Principii i tehnici de baz n Chirurgia Plastic

Dei Chirurgia Plastic a fost relativ recent definit ca specialitate de sine stttoare, nceputurile ei sunt
mult mai vechi, confundndu-se cu nceputurile medicinei i chirurgiei.
Chirurgia Plastic a aprut i s-a dezvoltat din necesitatea de a corecta deficienele morfologice
aparente, ulterior fiind posibil i corectarea deficitelor funcionale asociate acestora, putnd fi
considerat unul dintre cele mai vechi idealuri ale artei vindecrii.
Mult mai aproape de zilele noastre a aparut i necesitatea de a mbunti imaginea corpului raportat
la formele i standardele ideale.

Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive este un diagnostic corect.

n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate extinderea leziunii, tipurile de esuturi
afectate i defictele funcionale.
Tehnicile de baz ale Chirurgiei Plastice se pot reduce n esen la excizia leziunilor cutanate, nchiderea
plgilor tegumentare, folosirea grefelor de piele, folosirea plastiilor ncruciate i a lambourilor cutanate
lambourile de transfer liber microchirugicale

Anestezia n Chirurgia Plastic

Dei unitile n care se practic chirurgia plastic au cel puin un anestezist, n multe situaii anestezia i
sedarea perioperatorie a pacientului sunt efectuate de ctre chirurgul plastician.
Chiar i n cazul n care anestezistul se ocup de anestezia pacientului, chirurgul mparte ntr-o bun
msur responsabilitatea intraoperatorie cu acesta, dar n ceea ce privete ngrijirea i evaluarea pre i
postoperatorie chirurgului i rmne o responsabilitate semnificativ.
Tipurile de anestezie utilizate n chirurgia plastic sunt:

local
infiltrativ sau prin aplicaii topice,
regional
general.

Cea mai utilizat metod de anestezie local este cea infiltrativ, n care substanele anestezice sunt
injectate la nivelul zonei operatorii fr s blocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectiv.
Injectarea poate fi intradermal sau subcutanat i este nsoit de o senzaie dureroas, mai
pronunat n cazul anesteziei intradermice.
Adugarea de bicarbonat de sodiu reduce durerea asociat infiltrrii locale, iar adugarea de adrenalin
prelungete durata analgeziei i reduce sngerarea local prin efectul su vasoconstrictor (se evit
administrarea de adrenalina la nivelul extremitilor membrelor, organelor genitale externe, etc).
Tehnica de anestezie tumescent implic infiltrarea unor volume mari de soluie diluat de lidocain
(0,1-0,05%) si adrenalin (1:100.000.000) n esutul adipos subcutanat n vederea practicrii operaiilor
de liposucie.
Anestezia regional se obine prin realizarea unei blocade selective a nervilor periferici ce inerveaz
zona operatorie.

Blocurile anestetice regionale pot fi

minore, atunci cnd sunt blocai nervi periferici individual (de exemplu blocul nervului radial),
sau
blocuri majore, atunci cnd sunt blocai doi sau mai muli nervi sau un plex.
Anestezia general este indicat nu numai pentru operaii de mai mare anvergur i pentru
localizri mai speciale ale cmpului operator.

Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controla foarte precis reacia dureroas i
rspunsul fiziologic al pacientului, precum i de a spori confortul general al acestuia.
Plasarea inciziilor cutanate, excizia leziunilor cutanate i a euturilor devitalizate

Tehnicile de baz n excizia tegumentar, :

excizie eliptic,
evitarea urechilor de cine,
tehnica exciziilor multiple,
excizia marginilor plgii,
excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.

Pentru obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine chirurgul poate aciona asupra ctorva factori
controlabili:

folosirea unei tehnici atraumatice,

eversiunea marginilor plgii,
plasarea inciziilor paralel cu liniile de minim tensiune, etc.

Manipularea atraumatic a esuturilor

Trebuie evitat ca pielea i esuturile subcutanate s fie strivite, expuse timp ndelungat la aer, arse cu
electrocauterul, sau trangulate printr-o sutur foarte strns.
n urma acestor agresiuni, se descarc numeroi mediatori de inflamaie, iar celulele necrozate pot servi
ca mediu de cultur pentru infecii.
Manipularea ct mai atraumatic a esuturilor este un principiu de baz al Chirurgiei Plastice.
Ea este esenial nu numai n obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine, ct i n toate celelalte situaii
reconstructive, deoarece prin limitarea agresiunii mecanice sau termice asupra oricrui tip de esut, se
limiteaz i reacia inflamatorie consecutiv, reducndu-se n final sinteza de colagen, respectiv
obinndu-se o cicatrice mai mic i de mai bun calitate.
Liniile Langer
Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatorii trebuie realizat ntotdeuna n aceeai
direcie cu liniile Langer, cu liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (inclusiv
ridurile i liniiile de expresie de la nivelul feei).
Aceste linii sunt n mod normal perpendiculare pe axele lungi ale musculaturii subiacente.
Chiar dac liniile de expresie i anurile de flexie coincid n general cu liniile de minim tensiune, exist
totui i excepii. De exemplu cutele aprute la hiperextensia policelui i la flexia articulaiei
metacarpofalangiene a indexului nu reprezint linii de minim tensiune. Un alt exemplu este anul
submentonier.
Liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (RSTLs - relaxed skin-tension lines sunt in
schimb vizibile cand facem un pliu cutanat apar mici cute .
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca cicatricea sa devina hipertrofica este
mai redus.
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe aceste zone, cea mai mare
cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe RSTLs.
Cicatrizarea

Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul de reconstrucie i de cicatrizare

amintim:

vrsta pacientului,
zona anatomic (exist anumite teritorii cutanate n care plasarea inciziilor conduce la rezultate
nefavorabile, aa zisele zone blestemate: presternal i deltoidian),
tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebacee hipertrofiate i hiperactive
predispune la formarea de cicatrici nesatisfctoare),
bolile de piele,
infeciile,
deficitele mecanismelor de cicatrizare, etc

Hemostaza
Un principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al unei atente i minuioase hemostaze.
Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o reprezint apariia hematoamelor
postoperatorii.
Hemostaza la hematie prin electrocoagulare mono sau bipolar precis i ligatura ngrijit a vaselor
importante se nscrie n ABC-ul oricrui rezident n Chirurgia Plastic.
Drenajul aspirativ
Incidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilor postoperatorii este redus semnificativ prin
plasarea sub tegumentele decolate sau ntre spaiile tisulare profunde a unor tuburi perforate de dren
conectate la dispozitive de aspiraie.
n acest fel cavitile ce apar inevitabil n anumite tipuri de intervenii sunt transformate n spaii
virtuale, cu limitarea sever a complicaiilor enumerate i asigurarea unei vindecri de calitate.

Pansamentele compresive
Pansamentele compresive reduc spaiile moarte, previn apariia hematoamelor i imobilizeaz grefele
de piele, mai ales n zonele concave.
Utilizarea lor se face n funcie de tipul operaiei i de zona n care se aplic. n zonele n care
pansamentul compresiv este dificil de aplicat, se aplic tuburi de drenaj aspirativ.
Dei pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv este un gest responsabil care reclam
competen i experien.
Acoperirea defectelor de pri moi

Cea mai dificil sarcin a chirurgului plastician n faa problemei de acoperire a unui defect tegumentar
este stabilirea indicaiei chirurgicale.
El trebuie s cntreasc atent mai muli factori, printre care caracteristicile defectului, morbiditatea
zonei donoare, complexitatea procedeului reconstuctiv i factori legai de pacient.
n final chirurgul trebuie s aleag soluia optim n situaia dat. Opiunile tehnice sunt foarte variate:
nchiderea primar, primar amnat sau secundar.

Procedee chirurgicale - folosirea grefelor de piele despicate sau toat grosimea, a lambourilor locale (pe
circulaie ntmpltoare, axializate, fasciocutane, musculare cu grefare tegumentar, sau miocutane), a
lambourilor de la distan (din zone nvecinate, tubulare sau transferate liber), sau a lambourilor
specializate (resensibilizate, osteocutane, compozite). Experiena personal este ceea ce ofer garania
maxim asupra indicaiei chirurgicale corecte i a execuiei actului chirurgical n condiii de competen
desvrit.

Sutura tegumentar
Primele tehnici de sutur au fost introduse de Ambroise Pare n 1575.
Liniile de sutur trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de minim tensiune.
Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a redistribui forele de tensiune pe direcii
optime.
Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea cicatricilor liniare contractile.
Dac suturile liniare sunt plasate n zone favorabile (de-a lungul liniilor de minim tensiune) i marginile
lor sunt aproximate cu acuratee, calitatea cicatrizrii este optim.
Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice mijloc, fie prin decolarea marginilor plgii, fie prin
folosirea grefelor de piele sau a lambourilor cutanate.
O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i prin lipsa tensiunii la marginile
plgilor.

Tipuri de sutur
Cel mai frecvent tip de sutur folosit n Chirurgia Plastic este sutura eversat cu fire separate.
Acul trebuie s penetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar puin oblic pentru a include n sutur
o poriune de derm sau de esut subcutanat mai mare dect cea din epiderm. n acest fel marginile plgii
sunt eversate i aproximate eficient.
Un alt tip de sutur frecvent folosit este sutura de capitonaj n care nodul este plasat n profunzimea
dermului.
Acest tip de sutur este folosit pentru descrcarea tensiunilor de la nivelul liniei de sutur.
Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau orizontale (folosite pentru eversarea
marginilor plgilor), suturile continue cu blocare sau fr i sutura intradermic continu.
Firele de sutur performante reprezint i ele o condiie a calitii cicatrizrii.
Oferta actual de materiale alternative, reprezentat de substane adezive resorbabile sau
neresorbabile, ofera noi oportuniti pentru nchiderea plgilor tegumentare, permind obinerea unor
cicatrici de foarte bun calitate.
Grefa de piele
Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liber ca metod alternativ de
reconstrucie nazal i facial cu lambouri cutanate locale.
n Europa, Fioravanti a descris pentru prima dat utilizarea unei grefe de piele ntr-o lucrare scris n
1570.
Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu celebrele experimente de
grefare tegumentar la oi ale lui Barionio, incluse n cartea sa On Grafting in Animals.
Prima grefare tegumentar cu succes la oameni a fost realizat de Astley Cooper n 1817, care a utilizat
o gref de piele toat grosimea recoltat de la un police amputat pentru a acoperi bontul restant.
Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su Guyon, a raportat folosirea grefelor de 2-3 mm
epidermice pentru accelerarea vindecrii plgilor granulare. Aceast tehnic a fost perfecionat de
Ollier, care a neles importana existenei componentelor dermale n interiorul acestor grefe i a
schimbat denumirea lor n grefe de piele. n 1872 el a realizat prima grefare cu succes cu o gref toat
grosimea pentru tratarea unui ectropion.
Un progres substanial a fost obinut prin folosirea metodei de recoltare a grefei de piele despicat,
inventat de Thiersch n 1886.

Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezint inventarea dermatomului de
ctre Padgett i Hood (inginer mecanic) n 1939.
Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis i uniform piele a fcut ca dermatomul s revoluioneze
tratamentul plgilor deschise i al arsurilor, rmnnd unul dintre cele mai importante mijloace ale
chirurgului plastic.

Grefa de piele
Grefele de piele au o component epidermic i una dermic (partial sau toat grosimea), ceea ce
permite clasificarea lor n grefe de piele despicate sau toat grosimea.
De o foarte mare importan este selectarea zonei donoare optime.
Pot fi practic recoltate din orice zon a corpului, inclusiv de la nivelul scalpului.
Selecia zonei donoare trebuie s in cont de prezena cicatricii aprute dup recoltare i de textura si
culoarea zonei n care trebuie transferat.
Se va urmari ca recoltarea s fie realizat n zone ct mai puin aparente.
O zon obinuit de recoltare a pielii necesar reconstruciilor defectelor tegumentare la nivelul
extremitilor sau trunchiului o reprezint coapsele, fesele sau abdomenul.
Recoltarea grefelor despicate de mucoas, necesare pentru nlocuirea de exemplu a mucoasei
conjunctivale, se realizeaz de la nivelul mucoasei bucale.
Grefele de piele toat grosimea sunt rezistente la contracie, au o textur i o pigmentaie mult mai
apropiat de pielea normal dect grefele de piele despicat, aplicate la copii, se dezvolt n acelai ritm
cu creterea normal a lor. necesit existena unui pat vascular de foarte bun calitate, cu vascularizaie
bogat i n general se utilizeaz pentru acoperirea unor defecte necontaminate de dimensiuni reduse n
zone cu valoare estetic sau funcional important. se recolteaz n general din regiuni cu piele subire.
Pentru reconstrucia defectelor faciale se recomand recoltare de piele din regiunea palpebral
superioar, retroauricular sau din zona supraclavicular.
Regiunea inghinal este o alta surs de recoltare a grefelor de piele toat grosimea.
Scrotul, prepuul sau labiile mari, datorit hiperpigmentaiei lor pot fi folosite ca zone de recoltare
pentru reconstrucia areolelor mamare.
Zone de recoltare pentru grefele de piele toat grosimea
Plastii n Z

Plastia n Z presupune transpoziia (ncruciarea) a dou lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se

poate obine:

alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii locale,

nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare,
repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu liniile de minim tensiune.

Principii
Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce rezultate superioare unei singure plastii n Z de mari
dimensiuni.
Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi ncruciate.
Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau inegale (asimetrice) n funcie de distribuia
rezervelor tegumentare i a efectului vizat.
Exist numeroase variaii :

folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,

a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,
plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate,
plastia n W,
tehnica de avansare V-Y.

Lambouri tisulare
Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiesc n primele 24-48 de ore printr-un proces de
imbibiie palsmatic inosculaie,
Lambourile cutanate supravieuiesc datorit existenei unei vascularizaii aleatorii.
Iniial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime lime, ce varia de la 5:1 pentru fa,
pn la 1:1 la nivelul membrului inferior.
Odat cu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaiei ariilor cutanate, au fost descrise lambouri
care au depait limitrile impuse de circulaia ntmpltoare a primelor lambouri locale.
Lambouri tisulare
Aportul sangvin al unui lambou este factorul principal in aigurarea viabilitatii acestuia:
Au fost descrise lambouri vascularizate pe perforante musculocutanate cu distribuie cutanat
ntmpltoare sau axializate, lambouri bazate pe vase septocutanate de tip fasciocutan.

La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de neoformatie apar la 3-7 zile de
la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate de AGF (factori de
crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor.
n funcie de compoziie:

Lambouri cutanate,
fasciocutanate,
miocutanate,
musculare,
compozite (osteocutanate i altele).

La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de neoformatie apar la 3-7 zile
de la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate de AGF (fact de
crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor si la ovulatie.
n funcie de raportul dintre zona donoare i cea receptoare:

Lambouri locale
de avansare,
de rotaie, sau de interpolare i
Lambouri de la distan
directe,
tubulare sau transferate liber microchirurgical

Introducerea n arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante de lambouri, n special a celor transferate
liber, a permis o diversificare mult mai mare a opiunilor reconstructive.
Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical: limitele impuse de suportul vascular
au fost depite de introducerea tehnicilor microchirurgicale, astfel nct limitarea morbiditii la locul
de recoltare a devenit cel mai important factor de selecie a lambourilor. De aceea chirurgii plastici au
devenit experi n transferuri autloge de esuturi mezo, ecto sau endodermale incluznd tendoane,
muchi, nervi, etc
n acelai timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variante de lambouri, impune i un efort
deosebit de adaptare a chirurgului la noile tehnici, stimulndu-i n acelai timp i imaginaia.

Expandarea tisular

Principiul expandrii tisulare presupune mrirea suprafeei unei zone tegumentare adiacente ariei ce
trebuie reconstruite prin introducerea unui implant siliconic ce se augmeteaz volumetric progresiv.
Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui exces local de esut de culoare i textur
asemntoare cu zona receptoare i reduce parial sau complet necesarul de esuturi din zone donoare
aflate la distan.
Peelingul chimic, dermabraziunea
Pentru procesele ireversibile de mbtrnire cutanat s-a ncercat camuflarea prin anumite tratamente
clinice de tipul peelingului chimic i al dermabraziunii. n plus aceste metode pot ameliora aspectul
cicatricilor i pot ndeprta leziuni cutanate premaligne.
Dermabraziunea i peelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanate controlate care ulterior se
vindec prin apariia unui epiderm de mult mai bun calitate.
De o foarte mare importan este realizarea acestei leziuni n planul tisular optim, deoarece, dac
leziunea este prea superficial, rezultatul este nesatisfctor, iar dac este prea profund, rezultatul
poate fi catastrofal.
Substanele chimice utilizate cel mai frecvent n peelingul chimic (chemoexfoliere) sunt acidul
tricloracetic i acidul glicolic.
Dermabraziunea
Dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a straturilor superficiale ale pielii. Avantajul acestei
tehnici este acela c permite un control direct atunci cnd se lucreaz la nivelul straturilor profunde.
Dermabraziunea uoar poate ndeprta majoritatea problemelor superficiale. Acionarea n planurile
mai profunde ale dermului papilar sau reticular, poate mbunti calitatea cicatricilor profunde.
Arta dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie s acionezi.
Filler-e
Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor moi este un procedeu adjuvant n
ncercarea de estompare a proceselor de mbtrnire la nivelul feei.
Dup renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte substane ca de exemplu colagenul, acidul
hialuronic, gelul de poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.

Laserul n Chirurgia Plastic

Introdus cu mult entuziasm n urm cu aproximativ 30 de ani n arsenalul terapeutic medical, laserul i-a
restrns n ultimul timp indicaiile doar pentru afeciuni cutanate bine selectate de tipul:
leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, stelue vasculare, etc),
leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje, cicatrici, etc.
Dintre aplicaiile mai noi ale laserului amintim mbuntirea texturii pielii (skin resurfacing) sau
epilarea.
Folosirea endoscopului are o lung istorie, ns aplicaiile acestuia n chirurgia plastic reconstructiv i
estetic au fost descoperite abia de curnd.
Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea dimensiunilor cicatricilor operatorii i a
morbiditii locale.
Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele, care, atunci cnd este prea mare, impune
excizarea sa chirurgical.

Lifting endoscopic
Tratamentul chirurgical endoscopic al sindromului de canalului carpian
Concluzii
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a putut defini identitatea actual, obiectivul ei
principal a rmas acelai, anume refacerea formei i funciei normale a corpului omenesc.
n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocupare pentru obinerea unor rezultate
funcionale ct mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului n Chirurgia Plastic trebuie neaprat s includ
satisfacia psihic i coeficientul de reintegrare socio-profesional a persoanelor ce au beneficiat de
acest tip de intervenii.

Concluzii
Principiile i tehnicile reprezint numitorul comun al ntregii sfere de preocupari a chirurgiei plastice i
patologia actual rezultat. Fr ndoial anumite procedee i-au demostrat eficiena i n alte domenii
ale chirurgiei. n special tehnicile microchirurgicale se bucur de interesul celorlalte specialiti
chirurgicale, dei managerul ideal al acestora rmne chirurgul plastician.
Tehnica atraumatic, inciziile de elecie, cmpul optic mrit, manipularea gentil a esuturilor, respectul
pentru vascularizaia structurilor anatomice, hemostaza perfect, nchiderea fr tensiune, pansamentul
adecvat, poziionarea corect i urmrirea atent postoperatorie sunt cteva din regulile de aur care
contribuie substanial la obinerea unui rezultat postoperator predictibil foarte bun n Chirurgia Plastic,
conditionnd mbuntirea calitii vieii.