ENUREZISUL

Enurezisul, cea mai frecvent form de tulburare a controlului micional ntlnit la copil se
definete prin prezena miciunilor involuntare aprute cel mai frecvent n cursul nopii la un copil
n vrst de peste 4 ani de cel puin 4 ori n dou sptmni. Exist autori care susin c diagnosticul
de enurezis nocturn trebuie pus chiar dac udarea patului apare odat pe lun.
Enurezisul este o afeciune heterogen clinic i genetic, numeroase lucrri demonstrnd
frecvena crescut n unele familii.
Incidena enurezisului variaz n mod semnificativ cu vrsta, nivelul socio-economic i
numrul membrilor familiilor din care provin copiii. Mai mult de 5% din copii i 0,5% din populaia
adult raporteaz enurezis nocturn, ceea ce nseamn c 10% din copiii enuretici vor prezenta
enurezis pe via n absena tratamentului. Un tratament activ n timpul copilriei este n msur s
reduc apreciabil frecvena enurezisului nocturn la adult.
Realizarea controlului sfincterian la copil apare n jurul vrstei de 5 ani, primul pas fiind
reprezentat de controlul diurn urmat rapid de controlul nocturn. Vezica este matur cnd copilul este
capabil s iniieze miciunea la volum jos i s o amne sau s o inhibe oricnd. Aceasta depinde de
maturarea sistemului nervos central i periferic, dar i de obinuin.
Achiziionarea tardiv a controlului vezico-sfincterian sau ntr-o manier anormal determin
persistena tulburrilor vezico-sfincteriene n lipsa unei anomalii organice. Aceste disfuncionaliti
vezico-sfincteriene, cel mai frecvent tranzitorii rspund la tratamentul medicamentos, dar mai ales
la reeducare, care const n nvarea de ctre copil a actului simplu i totodat complex: miciunea.
Principalele etape ale achiziionrii controlului voluntar al miciunii au loc ntre 2-4,5 ani,
cronologia fiind urmtoarea:
1. controlul intestinal nocturn
2. controlul intestinal diurn
3. controlul diurn al vezicii
4. controlul nocturn al vezicii
Etapa fetal. Vezica fetal devine funcional de la 6 luni. Echografia antenatal permite
observarea perioadelor de umplere i de golire vezical. Originea contraciei vezicale este sub
control simpatic.
Etapa 0-1 an. Dup natere toate mecanismele care conduc la continen la copil nu sunt clar
demonstrate. Vezica nou-nscutului i sugarului funcioneaz automat dup un model hiperreflex
sub control parasimpatic i al diferitelor circuite reflexe integrate la nivel medular, fr controlul
centrilor supramedulari. Vezica se umple progresiv i cnd capacitatea sa limit este atins
detrusorul se contract automat i menine contracia pn la golirea complet; coordonarea vezicosfincterian permite o golire fr travaliu vezical excesiv i fr reziduu. Cu ct copilul este mai mic
cu att continena vezical este mai sczut i numrul miciunilor este mai crescut.
Nou-nscutul prezint 20 de miciuni/24 de ore cu un volum de 19,3 +/- 4,1 ml. ntre 2-2,8 ani
numrul miciunilor cotidiene este de aproximativ 10, fiecare de 79,3+/- 14,9 ml. Deci continena
nocturn va fi legat n parte de diminuarea numrului de miciuni (dispariia hiperreflexivitii) i
de creterea volumului vezical care se mrete de 4 ori de la natere pn la vrsta de 3-4 ani.
Pe parcursul perioadei 0-1 an se noteaz creterea volumului vezical i scderea numrului de
miciuni. Nou-nscutul i sugarul par s nu simt nevoia de miciune i nu sunt contieni de faza de
umplere a vezicii, la aceast vrst fiind imposibil s inhibe sau s iniieze miciunea ntr-o manier
voluntar.
Etapa 1-2 ani. Maturarea progresiv a sistemului nervos autonom, a lobilor frontali i
parietali, fac ca la sfritul vrstei de 2 ani controlul diurn al vezicii s fie achiziionat la unii copii.
n acest stadiu intervine probabil i rolul antrenamentului. Astfel, ncepnd cu vrsta de 2 ani
copilul nu numai c percepe starea de umplere a vezicii, dar nva s anune miciunea.

58

Etapa 3-4 ani. La vrsta de 3 ani este achiziionat continena urinar diurn i la vrsta de 4
ani este instalat continena nocturn i diurn la 88% din copii.
Funcionarea vezicii este identic celei de la adult, caracterizat printr-o sinergie vezicosfincterian i o umplere la presiune joas. Rmne de achiziionat controlul voluntar care se
realizeaz n mod obinuit ntre 4-5 ani, fiind admise variaii individuale pentru unii copii aceast
maturare avnd loc ntre 3,5 6 ani.
Etapa 5 ani. Datorit unei bune coordonri vezico-sfincteriene copilul a achiziionat toate
caracteristicile vezicii adulte: continen, umplere la presiune joas, golire fr reziduu.
Mai mult, posed capacitatea de ntrerupere sau amnare a miciunii i de declanare la volum jos.
Etiopatogenie
Etiologia tulburrilor de maturaie este multifactorial, fiind incriminai trei factori
fiziopatologici majori: poliuria, relaxarea insuficient a vezicii i anomalii de organizare a
somnului.
1. Relaxarea insuficient a vezicii
Faptul c muchiul vezical nu este relaxat adecvat n timpul somnului conduce la o scdere a
capacitii vezicale, ceea ce reprezint unul din motivele pentru care vezica este plin, declannduse reflexul de miciune. Aceasta se datoreaz cel mai probabil imaturitii controlului nervos, care n
mod normal pstreaz muchiul vezical n repaus n timpul fazei de rezervor. Unii copii enuretici cu
o relaxare vezical perfect n timpul zilei pierd o parte din acest control n timpul orelor de somn.
Reducerea capacitii vezicale este o parte integrant a sindromului enuretic la muli copii cu
enurezis nocturn monosimptomatic (fr incontinen diurn).
2. Poliuria
Motivul cel mai frecvent pentru o vezic plin n timpul somnului la un copil enuretic este
probabil eecul de a reduce producia de urin nocturn. Vasopresina regleaz debitul urinar zilnic.
Pn la vrsta de 10 ani secreia nocturn de vasopresin este aproape dubl fa de secreia zilnic,
sczndu-se astfel producia de urin din cursul nopii. La aceast vrst, la copiii enuretici nu se
produce creterea plasmatic nocturn de vasopresin rezultnd o secreie mare de urin n cursul
nopii pe care vezica nu o poate pstra.
n timpul somnului la copilul enuretic valorile plasmatice ale vasopresinei nu depesc
nivelele din cursul zilei. Astfel, producia de urin continu la aceleai rate ca n timpul zilei, n loc
s scad ca la copilul sntos. Datorit acestei poliurii nocturne relative, vezica este umplut la
capacitate cu mult timp nainte de ora de trezire normal, motiv pentru care copilul urineaz n pat.
Absena creterii vasopresinei nocturne este un factor important care st la baza poliuriei nocturne
la copiii enuretici sub vrsta de 10 ani. Dup aceast vrst poliuria nocturn se mai gsete nc la
cei mai muli enuretici, dar poate fi cauzat i de ali factori.
3. Anomalii de organizare ale somnului
Nou-nscutul doarme 58% din timp i 39% din miciuni survin pe durata somnului, pe cnd la
copilul de 3 ani timpul de somn nu reprezint mai mult de 38% din zi i 19% din miciuni survin n
timpul somnului. Perioadele de somn profund scad o dat cu creterea n vrst. Copiii enuretici
prezint mai mult tulburri de trezire, episodul enuretic avnd loc n orice stadiu al somnului.
Tablou clinic
Enurezisul poate fi diurn, nocturn sau mixt; primar (nonorganic) sau secundar (organic/
funcional). OMS definete enurezisul nonorganic o tulburare caracterizat prin emisiuni
involuntare de urin ziua i/sau noaptea, anormal raportat la vrsta mental i care nu este
consecina lipsei de control al sfincterului vezical de cauze neurologice sau anomalii structurale
ale tractului urinar.
Enurezisul secundar apare la copil dup o perioad de minim 6 luni de continen i are
ntotdeauna o cauz organic sau funcional.

59

Clinic sunt individualizate dou situaii n care se asociaz persistena unui enurezis nocturn
cu tulburri diurne: imaturitatea vezical i disinergia funcional vezico-sfincterian sau sindromul
Hinman.
Imaturitatea vezical este legat dup vrsta de 5 ani de persistena contraciilor detrusorului
neinhibate de centrii supramedulari. Copilul prezint semne diurne legate de aceast
hipercontractilitate: nevoia imperioas de a miciona, polakiurie, scurgeri. Enurezisul este obinuit.
Uneori infeciile urinare joase sunt relevante n special la fete.
Explorrile radiologice arat o vezic cu capacitate redus, uneori trabecule exprimate de
travaliul vezical excesiv, antrenat de contraciile vezicale pe care copilul ncearc s le inhibe
contractnd sfincterul, deseori fr succes de unde i scurgerea. Cu toate acestea miciunea este
normal fr disinergie cum dovedete debitmetria i echografia vezical, care arat absena
reziduului nainte i dup miciune.
Tratamentul este simplu: este suficient s ateptm ncheierea maturrii. Totui administrarea
anticolinergicelor accelereaz achiziionarea unui control vezico-sfincterian bun.
Disinergia vezico-sfincterian funcional (sindromul Hinman) realizeaz un tablou clinic
similar celui care asociaz disurie, infecii urinare foarte severe i encomprezis.
Explorrile radiologice arat vezic trabecular de lupt, diverticuli, RVU, reziduu
postmicional. Explorrile urodinamice se justific n acest sindrom care poate evolua spre o
afectare a aparatului urinar nalt. Ele arat o vezic cu capacitate mic stimulat de contracii
iterative a cror importan condiioneaz prognosticul; fiecare contracie antreneaz o cretere a
activitii EMG nregistrat la nivelul sfincterului i miciunea se nsoete de o contracie
concomitent a acestuia. Regsirea acestei disinergii vezico-sfincteriene fr anomalii neurologice
este caracteristic sindromului Hinman.
Tratamentul care const n reeducarea vezico-sfincterian i anticolinergice este indispensabil
pentru a evita o deteriorare a aparatului urinar nalt.
Etape de diagnostic (figura 1).
Anamneza :
- naterea i perioada perinatal (infecii, traumatisme)
- antecedentele familiale
- caracteristicile miciunii i defecaiei
- caracteristicile incontinenei (tabel 1)
- durata somnului
- reacia familiei; condiii socio-culturale
Tabel 1. Caracteristicile incontinenei.
Caracteristicile incontinenei
-primitiv / secundar
-cotidian
-intermitent
-episodic
-tranzitorie
-diurn / nocturn
-rar
-un singur episod / mai multe

asociat cu:
-febr
-paloare
-poliurie
-polakiurie
-disurie
-piurie
-simptomatologie neurologic
-simptome psihice (ticuri, encomprezis,
onicofagie)
-fimoz

60

Examen clinic general:

-talie, greutate, presiune sanguin
-examenul abdomenului
-examenul organelor genitale
-examen neurologic (malformaii ale rahisului, n particular lombosacrate, membre inferioare,
sensibilitate perineal, reflexe).
Examene de laborator:
-examenul de urin (sediment, proteinurie)
-osmolaritate urinar
-urocultur (eventual antibiogram)
-creatinina seric, eventual clearance de creatinin
-echografie renal i vezical, echotomografie renal (cu/sau fr pielografie iv)
-cistouretrografie micional
-radiografie lombo-sacrat; CT-scan coloan lombo-sacrat
-studiul urodinamic (cistrometrie, electromiografie, fluxometrie)
-studiul funcionalitii renale globale (fotoscintigrafie renal secvenial).
Anamnez
Examen clinic general
Explorri de laborator uzuale
(sumar de urin, urocultur, glicemie,
azotemie, creatinin seric)

Negative
Cauz psihogen
Psihoterapie

Pozitive
Enurezis esenial

Urografie
Cistoureterografie
Echografie renal/vezical
CT renal
Rx/CT-scan coloan lombo-sacrat
Cistometrie, EMG, fluxometrie

Msuri generale
Educare sfincterian i
vezical
Terapie farmacologic

Terapie cauzal
Figura 1. Algoritm diagnostic n enurezis.
Diagnostic diferenial
Aceste tulburri ale maturaiei vezico-sfincteriene sunt bine difereniate de patologia organic
care poate fi ntlnit la aceast vrst i se poate manifesta printr-o simptomatologie identic:
cauze urologice
- valvele de uretr posterioar se pot manifesta prin disurie, scurgeri prin revrsare sau prin
prea plin ce simuleaz poliuria. Explorrile radiologice arat uretero-hidronefroz i dilatare
precoce vezical, imagine de oprire la nivelul ureterului; cistoscopia vizualizeaz valvele i permite
ablaia lor;

61

- cauzele infecioase se suspecteaz cnd enurezisul este secundar, intermitent i/sau episodic
i se asociaz cu disurie, polakiurie, piurie, febr, paloare, retard staturo-ponderal, iar echografia
vezical evideniaz un reziduu postmicional;
- malformaiile aparatului urogenital trebuie suspectate atunci cnd enurezisul este primitiv
i/sau cotidian i se asociaz cu incontinen, polakiurie, disurie i malformaii ale organelor
genitale externe.
leziunile medulare pot fi malformative (spina bifida, lipom, agenezie sacrat), inflamatorii,
vasculare sau traumatice i se nsoesc frecvent de o disinergie vezico-sfincterian; n cele mai
multe cazuri originea neurologic este uor de stabilit (tabel 2).
epilepsia trebuie suspectat cnd enurezisul apare la bolnavii cu deficit neurologic sau cu
anamnez de suferin a SNC, este secundar, intermitent, episodic, nocturn sau diurn, cnd exist
modificri EEG.
diabetul zaharat
diabetul insipid
ingestia excesiv de lichide de cauz psihogen
retardul mental
anxietatea
violena sexual.
Atunci cnd diagnosticul ntre patologia funcional i modificrile organice este dificil
explorrile neuroradiologice i electrofiziologice sunt indispensabile.
Tabel 2. Clasificarea etiologic a disfunciilor micionale de natur neurologic.
Spinal
Supraspinal
Periferic
Nedeterminat
Congenital
Dobndit
-disrafism
-traumatisme - traumatisme
- traumatisme
-vezic
neurospinal
-infecii
- infecii
- tumori
neurogen
(mielodisplazie) -tumori
- tumori
-sechele
-malformaii ale -cauze
-cauze vasculare postchirurgicale
rahisului (sacrat vasculare
- degenerative
(pelvine)
i lombosacrat)
- degenerative
Tratament
1. Msurile cu caracter general cuprind limitarea aportului lichidian n timpul serii i
golirea vezicii urinare seara la culcare. Copilul s doarm ntr-o camer aerisit i ntr-o atmosfer
de linite, aceasta presupunnd excluderea emoiilor cauzate fie de emisiuni TV sau de nenelegeri
familiale.
Nu se recomand folosirea de pampers la copilul mare deoarece acesta protejeaz lenjeria
de pat, dar influeneaz negativ combaterea enurezisului deoarece duce la scderea nevoii de trezire.
Problema trezirii copilului n timpul nopii nu i-a gsit un acord unanim. Este indicat sistemul de a
luda i rsplti copilul pentru nopile n care aternutul rmne uscat, fiind contraindicat
pedepsirea copilului cnd ud patul.
2. Terapie farmacologic
Din arsenalul tratamentului medicamentos modern al enurezisului fac parte:
Desmopresina (Adiuretin-SD) analog sintetic al hormonului natural retrohipofizar, se
remarc prin efect antidiuretic intens, crescnd secreia nocturn de vasopresin concomitent cu
scderea capacitii renale de concentrare. Se administreaz intranazal (1pic=5g substan activ).
Doza eficient i durata de administrare sunt individualizate. La fiecare pacient doza terapeutic va
fi stabilit prin cretere progresiv i este de obicei 1-6 pic (5-30 g). n cazul administrrii de

62

scurt durat se menioneaz apariia frecvent a recderilor dup oprirea tratamentului.

Administrarea de lung durat reduce apariia recderilor.
Efectele secundare sunt minime: cefalee, erupii cutanate, inflamarea mucoasei nazale,
senzaii de nepturi intranazale. Complicaia cea mai de temut este apariia hiponatremiei de
diluie, ce este posibil numai n cazul nerespectrii restriciei de lichide (dup administrarea
picturilor este interzis ingestia de ap timp de 8 ore).
Oxibutinina clorhidrat (Driptane) are un dublu mecanism de aciune la nivelul vezicii
urinare: muscular-spasmolitic direct uroselectiv; neurologic inhib hipertonia parasimpatic,
reglnd ritmul micional ziua i noaptea. Doza uzual la copiii peste 5 ani este de 5 mg de 2-3 ori
/zi, ultima doz fiind administrat seara nainte de culcare.
Efectele secundare sunt minime obinuit de tip atropinic (uscciunea gurii, constipaie, dureri
gastrice, cefalee, vedere nceoat).
Ali ageni farmacologici utilizai n tratamentul enurezisului la copil sunt:
Anticolinergice (tinctura de beladon 8-20 pic x 3/zi, propantelina 7,5-15 mg x 4/zi) cresc
capacitatea vezical;
Anticolinergice i antispastice: dicicloverina, oxibutinina 0,1-0,2 mg/kg 2-4/zi;
Simpatomimetice: efedrina 0,5-1 mg/kg 2-3/zi, cresc tonusul musculaturii netede vezicale
i rezistena sfincterului uretral;
Colinergice: betanecol 0,7-0,8 mg/kg 3-4/zi, cresc contractilitatea detrusorului;
Antidepresivele triciclice pot fi utilizate la copiii mai mari de 7 ani datorit efectului lor
anticolinergic, la care se asociaz pe lng aciunea antidepresoare central i modificarea
mecanismelor de somn i trezire.
Amitriptilina 1 mg/kg/zi este mai puin utilizat.
Imipramina este moderat eficace; are efect dependent de doz: o dat obinut continena,
doza trebuie sczut progresiv pe o perioad de cteva luni; doza de 25 mg nainte de culcare poate
fi crescut pn la 50-75 mg; atenie! la ingestia accidental.
Sedative sau stimulante centrale sunt puin eficiente.
3. Alte metode
- utilizarea sistemelor de alarm s-a dovedit eficace la copiii mari;
- gimnastica vezical pentru a crete capacitatea vezicii nu a avut efecte constante;
- terapia prin hipnoz poate fi utilizat cu succes n cazuri atent selecionate;
- psihoterapia nu i-a demonstrat eficacitatea pentru c majoritatea copiilor cu enurezis nu
prezint probleme emoionale grave.

63