Sunteți pe pagina 1din 2

Data:_______________

copie consultant
Nume

Data naterii

Vrsta

Telefon

Adresa postala

E-mail

Recomandat de:

nlimea

V rugm s bifai dac rspunsul este DA:


SITUAIA ACTUAL:

OBICEIURI ALIMENTARE:

Oboseal/lips de energie
Probleme digestive (constipaii, balonri)
Dureri de cap/migrene
Insomnii
Hipertensiune
Dureri spate/coloan
Retenie de lichide
Stres
Lips de calciu

SCOPURI:

Mic Dejun
Prnz
Cin
Ronii ntre mese?
Mncai dulciuri?
Bei minim 2L ap pe zi?
Fumai?
Bei cafea?

V
 reau s am mai mult energie i
vitalitate
Vreau s slbesc
Vreau s mbuntesc nutriia
pentru activiti fizice/sport
Vreau s mbuntesc sntatea
Vreau s mbuntesc alimentaia
Vreau s mbuntesc calitatea
tenului
Vreau s mbuntesc situaia
profesional-financiar

Rezultate

Greutatea

Grsime
%
kg

Grsime
visceral

Masa muscular
%
kg

Rata
metabolic

Vrsta
metabolic

Hidratare
%

copie client

Masa
osoas

IMC

Data:_______________

Nume:_____________________________________________

Vrst:_________

nlime:___________

REZULTATELE EVALURII WELLNESS


PARAMETRU

SEMNIFICAIA I
PARAMETRII NORMALI

REZULTAT

PARAMETRU

REZULTAT
__________Kcal

Greutatea

G_______kg

Greutatea optim: _________________

Rata metabolic
de baz

% Grsime

________%
________kg

% Grsime optim: ________________

Vrsta metabolic

__________ani

_________

1 - 4 excelent - recomandat
5 - 7 bine
8 - 12 mediu
13 - 20 ru
peste 20 foarte ru

Hidratare
% ap n corp

__________%

Grsime
visceral

Masa muscular

IMC

Mas osoas

M =_______% Femei: 63% - 75%


__________kg Brbai: 75% - 86%
_________

Formula de calcul:

MO = indice mineralizare
osoas

__________MO

SEMNIFICAIA I
PARAMETRII NORMALI

Femei: 45% - 60%


Brbai: 50% - 65%
Femei: la <50 = 1,95 MO, la 50-75 =
2,4 MO, >75 = 2,95 MO
Brbai: la <65 = 2,65 MO, la 65-95 =
3,29 MO, >95 = 3,69 MO

greutate
= IMC
(nlime n metri)2

IMC
Sub 18.5
18.5 24.9
25 29.9

SCZUT

SCZUT

NORMAL

NORMAL

CRESCUT

CRESCUT

FOARTE CRESCUT

30 34.9
35 39.9
Peste 40

subponderabilitate
normal
surplus greutate,
supraponderal
obezitate gradul 1
obezitate gradul 2
obezitate gradul 3
(morbid)

FOARTE CRESCUT

Nutriie pentru o via mai bun.

OFERII CADOU ACEAST EVALUARE PERSOANELOR CUNOSCUTE


NUME, PRENUME

TELEFON

COMENTARII

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rata metabolic de baz:_______________kcal


Rata metabolic activ:_________________kcal
Consum caloric efort fizic: ______________kcal
Rata metabolic total: _________________kcal
Necesar zilnic de proteine:______________gr.

Slbire: ________ kcal


Meninere: _________ kcal
Creterea greutii: _______kcal
NUMRUL MAGIC: _________kcal
(cantitatea zilnic recomandat de calorii)

NUMRUL MAGIC

obezitate morbid

obezitate

kg

PROGRAM DE MESE RECOMANDAT:


ORA

SHAKE/MAS/GUSTARE

surplus
greutate

Kcal
greutate
normal

deficit de
greutate

Total:
m

SOLUII/PROGRAM RECOMANDAT:

CONSULTANTUL DVS.:

Nutriie pentru o via mai bun.