nonoperator [323].
n special n leziunile hepatice de grad mare, abordate nonoperator, pot aprea complicaii cum ar fi
coleciile biliare, pseudoanevrisme ale arterei hepatice cu hemobilie sau necroza veziculei biliare
[324]. Kozar et al. prezint a rat de apariie a complicaiilor n traumatismul hepatic de 13%, cu
apariia sngerrii de la nivelul leziunii, a peritonitei biliare i de colecii biliare intrahepatice sau
fistule biliare [325]. Supravegherea pacienilor cu traumatism hepatic depinde mai ales de gradul
lezional. Leziunile de grad I, II pot fi internate ntr-un salon obinuit. Leziunile de grad peste III
trebuie internate i supravegheate n secia de terapie intensiv pentru cel puin primele 48 de ore
[297]. Se consider c traumatismele hepatice de grad sczut nu trebuie supravegheate CT, n lipsa
unor elemente clinice care s indice acest lucru [326]. Dat fiind rata mai mare a complicaiilor
aprute n leziunile hepatice de grad mare (IV, V) este necesar efectuarea examinrilor CT de
control pentru a identifica complicaiile care necesit intervenie chirurgical. Intervalul de timp
optim pentru efectuarea CT de control pare a fi la 7-10 zile [327]. Vindecarea leziunilor hepatice se
face dup un model predictibil, cu recaptarea complet a integritii hepatice la 3 luni posttraumatic
[327]. Hemoperitoneul se resoarbe ntr-o sptmn, hematomul subcapsular n 6-8 sptmni i
dilacerarea hepatic n 3 sptmni. Omogenitatea parenchimului este refcut n 4-8 sptmni
[327].
MSNO al leziunilor splenice
MSNO a nlocuit splenorafia ca metod de conservare a splinei lezate traumatic [328]. Odat cu
creterea experienei n aplicarea managementului nonoperator al leziunilor traumatice splenice,
criteriile de includere a pacienilor au fost permanent extinse, astzi fiind tratate nonoperator pn la
70% din leziunile splenice [329]. Iniial se considera ca neadecvat MSNO n cazul pacienilor cu
leziuni splenice complexe, splina cu o patologie preexistent, nevoia de transfuzie, traumatism
cerebral grav i la pacienii peste 55 de ani [329;330]. Aceste condiii nu mai sunt astzi universal
acceptate, singura contraindicaie absolut a MSNO fiind instabilitatea hemodinamic [329].
Literatura actual susine c MSNO poate fi aplicat n condiii de siguran la pacienii peste 55 de
ani selectai cu grij, precum i la pacienii cu traumatism cerebral grav [314;331;332]. Dei vrsta de
77
peste 55 de ani i leziunile splenice majore se asociaz

separat cu eecul MSNO, n peste 80% din cazuri aceti
pacieni cu risc crescut pot fi managerizai cu succes
nonoperator [333]. La pacienii peste 55 de ani
mortalitatea
este
mai
mare
indiferent
de
tipul
managementului selectat (operator sau nonoperator), iar

eecul MSNO este asociat cu o durat crescut a
spitalizrii i a ngijirii n secia de terapie intensiv [332]. Figura 47: Traumatism splenic prin contuzie
De asemenea, ruptura spontan a splinei patologice din
gradul II. AC arii de contuzie splenic.
mononucleoza infecioas poate fi managerizat nonoperator cu condiia stabilitii hemodinamice a

pacientului. Aceast abordare este important mai ales n cazul pacientului pediatric, care prezint un
risc mai mare de sepsis postsplenectomie [334]. Succesul MSNO al leziunilor splenice se coreleaz
cu gradul lezional, cu o rat de reuit de 95% n leziunile de grad I i II (Figura 47). Prezena
hemoperitoneului semnificativ nu este o contraindicaie absolut, dar se asociaz cu o rat a eecului
MSNO de pn la 20% [229]. Folosirea de principiu a embolizrii angiografice pentru leziunile
splenice gradul III, IV, sau n cele cu an creascut de eec a MSNO (extravazarea contrastului sau
prezena pseudoanvrismului la examenul CT) duce la o rat a succesului MSNO de 97% (55).
Harbrecht et al. contest rolul angiografiei arterei splenice n creterea ratei de reuit a MSNO [335].
n cazul pacienilor traumatizai care devin stabili hemodinamic dup administrarea unei cantiti
mici de soluii cristaloide sau snge MSNO poate fi realizat cu succes n pn la 80-90% din cazuri
[297]. Considerm interesant studiul lui Nakae et al. care arat c prin conservarea splinei prin
embolizare angiografic, splenorafie sau splenectomie parial nu se obin avantaje semnificative
fa de splenectomie n ceea ce privete urmtorii indicatori imunologici: IgM i 14 serotipuri de
anticorpi anti-S. pneumoniae. Astfel msurile de profilaxie a sepsisului sever sunt necesare i la
aceti pacieni [336]. Eecul MSNO poate conduce la complicaii care, n condiiile actuale de
presiune continu n externare rapid a pacienilor, pot aprea n afara spitalului. Riscul pacienilor cu
leziuni splenice prin contuzie de a suferi o reinternare pentru splenectomie n 180 de zile dup
traumatism este de 1,4% [337]. Pacienii trebuie informai explicit, deoarece majoritatea rupturilor
splenice secundare survin n 8 zile [337].
MSNO al leziunilor renale
78
Rinichiul este un organ foarte potrivit pentru management nonoperator, cu o rat global a succesului
managementului nonoperator de 90% i chiar de 50% n traumatismele renale de gradul V [338-340].
Chirurgii traumatologi au abordat leziuni renale de o severitate tot mai mare prin management
nonoperator dat fiind rata mai mare a nefrectomiei la pacienii care au suferit explorarea chirurgical
a leziunii (35%) comparativ cu cei tratai nonoperator (12,6%) [341]. Managementul nonoperator a
devenit metoda standard de tratament al leziunilor renale de gradul I-III [297]. Umbreit et. al arat c
n 72% din leziunile renale gradul IV intervenia chirurgical a putut fi evitat, cu o rat total de
salvare cel puin parial a rinichiului de 95% [342]. Computer tomografia leziunilor renale s-a
dezvoltat att de mult nct stadializarea traumatismului renal poate fi fcut aproape exclusiv pe
criterii CT [338]. Rinichiul prezint o structur anatomic favorabil tratamentului nonoperator, cu o
vascularizaie arterial de tip segmentar. Traumatismul renal produce n general o laceraie
parenchimatoas cu un hematom consecutiv, care are tendina de a disloca vasele segmentare fr a
le rupe. Prezena fasciei Gerota este de asemena favorabila MSNO, ea avnd rol n tamponarea zonei
cu sngerare activ.
Concluzii
Marea majoritatea a traumatismelor civile moderne sunt produse prin contuzii cu velocitate crescut,
generatoare de leziuni abdominale complexe. Multitudinea factorilor care trebuie luai n calcul
atunci cnd se hotrte managementul nonoperator al unei leziuni abdominale n contextul unui
pacient politraumatizat face imposibil aplicarea unui algoritm simplu i necesit prezena unei
echipe de traum antrenate. Cu toate acestea, n zilele noastre, MSNO este aplicat cu succes n
traumatismele abdominale prin contuzie precum i n plgile abdominale. Aplicarea MSNO
ndeprteaz pacientul de complicaii precoce i tardive asociate unei intervenii chirurgicale
nenecesare. Totui, chirurgul de traum trebuie s aib n permanen un grad ridicat de suspiciune
pentru a diagnostica ct mai precoce complicaiile specifice MSNO, care din fericire pot fi abordate
n majoritatea cazurilor prin metode minim invazive.
79
PARTE SPECIAL
80
METOD
Cercettorii folosesc statistica aa cum un beiv folosete un stlp de lumin, mai mult pentru
susinere dect pentru iluminare. Winifred Castle
Studiul a fost realizat prin nrolarea prospectiv a pacienilor traumatizai, internai consecutiv prin
Departamentul de Urgene Majore al Spitalului Clinic de Urgen Bucureti, ntre Septembrie 2008 i
Martie 2011 (30 luni).
SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul principal este sa evalueze dac managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale
abdominale poate fi aplicat n condiii de siguran la pacientul politraumatizat. Dei exist studii
care caracterizeaz terapia nonoperatorie a diferitelor organe abdominale, nu exist pn acum nici
unul care sa evalueze managementul selectiv nonoperator al acestor leziuni viscerale abdominale la
pacientul care ndeplinete condiia de politraumatism.
Obiectivele secundare sunt:
1. S analizeze dac exist n urgen factori prognostici de eec ai tratamentului nonoperator la
pacientul politraumatizat. Dei n literatura internaional sunt prezentai unii parametri
imagistici care se coreleaz cu rata eecului terapiei nonoperatorii, nu exist nici un
algoritm diagnostic n cadrul pacienilor politraumatizai care s selecteze pacienii ce vor
beneficia de managementul nonoperator fa de cei la care acest abord va eua.
2. Studiu descriptiv al morbiditii precoce i tardive pe care laparotomia nonterapeutic o
adaug pacientului politraumatizat. Dei exist studii care evaluez morbiditatea asociat
laparotomiilor nenecesare/nonterapeutice, nu este evaluat morbiditatea acestora n cazul
pacienilor politraumatizai, la care amplificarea Sindromului de Raspuns
Inflamator
Sistemic i a consecintelor sale poate fi semnificativ.

Criterii de includere
1. Pacient politraumatizat. Am considerat condiia de politraumatism ndeplinit atunci cnd a
fost ndeplinit una dintre definiiile:
a. Injury Severity Score mai mare sau egal cu 17.
b. Dou leziuni traumatice diferite cu Abbreviated Injury Scale > 2.
c. Dou leziuni traumatice diferite, dintre care cel puin una este amenintoare de via.
81
2. Leziuni viscerale abdominale sau lichid liber intraperitoneal (diagnosticat ecografic i/sau CT,
prin lavaj peritoneal diagnostic sau intraoperator).
3. Momentul nrolarii n maximum 24 de ore de la momentul internarii.
Criterii de excludere
1. Pacient operat n alt centru de traum i transferat ulterior.
Tipul studiului
Studiu prospectiv, observaional, unicentric.
nrolarea pacienilor
nrolarea s a fcut pe parcursul primelor 30 de luni de derulare a studiului, pacienii fiind urmrii
clinic pentru o perioad de 12 luni, la distan de 6 luni, avndu-se n vedere apariia complicaiilor
tardive ale laparotomiilor nonterapeutice: eventraie postoperatorie, ocluzie intestinal, dureri
abdominale datorate aderenelor peritoneale.
Evaluarea iniial
A cuprins pentru toti pacientii nrolai:
Examenul clinic: vrsta, tensiune arterial (stabilitatea hemodinamic), etiologia traumatismului,
mecanismul traumatismului, bilant lezional complet cu calcularea scorurilor traumatice (Abbreviated
Injury Scale AIS, Injury Severity Score ISS, New Injury Severiry Score NISS, Organ Injury
Scale OIS, Glasgow Coma Scale GCS, Revised Trauma score RTS, Trauma and Injury
Seveerity score TRISS, A Severity Characterization of Trauma ASCOT), examen abdominal
(mrci traumatice, semne de iritaie peritoneal sau de revrsat lichidian intraabdominal).
Ecografia abdominal (Focused Abdominal Sonography for Trauma FAST) efectuat n condiii
de urgen, la pacienii stabili sau instabili hemodinamic. A fost evaluat prezena lichidului
peritoneal n 5 spaii anatomice: perihepatic, perisplenic, pelvis, pericard i pleural.
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) a fost efectuat la pacienii instabili hemodinamic i cu examen
FAST negativ. Pacienii cu examen FAST pozitiv au fost transportai la sala de operatie. Prin tehnica
deschis s-a introdus infraombilical, direcionat ctre fundul de sac Douglas, un cateter pe care s-au
instilat 500 ml ser fiziologic. Acesta a fost recuperate ulterior. Dac aspectul macroscopic a fost
82
normal, lichidul era trimis pentru analiz micorscopic. Unii chirurgi au preferat efectuarea punciei
aspirative a abdomenului (PA).
Computer tomografia (CT) cerebral, toracic i abdomino-pelvin a fost efectuat la pacienii
stabili sau metastabili (devin stabili dupa administrarea de fluide intravenos) hemodinamic. Pacienii
instabili hemodinamic au efectuat examen CT doar n situaii particulare i la indicaia
conducatorului echipei de traum. Examinarea CT a fost efectuat cu substan de contrast
intravenous, cu un CT spiral, cu 4 detectori. n funcie de mecanismul traumatismului a fost adaugat
substan de contrast pe sonda nazogastric, urinar sau prin clism. Au fost cutate, ntimpul fazei
arteriale semne directe de extravazare a substanei de contrast, n funcie de organul lezat.
Laparoscopia diagnostic a fost efectuat n special la pacienii cu suspiciune nalt de ruptur de
diafragm nevizualizat CT sau n plgile abdominale. n funcie de preferina chirurgului,
laparoscopia exploratorie a fost utilizat i n contuziile abdominale. Nu exist omogenitate ntre
diferiii chirurgi de urgen: unii au folosit laparoscopia pentru screening (s-a realizat conversia din
primul moment n care s-a observant prezena de lichide patologice sau de leziuni traumatice), alii au
finalizat explorarea prin abord laparoscopic i au efectuat chiar gesturi terapeutice. Abordul a fost
realizat prin introducerea unui videoscop de 10 mm la nivelul ombilical, n sala de operaie, sub
anestezie general.
Loturi de pacieni
Dup evaluarea initial, pacienii au fost mprii n 2 grupuri (Figura 48):
Grupul de pacieni a cror leziune abdominal este decis a fi abordat prin management
nonoperator.
Grupul de pacienti a cror leziune abdominal este decis a fi abordat prin management
operator.
Evaluarea pe parcursul internrii

Pacienii au fost urmrii pe parcursul internrii (clinic, imagistic, biologic) n funcie de
managementul ales i de evoluia clinic (Figura 48).
A. Pacienii din grupul MNO au fost urmrii, iar dac s-a realizat conversia terapiei
nonoperatorii la terapia operatorie, a fost nregistrat momentul i cauza conversiei. Astfel s-au
fomat 2 subgrupuri: subgrupul managerizat nonoperator cu succes (MNO) i subgrupul
83
la care managementul nonoperator a euat (MNOE). Pacienii selectai pentru

management nonoperator, dar cu risc crescut de eec (leziuni gardul III, IV, V OIS sau
extravazarea substanei de constrast, n faza arterial a examenului CT) au fost supui
angiografiei diagnostice. Dac s-a identificat sngerare arterial activ, a fost efectuat
embolizarea cu particule de Gelaspon sau spirale metalice.
B. Pacienii din grupul de management operator (MO) au fost evaluai n privina rolului
laparotomiei. Ei au fost mprii n 2 subgrupuri: subgrupul la care laparotomia a avut rol
terapeutic (LT) i subgrupul la care laparotomia a fost nonterapeutic/nenecesar
(LNT). Au fost cutate activ complicaiile atribuibile laparotomiei nonterpeutice.
Figura 48: Metodologia studiului.
Pacient politraumatizat cu leziuni abdominale
Management nonopertor
Management
nonoperator finalizat
cu succes
(MSNO)
Management
nonoperator euat
(MSNOE)
Management operator
(MO)
Laparotomie
terapeutic
(LT)
Laparotomie
nonterapeutic/
nenecesar
(LNT)
Evaluarea dup externare

A fost fcut telefonic, la interval de 6 luni. Au fost urmrite complicaiile tardive ale laparotomiilor
nonterapeutice: eventraia postoperatorie, reintervenii pentru ocluzie intestinal, dureri abdominale
atribuibile aderenelor intestinale.
Analiza statistic a datelor
Variabilele continue sunt exprimate ca medie deviaie standard, iar cele discontinue ca numr
(procent). n cazul unei dispersii normale n cadrul eantionului se va utiliza testul T Student pentru
compararea mediilor. Cu ajutorul testelor parametrice de analiz dispersional ANOVA se vor
examina mai multe eantioane independente, normal distribuite, pentru a evidenia influena
factorului considerat. Dac condiia de egalitate a dispersiilor nu este ndeplinit, se vor utiliza teste
neparametrice pentru a compara tendina central a mai multe eantioane independente. Compararea
valorilor din 2 eantioane dependente se va efectua cu ajutorul testului parametric t sau a
84
echivalentului su neparametric Wilcoxon signed rank. Se vor calcula coeficienii de corelaie

Pearson i Spearman pentru evidenierea unor comparaii i asocieri ntre parametrii studiai. Pentru a
studia contribuia concomitent a mai multor factori la apariia unui eveniment sau la magnitudinea
unui efect, se va utiliza analiza multivariat: regresia liniar multipl pentru variabile continue,
regresia logistic pentru variabile dihotomice. Se vor utiliza curbe Kaplan Meier pentru analiza
supravieuirii, precum i analiza de regresie Cox pentru determinarea parametrilor cu contribuie
semnificativ la mortalitate. Probabilitatea p de respingere a ipotezei nule (pragul de semnificaie
statistic) este stabilit la 0,05. Pentru analiz am folosit programul de analiz statistic IBM SPSS
Statistics 19. Toate calculele statistice, graficele, tabelele i figurile din partea special a acestei
lucrri de doctorat sunt realizate de autorul tezei de doctorat, prin utilizarea programului de analiz
statistic IBM SPSS Statistics versiunea 19. Astfel se explic existena unor termeni n limba
Englez, introdui automat n tabele, grafice i figuri.
85
REZULTATE I DISCUII
Un chirurg experimentat este mai inteligent dect un algoritm. C. Abernathy
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti activitate general n ngrijirea pacienilor
traumatizai
Studiul nostru s-a desfurat pe durata a 30 de luni. n acest interval de timp, n Spitalul Clinic de
Urgen Bucureti au fost internai 19806 de pacieni traumatizai, cu o durat total a ngrijirii
intraspital de 140918 zile (Graficul 10, Graficul 11).
Graficul 11: Durata ngrijirii intraspital (numr zile)

12000
10000
9630
8000
5839
6000
3488
4000
2000
1993
3375
1430
371
Mortalitatea global pe parcursul spitalizrii a fost de 2% (Graficul 12).

86
Cei mai frecvent implicat n traumatisme au fost persoanele tinere, active, aflate n intervalul 25 55
de ani (Graficul 13).
Graficul 13: Repartiia pacienilor traumatizai pe intervale de vrst
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
3684
3273
2450
2777
2839
1984
1884
692
35
< 1 An
1-4
Ani
187
5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 84 85 ani
Ani
Ani
Ani
Ani
Ani
Ani
Ani
ani
Cel mai frecvent traumatismele au fost produse prin cdere accidental (12231 pacieni), o proporie
foarte mare dintre aceti pacienii suferind leziuni ale extremitilor i fiind tratai n Clinica de
Ortopedie. Traumatismele cu severitate crescut au fost produse cel mai frecvent prin accidente
rutiere: oferii i ocupanii autoturismelor, motocicliii i pietonii (Graficul 14).
87
Graficul 14: Etiologia traumatismelor

1000
922
Numr
800
600
400
200
704
671
228
337
450
40
n Uniunea European la fiecare 2 minute moare o persoan ca rezultat al unui traumatism. n

Europa, pentru fiecare deces prin traumatism, sunt internate n spital 28 de persoane, 136 sunt
ngrijite n departamentele de urgen fr a fi internate i 73 sunt ngrijite n alte locaii, fr a ajunge
la spital. Astfel, ntr-un an 7 milioane de persoane sunt internate n spital, 35 milioane sunt ngriite n
departamentele de urgen fr a fi spitalizate i 19 milioane primesc ngriire medical n afara
spitalelor [343]. Anual, necesit ngrijire medical, drept consecin a unui traumatism, un numr de
60 milioane de persoane, un numr mai mare dect populaia Italiei. Exist o variabiliate foarte mare
ntre diferitele ri ale Europei privind mortalitatea prin traumatisme. Se consider c peste 100.000
de viei ar putea fi salvate anual, dac fiecare ar ar reduce mortalitatea prin traumatisme la un nivel
asemntor Olandei [343].
88
Grupul selectat pentru studiu pacieni politraumatizai cu leziuni abdominale

n acest studiu au ndeplinit criteriile de includere i au fost urmrii prospectiv 207 (1%) pacieni
politraumatizai, cu leziuni viscerale abdominale dintr-un total de 19.806 pacieni traumatizai
internai n Spitalul Clinic de Urgen pe parcusul celor 30 de luni (Graficul 15).
Politraumatismul este, dup Keel i Trentz, un sindrom generat de leziuni traumatice multiple, ce
depesc o severitate definit (ISS 17), cu reacie sistemic consecutiv (sindrom de rspuns
inflamator sistemic pentru cel puin o zi) ce poate conduce la disfuncia sau insuficiena unor organe
sau sisteme vitale aflate la distan, netraumatizate direct [344;345]. Dei am folosit aceast definiie
n studiul nostru pentru a ncadra un pacient n categoria de politraumatism, trebuie accentuat c nu
exis un consens internaional validat privind definiia acestui termen [346]. Literatura actual
prezint 8 grupuri de definiii pentru acest termen, nici una susinut de un nivel de eviden mai
mare de 4 [346]. Literatura din Statele Unite folosete foarte rar acest termen, utiliznd mai frecvent
termenul de multitrauma. Acest
termen provine din cuvintele greceti poly ce semnific
multiplu i trauma care nseamn ran, indicnd un complex lezional ce implic regiuni multiple.
Una dintre definiiile unanim acceptate pentru termenul de politraumatism implic lezarea a cel puin
dou regiuni topografice ale corpului, leziuni avnd implicaii vitale imediate sau poteniale [347]. O
alt definiie, uor diferir, a politraumatismului este: subgrup de pacieni traumatizai cu leziuni ce
implic mai mult de o regiune a corpului, cel puin o leziune fiind amenintoare de via. Plecnd de
la aceast definiie nu trebuie s confundm polirnitul sau traumatizatul grav cu politraumatizatul.
89
Exist autori care consider c trebuie inclui n categoria de politraumatizai i pacienii cu dou
leziuni ce se poteneaz reciproc, dar aflate la nivelul aceleiai regiuni a corpului (de exemplu o plag
aortic ce coexist cu o plag a colonului). Severitatea cumulat a acestor traumatisme, cu efecte
asupra anatomiei i fiziologiei pacientului se exprim cel mai frecvent ca un ISS > 15 [348;349]. O
alt definiie modern, asemntoare celei al lui Trentz, este un sindrom ce implic leziuni traumatice
multiple, de o severitate definit (ISS 16), cu reacie sistemic consecutiv ce poate genera
disfuncia unor organe aflate la distan [350]. Aceast definiie implic i reacia complex a
organismului gazd la traumatism. Fiziopatologia complex a pacienilor politraumatizai implic un
management secvenial rapid, cu rolul de a proteja victima unui traumatism de spirala mortal a
complicaiilor sistemice: ocul hemoragic prelungit, sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
i sindromul disfunciei multiple de organe (MODS).
Date generale
Tabel 27: Date statistice privind
vrsta pacienilor- studiu personal
Statistics
Vrsta
N
Valid
Missing
205
Mean
2
35,79
Median
32,00
Std. Deviation
17,215
Skewness
,679
Kurtosis
-,120
Minimum
Maximum
84
Graficul 16 (studiu personal)
n lotul studiat de 207 pacieni am ntlnit 144 brbai (69,6%) i 63 femei (30,4%) (Graficul 16).
Vrsta medie a pacienilor a fost de 35,8 17,2 ani, observndu-se implicarea predominant a
populaiei tinere n aceste traumatisme severe (Tabel 27, Graficul 17).
90
Graficul 17: Repartiia pacienilor pe intervale de vrst (studiu personal).

Pacienii transportai la sala de operaie au prezentat o vrst medie cu aproximativ ase ani mai mic
dect pacienii selectai pentru management nonoperator (p ANOVA = 0,017) (Tabel 28, Tabel 29,
Graficul 18).
Tabel 28: Descriptives (studiu personal)
Vrsta
N
MSNO
MO
MSNOE
Total
90
92
23
205
Mean
38,84
32,00
39,04
35,79
Std.
Deviation
18,301
15,535
16,899
17,215
95% Confidence Interval

for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
35,01
42,67
28,78
35,22
31,74
46,35
33,42
38,16
Minimum
Maximum
2
7
19
2
84
76
69
84
Tabel 29: ANOVA Vrsta (studiu personal)

Between
Groups
Sum of
Squares
2401,56
9
Sig.
,017
91
Pn la vrsta de 71 de ani brbaii sunt

implicai n 70% din traumatisme. Dup 70 de
ani, majoritatea pacienilor traumatizai sunt
reprezentai de femei [144]. n studiul nostru
brbaii
au
fost
predominani
(69,6%),
reprezentnd 69,7% n populaia sub 70 de ani

i 66,7% n populaia peste 70 de ani. Repartiia
traumatismelor
funcie
de
gen
este
dependent de etiologia acestuia. Considerm

c acesta explic predominena brbailor n
toate grupele de vrst privind pacienii
politraumatizai, femeile vrstnice fiind mai
frecvent implicate n traumatisme ale extremitilor i ndeplinid mai rar condiiile de

politraumatism. 70% din decesele prin traumatisme i 56% din leziunile nonfatale apar la brbai. Cu
excepia persoanelor sub 10 ani, n fiecare grup de vrst mortalitatea prin traumatisme este cel
puin dubl la brbai, comparativ cu femeile. Pe de alt parte brbaii sunt doar de 1,3 ori mai
predispui la traumatisme nonfatale, comparativ cu femeile. Peste 65 de ani, femeile sunt de 1,3 ori
mai predispuse dect brbaii la traumatisme nonfatale [351]. Traumatismele reprezint una din
primele
cinci
cauze
de
mortalitate
morbiditate pentru toate grupele de vrst de

sub 60 de ani, cu un prim vrf de inciden
ntre 14 29 ani i un al doilea vrf ntre 40
50 ani [57;60;61;144]. n studiul nostru vrsta
medie a pacienilor a fost de 36 de ani. C
traumatismele
afecteaz
mod
special
populaia tnr, o dovedete i numrul anilor

poteniali
de
via
productiv
pierdui,
traumatismele fiind rspunztoare un numr de

22 de ori mai mare dect bolile de inim i de 2
ori mai mare dect cancerul [62].
Graficul 19: Mecanismul lezional (studiu personal) .
92
Cel mai frecvent mecanism lezional ntlnit a fost cel de contuzie (92,8%, 192 pacieni), pacienii cu
traumatisme penetrante (7,2%, 15 pacieni) ndeplinind mai rar condiia de politraumatism (Graficul
19). Cele mai multe politraumatisme au fost produse prin accidente rutiere (61,9%), fie ca ofer sau
occupant al unui autovehicul, fie prin impactul autovehicul pieton. Accidentele de motociclet au
fost ntlnite n 2% din cazuri. Urmtoarele ca frecven au fost precipitrile i agresiunile umane
(15%, respectiv 15,6%). Accidentele ocupaionale au fost ntlnite n 4,8% i autoagresiunile n 0,7%
din cazuri (Graficul 20, Tabel 30).
Tabel 30: Etiologia politraumatismelor (studiu personal).
Count
Etiologie
Accident rutier-ofer
Accident rutier-ocupant
Accident rutier-pieton
Precipitare
Agresiune uman
Accident casnic
Accident de munca
Autoagresiune
Accident rutier-motociclist
32
34
25
22
23
2
5
1
3
Column Valid
N%
21,8%
23,1%
17,0%
15,0%
15,6%
1,4%
3,4%
,7%
2,0%
Graficul 20: Etiologia politraumatismelor (studiu personal).
93
n Uniunea European 74% din persoanele traumatizate ngrijite n spital sunt victimele unor
accidente casnice, recreative sau sportive. n Europa, decesele sunt produse cel mai frecvent prin
accidente sportive (48%), suicid (23%), accidente rutiere (20%), accidente de munc (2%) i
agresiune uman (2%). Accidentele casnice i recreaionale sunt rspunztoare de 63% din internrile
n spital, accidentele rutiere de 14%, accidentele sportive de 8%, suicidul de 6%, accidentele de
munc de 4%, agresiunile umane de 4% [343]. n Statele Unite decesele datorate traumatismelor sunt
cel mai frecvent consecina accidentelor rutiere (29%) i plgilor mpucate (18%). Otrvirile i
intoxicaiile sunt rspunztoare de 17% iar precipitrile de 11 %. Leziunile nonfatale ce necesit
internare sunt produse cel mai frecvent prin precipitare (36%), accidente rutiere (18%) i otrvire
(18%) [351]. n studiul Spitalului Clinic de Urgen Bucureti (SCUB), politraumatismele au fost
produse n 60% din cazuri prin accidente rutiere i n 30% din cazuri prin precipitri i agresiune
uman. Dac facem excepie de plgile njunghiate i mpucate, mult mai frecvente n Statele Unite,
profiul etiologic al traumatismelor ntlnite n studiul nostru se apropie mai mult de modelul
american dect de cel al rilor Europene Occidentale.
Mecanism
Decese (%)
Accidente rutiere
Accidente de munc
Accidente sportive
Accidente
casnice/
recreative
Agresiune uman
Suicid
Europa
20
2
48
SUA
29
2
23
11
20
Internri n spital (%)

Europa
SUA
14
18
4
8
63
4
6
Dei toi pacienii au prezentat leziuni abdominale, leziunea major (regiunea cu scorul AIS maxim
n cadrul politraumatismului) a fost: abdominal (56,8%), craniocerebral (13,6%), toracic (13,6%),
a extremitilor (12,1%), mduva spinrii (3%) sau facial (0,8%) (Tabel 31, Graficul 21, Graficul
22, Graficul 23).
Tabel 31: Regiunea lezat cel mai sever (studiu personal).
Count
Leziunea major
abdominal sau
extraabdominal
Cerebral
Facial
Toracic
Fractura pelvina
Organ abdominal
Fracuri membre
Mduva spinarii
18
1
18
7
75
9
4
Column N
%
13,6%
,8%
13,6%
5,3%
56,8%
6,8%
3,0%
94
Graficul 21: Regiunea lezat cel mai sever (studiu personal).
Zwingmann et al. prezint urmtoarea frecven a regiunilor lezate sever (cu scorul AIS > 2) n
cadrul pacientului politraumatizat: traumatismul craniocerebral sever 37%, traumatismul toracic
sever 54%, traumatismul abdominal 31%, traumatismul pelvin 28%, leziuni ale membrelor
superioare 43% i leziuni ale membrelor inferioare 33% [352].
95
Organul abdominal lezat cel mai sever

(leziunea cu Abbreviated Injury Scale
cel mai mare) a fost splina (32,9%),
ficatul
(19,2%),
intestinul
subire
(11,6%), vascular abdominal (11%),

diafragmul
(4,8%),
vezica
(4,8%), mezenterul (4,1%),

(3,4%),
duodenul
(3,4%),
urinar
rinichiul
colonul
(2,7%), rectul (0,7%), stomacul (0,7%)

i colecistul (0,7%) (Tabel 33, Graficul
24).
Graficul 24: Leziunea abdominal major (studiu

personal).
Tabel 32: Leziunea abdominal major (studiu personal).
Count
Organul
abdominal
lezat major
Splin
Ficat
Mezenter
Hematom
retoperitoneal
Rinichi
Duoden
Vascular abdominal
Vezica urinar
Intestin subire
Stomac
Pancreas
Diafragm
Colon
Rect
Colecist
48
28
6
0
Column N
%
32,9%
19,2%
4,1%
,0%
5
5
16
7
17
1
0
7
4
1
1
3,4%
3,4%
11,0%
4,8%
11,6%
,7%
,0%
4,8%
2,7%
,7%
,7%
96
ntr-un alt studiu al Spitalului Clinic de Urgen, care include toate traumatismele (nu doar
politraumatismele) cele mai frecvente leziuni ntlnite au fost cele intestinale (19%), urmate de
leziunile hepatice (14%), splenice (13%), colonice (7,11%), gastrice (5,3%), renale (4%), de vezic
urinar (4%), pancreas (2%), diafragm (2%), duoden (2%), vase mari (1,5%) i vezicul biliar
(0,6%) [347]. Cu excepia traumatismelor splenice, observate n studiul nostru n proporie mult mai
mare, restul leziunilor viscerale abdominale este comparabil cu studiul precedent efectuat n SCUB.
Considerm c proporia mul mai mare a traumatismelor splenice se datoreaz nrolrii mult mai
atente a pacienilor politraumatizai cu leziuni abdominale parenchimatoase, aceti pacieni fiind
selecatai mult mai frecvent pentru managementul nonoperator. Leppaniemi prezint ntr-un review
al literaturii, privind plgile njunghiate i mpucate, frecvena lezional a organelor abdominale
[104]. n plgile njunghiate ficatul este lezat cel mai frecvent (31%), find urmat de intestin subire
(30%), colon (18%), diafragm (14%), stomac (14%), splin (9%), vascular major (9%), rinichi
(7%) i duoden (2%). n plgile mpucate cel mai frecvent este lezat intestinul subire (45%), apoi
colonul (38%), ficatul (29%), stomacul (18%), diafragmul (15%), rinichiul (12%), splina (11%),
duodenul (11%), vascular major (11%) i pancreasul (5%). n studiul SCUB, care include doar 15
cazuri, cele mai frecvente leziuni au fost vasculare abdominale (4 pacieni), diafragmatice (3
pacieni), splenice (2 p), hepatice (2 p), mezenterice (1 p), intestin subire (1 p), colon (1 p) i vezic
urinar (1 p).
Leziunile abdominale ale acestor pacieni politraumatizai au fost abordate iniial prin management
selectiv nonoperator (MSNO) n 114 cazuri (55,07%) i prin management operator (MO) n 93 de
cazuri (44, 93%). 23 pacieni au fost convertii de la management selectiv nonoperator la
management operator. Acetia reprezint grupul la care managementul nonoperator a euat
(MSNOE) (20,1% din grupul iniial de MSNO i 11,11% din grupul total de pacieni) (Tabel 33,
Graficul 25, Figura49).
Tabel 33: Tipul managementului aplicat (studiu personal)
Abord Terapeutic
Management selectiv nonoperator
Count
Row N %
91
44,0%
Management operator
Count
Row N %
93
44,9%
Management selectiv nonoperatoreuat

Count
Row N %
23
11,1%
97
Graficul 25: MSNO management selectiv nonoperator, MO management operator,

MSNOE management selectiv nonoperator euat (studiu personal).
Figura 49: Subgrupurile studiului (studiu personal).
Pacieni
politraumatizai cu
leziuni abdominale
207 pacieni
Decizia iniial
pentru management
nonopertor
Decizia iniial
pentru management
operator (MO)
114 pacieni
Management
nonoperator finalizat
cu succes (MSNO)
91 pacieni
93 pacieni
Management
nonoperator euat
(MSNOE)
23 pacieni
98
Intervalul de timp dintre traumatism i Unitatea de Primiri Urgene

Pacienii au prezentat un interval median de timp pn la Unitatea de Primiri Urgene a Spitalului
Clinic de Urgene Floreasca de 120 de minute (Tabel 34).
Tabel 34: Interval de timp traumatism Unitatea de Primiri Urgene (studiu personal)
Intervalul de timp traumatism - Unitatea de Primiri Urgene
(minute)
Mean
Median
Maximum
Minimum
Standard
Deviation
465
120
7200
20
1228
A putut fi observat o distribuie nonparametric a datelor, pacienii prezentnd intervale de timp
foarte diferite (p One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test = 0,000). Majoritatea pacienilor
politraumatizai transportai de serviciul de ambulan SMURD au prezentat un interval de timp ntre
30 100 minute (Graficul 26). n schimb, foarte muli pacieni au prezentat traumatisme n mediul
rural, au primit ngrijirea primar ntr-un Centru de Traum de nivel inferior, fiind transportai
ulterior n vederea tratamentului definitiv.
Graficul 26: Intervalul de timp traumatism Unitatea de Primiri Urgene n cele 3 categorii
de abord terapeutic (studiu personal).
99
Nu am observant o diferen semnificativ statistic, privind intervalul de timp, ntre cele 3 grupe de
abord terapeutic (MSNO, MO i MSNOE, p Kruskal-Wallis Test = 0,694) (Tabel 35, Tabel 37).
Tabel 35: Date statistice privind intervalul de timp traumatism Unitatea de Primiri Urgene
n cele 3 grupuri terapeutice (studiu personal).
Management selectiv
nonoperator
Management operator
Management selectiv
nonoperatoreuat
Intervalul de timp traumatism - Unitatea de Primiri Urgene

(minute)
Mean
Median
Maximum
Minimum
Standard
Deviation
391
110
5760
20
1009
304
1695
120
90
4800
7200
25
30
767
2899
Tabel 36: Aplicarea testului statistic Kruskal Wallis pentru Intervalul de timp n cele 3 clase de
abord terapeutic (studiu personal).
Test Statisticsa,b
Intervalul de timp
traumatism - UPU
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: Abord Terapeutic
,730
2
,694
Conceptul de primele 10 minute de platin i or de aur n traumatismele severe, reprezint

nelegerea importanei timpului n managerizarea leziunilor amenintoare de via, prevenind
leziunea secundar determinat de hipoxie i hipoperfuzie, gndind global i acionnd local [353].
n Statele Unite intervalul median de timp ntre momentul accindetului i spital este de 46 minute
pentru accidentele de trafic, de 48 de minute pentru precipitri i de 35 de minute pentru plgile
njunghiate sau mpucate [144]. n Austria intervalul de timp prespital este de 75 minute, n
Germania de 73 minute i n Marea Britanie (Londra) de 65 minute [354]. Intervalul de timp
prespital median (aproximativ 100 minute) observat n studiul nostru este n mod semnifictiv mai
mare. Acest lucru poate fi parial justificat de proporia mare de traumatisme petrecute n mediul
rural.
100
Status hemodinamic n Unitatea de Primiri Urgene

n Unitatea de Primiri Urgene 69% din pacieni au fost stabili hemodinamic i 22,7% instabili
hemodinamic (Graficul 27). 8,2% dintre pacieni s-au ncadrat ntr-o categorie special de status
metastabil hemodinamic. Acetia au prezentat o tensiune arterial sistolic mai mic de 90 mm Hg la
ajungerea n spital, rapid responsiv la infuzia de soluii cristaloide conform protocolului Advanced
Trauma Life Support.
Graficul 27: HD - hemodinamic (studiu personal).

Este foarte surprinztoare distribuia statusului hemodinamic n cele 3 categorii terapeutice (Tabel 37,
Graficul 28).
Tabel 37 (studiu personal)
Status hemodinamic la internare * Abord Terapeutic Crosstabulation
Count
Abord Terapeutic
Management
operator
Management
selectiv
nonoperator
Status
hemodinamic la
internare
Total
Stabil
Hemodinamic
Instabil
Hemodinamic
Metastabil
hemodinamic
Total
64
58
Management
selectiv
nonoperatoreuat
21
18
28
47
17
91
93
23
207
143
101
Nu am observat o corelaie semnificativ

statistic ntre statusul hemodinamic i
modalitatea de abord terapeutic (p ChiSquare Test = 0,06) (Tabel 39).
Graficul 28: HD - hemodinamic (studiu personal).

Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
Likelihood Ratio
Linear-by-Linear
Association
N of Valid Cases
9,056a
10,524
1,102
df
4
4
1
Asymp. Sig.
(2-sided)
,060
,032
,294
207
Una dintre condiiile de baz pentru a ncepe tratamentul nonoperator al unei leziuni viscerale
abdominale este stabilitate hemodinamic. Am observat c n cazul a 27 pacieni instabili
hemodinamic s-a decis i sa finalizat MSNO al unei leziuni abdominale. Acest lucru poate fi explicat
prin complexiatea lezional a pacientului politraumatizat i prin severitatea altor leziuni dect cea
abdominal (de exemplu traumatismul toracic, fractura de femur). Aceste leziuni asociate pot
justific prezena instabilitii hemodinamice. Pe de alt parte este foarte important caracterizarea
leziunilor intraabdominale cu ajutorul Computer Tomografiei, pentru a exclude rolul acestora n
producerea hipotensiunii arteriale. n Spitalul Clinic de Urgen existena unui CT spiral cu 4
detectori permite o achiziie suficient de rapid a imaginilor, putnd fi efectuat n cazuri selecioante
i la pacienii instabili hemodinamic. Cu toate acestea, decizia de a ncepe tratamentul nonoperator
ale unei leziuni abdominale, n prezen instabilitii hemodinamic, trebuie fcut cu precauie i
102
dup caracterizarea imagistic cu acuratee a leziunilor. Se observ rata sczut de eec a MSNO n
aceast categorie de pacieni instabili sau metastabili hemodinamic (2 cazuri din 27), evideniind
rolul major al unui chirurg de traum experimentat n cadrul algoritmului decizional. Trebuie
precizat c termenul de instabilitate hemodinamic este foarte larg folosit, dar n general insuficient
neles. Statusul hemodinamic este investigat prin msurarea tensiunii arteriale, a frecvenei cardiace,
a debitului urinar i a reumplerii capilare. Dei aceste informaii sunt foarte importante, ele trebuie
atent urmrite iar limitrile lor trebuie pe deplin nelese. Hipotensiunea poate surveni n prezena
leziunilor mduvei spinrii, iar hipertensiunea poate aprea ca o consecin a leziunilor cerebrale. O
tensiune arterial sistolic de 100 mm Hg poate fi normal pentru un tnr dar foarte mic pentru un
vrstnic. Tahicardia poate fi o consecin a intoxicaiei cu droguri sau a durerii intense. De asemena
tahicardia poate s nu apar la persoanele care primesc medicaie beta-blocant sau calciu-blocant.
La 29% dintre persoanele hipotensive apare o bradicardie paradoxal [313].
Examenul clinic abdominal la internare
Majoritatea pacienilor traumatizai, cu
lezinuni abdominale minore sau majore,
prezint
la
examenul
clinic
dureri
abdominale, fr ca acest lucru s se

coreleze specific cu necesitatea unei
laparotomii (Graficul 29, Graficul 30). Nu
am
observant
simptomatologia
corelaie
abdominal
ntre
tipul
abordului terapeutic (p Chi-Square Teste

= 0,089). Atunci cnd la examenul clinic
abdominal au fost observate semne clare
de iritaie peritoneal sau o distensie
abdominal marcat, pacientul a fost
transportat la sala de operaie pentru
explorare chirurgical (Graficul 30).
103

48% din pacieni au prezentat mrci traumatice abdominale (Graficul 31).

104
Pacienii cu mrci traumatice abdominale au fost abordai mai ales prin management operator (p ChiSquare Tests = 0,021 - Graficul 32, Tabel 39).

Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
,021
,020
,081
7,712a
2
Pearson Chi-Square
7,840
2
Likelihood Ratio
3,043
1
Linear-by-Linear
Association
121
N of Valid Cases
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 7,40.
105
6 pacieni (2,9%) din pacieni au prezentat marca traumatic a centurii de siguran. Nici unul dintre
aceti pacieni nu a fost managerizat nonoperator cu succes: 2 pacieni au fost explorai chirugical i
n 4 cazuri managementul nonoperator a euat (Graficul 33, Tabel 40).
Tabel 40: Corelaia ntre abordul terapeutic i marca traumatic a centurii de siguran
(studiu personal)
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
,000
,000
,000
16,707a
2
Pearson Chi-Square
16,493
2
Likelihood Ratio
16,265
1
Linear-by-Linear
Association
44
N of Valid Cases
a. 3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is ,95.
106
n ciuda mijloacelor imagistice moderne, examenul clinic abdominal reprezint piatra de temelie n
selecia pacienilor pentru management nonoperator al unei leziuni abdominale, fie ea prin contuzie
sau prin traumatism penetrant. Pacienii cu instabiliate hemodinamic sau cu semne de iritaie
peritonel trebuie explorai prin laparotomie de urgen. Din nefericire ns, aceste semne clinice sunt
frecvent subtile i pot fi trecute cu vederea la o prim examinare. ntre 20 i 40% dintre pacienii cu
hemoperitoneu important prezint un examen clinic abdominal iniial srac n informaii [229]. n
cadrul pacienilor cu leziuni multiple, examenul clinic abdominal ofer informaii de ncredere la
45% din pacieni, cu o valoare predictiv negativ de 85%. n cadrul pacienilor cu traumatism
craniocerebral, examenul clinic abdominal ofer informaii de ncredere foarte rar (16% din cazuri),
dar cu o valoare predictiv foarte crescut (100%). Pacienii cu fracturi costale inferioare ofer date
clinice de ncredere n 97% din cazuri, cu o valoare predictiv negativ de 100%. n traumatismul
abdominal izolat, informaiile sunt de ncredere n 87% din cazuri, cu o valoare predictiv negativ
de 71% [355]. 10% dinre pacienii cu un GCS > 8 i cu un examen clinic abdominal negativ prezint
leziuni abdomino-pelvine oculte. Chiar cnd examinarea coastelor inferioare, a abdomenului i a
pelvisului este negativ i durerea este absent, sunt prezente leziuni semnificative, oculte, n 5,7%
din cazuri [356]. n studiul nostru, durerea abdominal, fr semne certe de iritaie peritoneal, a
fost un simptom frecvent ntlnit, care nu s-a corelat cu selecatarea pacientului pentru management
nonoperator sau operator. Considerm totui foarte important ca examinarea clinic s fie fcut de
un chirurg experimentat i s fie fcut n mod repetat de acelai specialist. Prezena semnelor de
iritaie peritoneal i de distensie abdominal au impus trasportarea pacientului la sala de operaie.
Este foarte important s notm semnul ru prevestitor al centurii de siguran, n cadrul unui
politraumatizat. Din 6 pacieni cu marc traumatic a centurii de siguran, 4 au fost selectai
pentru management nonoperator. n toate cazurile acesta a euat, n 2 cazuri fiind prezente leziuni
de viscer cavitar (intestin subire i colon).
107
Morbiditi anterioare traumatismului

15 (7,2%) pacieni au prezentat morbiditi cardiovasculare, pulmonare, hematologice, metabolice
sau hepatice, anterioare traumatismului (Graficul 34). Se observ astfel cum traumatismele afecteaz
populaia tnr, activ, fr patologii asociate i morbiditi semnificative.
Este cunoscut c rezultatele sunt mai proaste n cazul traumatismelor ce implic persoanele vrstnice,
n special datorit morbiditilor preexistente [357]. Cel mai mare impact asupra mortalitii l-au avut
bolile hepatice (OR = 5.1), renale (OR = 3.1), cancerul (1.8) i consumul cronic de corticosteroizi
(OR = 1.6) [358]. O proporie foarte mare din populaia vrstnic primete tratament anticoaguant
oral. Mortalitatea n rndul populaiei INR > 1.5 a fost de 22.6%, iar n rndul populaiei cu INR <
1.5 a fost de 8.2% [359]. n studiul nostru am observat o rat foarte mic a patologiilor asociate.
108
Evaluarea imagistic la internare

Examinarea ecografic
Examinarea ecografic a fost efectuat n departamentul de urgen n 89% din cazuri. Dat fiind
natura operator dependent a ecografiei, 40% din examinri nu au detectat leziunile viscerelor
parenchimatoase abdominale (fals negative) i 20% din examinri nu au detectat existena lichidului
peritoneal liber (fals negative) (Graficul 35, Graficul 36).
Dac pacienii managerizai operator au foast investigai n majoritatea cazurilor ecografic o dat la
internare, pacienii managerizai nonoperator au fost mai des evaluai ecografic repetitiv (Graficul
37). Nu am observat o corelaie semnificativ statistic ntre acurateea ecografiei n evaluarea
leziunilor de organ parenchimatos sau a lichidului peritoneal liber i tipul abordului terapeutic (p ChiSquare Tests = 0,536, respectiv p = 0,803) (Graficul 38, Graficul 39).
109
Graficul 38: Corelaia ntre acurateea
Graficul 39: Corelaia ntre acurateea
ecografiei n diagnosticul leziunilor
ecografiei n diagnosticul lichidului peritoneal
parenchimatioase i tipul de abord terapeutic
liber i tipul de abord terapeutic (studiu
(studiu personal).
personal).
110
Investigaiile imagistice prezint un rol critic n evaluarea pacienilor traumatizai i n mod special al
celor ce vor fi selectai pentru tratament nonoperator. Pentru pacienii instabili hemodinamic,
mijloacele imagistice sunt folosite pentru a cuta sursa hemoragiei, concomitent cu msurile de
resuscitare. La aceti pacieni scopul major este oprirea hemoragiei, diagnosticul unor leziuni
specifice fiind efectuat dup managerizarea condiiilor amenintoare de via. La pacienii stabili
hemodinamic, mijloacele imagistice au rolul de a caracteriza specific leziunile traumatice. Dei
studiile iniiale prezentau cu entuziasm o sensibilitate crescut pentru examinarea FAST n detectarea
lichidului peritoneal liber, evidena actual arat tot mai clar limitrile acestei metode n evaluarea
pacientului cu contuzie abdominal. 18 26% dintre pacienii cu leziuni traumatice abdominale nu
prezint lichid peritoneal liber i 29% din leziunile abdominale vor fi ratate dac ecografia este
singura metod de investigare [360;361]. n studiul nostru, ecografia abdominal a prezentat o
sensibilitate de 60% n detectarea leziunilor viscerale parenchimatoase i de 80% n detectarea
lichidului peritoneal liber. Richards et al. prezint o sensibilitate a ecografiei n detectarea lichidului
liber peritoneal de 60% i o sensibilitate de detectare a lichidului sau leziunilor parenchimatoase de
67% [362]. Dup ce gsete o sensibilitate a ecografiei de doar 42% n detectarea lichidului
peritoneal liber, concluzia lui Miller este Not so FAST [363]. Griffin concluzioneaz c
examinarea FAST nu poate reduce utilizarea CT fr efecte nefavorabile [241]. Concluzia unui
systematic review este c nu exist suficient eviden pentru a promova folosirea ecografiei n cadul
algoritmlui decizional n traumatismele abdominale prin contuzie [364]. Cu toate acestea, din 1999
American College of Surgeons a inclus examinarea ecografic n cadrul evalurii secundare din
cadrul Advanced Trauma Life Support. Examinarea ecografic nu a influenat selectarea pacienilor
pentru managament nonoperator, n acest caz examenul clinic i Computer Tomografia ocupnd
rolul major.
111
Examinarea Computer Tomografic

Computer Tomografia a fost folosit la internare pentru caracterizarea leziunilor abdominale n 75%
din cazuri, n 10% din cazuri ea ratnd diagnosticul unei leziuni viscerale abdominale i n 5% n
cazuri neevideniind existena lichidului peritoneal liber (Graficul 40, Graficul 41).
Pacienii managerizai operator au

necesitat
reevaluri
Tomografice
mai
Computer
frecvente
(Graficul 42).

112
Acurateea
caracterizarea
Computer
Tomografiei
leziunilor
viscerale
abdominale i a caracteristicilor lichidului

liber peritoneal, s-a corelat cu iniierea i
finalizarea cu succes a managementului
nonoperator (Graficul 43, Tabel 42, Tabel
43, Graficul 44, Tabel 44, Tabel 45).
Graficul 43: Corelaia ntre acurateea CT n evaluarea

leziunilor abdominale i tipul abordului terapeutic (studiu
personal).

Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
,000
,000
,000
54,753a
4
Pearson Chi-Square
57,249
4
Likelihood Ratio
13,271
1
Linear-by-Linear
Association
145
N of Valid Cases
expected count is 1,86.

Symmetric Measures
Value
Nominal by Nominal
Phi
Cramer's V
Pearson's R
Spearman Correlation
,614
,435
,304
,377
145
Asymp. Std.
Errora
Interval by Interval
Ordinal by Ordinal
N of Valid Cases
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
c. Based on normal approximation.
,062
,066
Approx. Tb
3,810
4,867
Approx.
Sig.
,000
,000
,000c
,000c
113
Graficul 44: Corelaia ntre acurateea CT n evaluarea lichidului peritoneal liber i tipul abordului
terapeutic (studiu personal).
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig.
(2-sided)
,000
,000
,015
31,988a
4
Pearson Chi-Square
33,468
4
Likelihood Ratio
5,875
1
Linear-by-Linear
Association
130
N of Valid Cases
expected count is ,83.

Symmetric Measures
Value
Nominal by
Nominal
Interval by
Interval
Ordinal by
Ordinal
N of Valid Cases
Asymp. Std.
Errora
Approx.
Tb
Approx.
Sig.
Phi
,496
,000
Cramer's V
Pearson's R
,351
,213
,066
2,471
,000
,015c
Spearman Correlation
,281
,070
3,306
,001c
130
114
Examinarea CT a fost efectuat la 76,2% dintre pacienii stabili hemodinamic, la 59,3% dintre
pacienii instabili hemodinamic i la 88,2% dintre pacienii metastabili hemodinamic. Dei
instabilitatea hemodinamic reprezint o contraindicaie relativ pentru transportul pacientului la
Computer Tomograf, conductorul echipei de traum poate indica efectuarea unei CT n cazul
pacientului politraumatizat, cu multiple surse de sngerare, pentru a caracteriza cu acuratee leziunile
abdominale. Existena unui aparat Computer Tomograf spiral cu 4 detectori, face ca acest
investigaie s nu consume semnificativ din timpul vital (ora de aur) al pacientului.
Folosirea CT n evaluarea traumatismelor abdominale prin contuzie a fost privit iniial cu
nencredere. Pentru a putea fi investigat prin CT, pacientul trebuie s fie cooperant i stabil
hemodinamic. n plus este necesar prsirea Unitii de Primiri Urgene i transportul pacietului n
departamentul de radiologie. Apariia scannere-lor spirale a redus foarte mult timpul de achiziie a
imaginilor, fcnd posibil investigarea pacienilor poteniali instabili hemodinamic, incapabili s
tolereze timpul lung de scannare ale vechilor aparate [365]. Centrele de traum moderne includ
aparatele CT n cadrul Unitii de Primiri Urgene, la cteva secunde de locul resuscitrii, fcnd
posibil investigarea pacienilor critici. Astfel CT a devenit instrumentul cel mai larg folosit i cel
mai de ncredere n evaluarea pacientului cu contuzie abdominal. n studiul nostru 60% dintre
pacienii instabili hemodinamic au fost evaluai CT. Evidena arat c examinarea CT prezint o
sensibilitate de 92 97,6% i o specificitate de 98,7% n evaluarea pacienilor stabili hemodinamic
cu contuzie abdominal [366;367]. n studiul nostru, CT a prezentat o sensibilitate de 90% n
diagnosticul leziunilor viscerale abdominale i de 95% pentru diagnosticul lichidului peritoneal
liber. Aparatele CT multidetector, cu timp de achiziie foarte scurt, permit o evaluare fidel a
gradului lezional al organelor parenchimatoase precum i continuarea sngerri (blush-ul arterial).
Majoritatea autorilor consider necesar internarea i supravegherea unui pacient cu un examen CT
negativ [368;369]. Livingston et al. includ prospectiv n studiu 2774 pacieni i concluzioneaz c
valoarea predictiv negativ a CT este de 99,63%, suficient de mare pentru a permite externarea unui
pacient cu traumatism abdominal prin contuzie cu o examinare CT negativ [370]. Examinarea CT
nu este considerat de ncredere n evalurea leziunilor mezenterice i de viscere cavitare. n aceast
situaie, lavajul peritoneal diagnostic este mult mai adecvat [371;372]. Un rol foarte imprtant al
examinrii CT este detectarea leziunilor nesuspectate clinic. Kane evalueaz CT 44 de pacienii, dup
efectuarea lavajului peritoneal diagnostic. n 16 cazuri au fost detectate leziuni nedetectate iniial,
semnificative, intra sau retroperitoneale. Mai mult, rezultatele obinute n urma CT au schimbat
planul terapeutic n 58% din cazuri [373]. n cadrul managementului nonoperator, CT joac un rol
115
cheie n selectarea pacienilor cu leziuni viscerale

parenchimatoase de grad mare pentru embolizare
angiografic sau pentru conversia la intervenie
chirurgical. Am observat c o caracterizare
precis i corect a leziunilor intraabdominale a
influenat
att
selectarea
sau
nu
pentru
management nonoperator, ct i rata succesului

acestuia.
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD)
Lavajul peritoneal diagnostic a fost efectuat la 15 pacieni (7,2%) (Graficul 45). Principala indicaie a
lavajului peritoneal diagnsotic este instabilitatea hemodinamic, cu necesitatea unui diagnostic rapid
a sursei de sngerare. n studiul nostru nu am observat o corelaie ntre statusul de instabilitate
hemodinamic i efectuarea lavajului peritoneal (p Chi-Square Tests = 0,252) (Grafiul 46).

116
Majoritatea lavajelor peritoneale diagnostice (8 din 15) efectuate n cazul stabilitii hemodinamice
au fost la pacieni selectai ulterior pentru management nonoperator, pentru a completa un examen
clinic abdominal srac n informaii (Tabel 45, Graficul 47). Totui managementul nonoperator a
euat la 4 pacieni stabili hemodinamic explorai prin lavaj peritoneal, cauza eecului fiind apariia
semnelor de iritaie peritoneal, secundare unei leziuni de viscer cavitar. Sensibilitatea sczut a
lavajului peritoneal observat n studiul nostru, contrar literaturii actuale, poate fi atribuit lipsei unei
analize microscopice a lichidului recuperat dup lavaj.
Status hemodinamic la internare * Lavaj peritoneal diagnostic * Abord Terapeutic
Crosstabulation
Count
Abord Terapeutic
MSNO
Status hemodinamic la
internare
Lavaj
peritoneal
diagnostic
Da
3a
Nu
61a
64
2a
1a
6
1a
16a
8a
85
57b
18
9
91
58
Instabil Hemodinamic
Metastabil hemodinamic
4a
0a
5
Stabil Hemodinamic
4a
24b
7a
88
17a
28
7
93
21
0a
0a
4
8a
1a
1a
19
135a
1
1
23
143
Stabil Hemodinamic
MO
MSNOE
Total
Total
internare
Total
internare
Total
internare
Total
Stabil Hemodinamic
Stabil Hemodinamic
6a
41a
1a
16a
Total
15
192
Each subscript letter denotes a subset of Lavaj peritoneal diagnostic categories whose column
proportions do not differ significantly from each other at the ,05 level
47
17
207
117
Graficul 47: Corelaia ntre efectuarea lavajului peritoneal diagnostic, status hemodinamic i tipul
abordului terapeutic (studiu personal).
LPD a fost introdus n 1965 de Root ca o metod rapid i cu acuratee crescut n identificarea
hemoragiei intraperitoneale posttraumatice [374]. Literatura actual prezint o acuratee pentru LPD
de 92 98% i o sensibilitate foarte crescut, pltit cu preul unei proporii semnificative de
rezultate fals pozitive [375-379]. LPD prezint o eficien mai mare comparativ cu examinarea CT
n identificarea pacienilor ce necesit intevenie chirurgical [380]. n studiul nostru am observat
rolul minor pe care l ocup lavajul peritoneal n cadrul managementului nonoperator. 10 pacieni
selectai pentru managementul nonoperator au fost evaluai prin lavaj peritoneal. Dintre acetia, n 4
cazuri managementul nonoperator a euat. Considerm c la acest subgrup de pacieni, leziunea ce
avea s fie tratat nonoperator nu a fost pe deplin caracterizat imagistic [381]. LPD prezint
avantaje clare n detectarea leziunilor de viscer cavitar, fiind superior CT n detectarea leziunilor
mezenterice [371;382;383]. Astzi, n majoritatea centrelor de traum, LPD este nlocuit cu ecografia
FAST n examinarea pacienilor traumatizai cu instabilitate hemodinamic.
118
Scorurile traumatice
Glasgow Coma Score (GCS)
Distribuia observat a scorului GCS a fost nonparametric, 30% dintre pacieni prezentnd
traumatism craniocerebral grav, 1,5% traumatism craniocerebral mediu i 69% traumatism
craniocerebral uor (Graficul 48).
Nu am observat o corelaie semnificativ statistic ntre GCS i decizia de a manageriza leziunea

abdominal printr-un tip specific de abord (p Kruskal-Wallis Test = 0,246) (Graficul 49). De
asemenea nu au existat diferene ntre scorul GCS al pacienilor la care managemetul nonoperator a
euat i pacienii managerizai nonoperator cu succes (p Mann-Whitney Test = 0,101) sau operator (p
Mann-Whitney Test = 0,119).
119
n schimb, scorul GCS s-a corelat puternic cu mortalitatea (Spearmans rho = -0,461, p = 0,000)
(Tabel 46).
Correlations
Starea la
externare
Spearmans rho
Sig. (2-tailed)
N
Spearmans rho
Glasgow Coma Score
Sig. (2-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Starea la externare
1
207
-,461**
,000
206
Glasgow Coma
Score
-,461**
,000
206
1
206
120
Scorul GCS s-a corelat mediu i cu numrul zilelor de internare n Secia de Terapie Intensiv
(Pearson Correlation = -0,355, p = 0,000) (Tabel 47).
Correlations
Glasgow Coma
Score
Numarul zilelor
in STI
-,355**
,000
144
1
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Numarul zilelor in STI
Sig. (2-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)
Glasgow Coma Score
206
-,355**
,000
144
145
38 % dintre pacieni examinai n Unitatea de Primiri Urgene erau intubai orotraheal i ventilai
mecanic. Acest lucru nu s-a corelat cu managementul ales al leziunii abdominale i nici cu eecul
managementului nonoperator (p Chi-Square Tests = 0,474) (Graficul 50).

121
Revised Trauma Score (RTS)
Nu a existat o diferen semnificativ statistic ntre scorul RTS al pacienilor managerizai

nonoperator cu succes (RTS = 6,604 1,838) i cel al pacienilor operai (RTS = 6,506 1,819) (p TTest = 0,722) (Grafiul 51, Graficul 52). Am observat o diferen semnificativ statistic ntre scorul
RTS al pacienilor managerizai nonoperator cu succes (RTS = 6,604 1,838) sau operator (RTS =
6,506 1,819) i cel al pacienilor la care managementul nonoperator a euat (RTS = 7,466 0,590)
(p T-Test = 0,029, respectiv p T-Test = 0,014). Statusul fiziologic mai bun al pacienilor cu
management nonoperator euat poate fi explicaia pentru care chirurgul traumatolog a decis s
nceap tratamentul nonoperator la acest subgrup de pacieni.
122

Scorul RTS s-a corelat cu puternic mortalitatea (Pearson Correlation = -0,553, p = 0,000) (Graficul
53, Tabel 49, Tabel 50, Tabel 51).
Graficul 53
(studiu personal)
123
Revised Trauma
Score
Group Statistics
N
Mean
Starea la
externare
Vindecat
Decedat
155
46
Std. Deviation
Std. Error Mean
1,253538
2,022772
,100687
,298242
7,18428
4,88513

Independent Samples Test
Sig. (2tailed)
Revised
Trauma Score
,000
,000
t-test for Equality of Means

Mean
Std. Error
Difference
Difference
of the Difference
Lower
Upper
2,299147
,245691
1,814656
2,783638
2,299147
,314779
1,668477
2,929817

Correlations
Revised
Trauma
Score
Revised Trauma
Score
Pearson
1
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
201
Starea la externare
Pearson
-,553**
Correlation
Sig. (2-tailed)
,000
N
201
Starea la
externare
-,553**
,000
201
1
206
Scorul RTS s-a corelat mediu i cu numrul zilelor de internare n Secia de Terapie Intensiv
(Pearson Correlation = -0,386, p = 0,000) (Graficul 54, Tabel 51).
124

Correlations
Revised
Trauma
Score
Revised Trauma Score
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Numarul zilelor in STI
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Numarul
zilelor in
STI
-,386**
201
-,386**
,000
139
1
,000
139
145

n acest studiu am folosit drept definiie pentru termenul de politraumatism un ISS 17, dei n
momentul actual literatura nu prezint o definiie unanim acceptat, susinut de eviden tiinific, a
acestui termen. Pentru ntreg lotul de pacieni, ISS mediu a fost de 29,5 13,3 (Graficul 55).
125
Graficul 55: Distribuia scorului ISS n lotul de pacieni (studiu personal).

Pacienii managerizai operator au prezentat un ISS n mod semnificativ mai mare (32,3 15,3),
comparativ cu pacienii selectai pentru management nonoperator (27,7 10,7 MSNO, 25,9 11,9
MSNOE, p ANOVA = 0,027) (Tabel 52,Tabel 54, Graficul 56).

Descriptives
Injury Severity Score

N
Mean
Std.
Deviation
MSNO
90
27,76
10,781
MO
88
32,32
15,377
29,06
MSNOE
23
25,96
11,933
201
29,55
13,287
Total
95% Confidence
Interval for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
25,50
30,01
Minimum
Maximum
17
57
35,58
17
75
20,80
31,12
17
57
27,70
31,40
17
75
126

ANOVA
Between Groups
Within Groups
Total
Sum of
Squares
1261,131
df
2
Mean
Square
630,566
34048,67
0
35309,80
198
171,963
Sig.
3,667
,027
200

Scorul ISS s-a corelat puternic cu mortalitatea pacienilor, fiind de 25,8 11,08 la supravieuitori i
de 41,7 12,6 la pacienii decedai (p T-test = 0,000, Spearmans rho = 0,509) (Tabel 54, Tabel 55,
Tabel 56, Graficul 57).
Starea la
externare
Injury
Severity
Score
Group Statistics
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Vindecat
154
25,82
11,087
,893
Decedat
47
41,77
12,636
1,843
127

Sig. (2tailed)
Injury
Severity
Score
,000
,000

Mean
Std. Error
95% Confidence
Difference
Difference
Interval of the
Difference
Lower
Upper
-15,948
1,910
-19,715
-12,181
-15,948
2,048
-20,034
-11,862

Correlations
Injury Severity
Score
Spearmans rho
Sig. (2-tailed)
N
Spearmans rho
Starea la
Sig. (2-tailed)
externare
N
Injury Severity
Score
1
201
,509**
,000
201
Starea la
externare
,509**
,000
201
1
206

128
ISS s-a corelat de asemenea relativ puternic i cu numrul zilelor de internare n Secia de Terapie
Intensiv (Pearson Correlation = 0,430) (Tabel 57, Graficul 58).

Correlations
Injury
Severity
Score
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Numarul zilelor in
STI
Sig. (2-tailed)
N
1
201
,430**
,000
139
Numarul
zilelor in
STI
,430**
,000
139
1
145
129
New Injury Severity Score (NISS)

Scorul NISS mediu a fost de 30,6 13,8, deci doar cu o unitate mai mare dect scorul ISS (Graficul
59).

Asemntor ISS, scorul NISS a fost n mod semnificativ statistic mai mare la pacienii operai (33,4
15,9) comparativ cu pacienii selectai pentru management nonoperator (MSNO 29 11,5, MSNOE
26,5 12,05, p ANOVA = 0,036) (Tabel 58, Tabel 59, Graficul 60).
Descriptives
New Injury Severity Score
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error

for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
26,63
31,46
Minimum
Maximum
17
60
MSNO
90
29,04
11,536
1,216
MO
88
33,38
15,895
1,694
30,01
36,74
17
75
MSNOE
23
26,57
12,056
2,514
21,35
31,78
17
57
201
30,66
13,837
,976
28,73
32,58
17
75
Total
130

ANOVA
New Injury Severity Score
Between
Groups
Within
Groups
Total
Sum of
Squares
1269,214
df
2
Mean
Square
634,607
37022,099
198
186,980
38291,313
200
F
3,394
Sig.
,036

Scorul NISS s-a corelat cu mortalitatea, fiind de 44,2 11,8 la pacienii decedai i de 26,511,6 la
supravieuitori (p T-Test = 0,000) (Tabel 60, Tabel 61, Graficul 61). Scorul NISS s-a corelat cu
mortalitatea mai puternic dect ISS (Spearmans rho pentru NISS = 0,543, p = 0,000 comparativ cu
Spearmans rho pentru ISS = 0,509, p = 0,000).
Starea la
externare
New Injury
Severity Score
Group Statistics
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Vindecat
154
26,51
11,611
,936
Decedat
47
44,23
11,753
1,714
131
New Injury
Severity
Score
Equal
variances
assumed
Equal
variances not
assumed

Sig. (2Mean
Std. Error
tailed)
Difference
Difference
of the Difference
Lower
Upper
,000
-17,721
1,940
-21,548
-13,895
,000
-17,721
1,953
-21,611
-13,831
Scorul NISS s-a corelat relativ puternic cu durata internrii n Secia de Terapie Intensiv (Tabel 62,
Graficul 62). Scorul NISS s-a corelat mai puternic dect ISS cu necesitatea internrii n Secia de
Terapie Intensiv (Pearson Correlation pentru NISS = 0,452, p = 0,000, Person Correlation pentru
ISS = 0,430,p = 0,000).
132

Correlations
Numarul zilelor
n STI
1
New Injury
Severity Score
,452**
145
,452**
,000
139
1
,000
139
201
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson
New Injury
Correlation
Severity Score
Sig. (2-tailed)
N
Numarul zilelor n
STI
Trauma score injury severity score (TRISS)

Conform metodologiei TRISS, pacienii operai au avut o probabilitate calculat de supravieuire mai
mic (76,6 32,2) comparativ cu pacienii selectai pentru management nonoperator (MSNO = 80,3
29,4, MSNOE = 88 18,6). Totui aceast diferen nu a prezentat semnificaie statistic (p
ANOVA = 0,333) (Graficul 63, Tabelul 64, Tabelul 65, Graficul 64).
133

Descriptives
Trauma Score- Injury Severity Score (TRISS)
N
Mean
Std.
Deviation

for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
71,8549
88,7451
Minimum
Maximum
1,60
99,50
MSNO
49
80,3000
29,40141
MO
74
76,5892
32,24083
69,1196
84,0588
1,30
99,60
MSNOE
18
88,0722
18,62357
78,8109
97,3335
40,50
98,90
141
79,3447
29,91041
74,3647
84,3247
1,30
99,60
Total

ANOVA
Trauma Score- Injury Severity Score (TRISS)
Sum of
df
Mean Square
Squares
Between Groups
1977,641
2
988,821
Within Groups
123270,907
138
893,267
Total
125248,549
140
F
1,107
Sig.
,333
134

Dat fiind c rolul scorului TRISS este de a calcula prognostiul pacienilor, am observat i n grupul
nostru de pacieni c se coreleaz puternic cu mortalitatea (Spearmans rho = - 0,539, p = 0,000)
(Tabelul 66). TRISS pentru supravieuitori a fost de 86,99 22,96 iar pentru pacienii decedai a fost
de 45,56 33,89.
Correlations
Spearmans rho
Sig. (2-tailed)
N
Spearmans rho
Starea la externare
Sig. (2-tailed)
N
Trauma Score- Injury
Severity Score (TRISS)
Trauma ScoreInjury Severity

Score (TRISS)
1
141
-,539**
,000
141
Starea la
externare
-,539**
,000
141
1
206
Supravieuitorii neateptai reprezint pacienii ce supravieuiesc dei iniial prezint un scor TRISS
calculat de sub 50% iar decesele neateptate reprezint pacienii decedai dei iniial prezint un scor
TRISS calculat de peste 50%. Decesele neateptate trebuie analizate printr-un audit intern n cadrul
spitalului. n grupul nostru de pacieni se observ un numr mare, att de supravieuitori neateptai
ct i de decese neateptate, ceea ce poate sugera fie complexitatea i variabilitate mare lezional a
pacienilor politraumatizai, fie o neuniformitate n ngrijirea lor medical (Graficul 65).
135

A severity characterization of trauma (ASCOT)
Probabilitatea de deces calculat conform
metodologiei ASCOT (Graficul 66) nu a
prezentat diferene semnificative statistic
ntre cele 3 subgrupuri de pacieni (Tabel
66, Tabel 68, Graficul 67).
Graficul 66
(studiu personal)
136

Descriptives
A Severity Characterization of Trauma
Mean
Std.
Deviation

for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
8,5363
24,2474
Minimum
Maximum
,00
94,30
MSNO
16,3918
27,34902
MO
18,7986
28,69730
12,1500
25,4473
,50
97,60
6,6389
10,76826
1,2840
11,9938
,60
31,60
16,4099
26,74384
11,9571
20,8627
,00
97,60
MSNOE
Total

ANOVA
A Severity Characterisation of Trauma
Between
Groups
Within Groups
Total
Sum of
Squares
2140,777
df
2
Mean
Square
1070,388
97991,809
138
710,086
100132,586
140
F
1,507
Sig.
,225

137
De asemenea i scorul ASCOT, fiind un scor creat pentru a stabili prognosticul, s-a corelat cu
mortalitatea, ns mai puin puternic dect scorul TRISS (Tabel 68, Graficul 68, Tabel 69).

Correlations
Starea la
externare
Starea la
externare
A Severity
Characterisation
of Trauma
Spearmans rho
Sig. (2-tailed)
N
Spearmans rho
Sig. (2-tailed)
N
1
206
,500**
,000
141
A Severity
Characterization
of Trauma
,500**
,000
141
1
141
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)
138

Test Result Variable(s)
Trauma Score- Injury
Severity Score (TRISS)
A New Severity
Characterisation of Trauma
Area
Area Under the Curve

Std. Errora
Asymptotic
Sig.b
,889
,028
,000
,109
,027
,000
Asymptotic 95% Confidence

Interval
Lower Bound
Upper Bound
,835
,944
,057
,161
The test result variable(s): Trauma Score- Injury Severity Score (TRISS) has at least one tie between the positive
actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption
b. Null hypothesis: true area = 0.5
MANAGEMNTUL SELECTIV NONOPERATOR FINALIZAT CU SUCCES (MSNO)
Dup finalizarea evalurii secundare n Unitatea de Primiri Urgene, 114 pacieni politraumatizai au
fost selectai pentru managerizarea nonoperatorie a leziunilor viscerale abdominale. n 23 de cazuri
managementul nonoperator a fost convertit la management operator. Aceti 23 de pacieni au format
subgrupul de management selectiv nonoperator euat (MSNOE). Restul de 91 de pacieni
politraumatizai, la care tratamentul nonoperator al leziunilor abdominale a fost finalizat cu succes au
reprezentat grupul de management selectiv nonoperator (MSNO). Deci, rata eecului pentru
managementul nonoperator al leziunilor viscerale abdominale n cadrul pacientului politraumtizat a
fost de 20,17%. Despre acest subgrup de pacieni vom discuta ulterior. n acest subcapitol vom
discuta despre pacienii la care managementul nonoperator a fost finalizat cu succes.
craniocerebral
Traumatismul craniocerebral a fost prezent la 64,4% dintre pacienii managerizai nonoperator cu
succes, o treime din aceste leziuni craniocerebrale fiind grave (Graficul 69). Nu am observat o
corelaie ntre prezena traumatismului craniocerebral grav i tipul de abord terapeutic sau eecul
managementului nonoperator (p Chi-Square Tests = 0,920).
139
Graficul 69: Gradul traumatismului craniocerebral la pacieni managerizai nonoperator (studiu

personal).
De asemenea nu am gsit o corelaie semnificativ statistic ntre valoarea scorului Abbreviated Injury
Scale (AIS) la nivel craniocerebral i tipul de abord terapeutic ales (p Correlations = 0,515). Valoarea
scorului AIS la nivelul regiunii craniocerebrale nu s-a corelat nici cu eecul tratamentului
nonoperator (Graficul 70).

140
Dei traumatismul craniocrebral grav a fost considerat iniial o contraindicaie pentru nceperera
managementului nonoperator al unei leziuni abdominale, evidena actual arat alterera statusului
mental produs de un traumatism cerebral nu trebuie s modifice decizia de tratare nonoperatorie a
unei leziuni abdominale [314]. n studiul nostru 30% dintre pacienii managerizai nonoperator cu
succes au prezentat leziuni cranio-cerebrale grave. n cadrul pacienilor cu traumatism
craniocerebral grav, managementul nonoperator al leziunilor abdominale fost finalizat cu succes n
85,7% din cazuri. Nu am observat nici o diferen ntre rata de eec a tratamentului nonoperator la
pacienii fr traumatism craniocerebral, cu traumatism uor/mediu sau cu traumatism sever (p ChiSquare Tests = 0,720). Saphiro et al prezint 2327 pacieni, dintre care 66% managerizai
nonoperator, cu o rat de eec a managementului nonoperator de 6%. Autorii nu au observat nici o
diferen privind rata eecului tratamentului nonoperator ntre pacienii cu status neurologic normal i
cei cu status neurologic afectat, moderat sau sever. Managementul nonoperator al leziunilor hepatice,
splenice, renale n cadrul pacienilor cu afectare a statusului neurologic este finalizat cu succes n
peste 90% din cazuri. De asemenea nu a fost observat nici o diferen ntre rata laparotomiilor
tardive sau supravieuire ntre pacienii cu traumatism uor moderat i cei cu traumatism cerebral
sever [315]. Archer et al. prezint 187 de pacieni cu traumatism hepatic sau
splenic tratat
nonoperator. Pacienii cu alterarea statusului mental au fost mai sever traumatizai i au prezentat o
durat a spitalizrii mai lung, fr a prezenta o durat mai mare a internrii n Secia de Terapie
Intensiv. Pacienii cu statusul mental alterat au prezentat o cantitate mai mare de snge transfuzat.
Nu s-a obsevat nici o diferen privind morbiditatea i mortalitatea ntre cele 2 grupuri de pacieni.
Nu au fost eecuri ale managementului nonoperator, complicaii sau leziuni viscerale ratate n grupul
pacienilor cu alterarera statusului mental. Concluzia studiului este c managementul nonoperator
poate fi efectuat n condiii de siguran la pacienii cu alterare statusului mental, cu condiia unei
moniorizri atente [316].
toracic
n cadrul pacientului politraumatizat, toracele este o regiune ce prezint frecvent leziuni traumatice
asociate celor abdominale. Astfel, leziunile organelor toracice au fost prezente la 77,5% dintre
pacienii din grupul MSNO, la 67,7% din grupul MO i la 69,6% din grupul MSNOE (p Chi-Square
Tests = 0,323). Prezena traumatismului toracic nu a influenat chirurgul traumatolog n alegerea
141
managementului leziunilor abdominale i nu s-a corelat cu eecul tratamentului nonoperator al

leziunilor abdominale (p Spearmans rho = 0,67) (Graficul 71).
Scorul mediu AIS al regiunii toracice a fost de 2,74 0,92 pentru pacienii din grupul MSNO, de 3,25
1,01 pentru pacienii din grupul MO i de 2,45 1,21 pentru pacienii din MSNOE (p KruskalWallis Test = 0,03) (Tabel 70, Graficul 72).
Descriptives
AIS Toracic
MSNO
MO
MSNOE
Total
Mean
Std.
Deviation
43
44
11
98
2,74
3,25
2,45
2,94
,928
1,014
1,214
1,034

for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
2,46
3,03
2,94
3,56
1,64
3,27
2,73
3,15
Minimum
Maximum
1
2
1
1
5
5
5
5
142

Traumatismul toracic se asocieaz cu o mortalitate i morbiditate semnificativ [385-387].
Managerizarea acestor leziuni necesit folosirea judicios a mijloacelor diagnostice i intervenia
prompt atunci cnd este necesar. Mortalitatea total atribuibil traumatismului toracic este de 15%,
crescnd la peste 70% n prezena ocului sau n asocierile lezionale [388]. Fracturile costale sunt
printre cele mai ntlnite leziuni. Ziegler prezint un review a 7000 pacieni managerizai ntr-un
centru de traum de nivel I, dintre care 10% au prezentat fracturi costale. Dintre acetia 94% au
prezentat leziuni asociate i 12% au murit. Jumtate dintre pacienii cu fracturi costale au necesitat
intervenie chirurgical sau internare n Secia de terapie Intensiv, o treime au dezvoltat complicaii
i o treime au necesitat supraveghere ambulatorie [389]. Prezena a peste trei coaste fracturate, la
radiografia toracic, se asocieaz cu leziunile viscerelor solide i se coreleaz cu mortalitatea. Din
aceast cauz este un criteriu ce poate fi folosit pentru transferul ctre un centru de traum [390].
Trebuie reinut ideea c aproximativ 25% dintre pacienii cu fracturi costale inferioare stngi
prezint un grad de leziunie splenic. La pacienii stabili hemodinamic, prezena contuziei toracie
dubleaz frecvena leziunilor intraabdominale vizibile CT [370]. Una dintre cele mai frecvente
sechele ale traumatismului toracic este pneumotoraxul, ce apare la aproximativ 20% din pacienii
traumatizai [389]. Pneumotoraxul ocult, vizibil la CT dar nu la radiografia iniial, apare la 2 8 %
din victimele traumatismelor prin contuzie [391;392]. n studiul nostru pleurostomia a fost efectuat
la 40% din pacienii grupului MSNO, 37,8 din grupul MO i 16,7% din grupul MSNOE. Contuzia i
dilacerarea pulmonar sunt entiti ce apar frecvent n contuziile toracice, ele asociindu-se cu o
143
mortalitate de 13 40% [393;394]. n studiul nostru nu am obserat o corelaie ntre traumatismul

toraic sever (AIS 3) i eecul managementului nonoperator al leziunilor abdominale (p Chi-Square
Tests = 0,222). Neto et al. prezint 42 de plgi toracoabdominale drepte selectate pentru management
nonoperator. Toi pacieni au prezentat leziuni pulmonare i hepatice documentate CT. Tratamentul
nonoperator a euat ntr-un caz. Autorii au msurat concentraia de bilirubin n lichidul drenat de
tubul de pleurostomie, observnd un vrf (media = 3.3 mg/dl) la 48 de ore. Concluzia autorilor este
c prezena bilei intraoracic, la pacienii cu plgi toraco-abdominale drepte, nu exclude
managementul nonoperator al traumatismului hepatic. O alt concluzie este c bila cu origine la
nivelul traumatismului hepatic ce ajunge intratoracic nu reflect severitatea lezional [395].
MSNO al leziunilor abdominale n contextul pacientului polit raumatizat cu traumatism
al extremitilor
Leziunile extremitilor includ att leziunile traumaticce ale membrelor superioare i inferioare ct i
fracturile bazinului. Aceste leziuni sunt de severitate crescut, genereaz pierderi sanguine masive i
complic tabloul clinic abdominal. De asemenea, ele prezint o morbidiate asociat important.
Leziunile ale extremitilor au prezentat 40,7% dintre pacienii din grupul MSNO, 52,7% din grupul
MO i 60,9% din grupul MSNOE. Pacienii din grupul MSNO au prezentat un scor AIS mediu al
extremitilor mai mare comparativ cu celelate dou categorii terapeutice (Tabel 71, Graficul 73) (p
Kruskal-Wallis Test = 0,033).
Descriptives
AIS membre
N
MSNO
MO
MSNOE
Total
37
49
14
100
Std.
Deviation
3,08
2,88
2,21
2,86
1,038
1,148
,893
1,101

for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
2,74
3,43
2,55
3,21
1,70
2,73
2,64
3,08
Minimum
Maximum
1
1
1
1
5
5
4
5
144

ntre scorul AIS calculat pentru leziunile extremitilor i selectarea pacientului pentru managementul
nonperator al leziunilor abdominale exist o corelaie slab (Spearmans rho = - 0,235, p = 0,018).
Acest lucru indic faptul c selecia pacienilor pentru managementul nonoperator al unei leziuni
abdominale se face innd cont, n special, de caracteristicile ei particulare i mai puin de severitatea
leziunilor asociate.
n acest paragraf vom discuta despre fracturile pelvine, dat fiind complexitatea tabloului lezional n
leziunile asociate, abdomino-pelvine. Fracturile pelvine apar cel mai frecvent n accidentele de
motociclet, apoi la pietonii lovii de main, la victimele precipitrilor i la victimele accidentelor
rutiere [396;397]. Dat fiind severitatea necesar a traumatismului pentru a produce fracturarea
pelvisului, apar leziuni asociate cu o frecven de pn la 16,5%. Cele mai frecvente leziuni asociate
sunt cele toracice (63%), fracturile oaselor lungi (50%), traumatismul cerebral, traumatismul
abdominal (ficatul 6,1% , splina, vezica urinar i uretra 5,8%) (40%). Leziunile intestinale apar
la 4 14% din pacienii cu fracturi pelvine [398;399]. Din aceast cauz chirurgul de traum trebuie
s aib un grad de atenie foarte mare cnd hotrte managerizarea nonoperatorie a unei leziuni
abdominale n prezena fracturii pelvine. n studiul nostru, valoarea scorului AIS pentru etremiti
(inclusiv bazinul), s-a corelat mediu cu eecul managementului nonoperator (Spearmans rho = 0,374, p = 0,007). Hemoragia produs de hemoragia pelvin este cel mai frecvent secundar
145
leziunilor venoase i sngerrii din focarul de fracur [400]. Acest tip de hemoragie se oprete n
general spontan, prin tamponarea aprut la nivelul spaiului retroperitoneal, pacienii necesitnd n
general transfuzia a 4 6 uniti de snge. n cazul pacienilor care mor ca o consecin a hemoragiei
pelvine, este mult mai probabil existena unor laceraii ale ramurilor arterei iliace interne, a cror
sngerare depete capacitatea de tamponare a esuturilor retroperitoneale. Miller et al. folosesc
angiografia n fracturile pelvine la pacienii la care instabilitatea hemodinamic reapare la 2 ore dup
un iniial succes al resuscitrii. Astfel, ei reuesc s opreasc 73% din hemoragiile datorate leziunilor
arteriale [401]. Evidena actual arat n mod clar beneficiile fixrii externe i compactrii pelvisului
n stoparea henoragiei datorate fracturii pelvine. n faa pacientului cu instabilitate hemodinamic,
dup excluderea leziunilor toracice i abdominale i dup compresiunea pelvisului, chirurgul de
traum are dou opiuni: explorarea angiografic a unei presupuse surse arteriale sau explorarea
focarului de fractur i packing.
Leziunile traumatice abdominale
Pacienii politraumatizai, inclui n studiu, au prezentat un numr mediu al organelor abdominale
lezate de 1,57 0,88 n grupul MSNO, 2,39 1,46 n grupul MO i de 1,95 0,89 n grupul MSNOE
(p Kruskal-Wallis Test = 0,000). Se observ numrul numrul mai mare al leziunilor abdominale n
grupul pacienilor abordai chirurgical. Pe de alt parte, fr a atinge semnificaia statistic, numrul
leziunilor traumatice extraabdominale este mai mare n grupul MSNO (4,27 2,3) dect n grupurile
MO (3,57 2,18) sau MSNOE (3,41 1,93) (p Kruskal-Wallis Test = 0,194) (Tabel 72, Graficul 74,
Graficul 75).
Descriptives
N
Numrul
leziunilor
abdominale
asociate
Numrul
leziunilor
extraabdom
inale
asociate
MSNO
MO
MSNOE
Total
MSNO
MO
MSNOE
Total
77
76
22
175
41
56
17
114
Mean
Std.
Deviation
1,57
2,39
1,95
1,98
4,27
3,57
3,41
3,80
,880
1,461
,899
1,227
2,313
2,181
1,938
2,207
95% Confidence
Interval for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
1,37
1,77
2,06
2,73
1,56
2,35
1,79
2,16
3,54
5,00
2,99
4,16
2,42
4,41
3,39
4,21
Minimum
1
1
1
1
1
1
1
1
Maximu
m
5
7
4
7
10
10
7
10
146
Pacienii managerizai nonoperator cu succes au prezentat un scor AIS mediu la nivelul regiunii
abdominale mai mic (2,57 0,72) dect scorul pacienilor managerizai operator (3,34 0,79) sau
dect al pacienilor la care managementul nonoperator a euat (3,5 0,61) (p Kruskal-Wallis Test =
0,000) (Tabel 73, Tabel 74, Graficul 76).
Descriptives
AIS Abdominal
N
MSNO
MO
MSNOE
Total
54
65
18
137
Mean
Std.
Deviation
2,57
3,34
3,50
3,06

for Mean
,716
,796
,618
,838
Lower
Bound
2,38
3,14
3,19
2,92
Minimum
Maximum
2
2
3
2
5
5
5
5
Upper
Bound
2,77
3,54
3,81
3,20

Test Statisticsa,b
AIS Abdominal
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
32,246
2
,000

147

Organele abdominale cel mai frecvent lezate au fost splina (65%), ficatul (25%), rinichiul (15%),
mezenterul (14%) i intestinul subire (10%). Cu o frecven mare au fost ntlnite hematomul
retroperitoneal (23%) i leziunile vasculare abdominale (18%) (Tabel 75, Tabel 76, Graficul 77).
Tabel 75: Numrul total (nsumate toate) al leziunilor traumatice abdominale. Un pacient poate
prezenta mai multe leziuni asociate (studiu personal).
Count
Column N %
Splin
Ficat
Colecist
Glanda suprarenal
Rinichi
Duoden
Pancreas
Intestin subire
Colon
Rect
Mezenter
Stomac
Hematom retroperitoneal
Vascular abdominal
Diafragmatic
131
50
2
10
30
7
11
21
17
1
28
2
46
37
11
64,9%
24,8%
1,0%
5,0%
14,9%
3,5%
5,4%
10,4%
8,4%
,5%
13,9%
1,0%
22,8%
18,3%
5,4%
148
Graficul 77: Numrul total (nsumate toate) al leziunilor traumatice abdominale. Un pacient poate
Tabel 76: Numrul total (nsumate toate) al leziunilor traumatice abdominale. Un pacient poate
Abord Terapeutic
Splin
Ficat
Colecist
Suprarenal
Rinichi
Duoden
Pancreas
Intestin subire
Colon
Rect
Mezenter
Stomac
Hematom
retroperitoneal
Vascular
abdominal
Diafragm
Count
67
MSNO
Row N %
51,1%
Count
48
MO
Row N %
36,6%
MSNOE
Count
Row N %
16
12,2%
23
0
4
16
3
4
0
1
0
2
0
17
46,0%
,0%
40,0%
53,3%
42,9%
36,4%
,0%
5,9%
,0%
7,1%
,0%
37,0%
26
2
6
13
4
5
15
13
1
18
1
27
52,0%
100,0%
60,0%
43,3%
57,1%
45,5%
71,4%
76,5%
100,0%
64,3%
50,0%
58,7%
1
0
0
1
0
2
6
3
0
8
1
2
2,0%
,0%
,0%
3,3%
,0%
18,2%
28,6%
17,6%
,0%
28,6%
50,0%
4,3%
24,3%
23
62,2%
13,5%
,0%
11
100,0%
,0%
149
Leziunile abdominale majore managerizate

nonoperator cu succces au fost cele de
splin (50%), ficat (25,9%), vasculare
abdominale (6,6%), rinichi (3,3%), vezic
urinar
(3,3%)
duodenul
(1,1%)
(Graficul 78, Graficul 79).
Graficul 78
(studiu personal)
Graficul79: Leziunea abdominal major pentru un pacient (studiu personal).

150
Dei incidena raportat a leziunilor traumatice abdominale n cadrul pacientului politraumatizat

varieaz foat mult ntre diferite studii, aproximativ 12% din traumatismele prin contuzie la care s-a
folosit Computer Tomografia (CT) ca metod de diagnostic, prezint una sau mai multe leziuni
intraabdominale. Dintre acestea 46% sunt majore i necesit intervenie chirurgical sau angiografie
n 30% din cazuri [285;286]. Peste 95% din aceste leziuni abdominale pot fi managerizate
nonoperator, cu o rat asemntoare sau chiar mai sczut a complicaiilor, comparativ cu
tratamentul chirurgical [287]. n studiul nostru, rata de succes a managementului nonoperator n
traumatismele prin contuzie a fost de 80,7% n leziunile splenice (83,3% cnd splina era organul
lezat major), 95,8% n leziunile hepatice (95% cnd ficatul era organul lezat major), 94,1% n
leziunile renale (100% cnd rinichiul era organul lezat major), 100% n leziunile de suprarenal (4
cazuri), 20% n leziunile de mezenter (0% cnd mezenterul era organul lezat major), 89, 5% n
hematoamele retroperitoneale i 64,3% n leziunile vasculare abdominale.
Rata de succes a managementului nonoperator
Contuzie
80 90% [322;402]
Splin
80% [322;402;403]
Ficat
90%, 50% - gradul V [338;404]
Rinichi
80% [406]
Suprarenal
>75%
Vezic urinar
(extraperitoneal)
Plgi anterioare
Plgi posterioare i flancuri
Plgi pelvine
Traumatism penetrant
< 5%
20 30%
14,9% [405]
njunghiate: 60% [407]

mpucate:
20
38%
[51;408;409]
Impucate: 66% [410]
mpucate: 68% [411;412]
Nu am ntlnit diferene semnificative statistic ntre valoarea tensunii arteriale msurat la internare,
n Unitatea de Primiri Urgene, la nivelul celor trei grupuri terapeutice (p Kruskal-Wallis = 0,169).
De asemenea, valoarea minim a tensiunii arteriale atins pe parcursul internrii nu a diferit ntre cele
3 grupuri (p Kruskal-Wallis = 0,582) (Graficul 80, Graficul 81).
151
Pacienii managerizai nonoperator au prezentat un grad al hemoperitoneului, evaluat imagistic,

semnificativ mai mic dect al pacienilor abordai chirurgical (p Chi-Square Tests = 0,001) (Tabel
77, Graficul 82, Graficul 83, Graficul 84).
Abord
Terape
utic
Abord Terapeutic * Gradul hemoperitoneului Crosstabulation

Gradul hemoperitoneului
Absent
Gradul
Gradul
Gradul
I
II
III
Count
28a
46a
14b
2b
MSNO
Total
90
% within Abord
31,1%
51,1%
15,6%
2,2%
100,0%
Terapeutic
% within Gradul
59,6%
52,9%
28,6%
10,0%
44,3%
hemoperitoneului
Count
14a
33a
29b
14b
90
MO
% within Abord
15,6%
36,7%
32,2%
15,6%
100,0%
Terapeutic
% within Gradul
29,8%
37,9%
59,2%
70,0%
44,3%
hemoperitoneului
Count
5a
8a
6a
4a
23
MSNOE
% within Abord
21,7%
34,8%
26,1%
17,4%
100,0%
Terapeutic
% within Gradul
10,6%
9,2%
12,2%
20,0%
11,3%
hemoperitoneului
Total
Count
47
87
49
20
203
% within Abord
23,2%
42,9%
24,1%
9,9%
100,0%
Terapeutic
% within Gradul
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
hemoperitoneului
% of Total
23,2%
42,9%
24,1%
9,9%
100,0%
Each subscript letter denotes a subset of Gradul hemoperitoneului categories whose column proportions do not differ
significantly from each other at the ,05 level.
152
Pacienii din grupul MSNO au prezentat hemoperitoneu gradul II n 15,6% i gradul III n 2,2% din
cazuri. Pacienii din grupul MO au prezentat hemoperitoneu gradul II n 32,2% i gradul III n 15,6%
din cazuri. Astfel cantitatea hemoperitoneului s-a corelat mediu cu tipul abordului terapeutic
(Spearmans rho = 0,279, p = 0,000).
153
Lichidul liber peritoneal este o descoperire ecografic i Computer Tomografic obinuit secundar
traumatismelor abdominale [413]. Iniial hemoperitoneaul se acumuleaz n apropierea locului
sngerrii (de exemplu n spaiul Morison n traumatismul hepatic sau n spaiul splenorenal n
traumatismul splenic) i se extinde prin intermediul spaiilor parietocolice ctre fundul de sac
Douglas [414]. Cantitatea minim de snge detectat ecografic este de 30 70 ml. O lam fin de
lichid, anecoic, la nivelul spaiului Morison corespunde la aproximativ 250 ml lichid, o lam de 5
mm corespunde la 500 ml, iar una de 10 mm la 1 L de lichid [297]. Gradul hemoperitoneului poate fi
estimat CT prin intermediul spaiilor implicate [415]. Din punct de vedere CT, hemoperitoneul este
minor (100 200 ml) cnd sngele se acumuleaz doar la nivelul unui spaiu (perisplenic,
perihepatic, Morison, anul paracolic drept sau stng), moderat (250 500 ml) cnd sunt implicate
dou compartimente i major (peste 500 ml) cnd sunt implicate peste 2 compartimente (obligatoriu
pelvisul). Cu toate acestea nu s-a observat o corelaie ntre gradul hemoperitoneului i nevoia
interveniei chirurgicale [416]. Pacienii cu leziuni viscerale parenchimatoase pot fi managerizai
nonoperator cu succes chiar dac CT demonstreaz hemoperitoneu n cantitate mare, un indicator
mult mai important al eecului managementului nonoperator fiind semnele CT de sngerare activ
[416;417]. Cu toate acestea, n studiul nostru am observat c gradul hemoperitoneului se coreleaz
mediu cu eecul managementului nonoperator, hemoperitoneul mediu masiv fiind un factor de
prognostic pentru eecul tratamentului nonoperator (Spearmans rho = 0,207, p = 0,028).
Nu au existat diferene ntre valoarea msurat a hemoglobinei la internare ntre cele trei grupuri
terapeutice (p ANOVA = 0,734). Merit accentuat c nu au existat diferene nici ntre valoarea
minim a hemoglobinei pe parcursul spitalizrii (p ANOVA = 0,712) (Tabel 78, Tabel 79, Graficul
85, Graficul 86).
Valoarea
Hb la
internare
Valoarea
minim a
Hb pe
parcursul
internrii
MSNO
MO
MSNOE
Total
MSNO
MO
MSNOE
Total
Mean
88
91
22
201
51
73
18
142
11,3102
11,1341
11,6909
11,2721
8,459
8,241
8,844
8,396
Descriptives
Std.
Deviation
2,79573
3,26909
2,98423
3,02867
2,6616
3,0847
2,4069
2,8476
95% Confidence
Interval for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
10,7179
11,9026
10,4532
11,8149
10,3678
13,0140
10,8509
11,6934
7,710
9,207
7,521
8,961
7,648
10,041
7,923
8,868
Minimu
m
3,50
3,50
4,80
3,50
3,5
2,5
4,7
2,5
Maximu
m
16,10
16,90
16,50
16,90
15,0
16,9
13,5
16,9
154
Valoarea Hb la
internare
Valoarea minim
a Hb pe
parcursul
internrii
Between Groups
ANOVA
Sum of
Squares
5,721
Within Groups
Total
Between Groups
Within Groups
Total
df
Mean Square
2
2,860
1828,843
1834,564
5,573
198
200
2
9,237
1137,805
1143,377
139
141
8,186
2,786
Sig.
,310
,734
,340
,712

155
Nu am observat nici o diferen semnificativ statistic privind necesarul de transfuzie la nivelul celor
trei grupuri terapeutice. Dei pacieni abordai opeator au necesitat o cantitate medie suplimentar de
mas eritrocitar de o unitate, aceast diferen nu a atins pragul semnificaiei statistice (p KruskalWallis Test > 0,05) (Tabel 80, Tabel 81, Graficul 87, Graficul 88).
Transfuzie de
MER
N
Valid
Missing
Statistics
Transfuzie de
PPC
145
62
2,72
1,38a
4,814
0
44
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
a. Calculated from grouped data.
Transfuzie Masa
rombocitara
145
62
1,44
,45a
2,944
0
17
145
62
,71
,15a
2,661
0
20
Transfuzie de
factori de
coagulare (UI)
145
62
34,48
34,48a
415,227
0
5000

Transfuzie de MER
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
1,747
2
,418
Test Statisticsa,b
Transfuzie de PPC
Transfuzie Mas
Trombocitar
5,061
2
,080
,627
2
,731
Transfuzie de
factori de coagulare
(UI)
1,636
2
,441


156
Evidena actual arat c managerizarea nonoperatorie a leziunilor abdominale nu se coreleaz cu un

necesar mai mare de transfuzii [403;418-422]. Dimpotriv, exist studii care demonstreaz cantitatea
mai mic de snge transfuzat la pacienii tratai nonoperator. Sherman et al. arat c dei grupul de
pacieni cu traumatism hepatic au prezentat leziuni mai severe, ei au necesitat mai puine transfuzii
[420]. Stephen et al. compar 17 pacieni cu traumatism splenic managerizat nonoperator cu 17
pacieni managerizai operator. Ei concluzioneaz c pacienii tratai nonoperator au necesitat o
cantitate mai mic de snge transfuzat [423]. n studiul nostru pacienii tratai nonoperator nu au
necesitat o cantitate mai mare de snge transfuzat. Pacienii managerizai nonoperator cu succes au
primit o cantitate medie de 2,1 3,01 uniti de mas eritrocitar, cei operati au primit 3,44 6,18
uniti i cei din grupul de management nonoperator euat au primit 1,67 2,24 uniti.
Nu a existat o diferen ntre cele 3 grupuri terapeutice n ceea ce privete numrul de consulturi
medicale interdisciplinare, numrul de doze de antibiotic sau numrul de doze de calmante (p
Kruskal-Wallis > 0,05) (Tabel 82, Tabel 83, Graficul 89, Graficul 90, Graficul 91).
157

Mean
Numrul de
consulturi
interdisciplin
are.
Numrul de
doze de
antibiotic
Numrul de
doze de
calmant
MSNO
MO
MSNOE
Total
MSNO
MO
MSNOE
Total
MSNO
MO
MSNOE
Total
21,00
29,10
18,44
24,83
14,14
18,78
13,06
16,58
94,18
194,86
45,63
142,45
Descriptives
Std.
95% Confidence
Deviation
Interval for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
25,752
13,44
28,56
35,592
20,55
37,65
12,618
12,17
24,72
30,291
19,65
30,00
17,221
8,84
19,44
27,464
12,37
25,19
10,427
7,51
18,62
22,984
12,62
20,53
138,912
52,44
135,91
448,562
88,69
301,03
35,691
26,61
64,64
342,895
83,41
201,49
Minimum
1
1
3
1
1
1
2
1
4
1
5
1
Maximu
m
123
180
48
180
88
180
41
180
670
2941
147
2941

Test Statisticsa,b
Numrul de consulturi
Numrul de doze de
interdisciplinare.
antibiotic
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
1,901
2
,387
,323
2
,851
Numrul de doze de
calmant
,043
2
,979


158

Nu am observat o diferen ntre cele 3 grupuri terapeutice privind durata internrii n Secia de
Terapie Intensiv (p Kruskal-Wallis = 0,174). Acest lucru este generat de amploarea leziunilor
extraabdominale, care prelungesc semnificativ necesitatea tehnicilor de terapie intensiv,
159
neinfluenate de managementul operator sau nu al traumatismului abdominal (Tabel 84, Tabel 85,
Graficul 92).
Descriptives
Numarul zilelor in Terapie Intensiva
N
Mean
Std.
Deviation
MSNO
MO
MSNOE
Total
49
70
17
7,88
8,44
2,88
14,823
15,528
4,285
136
7,54
14,378

for Mean
Lower
Upper
Bound
Bound
3,62
12,14
4,74
12,15
,68
5,09
5,11
Minimum
9,98
Maximum
0
0
0
80
110
15
110

Test Statisticsa,b
Numarul zilelor in Terapie Intensiva
3,499
2
,174
Chi-Square
df
Asymp. Sig.

160
Nu am observat diferene privind durata spitalizrii ntre pacienii managerizai nonoperator i cei
managerizai operator (p Mann-Whitney = 0,822). Pacienii la care managementul nonoperator a
euat au prezentat o durat a spitalizrii cu aproximativ 4 zile mai lung comparativ cu cei la care
managementul nonoperator a fost finalizat cu succes (p Mann-Whitney = 0,04). Nu au fost diferene
ntre pacienii din grupul MO i cei din grupul MSNOE (p Mann-Whitney = 0,082) (Tabel 86, Tabel
87, Graficul 93).
Durata Spitalizrii (zile)
Median
Abord Terapeutic
MSNO
MO
MSNOE
9,00
8,98
12,80

Test Statisticsa,b
Durata Spitalizrii (zile)

Chi-Square
df
Asymp. Sig.
4,060
2
,131
161
Costurile spitalizrii s-au corelat cu tipul managementului leziunilor abdominale (Spermans rho = 0,317, p = 0,022). Am obsevat costuri mediane cu 10000 RON mai mari pentru managerizarea
nonoperatorie a unei leziuni abdominale comparativ cu managerizarea operatorie (Tabel 88, Graficul
94).
Statistics
Costuri ale spitalizrii (RON)

Mean
MSNO
MO
MSNOE
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
21436,00
17149,00
15353,019
7568
46672
17625,53
6164,50
27405,671
1065
138311
4508,67
4015,00
2050,229
2739
8445

Literatura medical actual arat c durata spitalizrii i costurile ngrijirii medicale pentru pacienii
care au suferit o intervenie chirurgical nonterapeutic sunt n mod semnificatic mai mari fa de cei
tratai nonoperator. Astfel costurile spitalizrii pentru un pacient cu plag abdominal managerizat
162
nonoperator sunt cu aproximativ 10000 $ mai mici dect pacienii care au suferit o laparotomie [299].
n plgile abdominale njunghiate costurile spitalizrii sunt cu aproximativ 2800 $ mai mici pentru un
pacient managerizat nonoperator fa de unul care a suferit o laparotomie nonterapeutic [49;295].
Au decedat 47 de pacieni, cu o mortalitate global de 22,8%. Rata mortalitii n grupul MSNO a
fost de 21,1%, n grupul MO de 28% i n grupul MSNOE de 8,7% (Tabel 89).
Vindecat
71
MSNO
Row N
%
44,7%
Decedat
19
40,4%
Count
Column
N%
78,9%
21,1%
Abord Terapeutic
MO
Count
Row N
Column
%
N%
67
42,1%
72,0%
26
55,3%
28,0%
21
MSNOE
Row N
%
13,2%
Column
N%
91,3%
4,3%
8,7%
Count
Mortalitatea nu a diferit n grupurile de pacieni MSNO i MO (OR = 1,450, 95% CI = 0,735

2,860) (Graficul 95).

Pacienii la care managementul nonoperator a euat nu au prezentat o mortalitate mai mare (OR =
0,356, 95% CI = 0,077 1,654) (Graficul 96).
163

23,3% dintre pacieni au decedat n prima zi de la sosirea n Unitatea de Primiri Urgene, 40,4% n
urmtoarele 6 zile. Iar restul de 36,2% au decedat dup o sptmn (Graficul 97, Graficul 98).

164

31,1 % din pacieni au murit prin exanguinare, 35,6% datorit severitii traumatismului
craniocerebral i 33,3% prin insuficien multipl de organe. Nu am observat o corelaie ntre cauza
decesului i modul abordului terapeutic (p Spearmans rho = 0,690, p Chi-Square Tests = 0,880)
(Graficul 99).

165
Pacienii
decedai
prin
exanguinare au prezentat un
interval median de timp pn
la deces de 8 ore, cei decedai
datorit
traumatismului
cerebral de 5 zile i cei

decedai
prin
insuficien
multipl de organe de 11 zile.

Se observ c distribuia
temporal
deceselor
prezint un prim vrf al

frecvenei n primele ore de
la sosirea n spital (dominat
de exanguinare), un al doilea
vrf la 3-7 zile (dominat de

traumatismul cerebral) i un
al treilea vrf peste 7 zile
(dominat
de
insuficiena
multipl de organe) (Graficul

100, Graficul 101).
Modelul
trimodal
al
deceselor, propus de Trunkey

n
1982,
decesele
sugereaz
datorate
traumatismelor survin ntruna din cele trei perioade de

timp,
sau
vrfuri
de
inciden. Primul vrf apare

n primele secunde minute
de la traumatism. n acest interval decesele apar prin apnee datorat leziunilor severe cerebrale sau
ale mduvei spinrii sau rupturi cardiace, aortice sau ale vaselor mari. Foarte puini din aceti
166
pacieni pot fi salvai, datorit severitii lezioanle. Se accept c aceste deces pot fi reduse prin
prevenia traumatismelor. Cel de al doilea vrf apare n intervalul minute ore. Decesele apar, de
obicei, secundar hematoameleor subdurale sau epidurale, hemopneumotoraxului, rupturilor splenice,
hepatice sau fracurilor pelvine. Conceptul de or de aur se bazeaz pe detecia acestor leziuni i
tratamentul lor energic. Cel de al treilea vrf apare n zile sptmni, cnd decesele apar prin sepsis
i disfuncie multipl de organe [424]. Evidena actual arat c acest model temporal trimodal
propus de Trunkey n 1983 nu este confirmat de studiile Europene actuale i nici de studiile recente
din Statele Unite [425]. Pe de alt parte aceast distribuie trimodal este un efect al reprezentrii
grafice folosite i al definiiei temporale folosite. Gomes et al. public un studiu ce include 1436 de
decese ntre 2001 i 2005. Ei prezint un model tetramodal al distribuiei deceselor, cu 4 vrfuri ale
frecvenei: la 2 minute, la 2 ore, 2 zile i 2 sptmni [426]. Cu toate acestea, n studiul nostru
mortalitatea a respectat modelul trimodal propus de Trunkey.
Nu au existat diferene privind morbiditatea precoce i tardiv ntre cele 3 grupuri terapeutice (p ChiSquare Tests = 0,409, respectiv p = 0,755) (Tabel 90, Tabel 92). Acest lucru se datoreaz
complexitii acestor pacieni politraumatizai, explorarea chirurgical a leziunilor abdominale
nefiind ncrcat de o morbiditate suplimentar semnificativ statistic.
Evisceraie
Count
Abord
Terap
eutic
MSNO
MO
MSNOE
0
2
0
Row
Total
N%
,0%
2,2%
,0%
Morbiditate precoce
Trombembolism
Eveniment
pulmonar
coronarian acut
Count
Row
Count
Row
Total
Total
N%
N%
2
2,2%
1
1,1%
0
,0%
0
,0%
1
4,3%
0
,0%
Supuraia plgii
Count
0
0
1
Row
Total
N%
,0%
,0%
4,3%
Abord
Terapeutic
MSNO
MO
MSNO
E
Morbiditate tardiv
Deficite neurologice
Ortopedice
Count
Row Total N
Count
Row Total N
%
%
2
2,2%
0
,0%
5
5,4%
1
1,1%
1
4,3%
0
,0%
167
Managementul selectiv nonoperator euat (MSNOE)

O
treime
tratamentului
din
eecurile
nonoperator
s-au
datorat splinei, 28% leziunilor de

intestin subire, 17 % leziunilor de
mezenter, 6 % ficat, 6% stomac,
6% colon, 6% de vezic urinar
(Grafiul
102).
leziunile
organelor parenchimatoase eecul

s-a datorat continurii sngerrii
(evaluat
imagistic
apariia
sau
prin
instabilitii
hemodinamice), iar n leziunile

viscerelor cavitare prin apariia
semnelor de iritaie peritoneal
(Graficul 103).

168
leziunile
splenice
hepatice,
eecul
managementului
nonoperator nu s-a corelat
cu
cretere
spitalizrii
0,279)
(p
duratei
T-Test
(Graficul
104,
Graficul 105). Atunci cnd a

fost rspunztoare de eecul
taratmentului nonoperator o
leziune de intestin subire,
durata spitalizrii nu a fost
diferit
comparativ
cu
leziunile intestinale abordate

operator de la nceput (p TTest = 0,472).

169
Eecul tratmentului nonoperator, datorat unei leziuni de intestin subire, nu s-a asociat cu o
mortalitate suplimentar, comparativ cu tratamentul operator (OR = 0,8, 95%CI = 0,066 9,669, p
Chi-Square = 0,684).
Prezentare de caz
Pacient n vrst de 21 de ani, se interneaz interneaz prin transfer, fiind victima unui accident
rutier ocupant fa, fr centur de siguran (Tabel 92) [427].
Tabel 92: Scorurile traumatice ale pacientei (studiu personal)
Glasgow Coma Scale (GCS)
Revised Treauma Score (RTS)
New Injury Severity score (NISS)
Trauma Injury Severity Score (TRISS)
A New Severity Charcterisation of Trauma (ASCOT)
3
4,094
48
48
24%
44,5%
La sosirea n Unitatea de primiri Urgene, pacienta este intubat orotraheal i ventilat mecanic.
Scanarea Computer Tomografic a ntregului corp a evideniat leziuni cerebrale, ale bazinului i
absena leziunilor abdominale (Figura 50, Figura 51, Figura 52, Figura 53).
Figura 50: CT cerebral seciune

axial. Se observ zona de contuzie
hemoragic la nivelul lobului frontal
drept(studiu personal).
Figura 51: CT cerebral seciune

axial. Se observ zona de contuzie
hemoragic la nivelul spleniusului
corpului calos (studiu personal).
170
Figura 52: CT abdominal seciune axial. Se

observ stomacul mult destins, prin prezena unui

observ distensia antrului gastric (studiu personal).
abundent coninut intragastric postprandial

(studiu personal) .
La 32 de ore de la internare pacienta devine polipneic, tahicardic i instabil hemodinamic.

Examenul clinic relev abdomenul intens meteorizat. Examinarea ecografic relev prezena unui
revrsat lichidian intraperitoneal liber, n cantitate mare. Repetarea examinrii CT sugereaz
perforaia gastric, prin prezena unei cantiti crescute de lichid liber peritoneal, a
peumoperitoneului subfrenic stng i prin ngroarea peretelui gastric (Figura 54, Figura 55, Figura
56, Figura 57).

observ cantitatea crescut de lichid liber
peritoneal i ngroarea peretelui gastric (studiu
personal).

observ cantitatea mare de lichid liber peritoneal
(studiu personal).
171

observ prezena pneumoperitoneului (studiu
personal).
Figura 57: CT abdominal seciune axial.

Se observ cantitatea mare de lichid liber
peritoneal (studiu personal).
Laparotomia de urgen evidenieaz coninut digestiv superior n cantitate crescut intraperitoneal i

necroza extensiv a peretelui anterior i posterior gastric, de la nivelul fornixului pn la nivelul
canalului piloric, cu perforaie consecutiv (Figura 58, Figura 59).
Figura 58: Aspect intraoperator. Se observ

necroza gastric extensiv (studiu personal).
Figura 59: Aspect intraoperator. Se observ

necroza feelor gastrice ctre marea curbur
(studiu personal).
172
Dup rezecia esuturilor necrozate s-a realizat gastrorafia longitudinal (Figura 60, Figura 61).
Figura 60: Aspect intraoperator. Se observ Figura 61: Aspect intraoperator. Se observ
realizarea gastrorafiei longitudinale cu refacera realizarea gastrorafiei longitudinale cu refacera
marii curburi gastrice (studiu personal).
marii curburi gastrice (studiu personal).
n ziua a 7 a postoperator se observ prezena unei
fistule
gastrocutanate
se
realizeaz
reintervenii consecutive n ziua a 7-a i a 8-a

postoperator (Figura 62).
Evoluia clinic postoperatorie a fost favorabil, cu
apariia unei infecii a plgii postoperatorii i cu
reducerea semnificativ a capacitii gastrice
restante, pacienta fiind dependent iniial de
nutriie parenteral adjuvant.
Pacienta a prezentat de asemenea o morbiditate
sever asociat compexitii politraumatismului, cu
apariia unei tromboze venoase profunde i cu
apariia sechelelor neurologice. Durata spitalizrii a Figura 62: Se observ prezena fistulei
gastrocutanate (studiu personal).
fost de 75 zile.
173
La copii, leziunile prin contuzie de tract gastrointestinal sunt rare (<1%), iar eecul tratamentului
nonoperator nu crete excesiv morbiditatea i mortalitatea [301]. Bensard prezint o frecven a
leziunilor intestinale de 5% [302]. Laparotomia a fost efectuat n mai puin de 4 ore la 1/3 din cazuri
i dup 36 16 ore la 2/3 din pacieni, fr a se observa o cretere a mortalitii [302]. Pacienii cu
lichid liber peritoneal i fr leziuni viscerale parenchimatoase reprezint o provocare pentru
chirurgul traumatolog, posibilitatea unei leziuni intestinale determinndu-i pe unii autori s
recomande explorarea chirurgical. Managementul nonoperator la adulii cu contuzii abdominale care
prezint lichid liber peritoneal la examenul CT fr evidena unei leziuni de viscer parenchimatos
trebuie s se fac cu mare precauie, un studiu prezentnd o finalizarea cu succes a MSNO n 2 din 14
cazuri [304]. n studiul nostru, 24,6% dintre pacieni au prezentat lichid liber peritoneal la
examinarea CT fr a prezenta leziuni viscerale parenhimatoase. Managementul selectiv
nonoperator a euat la 57,1% dintre aceti pacieni, lichidul peritoneal liber fr leziuni de organ
parenchimatos corelndu-se mediu cu eecul managementului nonoperator (Spearmans rho =
0,323, p = 0,014). Atunci cnd managementul nonoperator a euat la pacientul cu lichid liber
intraperitoneal fr leziune de organ parenchimatos, n 71% din cazuri a fost implicat o leziune de
viscer cavitar. Intervalul median de timp pn la realizarea interveniei chirurgicale a fost de 33,6
ore, cu un minimum de 13,6 ore i un maxium de 98,8 ore. La aduli, leziunile gastrointestinale
rezultate n urma contuziilor abdominale sunt mai frecvente dect la populaia pediatric [305]. Fang
et al. afirm c ntrzierea diagnosticului unei leziune intestinale peste 24 de ore nu crete
semnificativ mortalitatea dar crete dramatic complicaiile postoperatorii. n schimb att mortalitatea
ct i morbiditatea sunt foarte scazute la pacienii cu perforaii intestinale operate n primele 24 de
ore. Din acest cauz, chirurgul traumatolog nu trebuie s transporte rapid la sala de operaie, nainte
unui examen general detaliat un pacient stabil hemodinemic cu contuzie abdominal [306]. Evidena
actual arat c atunci cnd managemenul selectiv nonoperator este efectuat de chirurgi traumatologi
experimentai riscurile ntrzierii diagnostice sunt minime [229].
Laparotomia nonterapeutic/nenecesar (LNT)
Am ntlnit o rat a laparotomiilor nenecesare/nonterapeutice de 31,5% din grupul pacienilor
abordai nc de la nceput chirurgical. Dintre pacienii la care managementul nonoperator a fost
convertit la operator, 16,7% din laparotomii au fost nenecesare (Graficul 106).
174
Dei
corelaia
este
slab,
proporie mare de LNT apar atunci

cnd examenul clinic abdominal
relev doar durere (Spearmans rho
= -0,217, p = 0,041, p Chi-Square
Tests = 0,042) (Graficul 107). La
pacienii cu semne de iritaie
peritoneal
sau
distensie
abdominal, proporia observat a

LNT este mic.
Graficul 106: Frecvena leziunilor visecerale abdominale

pentru care s-a efectuat o laparotomie nonterapeutic (studiu
personal).

Atunci cnd instabilitatea hemodinamic i semnele de iritaie peritoneal sunt folosite drept indicaii
pentru laparotomie, proporia laparotomiilor nonterapeutice este mic (p Chi-Square Tests = 0,000).
175
Preferina chirurgului de a
efectua
explorare
chirurgical
imagistice
datele
folosite
independent de examenul
clinic se coreleaz mediu cu
o
proporie
crescut
laparotomiilor
nonterapeutice (Spearmans
rho = 0,392, p = 0,000)
(Graficul 108).
Rata
LNT
plgile
abdominale a fost de 50%,

n timp ce n contuziii a fost
de 25,7% (OR = 2,88, 95%
CI
0,919
9,025)
(Graficul 109).
Pacienii din grupul LNT
prezint
spitalizrii
comparativ
durat
mai
cu
a
mare
pacienii
managerizai
nonoperator
(26,1
vs
64,9
15,1
19,23, p Mann-Whitney =
0,680). LNT nu s-a asociat
cu o mortalitate crescut,
comparativ cu pacienii care
au primit o laparotomie
terapeutic (OR = 0,348,
95% CI = 0,110 1,104).
Totui, trebuie inut cont i
de faptul c pacienii cu
176
LNT au avut un ISS de 26,4 12,6, semnificativ mai mic dect al pacienilor cu o laparotomie
terapeutic (32,8 15,6) (p Mann-Whitney = 0,04). Pe de alt parte, LNT nu a prezentat o mortalitate
suplimentar nici comparat cu pacienii manegerizai nonoperator (OR = 0,526, 95% CI = 0,164
1,685, p Chi-Square Tests = 0,247).
Literatura prezint o incidena LNT de 1,7 38%, de 23-53% n plgile njunghiate i de 5,3-27% n
plgile mpucate [49;234;294;295]. Morbiditatea raportat asociart unei LNT este de pn la 41%
(26% - imediate, 5% - tardive), n 11% aceste complicaii fiind majore [294;296;297;428;429].
Leppaniemi et al. prezint o morbiditate suplimentar pentru LNT de 11% comparativ cu
managementul nonoperator finalizat cu succes [298]. Totui studiul prezint o morbiditate
semnificativ asociat eecului tratamentului nonoperator: 2 leziuni colonice suturate la 6 i 18 ore, o
leziune hepatic care nu sngera activ n momentul laparotomiei dar cu hemoperitoneu masiv operat
la 44 de ore, o ruptur de diafragm cu necroza gastric i empiem, operat la 52 de zile dup
externare [295;298].
Rolul laparoscopiei
Tabel 93
(studiu personal)
Abord
chirurgical
Tipul interveniei chirurgicale

Terapeutic
Count
Row N %
4
28,6%
9
81,8%
Laparoscopie
Laparoscopie
convertit
Nonterapeutic/Nenecesar
Count
Row N %
10
71,4%
2
18,2%
Atunci cnd s-a decis abordul chirurgical,

acesta a fost efectuat prin laparotomie n
73,1% din cazuri i prin laparoscopie n
26,9% din cazuri. Abordul laparoscopic a fost
convertit la laparotomie n 44% din cazuri.
Abord laparoscopic a fost nonterapeutic n
48% din cazuri (Tabel 93). Durata medie a
spitalizrii n subgrupul pacienilor abordai
laparoscopic a fost de 12,7 17,6 zile
(Graficul 110). Din cele 15 intervenii
chirurgicale
ntlnit
finalizate
leziune
laparoscopic,
intestinal
ratat
am
la

177
examinarea iniial, rezultnd o sensibilitate de 50% pentru detectarea lezunilor de intestin subire.
Aborul laparosopic poate fi folosit n traumatismele abdominale fie pentru screening (se realizeaz
conversia la laparotomie imediat ce se identific o leziune, fie pentru inventarierea i tratamentul
leziunilor ntlnite. Evidena arat c leziunile ratate sunt sub 1% atunci cnd laparoscopia este
folosit doar pentru screening [266-271]. Cu toate c studiile iniiale prezentau o sensibilitate a
laparoscopiei de 18% n detectarea leziunilor viscerale cavitare, studii recente raporteaz o rat a
leziunilor ratate ce se apropie de 0%, chiar i atunci cnd laproscopia a fost folosit extensiv, pentru
tratamentul tuturor leziunilor descoperite [272-275]. n studiul nostru, am gsit o sensibilitate a
laparoscopiei pentru detectarea leziunilor de viscer cavitar de 50%. Pacienii cu plgi abdominale
njunghiate nu prezint leziuni semnificative n pn la 50% din cazuri [278]. Laparoscopia poate fi
folosit n aceste cazuri pentru a reduce rata laparotomiilor nenecesare. Cu toate c sensibilitatea
laparoscopiei pentru detectarea penetrrii peritoneale este de 100% n traumatsimele penetrante,
exist studii care prezint o rat a laparotomiilor nonterapeutice dup o laparoscopie ce arat
penetrarea peritoneului de 44-45% [281;430;431]. n traumatismele penetrante, dup o laparoscopie
ce a evideniat penetrarea peritoneului, laparotomia a fost nonterapeutic n 33,3% din cazuri.
Utilitatea laparoscopiei n traumatismele abdominale prin contuzie este neclar i indicaiile ei rmn
controversate la acest subgrup de pacieni. Dei exist studii care arat o acuratee de 97% n
traumatismele prin contuzie, totui folosirea ei este limitat de inspecia dificil a unei caviti
peritoneale cu snge, de timp i costuri [282]. Laparoscopia nu prezint un rol pertinent n evaluarea
traumatismelor splenice i hepatice, fiind cunoscut eficiena managementului nonoperator n aceste
leziuni. n unele centre laparoscopia este folosit pentru a evalua leziunile viscerelor cavitare la
pacienii cu marc traumatic a centurii de siguran. Aproximativ 5% din pacienii supui unei
laparoscopii sunt candidai pentru efectuarea unui gest terapeutic pe cale minim invaziv, fiind
prezentate n literatur cazuri sporadice de suturi laparoscopice colonice, hepatorafii, splenorafii
[278;284]. n studiul nostru, laparoscopia a fost folosit n 16 cazuri de traumatisme prin contuzie: 4
traumatisme splenice, 2 de ficat, 2 mezenter, 1 vascular abdominal, 5 de intestin subire, 1 colon i
una de colecist. n 50% din contuziile abdominale laparoscopia a fost folosit pentru screening i n
12,5% din cazuri s-au efectuat gesturi terapeutice. n traumatismele prin contuzie, rata
laparatomiilor nonterapeutice dup o laparoscopie este de 12,5% din cazuri.
178
Rolul radiologiei intervenionale

Angiografia a fost utilizat n 12 cazuri (15,4%). n 75% (9 cazuri) angiografia a fost folosit n
cadrul managementului nonoperator, n 25% (3 cazuri) pentru controlul suplimentar al hemostazei n
cadrul tratamentului chirurgical. Explorarea angiografic a fost efectuat n scop diagnostic n 58,3%
(7 cazuri) i prin intermediul ei s-a realizat embolizarea surselor de sngerare n 41,7% (5 cazuri).
Angiografia a explorat n 83,3% (10 cazuri) organul abdominal traumatizat, ntr-un caz bazinul i
ntr-un caz aorta toracic. n cadrul managementului nonoperator angiografia a fost efectuat la un
interval median de timp de 26 de ore (Tabel 94).
Statistics
Intervalul de timp pentru efectuarea angiografiei (ore)

MSNO
MO
MSNOE
cadrul
managementului
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Mean
Median
Minimum
Maximum
34,63
26,00
36,186
2
110
88,00
24,00
110,851
24
216
8,00
8,00
8
8
selectiv
nonoperator, angiografia a fost folosit

atunci
cnd
Computer
Tomografia
evideniat extravazarea activ a substanei

de contrast n faza arterial (28,57%) sau
constituirea unui pseudoanevrism (28,57%)
(Figura 63).
Figura 63: Pseudoanevrism
arterial de arter splenic
(studiu personal).
179
Angiografia a mai fost folosit ntrun
caz
de
instabilitate
hemodinamic i ntr-un caz de

lips a strii de contien (Graficul
111).
Angiografia a fost folosit ca o

metod
ajuttoare
cadrul
managementului nonoperator n 6
leziuni splenice (1 gradul V OIS, 2
gradul IV OIS, 2 gradul III OIS,
1 gradul I OIS), 2 traumatisme
hepatice ( 1 gradul III OIS, 1
gradul II OIS) i 3 renale (1 gradul
IV OIS, 1 gradul III OIS, 1
gradul I) (Graficul 112, Graficul
113).

180
Graficul 113: Gradul lezional al organelor managerizate

nonoperator la care s-a folosit angiografia (studiu personal)
7
6
5
4
3
2
1
0
Splin
Gradul I
Ficat
Gradul II
Gradul III
Rinichi
Gradul IV
Gradul V
Angiografia i embolizarea angiografic reprezint o tehnic adjuvant important n creterea ratei

de succes a tratamentului nonoperator n leziunile viscerale abdominale [432]. n sperana
mbuntirii unei rate de eec de 20% n traumatismul splenic, literatura actual prezint folosirea tot
mai larg a embolizrii angiografice [248-250]. Prezena pseudoanevrismelor la nivelul arterei
splenice este un predictor puternic de eec al tratamentului nonoperator i 74% din pseudoanevrisme
nu se observ la examinarea CT efectuat la 72 de ore [243]. n studiul nostru, angiografia i
embolizarea angiografic a fost efectuat ntr-un traumatism splenic gradul V i 2 gradul IV (n 2
cazuri fiind prezent blush-ul arterial i ntr-un instabilitatea hemodinamic), managementul
nonoperator fiind finalizat cu succes n toate cazurile. Bessoud et al. raporteaz o rat a
splenectomiei de 2,7% la pacenii cu leziuni splenice severe la care s-a utilizat embolizarea
angiografic a arterei splenice n cadrul managementului nonoperator [248;249]. Introducerea
angiografiei n managementul operator sau nonoperator al leziunilor traumatice hepatice de grad nalt
este sigur i ofer posibilitatea controlrii hemoragiei att n contuziile ct i n plgile hepatice
[251]. Velmahos et al. recomand utilizarea angiografia precoce n cazul pacienilor cu traumatism
hepatic la care examenul CT arat semne de extravazare a substanei de contrast [252]. Angiografia
efectuat tardiv este recomandat n cazul hemobiliei, sngerarea tardiv pe tuburile de dren sau
anomalii vasculare observate la CT-urile de control [252]. Totui trebuie menionat c adugarea
angiografiei ca metod adjuvant a tratamentului operator sau nonoperator n leziunile hepatice de
grad III-VI genereaz necoz hepatic major la 42,2% din pacieni, fr a crete n schimb
mortalitatea [253;254]. Embolizarea angiografic a devenit metoda preferat de control a unei
hemoragii arteriale la nivelul pelvisului. Ea este o metod sigur n controlul hemoragiei att ca
181
metod primar de tratament ct i ca adjuvant al interveniei chirurgicale [239;255;256]. Leziunile

renale pot fi tratate prin management nonoperator cu o rat a succesului mai mare dect leziunile
splenice i hepatice, datorit fasciei Gerota care limiteaz hemoragia intraparenchimatos [234]. Prin
utilizarea metodelor de embolizare angiografic pot fi tratate nonoperator leziuni renale de gradul IV,
cu o rat a succesului excelent i cu complicaii minime [257]. Exist autori care raporteaz i
leziuni renale de grad V tratate cu succes prin embolizare angiografic [258]. n studiul nostru,
managementul nonoperator a fost finalizat cu succes dup embolizarea angiografic a unei leziuni
renale gradul IV cu blush arterial evideniat CT.
Traumatismul splenic
Splina a fost lezat traumatic la 131 pacieni (63,3%), ea fiind organul abdominal cu leziunea cea mai
important la 95 de pacieni (46,1%). n acest subcapitol vom discuta despre aceti 95 de pacieni, la
care leziunea splenic reprezenta organul abdominal cu cel mai mare scor AIS.
Conform clasificrii Organ Injury Scale (OIS) a The American Association for the Surgery of
Trauma (AAST) 14 pacieni (14,7%) au prezentat leziuni splenice gradul I, 42 (44,2%) leziuni gradul
II, 23 (24,2%) gradul III, 15
(15,8%) gradul IV i 1 (1,1%)
gradul V (Graficul 114).
182
Dintre aceste leziuni 55 (57,9%)

au fost managerizate nonoperator
cu succes, 29 (30,5%) au fost
managerizate operator i la 11
pacieni (11,6%) managementul
nonoperator nceput iniial a euat
(Graficul 115). Astfel rata eecului
managementului nonoperator n
traumatismului splenic la pacientul
politraumatizat a fost de 16,7%, n
toate
cazurile,
eecul
managementului nonoperator fiind

datorat
continurii
intraabdominale
imagistic
sau
sngerrii
(evaluat
prin
apariia
instabiltii hemodinamice).
Prezena leziunii splenice la un

pacient politraumatizat s-a asociat
cu managerizarea nonoperatorie a
traumatismului abdominal (OR =
2,617, 95% CI = 1,41 4,85, p
Chi-Square Tests = 0,002).
Tipul
abordului
corelat
mediu
terapeutic
att
cu
s-a
gradul
lezional OIS al leziunii splenice

(Spearmans rho =0,453, p =
0,001) ct i cu valoarea scorului
Abbreviated Injury Scale (AIS)
(Spearmans rho = 0,484, p =
0,000). Se observ cum crete rata
managementului operator i rata
eecului
managementului
183
nonoperator
creterea
dat
gradului
cu
lezional
splenic (Graficul 116, Graficul

117) (Spearman Correlation =
0,412, p = 0,017).
Statusul
hemodinamic
pacienilor
cu
al
traumatism
splenic nu s-a corelat cu

modul de abord terapeutic al
leziunii
splenice
Square
Tests
(p
Chi-
0,369)
ntlnit
pacieni
(Graficul 118).
Deci
am
politraumtizai,
instabili
hemodinamic, cu o leziune
splenic
selectat
management
pentru
nonoperator
(Graficul 118). Dei aparent

acest
lucru
pare
contrar
indicaiilor pentru tratamentul

nonoperator al unei leziuni
abdominale,
trebuie
privit
tabloul lezional complex al

acestor pacieni, cu multiple
surse
de
sngerare
extraabdominale,
genera
ce
pot
instabilitatea
hemodinamic. De asemenea,
trebuie
avut
vedere
rapiditatea cu care poate fi

efectuat
Computer
Tomografie abdominal i acurateea crescut a acestei investigaii n caracterizarea leziunilor

184
abdominale. Abordul chirurgical a fost

prin laparotomie n 26 de cazuri (89,7%) i
laparoscopic n 4 cazuri (1 caz finalizat
laparoscopic, 3 cazuri convertit la abord
deschis) (Graficul 119).
Graficul 119
(studiu personal)
Intervenia chirurgical splenic a fost

conservatoare n 11 cazuri (37,9%) i
finalizat cu splenectomie n 13 cazuri
(44,8%). n 5 cazuri (17,2%) intervenia a
fost nonterapeutic (Graficul 120).
Graficul 120
(studiu personal)
Procedurile de consevare chirurgical a
splinei au inclus tehnici de hemostaza
local (63,6%), splenorafia (18,2%) i
splenectomia parial (6,9%) (Graficul
121).
Graficul 121
(studiu personal)
185
Durata spitalizrii nu a diferit ntre cele 3 grupuri de abord terapeutic (p Anova = 0,741). Mortalitatea
nu s-a corelat cu prezena traumatismului splenic (p = 0,647).
Prezentare de caz cazul 1
Pacienta n vrst de 61 de ani se intrenez fiind victima unei cderi accidentale de la aproximativ 2
metri. n departamentul de urgen pacienta este contient i stabil hemodinamic (TA = 110/70 mm
Hg, AV = 85 bpm).
La examenul clinic prezint dureri toracoabdominale stngi, fr mrci traumatice la acest nivel.
Scorul RTS este de 7,55.
Analizele sanguine arat o valoare a Hb de 7,3 g/dl i Hc = 22%. Ecografia abdominal relev
neomogenitatea parenchimului splenic, cu hemoperitoneu n cantitate medie, la nivelul tuturor
spaiilor peritoneale. Dat fiind stabilitatea hemodinamic, pacienta este transportat la CT pentru
caracterizarea leziunii splenice. Se observ o dilacerare splenic gradul IV i hemoperitoneul n
cantitate medie (Figura 64, Figura 65, Figura 66).
Dat fiind gradul mare al leziunii splenice se decide efectuarea unei angiografii n urgen, care nu
Figura 64: Imagine CT seciune axial. Se observ

un traumatism splenic gradul IV (TS) i
hemoperitoneul (LP) n cantitate medie (colecie
personal).
Figura 65: Imagine CT seciune

coronal. Se observ raumatismul
splenic gradul IV (TS) i
hemoperitoneul (LP) n cantitate medie
(colecie personal).
186
evidenieaz zone de extravazare activ a substanei de contrast

(Figura 67, Figura 68).
Scorul ISS a fost de 26, NISS = 28, TRISS = 85,1%, ASCOT = 1,8%.
Evoluia clinic este favorabil, pacienta necesitnd transfuzarea a 3
uniti de mas eritrocitar i 2 de plasm proaspt congelat.
Valoarea minim a Hb, atins pe parcursul spitalizrii a fost de 5,6
g/dl. Pacienta a fost externat dup 5 zile, fr o morbiditate specific
asociat tratamentului nonoperator.
Figura 66: Imagine CT seciune sagital. Se observ traumatismul
splenic gradul IV (TS) (colecie personal).
Figura 68: Angiografie cu injectarea trunchiului

celiac. Nu se observ zone de extravazare activ a
substanei de contrast (colecie personal).
Figura 67: Angiografie cu injectarea
arterei splenice. Nu se observ zone de
extravazare activ a substanei de contrast
(colecie personal).
Pacienta n vrst de 37 de ani se interneaz fiind victima unui accident rutier, ocupant autovehicul
fr centur de siguran. La internare pacienta este contirent i stabil hemodinamic (TA = 125/75
mm Hg). Prezint un RTS de 7,841. Analizele sanguine arat o Hb = 10,8 g/dl i un Hc = 33%. La
examenul clinic pacienta prezint dureri abdominale difuze, fr semne de iritaie peritoneal.
187
Ecografia relev prezena de lichid peritoneal

liber, fr a evidenia leziuni ale organelor
abdominale parenchimatioase. CT cu contrast
intravenos relev un traumatism splenic gradul
III (Figura 69).
Foarte important este descrierea Computer
Tomografic a unei zone de extravazare activ a
substanei de contast la nivelul parenchimului
splenic (pseudoanevrism arterial).
Dat
fiind
evidena
actual
prezint Figura 69: Imagine CT a unui traumatism

pseudoanevrismul arterial ca un factor care se splenic gradul III cu evidenierea unui
pseudoanevrism
arterial
(PsA)
(colecie
asocieaz cu eecul managementului nonopertor, personal).
pacienta a fost supus unei explorri angiografice (Figura 70). Angiografic s-a observat o zon cu
hemoragie activ la nivelul treimii inferioare a splinei (Figura 71). Pacienta a prezentat un scor ISS i
NISS de 22, TRISS = 98,3%, ASCOT = 0,8%. Nu au fost necesare transfuziile sanguine, valoarea
minim a Hb pe parcursul internrii fiind de 8,7 g/dl. Pacienta s-a externat dup 9 zile, fr
complicaii atibuibile managementului nonoperator.
Figura 70: Angiografie cu injectarea arterei
splenice (colecie personal).
Figura 71: Angiografie cu evidenierea

unei zone de sngerare la nivelul polului
inferior spenic (colecie personal).
188

Cel de al treilea caz prezentat este al unei
paciente n vrst de 80 de ani, victima
unei precipitri de la acelai nivel. n
Departamentul de Urgen pacienta este
contient, GCS = 15, dar prezint un
traumatism craniocerebral minor nivel I.
Este stabil hemodinamic i prezint un
RTS de 7,841. La internare Hb = 15,6
g/dl, Hc = 47%. Ecografia abdominal Figura 72: Imagine CT. Se poate observa prezena unui
relev o zon de contuzie splenic i traumatism splenic gradul II (vrful sgeii) (colecie
personal).
absena lichidului liber peritoneal.
Examinarea
CT
relev
un
hematom
subcapsular splenic, gradul II OIS (Figura

72).
Scorurile traumatice sunt ISS i NISS = 17,
TRISS = 93,9%, ASCOT = 4,1%. Valoarea
minim a Hb pe parcursul internrii a fost
de 12 g/dl, fr a fi necesare transfuziile
sanguine. CT de control, efectuat la 7 zile,
evidenieaz evoluia favorabil a leziunii
splenice (Figura 73).
Pacienta a fost externat dup 10 zile.
Figura 73: Imagine CT efectuat la 7 zile

posttraumatic. Se poate observa evoluia favorabil a
traumatismlui splenic (colecie personal).

Pacienta n vrst de 30 de ani, se interneaz fiind victima unui precipiri de la aproximativ 6 metri.
n Unitatea de Primiri Urgene pacienta este contient, stabil hemodinamic (TA = 130/60 mm Hg)
i respirator. RTS = 7,841. Analizele sanguine arat o Hb = 7,6 g/dl i un Hc = 22%. Examinarea
ecografic indic o zon de dilacerare splenic, fr a evidenia ns prezena lichidului liber
peritoneal (Figura 74).
189
Examinarea CT confirm prezena unui traumatism

splenic gradul IV i evidenieaz hemoperitoneul
prezent la nivelul tuturor spaiilor peritoneale (Figura
75).
Se decide efectuarea unei explorri angiografice, care
evidenieaz zone de sngerare activ la nivelul
marginii anteriaore a splinei (Figura 76).
Figura 74: Aspect ecografic. Se poate

observa o dilacerare ce implic marginea
anterioar a splinei (1,2) (colecie personal).
Figura 75: Aspect CT. Se observ o leziune

splenic gradul IV (vrful sgeii) cu
detaarea unui fragment splenic, lichidul
peritoneal liber (LP) i lichidul perisplenic
(asterix) (colecie personal).
Figur 76: Aspect angiografic. Se poate observa

extravazarea activ a substanei de contrast
(delimitat de vrfurile sgeilor) (colecie
personal).
190
Se efectueaz embolizarea distal, cu oprirea

hemoragiei (Figura 77).
Valoarea minim a Hb pe parcursul internrii a
fost de 5,7 g/dl. Fiind necesar administrarea
unei uniti de snge. Dei pacienta a fost stabil
hemodinamic pe tot parcursul internrii, trebuie
subliniat insitena chirurgului de traum n
meninerea
terapiei
nonoperatorii.
Scorurile
traumatice ale pacientei au fist ISS, NISS = 17,

TRISS = 98,9%, ASCOT = 0,8%. Pacienta a fost
exernat dup 10 zile, fr nregistra morbiditate
Figura 77: Aspect angiografic dup embolizare.

nonoperator. Se poate observa diminuarea vascularizaiei la
Considerm ca fiind foarte important nivelul segmentului splenic embolizat (delimitat
de asterixuri) (colecie personal).
supravegherea iniial continu a acestei
asociat
managementului
paciente, n Secia de Terapie Intensiv. Trebuie subliniat de asemenea rolul ajuttor important al
embolizrii angiografice.
La pacientul stabil hemodinamic cu examen clinic abdominal concludent, managementul nonoperator
reprezint standardul de tratament al unei leziuni splenice prin contuzie [433]. Trebuie accentuat
diferenierea fa de traumatismul splenic penetrant, unde evidena actual susine recomandarea unei
laparotomii exploratorii [434]. Studiul lui Demetriades prezint 28 de pacieni cu traumatism splenic
penetrant, managementul nonoperator fiind finalizat cu succes doar ntr-un caz [405]. n studiul
nostru am ntlnit 2 leziuni splenice penetrante. Un caz a fost selectat pentru management
nonoperator, acesta eundprin continuarea sngerrii. Urmrirea i aderarea la un protocol strict de
managerizare nonoperatorie a leziunilor splenice prin contuzie a crescut rata de salvare a splinei de la
56% la 88% i a sczut rata mortalitii de la 11,7% la 5,5% [435-437]. Dup Peitzman, rata eecului
tratamentului nonoperator este de 19% n leziunile de gradul III, 33% n leziunile gradul IV i 75% n
leziunile gradul V [438]. n studiul nostru, rata de eec a managementului nonoperator a fost de 0%
n leziunile gradul I, 7,1% n leziunile gradul II, 25% n leziunile gradul III i 60% n leziunile
gradul IV. Nu am ntlnit dect o leziune splenic gradul V, ea fiind managerizat nonoperator cu
succes. Prezena hemoperitoneului semnificativ nu este o contraindicaie absolut, dar se asociaz cu
o rat a eecului MSNO de pn la 20% [229]. n studiul nostru, rata de eec a managementului
191
nonoperator n traumatismul splenic s-a corelat cu gradul hemoperitoneului (Spearman Correlation

= 0,306, p = 0,013). Managementul pacienilor peste 55 de ani a fost subiect de dezbatere. Rata de
eec a managementului nonoperator este de 22% la pacienii peste 55 de ani i de 6% la cei mai tineri
(14). Dei prezint o rat a mortalitii mai mare, vrstnicii nu prezint o mortalitate suplimentar
asociat tratamentului nonoperator i eecului acestuia. Astfel mortalitatea populaiei vrstnice a fost
de 40% la cei care au suferit o laparotomie imediat, 13% n grupul cu management nonoperator
euat i de 14% n grupul managerizat nonoperator cu succes [439]. n studiul nostru, vrsta peste 55
de ani nu s-a corelat cu eecul managementului nonoperator n traumatismul splenic (Spearman
Correlation = 0,028, p = 0,826). Rata de eec a managementuluui nonoperator a fost de 16,3% la
pacienii sub 55 de ani i de 18,8% la pacienii peste 55 de ani. Folosirea de principiu a embolizrii
angiografice pentru leziunile splenice gradul III, IV, sau n cele cu an creascut de eec a MSNO
(extravazarea contrastului sau prezena pseudoanevrismului la examenul CT) duce la o rat a
succesului MSNO de 97% (55). Harbrecht et al. contest rolul angiografiei arterei splenice n
creterea ratei de reuit a MSNO [335]. n cazul pacienilor traumatizai care devin stabili
hemodinamic dup administrarea unei cantiti mici de soluii cristaloide sau snge, MSNO poate fi
realizat cu succes n pn la 80-90% din cazuri [297]. Eecul MSNO poate conduce la complicaii
care, n condiiile actuale de presiune continu n externare rapid a pacienilor, pot aprea n afara
spitalului. Riscul pacienilor cu leziuni splenice prin contuzie de a suferi o reinternare pentru
splenectomie n 180 de zile dup traumatism este de 1,4% [337]. Pacienii trebuie informai explicit,
deoarece majoritatea rupturilor splenice secundare survin n 8 zile [337]. n studiul nostru, am
ntlnit un eec al managementului nonoperator, ncadrat ca ruptur splenic n 2 timpi, la 12 zile
de la momentul traumatismului. Pacientul splenectomizat prezint un deficit al rspunsului imun la
antigenii intravasculari, fr a prezenta un deficit fa de ptrunderea antigenilor pe alte rute
(intradermal de exemplu). Sepsisul fulminant postsplenectomie, este una dintre complicaiile cele mai
de temut, fiind nsoit de o mortalitate de 50%. El este asociat cu prezena bacteriilor ncapsulate
(Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus de grup
A) [440]. Risul de a face aceast complicaiei este de 0,026 pentru aduli i de 0,052 pentru copii
[441].
Traumatismul hepatic
Ficatul a fost lezat traumatic n 50 de cazuri (24,3%), el fiind organul abdominal lezat major la 38 de
pacieni (18,4%). n acest subcapitol vom discuta despre aceti 38 de pacieni, la care leziunea
192
hepatic reprezenta organul abdominal cu

cel mai mare scor AIS. Conform clasificrii
Organ Injury Scale (OIS) a The American
Association for the Surgery of Trauma
(AAST)
10 pacieni (25%) au prezentat
leziuni hepatice gradul I, 12 (32,1%) leziuni

gradul II, 11 (28,6%) gradul III i 5 (14,3%)
gradul IV (Graficul 122).
Dintre aceste leziuni, 19 (50%) au fost
managerizate nonoperator cu succes, 18
(47,4%) au fost explorate chirurgical i ntrun caz (2,6%) managementul nonoperator a
euat
din
cauza
continurii
sngerrii
(Graficul 123). n concluzie, rata ntlnit de eec al managementului nonoperator n leziunile

hepatice, n cadrul pacientului politraumatizat, a fost de 5%.

193
Prezena unui traumatism hepatic, la un

pacient politraumatizat nu s-a corelat cu
ideea
de
tratament
nonoperator
al
traumatismului abdominal (OR = 0,885,

95% CI = 0,459 1,704, p Chi-Square
Tests = 0,714) (Graficul 124).
Nu am observat o corelaie ntre gradul
lezional
OIS
hepatic
sau
valoarea
scorului AIS i tipul de management

aplicat, operator sau nu (Spearmans rho
=
-0,204,
0,298;
respectiv
Spearmans rho = -0,068, p = 0,733)

(Graficul 125, Graficul 126). Se observ
n aceste grafice cum leziunile hepatice
de grad mare (III, IV) au fost managerizate nonoperator cu succes n proporie mai mare dect prin
management operator.
Asemntor traumatismului splenic, i n cazul pacienilor politraumatizai cu leziuni hepatice nu am
ntlnit o corelaie ntre statusul hemodinamic i managementul nonoperator (p = 0,569).
194
Selecia
unui
pacient
politraumatizat,
instabil hemodinamic, pentru transportul

la Computer Tomograf i managerizarea
nonoperatorie a leziunii hepatice trebuie
fcut cu mare grij i numai de
conductorul echipei de traum. Abordul
chirurgical a fost prin laparotomie n 11
cazuri (73,3%) i prin laparoscopie n 4
cazuri (ficatul era organul lezat major n 2
cazuri) (26,7%). ntr-un caz laparoscopia a
fost convertit la abord deschis. 70%
dintre
laparotomii
laparosocopii
au
i
fost
75%
dintre
nonterapeutice
(Graficul 127).
Tehnicile chirurgicale prin care a fost

abordat traumatismul hepatic au fost de hemostaz local, sutur sau prin aplicarea de hemostatice
locale n 14 cazuri (36,8%), hepatorafie n 9 cazuri (23,7%), hepatorafie i packing perihepatic (1
caz) i hepatectomie atipic ntr-un caz. Nu am ntlnit diferene privind durata spitalizrii i
mortalitatea ntre managementul nonoperator i operator la pacienii politraumatizai cu leziune
hepatic (p = 0,357, respectiv p = 0,490).
Prezenatare de caz - Cazul 1
Pacientul de sex masculin, n vrst de 14 ani, se interneaz fiind victima unui accident rutier.
Pacientul a fost intubat orotraheal i
ventilat mecanic la locul accidentului. n Figura 78: CT toracic. Sgeat contuzie pulmonar.
* hemotorax (colecie personal).
departamentul de urgene tensiunea
arterial (TA) este 90/65 mm Hg, frecvena
cardiac (AV)= 120 b/min, SpO2 =97%.
La examenul clinic pacientul prezint
traumatism
craniocerebral,
traumatice la nivelul
cu
mrci
esuturilor moi
195
(Abbreviated Injury Scale AIS Cap= 3, AIS

Fa= 2), traumatism toracic i abdominal. Se
instituie
terapia
de
reechilibrare
hidro-
electolitic prin administrarea de cristaloizi,

pacientul
meninndu-i
stabilitatea
hemodinamic.
Ecografia
FAST
Sonography
medicul
for
(Focused
Trauma)
imagist
Abdominal
efectuat de
evideniaz
lichid Figura 79: CT abdominal. Dilacerare hepatic

perihepatic. Computer Tomografia (CT) gradul IV. Vrf sgeat alb afluent al venei
hepatice dreapte. Sgeat neagr vena cav
toracic: evideniaz hemotorax drept (Organ inferioar. Vrf sgeat neagr vena hepatic
medie (colecie personal)
Injury Scale OIS= I, AIS= 2) i contuzii
pulmonare bazale bilaterale (OIS= II, AIS=
3) (Figura 78).
CT
abdominal:
evideniaz
dilacerare
hepatic gradul IV (OIS), AIS= 4, la nivelul

segmentelor VII i VIII cu hemoperitoneu
minim (Figura 79, Figura 80). Dei pacientul
era intubat, ventilat mecanic i sedat s-a decis
managementul
nonoperator
al
leziunii Figura 80: CT abdominal. Dilacerare hepatic

hepatice, dat fiind meninerea stabilitii gradul IV. Vrf sgeat alb afluent al venei
hepatice dreapte. Sgeat neagr vena cav
hemodinamice.
inferioar. Vrf sgeat neagr vena hepatic
medie (colecie personal).
Figura 81: Aspect angiografic nainte i dup

embolizarea unei sngerri n lobul drept
hepatic (Sgei). RHA artera hepatic
dreapt (colecie personal).
196
Datorit gradului mare al leziunii hepatice s-a decis efectuarea angiografiei. S-a decelat o sngerare
activ la nivelul lobului drept hepatic care s-a embolizat (Figura 81).
Evoluia clinic postembolizare a fost favorabil, pacientul fiind externat la 20 de zile de la
momentul internrii.
Prezentare de caz - Cazul 2
Pacientul de sex masculin, n vrst de 28 de ani, se interneaz fiind victima unei explozii la locul de
munc. n departamentul de urgene majore pacientul este contient, Glasgow Coma Scale
(GCS)=15, tensiunea arterial este 80/55 mm Hg, AV=115 b/min, frecvena respiratorie este de
27/minut, SpO2=96%.
La examenul clinic pacientul prezint traumatism
craniocerebral minor nivel 0, traumatism facial cu plgi
contuze la acest nivel (AIS=2), traumatism toracic cu
plgi penetrante la nivelul hemitoracelui drept produse
de fragmente metalice, plgi multiple la nivelul
membrului superior stng produse de fragmente
metalice (AIS=3). Se instituie terapia de reechilibrare
hidro-electrolitic prin administrarea de soluii de
cristaloizi. n timpul inventarierii bilanului lezional
prin metodele imagistice s-au administrat aproximativ
2000 ml lichide intravenos pacientul prezentnd o Figura 82: Radiografie toracic. Sgeat
alb pneumotorax. Sgei negre
tensiune arterial de 110/60 mm Hg.
fragmente metalice hemitorace drept i
cadran abdominal superior drept (colecie
Ecografia FAST efectuat de medicul imagist nu personal).
evideniaz lichid intraabdominal. Radiografia toracic evideniaz pneumotoraxul drept i prezena
de fragmente metalice la nivelul hemitoracelui drept i la nivelul cadranului abdominal superior drept
(Figura 82).
197
CT cerebral: fr leziuni intracraniene. Contuzia prilor moi faciale drepte. CT toracic: fragmente
metalice n esutul adipos subcutanat la nivelul hemitoracelui drept, n dreptul coastelor 5-8 i
fragment metalic la nivelul lobului mediu (Figura 83).
Figura 83: CT toracic. Sgei albe Figura 84: CT abdominal. *Dilacerare hepatic
fragment metalic subcutanat i la nivelul gradul IV. Sgeat neagr vena hepatic dreapt
lobului mediu plmn drept (colecie (colecie personal).
personal).
CT abdominal: dilacerare hepatic gradul IV (OIS), AIS=4 la nivelul lobului drept hepatic
(segmentele V, VII, VIII) (Figura 84). Se observ 2 fragmente metalice la nivelul segmentelor V i
VIII (Figura 85, Figura 86).
La nivelul segmentului V hepatic se observ o fistul arterio-venoas portal important (Figura 87).
Figura 85: CT abdominal. Dilacerare hepatic

gradul IV. Sgeat neagr fragment metalic
segment VIII (colecie personal).
Figura 86: CT abdominal. Sgeat neagr

fragment metalic la nivelul segmentului V
(colecie personal).
198
Fistula
arteriovenoas
este
constituit ntre un ram al arterei

hepatice drepte nlocuitoare (cu
originea
artera
mezenteric
superioar) i un ram portal (Figura

88).
Pacientul
prezint
dilacerare renal dreapt gradul II

OIS (AIS=2).
Figura 87: CT abdominal. Sgeat neagr fragment

metalic. A ram al arterei hepatice drepte nlocuitoare cu
originea n artera mezenteric superioar. V ram al venei
porte. Aspect de fistul arteriovenoas (colecie personal).
Figura 88: Reconstrucie CT. RP ram portal. AMS artera mezenteric superioar. AHD artera
hepatic dreapt nlocuitoare. AHS artera hepatic stng (colecie personal).
Deoarece pacientul a devenit stabil hemodinamic dup administrarea de fluide intravenos (metastabil
hemodinamic) s-a decis managementul nonoperator al leziunii hepatice, dar cu efectuarea
angiografiei i embolizarea fistulei arterio-venoase (Figura 89, Figura 90, Figura 91). S-a realizat
toaleta chirurgical a plgilor de la nivelul membrelor superioare, hemitoracelui drept i a plgilor
faciale.
199
Figura 89: Angiografie

cu injectarea contrastului
n artera hepatic
dreapt, i evidenierea
unei zone de extravazare
activ a contrastului
(colecie personal).

contrastului n artera hepatic dreapt, i
evidenierea unei zone de extravazare activ a
contrastului (colecie personal).

contrastului n artera hepatic dreapt dup
embolizarea fistulei arteriovenaose i a unei
zone de sngerare (colecie personal).
n perioada post embolizare pacientul a dezvoltat o important citoliz hepatic: AST=1720 UI/L,
ALT=1927 UI/L, Bilitubina total= 6.20 mg/dl (Figura 92). La examenul clinic pacientul a prezentat
durere la nivelul cadranului abdominal superior drept, nsoit de ferbr ntre zilele 5-8.
200
CT
de
control
efectuat
la
10
zile
postembolizare a artat evoluia favorabil a

zonei de dilacerare hepatic (Figura 93).
Evoluia clinic a fost favorabila, pacientul fiind
externat la 2 sptmni. CT efectuat la 6
sptmni arat evoluia favorabil a leziunii
(Figura 94).
Figura 92
Figura 93: CT abdominal efectuat la 10 zile

de la embolizare (colecie personal).
Figura 94: CT abdominal efectuat la 6

sptmni de la embolizare (colecie
personal).
Prezentare de caz - Cazul 3

Pacientul n vrst de 38 de ani se interneaz fiind victima unui precipitri. n departamentul de
urgene majore pacientul prezint dureri intense la nivelul hemitoracelui drept i la nivelul cadranului
abdominal superior drept, dispnee. TA = 110/70 mm Hg, AV = 95 b/min, frecvena respiratorie =
32/minut, Sp O2=95%, GCS = 15.
201
Ecografia FAST efectuat de medicul imagist

evideniaz lichid intraabdominal n cantitate
medie perihepatic, Douglas, printre ansele
intestinale i la nivelul cavitii pleurale drepte.
Radiografia
hemopneumotorax
toracic
drept,
evideniaz
fracturi
costale
multiple la nivelul hemitoracelui drept i

fractur clavicular dreapt. CT toracic:
pneumotorax drept cu efect de mas asupra
structurilor mediastinale. Hemotorax drept (OIS Figura 95: CT toracic. P pneumotorax. H
Vascular Toracic= I, AIS = 2). Dilacerare hemotorax (colecie personal).
pulmonar lob superior drept. Contuzie pulmonar bazal bilateral (OIS Plmn = III, AIS = 4).
Volet costal C2-C7 drept, cu fractura coastelor C2 C10 (OIS Perete Toracic = IV, AIS = 4) (Figura
95).
CT abdominal: Contuzie hepatic la nivelul segmentelor VI, VII i VIII cu traiecte de dilacerare
hepatic ce ajung pn n zona adiacent hilului (Figura 96, Figura 97). Hemoperitoneu mediu la
nivelul spaiului Morison, perihepatic i parietocolic. S-a montat un tub de pleurostomie dreapt. S-a
decis managementul nonoperator al leziunii hepatice, pacientul rmnnd stabil hemodinamic.
Pacientul a fost externat la 9 zile dup momentul internrii.

gradul IV (colecie personal).

gradul IV. Sgeat vena hepatic dreapt
(colecie personal).
202
Prevalena leziunilor traumatice hepatice prin contuzie a crescut pe parcursul ultimilor 3 decade
[252]. Nu se cunoate dac aceasta este o cretere absolut a traumatismelor hepatice sau reprezint o
cretere fals prin diagnosticul Computer Tomografic (CT) mai bun i prin apariia registrelor de
traum [252]. Ficatul, cel mai mare viscer parenchimatos abdominal este lezat frecvent att n
traumatismele prin contuzie ct i n plgile abdominale. Dei n mediul urban plgile abdominale
penetrante pot fi mai frecvente, aproximativ 85% din traumatismele hepatice sunt produse prin
contuzie [308]. Fora necesar lezrii ficatului genereaz leziuni viscerale asociate n 65% din
traumatismele penetrante i n 10% din contuziile abdominale [308]. Pe parcursul ultimilor 20 de ani
s-au produs schimbri fundamentale n modul de abordare a leziunilor traumatice hepatice. Un rol
major l-a avut recunoaterea faptului c majoritatea leziunilor hepatice se opresc din sngerare
spontan [442-444]. Pe de alt parte, CT abdominal este disponibil n tot mai multe centre i este
cea mai folosit metod pentru evaluarea iniial a pacientului cu contuzie abdominal, stabil
hemodinamic [234]. Drept consecin managementul nonoperator a devenit standardul terapeutic
pentru >80% din traumatismele hepatice prin contuzie, cu o rat a succesului de peste 95%
[444;445]. Condiia de baz pentru adoptarea MSNO este stabilitatea hemodinamic [446-448].
Semnele clinice de peritonit i/sau instabilitatea hemodinamic reprezint indicaii absolute pentru
efectuarea laparotomiei [41]. Evidena actual arat c MSNO poate fi aplicat cu succes i la pacieni
selectai, care sunt iniial instabili hemodinamic dar rspund la administrarea intravenoas de fluide
[449]. Pe parcursul ultimilor ani i managementul operator a suferit modificri n traumatismele
hepatice, cu o folosire tot mai frecvent a tehnicilor de packing, damage control i folosirea precoce a
angiografiei pentru embolizarea leziunii operate [445]. Dei leziunile splenice i hepatice reprezint
cele mai frecvent lezate organe n trauma abdominal prin contuzie, folosirea pe scar larg a CT a
artat c ficatul i nu splina este organul cel mai frecvent lezat [297;450]. Evidena actual arat c
majoritatea leziunilor traumatice hepatice de gradul I-III i pn la 60% din leziunile de gradul IV, V
pot fi tratate nonoperator [446]. Indicaiile pentru aplicarea n condiii de siguran a MSNO n
leziunile hepatice sunt: (1) stabilitate hemodinamic iniial sau dup o reechilibrare volemic, (2)
caracterizarea CT a leziunii hepatice cu evidenierea unei cantiti sczute de lichid intraperitoneal,
(3) neevidenierea CT a altor leziuni abdominale care s necesite laparotomia, (4) 4 uniti de snge
transfuzat [321]. Una din temerile chirurgilor traumatologi care abordeaz MSNO este ratarea
diagnostic a unei leziuni. Miller et al. au artat c frecvena leziunilor asociate n traumatismul
hepatic este de 5% i de 1,7% n traumatismul splenic [323]. Leziunile intestinale (11% vs. 0%,
p=.0004) i pancreatice (7% vs. 0%, p=.007) au fost mai frecvente la pacienii cu traumatism hepatic
203
vs. splenic. Pacienii cu leziuni hepatice, tratai nonoperator, au prezentat o frecven a leziunilor
nediagnosticate iniial de 2,3%. Concluzia studiului este c rata leziunilor ratate iniial este sczut i
nu trebuie s influeneze decizia de MSNO [323]. Pe msur de chirurgii traumatologi s-au
familiarizat cu MSNO, leziuni hepatice de grad tot mai mare au fost tratate nonoperator. Leziuni
hepatice de grad mare, cu hemoperitoneu important pot fi abordate nonoperator la pacientul stabil
hemodinamic [402]. Totui aceti pacieni trebuie supravegheai ndeaproape, de personal atrenat n
a recunoate precoce semnele ocului hipovolemic i semnele de iritaie peritoneal. Dei tradiional
erau recomandate repausul la pat i lipsa activitii fizice uoare, nu exist date care s susin aceast
recomandare. Intervalul de timp la care pacienii se mobilizeaz nu influeeaz rata sngerrilor
tardive care s necesite laparotomie [451]. Literatura medical actual arat c leziunile hepatice de
grad III sau mai mic nu trebuie reevaluate CT la pacientul stabil clinic, deoarece n aceste cazuri
examenul CT nu influeneaz decizia de externare [326]. Pe de alt parte, pacienii cu leziuni
hepatice de grad mare (IV sau V) prezint un risc crescut de complicaii n cadrul managementului
nonoperator. Din aceast cauz CT trebuie efectaut la 7-10 zile, pentru a diagnostica precoce o
complicaie ce necesit un gest terapeutic [327]. Complicaiile leziunilor hepatice tratate nonoperator
sunt hemobilia (0,2-0,3%), sngerarea tardiv (3%), abecsul hepatic (0,5%), leziunile biliare
extrahepatice [308]. Frecvena acestor complicaii este mult mai mare n traumatismele hepatice de
grad mare. Din fericire majoritatea pot fi abordate prin mijloace minim invazive [321;452].
Vindecarea unei leziuni hepatice traumatice se face dup un model predictibil: hemoperitoneul se
resoarbe ntr-o sptmn, hematomul subcapsular n 6-8 sptmni i dilacerarea hepatic n 3
sptmni [327]. Hematoamele i coleciile biliare pot persista ani de zile. Omogenitatea
parenchimului se reface n 4-8 sptmni [327]. Prin folosirea cu o frecven tot mai mare a MSNO
n leziunile traumatice abdominale a aprut o problem de o importan tot mai mare: educaia
medicilor rezideni n chirurgia abdominal de urgen. Prin folosirea mijloacelor imagistice
moderne, proporia laparotomiilor nonterapeutice indicate de lavajul peritoneal diagnostic a sczut
de la 35% la 14%. Pe msur ce crete experiena pentru management nonoperator, scad
oportunitile pentru educarea rezidenilor n chirurgia abdominal de traum [252;453]. Lucas et al.
evalueaza modul n care managementul leziunilor traumatice hepatice a evoluat de-a lungul a 5
decade i modul n care s-a schimbat numrul de intervenii chirurgicale pentru hemostaz hepatic,
efectuate de un rezident [454]. Iniial, n 1960 toate leziunile hepatice erau explorate chirurgical, iar
astzi majoritatea leziunilor traumatice sunt doar supravegheate. n prinele 24 de luni ale anilor 1960,
1970, 1980, 1990 i 2000 au fost 235, 228, 79, 116 i respectiv 64 de traumatisme hepatice. Numrul
mai mare de pacieni din anii 1990 a fost atribuit unei detecii mai mari a leziunilor prin efectuarea
204
CT-ului n contuziile abdominale. Pe decade, un rezident a efectuat pentru hemostaza hepatic un

numr de intervenii chirurgicale de 12, 12, 2.4, 4 i respectiv 1.3. Concluzia studiului este c
rezidenii efectueaz tot mai puine intervenii chirurgicale de hemostaz n traumatismele organelor
parenchimatoase i trebuie s suplineasc experiena clinic prin folosirea de modele animale i
disecie la cadavru [454].
Traumatismul renal
Rinichiul a fost lezat traumatic n 30 de
cazuri (14,6%), el fiind oganul abdominal cu
cea mai mare valoare a scorului AIS doar n
8 cazuri (3,9%).
n acest subcapitol vom discuta despre aceti
8 pacieni, la care leziunea renal reprezenta
organul abdominal cu cel mai mare scor AIS.
Conform clasificrii Organ Injury Scale
(OIS) a The American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) 2 pacieni (25%)
au prezentat leziuni renale gradul I, 3
(37,5%) leziuni gradul II, 1 (12,5%) gradul
III, 1 (12,5%) gradul IV i 1 (12,5%) gradul

V (Graficul 128).
Dintre acceste leziuni 6 (75%) au fost
managerizate nonoperator cu succes i 2
operator. Nu am ntlnit nici un eec al
managementului nonoperator n traumatismul
renal (Graficul 129).

205
Nu am observat o corelaie ntre gradul

leziunii renale i explorarea chirurgical (p =
0,293)
(Graficul
managementului
130).
nonoperator,
cadrul
explorarea
angiografic a fost folosit n 2 cazuri, ntrunul embolizndu-se sursa de sngerare. De

asemenea nu am observat o corelaie ntre
instabilitatea hemodinamic i explorarea
chirurgical renal (p = 0,555). Dintre cele 2
explorri
chirurgicale
renale,
una
s-a
finalizat cu o nefrectomie.
Prezentare de caz
Pacientul n vrst de 58 de ani se interneaz, fiind victima unui accident de munc prin contuzie la
nivelul abdomenului inferior. n Unitatea de Primiri Urgene pacientul este contient, cooperant i
stabil hemodinamic. La examenul clinic abdominal se observ o echimoz la nivelul cadranului
abdominal inferior drept, cu durere la acest nivel. RTS = 7,841. Analizele sanguine arat o Hb iniial
de 10,6 g/dl i un Hc = 32%. Ecografia abdominal relev prezena unui hematom neomogen la
nivelul fosei iliace drepte. Examinarea CT evidenieaz un rinichi drept ectopic la nivelul fosei iliace
drepte, cu dilacerare posttraumatic gradul IV. Rinichiul stng prezentat morfologie i funcie
normal (Figura 98, Figura 99, Figura 100, Figura 101).
Figura 98: Aspect CT seciune axial. Se
observ rinichiul drept la nivelul fosei iliace
drepte, cu dilacerare gradul IV (sgeat alb)
(colecie personal Dr R.M, folosit cu
acordul).
Figura 99: Aspect CT seciune axial. Se observ

polul inferior al rinichiului drept ectopic, detaat de
polul superior (sgeat alb). Se observ hematomul
perirenal (asterix) ce separ cele 2 fragmente (colecie
personal Dr. R.M., folosit cu acordul).
206
Figura 100: Aspect CT seciune

coronal. Se observ polul superior
renal (sgeat alb) (colecie
personal Dr. R.M., folosit cu
acordul).
Figura 101: Aspect CT

seciune sagital. Se observ
cei doi poli renali (S i I)
separai posttraumatic (asterix)
(colecie personal Dr. R.M.,
folosit cu acordul).
Dei stabilitatea hemodinamic se menine, dat fiind gradul lezional mare, la 36 de ore se efectueaz
explorarea angiografic, care evidenieaz zone neomogene la nivelul rinichiului drept, a crui arter
renal avea originea la nivelul arterei iliace comune drepte. S-a realizat embolizarea distal a zonelor
de sngerare (Figura 102).
Figura 102: Angiografia evidenieaz zone neomogene parenchimatoase fragmente (colecie personal
Dr. R.M., folosit cu acordul).
207
La 3 zile se efectueaz un control CT ce arat evoluia favorabil a traumatismului renal, fr

constituirea de colecii urinare perirenale (Figura 103, Figura 104). Valoarea minim a Hb pe
parcursul internrii a fost de 6,9 g/dl, pacientul primind 2 uniti de mas eritrocitar. ISS i NISS =
20, TRISS = 92,2%, ASCOT = 0,8%. Pacientul a fost externat dup 21 de zile, fr complicaii
precoce asociate tratamentului nonoperator al unei leziuni renale de grad mare.
Figura 103: CT de control, efectuat la 3 zile,
indic evoluia favorabil a traumatismului
renal (colecie personal Dr. R.M., folosit cu
Figura 104: CT de control, efectuat la 3 zile,

indic evoluia favorabil a traumatismului
renal (colecie personal Dr. R.M., folosit cu
acordul).
acordul).
Incidena raportat de centrele mari de traum a leziunilor renale este de 2 3% (1,2). n studiul
nostru leziunile renale au fost ntlnite la 3,4% dintre pacieni. Rinichiul este un organ foarte potrivit
pentru management nonoperator, cu o rat global a succesului managementului nonoperator de 90%
i chiar de 50% n traumatismele renale de gradul V [338-340]. Chirurgii traumatologi au abordat
leziuni renale de o severitate tot mai mare prin management nonoperator dat fiind rata mai mare a
nefrectomiei la pacienii care au suferit explorarea chirurgical a leziunii (35%) comparativ cu cei
tratai nonoperator (12,6%) [341]. Managerizarea nonoperatorie a leziunilor gradul IV scade rata
nefrectomiei cu pn la 30% [455;456]. Managementul nonoperator a devenit metoda standard de
tratament al leziunilor de gradul I-III, acestea reprezentnd 85 90% din totalul traumatismelor
renale [297]. Umbreit et. al arat c n 72% din leziunile renale gradul IV intervenia chirurgical a
putut fi evitat, cu o rat total de salvare cel puin parial a rinichiului de 95% [342]. Elashry et al
public 72 de pacieni cu traumatism renal gradul IV i V, cu o rat a mangementului nonopertor de
70,8% (84,2% n leziunile gradul IV, i 20% n leziunile gradul V). Concluzia studiului este c
pacienii managerizai nonoperator au necesitat mai puine transfuzii, au avut o durat a spitalizrii
mai scurt i au prezentat mai puine complicaii [457]. Dintre traumatismele renale incluse n
208
strudiu, explorarea chirurgical s-a finalizat cu o renorafie (1 caz) i o nefrectomie (ntr-o leziune
gradul V). Santucci public o metaanaliz recent, prezentnd 324 de pacieni cu leziuni gradul IV,
dintre care 90% au fost selectai pentru management nonoperator. Dintre acetia, 12,6% au necesitat
o explorare chirurgical tardiv i 4,6% au necesitat nefrectomie [458]. Computer Tomografia
leziunilor renale s-a dezvoltat att de mult, nct stadializarea traumatismului renal poate fi fcut
aproape exclusiv pe criterii CT [338]. Extravazarea urinar reprezint cea mai frecvent complicaie
asociat traumatismului renal i este ntlnit prin definiie n leziunile gradul IV [459]. 74 87% din
extravazrile urinare se amelioreaz spontan, n restul cazurilor fiind necesar montarea stenturilor
retrograde sau a nefrostomiei percutane [436-438].
209
CONCLUZII
Premizele studiului au fost obiectivate prin studiul teoretic prealabil al literaturii de specialitate i
studiul clinic presonal al cazurilor cu care am fost confruntat n Spitalul Clinic de Urgen
Bucureti.
Scopul studiului a fost de a stabili un algoritm de managerizare a pacientului politraumatizat cu

leziuni viscerale abdominale, de selectare a acestuia pentru managementul operator sau
nonoperator al traumatismului abdominal n ideea scderii mortalitii i morbiditii.
Analiznd lotul de pacieni luat n studiu, am observat n concluzie, urmtoarele:

1. Politraumatismele afecteaz preponderent populaia tnr, activ, ntre 20 40 ani, brbaii
fiind implicai n 70% din cazuri.
2. Politraumatismele au fost produse n dou treimi din cazuri prin accidente de trafic, restul de
aproximativ o treime fiind produse prin precipitare i agresiune uman.
3. Intervalul median de timp petrecut de pacieni n cadrul etapei prespital este de 100 minute,
majoritatea pacienilor pierznd beneficiiile unei atitudini terapeutice adecvate pe parcursul
orei de aur.
4. Dei stabilitatea hemodinamic reprezint condiia de baz pentru a ncepe tratamentul
nonoperator al unei leziuni abdominale, acest gen de management a fost finalizat cu succes la
27 pacieni politraumatizai, a cror instabilitate hemodinamic a fost considerat a avea alt
surs sau a fi efectul cumulat a multiplelor leziuni. Totui aceast atitudine trebuie privit cu
o maxim precauie.
5. Durerea abdominal, prezent n cadrul examinrii iniiale, reprezint un simptom nespecific,
care nu s-a corelat cu selecia pacienilor pentru management nonoperator sau operator.
Considerm foarte important o evaluare clinic periodic, efectuat de acelai specialist,
pentru a interpreta corect simptomatologia abdominal.
6. La pacientul politraumatizat, marca traumatic a centurii de siguran reprezint un semn ru
prevestitor, puternic asociat cu eecul managementului nonoperator. Considerm c
laparotomia exploratorie trebuie efectuat mult mai uor la acest subgrup de pacieni.
Examenele paraclinice folosite au prezentat urmtoarele caracteristici:

7. Ecografia a prezentat o sensibilitate de 60% n diagnosticarea leziunilor viscerale abdominale
i de 80% n diagnosticul lichidului peritoneal liber.
210
8. Computer Tomografia a prezentat o sensibilitate de 90% n diagnosticul leziunilor viscerale

abdominale i de 95% pentru diagnosticul lichidului peritoneal liber.
9. Caracterizarea Computer Tomografic precis i corect a leziunilor intraabdominale a
influenat att selectarea pacienilor pentru management nonoperator, ct i rata de succes a
acestuia.
10. Angiografia i embolizarea angiografic constituie o metod complementar foarte
important n creterea ratei de succes a managemntului nonoperator n leziunile splenice,
hepatice i renale de grad mare.
11. Lavajul peritoneal diagnostic ocup un rolul minor n cadrul managerizrii nonoperatorii a
unei leziuni abdominale. Rata eecului MSNO a fost de 40% atunci cnd acesta a fost utilizat.
Considerm c la acest subgrup de pacieni, leziunea ce avea s fie tratat nonoperator nu a
fost pe deplin caracterizat imagistic.
Analiznd rezultatele managementului nonoperator al leziunilor abdominale traumatice am

observat:
12. Prezena traumatismului craniocerebral grav nu s-a corelat cu scderea ratei de succes a
managementului nonoperator.
13. Traumatismul toracic sever nu a influenat rata de eec n managementului nonoperator al
leziunilor abdominale.
14. Traumatismul extremitilor, incluznd bazinul, s-a corelat cu eecul managementului
nonoperator.
15. Rata de succes a managementului nonoperator a fost de 80,7% n leziunile splenice (83,3%
cnd splina era organul abdominal lezat major).
16. Rata de succes a managementului nonoperator a fost de 95,8% n leziunile hepatice (95%
cnd ficatul era organul abdominal lezat major).
17. Rata de succes a managementului nonoperator a fost de 94,1% n leziunile renale (100% cnd
rinichiul era organul abdominal lezat major).
18. Rata de succes a managementului nonoperator a fost de 100% n leziunile de suprarenal (4
cazuri, toate managerizate nonoperator cu succes).
19. Rata de succes a managementului nonoperator a fost de 20% n leziunile de mezenter (0%
cnd mezenterul era organul abdominal lezat major).
20. Rata de succes a managementului nonoperator a fost de 89,5% n hematoamele
retroperitoneale.
211
21. Rata de succes a managementului nonoperator a fost de 64,3% n leziunile vasculare

abdominale.
22. n cadrul pacientului politraumatizat peste jumtate din leziunile splenice au fost
managerizate nonoperator cu succes.
23. n traumatismul splenic, n cadrul pacientului politraumatizat, rata de eec a managementului
nonoperator s-a corelat cu gradul lezional splenic.
nonoperator s-a corelat cu gradul hemoperitoneului.
nonoperator nu s-a corelat cu vrsta de peste 55 de ani.
26. n cadrul pacientului politraumatizat, jumtate din leziunile hepatice au fost managerizate
nonoperator cu succes.
27. n traumatismul hepatic, n cadrul pacientului politraumatizat, rata de eec a managementului
nonoperator nu s-a corelat cu gradul lezional hepatic, cu gradul hemoperitoneului sau cu
vrsta de peste 55 de ani.
28. Cantitatea hemoperitoneului se coreleaz cu eecul managementului nonoperator.
29. Lichidul liber peritoneal identificat CT, fr leziune de organ parenchimatos s-a corelat cu
eecul managementului nonoperator. Managementul nonoperator a euat n peste jumtate din
cazuri, n dou treimi fiind implicat o leziune de viscer cavitar.
30. Atunci cnd managementul chirurgical a fost decis de la nceput, jumtate din laparotomiile
pentru un traumatism penetrant i un sfert din laparotomiile pentru un traumatism prin
contuzie au fost nonterapeutice.
Analiznd laparotomiile nonterapeutice putem concluziona:

31. Proporia laparotomiilor nonterapeutice a fost foarte mic atunci cnd examenul clinic
abdominal a evideniat semne de iritaiei peritoneal sau distensie abdominal.
32. Laparotomia nonterapeutic efectuat pacientului politraumatizat nu s-a asociat cu o
mortalitate suplimentar.
33. Sensibilitate a laparoscopiei pentru detectarea leziunilor de viscer cavitar a fost de 50%.
34. n traumatismele penetrante, dup o laparoscopie ce a evideniat penetrarea peritoneului
laparotomia a fost nonterapeutic n 33,3% din cazuri.
35. n traumatismele prin contuzie, rata laparatomiilor nonterapeutice dup o laparoscopie este de
12,5% din cazuri.
212
Fcnd o comparaie ntre pacienii managerizai nonoperator i cei managerizai operator putem
afirma:
36. Pacienii managerizai nonoperator au avut o durat a spitalizrii asemntoare pacienilor din
grupul operator.
37. Pacienii la care managementul nonoperator a euat nu au prezentat o durat a siptalizrii mai
mare, comparativ cu cei abordai chirurgical nc de la nceput.
38. Mortalitatea nu a diferit ntre pacienii managerizai nonoperator i cei din grupul operator.
39. Pacienii la care managementul nonperator a euat nu au prezentat o mortalitate mai mare
comparativ cu cei abordai chirurgical nc de la nceput.
40. Mortalitatea observat a respectat modeul trimodal propus de Trunkey, model tot mai
contestat de literatura actual.
213
BIBLIOGRAFIE
1. Pruitt BA, Jr. Combat casualty care and surgical progress. Ann Surg 2006; 243:715-729
2. Magner LN. A History of Medicine. 2 nd ed Taylor & Francis Group, 2005;
3. Garrison FH. An Introduction to the History of Medecine W.B. Saunders Company, 1913;
4. Gyory H. Surgery in Ancient Egypt. In:SELIN H, ed. Encyclopaedia of the History of Science, Technology,
and Medicine in Non-Western Cultures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 2008; 2053-2060
5. Kelly K. EARLY CIVILISATION: Prehistoric Times to 500 C.E. Facts On File, Inc., 2009;
6. Sanga P, Giesecke AH, Wilson AJ, Sutcliffe AJ. History of Trauma. In:Wilson WC, Grande C M, Hoyt D B,
eds. TRAUMA: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. Informa
Healthcare USA, Inc., 2007; 1-23
7. Pikoulis EA, Petropoulos JC, Tsigris C, et al. Trauma management in ancient Greece: value of surgical
principles through the years. World J Surg 2004; 28:425-430
8. Falagas ME, Zarkadoulia EA, Bliziotis IA, Samonis G. Science in Greece: from the age of Hippocrates to the
age of the genome. FASEB J 2006; 20:1946-1950
9. Pruitt BA, Jr., Pruitt JH. History of Trauma Care. In:Feliciano DV, Mattox K L, Moore E E, eds. Trauma. 6th
ed. McGraw-Hill, 2008; 3-23
10. Joutsivuo T. [Vesalius and De humani corporis fabrica: Galen's errors and the change of anatomy in the
sixteenth century]. Hippokrates (Helsinki ) 1997;98-112
11. Kelly K. THE MIDDLE AGES: 500 - 1450 Facts On File, Inc., 2009;
12.
Surgeons and Surgery. In:Siraisi NG, ed. Medieval and early Renaissance medicine: an introduction to
knowledge and practice. The University of Chicago Press, 1990; 153-186
13. Kelly K. THE SCIENTIFIC REVOLUTION AND MEDICINE: 1450 - 1700 Facts On File, Inc., 2010;
14. Toledo-Pereyra LH. De Humani Corporis Fabrica surgical revolution. J Invest Surg 2008; 21:232-236
15. O'MALLEY CD. ANDREAS VESALIUS 1514-1564: IN MEMORIAM. Med Hist 1964; 8:299-308
16. Haas LF. Andreas Vesalius (1514-64). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55:3
17. Williams AN. "Labor improbus omnia vincit"; Ambroise Pare and sixteenth century child care. Arch Dis Child
2003; 88:985-989
18. Shah M. Premier Chirurgien du Roi: the life of Ambroise Pare (1510-1590). J R Soc Med 1992; 85:292-294
19. Drucker CB. Ambroise Pare and the birth of the gentle art of surgery. Yale J Biol Med 2008; 81:199-202
20. Dunn PM. Ambroise Pare (1510-1590): surgeon and obstetrician of the Renaissance. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1994; 71:F231-F232
21. Schultz SG. William Harvey and the circulation of the blood: the birth of a scientific revolution and modern
physiology. News Physiol Sci 2002; 17:175-180
22. ROBB JC. Baron Larrey (1766-1842); Napoleon's chief surgeon and his times. Ulster Med J 1952; 21:101-113
23. Haas LF. Dominique Jean Larrey (1766-1842). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:133
24. Richardson RG. Larrey - what manner of man? Proc R Soc Med 1977; 70:490-494
25. Munroe AR. Baron Larrey-Surgeon General to Napoleon's Army. Can Med Assoc J 1943; 48:145-148
26. Kelly K. OLD WORLD AND NEWW: Early Medical Care, 1700-1840 Facts On File, Inc., 2010;
27. Lister J. On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery. Br Med J 1867; 2:246-248
28. DeBakey ME. A surgical perspective. Ann Surg 1991; 213:499-531
29. Kelly K. MEDICINE BECOMES A SCIENCE: 1840 - 1999 Facts On File, Inc., 2010;
30. PAGE M. The effect of war on surgical practice. Ann R Coll Surg Engl 1952; 11:335-349
31. Gill CJ, Gill GC. Nightingale in Scutari: her legacy reexamined. Clin Infect Dis 2005; 40:1799-1805
32. Bennett JD. Medical advances consequent to the Great War 1914-1918. J R Soc Med 1990; 83:738-742
33. Trunkey DD. Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and Future. In:Flint L, Meredith J W, Schwab
C W, Trunkey D D, Rue L W, Taheri P A, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy. 1st ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 3-38
34.
Emergency war surgery. 3 rd ed Borden Institute, Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, 2004;
35. Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC. Treatment of war wounds: a historical review. Clin Orthop
Relat Res 2009; 467:2168-2191
36. King B, Jatoi I. The mobile Army surgical hospital (MASH): a military and surgical legacy. J Natl Med Assoc
2005; 97:648-656
37. Watt J. Doctors in the wars. J R Soc Med 1984; 77:265-267
38. Rich NM, Leppaniemi A. Vascular trauma: a 40-year experience with extremity vascular emphasis. Scand J
Surg 2002; 91:109-126
39. Neel S. MEDICAL SUPPORT OF THE U.S. ARMY IN VIETNAM: 1965-1970 DEPARTMENT OF THE
ARMY WASHINGTON, D.C., 1991;
40. Higgins RA. MEDEVAC: critical care transport from the battlefield. AACN Adv Crit Care 2010; 21:288-297
41. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. [Selective nonoperative management of solid abdominal visceral lesions].
Chirurgia (Bucur ) 2010; 105:317-326
42. Beuran M, Negoi I, Ispas AlT, et al. Nonoperative management of high degree hepatic trauma in the patient
with risk factors for failure: have we gone too far? J Med Life 2010; III:289-296
43. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trends. Pediatr Surg Int 2003;
19:617-627
44. Upadhyaya P, Simpson JS. Splenic trauma in children. Surg Gynecol Obstet 1968; 126:781-790
45. Cornwell EE, III. The role of nonoperative management of the injured spleen. J Natl Med Assoc 1993; 85:297299
46. Andersson R, Bengmark S. Conservative treatment of liver trauma. World J Surg 1990; 14:483-486
47. Andersson R, Alwmark A, Gullstrand P, Offenbartl K, Bengmark S. Nonoperative treatment of blunt trauma to
liver and spleen. Acta Chir Scand 1986; 152:739-741
48. Demetriades D, Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative
management. Annu Rev Med 2003; 54:1-15
49. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management
of penetrating abdominal trauma. J Trauma 2010; 68:721-733
50. Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, Pantanowitz D. Gunshot wound of the abdomen: role of
selective conservative management. Br J Surg 1991; 78:220-222
51. Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas KG, et al. Selective nonoperative management in 1,856 patients with
abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the standard of care? Ann Surg 2001; 234:395402
52. Demetriades D, Gomez H, Chahwan S, et al. Gunshot injuries to the liver: the role of selective nonoperative
management. J Am Coll Surg 1999; 188:343-348
53. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE, III. Transpelvic gunshot wounds: routine laparotomy or selective
management? World J Surg 1998; 22:1034-1038
54. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE, III, et al. Selective management of renal gunshot wounds. Br J
Surg 1998; 85:1121-1124
55. Velmahos GC, Demetriades D, Foianini E, et al. A selective approach to the management of gunshot wounds
to the back. Am J Surg 1997; 174:342-346
56. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E, III, et al. Selective nonoperative management of gunshot wounds of
the anterior abdomen. Arch Surg 1997; 132:178-183
57. Peden M, McGee K, Krug E. Injury: A leading cause of burden disease, 2000. Geneva, World Health
Organization, 2002;
58. Lecky FE, Bouamra O, Alexandrescu R, O'Brien SJ. Epidemiology of Polytrauma. In:Pape H-C, Peitzman A
B, Schwab C W, Giannoudis P V, eds. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Springer
Science+Business Media, 2010; 13-22
59. Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries
World Health Organization, Geneva, 2002;
60. Gupta KJ, Nolan JP, Parr MJA. Prehospital Trauma Care: Demographics. In:Soreide E, Grande C M, eds.
Prehospital Trauma Care. 1st ed. Informa Healthcare, 2001;
61.
The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization, 2008;
62. Potenza B, Nolan J. Mecanisms and Epidemiology of Trauma. In:Wilson WC, Grande C M, Hoyt D B, eds.
Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. Informa Healthcare USA,
Inc., 2007; 25-42
63. Sethi D, Habibula S, McGee K, Peden M, et al. Guidelines for conducting community surveys on injuries and
violence. World Health Organozation, Geneva., 2004;
64. Branas CC. Injury Prevention. In:Flint L, Meredith J W, Schwab C W, Trunkey D D, Rue L W, Taheri P A,
eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy. 1st ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2008;
65. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, et al. The epidemiology of traumatic death. A population-based
analysis. Arch Surg 1993; 128:571-575
66. MacKenzie EJ, Fowler CJ. Epidemiology. In:Feliciano DV, Mattox K L, Moore E E, eds. Trauma. 6th ed.
McGraw-Hill, 2008;
67. Betz M, Li G. Injury prevention and control. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:901-14, xi
ii
68. Anderson GF, Hyder AA, Cylus J, et al. Non-Communicable Diseases and Injuries in Eastern Europe and
Eurasia John Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA., 2006;
69. Xu J, Kochanek KD, Murphy BS, Tejada-Vera B. Deaths: Final Data for 2007. National Vital Statistics
Reports 2010; 58:
70. Most
road
traffic
deaths
occur
in
low-income
and
middle-income
http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/key_data/kd_1.pdf . 2011.
countries.
Ref Type: Internet Communication

71. Few countries have road safety laws relating to key risk factors that are sufficiently comprehensive in scope.
http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/key_data/kd_3.pdf . 2011.
72.
European status report on road safety: towards safer roads and healthier transport choices. Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe, 2009;
73. Price MA, Villarreal CL. Evidence for Injury Prevention Strategies: From private Practice to Public Policy.
In:Cohn SM, ed. Acute care Surgery and Trauma: Evidence Based Practice. Informa UK Ltd, 2009; 1-7
74. Speed. http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/key_data/kd_3_s.pdf . 2011.
75. Peden M, Scufield R, Sleet D, et al. World report on road traffic injury prevention World Health Organization,
Geneva, 2004;
76.
The trauma epidemic. In:Greaves I, Porter K, Garner J, eds. Trauma Caree Manual. 2nd ed. Edward Arnold
Publishers Ltd, 2009; 1-10
77. Barbieri P, Gomez DH, Mahoney PF, Pratesi P, Grande CM. Mechanisms and Demographics in Trauma.
In:Simth CE, Como J J, eds. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008; 1-8
78. Knudson MM, Speetzen LS. Principles of Injury Prevention and Control. In:Britt LD, Trunkey D D, Feliciano
D V, eds. Acute Care Surgery: Principles and Practice. Springer Science+Business Media, LLC, 2007; 249-261
79. Helmets. http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/key_data/kd_3_h.pdf . 2011.
80. Kerby JD, Underill AT, Froster PJJr. Drugs, Alchool, and Injury Prevention. In:Flint L, Meredith J W, Schwab
C W, Trunkey D D, Rue L W, Taheri P A, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy. 1st ed.
Lippincott Williams&Wilkins, 2008;
81.
Alchool and Injury in emergency departments: summary of the report from WHO collaborative study on
alchool and inuries World Health Organization, 2007;
82. Rivara FP, Koepsell TD, Jurkovich GJ, Gurney JG, Soderberg R. The effects of alcohol abuse on readmission
for trauma. JAMA 1993; 270:1962-1964
83.
Mechanism of Injury. In:Greaves I, Porter K, Garner J, eds. Trauma Care Maanual. 2nd ed. Edward Arnold
(Publisherss) Ltd, 2009; 11-16
84.
Better Care fo The Severly Injured: A Report from The Royal College of Surgeons of England and the British
Orthopaedic Association The Royal College of Surgeons of England, 2000;
85. Armstrong-Brown A, Yee D. Mechanisms of Injury in Trauma. In:Soreide E, Grande C M, eds. Prehospital
Trauma Care. 1st ed. Informa Healthcare, 2001; 39-59
iii
86. Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, et al. Guidelines for field triage of injured patients. Recommendations of
the National Expert Panel on Field Triage. MMWR Recomm Rep 2009; 58:1-35
87. Boyle MJ, Smith EC, Archer F. Is mechanism of injury alone a useful predictor of major trauma? Injury 2008;
39:986-992
88. Boyle MJ. Is mechanism of injury alone in the prehospital setting a predictor of major trauma - a review of the
literature. J Trauma Manag Outcomes 2007; 1:4
89. Rushings GD, Britt LD. Patterns of Blunt Injury. In:Peitzman AB, Rhodes M, Schwab C W, Yealy D M,
Fabian T C, eds. Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
2008; 10-15
90.
Scene Size-up. In:Campbell JE, ed. Interntional Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. 6th ed.
Pearson Education Inc, 2008; 1-27
91. Burke MP. Forensic medical investigation of motor vehicle incidents Taylor & Francis Group, LLC, 2007;
92. Mackay M. Mechanisms of injury and biomechanics: vehicle design and crash performance. World J Surg
1992; 16:420-427
93. Hunt JP, Weintraub SL, Martin LC. Kinematics of Trauma. In:Feliciano DV, Mattox K L, Moore E E, eds.
Trauma. 6th ed. McGraw-Hill, 2008; 105-117
94. Huelke DF. Mechanisms of injury in automobile crashes. Calif Med 1972; 116:23-29
95. Liu BC, Ivers R, Norton R, Boufous S, Blows S, Lo SK. Helmets for preventing injury in motorcycle riders.
Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004333
96. Liu B, Ivers R, Norton R, Blows S, Lo SK. Helmets for preventing injury in motorcycle riders. Cochrane
Database Syst Rev 2004;CD004333
97. Atanasijevic TC, Savic SN, Nikolic SD, Djoki VM. Frequency and severity of injuries in correlation with the
height of fall. J Forensic Sci 2005; 50:608-612
98. Richens D, Field M, Hashim S, Neale M, Oakley C. A finite element model of blunt traumatic aortic rupture.
Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:1039-1047
99. Richens D, Field M, Neale M, Oakley C. The mechanism of injury in blunt traumatic rupture of the aorta. Eur J
Cardiothorac Surg 2002; 21:288-293
100. Eid HO, Abu-Zidan FM. Biomechanics of road traffic collision injuries: a clinician's perspective. Singapore
Med J 2007; 48:693-700
101. Richter M, Thermann H, Wippermann B, Otte D, Schratt HE, Tscherne H. Foot fractures in restrained front
seat car occupants: a long-term study over twenty-three years. J Orthop Trauma 2001; 15:287-293
102. Richter M, Thermann H, von RH, et al. [Fractures of the foot region of car drivers and passengers. Occurrence,
causes and long-term results]. Unfallchirurg 1999; 102:429-433
103. Richter M, Otte D, Jahanyar K, Blauth M. Upper extremity fractures in restrained front-seat occupants. J
Trauma 2000; 48:907-912
104. Leppaniemi A. Penetrating abdominal trauma. XVIII Panamerican Congress of Trauma . 2005.
Ref Type: Abstract
105. Mayberry JC, Trunkey DD. Wound Ballistics: What Every Trauma Surgeon Should Know. In:Asensio JA,
Trunkey D D, eds. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Mosby Elsevier, 2008; 82-87
iv
106.
Weapons Effects and Parachute Injuries. Emergency War Surgery. Third United State Revision ed. Borden
Institute, 2004;
107. Jurkovich GJ, Wilson AJ. Patterns of Penetrating Injury. In:Peitzman AB, Rhodes M, Schwab C W, Yealy D
M, Fabian T C, eds. Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
2008; 16-21
108. Fackler ML. Wound Ballistics. In:Tintinalli JE, Kelen G D, Stapczynski J S, eds. Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill Companies, 2004;
109. Jenkins D, Dougherty P. The Effects of Bullets. In:Mahoney PF, Ryan J M, Brooks A J, Schwab C W, eds.
Ballistic Trauma: a Practical Guide. 2nd ed. Springer-Verlag London Limited, 2005; 40-45
110. Levin D, Bachtis C, Acosta JA, Jacoby IJ. Trauma Scoring and Triage. In:Wilson WC, Grande C M, Hoyt D B,
eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Managament. Informa Healthcare
USA, Inc., 2007; 59-81
111. Brohi K. Abbreviated Injury Scale (AIS) Score. http://www.trauma.org/index.php/main/article/510/print .
2007. Trauma.org.
Ref Type: Electronic Citation
112.
Trauma scores and scoring systems. In:Boffard KD, ed. Manual of Definitive Surgical Trauma Care. 2nd ed.
Edward Arnold (Publishers) Ltd, 2007; 201-203
113. Kirkpatrick JR, Youmans RL. Trauma index. An aide in the evaluation of injury victims. J Trauma 1971;
11:711-714
114. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC. Therapeutic intervention scoring system: a method for
quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 1974; 2:57-60
115. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2:8184
116. Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients
with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14:187-196
117. Brohi K. Injury Severity Score. http://www.trauma.org/index.php/main/article/383/ . 2007. Trauma.org.
118. Champion HR, Sacco WJ, Hannan DS, et al. Assessment of injury severity: the triage index. Crit Care Med
1980; 8:201-208
119. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury
Severity Score. J Trauma 1987; 27:370-378
120. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981; 9:672-676
121. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic
health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9:591-597
122. Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson JS. Penetrating abdominal trauma index. J Trauma 1981; 21:439445
123. Somers RL. The probability of death score: An improvement of the injury severity score. Accident Analysis
and Prevention 15[4], 247-257. 1983.
124. Gormican SP. CRAMS scale: field triage of trauma victims. Ann Emerg Med 1982; 11:132-135
125. Tepas JJ, III, Mollitt DL, Talbert JL, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in
the injured child. J Pediatr Surg 1987; 22:14-18
126. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989;
29:1664-1666
127. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, et al. Progress in characterizing anatomic injury. J Trauma 1990;
30:1200-1207
128. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma
Score. J Trauma 1989; 29:623-629
129. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. A new characterization of injury severity. J Trauma 1990; 30:539545
130. Osler T, Rutledge R, Deis J, Bedrick E. ICISS: an international classification of disease-9 based injury severity
score. J Trauma 1996; 41:380-386
131. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and
simplifies scoring. J Trauma 1997; 43:922-925
132. Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Knill-Jones R. Predicting outcome in individual patients
after severe head injury. Lancet 1976; 1:1031-1034
133. Davis DP, Serrano JA, Vilke GM, et al. The predictive value of field versus arrival Glasgow Coma Scale score
and TRISS calculations in moderate-to-severe traumatic brain injury. J Trauma 2006; 60:985-990
134. Bordini AL, Luiz TF, Fernandes M, Arruda WO, Teive HA. Coma scales: a historical review. Arq
Neuropsiquiatr 2010; 68:930-937
135. Rutledge R, Lentz CW, Fakhry S, Hunt J. Appropriate use of the Glasgow Coma Scale in intubated patients: a
linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgow eye and motor scores. J Trauma
1996; 41:514-522
136. Meredith W, Rutledge R, Fakhry SM, Emery S, Kromhout-Schiro S. The conundrum of the Glasgow Coma
Scale in intubated patients: a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgow eye
and motor scores. J Trauma 1998; 44:839-844
137. Healey C, Osler TM, Rogers FB, et al. Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better
predictor. J Trauma 2003; 54:671-678
138. Raux M, Sartorius D, Le MY, David JS, Riou B, Vivien B. What Do Prehospital Trauma Scores Predict
Besides Mortality? J Trauma 2011;
139.
Trauma Scoring. In:Greaves I, Porter K, Garner J, eds. Trauma Care Manual. 2nd ed. Edward Arnold
(Publishers) Ltd., 2009; 297-303
140. Ministerul Administratiei si Internelor MS. Ordin Nr. 277/777 din 23 Iunie 2004 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Ordonantei de urgent a Guvernului nr. 126/2003 privind operarea, functionarea si
finantarea asistentei de urgenta... Monitorul Oficial 647. 2004.
Ref Type: Journal (Full)
141. Tepas JJ, III, Ramenofsky ML, Mollitt DL, Gans BM, Discala C. The Pediatric Trauma Score as a predictor of
injury severity: an objective assessment. J Trauma 1988; 28:425-429
142. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR. Scaling system for organ specific
injuries. http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx . 2011.
vi
143. Van Camp L, Yates DW. Trauma Scoring. In:Soreide E, Grande C M, eds. Prehospital Trauma Care. 1st ed.
Informa Healthcare, 2001; 153-167
144.
National Trauma Data Bank Annual Report 2010 American College of Surgeons 2010, 2010;
145. Frankema SP, Steyerberg EW, Edwards MJ, van Vugt AB. Comparison of current injury scales for survival
chance estimation: an evaluation comparing the predictive performance of the ISS, NISS, and AP scores in a
Dutch local trauma registration. J Trauma 2005; 58:596-604
146. Baker SP, O'Neill B. The injury severity score: an update. J Trauma 1976; 16:882-885
147. Baxt WG, Upenieks V. The lack of full correlation between the Injury Severity Score and the resource needs of
injured patients. Ann Emerg Med 1990; 19:1396-1400
148. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW. The Injury Severity Score revisited.
J Trauma 1988; 28:69-77
149. Nogueira LS, Domingues CA, Campos MA, Sousa RM. Ten years of new injury severity score (NISS): is it a
possible change? Rev Lat Am Enfermagem 2008; 16:314-319
150. Songer T. Measuring Injury Severity. http://www.pitt.edu/~epi2670/severity/severity.pdf . 2008.
151. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. Improved predictions from a severity characterization of trauma
(ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma
1996; 40:42-48
152. Llullaku SS, Hyseni NS, Bytyci CI, Rexhepi SK. Evaluation of trauma care using TRISS method: the role of
adjusted misclassification rate and adjusted w-statistic. World J Emerg Surg 2009; 4:2
153. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury
Severity Score. J Trauma 1987; 27:370-378
154. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. The Major Trauma Outcome Study: establishing national norms
for trauma care. J Trauma 1990; 30:1356-1365
155. American
College
of
Surgeons
http://facs.org/trauma/ntdb/index.html . 2011.
TP.
National
Trauma
Data
Bank
(NTDB).

156. Schluter PJ, Nathens A, Neal ML, et al. Trauma and Injury Severity Score (TRISS) coefficients 2009 revision.
J Trauma 2010; 68:761-770
157. Hoyt DB, Coimbra R. Trauma systems. Surg Clin North Am 2007; 87:21-vi
158.
Triage. In:Greaves I, Porter K, Garner J, eds. Trauma Care Manual. 2nd ed. Edward Arnold (Publishers) Ltd,
2009; 17-23
159. American College of Surgeons CoT. Resources for the optimal care of the injured patient: 2006. Chicago:
American College of Surgeons, 2006;
160. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital
traumatic cardiopulmonary arrest. J Am Coll Surg 2003; 196:475-481
161. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM, McSwain NE, Jr., Krohmer J. Guidelines for withholding or
termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: a joint position paper from the
National Association of EMS Physicians Standards and Clinical Practice Committee and the American College
of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care 2003; 7:141-146
vii
162. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM, McSwain NE, Krohmer J. Guidelines for withholding or
termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the
National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am
Coll Surg 2003; 196:106-112
163. Peitzman AB, Sarani B. Phase 0: Damage Control Resuscitation in the Pre-hospital and Emergency
Department Settings. In:Pape H-C, Peitzman A B, Schwab C W, Giannoudis P V, eds. Damage Control
Management in the Polytrauma Patient. Springer Science+Business Media, LLC, 2010; 101-121
164. Mauger J, Deakin CD. Initial Assessment, Triage, and Basic and Advanced Life Support. In:Soreide E, Grande
C M, eds. Prehospital Trauma Care. 1st ed. Informa Healthcare, 2001; 181-201
165. Salomone JP, Salomone JAI. Prehospital Care. In:Feliciano DV, Mattox K L, Moore E E, eds. Trauma. 6th ed.
McGraw Hill, 2008; 121-139
166. Oppe S, De Charro FT. The effect of medical care by a helicopter trauma team on the probability of survival
and the quality of life of hospitalised victims. Accid Anal Prev 2001; 33:129-138
167. Garner A, Rashford S, Lee A, Bartolacci R. Addition of physicians to paramedic helicopter services decreases
blunt trauma mortality. Aust N Z J Surg 1999; 69:697-701
168. Sampalis JS, Boukas S, Lavoie A, et al. Preventable death evaluation of the appropriateness of the on-site
trauma care provided by Urgences-Sante physicians. J Trauma 1995; 39:1029-1035
169. Christensen EF, Deakin CD, Vilke GM, Lippert FK. Prehospital Care and Trauma Systems. In:Wilson WC,
Grande C M, Hoyt D B, eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia and Surgical
Management. Informa Healthcare USA, Inc., 2007; 43-58
170. Liberman M, Mulder D, Lavoie A, Denis R, Sampalis JS. Multicenter Canadian study of prehospital trauma
care. Ann Surg 2003; 237:153-160
171. Liberman M, Roudsari BS. Prehospital trauma care: what do we really know? Curr Opin Crit Care 2007;
13:691-696
172. Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: meta-analysis and critical
review of the literature. J Trauma 2000; 49:584-599
173. Wang HE, Sweeney TA, O'Connor RE, Rubinstein H. Failed prehospital intubations: an analysis of emergency
department courses and outcomes. Prehosp Emerg Care 2001; 5:134-141
174. Campbell JE, Stevens JT, Charpentier L. Assessment and Initial Management of the Trauma Patient.
In:Campbell JE, ed. International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. 6th ed. Person
Education International, 2008; 27-44
175. Hoyt D. Prehospital care: do no harm? Ann Surg 2003; 237:161-162
176. Clevenger FW, Yarbrough DR, Reines HD. Resuscitative thoracotomy: the effect of field time on outcome. J
Trauma 1988; 28:441-445
177. Gervin AS, Fischer RP. The importance of prompt transport of salvage of patients with penetrating heart
wounds. J Trauma 1982; 22:443-448
178. Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ, Rohman M, Stahl W. Penetrating thoracic injuries: in-field
stabilization vs. prompt transport. J Trauma 1987; 27:1066-1073
179. Stratton SJ, Eckstein M. Prehospital Trauma Care. In:Demetriades D, Asensio J A, eds. Trauma Management.
Landes Bioscience, 2000; 1-14
180. Idris AH, Gabrielli A. Advances in airway management. Emerg Med Clin North Am 2002; 20:843-57, ix
viii
181. Bulger EM, Maier RV. Prehospital care of the injured: what's new. Surg Clin North Am 2007; 87:37-53, vi
182. Stiell IG, Nesbitt LP, Pickett W, et al. The OPALS Major Trauma Study: impact of advanced life-support on
survival and morbidity. CMAJ 2008; 178:1141-1152
183. Spaite DW, Criss EA. Out-of-hospital rapid sequence intubation: are we helping or hurting our patients? Ann
Emerg Med 2003; 42:729-730
184. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity
during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003; 42:721-728
185. Fowler R, Pepe PE. Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin North Am 2002;
20:953-974
186. Wedmore I. Prehospital and Enroute Care. In:Martin M, Beekley A, eds. Front Line Surgery: A Practical
Approach. Springer Science+Business Media, LLC, 2011; 1-16
187. Sapsford W. Should the 'C' in 'ABCDE' be altered to reflect the trend towards hypotensive resuscitation? Scand
J Surg 2008; 97:4-11
188. Bickell WH, Wall MJ, Jr., Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients
with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331:1105-1109
189. Demetriades D, Chan L, Cornwell E, et al. Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on
outcome. Arch Surg 1996; 131:133-138
190. Lewis FR, Jr. Prehospital intravenous fluid therapy: physiologic computer modelling. J Trauma 1986; 26:804811
191. Beekley AC. Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit
Care Med 2008; 36:S267-S274
192. Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983; 249:20-27
193. Kruger AJ, Soreide K. Trimodal temporal distribution of fatal trauma--fact or fiction? Injury 2008; 39:960-961
194. Soreide K, Kruger AJ, Vardal AL, Ellingsen CL, Soreide E, Lossius HM. Epidemiology and contemporary
patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg 2007; 31:2092-2103
195. Pang JM, Civil I, Ng A, Adams D, Koelmeyer T. Is the trimodal pattern of death after trauma a dated concept
in the 21st century? Trauma deaths in Auckland 2004. Injury 2008; 39:102-106
196. de KC, Meylaerts SA, Leenen LP. Applicability of the trimodal distribution of trauma deaths in a Level I
trauma centre in the Netherlands with a population of mainly blunt trauma. Injury 2008; 39:993-1000
197. Demetriades D, Kimbrell B, Salim A, et al. Trauma deaths in a mature urban trauma system: is "trimodal"
distribution a valid concept? J Am Coll Surg 2005; 201:343-348
198. American College of Surgeons CoT. Advanced trauma life support program for doctors. 7th ed Chicago:
American College of Surgeons Committee on Trauma, 2004;
199. Sava J, Asensio JA. Initial Evaluation and Management in the Emergency Department. In:Demetriades D,
Asensio J A, eds. Trauma Management. Landes Bioscience, 2000; 16-28
200. Barach P, Weinger MB. Trauma Team Performance. In:Wilson WC, Grande C M, Hoyt D B, eds. Trauma:
Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia and Surgical Management. Informa Healthcare USA, Inc.,
2007; 101-113
201. Cooper S, Wakelam A. Leadership of resuscitation teams: "Lighthouse Leadership'. Resuscitation 1999; 42:2745
ix
202. Gorman DF, Teanby DN, Sinha MP, Wotherspoon J, Boot DA, Molokhia A. Preventable deaths among major
trauma patients in Mersey Region, North Wales and the Isle of Man. Injury 1996; 27:189-192
203. Sanddal TL, Esposito TJ, Whitney JR, et al. Analysis of Preventable Trauma Deaths and Opportunities for
Trauma Care Improvement in Utah. J Trauma 2010;
204. Esposito TJ, Sanddal ND, Dean JM, Hansen JD, Reynolds SA, Battan K. Analysis of preventable pediatric
trauma deaths and inappropriate trauma care in Montana. J Trauma 1999; 47:243-251
205. Esposito TJ, Sanddal ND, Hansen JD, Reynolds S. Analysis of preventable trauma deaths and inappropriate
trauma care in a rural state. J Trauma 1995; 39:955-962
206. Wang HE, Yealy DM. Airway Management. In:Peitzman AB, Rhodes M, Schwab C W, Yealy D M, Fabian T
C, eds. Trauma Manual: The Trauma and Acute Care Surgery. 3rd ed. Lippincott Wiliams&Wilkins, 2008; 8191
207. Hodgetts T, Turner L. Trauma rules 2: incorporating military trauma rules Blackwell Publishing Ltd, 2006;
208. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after
traumatic injury. J Trauma 2003; 55:162-179
209. Mock C, Lormand JD, Goosen J, Joshipura M, Peden M. Guidelines for essential trauma care Geneva, World
Health Organization, 2004;
210. Reiff DA, Rue III LW. Initial Evaluation of the Trauma Patient. In:Bland KI, Buchler M W, Csendes A,
Garden O J, Sarr M G, Wong J, eds. General Surgery: Principles and International Practice. 2nd ed. SpringerVerlag London Limited, 2009; 75-85
211. Rosenthal A, Rozycki GS. Initial Resuscitation and Diagnosis. In:Flint L, Meredith J W, Schwab C W,
Trunkey D D, Rue L W, Taheri P A, eds. Trauma: Contemporary Principles and Teraphy. 1st ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2008; 24-26
212. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich GJ. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib
fractures. Surgery 2004; 136:426-430
213. Tal-Or E, Tanigawa K, Thierbach AR, Kuhnigk H, Michaelson M. Primary Survey: Initial Resuscitation
Priorities. In:Wilson WC, Grande C M, Hoyt D B, eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative
Anesthesia and Surgical Management. Informa Healthcare USA, Inc., 2007; 135-153
214. Schreiber M, Tieu B, Kiraly L, Englehart M. Resuscitation Fluids. In:Asensio JA, Trunkey D D, eds. Current
Therapy of Trauma and Surgical Critical care. Mosby Elsevier, 2008; 106-114
215.
Surgical decision-making. In:Boffard KD, ed. Manual of Definitive Surgical Trauma Care. 2nd ed. Edward
Arnold (Publishers) Ltd, 2007; 47-64
216. Moore F, Moore E. Initial Management of Life-Threating Trauma. WebMD Inc. (Professional Publishing),
2007;
217. Brohi K. Indications abd technique of resuscitative thoracotomy. Trauma org 2006;
218. Boyd M, Vanek VW, Bourguet CC. Emergency room resuscitative thoracotomy: when is it indicated? J
Trauma 1992; 33:714-721
219. Davis JW, Kaups KL. Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death. J Trauma 1998; 45:873877
220. Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O'Donnell-Nicol S. Admission base deficit predicts transfusion
requirements and risk of complications. J Trauma 1996; 41:769-774
221. Bellomo R, Morimatsu H, Presneill J, et al. Effects of saline or albumin resuscitation on standard coagulation
tests. Crit Care Resusc 2009; 11:250-256
222. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury. N Engl J Med 2007; 357:874-884
223. Bulger EM. Prehospital and Resuscitation Care. In:Mulholland MW, Lillemoe K D, Doherty G M, Maier R V,
Upchurch G R, eds. Greenfield's Surgery: Scientific Principles and Practice. 4th ed. Lippincott Williams &
Wilkins, 2006; 360-365
224. Moore EE, Knudson MM, Burlew CC, et al. Defining the limits of resuscitative emergency department
thoracotomy: a contemporary Western Trauma Association perspective. J Trauma 2011; 70:334-339
225. Teixeira P, Inaba K. Diagnosis of Injury in the Trauma Patient. In:Cohn SM, ed. Acute Care Surgery and
Trauma: Evidence Based Practice. Informa UK Ltd, 2009; 46-54
226. Wisner DH, Hoyt DB. Abdominal Trauma. In:Mulholland MW, Lillemoe K D, Doherty G M, Maier R V,
Upchurch G R, eds. Greenfield's Surgery: Scientific and principles practice. 4th ed. Lippincott
Williams&Wilkins, 2006; 422-439
227. Richards JR, Acosta JA, Wilson WC. Abdominal Trauma. In:Wilson WC, Grande C M, Hoyt D B, eds.
Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. Informa Healrhcare USA
Inc., 2007; 517-531
228. Beuran M. Traumatismele Abdominale. In:Popescu I, ed. Tratat de Chirurgie. Bucuresti: Ed. Academiei
Romne, 2008;
229. Stawicki SP, Pryor JP. Selective Nonoperative Management of Abdominal injury. In:Flint L, Meredith J W,
Schwab C W, Trunkey D D, Rue III L W, Taheri P A, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy.
Lippincott Williams&Wilkins, 2008; 391-406
230. Brooks A, Davies B, Smethhurst M, Connolly J. Prospective evaluation of non-radiologist performed
emergency abdominal ultrasound for haemoperitoneum. Emerg Med J 2004; 21:e5
231. Blackbourne LH, Soffer D, McKenney M, et al. Secondary ultrasound examination increases the sensitivity of
the FAST exam in blunt trauma. J Trauma 2004; 57:934-938
232. Zhang M, Liu ZH, Yang JX, et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with
multiple trauma. Crit Care 2006; 10:R112
233. Lee BC, Ormsby EL, McGahan JP, Melendres GM, Richards JR. The utility of sonography for the triage of
blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:415-421
234. Demetriades D, Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative
management. Annu Rev Med 2003; 54:1-15
235. Schnuriger B, Kilz J, Inderbitzin D, et al. The accuracy of FAST in relation to grade of solid organ injuries: a
retrospective analysis of 226 trauma patients with liver or splenic lesion. BMC Med Imaging 2009; 9:3
236. Ochsner MG, Knudson MM, Pachter HL, et al. Significance of minimal or no intraperitoneal fluid visible on
CT scan associated with blunt liver and splenic injuries: a multicenter analysis. J Trauma 2000; 49:505-510
237. Staunton M, Malone DE. Ultrasonography or computed tomography for diagnosis in hemodynamically stable
patients with recent blunt abdominal trauma? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:279-280
238. McKenney MG, McKenney KL, Hong JJ, et al. Evaluating blunt abdominal trauma with sonography: a cost
analysis. Am Surg 2001; 67:930-934
239. Beuran M. Manual de Chirurgie Ed. Universitar Carol Davila (Bucuresti), 2003;
xi
240. Whitehouse JS, Weigelt JA. Diagnostic peritoneal lavage: a review of indications, technique, and
interpretation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17:13
241. Griffin XL, Pullinger R. Are diagnostic peritoneal lavage or focused abdominal sonography for trauma safe
screening investigations for hemodynamically stable patients after blunt abdominal trauma? A review of the
literature. J Trauma 2007; 62:779-784
242. Fang JF, Wong YC, Lin BC, Hsu YP, Chen MF. Usefulness of multidetector computed tomography for the
initial assessment of blunt abdominal trauma patients. World J Surg 2006; 30:176-182
243. Delgado Millan MA, Deballon PO. Computed tomography, angiography, and endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in the nonoperative management of hepatic and splenic trauma. World J Surg 2001;
25:1397-1402
244. Nastanski F, Cohen A, Lush SP, DiStante A, Theuer CP. The role of oral contrast administration immediately
prior to the computed tomographic evaluation of the blunt trauma victim. Injury 2001; 32:545-549
245. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Hogan GJ, Scalea TM. Penetrating torso trauma: triplecontrast helical CT in peritoneal violation and organ injury--a prospective study in 200 patients. Radiology
2004; 231:775-784
246. Rodriguez C, Barone JE, Wilbanks TO, Rha CK, Miller K. Isolated free fluid on computed tomographic scan
in blunt abdominal trauma: a systematic review of incidence and management. J Trauma 2002; 53:79-85
247. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, Hanks SE, Demetriades D. Angiographic embolization for
intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 2000; 24:539-545
248. Bessoud B, Duchosal MA, Siegrist CA, et al. Proximal splenic artery embolization for blunt splenic injury:
clinical, immunologic, and ultrasound-Doppler follow-up. J Trauma 2007; 62:1481-1486
249. Bessoud B, Denys A, Calmes JM, et al. Nonoperative management of traumatic splenic injuries: is there a role
for proximal splenic artery embolization? AJR Am J Roentgenol 2006; 186:779-785
250. Sabe AA, Claridge JA, Rosenblum DI, Lie K, Malangoni MA. The effects of splenic artery embolization on
nonoperative management of blunt splenic injury: a 16-year experience. J Trauma 2009; 67:565-572
251. Mohr AM, Lavery RF, Barone A, et al. Angiographic embolization for liver injuries: low mortality, high
morbidity. J Trauma 2003; 55:1077-1081
252. Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R, et al. High success with nonoperative management of blunt hepatic
trauma: the liver is a sturdy organ. Arch Surg 2003; 138:475-480
253. Dabbs DN, Stein DM, Philosophe B, Scalea TM. Treatment of major hepatic necrosis: lobectomy versus serial
debridement. J Trauma 2010; 69:562-567
254. Dabbs DN, Stein DM, Scalea TM. Major hepatic necrosis: a common complication after angioembolization for
treatment of high-grade liver injuries. J Trauma 2009; 66:621-627
255. Verbeek D, Sugrue M, Balogh Z, et al. Acute management of hemodynamically unstable pelvic trauma
patients: time for a change? Multicenter review of recent practice. World J Surg 2008; 32:1874-1882
256. Heetveld MJ, Harris I, Schlaphoff G, Balogh Z, D'Amours SK, Sugrue M. Hemodynamically unstable pelvic
fractures: recent care and new guidelines. World J Surg 2004; 28:904-909
257. Breyer BN, McAninch JW, Elliott SP, Master VA. Minimally invasive endovascular techniques to treat acute
renal hemorrhage. J Urol 2008; 179:2248-2252
258. Brewer ME, Jr., Strnad BT, Daley BJ, et al. Percutaneous embolization for the management of grade 5 renal
trauma in hemodynamically unstable patients: initial experience. J Urol 2009; 181:1737-1741
xii
259. Gaspar B, Paun S, Ganescu R, et al. Rata Morbiditatii si Mortalittii n Traumatismele Abdominale cu Leziuni
Pancreatice. Chirurgia (Bucur.) 106[Supliment 1], S255-S256. 2011.
Ref Type: Abstract
260. Kozar RA, Moore JB, Niles SE, et al. Complications of nonoperative management of high-grade blunt hepatic
injuries. J Trauma 2005; 59:1066-1071
261. Sugiyama M, Atomi Y, Matsuoka T, Yamaguchi Y. Endoscopic biliary stenting for treatment of persistent
biliary fistula after blunt hepatic injury. Gastrointest Endosc 2000; 51:42-44
262. Gaspar B, Paun S, Ganescu R, et al. Consecintele traumei de pancreas: rolul imagisticii in strategia terapeutic.
Chirurgia (Bucur.) 105[Supliment 1], S28-S29. 2010.
Ref Type: Abstract
263. Gaspar B, Paun S, Ganescu R, et al. Management of Postoperative Complications in Trauma Patients with
Pancreatic Lesions. 10th European Congress of Trauma and Emergency Surgery, Antalya, Turkiye 2009;P-165
264. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Laparoscopia disgnostic la pacientul traumatizat. Chirurgia (Bucur.)
104[Supliment 2], S91-S92. 2009.
Ref Type: Abstract
265. Weinberg JA, Magnotti LJ, Edwards NM, et al. "Awake" laparoscopy for the evaluation of equivocal
penetrating abdominal wounds. Injury 2007; 38:60-64
266. Miles EJ, Dunn E, Howard D, Mangram A. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. JSLS
2004; 8:304-309
267. Ahmed N, Whelan J, Brownlee J, Chari V, Chung R. The contribution of laparoscopy in evaluation of
penetrating abdominal wounds. J Am Coll Surg 2005; 201:213-216
268. Mitsuhide K, Junichi S, Atsushi N, et al. Computed tomographic scanning and selective laparoscopy in the
diagnosis of blunt bowel injury: a prospective study. J Trauma 2005; 58:696-701
269. Cherry RA, Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. The role of laparoscopy in penetrating abdominal stab
wounds. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15:14-17
270. Taner AS, Topgul K, Kucukel F, Demir A, Sari S. Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary
laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11:207-211
271. Simon RJ, Rabin J, Kuhls D. Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after
penetrating trauma. J Trauma 2002; 53:297-302
272. Villavicencio RT, Aucar JA. Analysis of laparoscopy in trauma. J Am Coll Surg 1999; 189:11-20
273. Villavicencio RT, Aucar JA, Wall MJ, Jr. Analysis of thoracoscopy in trauma. Surg Endosc 1999; 13:3-9
274. Brandt CP, Priebe PP, Jacobs DG. Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies. Am
Surg 1994; 60:416-420
275. Ortega AE, Tang E, Froes ET, Asensio JA, Katkhouda N, Demetriades D. Laparoscopic evaluation of
penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc 1996; 10:19-22
276. Powell BS, Magnotti LJ, Schroeppel TJ, et al. Diagnostic laparoscopy for the evaluation of occult
diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma. Injury 2008; 39:530-534
277. Friese RS, Coln CE, Gentilello LM. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after
penetrating abdominal trauma. J Trauma 2005; 58:789-792
xiii
278. Smith RS, Aucar JA, Fry WR. Diagnostic Peritoneal Lavage and Laparoscopy in Evaluation of Abdominal
Trauma. In:Asensio JA, Trunkey D D, eds. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. 1st ed.
Mosby Elsevier, 2008; 347-352
279. Fabian TC, Croce MA, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. A prospective analysis of diagnostic
laparoscopy in trauma. Ann Surg 1993; 217:557-564
280. Ahmed N, Whelan J, Brownlee J, Chari V, Chung R. The contribution of laparoscopy in evaluation of
penetrating abdominal wounds. J Am Coll Surg 2005; 201:213-216
281. Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal
trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997; 42:825-829
282. Leppaniemi AK, Elliott DC. The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma. Ann Med 1996; 28:483-489
283. Meyer G, Huttl TP, Hatz RA, Schildberg FW. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. Surg
Endosc 2000; 14:1010-1014
284. Mallat AF, Mancini ML, Daley BJ, Enderson BL. The role of laparoscopy in trauma: a ten-year review of
diagnosis and therapeutics. Am Surg 2008; 74:1166-1170
285. Hoff WS, Holevar M, Nagy KK, et al. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal
trauma: the East practice management guidelines work group. J Trauma 2002; 53:602-615
286. Knudson MM, Maull KI. Nonoperative management of solid organ injuries. Past, present, and future. Surg Clin
North Am 1999; 79:1357-1371
287. Alonso M, Brathwaite C, Garcia V, et al. Practice Management Guidelines For The Nonoperative Management
of Blunt Injury To the Spleen And Liver. http://www.east.org/tpg/livspleen.pdf . 2003. Eastern Association
For The Surgery of Trauma.
288. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale parenchimatoase
abdominale la pacientul politraumatizat. Chirurgia (Bucur.) 105[Supliment 1], S25. 2010.
Ref Type: Abstract
289. Britt LD, Cole FJ, Collins JN, Weireter LJ, Jr. Nonoperative trauma management: has the pendulum swung too
far? The distinguished Dr. William Matory lecture. J Natl Med Assoc 2003; 95:964-968
290. Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt splenic trauma in adults: CT-based classification and correlation with
prognosis and treatment. Radiology 1989; 171:33-39
291. Mirvis SE, Whitley NO, Vainwright JR, Gens DR. Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and
correlation with prognosis and treatment. Radiology 1989; 171:27-32
292. Beuran M, Turculet C, Morteanu S. Elemente de Traumatologie. In:Bratucu E, ed. Manual de Chirurgie. Ed.
Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2007; 977-1016
293. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Ganescu R, Gaspar B. Selective nonoperative management of
abdominal visceral lesions vs. nontherapeutic laparotomy in polytrauma patients. Eur J Trauma Emerg Surg
2010; 36:224-223
294. Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma
1995; 38:350-356
295. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA. Practice Management Guidelines for
Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma. http://www.east.org/tpg/nonoppene.pdf . 2007.
Eastern Association for the Surgery of Trauma.
xiv

296. Demetriades D, Vandenbossche P, Ritz M, Goodmann D, Kowalszik J. Non-therapeutic operations for
penetrating trauma: early morbidity and mortality. Br J Surg 1993; 80:860-861
297. Stawicki SP. Trends in nonoperative management of traumatic injuries: a synopsis. OPUS 12 Scientist 2007;
1:19-35
298. Leppaniemi AK, Haapiainen RK. Selective nonoperative management of abdominal stab wounds: prospective,
randomized study. World J Surg 1996; 20:1101-1105
299. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E, III, et al. Selective nonoperative management of gunshot wounds of
the anterior abdomen. Arch Surg 1997; 132:178-183
300. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Managementul nonoperator al leziunilor viscerale abdominale versus
laparotomia nonterapeutic la pacientul politraumatizat: morbiditate precoce. Chirurgia (Bucur.)
105[Supliment 1], S25-S26. 2010.
Ref Type: Abstract
301. Canty TG, Sr., Canty TG, Jr., Brown C. Injuries of the gastrointestinal tract from blunt trauma in children: a
12-year experience at a designated pediatric trauma center. J Trauma 1999; 46:234-240
302. Bensard DD, Beaver BL, Besner GE, Cooney DR. Small bowel injury in children after blunt abdominal
trauma: is diagnostic delay important? J Trauma 1996; 41:476-483
303. Venkatesh KR, McQuay N, Jr. Outcomes of management in stable children with intra-abdominal free fluid
without solid organ injury after blunt abdominal injury. J Trauma 2007; 62:216-220
304. Yegiyants S, Abou-Lahoud G, Taylor E. The management of blunt abdominal trauma patients with computed
tomography scan findings of free peritoneal fluid and no evidence of solid organ injury. Am Surg 2006;
72:943-946
305. Fischer RP, Miller-Crotchett P, Reed RL. Gastrointestinal disruption: the hazard of nonoperative management
in adults with blunt abdominal injury. J Trauma 1988; 28:1445-1449
306. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, et al. Small bowel perforation: is urgent surgery necessary? J Trauma 1999; 47:515520
307. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al. Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995:
a multicenter experience with 404 patients. J Trauma 1996; 40:31-38
308. Debas H. Abdominal Trauma. Gastrointestinal Surgery: pathophysiology and manaagment. Springer-Verlag
New York, 2004;
309. Carrillo EH, Reed DN, Jr., Gordon L, Spain DA, Richardson JD. Delayed laparoscopy facilitates the
management of biliary peritonitis in patients with complex liver injuries. Surg Endosc 2001; 15:319-322
310. Carrillo EH, Spain DA, Wohltmann CD, et al. Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative
management of hepatic injuries. J Trauma 1999; 46:619-622
311. Kim HS, Lee DK, Kim IW, et al. The role of endoscopic retrograde pancreatography in the treatment of
traumatic pancreatic duct injury. Gastrointest Endosc 2001; 54:49-55
312. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative treatment of major blunt renal lacerations with urinary
extravasation. J Urol 1997; 157:2056-2058
313. Demetriades D, Velmahos GC. Indications for and Techniques of Laparotomy. In:Feliciano DV, Mattox K L,
Moore E E, eds. Trauma. 6th ed. McGraw - Hill, 2008; 607-622
xv
314. Keller MS, Sartorelli KH, Vane DW. Associated head injury should not prevent nonoperative management of
spleen or liver injury in children. J Trauma 1996; 41:471-475
315. Shapiro MB, Nance ML, Schiller HJ, Hoff WS, Kauder DR, Schwab CW. Nonoperative management of solid
abdominal organ injuries from blunt trauma: impact of neurologic impairment. Am Surg 2001; 67:793-796
316. Archer LP, Rogers FB, Shackford SR. Selective nonoperative management of liver and spleen injuries in
neurologically impaired adult patients. Arch Surg 1996; 131:309-315
317. Beuran M, Negoi I, Paun S, Gaspar B, Ganescu R, Runcanu A. Conservative treatment of abdominal visceral
trauma in polytrauma patients: operative vs. non-operative approach. 10th European Congress of Trauma and
Emergency Surgery, Antalya, Turkiye 2009;P-149
318. Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, Borgstrom DC. Splenic injury: trends in evaluation and management. J
Trauma 1998; 44:283-286
319. Ochsner MG. Factors of failure for nonoperative management of blunt liver and splenic injuries. World J Surg
2001; 25:1393-1396
320. Maull KI. Current status of nonoperative management of liver injuries. World J Surg 2001; 25:1403-1404
321. Carrillo EH, Wohltmann C, Richardson JD, Polk HC, Jr. Evolution in the treatment of complex blunt liver
injuries. Curr Probl Surg 2001; 38:1-60
322. Meredith JW, Young JS, Bowling J, Roboussin D. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: the
exception or the rule? J Trauma 1994; 36:529-534
323. Miller PR, Croce MA, Bee TK, Malhotra AK, Fabian TC. Associated injuries in blunt solid organ trauma:
implications for missed injury in nonoperative management. J Trauma 2002; 53:238-242
324. Giss SR, Dobrilovic N, Brown RL, Garcia VF. Complications of nonoperative management of pediatric blunt
hepatic injury: Diagnosis, management, and outcomes. J Trauma 2006; 61:334-339
325. Kozar RA, Moore FA, Cothren CC, et al. Risk factors for hepatic morbidity following nonoperative
management: multicenter study. Arch Surg 2006; 141:451-458
326. Ciraulo DL, Nikkanen HE, Palter M, et al. Clinical analysis of the utility of repeat computed tomographic scan
before discharge in blunt hepatic injury. J Trauma 1996; 41:821-824
327. Yoon W, Jeong YY, Kim JK, et al. CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005; 25:87-104
328. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Conservative surgery versus nonoperative management of splenic injuries in
polytrauma patient. Eur J Trauma Emerg Surg 37[Suppl 1], S1-S217. 2011.
Ref Type: Abstract
329. Velmahos GC, Chan LS, Kamel E, et al. Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far?
Arch Surg 2000; 135:674-679
330. Godley CD, Warren RL, Sheridan RL, McCabe CJ. Nonoperative management of blunt splenic injury in
adults: age over 55 years as a powerful indicator for failure. J Am Coll Surg 1996; 183:133-139
331. Krause KR, Howells GA, Bair HA, et al. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults 55 years
and older: a twenty-year experience. Am Surg 2000; 66:636-640
332. Siriratsivawong K, Zenati M, Watson GA, Harbrecht BG. Nonoperative management of blunt splenic trauma in
the elderly: does age play a role? Am Surg 2007; 73:585-589
333. Bee TK, Croce MA, Miller PR, Pritchard FE, Fabian TC. Failures of splenic nonoperative management: is the
glass half empty or half full? J Trauma 2001; 50:230-236
xvi
334. Stephenson JT, DuBois JJ. Nonoperative management of spontaneous splenic rupture in infectious
mononucleosis: a case report and review of the literature. Pediatrics 2007; 120:e432-e435
335. Harbrecht BG, Ko SH, Watson GA, Forsythe RM, Rosengart MR, Peitzman AB. Angiography for blunt
splenic trauma does not improve the success rate of nonoperative management. J Trauma 2007; 63:44-49
336. Nakae H, Shimazu T, Miyauchi H, et al. Does splenic preservation treatment (embolization, splenorrhaphy, and
partial splenectomy) improve immunologic function and long-term prognosis after splenic injury? J Trauma
2009; 67:557-563
337. Zarzaur BL, Vashi S, Magnotti LJ, Croce MA, Fabian TC. The real risk of splenectomy after discharge home
following nonoperative management of blunt splenic injury. J Trauma 2009; 66:1531-1536
338. Toutouzas KG, Karaiskakis M, Kaminski A, Velmahos GC. Nonoperative management of blunt renal trauma: a
prospective study. Am Surg 2002; 68:1097-1103
339. Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperative management of hepatic, splenic, and renal
injuries in adults with multiple injuries. J Trauma 2000; 49:56-61
340. Eassa W, El-Ghar MA, Jednak R, El-Sherbiny M. Nonoperative Management of Grade 5 Renal Injury in
Children: Does It Have a Place? Eur Urol 2009;
341. Harris AC, Zwirewich CV, Lyburn ID, Torreggiani WC, Marchinkow LO. Ct findings in blunt renal trauma.
Radiographics 2001; 21 Spec No:S201-S214
342. Umbreit EC, Routh JC, Husmann DA. Nonoperative management of nonvascular grade IV blunt renal trauma
in children: meta-analysis and systematic review. Urology 2009; 74:579-582
343. Bauer R, Steiner M. Injuries in the European Union: Statistics Summary 2005 - 2007 European Comission,
Health and Consumers (DG Sanco), 2009;
344. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005; 36:691-709
345. Trentz O. Polytrauma: pathophysiology, priorities and management. In:Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG, eds.
AO Principles of Fracture Management. Stuttgart - New York Thieme, 2007; 337-347
346. Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury 2009; 40
Suppl 4:S12-S22
347. Ionescu G. Abdomenul acut traumatic. Bucuresti: Athena, 1998;
348. Sikand M, Williams K, White C, Moran CG. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary
referral centres in the United Kingdom. Injury 2005; 36:733-737
349.
National Trauma Data Bank Report 2005 American College of Surgeons.National Trauma Data Bank. Version
5.0, 2005;
350. Gebhard F, Huber-Lang M. Polytrauma--pathophysiology and management principles. Langenbecks Arch Surg
2008; 393:825-831
351. WISQARS Injury Mortality Reports, 1981 - 1998. National Center for Injury Pevention and Control . 2011.
352. Zwingmann J, Schmal H, Sudkamp NP, Strohm PC. [Injury severity and localisations seen in polytraumatised
children compared to adults and the relevance for emergency room management]. Zentralbl Chir 2008; 133:6875
353. Venter MD, Marian RC, Palea M, et al. [Splenic angioembolization--a safe, efficient and rational approach].
Chirurgia (Bucur ) 2010; 105:243-248
xvii
354. Roudsari BS, Nathens AB, Arreola-Risa C, et al. Emergency Medical Service (EMS) systems in developed and
developing countries. Injury 2007; 38:1001-1013
355. Schurink GW, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB. The value of physical examination in the diagnosis of
patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury 1997; 28:261-265
356. Michetti CP, Sakran JV, Grabowski JG, Thompson EV, Bennett K, Fakhry SM. Physical examination is a poor
screening test for abdominal-pelvic injury in adult blunt trauma patients. J Surg Res 2010; 159:456-461
357. Bamvita JM, Bergeron E, Lavoie A, Ratte S, Clas D. The impact of premorbid conditions on temporal pattern
and location of adult blunt trauma hospital deaths. J Trauma 2007; 63:135-141
358. Grossman MD, Miller D, Scaff DW, Arcona S. When is an elder old? Effect of preexisting conditions on
mortality in geriatric trauma. J Trauma 2002; 52:242-246
359. Williams TM, Sadjadi J, Harken AH, Victorino GP. The necessity to assess anticoagulation status in elderly
injured patients. J Trauma 2008; 65:772-776
360. Chiu WC, Cushing BM, Rodriguez A, et al. Abdominal injuries without hemoperitoneum: a potential limitation
of focused abdominal sonography for trauma (FAST). J Trauma 1997; 42:617-623
361. Yoshii H, Sato M, Yamamoto S, et al. Usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of
blunt abdominal trauma. J Trauma 1998; 45:45-50
362. Richards JR, Schleper NH, Woo BD, Bohnen PA, McGahan JP. Sonographic assessment of blunt abdominal
trauma: a 4-year prospective study. J Clin Ultrasound 2002; 30:59-67
363. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. Not so FAST. J Trauma 2003; 54:52-59
364. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt
abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD004446
365. Negoi I, Ispas AlT, Paun S, Lupu G, Negoi R, Beuran M. Role of Multidetector - Row Computed Tomography
in the Selective Nonoperative Management of Blunt Liver Trauma. Revista Romana de Anatomie functionala
si clinica, macro- si microscopica si de Antropologie 2010; IX:209-213
366. Peitzman AB, Makaroun MS, Slasky BS, Ritter P. Prospective study of computed tomography in initial
management of blunt abdominal trauma. J Trauma 1986; 26:585-592
367. Webster VJ. Abdominal trauma: pre-operative assessment and postoperative problems in intensive care.
Anaesth Intensive Care 1985; 13:258-262
368. Lang EK. Intra-abdominal and retroperitoneal organ injuries diagnosed on dynamic computed tomograms
obtained for assessment of renal trauma. J Trauma 1990; 30:1161-1168
369. Matsubara TK, Fong HM, Burns CM. Computed tomography of abdomen (CTA) in management of blunt
abdominal trauma. J Trauma 1990; 30:410-414
370. Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR, et al. Admission or observation is not necessary after a negative
abdominal computed tomographic scan in patients with suspected blunt abdominal trauma: results of a
prospective, multi-institutional trial. J Trauma 1998; 44:273-280
371. Ceraldi CM, Waxman K. Computerized tomography as an indicator of isolated mesenteric injury. A
comparison with peritoneal lavage. Am Surg 1990; 56:806-810
372. Nolan BW, Gabram SG, Schwartz RJ, Jacobs LM. Mesenteric injury from blunt abdominal trauma. Am Surg
1995; 61:501-506
373. Kane NM, Dorfman GS, Cronan JJ. Efficacy of CT following peritoneal lavage in abdominal trauma. J Comput
Assist Tomogr 1987; 11:998-1002
xviii
374. ROOT HD, HAUSER CW, MCKINLEY CR, LAFAVE JW, MENDIOLA RP, Jr. DIAGNOSTIC
PERITONEAL LAVAGE. Surgery 1965; 57:633-637
375. Fischer RP, Beverlin BC, Engrav LH, Benjamin CI, Perry JF, Jr. Diagnostic peritoneal lavage: fourteen years
and 2,586 patients later. Am J Surg 1978; 136:701-704
376. DeMaria EJ. Management of patients with indeterminate diagnostic peritoneal lavage results following blunt
trauma. J Trauma 1991; 31:1627-1631
377. Henneman PL, Marx JA, Moore EE, Cantrill SV, Ammons LA. Diagnostic peritoneal lavage: accuracy in
predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma. J Trauma 1990; 30:1345-1355
378. Jacob ET, Cantor E. Discriminate diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal injuries: accuracy and
hazards. Am Surg 1979; 45:11-14
379. Bilge A, Sahin M. Diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. Eur J Surg 1991; 157:449-451
380. Blow O, Bassam D, Butler K, Cephas GA, Brady W, Young JS. Speed and efficiency in the resuscitation of
blunt trauma patients with multiple injuries: the advantage of diagnostic peritoneal lavage over abdominal
computerized tomography. J Trauma 1998; 44:287-290
381. Negoi I, Ispas AlT, Lupu G, Beuran M. Importanta scorurilor traumatice in managementul nonoperator al
leziunilor viscerale abdominale la pacientul politraumatizat. Revista Romana de Anatomie functionala si
clinica, macro- si microscopica si de Antropologie 2009; VIII:587-591
382. Meyer DM, Thal ER, Weigelt JA, Redman HC. Evaluation of computed tomography and diagnostic peritoneal
lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1989; 29:1168-1170
383. Burney RE, Mueller GL, Coon WW, Thomas EJ, Mackenzie JR. Diagnosis of isolated small bowel injury
following blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med 1983; 12:71-74
384. van Dongen LM, de Boer HH. Peritoneal lavage in closed abdominal injury. Injury 1985; 16:227-229
385. Pettiford BL, Luketich JD, Landreneau RJ. The management of flail chest. Thorac Surg Clin 2007; 17:25-33
386. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 2005;
138:717-723
387. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Shatz DV, et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma
Association Multicenter review. J Trauma 2001; 51:1049-1053
388. Gavelli G, Canini R, Bertaccini P, Battista G, Bna C, Fattori R. Traumatic injuries: imaging of thoracic
injuries. Eur Radiol 2002; 12:1273-1294
389. Di BS, Sanson G, Nardi G, Scian F, Michelutto V, Lattuada L. A population-based study on pneumothorax in
severely traumatized patients. J Trauma 2001; 51:677-682
390. Lee RB, Bass SM, Morris JA, Jr., MacKenzie EJ. Three or more rib fractures as an indicator for transfer to a
Level I trauma center: a population-based study. J Trauma 1990; 30:689-694
391. Plurad D, Green D, Demetriades D, Rhee P. The increasing use of chest computed tomography for trauma: is it
being overutilized? J Trauma 2007; 62:631-635
392. Enderson BL, Abdalla R, Frame SB, Casey MT, Gould H, Maull KI. Tube thoracostomy for occult
pneumothorax: a prospective randomized study of its use. J Trauma 1993; 35:726-729
393. Cohn SM. Pulmonary contusion: review of the clinical entity. J Trauma 1997; 42:973-979
394. Balci AE, Balci TA, Eren S, Ulku R, Cakir O, Eren N. Unilateral post-traumatic pulmonary contusion: findings
of a review. Surg Today 2005; 35:205-210
xix
395. De Rezende Neto JB, Guimaraes TN, Madureira JL, Jr., et al. Non-operative management of right side
thoracoabdominal penetrating injuries--the value of testing chest tube effluent for bile. Injury 2009; 40:506-510
396. Rowe SA, Sochor MS, Staples KS, Wahl WL, Wang SC. Pelvic ring fractures: implications of vehicle design,
crash type, and occupant characteristics. Surgery 2004; 136:842-847
397. Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, et al. Pelvic fracture in multiple trauma: classification by mechanism is key
to pattern of organ injury, resuscitative requirements, and outcome. J Trauma 1989; 29:981-1000
398. Blackmore CC, Jurkovich GJ, Linnau KF, Cummings P, Hoffer EK, Rivara FP. Assessment of volume of
hemorrhage and outcome from pelvic fracture. Arch Surg 2003; 138:504-508
399. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology and
predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 2002; 195:1-10
400. Metz CM, Hak DJ, Goulet JA, Williams D. Pelvic fracture patterns and their corresponding angiographic
sources of hemorrhage. Orthop Clin North Am 2004; 35:431-7, v
401. Mattox KL, Bickell WH, Pepe PE, Mangelsdorff AD. Prospective randomized evaluation of antishock MAST
in post-traumatic hypotension. J Trauma 1986; 26:779-786
402. Goan YG, Huang MS, Lin JM. Nonoperative management for extensive hepatic and splenic injuries with
significant hemoperitoneum in adults. J Trauma 1998; 45:360-364
403. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of
choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg 1995; 221:744-753
404. Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperative management of hepatic, splenic, and renal
injuries in adults with multiple injuries. J Trauma 2000; 49:56-61
405. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, et al. Selective nonoperative management of penetrating
abdominal solid organ injuries. Ann Surg 2006; 244:620-628
406. Stawicki SP, Hoey BA, Grossman MD, Anderson HL, III, Reed JF, III. Adrenal gland trauma is associated
with high injury severity and mortality. Curr Surg 2003; 60:431-436
407. Plackett TP, Fleurat J, Putty B, Demetriades D, Plurad D. Selective nonoperative management of anterior
abdominal stab wounds: 1992-2008. J Trauma 2011; 70:408-413
408. Muckart DJ, Abdool-Carrim AT, King B. Selective conservative management of abdominal gunshot wounds: a
prospective study. Br J Surg 1990; 77:652-655
409. Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, Pantanowitz D. Gunshot wound of the abdomen: role of
selective conservative management. Br J Surg 1991; 78:220-222
410. Velmahos GC, Demetriades D, Foianini E, et al. A selective approach to the management of gunshot wounds
to the back. Am J Surg 1997; 174:342-346
411. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE, Asensio J, Belzberg H, Berne TV. Gunshot wounds to the
buttocks: predicting the need for operation. Dis Colon Rectum 1997; 40:307-311
412. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE, III. Transpelvic gunshot wounds: routine laparotomy or selective
management? World J Surg 1998; 22:1034-1038
413. Negoi I, Paun S, Ganescu R, Lica I, Beuran M. Post Traumatic Hemoperitoneum Assessment. Eur J Trauma
Emerg Surg 2008; 34:89
414. Becker CD, Mentha G, Terrier F. Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and
management of visceral injuries. Part 1: liver and spleen. Eur Radiol 1998; 8:553-562
415. Federle MP, Jeffrey RB, Jr. Hemoperitoneum studied by computed tomography. Radiology 1983; 148:187-192
xx
416. Poletti PA, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Killeen KL, Coldwell D. CT criteria for management of blunt liver
trauma: correlation with angiographic and surgical findings. Radiology 2000; 216:418-427
417. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, et al. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to
nonoperative management in the 1990s. Ann Surg 2000; 231:804-813
418. Beuran M, Negoi I, Lica I, et al. Tratamentul conservativ chirurgical versus nonchirurgical al leziunilor
viscerale abdominale la pacientul politraumatizat. Chirurgia (Bucur.) 104[Supliment 1], S125-S126. 2009.
419. Ruess L, Sivit CJ, Eichelberger MR, Taylor GA, Bond SJ. Blunt hepatic and splenic trauma in children:
correlation of a CT injury severity scale with clinical outcome. Pediatr Radiol 1995; 25:321-325
420. Sherman HF, Savage BA, Jones LM, et al. Nonoperative management of blunt hepatic injuries: safe at any
grade? J Trauma 1994; 37:616-621
421. Morse MA, Garcia VF. Selective nonoperative management of pediatric blunt splenic trauma: risk for missed
associated injuries. J Pediatr Surg 1994; 29:23-27
422. Schwartz MZ, Kangah R. Splenic injury in children after blunt trauma: blood transfusion requirements and
length of hospitalization for laparotomy versus observation. J Pediatr Surg 1994; 29:596-598
423. Stephen WJ, Jr., Roy PD, Smith PM, Stephen WJ, Sr. Nonoperative management of blunt splenic trauma in
adults. Can J Surg 1991; 34:27-29
424. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 8th ed
America College of Surgeons, 2008;
425. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Politraumatismul - mortalitate pe parcursul spitalizarii. Chirurgia (Bucur.)
106[Supliment 1], S233. 2011.
Ref Type: Abstract
426. Gomes E, Ara+jo R, Carneiro An, Dias C, Lecky F, Costa-Pereira A. Mortality Distribution in a Trauma
System: From Data to Health Policy Recommendations. European Journal of Trauma and Emergency Surgery
2008; 34:561-569
427. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Politraumatism prin contuzie cu explozie gastric - prezentare de caz.
Chirurgia (Bucur.) 106[Supliment 1], S232. 2011.
Ref Type: Abstract
428. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Traumatismul splenic la pacientul politraumatizat - morbiditate precoce
asociata laparotomiei. Chirurgia (Bucur.) 106[Supliment 1], S234. 2011.
Ref Type: Abstract
429. Negoi I, Beuran M, Paun S, Runcanu A, Lupu G, Ispas AlT. Laparotomia nenecesar la pacientul
politraumatizat: raportul riscuri - beneficii. Syllabus Medicorum 2010;72-73
430. Ditmars ML, Bongard F. Laparoscopy for triage of penetrating trauma: the decision to explore. J Laparoendosc
Surg 1996; 6:285-291
431. Cherry RA, Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. The role of laparoscopy in penetrating abdominal stab
wounds. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15:14-17
432. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Managementul selectiv nonoperator al leziunilor abdominale prin contuzie rolul radiologiei interventionale. Chirurgia (Bucur.) 106[Supliment 1], S145-S146. 2011.
Ref Type: Abstract
xxi
433. Negoi I, Beuran M, Paun S, Runcanu A. Managmentul pacientului politraumatizat cu leziune splenic: unde ne
aflm n 2011? Analele Medicale Romne I[1], 61-62. 2011.
Ref Type: Journal (Full)
434. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor abdominale
penetrante. Chirurgia (Bucur.) 106[Supliment 1], S146. 2011.
Ref Type: Abstract
435. Gheju I, Venter MD, Smarandache RM, et al. Traumatismele splenice in SCUB (Spitalul Clinic de Urgent
Bucuresti) - analiza anului 2010. Chirurgia (Bucur.) 106[Supliment 1], S168-S169. 2011.
Ref Type: Abstract
436. Rajani RR, Claridge JA, Yowler CJ, et al. Improved outcome of adult blunt splenic injury: a cohort analysis.
Surgery 2006; 140:625-631
437. Beuran M, Negoi I, Paun S, et al. Conservative surgery versus nonoperative management of splenic injuries in
polytrauma patient. 12th European Congress on Trauma & Emergency Surgery, Milan, Italy 2011;91-97
438. Peitzman AB, Heil B, Rivera L, et al. Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern
Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000; 49:177-187
439. Nix JA, Costanza M, Daley BJ, Powell MA, Enderson BL. Outcome of the current management of splenic
injuries. J Trauma 2001; 50:835-842
440. Miller JD. Overwhelming group B streptococcal sepsis after splenectomy in an adult. South Med J 1982; 75:76
441. Luna GK, Dellinger EP. Nonoperative observation therapy for splenic injuries: a safe therapeutic option? Am J
Surg 1987; 153:462-468
442. Hammond JC, Canal DF, Broadie TA. Nonoperative management of adult blunt hepatic trauma in a municipal
trauma center. Am Surg 1992; 58:551-555
443. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of
choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg 1995; 221:744-753
444. Pachter HL, Feliciano DV. Complex hepatic injuries. Surg Clin North Am 1996; 76:763-782
445. Polanco P, Leon S, Pineda J, et al. Hepatic resection in the management of complex injury to the liver. J
Trauma 2008; 65:1264-1269
446. Beuran M. Traumatismele abdominale. In:Popescu I, ed. Tratat de Chirurgie. Ed. Academiei Romane,
Bucuresti, 2008;
447. Beuran M, Turculet C, Morteanu S. Elemente de Traumatologie. In:Bratucu E, ed. Manual de Chirurgie. Ed
Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2007; 977-1016
448. Beuran M, Negoi I, Nedelcu M, Paun S, Runcanu A, Venter MD. Managementul nonoperator al unei leziuni
hepatice la pacientul metastabil hemodinamic: am mers prea departe? Chirurgia (Bucur.) 105[Supliment 1],
S25. 2010.
Ref Type: Abstract
449. Scollay JM, Beard D, Smith R, McKeown D, Garden OJ, Parks R. Eleven years of liver trauma: the Scottish
experience. World J Surg 2005; 29:744-749
450. Negoi I, Ispas AlT, Lupu G, et al. Imaging of blunt hepatic trauma: correlation wtih selective nonoperative
management. Al XI-lea Congres al Societtii Anatomistilor din Romnia 2010; Rezumate:121
xxii
451. London JA, Parry L, Galante J, Battistella F. Safety of early mobilization of patients with blunt solid organ
injuries. Arch Surg 2008; 143:972-976
452. Carrillo EH, Spain DA, Wohltmann CD, et al. Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative
management of hepatic injuries. J Trauma 1999; 46:619-622
453. Lukan JK, Carrillo EH, Franklin GA, Spain DA, Miller FB, Richardson JD. Impact of recent trends of
noninvasive trauma evaluation and nonoperative management in surgical resident education. J Trauma 2001;
50:1015-1019
454. Lucas CE, Ledgerwood AM. The academic challenge of teaching psychomotor skills for hemostasis of solid
organ injury. J Trauma 2009; 66:636-640
455. Cass AS, Luxenberg M, Gleich P, Smith C. Long-term results of conservative and surgical management of
blunt renal lacerations. Br J Urol 1987; 59:17-20
456. Robert M, Drianno N, Muir G, Delbos O, Guiter J. Management of major blunt renal lacerations: surgical or
nonoperative approach? Eur Urol 1996; 30:335-339
457. Elashry OM, Dessouky BA. Conservative Management of Major Blunt Reanal Trauma with Extravasation: A
Viable Option? Eur J Trauma Emerg Surg 2009; 2:115-123
458. Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports expectant (conservative) management of renal
trauma--a systematic review. J Trauma 2005; 59:493-503
459. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative treatment of major blunt renal lacerations with urinary
extravasation. J Urol 1997; 157:2056-2058
xxiii
LISTA LUCRRILOR PUBLICATE DIN TEMATICA TEZEI

ARTICOLE ORIGINALE PUBLICATE IN EXTENSO N REVISTE ISI:
1. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Venter D, Iordache F, Chiotoroiu A. Managementul

Selectiv Nonoperator al Leziunilor Viscerale Parenchimatoase in Traumatismele abdominale.
Chirurgia (Bucur). 2010 May June; 105 (3): 317 26. ISSN: 1221-9118, Online ISSN: 1842368X, PMID: 20726296, ISI Impact Factor 2010: 0.56.
2. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Vartic M, Gaspar B, Lica M, Lica I. Conservative
surgery versus nonoperative management of splenic injuries in polytrauma patients. 12th
European Congress on Trauma and Emergency Surgery ESTES. Medimond International
Proceedings. April, 2011: 97 102. ISBN: 978-88-7587-606-7.
3. Pun S, Beuran M, Negoi I, Runcanu A, Gaspar B. Trauma epidemiology: where are we today?
Chirurgia (Bucur). 2011 Jul Aug, 106 (4): 439 43. ISSN: 1221-9118, Online ISSN: 1842368X, PMID: 21991868, ISI Impact Factor 2010: 0.56.
4. Beuran M, Negoi I, Pun S, Runcanu A, Gaspar B. History of trauma care. Chirurgia (Bucur).
2011 Sep Oct, 106 (5): 573 80. ISSN: 1221-9118, Online ISSN: 1842-368X, PMID:
22165054, ISI Impact Factor 2010: 0.56.
5. Paun S, Negoi I, Ganescu R, Beuran M. Open to laparoscopic conversion in hemoperitoneum
of unknown origin. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. ISSN: 1863-9922.
DOI: 10.1007/s00068-011-0173-7, 2010 Impact Factor 0.257
ARTICOLE ORIGINALE PUBLICATE N REVISTE INDEXATE N BAZE DE DATE
INTERNAIONALE I ACREDITATE CNSIS (B SAU B+)
1. Beuran M, Negoi I, Ispas Al T, Paun S, Lupu G, Nedelcu M, Venter D. Nonoperative

Management of High Grade Liver Injuries in Patients with Risk Factors for Failure: Have We
Gone Too Far? Journal of Medecine and Life. 2010 Jul Sep; 3 (3): 289 96. Online ISSN
184-3117, Online ISSN 1844-3109, Print ISSN 1844-122x, PMID: 20945820, Categoria B +
CNCSIS.
xxiv
2. Negoi I, Ispas Al. T, Lupu G, Beuran M. Importana scorurilor traumatice n managementul

nonoperator al leziunilor viscerale abdominale la pacientul politraumatizat. Revista Romn de
Anatomie Funcional i Clinic Macro- i Microscopic i de Antropologie, Vol. IV, 2009,
ISSN: 1583-4026, Categoria B + CNCSIS.
3. Negoi I, Ispas Al. T, Paun S, Lupu G, Negoi R, Beuran M. Role of multidetector row
Computed Tomography in the selective nonoperative management of blunt liver trauma.
Revista Romn de Anatomie Funcional i Clinic Macro- i Microscopic i de
Antropologie, Vol. IX (2), 2009, ISSN: 1583-4026, Categoria B + CNCSIS.
LUCRRI
TIINIFICE
COMUNICATE
PUBLICATE
CA
REZUMAT
LA
MANIFESTRI TIINIFICE LOCALE/NAIOANLE
1. TRATAMENTUL CONSERVATIV CHIRURGICAL VS. NON-CHIRURGICAL AL

LEZIUNILOR VISCERALE ABDOMINALE LA PACIENTUL POLITRAUMATIZATBeuran, M; Negoi, I; Lic, I; Runcanu, A; Pun, S; Gaspar, B; Gnescu, Roxana; Jinescu, G;
Ionescu, G. Conferina Naional de Chirurgie, Tg. Mure, 27-29 Mai, 2009. CHIRURGIA,
Supliment 1, Vol. 104, Mai 2009, 125, ISSN: 1221-9118.
2. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC LA PACIENTUL TRAUMATIZAT Beuran, M; Negoi,
I; Pun, S; Runcanu, A; Gnescu, R; Gaspar, B; Lic, I. Al V-lea Congres Naional al
Asociaiei Romne De Chirurgie Endoscopic, Bucureti, 11-14 Noiembrie, 2009. Chirurgia,
Vol. 104, Supliment 2, 2009, ISSN: 1221-9118, ISSN (on-line): 1842-368X.
3. SELECTIVE NONOPERATIVE MANAGEMENT OF SOLID ABDOMINAL INJURIES IN
POLYTRAUMA PATIENTS. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Ganescu R, Venter D,
Nedelcu M. Al XXV lea Congres Naional de Chirurgie, Cluj-Napoca, 3-6 Mai, 2010. Chirurgia
(Bucur). Vol. 105, Supplement 1, 2010, ISSN: 1221-9118, ISSN (on-line): 1842-368X.
4. NONOPERATIVE MANAGEMENT OF A LIVER INJURY IN HEMODYNAMICALLY
METASTABLE PATIENT: HAVE WE GONE TOO FAR? Beuran M, Negoi I, Paun S,
Nedelcu M, Runcanu A, Venter D. . Al XXV lea Congres Naional de Chirurgie, Cluj-Napoca,
3-6 Mai, 2010. Chirurgia (Bucur). Vol. 105, Supplement 1, 2010, ISSN: 1221-9118, ISSN (online): 1842-368X.
xxv
5. NONOPERATIVE MANAGEMENT OF ABDOMINAL VISCERAL LESIONS VERSUS

NONTHERAPEUTIC
LAPAROTOMY
IN
POLYTRAUMA
PATIENT:
EARLY
MORBIDITY. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Venter D, Ganescu R, Gaspar B. . Al

XXV lea Congres Naional de Chirurgie, Cluj-Napoca, 3-6 Mai, 2010. Chirurgia (Bucur). Vol.
105, Supplement 1, 2010, ISSN: 1221-9118, ISSN (on-line): 1842-368X.
6. PANCREATIC TRAUMA: IMAGISTICS FINDINGS AND THERAPEUTIC APPRROACH.
Gaspar B, Paun S, Ganescu R, Beuran M, Lica I, Murgu C, Burtea M, Jinescu G, Negoi I. . Al
XXV lea Congres Naional de Chirurgie, Cluj-Napoca, 3-6 Mai, 2010. Chirurgia (Bucur). Vol.
105, Supplement 1, 2010, ISSN: 1221-9118, ISSN (on-line): 1842-368X.
7. IMAGING OF BLUNT HEPATIC TRAUMA: CORRELATION WITH SELECTIVE
NONOPERATIVE MANAGEMENT. Negoi I, Ispas Al T, Lupu G, Paun S, Negoi Ruxandra,
Panus V, Beuran M. Al XI lea Congres al Societii Anatomitilor din Romnia, Constana 1215 Mai, 2010. Rezumate. Ovisius University Press, ISBN 978-973-614-540-7.
8. UNNECESSARY LAPAROTOMY IN POLYTRAUMA SETTING: RISK-BENEFIT RATIO.
Negoi I, Beuran M, Paun S, Runcanu A, Lupu G, Ispas Al T. Congresul Anual al Asociaiei
Medicale Romne, 6 8 May, 2010. Syllabus Medicorum. Editura Curtea Veche 2010. ISBN:
978-973-1983-37-0.
9. MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT CU LEZIUNE SPLENIC:
UNDE NE AFLM N 2011? Negoi I, Beuran Paun S, Runcanu A. Congresul Anual al
Asociaiei Medicale Romne, 14 16 Aprilie, 2011.Analele Medicale Romne. Editura Ilex.
2011, I (1): 61. ISSN: 2247 1251.
10. MANAGEMENTUL SELECTIV NONOPERATOR AL LEZIUNILOR ABDOMINALE
TRAUMATICE PRIN CONTUZIE ROLUL RADIOLOGIEI INTERVENIONALE. Beuran
M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Gaspar B, Popa B, popiel M, Gulie L, Kinn D. Conferina
Naional de Chirurgie, 19 21 Mai, Sibiu, Romnia. Chirurgia (Bucur). 2011, 106 (Supliment
1). ISSN: 1842-368x.
11. MANAGEMENTUL
SELECTIV
NONOPERATOR
AL
TRAUMATISMELOR
ABDOMINALE PENETRANTE. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Lica I, Gaspar B,
xxvi
Vartic M, Lica M. Conferina Naional de Chirurgie, 19 21 Mai, Sibiu, Romnia. Chirurgia

(Bucur). 2011, 106 (Supliment 1). ISSN: 1842-368x.
12. TRAUMATISMELE SPLENICE IN SPITALUL CLINIC DE URGEN BUCURETI
ANALIZA ANULUI 2010. Gheju I, Venter MD, Smarandache RM, Beuran M, Negoi I,
Carstea PM, Venter DP. Conferina Naional de Chirurgie, 19 21 Mai, Sibiu, Romnia.
Chirurgia (Bucur). 2011, 106 (Supliment 1). ISSN: 1842-368x.
13. POLITRAUMATISM PRIN CONTUZIE CU EXPLOZIE GASTRIC PREZENTARE DE
CAZ. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Lica I, Gaspar B, Vartic M, Lica M. Conferina
Naional de Chirurgie, 19 21 Mai, Sibiu, Romnia. Chirurgia (Bucur). 2011, 106 (Supliment
1). ISSN: 1842-368x.
14. POLITRAUMATISMUL MORTALITATE PE PARCURSUL SPITALIZRII. Beuran M,
Negoi I, Paun S, Runcanu A, Lica I, Venter MD, Gaspar B, Kinn D. Conferina Naional de
Chirurgie, 19 21 Mai, Sibiu, Romnia. Chirurgia (Bucur). 2011, 106 (Supliment 1). ISSN:
1842-368x.
15. TRAUMATISMUL SPLENIC LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT MORBIDITATE
PRECOCE ASOCIAT LAPAROTOMIEI. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Gaspar B,
Venter MD, Lica I, Vartic M, Lica M. Conferina Naional de Chirurgie, 19 21 Mai, Sibiu,
Romnia. Chirurgia (Bucur). 2011, 106 (Supliment 1). ISSN: 1842-368x.
16. RATA MORBIDITII I MORTALITII N TRAUMATISMELE ABDOMINALE CU
LEZIUNI PANCREATICE. Gaspar B, Paun S, Ganescu R, Beuran M, Lica I, Negoi I, Murgu
C. Conferina Naional de Chirurgie, 19 21 Mai, Sibiu, Romnia. Chirurgia (Bucur). 2011,
106 (Supliment 1). ISSN: 1842-368x.
17. OPEN TO LAPAROSCOPIC CONVERSION IN HAEMOPERITONEUM OF UNKNOWN
ORIGIN. Paun S, Negoi I, Ganescu R, Runcanu A, Lica M, Lica I, Beuran M. The 6th National
Congress of Romanian association for Endoscopic Surgery. Bucharest, 23-26 Nov 2011.
Chirurgia (Bucur). 2011, 106 (Supliment 2). ISSN1842-368x.
18. INTERVENTIONAL
RADIOLOGY
IN
OPERATIVE
AND
NONOPERATIVE
MANAGEMENT OF ABDOMINAL TRAUMA. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A,

Ganescu R, Vartic M, Lica M, Lica I, Popa B, Popiel M, Gulie L. The 6th National Congress of
xxvii
Romanian association for Endoscopic Surgery. Bucharest, 23-26 Nov 2011. Chirurgia (Bucur).
2011, 106 (Supliment 2). ISSN1842-368x.
19. DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY IN TRAUMA PATIENTS. Beuran M, Negoi I, Paun S,
Runcanu A, Gaspar B. The 6th National Congress of Romanian association for Endoscopic
Surgery. Bucharest, 23-26 Nov 2011. Chirurgia (Bucur). 2011, 106 (Supliment 2). ISSN1842368x.
LUCRRI
TIINIFICE
COMUNICATE
LA
MANIFESTRI
TIINIFICE
INTERNAIONALE
1. Open to laparoscopic conversion in haemoperitoneum of gynecologic origin. Paun S, Ganescu

R, Negoi I, Ene C, Burtea M, Beuran M. 12th European Congress of Trauma and Emergency
Surgery, April 27 30, 2011, Milan, Italy.
LUCRRI
TIINIFICE
COMUNICATE
PUBLICATE
CA
REZUMAT
LA
MANIFESTRI TIINIFICE INTERNAIONALE
1. POST TRAUMATIC HEMOPERITONEUM ASSESSMENT- Negoi, I; Paun, S; Ganescu, R;

Lica, I; Beuran, M. 9th European Congress of Trauma and Emergency Surgery- 1st ESTES
Congress, May 2008. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Supplement I, Vol.
34, May 2008, 89, ISSN: 1863-9933.
2. MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN TRAUMA PATIENTS
WITH PANCREATIC LESIONS- Gaspar, B; Paun, S; Ganescu, Roxana; Beuran M; Lica, I;
Turculet, C; Murgu, C; Anghel, R; Negoi, I; Burtea, M. 10 th European Congress of Trauma
and Emergency Surgery, 13-17 May, Antalya, Turcia. European Journal of Trauma and
Emergency Surgery, ISSN: 1863-9933 (Print) 1863-9941 (Online), DOI 10.1007/s00068-0098001-z, August 07, 2009.
3. CONSERVATIVE
TREATMENT
OF
ABDOMINAL
VISCERAL
TRAUMA
IN
POLYTRAUMA PATIENTS: OPERATIVE VS. NON-OPERATIVE APPROACH- Beuran,

M; Negoi, I; Paun, S; Gaspar, B; Ganescu, Roxana; Runcanu, A. 10 th European Congress of
Trauma and Emergency Surgery, 13-17 May, Antalya, Turcia. European Journal of Trauma and
Emergency Surgery, ISSN: 1863-9933 (Print) 1863-9941 (Online), DOI 10.1007/s00068-0098001-z, August 07, 2009.
xxviii
4. SELECTVIVE
NONOPERATIVE
MANAGEMENT
OF
ABDOMINAL
VISCERAL
LESIONS VERSUS NONTHERAPEUTIC LAPAROTOMY IN POLYTRAUMA PATIENTS.

Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Ganescu R, Gaspar B. 11 th European Congress of
Trauma and Emergency Surgery, May 15-18, 2010, Brussels, Belgium. European Journal of
Trauma and Emergency Surgery 2010, Springer, 36:1-238, DOI 10.1007/s00068-010-8888-z.
5. CONSERVATIVE SURGERY VERSUS NONOPERTIVE MANAGEMENT OF SPLENIC
INJURIES IN POLYTRAUMA PATIENT. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Venter
MD, Gaspar B, Lica M, Lica I. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2011, 37
(Suppl 1). DOI 10.1007/s00068-011-0115-4.
xxix

Managementul Selectiv Nonoperator Al Leziunilor Viscerale Abdominale La Pacientul Politraumatizat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Managementul Selectiv Nonoperator Al Leziunilor Viscerale Abdominale La Pacientul Politraumatizat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, Romnia

Managementul selectiv nonoperator

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,

Managementul selectiv nonoperator al

Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor prin contuzie ........................................ 11

TRAUMATIZAT ETAPA PRESIPTAL ................................................................................. 40

Evaluarea locului n care a avut loc traumatismul .......................................................... 42

Radiologia clasic ........................................................................................................................... 61

ABDOMINALE PRIN CONTUZIE.................................................................................................. 70

Criterii de includere ........................................................................................................................ 81

Glasgow Coma Score (GCS) .................................................................................................... 119

Prezentare de caz cazul 4 ....................................................................................................... 189

Abbreviated Injury Scale (Scorul Lezional Abreviat)

Soiei mele, Ruxandra i prinilor mei, Angela i Constantin,

Domnului Profesor Univ. Dr. Mircea Beuran,

Domnului Profesor Univ. Dr. Alexandru Teodor Ispas,

Domnului Dr. Alexandru Runcanu,

ISTORIA NGRIJIRII PACIENTULUI TRAUMATIZAT

fracturilor, n folosirea razelor X, a chirurgiei reconstructive i a transfuziei de snge [32]. n 1918,

Rzboiul din Afganistan

Tabelul 1: Distribuia anatomic a plgilor penetrante n

Rzboiul din Coreea (1950 - 1953)

Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor prin contuzie

Tabel 2: Clasificarea traumatismelor conform OMS [57]

pandemii, n fiecare zi murind pe glob

2020 sunt ateptate 8,4 milioane decese/an

Boli ale copilriei

Tabel 4: Principalele cauze de boal, conform OMS, 2000 [57].

Figura 1: Piramida traumatismelor.

Tabel 5: Matricea Haddon pentru un accident rutier [62;66].

Graficul 1: Repartiia pe grupe de vrst a

accidente rutiere apar la aduli tineri, cu

mortalitatea prin precipitare apare la

persoane peste 70 de ani [59]. 60% din

persoane din grupul de vrst 15-59 ani

Graficul 2: Repartiia pe grupe de vrst a

Graficul 2 - Adaptat dup [59]) [59].

participanilor la trafic, o analiz OMS artat c

cuprinztor privind reglementarea siguranei n

trafic [71]. Casca de protecie pentru motocicliti

este purtat de 90% din oferi i 65% din pasageri

[72]. Centura de siguran a autovehiculelor este

purtat de 80% din pasagerii din fa i de 20% din

Graficul 4: Rata mortalitii prin

50% [73]. Limita de 50 Km/h este important n

localiti pentru a scdea rata accidentelor, dar o

centura, reduce riscul de deces al pasagerilor din

non-fatale prin accidente rutiere, cu o tendin de

Graficul 5: Evoluia mortalitii prin

dup [72;75], Graficul 4 - Adaptat dup [72],

Graficul 5 - Adaptat dup [72]) [72].

main nou pentru 1,2 copii) [76]. n 2002 au

Numrul agresiunilor umane a crescut pe

Graficul 7: Pacieni traumatizai care au raportat

ajutorul pacienilor dependeni de

MECANISMUL LEZIONAL CINETICA N TRAUM: CE S-A NTMPLAT?,

nu poate fi nici creat, nici distrus, doar transformat.

complex ntre mai multe elemente

Tabel 6: Criterii de activare a echipei de traum

Precipitare > 8 metri

interaciunea ntre dou grupuri de

Pieton copil/biciclist lovit de

The Committee on Trauma of the